LUIGI BONI emicolectomia destra

Pronto? Mi sentite da Roma?

Sì, io vi sento, sono Boni, io vi sento

Buongiorno professore, sono Mario Panzera qui da Roma

Oh, ciao, ciao, buongiorno

Io ho il piacere di seguirti

Mi ha detto Max che saresti stato il mio commentatore

Ecco, senti una cosa, cosa ti stai per fare?

Allora, sì, guarda, vi mando il caso, se me lo mandate un attimo

è un caso abbastanza banale

ma in realtà lo scopo

della live era

mostrarvi l'utilizzo di questi strumenti

non lo stai mandando

però

devi mettere

due belli assistenti per ora

eccoci qua

allora il caso è

una restrizione di colon destro

per una

voluminosa neoformazione

del ceco ascendente

si passa avanti pure

è un collega tra l'altro

scendi scendi

è un paziente che ha in anamnesi

qualche problematica di tipo

colare più che altro

ma in buone condizioni

nessun intervento addominale

se non l'appendicectomia

e ha avuto un sanguinamento rettale

per cui ha fatto una colonoscopia

che vede una lesione

circonferenziale ulcerata

brutta l'esame alle immagini endoscopiche

che non ho però messo nella diapositiva

che è un sintato adenoma ad alto grado

ma in realtà l'aspetto è veramente molto

piggiore, ha dei noduli

diciamo così di infonodali ma in realtà

credo che quelli sono a livello intero ortocavali

ma non sono così convinti che abbiano niente a che fare con la neoplasia

sinceramente ne ha uno un po' più grosso vicino

non ha metastasi epatiche polmonari

Quindi l'idea è un'emicolettomia destra, adesso vediamo quanto estendeci per fare una CME o meno, visto la diagnosi comunque di displasia severa, è vero che l'aspetto è un po' più brutto, adesso vediamo un attimino come è la situazione locale.

L'idea è quella appunto di mostrarvi l'impiego di questi strumenti che si chiamano Handix che io conosco abbastanza bene perché l'idea è una start-up israeliana di Tel Aviv in cui si fa andare avanti pure la TAC, una particolarmente significativa.

È una startup di Tel Aviv con cui abbiamo iniziato a collaborare 4-5 anni fa nello sviluppo e nelle modifiche dei primi prototipi, adesso c'è la versione finale, è molto interessante, è uno strumento il cui scopo è quello di cercare di riprodurre un pochino la flessibilità,

i gradi di libertà della chirurgia robotica

ovviamente non è una chirurgia robotica

perché è uno strumento che si introduce

attraverso dei trocker da 5 mm standard

e che sicuramente ha qualche vantaggio

nell'implementare l'ergonomia

del chirurgo

lo vedremo, a me piace molto

perché mi piace molto usare la curvatura

sia per vedere un pochino meglio la dissezione

sia per fare una dissezione

smussa utilizzando

la curvatura come se fosse la mano del chirurgo

noi siamo abituati all'aproscopia

a usare tutti strumenti retti

ha strumenti di vantaggio

in alcune strutture difficili

qua strutture difficili non ce ne sono

perché c'è semplicemente da chiudere

una enterotomia, una stomosi intracorporea

però cercherò di farvi

evidenziare anche questi aspetti

e questo è quanto fondamentalmente

adesso siamo quasi pronti

lo strumentario vi chiede

un po' di

diciamo

sia nell'utilizzo

sia

anche da personale in sala

perché c'è una procedura

che è solo

parzialmente

modo uso

il resto è poliuso

questo probabilmente

deve durare significativamente

i costi

di questi strumentari

molto avanzati

è stata una bella esperienza

quella di collaborare

perché

dovresti far controllare

un attimo il microfono

perché

la voce va e viene

ok

me lo metti un pochino più vicino

forse sono anch'io che

aspetta così mi stacchi

spingimelo sulla maschera

ecco visto che sei nelle visioni dall'esterno

ce lo puoi far magari vedere

qui ci rendiamo conto

stiamo finendo di montare

e poi appena è stevito

ve lo faccio vedere

abbiamo organizzato per avere una visione

anche durante l'intervento

intanto metto i trocker

che io uso di solito

quattro trocar per il colon di destra

stiamo tutti

alla sinistra del paziente

uso due trocar

da dieci, cioè uno da dieci

e poi due da cinque

ecco, l'unica cosa

quando si utilizza questo strumento

ho lievemente

si si lo so, ho lievemente

modificato, possiamo vedere l'esterno

adesso si, possiamo anche

spostare l'esterno così vedete sicuramente

un pochino meglio, se puoi zoomare un po'

