M. SCATIZZI (Bagno a Ripoli, FI) Emicolectomia sinistra laparoscopica

Sì, buongiorno, molto bene, vediamo bene. Eccoci qua.

Buongiorno a tutti e buon lavoro e noi iniziamo. Il dottor Baggi, che è uno specializzando al primo anno della scuola di specializzazione, vi illustrerà il caso clinico per prima cosa, poi vediamo, io comincio a fare il campo operatorio,

Poi vediamo come noi siamo abituati a approcciare il colon sinistro con la geometria dei trocar sull'addome.

Alessandro procedi alla presentazione del caso.

Buongiorno a tutti, siamo all'ospedale Santa Maria Annunziata di Bagnoripoli con il dottor Marco Scatizzi, il dottor Falsetto e il dottor Paroli.

Il caso clinico di oggi è una donna di 82 anni che come unica comorbidità ha l'ipertensione arteriosa in monoterapia, non pregressi interventi chirurgici all'addome,

che da circa due mesi per stipsi e caloponderale ha eseguito una serie di esami ematici con i markers tumorali, risultati negativi e una colonoscopia che ha rilevato una lesione a 20 cm dall'orifizionale ulcerata che si estendeva in senso longitudinale per 3 cm.

E' stato eseguito l'esame istologico che ha dimostrato la presenza di un adenocarcinoma intestinale moderatamente differenziato e infiltrante. La tactoracea e addome di stadiazione è risultata negativa per secondarietà.

Grazie Alessandro, quindi il caso è abbastanza di scuola. Ovviamente tutti i casi in Regione Toscana per una delibera fatta ormai all'esordio del Covid, quindi oltre due anni fa, devono essere discussi anche al gruppo oncologico multidisciplinare prima dell'intervento chirurgico.

Anche se in questo caso ovviamente tutti sappiamo che l'intervento chirurgico è ciò che deve essere fatto, però noi abbiamo discusso il caso comunque al gruppo oncologico multidisciplinare che ovviamente ha dato l'ok alla chirurgia upfront e poi vedremo dopo la stadiazione se e che cosa eventualmente dovrà essere fatto come terapia adiuvante.

L'addome della signora è piuttosto piccolo, credo che il body mass index non sia oltre i 18-20 e la scelta è caduta su di lei non per motivi di tifo anatomico e per la trasmissione,

ma perché abbiamo dovuto scartare un altro paio di casi per positività al covid, ahimè, perché ancora il covid nonostante che fortunatamente come diciamo killer sia molto meno aggressivo però è sempre piuttosto diffuso.

Allora, Alessandro vieni pure dalla mia. Dunque, possiamo far vedere l'addome? Allora, questo è il nostro scenario.

Innanzitutto voglio ringraziare subito il dottor Vittorio Favoni che è il primario dell'anestesia e che è qui con noi e che il buongiorno ve lo dà perché l'unico microfonato sono io e quindi vi dà buongiorno e il dottor Silvio Cantini che sono gli anestesisti e sono qui con noi. Grazie.

E poi l'equip rappresentata dalla ferrista che credo che voi vediate qui accanto a me e che è Marta Goti e poi ci sono due infermieri di sala che sono Francesco Valiani e Elisabetta Giannarsi che sono i due circolanti in sala operatoria.

Questo è il nostro normale setting per quanto riguarda gli interventi chirurgici maggiori, abbiamo quindi tre, una ferrista e due infermieri in sala operatoria, l'anestesista e con me al tavolo operatorio c'è Gian Matteo Faroli e Alessandro Falsetto che sono due dei miei aiuti, sicuramente molto esperti entrambi, uno è il mio vice che è il dottor Faroli, entrambi esperti di chirurgia la faroscopia e quindi potrei andarmene e far fare a loro l'intervento chirurgico.

Oggi vedreste sicuramente un intervento assolutamente identico a quello che spero eseguirò io.

Intanto per cominciare noi siamo abituati, Vittorio scusami avete messo il sondino nasogastico?

Ecco, mettiamo il sondino nasogastico che rimuoviamo, come credo sappiate un po' tutti,

noi siamo dei fortissimi fautori di Eras e di conseguenza il sondino lo utilizziamo solo durante la fase

della induzione dell'opremo feritoneo perché lo induciamo con l'agodiveres sul punto di Falmer,

per chi ci ascolta diciamo anche specializzandi e giovani colleghi, quindi andiamo due centimetri,

due dita al di sotto dell'arcata costale più o meno sulla emiclaveare, il punto di Falmer,

la proiezione sullo stomaco, quindi induciamo l'opremo feritoneo con l'agodiveres e poi Marta

una termografica così li facciamo, grazie, questo non lo facciamo regolarmente però giusto per, allora qui indurremo l'openo filitoneo e siamo due dita al di sotto dell'arcata costale e mi claveare e poi faremo un accesso paraumbilicale destro e poi utilizziamo quattro trocar e quindi faremo un accesso abbastanza mediale,

Se questa è la nostra linea mediana, noi lo faremo a circa 7-8 cm, molto vicino alla linea mediana, poi vi spiegherò perché, perché noi utilizziamo solo una posizione,

in trendelenbus spinto e fianco destro abbastanza spinto e poi qui la signora è corta, quindi andremo a fare la nostra mano sinistra a metterla sempre a 7-8 cm sul lifocondrio destro

e poi faremo un accesso da 5 mm che sarà qui, cioè più o meno sull'ombelicale trasversa, in questo caso tra l'arcata costale e la spina ilica con l'antero superiore, quindi un pochettino più in basso.

Questa è la geometria che noi utilizziamo standard, poi ovviamente se ci sono problemi possiamo aggiungere trocar quanti vogliamo, nel senso tra virgolette QB e questo è ovviamente una cosa che talvolta ci capita, raramente.

Ho chiesto al dottor Pavoni di posizionare il sondino nasogastria perché ovviamente pur non avendo qui percezione minima di distensione gastria perché se l'anestesista non ha difficoltà all'induzione e quindi all'intubazione non ci sono problemi di distensione gastria,

però il sondino posizionato all'inizio per via transorale quindi con la certezza che sia rimosso poi alla fine dell'intervento chirurgico perché come voi sapete noi cominciamo a dare da bere ai nostri pazienti qui in Pacu perché noi siamo fra i pochi fortunati sentendo in giro in Italia almeno Vittorio averla a Pacu e con il dottor Pavoni con il quale c'è una assoluta perfetta integrazione e comunanza di intenti

Abbiamo messo su questo sistema, cioè in pacu direttamente i pazienti cominciano la loro alimentazione, cioè bevono a un'ora, un'ora e mezza di distanza dal risveglio e quindi avviano il percorso ERAS, nel quale è ovviamente anche la signora, immediatamente dopo l'intervento chirurgico.

allora noi ora avviamo

l'induzione, ditemi qualcosa

riguardo a quello che ci siamo detti

cosa ne pensate? Voi fate in modo diverso

utilizzate

5 accessi, 3, come?

No, per me ora è tutto

lineare professore, Marco

ecco Marco

dicevo anche voi

siete abituati a utilizzare

4 trocar o ne mettete qualcuno

in più? Dipende dalla situazione

comunque solitamente 4

Eh, benissimo, perché come voi sapete...

Sì Marco, anche noi quattro, l'accesso sull'emi sinistra o l'emi destra con un trocar ottico.

Esatto, ora con il Veres, vedete, si fa lo pneumo e ora ovviamente, non l'ho detto ma hai ragione,

noi mettiamo tutti i trocar bladeless, ho vietato i trocar nella sala operatoria della chirurgia generale con la lama,

Quindi solo bladeless, ottici e quindi ora entriamo con il primo trocar parombelicale destro con un trocar da 12 mm ottico ovviamente.

Noi tra l'altro utilizziamo la zero gradi per l'ingresso, quindi siamo diciamo ortodossi, quindi come vedrete ora se c'è qualsiasi tipo di aderenza o problematica che non va bene possiamo gestirla tranquillamente perché si vede veramente bene l'ingresso.

Adesso facciamo il bianco e poi il dottor Falsetto entrerà con il primo trocar.

Allarghiamo la visuale, mettiamo a fuoco, vedo che c'è un po' di nebbia però, mi sembra.

Andiamo nel trocar, vediamo, ridai una pulitina anche, forse ora è a posto, esatto, vai.

Allora, Matteo così, perfetto. Vai Ale, entra. Io ho anche gli specializzanti nella nostra sala interna alla quale trasferiamo le immagini.

