F. CORCIONE INCEDENTALOMA SURRENALICO

Ti senti Franco?

Sì, ti sentiamo.

Allora, si tratta di un incidentaloma surrenalico in una paziente giovane di 24 anni.

Incidentaloma significa che l'ha scoperto ovviamente per altri motivi.

Gosce?

Scusa?

Desso o sinistro?

No, no, destro, destro, destro.

Perfetto.

Destro, che è di 6,5 cm, quindi abbastanza grande, ovviamente assolutamente asintomatico, con un bilancio ormonale assolutamente tranquillo, quindi non dovrebbe essere né feocromocitoma, però è bello grande, si vede già l'ispezione, la capa è qui.

Qui io adesso sto facendo una mobilizzazione del lobo destro del fegato la più ampia possibile in modo da avere più spazio.

Sul rene destro la posizione dell'ammalato, nel tempo l'hai modificata?

Sì, ormai è codificata.

Completamente anche qui a 90 gradi.

A 90 gradi, non sono tornato su questi vantaggi, però è fatto bene a puntare il dito perché soprattutto per i giovani è importante capiscono il perché.

Noi siamo partiti, dico noi, ma noi nel senso che parliamo maestrati, anche con Nunzio è stato uno dei precursori di questa chirurgia a Napoli.

Siamo partiti col paziente in posizione supina con lo svantaggio di arrivare da lontano sul surrene, con lo svantaggio di dover divaricare i visceri, trazionarli e poi abbiamo capito, è stata l'idea di Michel Gagné, un chirurgo canadese che adesso lavora negli Stati Uniti.

no no nel Qatar

nel Qatar adesso?

non ho perso

di lateralizzare il paziente

per la chirurgia di lato

perché

ha capito e ci ha fatto capire

che lateralizzando il paziente

così

non abbiamo problemi

di trazioni sui visceri

che i trocars

l'ottica arrivano

il più vicino possibile

sul

Adesso però possiamo vedere la visione interna.

I trocar sono quei quattro che avete visto, scusatemi non ve li ho mostrati bene, due da 10 e due da 5, sono la posizione standard, praticamente contornano l'arcata costale.

Come primo step quindi preferisci isolare la massa dal fegato e non approcciare la vena surrenalica?

Sì, sì, no, il primo step è quello di mobilizzare il fegato, cioè cercare di, anche qui, trascurare la massa e prepararsi ad affrontare la dissezione nelle migliori condizioni e non so questo perché, ma succede sempre, abbiamo sempre dei grossi fegati, anche questo è un soggetto giovane, ma perché è legato all'anatomia e sul rene è posto proprio sotto il fegato,

per cui la mobilizzazione serve

in caso di necessità

di avere una migliore visione

ovviamente a destra l'anatomia è diversa

che da sinistra

l'intervento sempre di suranectomia

è completamente diverso

ok, a questo punto

ritorniamo

vedete il surrene sale ancora

quindi non approcci per prima

la surrenalica insomma come primo step

no, io in questo momento

il surrene lo sto preparando

soltanto, sto cercando di capire fin dove devo

mobilizzare il fegato solo questo fosse stato un febromocitoma sarebbe stato obbligato invece

andare direttamente sulla cava con grosse difficoltà perché vedete che quantità di

parenchiema sto scoprendo mobilizzando il fegato e se mobilizza il fegato dammi bipolare bene

sarà meglio visibile anche la surrenalica perché quasi sempre molto alta e oggi funziona meglio

o strabipolare

eh sai

c'è l'esperienza

il caposala

il responsabile

chiediamo al professore Ruotolo

se per il surrene ci dà qualche

chicca del tipo

Gerota che abbiamo scoperto

essere rumeno

grazie al professore Matteo

tedesco

ah l'hai seguito ieri allora?

e come non sei intervenuto?

è perché volevo intervenire a proposito

del linfonodo della colecisti

infatti volevo chiederti

come mai

ma lo sai che penso spesso a te perché spesso

i pazienti come mai

lascia un po' adesso

bisognerà inventarsi

un'altra frase

vediamo se il professore Ruotolo ci dice qualcosa

qualche chicca

faccio finta che non mi prende in giro

qui l'amico

comunque l'avena

però ce ne possono essere altre

più in alto

E poi la cava come la vedi, se non sposti il fegato.