perché probabilmente

e simulati devi spostare

e tanto devi andare sopra

e il

che sia anche un pochino più basso

ok

e ovviamente un pochino più

io di solito lo mettevo proprio

sovra pubblico la mia mano sinistra

questo lo sposto un pochino

sulla sinistra perché

mi permette di avere un pochino più di agio

perché altrimenti lo strumentario

adesso ci spostiamo

lo strumentario è un pochino troppo lungo

quindi lo stimontare è un pochino troppo lungo.

Adesso, se la dottoressa Cassinotti si sposta un secondino, vi faccio vedere lo strumento.

Questo è lo strumento, diciamo così, questa è la parte poliuso che è il cuore poi dello strumento,

che è uno strumento appunto in cui qua c'è tutta la parte automatizzata.

Vedete come nel design, e questo in realtà mi fa abbastanza fiero perché mi hanno un po' ascoltato

i colleghi israeliani, l'abbiamo modificato, abbiamo cercato di riprodurre un pochino quello

che è il design per esempio della chirurgia robotica, cioè il controllo d'apertura e

la chiusura avviene con le due dita e poi la mano lo indossa con il modello guanto.

Questa macchina è altamente customizzabile nel senso che all'inizio avevano messo praticamente

moltissimi gradi di libertà, si muoveva molto velocemente, dava un po' fastidio, adesso

è possibile ridurre i gradi di libertà

è possibile

ridurre anche la velocità

dei movimenti

e questo sicuramente ha permesso di

renderlo un pochino più

user friendly perché

di fatto almeno in questo modo

riusciamo ad ottenere

un controllo migliore anche perché

per adesso non c'è l'uccino anche se ho visto

proprio ieri mi hanno mandato un filmato

della versione

di questo sistema

per adesso abbiamo soltanto

Soprattutto Gioal e Portaghi come strumenti.

Ma pesa molto quel device?

Allora, non è un fuscello, ma siccome la maggior parte delle volte noi con questo device nella fase di learning curve è necessario tenere le braccia, i gomiti attaccati, cioè usare molto il polso e non usare molto il caglio assolato.

Il signore ha un fegato buttino, ecco forse di questa linfadenopatia ilare, sicuramente spiega, adesso vi faccio vedere anche l'interno un attimo e poi passiamo di nuovo all'esterno quando iniziamo a usare, così vedete un attimino com'è il funzionamento.

Allora, se possiamo avere delle garze per poter lavare l'ottica, grazie.

Ecco intanto giusto per introdurre l'intervento alla platea, com'è la gestione tua dell'emicolettomia destra? Parti dai vasi, parti dalla mobilizzazione?

Io parto sempre dai vasi, un attimino che sistemo un attimo il video, siamo già in videoconferenza con l'interno, io parto sempre dai vasi ideocolici e scopro comunque sia che faccio CME che non faccio CME, scopro comunque la vena mesenterica superiore,

La mia differenza tra un intervento CME e un intervento non CME è esclusivamente legata alla dissezione del tronco di L.

Per il resto gli interventi sono assolutamente sovrapponibili.