Come va? Ci sentite da su? Pronto? C'è qualcuno? Ci sentite da su? Ok, state vedendo bene? Il dottor Falsetto sta entrando con il trocar ottico, come vedete ottica a zero gradi, la visione è perfetta, anteriore, quindi andiamo giù con una certa delicatezza.

Come vedete siamo già dentro al peritoneo e quando rilascia appena appena il nero significa che non c'è nessuna aderenza.

La signora ha una fancia intonsa ma come voi sapete le aderenze le si possono trovare anche nelle fancie cosiddette vergini.

Eccoci siamo dentro al peritoneo, ora si dà un'occhiata all'ago di Veres per vedere che tutto sia a posto.

ago di veres libero

stomaco assolutamente vuoto

bene, andiamo

ora cambiamo l'ottica perché ovviamente

lavoriamo con la 30°

si può abbassare un po' la temperatura

della sala, di 10° perché si sta

schiantando

allora, possiamo far

vedere un attimo con la telecamera ambientale

la disposizione, così almeno

vedete anche

come siamo posti al tavolo operatorio

ok

Ok, ecco, allora al mio fianco qui, non so se vediamo Marta, sì si vede Marta, eccola qua, qui c'è Marta che sta al mio fianco e che quindi strumenta, fra le gambe c'è il dottor Paroli, alla mia sinistra c'è il dottor Falsetto e quindi questa è la geografia.

Fino a che facciamo in alto la flessura splenica perché nell'emicolettomia sinistra noi facciamo sempre l'abbattimento della flessura splenica, poi ne possiamo parlare e dopodiché quando andiamo verso la parte diciamo pelvica il dottor Paroli passerà alla sinistra del paziente e quindi scenderemo giù manovrando sempre il quarto trocar.

allora andiamo a vedere ora di posizionare gli altri due trocar vedete

che mi dà da pulire per cortesia marta il bravo l'ingresso del trocar

utilizzeremo poi la radiofrequenza per come come avanza un pochino più a fuoco

ancora sport il troco va bene allora mettiamoci anche forse a fuoco un po

meglio credo che così voi vedete bene sì sì va bene sì assolutamente qui c'è un piccolo nodulino

che lasceremo nello stomaco potrebbe essere un piccolissimo gist o qualcosa anche di meno

significativo comunque non lo toccheremo questo è il fegato sinistro ovviamente legamento rotondo

fegato destro la fancina della signora è molto piccola vedete le coste quanto le incisure costali

lì poi sono riferite al fegato, la colecisti e quindi nella panoramica, andiamo a vedere ora se riusciamo a vedere qua giù sotto,

per ora così non vediamo niente, cominciamo a mettere i trocar, Matteo mettici il trocar qua,

questo è quindi in fossa eliaca destra, molto vicino come vedete all'uraco e quindi alla sede mediana,

Questo perché ci dà la possibilità di raggiungere la milza e quindi fare la flessura. Vedete le tracce del tatuaggio, quei puntini neri a cielo stellato sono la traccia del tatuaggio.

Tieni Matteo, ecco, Alessandro mettiamo l'altro, sì, direi, eh sì, sul bordo esterno, sì perché, visto la signora effettivamente, allora credo che sarà generosa la signora sotto il punto di vista dell'anatomia perché è magra sinceramente, però come voi sapete quando ci sono i magri, le fancie piccole c'è qualche addirittura problema in più rispetto alla geometria, alla geografia dei trocar in addome.

Ora sul trocar inifocondrio destro trasferiamo l'ingresso ovviamente dell'anidride carbonica e ora mettiamo l'ultimo trocar sul fianco sinistro dove vi avevo detto che ci servirà in alto per agevolare la dissezione della flessura

E in basso invece la dissezione della parte distale. Io poi sono anche un po' paranoico e quindi mano sinistra pinza di Croce Olmi, mano destra pinza di Joan, sempre e comunque così le ferriste sanno perfettamente che cosa vogliamo e tutti uguali.

Allora, diamo la posizione, quindi ora andiamo in Trendelenburg e fianco destro.

Ecco, perfetto.

Guardate com'è Plonjean, lo vedete dove è il...

Ora, questo sembra il Sigma, questo qui addirittura con l'aumento attaccato,

perché io qui sotto vedo un altro viscere che dovrebbe essere trasverso.

Vediamo.

Allora, mettiamo l'aspirazione dei fumi, bene, così completiamo anche il setting.

Perfetto, ok, vediamo se questo ci basta, allora datemi un po' di fianco, no, sembra, vediamo, questo sembra tutto trasverso, ecco, ora il fianco dalla mia, dovete forzare un po', no, questo, questo, ok, allora, guardate, mamma mia, stop, bene così.

Allora, se riesce a farci una panoramica sull'esterno vi facciamo vedere anche l'unica posizione che noi terremo, anche la flessura splenica la facciamo in trendelenburg, non in anti-trendelenburg,

e abbiamo messo a punto la geografia anche, si riesce a vedere la fancia della signora,

cioè che la signora è in, io non lo so perché di qui non riesco a vedere il monitor, ditemelo voi,

è un po' confietta, nessuna preparazione ovviamente.

Allora, mi dà una garzina? Garza dentro, abbiamo le 5x5, siamo autosufficienti oggi

oggi, perché abbiamo veramente una situazione molto critica qui in regione toscana, diciamo

che non è per motivi ovviamente economici, ma perfino le gaze arrivano a singhiozzo,

io non so voi, Vittorio, stiamo zitti. Credo che vediate bene, ditemelo, io farlo, ma

Voi intervenite, vedete il traiz, vediamo la parte orizzontale del duodeno, e qui il traiz e la primanza digiunale.

Poi abbiamo queste ansie un po' gonfie che io cerco di limitare con la garzina e con il fianco destro della paziente.

Vedete, ve lo dicevo che era generosa. Qui vediamo una pulsazione. Questa è sicuramente la vena mesenterica inferiore, ovviamente, che va verso il bordo infiore del pancreas.

Noi qui sulla radice del mesocolon abbiamo il fredè con il bordo inferiore del pancreas, qui credo che si veda bene la vena mesenterica inferiore che va verso il bordo inferiore del pancreas.

Questa quindi dovrebbe essere la vena colica sinistra e qui ci dovrebbe essere l'arteria colica sinistra che va su, non vedo il tronco della mesenterica inferiore che ora andiamo a cercare.

Allora, innanzitutto, Matteo, tu rimani così e io vado a cercare, vieni Alessandro, andiamo a cercare il sigma, guardate quanto discendente sigma ha la signora, guardate che roba, ecco, e qui abbiamo il nostro tatuaggio, ok?

Ok, quindi qui sopra io sento la neoflasia, a 20 cm tutto confermato, noi dovremo arrivare poi, guardate quante ansie intestinali c'ha comunque la signora, vabbè, ora queste poi le gestiremo quando arriviamo qua giù, vedete, qui io dovrei avere tutto libero, ma non ce l'ho, d'accordo, andiamo.

In questo caso mi chiedo, perché ho fatto un'enunciazione prima che noi siamo sempre abituati a fare l'abbattimento della flessura splenica, e ora vi chiedo quindi, vedete la flessura la vediamo bene, che praticamente quasi non esiste,

Cioè probabilmente qua la flessura, vedete il legamento, questo è il sustentaculum glienalis, qui sotto abbiamo certamente la milza, andiamo a vedere, con lo stomaco flongeant, eccola qua, polo inferiore della milza e questo è il legamento fra il colon e la nostra ferita addominale, qui è dove si appoggia la milza sostanzialmente quando la paziente è in piedi.

Quindi direi, se siete d'accordo, come prospettiva di fare una legatura bassa con una linfettomia all'ilo vascolare, conservare i vasi colici sinistri e fare quindi di fatto trasformare la nostra emicolettomia sinistra in una sigmoidettomia con linfettomia all'ilo vascolare.

Cosa che come voi sapete da decine di lavori sotto il profilo della correttezza oncologica è assolutamente corretta.

Che ne pensate?

Sono d'accordo Marco, visto il quadro, l'anatomia, l'età della paziente ci sta benissimo quello che dici.

solo una cosa

questa paziente è estremamente magra

è tutto estremamente chiaro

e quindi oncologicamente si comincia a mediale

laterale, se fosse stato un paziente

obeso o comunque sovrappeso

l'approccio sarebbe stato uguale, sempre mediale laterale?

Sì, allora noi partiamo così

con i quattro trofei partiamo così

Allora facciamo un breve tunnel al di sotto della vena mesenterica inferiore, qui, senza spingerlo fino in fondo e ci mettiamo una garzina, poi andiamo a fare il distacco colo-efifloico, qui, facciamo il distacco colo-efifloico e l'abbattimento della flessura,

facendo sempre un combinato disposto andando a trovare la retroavità degli epiplon e poi ricongiungendoci una volta sezionato il fredè sul margine pancreatico al nostro tragitto.