Terza cosa importante è che il fegato e il surrene hanno, proprio per motivi embriologici,

una certa adesione tra loro, tal che quando fai una dissezione autoptica

spesso te lo porti appresso col fegato e sul surrene, si sbrana.

Scusa, mi gratto un attimo.

No, no, no, ma tu l'hai già fatto, l'hai già separato, apposta l'ho detta questa frase.

Noi siamo meridionali entrambi, quindi molto attenti alla cabala, quindi questa è una cosa.

La seconda cosa importante è che ci può essere qualche vena, ripeto, più alta che va snidata.

E poi la chicchetta che dice il nostro annunzio è che a destra esiste un quadrilatero di riferimento topografico che riguarda il surreni, si chiama quadrilatero di Albarran Châtelaine, Albarran era un cubano che poi lavorava in Italia, in Francia, un urologo forte e questo quadrilatero è fatto dalle seguenti strutture,

la vena renale in basso, la vena cava e il bordo più interno, il polo superiore del rene e il bordo esterno

e in alto il fegato fatto a tetto. Il corrispondente a sinistra è il quadrilatero di sinistra

che vede la orta sostituire la cava e la milza sostituire il fegato.

Poi ricordiamo le arterie, sono piccine, vengono emendate con la coagulazione,

le sirenaliche superiori che vengono dalla frenica inferiore, le medie direttamente dalla orta e il gruppetto delle renali dall'arteria renalica.

Grazie. A proposito delle arterie, io mi sono sempre domandato, facendo questo tipo di chirurgia e facendo anche le splenectomie,

Franco tu sai bene che ormai per la splenectomia noi leghiamo prima l'arteria splenica e poi approcciamo l'avena, è così?

Sì, sì.

Mi sono sempre chiesto perché per il surrene, forse sarà solamente un fatto tecnico anatomico, non facciamo la stessa cosa perché teoricamente noi quando andiamo a legare l'avena surrenalica media creiamo un...

Scusa Nunzio, ti rispondo subito, però volevo far vedere questa variante anatomica. Franco Ruotolo, piccola sovraepatica accessoria che se non la vai a preparare a liberare ti rovina la vita.

In effetti il surrene, nonostante sia una ghiandola endocrina, quindi molto movimentata in relazione agli ormoni, però non ha una grossa irrorazione, non diventa un lago come la milza, non ha capacità, polpe e cose varie che si spugne.

quindi

la mia risposta sarebbe stata esattamente

sovrapponibile a quella che stai dando tu

nel senso che

mentre per la milza

c'è un'arteria splenica che è bella

grande, visibile

evidente qui

l'unica struttura vascolare evidente

è la vena surrenalica

per cui andare a cercare l'arteria qui

potresti prendere le superiori

ma poi le medie

sono coperte dalla cava

Quindi a un certo punto non le puoi aggredire. Però quello che dice Nunzio fa parte del sistema che dici tu di standardizzare, di dire le cose semplici. Adesso sta incidendo la gerota.

Ecco, ricordiamo una cosa, il surrene sta nella loggia renale come un oggetto appoggiato su una mensola, la loggia renale ha un foglietto anteriore che è la fascia di Dimitrio Gerota, io ho domandato alla badante rumena come si pronuncia, lei mi ha detto Gerota, quindi sono tranquillo, almeno attualmente, e invece il foglietto posteriore si chiama di Zuckerkandler.

Ora questa differenza tra foglietta anteriore e posteriore non è da poco perché se io accedo al surrene per via posteriore, via lombare, retrolombare, io dirò che incontro prima Zuckerkand e non che incontro Gerota perché Gerota è anteriore, attiene quindi al prospetto peritoneale,

Mentre Zuckerkand, che era un maggiaro, un ungherese, l'ha descritto come foglietto posteriore della fascia renale, della loggia renale.

Pronto?

Sì, sì, noi ti sentiamo bene.

Pronto?

Ti ascoltiamo bene?

Sì, no, no.

Ecco, dicevo, quindi anteriore è Gerota.