Io quando non faccio la CME, se mi dà da infiltrare, io semplicemente non vado a fare la linfadenetomia attorno al tronco di L.

l'intervento è sempre più o meno simile

tant'è che stiamo raccogliendo

un pochino di dati, stiamo facendo

qualche studio, probabilmente

pubblicheremo i risultati

interventi CME versus non CME

ma con un CME

fatta come

diciamo così la facciamo noi

che si avvicina veramente molto

una pinza un istante

adesso poi puliremo ancora un pochino

meglio sia i trocker che la telecamera

che è un pochino

e l'anastomosi intracorporea

praticamente sempre

si c'è qualche adderenza

forse dell'appendicectomia

adesso andiamo anche un pochino più sotto

anche sotto qua

va bene

la qualità dell'immagine non è ottima

c'è un po' di

un po' di?

c'è un po' di sgranamento dell'immagine

anzi un po' tanto

e allora questo

in aula non stanno usando

la connessione vero?

Devi chiedere se di là in aula, perché questo ahimè non riesco più di tanto io a modificarlo,

non so se la regia, comunque quest'ottica qui ha qualcosa che non va, perché io vedo

un po', c'è una macchia, vabbè mettiamo un po' più chiuso, vedo come se fosse una

macchia sulla lena, secondo me, non vorrei che fosse la telecamera, ma vabbè, intanto

mi dà la città, vediamo adesso se riusciamo a migliorare un po' l'immagine, così adesso

adesso io lo vedo veramente malino

devono togliermi la connessione

metto intanto un altro troca

poi stacco un po' di quelle aderenze

sotto

mettiamo già anche questo così siamo a posto

anche un earning guidare

infiltrare

aspetta aspetta metti me lo qua

ok

occhio agli epigastri

no no no

devi stare qui

qualcuno si svegli

e stacchi la connessione di là

ok

mi pulite l'ingresso del troca

per piacere

sta sbarra qua tra le palle

devo tenermela per forza

è una pinza grazie

e un

l'ultracitro per piacere

ok

stacchino però devono staccare anche a due

ma lo sapevamo di questo signore qua

beh così sono bene

allora adesso ho fatto

togliere una connessione che usava la stessa

l'immagine è migliorata

adesso poi cerchiamo

io dovrei cambiare l'ottica

sapete perché si vede male

non siamo ancora a livello

delle altre saloperatorie

che stanno andando in diretta con te

vedi

devo cambiare anche un pochino l'ottica

perché sinceramente

ha un alone

attorno

infatti

vedo veramente maluce

indietro un attimo

guardami qua

ok qua è a posto

stacchiamo

finiamo di staccare qui

ultrasuoni

radiofrequenze

per te è uguale

o hai

no io

la radiofrequenza

non sono un grandissimo amante

comunque uso sempre

ultrasuoni

o ultracison

o thunderbit

comunque non

proprio

questione proprio di abitudine

io devo dire che qua

veramente non credo che ci siano

meglio o peggio

perché a seconda

di come si cresce

io ho sempre usato

la radio

l'armonica

e quindi ho sempre tenuto

questo

allora adesso intanto prima di

mettere una pinza

e poi

tiriamo fuori l'ottica

e proviamo a cambiarla

mi chiedo un attimo di pazienza

intanto sollevo

l'aumento e il colon trasverso

che poi mi servirà

per fare la parte vascolare

ok

proviamo a cambiare l'ottica

mi accende il microfono

adesso

se mettiamo

se mettete le luci di sala, grazie

avrei bisogno però di pulire

aspetta, mi devi fare questo

mi dà da pulire anche

prova a entrare perché ho qui il tecnico

che controlla se possiamo migliorarti la qualità dell'immagine

adesso sto cambiando l'ottica

quindi è impossibile

appena la cambiamo

vi facciamo il bianco e vediamo un attimino

se abbiamo qualche miglioramento

ce l'hai una camera esterna?