Poi scendiamo verso la parte arteriosa, andiamo a cercare e a trovare ovviamente l'arteria mesenterica inferiore e lì ovviamente facciamo la parte arteriosa della linfectomia.

Come vedete qui si vedono anche dei piccoli linfonodi che sono stati colorati dal colorante vitale, cioè dal tatuaggio.

Poi al momento opportuno, quando valuteremo la vascolarizzazione, il dottor Pavoni ci farà il verde in diocianina,

noi passeremo in modalità verde, abbiamo il sistema dell'Olympus e andremo a valutare quindi la vascolarizzazione dei monconi.

Quindi io direi ora che possiamo, visto che programmiamo di fare una legatura bassa e che quindi dovremmo lasciare i vasi colici sinistri, vena e arteria,

Ok, quindi noi ripartiamo di qua e andiamo quindi ora a toglierci questo cellulare lasso in basso e andiamo a vedere di trovare l'arteria mesenterica inferiore, vediamo se riusciamo perché in una donna così dovremmo riuscire a vederla anche direttamente.

Probabilmente, io vedo anche qui un gruppo di linfonodi, siamo proprio sul piano aortico, quindi ora ci libereremo questo spazio qui per andare direttamente sui vasi arteriosi perché, ripeto, non facendo la parte dell'abbattimento della flessura, noi possiamo stare, quindi una volta vista l'emergenza della colica sinistra, da lì in basso facciamo una legatura bassa e facciamo la linfettomia adeguata.

Siamo tutti d'accordo?

dubbi, osservazioni, suggerimenti

parlate, mi raccomando

perché così più si parla noi

e più i ragazzi e chi ci segue

spero capisca

va bene?

abbiamo la bifolare avanzata

della B. Brown

eccola qua

con la punta, vedete, il Cayman

quindi qui chiuderemo

e poi partiremo con il

con il

con la procedura

eccola

cioè bisogna essere sempre molto attenti a non ledere, vedete il duodeno che abbiamo molto vicino,

però ci piace togliere anche, quindi dobbiamo, qualsiasi dispositivo noi abbiamo in mano,

anche se la dispersione della radiofrequenza rispetto ad altri dispositivi è meno laterale,

però dobbiamo cercare di stare piuttosto attenti e distanti dal duodeno per non avere poi brutte sorprese nel posto operatorio.

Qui siamo sul piano aortico, questa è una signora anziana e quindi sotto il profilo del nerve sparing è sicuramente meno importante, ma questo non significa che noi non dobbiamo assolutamente rispettare il plesso ifogastrico superiore e i due nervi ifogastrici.

Quindi occhio anche in questo caso ad andare troppo in profondità per non ledere poi il plesso stesso.

Abbiamo leggermente danneggiato il linfonodo che comunque andiamo a togliere.

Metta da una parte, poi vediamo se qui dentro c'è qualcosa che ci possa essere utile analizzare oppure no.

Vedete l'emergenza della mesenterica inferiore.

qui c'è un altro linfonodino

non so se sia il caso

di andare a prendere anche questo

questo qui

credo che visto

tutto sommato

in minimo sforzo

e come si dice

trota vista, trota presa

si è visto il linfonodo

e abbiamo portato via

linfonodo, origine arteria mesenterica inferiore

lo vedete rispetto alla mia finza

Se abbiamo un'ottica e non ci sta dando grandi soddisfazioni, tende un po' a

pannarsi. Credo Alessandro si debba viaggiare con il pollice. Sì, una garza

asciutta qui a noi, vediamo se si riscalda un po' dentro.

vediamo ora se si riesce a individuare l'emergenza della colica sinistra

questa è la parte un pochino più delicata e da fare con attenzione

perché se vogliamo conservare la colica sinistra

ovviamente dobbiamo individuare il suo punto di emergenza

vediamo se è il nostro omo o se sono i vasi

Questo credo sia l'uretere e questi i vasi ovarici. Vedete? Che dite? Vasi ovarici e uretere.

Questo per dirvi quanto siamo vicini, questa punta sarà circa un centimetro e mezzo, se faccio così posso arrivare addirittura a prendere l'uretere con la punta, questo giusto per dire che specialmente nelle persone magre come la signora ovviamente bisogna essere sempre molto molto molto attenti, sempre, ma nelle persone magre una volta di più ancora.

ancora, Marta da aspirare un secondo, si prepara a cambiare la garzina, questo non perché

ve ne sia proprio un'assoluta necessità ma insomma per motivi perfetti, mi da la garzina

di nuovo, si me la può dare anche su Caiman, ottimo, la mettiamo a protezione delle strutture

che abbiamo dall'altra parte, vediamo di proseguire il nostro viaggio nella scheletrizzazione

dell'arteria mesenterica inferiore. Vedete, i morsi sono molto piccoli, però qui non

possiamo fare altrimenti. Chi dice che con la radiofrequenza non si può fare l'asportazione

anche tutto il cellulare lasso che ci eravamo prefigurati di asportare.

benissimo

vedete come si comincia a vedere bene

torniamo

al nostro percorso

se volete intervenire

fatelo mi raccomando

Marco

sono Eugenio, mi senti?

sì certo Eugenio, dimmi

approfitto mentre stai facendo

la linfodectomia

per dirti che

una settimana fa come oggi

penso avrai saputo

ero gli alcareggi per quell'incontro sui grandi ospedali a parlare del progetto dei clinical privileges

per cui sono molto contento di aver avuto questo riconoscimento del lavoro fatto, iniziato nove anni fa

che nel campo chirurgico mi ha permesso di descrivere, monitorare e rendere in dato

le curva la curva di apprendimento dei giovani chirurghi ottimo avendo tanta patologia colore

tale ovviamente il colon è stato la cirurgia la paroscopica del colon è stato oggetto di

progettualità per cui nella delle procedure abbiamo indipendentemente poi perché tu sai

sai bene che come anche tu adesso hai dovuto cambiare la strategia iniziale in considerazione dell'anatomia,

gli scenari sono vari sempre nel rispetto dei criteri oncologici e ci sono la preparazione anatomica

e quelli che noi abbiamo definito nel nostro progetto degli stakeholders di safe side,

cioè di zone di sicurezza anatomiche che ti permettono ai giovani di poter sempre orientarsi e di essere al sicuro.

Per cui l'emicolettomia sinistra, l'emicolettomia destra, la sezione diretta, io sento, credo, senza esagerare, sono molto contento di avere dei ragazzi 34-35 anni che ormai fanno chirurgia colorettale molto molto bene,

con dei risultati a distanza di sopravvivenza e di complicanze paragonabili a un chirurgo

per noi considerato fino adesso in categoria senior.

Ottimo, Eugenio, so, io conosco il progetto e credo che sia veramente un progetto straordinario

e quindi complimenti, sono assolutamente d'accordo, direi che rientra un po' nel piano

dopo di noi, avviandoci in qualche misura tra non tantissimo tempo a lasciare ai nostri giovani le redini del sistema, dobbiamo metterli prima in grado di poter fare bene e adeguatamente il proprio mestiere

e poi ovviamente noi saluteremo la curva, io andrò a pescare, tu non so che cosa farai, diventando utenti, esatto, bravo, il dottor Pavoni giustamente ha detto diventando utenti o noi si fanno questi, ma il dottor Coconza è capo del dipartimento,

Non so se attualmente, ma comunque ha una responsabilità importantissima nell'asilo di Varese, ma non è universitario, è come me ospedaliero e questo stride un po' con il fatto che questo percorso dovrebbe essere assolutamente condiviso e anche facilitato dall'università.

dall'insegnamento post laurea, però purtroppo spesso e volentieri non c'è questa consonanza

o mi sbaglio?

Allora non entro in merito sulla esistenza o no della consonanza, dico soltanto che siamo

in un momento in cui le attività sinergiche portano a buon frutto, come spesso dico è

è un momento in cui in tanti campi, ma in quello medico e clattante,

l'orchestra vince, il solista è un perdente, oggi come oggi,

proprio per le caratteristiche che stiamo attraversando di periodo.

Quindi, come sempre dico ai miei ragazzi, ricordatevi che è la realtà che detta il metodo.

Quindi se uno, stando nel sano realismo, si è anche capace poi di mettere in pratica le azioni.