Questi due foglietti, Gerota e Zuckerkand, al vertice della loggia si riuniscono, quindi adesso sta incidendo Gerota.

speriamo che non si arrabbia male chi gerota e gerota allora io sto andando a ricercare il mio

primo landmark per questa chirurgia in arena che la vena renale qui però abbiamo una vena che si

sovrappone la prima vena che si sopponeva verso qui polo superiore della fegato del rene del

scusatemi, del rene e quindi non vorrei sacrificarla per cercare, però questa è ancora sul rene, non so come comportarmi, intanto scappariamo qui, c'è qualche problema all'ultracisione, c'è qualche problemino all'ultracisione, eccola qua, eccola qua, sì sì sì, è contornata, eccola qui, vedete?

si appena appena sotto quello si intravede siamo la vena renale ok allora il primo lento marca

l'abbiamo individuato adesso voglio togliere questa garzina per cortesia me ne dare un'altra

e salendo dalla vena renale e quindi preparando la cava chiaramente andiamo a ritrovare la nostra

vena surrenalica che è sempre molto alta il motivo per cui mobilizza il fegato ed è stato

sono stato non eccessivo

perché è quello che bisogna fare

nella mobilizzazione del fegato

per poi ritrovarsi bene in questo piano

questo era tutto accollato

questo fegato come vedete

se non l'avessi mobilizzato

non sarei andato con facilità

adesso a reperire

l'avena, spero con facilità

l'avena surrenalica

che forse si intravede subito sopra lì

che non è piccola perché non è piccola

il surrene

Io per il surrene destro continuo ancora a prediligere non i 90 gradi assoluti, ma una posizione sui 45 gradi, proprio per via del fegato, che in quella posizione mi diventa meno pesante e cade di meno.

Non ci sono preferenze?

No, no, lo so.

No, no, no, ma in effetti hai ragione, nel senso che non esiste il top.

La moglie ubriaca e la botte piena è difficile raggiungere, soprattutto poi, chirurgie particolari come questa.

In settore?

Comincia a intravedersi.

Eh sì. È una chirurgia a due velocità questa, una molto lenta per la ricerca vascolare e una più rapida.

Eccola qui.

In effetti io vedo che tu con molta tranquillità la lama attiva dell'ultrafrigge, come lo chiamo io, la utilizzi lo stesso?

perché credo che bisogna come tutte le cose sapere utilizzare cioè io faccio piccole coagulatine come

hai visto non è che insisto molto e questo mi permette e poi sollevo sempre la lama mi permette

di poter utilizzare anche in condizioni dove teoricamente non dico che controindicata ma

ma qua in questo caso non la utilizzo come dicevi tu,

perché avendo messo le clip in un modo andrei a interferire con le clip stesse,

invece devo ruotarla, ecco qui.

A questo punto si vede come l'incanto si stacca dalla cava

e quindi andiamo a cercare il nostro secondo punto di rep,

il nostro secondo landmark, che è il muscolo psoas.

Qui giù ci saranno le arterie che piombano.

però diciamo che

tutto quello che

di difficile c'è in questa chirurgia

è la preparazione della cava

e la legatura della vena

il resto per carità

tutto succede però è tutto riparabile

si vede bene il bordo mediale

del surrene

quindi tutto quello che è compreso qui

anche di microvascolare

come ovviamente sono le

arterie può essere sezionato

e appare il nostro muscolo

Sì, mi ricordava Diego che la portata delle arterie surrenali, che le tre, di 10 ml al minuto, quindi sono le arterie che portano meno sangue in tutto il nostro organismo.

Questa è una risposta alla mia domanda da parte di Diego, che mi manca, lui capirà perché.

Ti manca Diego? Una volta avevi altre preferenze.

No, ma lui capisce.

Va bene. Allora, detto questo, abbiamo i nostri due landmark già evidenziati, cioè l'avena sezionata, l'opsoas scoperto.

e a questo punto mi fermo potrei continuare qui ma andrei su un piano sbagliato perché adesso devo

individuare il mio ultimo landmark che è costituito dal polo superiore del rene se mi ultraciso non mi

funziona ci stai dando una dimostrazione della surenectomia destra perfetta anatomica scolastica

E poi mi chiedo perché bisogna celebrare gli autori esterni quando c'è una chirurgia in Italia magnifica.

Chi l'ha detto?

No, no, sono io che mi chiedo.

Ah, tu parli francese.

Eh, ma l'ho fatto a spesso.

Grazie. Un po' di acqua calda.

Laviamo l'ottica.

Eccolo qua il nostro polo superiore.

Vedete come il professore fa presa sul grasso perisurenalico e giammai sulla ghiandola perché è delicato.

Ecco qua, perfetto. Adesso abbiamo l'ultimo landmark recuperato, cioè il polo superiore del rene.