mi chiedono

si certo

prova a mandare la camera esterna

adesso siamo all'esterno

all'esterno vediamo molto bene

adesso vediamo

se abbiamo qualche miglioramento

in realtà la connessione è sempre

sullo stesso canale

vediamo un attimino se riusciamo ad ottenere

qualche miglioria

ok

adesso

in su è girato il paziente

abbassare tutto il letto

ok, allora un secondo

ok

la nostra immagine è molto migliorata

non so la vostra ma la nostra decisamente

non lo sto ancora vedendo

si è ancora sull'esterna

adesso stiamo arrivando

poi se mi togliete la scialitica dalla testa

vi ringrazio che così evito di sbatterci ogni 3 minuti

poi

la testa un po' in su e molto girata verso destra

aspetta è caduta la nostra connessione

quindi non era colpa tua

adesso stanno rivedendo

fermo lì

annulla

aspetta un attimo procedere

ci sono delle immagini di routine

ok fermo

ok

vai sotto l'aparoscopio

no no no vai sulle frecce

vai

videoconferenza

fallo qui perché sono almeno sicuro

che si vede qualcosa

adesso ti vediamo

ok

adesso mi servono due pinze per piacere

indietro

ok

benissimo

allora un po' più avanti

qui abbiamo il nostro

Il nostro asse vascolare si intravede anche la colica media, cosa che di solito non succede, viene più vicino, che è qua, se mi spegnete le luci di sala meglio, poi questo invece è il solito iliocolici a questo livello e qui avremo la mesenterica superiore.

adesso possiamo prendere

intanto la Joanne

della Human Extension

anche qui siamo

veramente agli albori

di questa tecnologia quindi abbiamo

delle pinze che possono

essere ancora secondo me un po'

migliorate soprattutto

dal punto di vista per esempio

della lunghezza, io di solito uso

delle Joanne

molto buone

lo snodo

Ah no, lo snodo ne può avere quanti, anzi qua credo che forse se rimasta l'impostazione che ho usato l'altra volta è sicuramente un pochino più limitata, io posso tenerlo così e muovendo il polso riuscire ad avere qualsiasi grado di libertà oppure io preferisco una volta per evitare confusione, una volta che l'ho identificato si può bloccare in una posizione e si può andare a tenerla in questa posizione semplicemente andando.

a ruotarlo un pochino

ma tu dall'esterno hai la sensazione di quanto stai

schiacciando?

allora schiacciando

no, questo no perché

ovviamente ho sensazione

di quanto sto spingendo, questo sicuramente

però la chiusura

della presa ovviamente io non ce l'ho

è un po' troppo basso il letto

colpa mia

mi dia un attimo

l'ultraciso

ancora un pochino

ok

Ok, allora vediamo, io di solito mi porto un pochino più distante

a dove c'è la tela di ingresso dei vasi ideocodici,

se mi metti un po' più dritta preferisco, grazie.