Peraltro, Marco, l'iniziativa è nata proprio su una considerazione del periodo storico,

per cui il gap generazionale che si è creato e ovviamente la carenza di personale sanitario

E' stato direi il motore principale più che un umanesimo moralista di cui non credo che ciascuno di noi sia capace. Per cui è proprio l'oggettività della realtà che ha reso necessario iniziare una progettualità.

io appunto da capo da direttore di dipartimento in una banale analisi anagrafica dell'età media

delle capacità avevo previsto che si sarebbe presentato un periodo con un gap tra il signor

e i junior junior cioè i neo i neo specialisti e ho sentito e ho pensato che questo gap andasse

si è assolutamente colmato.

Ma infatti Eugenio, assolutamente, io ripeto conosco te, conosco il lavoro e quindi so

perfettamente che tu hai fatto un ottimo lavoro, dico che spesso e volentieri non c'è altrettanta

sensibilità da parte dell'università a preparare questi ragazzi, cioè ci troviamo

noi spesso e volentieri in ospedale a dover riempire quel gap, era questo quello che io

Io dicevo, non so, credo che in parte anche dalle vostre parti ci sia, anche se io sono in rete formativa e quindi non posso che dire, voglio dire, che il professor Cianchi, che è il nostro direttore di scuola, ha certamente attivato per esempio la 402 del 2017, cosa che non so se hanno fatto da voi.

E quindi certamente in Toscana l'ha fatta solo Firenze, ma i nostri ragazzi, io ho cinque specializzanti attualmente, due del primo anno, uno del terzo e due del quarto e devo dire che sono felici e tutti quelli che passano sinceramente qui da noi vogliono tornare perché trovano un ambiente fertile sia sotto il profilo della scrittura e quindi dei lavori scientifici,

della preparazione di vari lavori cooperativi, anche noi partecipiamo ad iCRA, quindi siamo belle al quarto,

e poi, e io questo devo ringraziare i miei, sicuramente due ce li ho al tavolo e sono bravissimi,

che stanno dietro a loro e che, come si può dire, contribuiscono con me a creare ovviamente un flusso positivo

di cultura, di professione, di lavoro e quindi questi ragazzi devo dire che sono felici e tutti

quando vanno via dicono ma allora quando posso tornare? E questo mi fa un sacco di piacere,

caro Eugenio. Sì capisco questo, tra le cose ho proposto, siccome io dovrei entrare nella terza

fase di questo progetto qui e ho proposto quello che era un grande nostro desiderio,

cioè che le aziende ospedaliere potessero diventare enti certificatori della reale valenza

di un chirurgo.

Bellissimo, dimmi come si fa e io ti vengo dietro con tutta la coia, capito?

Sì, nel senso che in questi anni qua ho sempre trovato un grande consenso anche a livello ministeriale e centrale, adesso stiamo lavorando per identificare quello che io non per banalizzare ma per semplicità chiamo il patentino,

Il patentino è l'esito del lavoro di 9 anni di Clinical Privileges che dice esattamente, misura quello che vali e questo è un grande aiuto anche dal punto di vista personale, io l'ho fatto anche su me stesso, perché ti aiuta a sapere esattamente quello che vali e non a cadere nel rischio di pensare quello che vali.

Bravo, Dio santo e come, tra l'altro sono tutte cose assolutamente condivisibili e quindi assolutamente, ripeto, da sostenere, quindi parliamone poi anche oltre questo congresso.

Allora, guarda Matteo, prendi un pochino più basso, Eugenio lo vedete la biforcazione?

Sì, sì, è una bella appellatura Marco.

Mi sembra di aver fatto un lavoro che per la signora sotto il punto di vista oncologico, no? Qui è tutto pulito, avete visto scrociato da dietro sotto i linfonodi e ora a questo punto siamo nella condizione di poter vedere il tronco della rettale superiore, eccolo,

E qui sembra addirittura che ci sia una ulteriore biforcazione, cioè questa credo sia la colica sinistra, arteria colica sinistra, questa, e qui può darsi che parte addirittura dalla colica sinistra o una colica sinistra accessoria o addirittura la prima sigmoidea, non ne ho idea.

Comunque intanto io direi che sezioneremo qui il nostro vaso e siamo sicuri quindi in questo modo di aver fatto l'infettomia adeguata, credo, spero che tutti siamo d'accordo e certamente abbiamo risparmiato alla signora l'abbattimento e la flessura senza però trovare compromessi con l'oncologia perché come si dice con il cancro non si discute.

sì sì questa è quella che noi chiamiamo in termine la low ligation

esatto legatura bassa eccola qua e questa è la collina sinistra credo che si veda bene guardate

ora non so se eccola qua vedete quindi ora a questo punto poi saliremo qui e faremo la legatura anche dell'avena

mangi e bevi

Marco non so se

penso che ti ricorderai con me

visto che è interessante

che l'età media dei collegati

è 39 anni

io per dire

appunto nelle mie curve

di apprendimento

quello che considero un safe side

è

la mobilizzazione

del mesocolo

fino alla doccia

e poi dopo faccio

questa manovra la faccio dopo quando

o il ventaglio, in questo caso qui è favorevole proprio perché la paziente è magra, ai miei ragazzi gli ho detto che abbiamo deciso che la mobilizzazione, la couple brush oppure aprire la finestra sotto arteria mesenterica inferiore fino alla doccia e lo sventagliamento è molto importante.

Questo è molto bello, la scalizzazione direi che è perfetta.

di sinistra ok vedete se siamo sul piano giusto questa manovra è totalmente priva di sanguinamento

ok eccolo là detto fatto in questo caso ho usato caiman come bifolare allora proseguiamo nel nostro

viaggio medialmente ancora un po più giù poi andremo latero medialmente ci ricongiungeremo

Ok, allora, quindi noi riprendiamo i nostri linfonodi, ecco, bravo, sproiettiamoci un po', Alessandro, ora ci si ripulisce, sì, guardate però qui, avvicinate un attimo qua, ecco, vedete, questo è il nervo ipogastrico di destra e noi lo rispettiamo.

Quelle fibre che vedete sono le fibre viscerali e quelle ovviamente le dobbiamo sacrificare.

Lo vedete? Si vede bene, eh? Eugenio?

Sì, sì, sì. Lo vedo benissimo. Il tronco, il parotico di sinistra.

Questo qui, secondo me, è il nervo ifogastrico di destra.

Questo qui. Fammi vedere. O forse sinistro, no? Forse siamo di là.

Ma comunque è sicuramente un nervo da rispettare.

Allora se io gli smetto di rompergli le scatole, se no...

Ok, continuiamo ad andare verso il mesosigma, continuiamo a tirar giù le strutture che devono essere rispettate, anche i vasi, eccoli qua, l'uretere, vedete c'è un po' di varicocele pelvico, lo vedete anche intorno all'uretere.

Allora Matteo, lasciamo un attimo la garzina sotto e andiamo a isolare. Noi spesso utilizziamo un viaggio che è medio laterale e latero mediale, un po' come facevamo a Pancia Aperte.

Matteo, scusami, cos'è che hai detto adesso che mi interessa?

Ho detto, spesso e volentieri noi andiamo latero-mediale e medio-laterale, abbiamo lasciato la strada medio-laterale e ora stiamo elidendo la doccia ferritocolica di sinistra con una manovra congiunta che ci riforterà nello spazio che abbiamo percorso dall'inizio del nostro intervento.

Vedete, qui si vede bene il peritoneo parietale.

Sono d'accordo con te, questa è la manovra che noi abbiamo imparato a chiamarla la kettle brush o comunque la mobilizzazione della doccia latero-mediale e spesso e volentieri quando l'approccio mediale risulta particolarmente indaginoso per abbondanza di posto o quant'altro,

cominciamo

latero mediali

e facciamo quello che invece

in gergo lombardo diciamo

un colpo al cerchio

anche in gergo

fiorentino

guardate i diverticoli che c'è la signora

no no

colpo al cerchio e colpo alla botte

poi dopo ci sono i politici che come tu ben sai

sono i cerchio bottisti di professione

noi non lo siamo

però in questo caso andare da una parte all'altra

e poi dalla parte ritornare

Vedete, ci sono dei verticoli, piuttosto anche evidenti. Stiamo alla larga. Io direi che qui siamo di nuovo al sustentaculum glienalis e ci si può fermare, visto l'intervento che vogliamo fare.

scendiamo giù verso Alessandro, benissimo, qui stiamo, ricordiamoci di stare sempre, ecco fate entrare il dottor Paroli, ecco noi ora in questo caso cambiamo e spostiamo l'aiuto che stava fra le gambe della paziente in laterale,

quindi sul fianco sinistro della paziente, questo ci dà la possibilità di essere più ergonomici.