Questo è importante perché se fossi andato su quel piano che apparentemente era semplice, cioè quello dell'Opsoas, non sarei andato a recuperare probabilmente bene il surrene nella sua parte inferiore.

Per cui trovo molto più comodo esporre qui la cava con il mio landmark Opsoas.

Qui il polo superiore del rene, tutto quello che è compreso tra questo polo e questi due landmark va asportato da qui al fegato.

Ma tu hai sentito quello che ha detto il professore Ruoto che tu hai preso opportunamente?

E mi ricordava questo suo modo di fare, di intervenire, come quando sai per televisione trasmettono la beatificazione di Giovanni Paolo II

secondo e lui fa il commento vedete i fedeli nella chiesa oppure navarra navarra il portavoce

questa è un'arteria per esempio si bisogna riconoscere che la tecnologia c'è di grande

ausilio oggi beh questi interventi senza fatto veramente c'era da tremare c'era da tremare certo

Un po' anche l'inesperienza. Ecco io vado sotto controllo visivo perché ho il polo da un lato e il muscolo dall'altro su dove andare, cosa che prima invece avrei avuto difficoltà a capire.

In effetti noi stiamo asportando il surrene senza andare sul surrene, andando perifericamente sui vari landmarks e comprendendo tra questi landmarks ovviamente il surrene stesso, con tutto il grasso della loggia surrenalica.

se fosse un tumore maligno del surrene

Franco

è esattamente lo stesso trattamento

e questo è il motivo

per cui siccome a 6 cm in ogni caso

ci può essere

il surrene è una delle patologie più difficili

anche per i nostri anatomopatologi

non so i tuoi

a volte ci sono consulti internazionali

su un caso

e a volte non ti danno neanche la risposta

nel senso che è andamento incerto

per cui l'intervento deve essere

più

Il professore Ruotolo che voleva dopo, quando hai finito, rivedere la vena renale, quella lì che avevi fatto vedere all'inizio.

Per provare ad aggiustare la sua faccia, va a scatti, che è successo? Forse si è allentata là.

Vedete, prendo sempre il grasso.

Tuttavia non tratti l'obesità, come mai?

Proprio perché il grasso mi piace prenderlo e non trattarlo.

prenderlo da lontano

è l'unica chirurgia che non è che non mi piace

secondo me è una chirurgia molto bella

è una chirurgia che merita dedizione

siccome noi siamo già dediti a tante cose

ecco

non sei egoista

lasci qualcosa anche agli altri

infatti bravo

non sono egoista

umano piuttosto

sono molto umano

tra l'altro vedi la gentilezza del gesto

ci rende

grazie della

no touch technique

perché io poi mi vorrei domandare

in open questa massa

sarebbe stata strapazzata

dalle dita del chirurgo

io sono convinto

ma non c'è paragone

ecco qui

Franco è quasi innamorato

hai visto?

allora questa vena renale

la individuiamo qui

c'è anche Angioletta l'esperta di Surreni

sono vicino a lei

ed è coperta da quest'altra linea che viene dalla cava e dal polo superiore

abbiamo visto prima di te un altro surrene di Andrea Valeri, sinistro

e quindi ho commentato quello

ma veramente è bello, siete didattici

e dicevamo prima proprio il fatto della cava come riferimento

a te che ti pare?

di qualche differenza che subito ti viene fra un destro e un sinistro?

guarda a me chirurgicamente piace molto più il sinistro

fare il senso perché

va a ricostruire un'anatomia che non c'è

molto più spettacolare

secondo me, questo è bello

quando

è bello e comunque

diciamo anche quella cava che è sempre

esatto, se non vai con i canoni

giusti qua si possono combinare

più guai che a sinistra

e questo è lo stesso messaggio che abbiamo avuto noi prima con Andrea

perché molte volte

non riesci a vedere bene la vena

se c'è sanguinamento dalla vena

è difficile recuperarla

e anche il rapporto col fegato

con le sovraepatiche

è il motivo per cui

lo mobilizzo sempre

adesso

ho visto

allora questo surrene è una ragazza giovane

io non lo so dove cacciarlo

siccome non lo so

lo faccio cacciare da Diego per un fan

mi vado a prendere un caffè

perché stanno preparando poi la sprenopancrasetta

bene

complimenti

siamo

Siamo, come si usa dire oggi, basiti. Ci sono delle frasi già fatte, assolutamente sì, basiti e quant'altro.

Grazie, non sia più tardi.