Ok, apro ovviamente a questo livello e poi…

Teoricamente potresti usare due di quegli strumenti…

Allora sì, in teoria sì, avrebbe senso se quando avremo a disposizione

degli strumenti di dissezione

quindi

hanno già fatto un prototipo

anche di

radiofrequenza

per questi

la radiofrequenza è possibile

non credo che sia possibile fare

un armonico articolato

proprio per questioni fisiche

devo dire

che

l'elettrobistri l'ho provato

qualche anno fa su

un modello animale

usare due strumenti articolati

richiede veramente

molta dedizione

dal punto di vista

della testa perché non è esattamente

qui non avete

il fulcro come in chirurgia robotica

quindi risulta

essere non semplicissimo

riuscire

a controllare contemporaneamente

crea un certo stress dal punto di vista

mentale la gestione di due

device articolati contemporaneamente

proprio si finisce l'intervento

stanchi con la testa

è difficile da spiegare

ma non è proprio semplice

quindi sicuramente sì ma anche in quel caso

due articolati

uno dei fondatori

dell'azienda è Amir Zolt

che è un nostro collega

che forse qualcuno di voi conosce

israeliano

molto esperto che ha usato questi strumenti

fin proprio dai suoi primi prototipi

e quindi ha molta più esperienza

Elisa io però vorrei essere un pochino più dritto

ha molta più esperienza

di quanto ne posso avere io

e sicuramente

anche lui ogni tanto lo vedo usare due strumenti

contemporaneamente

magari anche su modelli comune

è veramente molto molto skilled

ha sicuramente molta più esperienza

e ha avuto molta più esperienza di quanto non ne avessi

allora adesso io mollo qui

anche perché ha un mese molto fragile

bisogna anche

regolare

vedete questa velocità qua

io la posso regolare a seconda di quanto

veloce vado ad

ruotare le mie dita

però simula molto il movimento di un robot

sì sì, quello

sì sicuramente

e in effetti la cosa che mi sono

trovato a notare

è che quando lo si usa

io lo uso quasi sempre così

nel senso come fanno, se si guardano

i colleghi che fanno chirurgia robotica

non tengono mai le pinze ovviamente

rette perché altrimenti

non troverebbero grosso vantaggio

le tengono sempre articolate

e il motivo è perché facendo così

noi abbiamo la possibilità

di vedere un pochino meglio

quello che il nostro strumento di dissezione sta facendo

perché se avessi uno strumento retto

io qui avrei un strumento retto

un strumento di immagini, chiaro

esatto

sono andato un po' con cautela

per tutta questa

un po' di ganga strana

sì, esatto

ma poi sicuramente

quella cirrosi macronodulare

che si è vista prima

devo dire sinceramente

di cui non ne sapeva

perché aveva i markers negativi e così via

questi sono sempre pazienti

un pochino più fragili rispetto agli altri

tendono a sanguinare un po'

poi non ti dimenticare che è un collega

e poi è un collega ovviamente

allora adesso

un pochino qua

qui c'è sicuramente la vena idriocolica

qui c'è ancora un pochino di

fibrosi

verso la mesentemica superiore

ok

se posso togliere un po'

mi aiuta a tirare via un po' di quel liquidino

che sono andato per vedere meglio

ecco scusami

per i giovani che ci sono qui in sala

che sicuramente

esordiranno

sul colon, col colon, col colon destro

credendolo il più facile

qual è uno skill per trovare rapidamente

i vasi

leocodici soprattutto

soprattutto nel loro punto più distale.

Sollevando il meso, non tanto l'ultimanza perché è troppo rata,

ma sollevando il meso, adesso qui è un pochino attaccato ancora posteriormente,

vediamo se riesco a farvelo vedere così,

sollevando il meso si crea sempre, adesso entro con un mero,

che è un tamponcino che uso al posto delle garze,

Sollevando il meso si vede questa benda, questa corda di tipo mesenterica e all'angolo più distale è l'ingresso dei vasi idrocolici o l'uscita se vogliamo rispetto ai vasi mesenterici che saranno qua dentro.

adesso ve lo devo dissecare un pochino meglio

perché altrimenti non si vede assolutamente nulla

lascio qui il mio tamponcino

così giusto per

necessità

dopo lo si vede meglio

perché questo a me piace molto

perché io sollevo qui ed esattamente come

si fa in chirurgia aperta

quando ci si mette sotto il meso

si va a

sollevare senza

utilizzare la pinza retta

che magari

può finire dentro il meso

Questo si vede molto bene quando, lo vedremo domani, dovremo programmare un tumore del sigma, quando si fa la fascia di toll da destra, secondo me questo viene particolarmente utile e soprattutto quando ci si porta nelle sezioni un po' più basse, quando ci si va a portare verso il mesoretto, si va a spingere sul mesoretto con qualcosa di rotondo, di articolato, cioè con l'arcuvatura dello strumento e non con una pinza.

quello può usare anche per spingere

esatto

su quello devo dire che

forse

e questo ne abbiamo già parlato

con la Human Extension

in futuro lo faranno un pochino

perché se si spinge troppo

lo strumento che naturalmente è articolato

tende un pochino a rilasciarsi

e allora questo sicuramente

è uno svantaggio

perché mi dà la trazione che io desidererei

cosa che invece

quando c'è la chirurgia robotica

questo non succede perché sono strumenti che sono molto

forti, lo stendiamo un attimino su

prima di andare

un pochino, io ho rivisto la TAC

non dovrebbe avere nessuna colica

destra all'angiotac

l'angiotac fatta abbastanza bene

si vede invece i vasine o colici

si vede una colica

media, diciamo così

con i soliti due rami, non ha rami

alternativi, questo è tutto quello

che sono riuscito a, una colica media

è tutto quello che sono riuscito ad

di identificare l'attacco

mi da adesso un pochino l'uncino

perché qui la dissezione deve essere fatta

un pochino più fine

non so se ho i pedali perché non sembra

ma senza difficoltà

potrei usarlo

un attimino più dentro

scusami Elisa

un attimino che mi danno il pedale dell'uncino

questo comunque sicuramente

l'arteria probabilmente è qui

l'arteria adesso la liberiamo un po'