Credo che sia un messaggio che in chirurgia, un po' nella vita, ma in chirurgia certamente è da dare di non incafonirsi in una strada,

Questo non significa non percorrere sempre la stessa, anzi io sono un patito della standardizzazione, ma se ci sono dei problemi dobbiamo conoscere anche le strade alternative perché qualche volta una frana da una parte la ci può portare a dover raggiungere la meta passando da un'altra strada.

Quindi è bene conoscere anche, viene un po' più vicino Ale, vuoi passare di sopra?

Grazie.

Perché questo, ecco scusate, ci siamo risistemati, benissimo.

Perché questo, mettete il dottor Falsetto comodo da questa parte, ora ci rifuliamo.

Tutto a posto, Betti?

Io dico sempre quando facciamo questa manovra lateromediale di stare più superficiali e più vicini al colon possibile

Perché ovviamente in profondità abbiamo il nostro amico che vogliamo assolutamente rispettare.

Ora generalmente l'emicolettomia sinistra, sigmoidettomia, per cancro è meno problematico il rispetto dell'uretere di sinistra, però quando andiamo a fare gli interventi per via la faroscopica sulla diverticolite, specialmente in urgenza o in post urgenza precoce, ovviamente può esserci un problema sull'uretere.

Tant'è vero che noi abbiamo messo a punto, e non so come siete messi voi Eugenio, noi abbiamo messo a punto nei casi nei quali sappiamo di verticoliti brutte, con accessualizzazioni, con pressione ureterale, mettiamo un cateterino, facciamo mettere dai nostri colleghi urologi che sono molto attivi, un cateterino dentro all'uretere sinistro

e avendo a disposizione l'endiocianina lo facciamo iniettare e quindi abbiamo la possibilità di vedere bene la posizione dell'uretere

perché ovviamente lo vediamo, ecco mi da una seconda garzina per cortesia, qui abbiamo fatto un buchetto sul meso

che lo recuperiamo, si è detto che le persone, grazie, due garze dentro, anche sotto questo profilo

Noi abbiamo un sistema di assolutamente controllo, ovviamente, conteggio delle garze, ma lo scriviamo in una lavagna quando le mettiamo dentro all'addome, cioè siamo piuttosto paranoici e per ora, ringraziando Dio, non abbiamo avuto problematiche sotto questo profilo. Quindi proseguiamo con questa attenzione.

sono d'accordo con te

sull'attenzione

e l'identificazione

del percorso dell'uretere

io sono

molto ossessivo

ho avuto un maestro che era molto ossessivo

per cui ho ereditato

dall'inizio addirittura

parecchi anni fa

non so se ti ricordi

c'erano i cateterini

bellissimi

Quelli che si accendono, che erano tipo le lampadine di Natale, che addirittura facevano, o come le frecce ora, visto che fanno con i led, che ti indicano proprio i led la direzione.

Vero Eugenio? C'erano questi ateterini rossi che davano la sensazione della nostra paranoia ma anche della nostra attenzione e dell'importanza ovviamente al rispetto e conservazione dell'uretere.

Però ora con il verde indiocianina voi ce l'avete a disposizione, lo fate qualche volta, cioè vi capita o no?

Sì, noi l'abbiamo ormai introdotto nella nostra

rutina, ho lo stesso sistema che

hai tu, mi trovo molto bene

lo usiamo sempre più spesso

esatto

per tanti scopi

Sì, bellissimo, anche in urgenza per dire

su, che so, le vie biliari

quando ci sono delle difficoltà

nelle cole cistiti, è un'altra

delle applicazioni che noi stiamo mettendo a punto

perché purtroppo l'abbiamo solo in questa sala

e questa sala è sempre occupata

da noi o dai colleghi

delle altre specialità per l'elezione

quindi ora stiamo acquisendo

anche in urgenza

una colonna che ci dia

questa possibilità perché è enormemente

veramente sempre

più chiaro

che questo aiuto

guardate qua

Eugenio, guarda

che raddoppio

qua, vedi?

Sì, è il classico del castello

magro e lasso

bravo, magro e lasso

e le due cose spesso e volentieri

le vanno assolutamente d'accordo

i miei ragazzi hanno inventato una nuova dizione

al posto di Lasso

Ciccoso

questo non corrisponde al fiorentino

puliamoci così li facciamo vedere ancora meglio

ritorniamo qui

noi come vedete abbiamo ritrovato la strada

la garzina che noi avevamo messo medio lateralmente eccola qua quindi abbiamo i

vasi iliaci abbiamo i vasi ovarici e qui abbiamo il nostro uretere di sinistra lo vedete si si si

vede bene bene ok allora questo punto continuiamo a muoverci ecco ora si è mosso anche avete visto

il classico vermicolare dell'uretere che ci dà grande soddisfazione.

Ora le rendo subito la garzina in più, un attimo solo, Marta so che lei freme, tra un attimo gliela rendo.

Un'altra cosa che è importantissima secondo me è che la standardizzazione dà punti di riferimento a tutti coloro che lavorano sul teatro operatorio,

quindi sappiamo che a questo punto

dobbiamo fare dei passaggi che sono quelli

e quindi anche le ferriste

sanno perfettamente

che cosa noi dobbiamo fare

e qualche volta io mi giro

e il ferro che ho in testa

lo vedo già in mano alla ferrista

e allora non posso

effondere granché

durante l'intervento

operatorio ma insomma

diciamo che poi dopo cerco

di esprimere la mia gratitudine

perché è una cosa bellissima

guardate un po' quanto liquidino

questo non l'abbiamo messo noi

questo è un po' di liquidino

forse anche reattivo

in parte al tatuaggio

che dici, eh, Alessandro?

allora, ora facciamo felice Marta

mi dà un qualsiasi aggeggio

e le rendo la gazzetta

quella più utilizzata

che è questa

ecco, occhio quando si tira via la garza così

perché se qui è rimasta attaccata una clip

qualche volta possiamo avere delle grandi sorprese quindi sempre molta attenzione se

la gaza viene via tranquillamente siamo felici ecco la marta grazie mi dai mangi e bevi ok

andiamo a vedere ora vedete i nostri linfonodi qua che si vedono anche dall'altra parte e ora

abbiamo questo è ora matteo sei contro aspetta è che te lo metto io il ferro poi ok andiamo

Ci sono ancora alcune piccole lacine, vedete, che con delle manovre delicate per via smussa danno la possibilità poi a tutto il meso di seguire poi nello scavo felvico la parte diciamo anastomotica.

La signora è veramente molto molto lassa, credo che questo però ci sia più che sufficiente per far scendere nella felvi il tutto.

Ecco Marta, io le restituirei anche questa e me ne da una pulita, ok?

Bene, proseguiamo il nostro viaggio, in basso, allora Matteo lascia pure ora lì, ok?

E ritorniamo a prendere il nostro sigma, ora possiamo andarci un po' medialmente, ecco, prendi qua verso, qua giù in fondo, perfetto.

Mi da una Joanne, a me non piace muovere i visceri con la finza che abbiamo a disposizione, preferisco farlo con le finze smusse adatte a fare questo tipo.

Mi date ancora un pochino di Trendelenburg se è possibile, per vedere se riusciamo a togliere queste fastidiose anze di qua, se è possibile, ok, Vittorio ce la facciamo? Ancora un po', bene, c'è la possibilità di dare ancora un grado di, così, benissimo, e se mi date, stop, stop, stop, bene, così va bene, allora, vedete anche il C'est au Flonjean, lo vedi con l'appendice?

chi c'è? Amad?

non mi sembra che ci sia

una grande vigilanza

Amad!

niente, sono morti

ok

chiedete un po' se hanno capito tutto

però io prima ci ho parlato

Amad!

non siete morti

ok

va bene

non sentivo più nessuno

pensavo fosse successa una catastrofe

ma siete interessati?

avete visto qualcosa? Cioè, voglio dire, dico, avete qualcosa da chiederci? Bene, bene, bene, bene, bene.

Dottor Narani è uno dei nostri specializzanti al quarto anno o sei già il quinto?

Fatto l'esame in settimana e è al quinto, immeritatamente, ma è al quinto, va bene.

Allora, Ahmad, mi sembra che sia abbastanza chiaro, no?

No? No, c'è qualche dubbio ora a parte gli scherzi.

Dico, avete...

C'è qualche domanda da parte degli studenti?

Ecco, bene.

Ditemi.

Allora, normalmente dobbiamo andare almeno a 5 centimetri a valle del tumore.

Lascia a me un attimo.

Quindi qui siamo con...