ok grazie

le impostazioni

se il professor Boni è open

non vanno bene

BLS standard

colonna destra, perfetto

un po' di cirosi c'è sempre

una linfadenomia

locoregionale che è difficile

mi conforta un pochino

perché me la spiega di più

rispetto a una possibile

progressione malattia neoplastica

adesso si intravede

la vena

mesenterica che è qui sotto

ok

adesso se noi ci portiamo lievemente un pochino più in qua

e quello è il limite

di stare dell'attuale infectomia

e questo si esatto

almeno a questo livello assolutamente

poi comunque la uso come guida

per andare poi verso l'alto

e vado a

prendere tutto ciò

che va verso

destra, se ci fosse una

olica destra, che in questo caso ripeto

all'attacco non sembrerebbe, ma se ci fosse una colica destra, io andrei, ecco qua adesso

ho fatto sanguinare un pochino, va bene, allora facciamo così, mi da una pinza che metto

lì in merce e poi dopo magari lì posso anche già, ho andato un pochino troppo vicino

ma per fortuna l'idiocolica non è la mesenterica, tamponiamo un pochino e mi prepara subito

poi l'emolock

se mi dà adesso un attimino

l'altro

endix

ok, vediamo se con la

adesso quest'altro che io ho fatto preparare

è un portaghi perché mi servirà

poi dopo, mi deve dare una mano a metterlo dentro

perché sono io, no, mi deve tenere

questo, mi deve tenere in mani

ok, grazie

ok

ok, questo è il secondo

se non me lo accendi

no, è spento

ok c'è

ovviamente se è uno strumento elettronico

Elisa per piacere un po' più dritta

questo è un portaghi

questo è un portaghi esatto

ok

però

c'è qualcosa che

era spento di solito me lo dovete dare

perché non riesco a darti

perfetto

ok

vediamo se

usarlo

girare dietro i vasi circondare i vasi

sì

l'unico problema è appunto dal punto di vista

ergonomico che spesso

diciamo così non hai

la posizione perfetta

e qui ci vuole effettivamente

lo strumentario

questo invece non mi hanno ascoltato

io avevo detto che era troppo

lo strumento è un po' troppo lungo

perché

ovviamente avendo una parte esterna

poi dopo il chiurgo

si può trovare un pochino in difficoltà

nel riuscire

direi a maneggiarlo, lo stelo. Come tutte le ditte hanno spesso in mente il mercato

americano e il mercato americano ovviamente ha pazienti obesi, magari in utilizzo in

bariatrica e quindi su quello mi hanno ascoltato pochino, diciamo così. Però vabbè, non

possono ascoltare sempre gli italiani. Ci sono poi vari trucchi, ci sono delle modalità

per cui è possibile rimetterlo direttamente

in posizione dritta

tenendo schiacciato il pulsante

questo poi è una cosa che

il chirurgo deve andare a valutare di volta in volta

leggo subito adesso questa vena

perché

sono smesso di sanguinare ma non ho voglia di

avere altri sanguinamenti

me ne da un'altra

io uso sempre le molocche

queste sono le grena

comunque tutti questi clip

con sistema di sicurezza

non uso più clip metalliche

che ormai in realtà da molti anni

soprattutto

ma in tutta la tua chirurgia?

praticamente in tutto

anche perché queste mi costano di meno

non mi dà le forbici perché

mi costano di meno

poi se vuoi ne usi una

non è che devi aprire una carica

esattamente

ecco circa legare

e tagliare prima la vena e l'arteria

c'è un criterio da seguire?