Il tatuaggio è già a valle perché il tumore è sopra.

Qui, vedete?

Qui c'è... Io lo sento, voi non lo potete vedere, ma insomma, il tumore è qui.

qui quindi siamo in pieno sigma, quindi noi più o meno possiamo andare sul tatuaggio,

qui poi ora vedrete quando si è infilato qui dentro è un po' uno schifo nel senso che c'è tutto nero,

non sarà così facile vedere la parete del retto superiore perché qui siamo sopra la riflessione peritoneale,

lo vedete che è qua, qui c'è ovviamente l'utero, scavo di Douglas e qui siamo nella parte del retto superiore intraferitoneale, quindi noi più o meno arriviamo là, anche perché poi l'anastomosi assolutamente sì perché il tumore è del sigma,

Se noi avessimo avuto un tumore del retto superiore, allora avremmo fatto una partial mesorectal excision, una PME, e allora saremmo andati un po' sotto.

Mi dà da aspirare un secondo? Vedo qualche globulo rosso, mi dà fastidio. Capito? Ma siccome è sigma, quindi noi non abbiamo nessuna necessità oncologica di asportare parzialmente il retroperitoneo.

Capito? Ok. Altre domande? Scusami Eugenio, ma ho anche specializzanti e studenti nella nostra sala multimediale, quindi ogni tanto...

No, no, Marco, ho capito benissimo, tranquillo.

Cerco di tenerli svegli, capito?

ma anch'io comunque

stiamo più o meno tutti collegati

ho una sala che sta andando

per cui questo è il dramma

dello smart working

essendo

ho un punkers in corso anche giù

per cui sto seguendo i miei ragazzi

anche sul punkers

però ho qui due dei miei giovani

che ti stanno vedendo

li ho invitati a vedere anche loro

bene bene, se hanno domande le facciano pure

noi siamo

Hai sentito Eugenio?

No, non ho l'audio dall'auletta.

No, dicevo, allora il dottor Narani che è uno dei due specializzanti che io ho, che hanno fatto l'esame la scorsa settimana e dal quarto sono passati al quinto anno ed ultimo e poi faranno la tesi con noi, ha detto che sono abituati alla raffica di domande, capito?

perché io gli rompo i coglioni durante tutto l'intervento chirurgico, perché sennò si addormentano e allora quando non rispondono adeguatamente, generalmente, se è una cosa banale, ovviamente la risposta gliela do io.

Sennò gli dico studiate e poi mi portano la risposta quando hanno studiato meglio, capito?

Ottimo, sono d'accordissimo. Io dico sempre a loro ponetevi come se foste voi a doverlo fare.

Esatto, poi diventano anche molto intraprendenti, ogni tanto si fungono talmente nei miei fanni che mi danno i suggerimenti, però io li accetto perché devo dire che spesso e volentieri i ragazzi maturano anche questo al di là dello scherzo,

Cioè il fatto di dire, ma perché non si fa così? E questo è bellissimo perché io non ho timore se c'è un suggerimento, chiunque lo dia, a cambiare strada.

e soprattutto si devono abituare

al lavoro d'equip

perché ovviamente

quando si troveranno su un'urgenza

magari incasinata

è bene che tutti ci abbiano

gli occhi e la mente ben aperta

e che tutti contribuiscano

a trovare la soluzione per il malato

perché ricordiamoci che qui l'attore

non siamo noi

è questa signora

alla quale cerchiamo di dare una soluzione

al problema

questo non ce lo dobbiamo mai dimenticare. Marco una cosa che faccio per esempio negli interventi

in cui è prevista non so la mobilizzazione della fessura splenica o il tempo vascolare eccetera

i miei ragazzi li divido i compiti cioè c'è sempre un primo operatore che è il mio signor e ai junior

Signore, vi faccio fare 10-20 mobilizzazioni di pressura, poi passano a fare l'isolamento dei vasi, poi fanno step by step senza la necessità di fare tutto l'intervento. L'intervento lo conduce il primo operatore, suddividendo però i tempi anche con i giovani.

ottimo bene matteo hai spostato o noi facciamo poi la night griffin anche voi eugenio sempre

o fate altre anastomosi tipo la baker quindi la latero terminale assolutamente night griffin per

tutta la vita ok siamo sulla stessa lunghezza non arrivare anche altri anestesiologi sono

sono arrivati anche altri anestesiologi

lo so lo so

sì dimmi scusa dimmi dimmi

l'unica

dove stiamo cambiando un pochettino

sono sulle ultra basse

o le coloano

stiamo cambiando

strategia stiamo mettendo a posto

appunto la TTSS

la TTSS

e quindi fate la doppia borsa di tabacco

sì

e beh è una bella macchina con lo stello

lungo e quindi c'è la possibilità di fare anche l'anastomosi diciamo che ti viene quasi una colo

anale fatta però in modo meccanico no sì l'altra cosa che appunto sulle sulle ultra basse sulle

colonne stiamo rivedendo anche se c'è la possibilità di fare la low ligation avendo

indosserò colon che ci arriva giù, perché non sempre riesce a portarlo giù.

Certo. La salvatura del gado, ha visto, quando fanno la TATME, io non so come facciano,

ma di fatto da Antonio Lassi non abbattono mai la flessura.

Io francamente non ci credevo, sono andato a vederlo e poi invece succede.

Hai detto la TATME?

Io sono andato a vedere qualche anno addietro la TATME da Antonio Lassi a Barcellona e c'è la Salvatore Delgado che è la sua aiuto che mi farebbe paura averla con me perché effettivamente è di una bravura straordinaria e questo non mi farebbe paura.

ma soprattutto quando lui gli chiede una cosa

gli risponde anche un po'

seccata

cioè come dire, ma non capisci

non l'ho detto io

devo dire che

lei lavora di sopra, hai visto

fanno la doppia

la doppia equip

e non abbattono la flessura

e lascia, capito?

non abbattono la flessura e poi fa

l'anastomosi, basta, l'ho visto io

tre casi, non uno

è un problema vascolare

io la TATME l'ho iniziata

ma l'ho abbandonata

al momento l'ho abbandonata

facciamo tutto per via

facciamo anche noi il combinato

la faroscopico e poi il tempo transanale

ma trovo molto meglio la TTSS transanale

avendo fatto la TMA per via la faroscopico

sulla quale non abbiamo problemi

mi abbiamo rivisto, mi ha fatto rivedere con l'anatomia patologica

tutti i mesoretti, direi che abbiamo una qualità del mesoretto.

Mi ho parlato poi con Ilde, perché tu sai che attraverso Raffaele

abbiamo una collaborazione attiva con Ilde,

per cui ci siamo confrontati sui dati e l'approccio laparoscopico nostro.

Ma voi Eugenio, voi avete il robot?

Sì, è arrivato da un mese e infatti adesso hanno preso il Da Vinci e stiamo facendo il training informativo un po' obbligatorio per essere certificati.

Per il momento è partito l'urologo e l'ambito più generale. Stiamo facendo il training per avere poi la certificazione e penso di partire per la metà di gennaio.

Un attimo solo e ci rifugiamo. Vedete la parete, abbiamo sicuramente sezionato con lo strumento che non ci ha fatto vedere questa qui che era il moncone della rettale superiore.

ho sentito Raffaele la scorsa settimana

sempre per una collaborazione fra

COI e AIMS

ecco ti ricordo Raffaele

eccoci

che dicevi

Eugenio scusami ti ho interrotto

la settimana prossima

Raffaele farà un lancio ufficiale

di un'iniziativa molto bella

con AIMS

ma quella

in Calabria?

no no no quella è un'altra cosa

Lo so, infatti me l'ha detto. Fa 84 milioni di cose in contemporanea, nonostante sia formalmente in pensione dal Cagrandani, però è veramente iperattivo. Io gli ho detto, scusa Raffaele, ma rinforzarsi un po' no, però credo che sia la sua vita.

sì sì sì sì ma lui ha sempre sostenuto

che noi non siamo come lui perché lui

riesce a fare più cose

contemporaneamente

è multisask

sì sì sì sì è veramente una macchina da guerra

lancerà questa iniziativa appunto di un

percorso dedicato ai giovani chirurghi

ai giovani chirurghi per cui ci sarà la

possibilità sempre

che le condizioni

ovviamente

sai che lui adesso ha introdotto

il cadaver lab

passati dal modello porcino

al modello

cadaverico con anche la possibilità

della rivascolarizzazione

dico bene?

esatto con i pulsatori

eccetera

e niente penso che poi

te ne parlerà sicuramente

no no me l'ha già accennato e figurati te

Certo, e quindi ora vediamo se nell'ambito dei nostri corsi di alta formazione poi qualcosa possiamo fare insieme, molto volentieri per quanto mi riguarda.

stiamo preparando i sette corsi di alta formazione dell'anno prossimo

quelli che non sono partiti quest'anno

quelli partiti ovviamente hanno riscosso un successo straordinario

quindi sono molto contento della riforma della Scuola Nazionale Ospedaliera di Chirurgia

però come si dice never settle

e quindi andiamo avanti

Dario come sta? Sta bene?

sì sì sì sì bene bene sì sì sì sì sì anche lui bello preso piano di ripresa

eccetera ma sta bene sta bene grazie saluta melo è salutano perché è un

pezzetto che non l'ho sentito ma è veramente una gran cara persona quindi

saluta melo sarà fatto grazie beh come vedete mi sembra che siamo quasi

Quasi arrivati a 360 gradi, ora ovviamente siamo dal basso verso l'alto e da destra verso sinistra e ora giriamo dall'altra parte.

Vai Ale, ok.

Allora, non c'è più Vittorio?

Ah, Paola, abbiamo cambiato anestesista in corsa, così, benissimo.

Allora Paola, cominciamo a prepararci per il verde in diocianina.

Ora io scheletrizzo anche la parte del colon, così almeno abbiamo già tutto fatto.

Qui mi sembra che sia buono la sezione, vedete il retto intraperitoneale, le fenie si sono già sfioccate qui e quindi siamo sul retto, saremo intorno ai 20 cm, circa 18-17 cm.

qui si vede bene

ovviamente vedete il varicocele felvico

di sinistra

questa è la tuba con al di sotto

l'ovaio, utero

il cieco che avevamo visto

e le ansele non hanno alcuna intenzione

di rimanere al loro posto

ma a questo punto siamo già arrivati quasi a destinazione

bene Matteo lascia pure

ora andiamo a vedere dove

programmiamo la sezione in alto

qui abbiamo

la nostra garzina

mi dà la Joan

Voglio spostare un po' di queste anse, grazie Marta.

Allora, vediamo, vediamo, vediamo.

Allora, qui vedete c'era quel buchetto sul mesocolon che avevamo visto prima, questo.

Ok, e qui c'è la nostra arteria colica sinistra.

Scusatemi, rimetto le anse un po' al loro posto e si vede meglio l'anatomia.

Eccola qua. Come vedete la pulsazione c'è, quindi non l'abbiamo. La rettale o emorroidaria superiore sezionata, qui abbiamo dato un piccolo colpetto alla vena ma c'è una parte ancora in scarico, lo vedete che è riempita anche quella di sopra.

Qui abbiamo questa arteria che possiamo eventualmente sacrificare e veniamo su di qui, perché comunque la linfettomia, eccola qua, e credo che la sia assolutamente adeguata.

Quindi vediamo, o sezioniamo questa e andiamo su, credo che poi faremo così, lasciando comunque il tronco della colica sinistra.

Ok, allora, Kaiman, Paola ti sei preparata? Perfetto, sì sì sì sì sì, perfetto, il solito, il solito, 3cc sì, sì sì, allora sacrifichiamo questa, non c'è bisogno di clip, l'arteria sarà un millimetro e mezzo e la facciamo con Kaiman,

Alla fine vedete, più o meno sezioniamo dove avevamo già dato il colpetto precedentemente, questa è la vena intramesiale, guardate come si vede bene in primo piano la pulsazione della colica sinistra, arteria ovviamente.

Questa è quella che abbiamo legato ora, e questa è la collina sinistra che pulsa.

Questo serve, con il verde in diocianina, a essere sicuri che la vascolarizzazione del moncone fino a qui sia una vascolarizzazione adatta.

Vediamo se così è, poi se dovesse non essere sufficiente la mobilizzazione possiamo mobilizzare ancora un po'.

Questa è la marginale ed è importante sezionarla perché ovviamente questo ci dà la percezione della perfusione, della presenza dell'arcata ariolano e comunque della connessione a livello dell'arcata marginale di Drammond fra l'arteria mesenterica inferiore e l'arteria mesenterica superiore.

Quindi vasi colici medi, vasi mesenterici inferiori, colica sinistra nella fattispecie, conservata.

Ok, allora, 0,2 milligrammi per chilo, crociolme e joanne.

Allora, un attimo, sì, sì, tolgo la garza, la rimettiamo pulita.

Ma hai già fatto il verde? Aspetta, aspetta, aspetta, un secondo solo.

Sì, sì, sì, infatti, perfetto Paola, ottimo.

Allora, ora vediamo se qui potremo fare la nostra sezione che faremo fuori, e qui vediamo se la vascolarizzazione del moncone dove sezioneremo è adatta.

e quindi qui vedremo

se il moncone

a questo livello dove vogliamo fare la sezione

è ben vascularizzato

ok, ora ci siamo

sì, vai Alessandro

mettiamoci in modalità notte

andiamo a vedere la perfusione del moncone

bene, fatto, ora aspettiamo

vediamo quanto ci mettiamo

ok, dietro

dietro un secondo

benissimo

date una pulitina rapida

vai, pollice verso

Perfetto. Abbiamo chiuso il diaframma e ora stiamo aspettando. Guardate qui l'arteria scheletrizzata come si vede bene che è perfusa. Guardate che bellezza.

I due rami legati, eccoli qui, questa, la rettale superiore è questo, che non saprei qualificare, e qui la collica sinistra ben perfusa, e qui ora vediamo dove abbiamo scheletrizzato, vedete, la zona ischemica e la zona ben perfusa.

saranno passati meno di 15 secondi quindi anche il tempo diciamo è un tempo assolutamente normale

vedete quindi possiamo andare tranquillissimamente qui e ora andiamo dall'altra parte e vediamo se

la perfusione del moncone avvale guardate bellezza anche in questo caso perdonatemi

Ecco, l'ho perso, ok, vedete? Il moncone mi sembra ben perfuso, guardate anche in questo caso come arriva il sangue fino a qui, vedete? Il meso posteriore è tutto verde, quindi noi qui possiamo andare a sezionare il moncone, vediamo anche da questa parte, ok, bene, vedete?

il verde arriva fino a qui, bene, ok, direi che siamo soddisfatti, bene, mi da la macchina,

Eugenio, che ne pensi? Hai visto? Ottimo, bellissimo, bella visione, complimenti Marco,

bello bello. Mi sembra che anche la perfusione sia assolutamente adatta a fare quello che

vogliamo ecco ora abbiamo una 60 con ricarica del colore più bello del mondo qual è marta viola

brava visto l'ho addestrata bene sezioniamo il retto la macchina elettrica che è di una

comodità assoluta vedete come sta ferma allora abbiamo una forbice poi magari gli diamo un

puntino perché non me la sento di fare un'altra sezione con una forbice fredda

vede che ha chiuso fino in fondo è lì bravo alessandro vede però c'è un

piccolo puntino e poi risolviamo con un punto di sicurezza

lì sopra che abbiamo chiuso il 99,9 per cento ma noi dobbiamo chiudere il 100

per cento ovviamente quindi lo faremo poi con un puntino aggiuntivo

intanto io taglio però il versante che va via vedete credo si veda bene che c'è tutto io non

credo nemmeno che ci serve il puntino c'è tutto bene ok allora è vero eugenio mi sembra mi sembra

tutto a posto. Mi permetto solo di dirti che giusto per adeguarsi ai tempi non è il 100%,

ma il 110%. Grazie, grazie, grazie Eugenio, troppo buono. Allora, noi ora sempre per abitudine

allarghiamo l'accesso del trocar in fossa eliaca di destra e estraiamo il pezzo e facciamo

Facciamo il confezionamento della borsa di tabacco, si riesce a vedere la fancia? Allora, quello lo potete spostare un attimo, così facciamo entrare, esatto, così, bene, perfetto, e così ora passiamo, sì, sì, sì, sì, sì, sì, un attimo solo, scusate, ma almeno vi facciamo vedere anche la parte esterna, ok?

Ok, dateci la camera fuori, se riesce, ce la fa a vedere un po'? Ok, va bene.

Noi lasciamo la faziente fin dall'inizio, come abbiamo visto, in Trendelenburg, quindi ora andiamo oltre la linea mediana,

Avete chiuso l'insufflazione? Perfetto, ok, Alexis S, certo, ok, grazie, non abbiamo preso il nostro moncone, però io lo vedo, ha preso? Ottimo, ottimo, scusatemi mi sono distratto un secondo e non avevo visto, ecco qua il nostro moncone, lo vedete?

E qui siamo giunti al nostro, forse c'è qualcosa da liberare, avremo ancora, che poi il pezzo è venuto bello grande, il tumore è lì sopra, qui c'è la zona del tatuaggio e qui come si vedeva e si sentiva,

vedete, questa è la zona del tumore che non credo ne perfori la serosa, è affiorante soltanto, sarà un T3N, punto interrogativo, vediamo.

Allora, qui ovviamente abbiamo i vasi che ci tirano un po', mi dà da schiacciare, io sopra e te Matteo sotto, vai, mettilo te, sì, anche un po' più giù, costi, bene, bisturi,

c'è qualcuno per aprire il pezzo grazie ellis 3 le solite circolare 28 che non

si è preparato mi sembra assolutamente evidente o una garzina su una pinza da

buttar via una garzina piccola da marta sì sì codesta così anche così su una

pinza a buttar via giusto per non far proprio la nostra

posta di tabacco come si dice nella ok un'altra così brava ok via anche la

pinza ci accontentiamo ok mi sembra che sia chiaro e la perfusione c'è ora

bisogna vedere se se dobbiamo fare ancora un po di isolamento su

soprattutto sul posteriormente sì sì abbiamo fatto il

minimo sul pollo probabilmente noi dobbiamo ancora un po verso verso la parte superiore

ancora leviamo anche subito questa garza qui Matteo, vai, ci dà una garza pulita, no ce l'ho, eccola qua,

siamo un po' radenti

con la telecamera

mi da un puntino 3-0 di Weichl

vedi qui

era forse il punto dove

è sfuggito

ho un diverticolino qui, non lo so

forse c'è un diverticolo addirittura qua

tutta piena di diverticoli

questo si mette dentro

così, è super ben vascolarizzata

però è piena anche di diverticoli

ok

quel puntino che le ho chiesto

stiamo immettendo dentro

non credo che voi vediate granché

perché siamo in una situazione non perfetta

sotto il punto di vista

della rifresa

stiamo mettendo dentro

un diverticolino

ok

elettrico ancora un secondo

bestiale eh

senza tirar troppo

vedi, così non ci dovrebbe andare. Forbici, elettrico ancora. È stata una preparazione un

pochino più laboriosa del normale che è tutta piena di... eh? No, questo non credo sia un diverticolo.

Vedi, questo era un vasello. Oh, vai! Bene, tappo, si rifassa... scorre poco, eh? Ce l'ha fatta? Trocar?

ok bene riposizioniamo il nostro trocar dentro ad alexis e via gas e ci avviamo abbastanza al

termine allora ora bisogna togliere la telecamera di lì perché io devo venire sotto per fare la

nastomosi intanto guardiamo matteo credo che tu possa venire da questa parte fate passare

dottor paroli da pulire il trocar anche aspetta le puliamo un attimo anche il trocar perché così

forse almeno vediamo se si rientra in modo perfetto.

Paola, c'è gli altri tre ciccini?

Quando te lo dico io?

Quando te lo dico io?

Allora, innanzitutto togliamo la garzetta,

per vedere un pochetto più su,

sempre per il principio di non distruggere ciò che abbiamo creato.

Vedete, qui abbiamo dovuto recuperare un paio di diverticoli,

qui si vede molto meglio,

anche questo era un diverticolino,

l'abbiamo messo qua dentro e quindi ora abbiamo la testina tutta, qui può darsi che ci sia anche un piccolissimo sanguinamento, però insomma direi che ci accontentiamo della situazione, però abbiamo dovuto lavorare un po'.

Ecco, Marta, grazie. Allora, vediamo, questo dobbiamo spostarlo tutto da questa parte, bene, si prova a togliere un pelino di Trendelenburg, un po', che è viva, sì così va bene.

Come vi dicevo, vedete, tende, e non è tanto perché i vasi sono morbidi, quindi bisogna andare un po' a liberarsi quassù dove c'è l'adesione della nostra flessura.

Allora Matteo, no niente, vediamo, io credo di poterlo fare da solo. Vedete lì questa lacinia tende a tenerci, mi dà Cayman, posso? Cayman, eccolo qua.

Questo ci servirà a lasciare andare in basso il nostro colon. Grazie Betti. Vedete, è qui il conquibus. Ecco, prendi, no, più laterale Matteo, qua.

ok ale facciamo una schermaglia vedi se prova a guardarmi un pochettino su di sopra no un po più

da sopra perché così così così così così così così perfetto meglio così che di sotto perché

fatto prima e che spero penso che ci servirà a tirare giù poi si prepari per

lavare un attimo la ok vediamo di fare bene dopo una lavatina la per vedere se

è roba che si è accumulata come credo vediamo aspetta Matteo ok ancora questo

è mio questo è tuo perfetto per ritornare ai

starci vediamo se ora il nostro colon viene vedete visto joan la mia

ah c'è la matteo ok no no tanto qui ora riportiamo in su

guardia non ce ne sono mica dentro bene ok vediamo vedete che arriverà benissimo allora

vieni matteo io scendo giù a fare una stomosi paola ci ridai un po di verde indiocianina ora

Sì, ragazzi, date una pulita e mettetevi in fashion. Ha già fatto il vedendiocianina, mettiamoci sul... esatto, e chiudiamo il diaframma, allontaniamoci.

benissimo, benissimo

e ora, bene Ale

prendi il moncone

perfetto, oh mi dai intanto

la macchina che io provvedo

a porla dove devo

alla signora

mi butta giù un po' di

no, non me lo fai da dare

da loro, mi dai un po' di Luan

qua, grazie

perfetto, com'è?

quella moncone mi sembra perfetto

io sto

ma anche il moncone rettale

un attimo solo che vedo se

ve lo faccio vedere meglio

introducendo la macchina

ecco, la vedete la macchina?

Eugenio ci siamo?

Marco scusami, intanto mi salta

il... si vede benissimo, grazie

si vede, hai visto

ho fatto rifare il verde in diocianina

mi sembra tutto assolutamente perfetto

ritorniamo ora in

in normalità di

ecco, io uscirei

qua

Ecco, ora Eugenio, voi siete abituati a fare la prova idropneumatica? Perché noi la facciamo sempre.

Sempre, sempre anche noi Marco.

Ok, allora io vado.

La facciamo diretta in questi casi e invece indiretta quando facciamo le ultrabatte.

sì allora ecco il click dei tre giri la macchina è venuta via bene ecco una

allora quello sopra ovviamente perfetto ma è quello che avevamo governato prima

e quello di sotto Matteo mi fai vedere un attimo eccolo qua lo vedete ok a 360 gradi buono questo

lo mandiamo in margine inferiore allora noi la facciamo con 180 cc di gas l'acqua l'avete messa

ragazzi

ok

allora

ci sei?

questi sono

60

ricarico

120

180

mi sembra buono

eh?

Eugenio

noi avremmo anche finito

ottimo Marco

grazie

grazie a te

grazie a te

noi ecco

completiamo con

ora

in pacu

gli diamo

da bere

fra un'oretta

un'oretta e mezzo

quando si è completamente

svegliata

e inizia il nostro

percorso Eras

non mettiamo il drenaggio

il sondino asogastico

anzi oro gassico

è stato posizionato

come avete visto all'inizio

e ora viene tolto a fine procedura

e poi vediamo

che forse la signora sia

il migliore possibile

Eugenio grazie

se ci sono domande, perplessità o altro

se no noi lasciamo la linea

a Giorgio

e ai suoi ospiti

grazie Marco

Marco complimenti

didatticamente è stato

perfetto a dire poco

volevo sapere se

avete altri interventi

più tardi?

No, noi abbiamo solo

noi siamo stati schedulati dalle 8.30

alle 11.30 con questo e basta

quindi noi non ne abbiamo altri

abbiamo concluso la nostra partecipazione

ora io farò il commento nel pomeriggio a qualcuno

non so ancora a chi ma insomma diciamo che

sotto il profilo del non ci sono altri

sembra leggermente in tensione non so ragazzi date un'occhiata su se a

togliamo il trend ellenburg che vedeva giusto hai ragione perché lei essendo

fronte si cominciate a togliere il trend ellenburg lì non è che sangue

ancora lì dove ha fatto la remostasi non ho la vala se se ne lasciamo la ferma

lì che così stop ecco vedi un po alessandro vedete un po ragazzi se bravo

se si può valutare

questo aspetto qua

no no va bene

ok signori grazie a tutti e buon lavoro

grazie complimenti a tutti quanti

un saluto particolare a Marta

capito Marta

grazie a voi

grazie a tutti

ciao

a voi tutti

grazie

ciao