sinceramente no

quasi sempre l'arteria

si trova posteriormente o di fianco

alla vena

quindi di solito mi capita di legare prima

la vena che non l'arteria

ma dal punto di vista oncologico

ormai ci sia abbastanza

uniformità di pensiero

che non fa nessuna differenza

quindi io di solito leggo prima

la vena

se mi si trova davanti

alla struttura

di cui sono interessato

adesso io qua sollevo un po'

vedete io questo lo posso usare proprio come se fosse

forse qui ho fatto ancora troppo poca dissezione

volevo fare un pelino

di fascia di told

per trovarmi il piano migliore

puliamo ancora un attimo, qui ci sarà l'arteria

puliamo un attimo l'arteria perché c'è una piccola macchietta

e poi andremo sull'arteria

e poi ci rispostiamo

ok, allora questo qui

se no mi dà fastidio e mi previene di vedere

dove devo andare a lavorare

ce lo ficchiamo qua sotto

mi dai un attimo

l'uncito ancora

per piacere

se mi posso prendere una presa un pochino più

importante

sì ecco

quello di non avere feedback tattile

all'inizio sulla presa

all'inizio potrebbe essere un pochino

problematico

poi come tutto i feedback tattili

nella paroscopia sono sempre

importanti in maniera marginale

devo dire che a me interessa molto

avere invece feedback tattile sulla spinta

quello sicuro

se io riesco a sentire effettivamente

dov'è che è

quanto sto tirando

sullo mio strumento

cosa che per esempio con questo in robotica

per esempio non possiamo farlo

ed è sicuramente un elemento

un limite

andiamo qua perché qui c'è l'arteria

si vede abbastanza bene

questo stratino qui

si non è un caso particolarmente favorevole

no si sembrava

ma io credo che sia veramente legato molto

la sua epatopatia

perché questi qua proprio

mi ricordo una volta

su un'altra live surgery

un colon che facevamo

single port e c'era davanti

il professor Cuscieri che è stato il mio maestro

ad Andì, l'avevo invitato

e c'era una cirrosi

bruttissima

e aveva un meso esattamente come questo

molto

molto spesso con dei circoli collaterali

ho detto mannaggia me

guarda che caso che mi sono selezionato

una volta che è venuto il mio capo

il mio ex capo

allora vediamo se riusciamo a fare questa cosa qua

fare un po' di emostasi qui

e andare ad approcciare

perché anche qui ci sono dei linfonodi

proprio a questo livello

benissimo

questo è il problema

delle energie armoniche che sparano

adesso ti faccio pulire

promesso

puliamo un attimo

poi cerchiamo di far vedere un pochino meglio

mi da un attimino l'aspiratore

che dà un po' di pulizia

smooth

i pazienti poi spesso

hanno anche il pancreas un po'

esuberante, qui abbiamo sicuramente

l'arteria che vedete qui

però è circondata da questo tessuto qui

quindi cerchiamo di portarcelo

via, l'ultracision grazie

ok, cerchiamo di sfruttare

un pochino la lama

adesso l'endix l'hai messo in posizione bloccata?

adesso in posizione bloccata

sì, sì, perché

Perché quando voi usate la mano, questo credo che valga anche la paroscopia,

la parte di sentrice ci siete sempre molto attenti e non avete problemi.

È ovvio che se uno non fa attenzione il problema è che si muove ovviamente,

quindi io preferisco tenerlo perfettamente bloccato.

Allora qua abbiamo l'arteria, diciamo che qui è sicuramente circondata.

mi da un attimo il no no voglio il no no mi serve soltanto le molocche perché qui siamo

sì fatemi mettere ok me ne da un'altra simona non riesce a stare un pelino più indietro perché

tutte le volte che mi muovo forbici adesso mi serve sì sì no no va bene va bene allora fammi

farmi andare sotto qua

recuperare bene il piano

adesso un pochino

mi sono costretto

non lo faccio sempre

devo iniziare adesso a fare un po' la fascia di told

che di solito faccio di norma

dopo però

vedo che mi tira un pochino il mese

sul piano posteriore quindi sono

obbligato a fare un pochino

lo usi come

esatto come se fosse

esattamente

ok

mi dicevi che questi passano di trocar da 5

giusto?

trocar da 5 si esatto

esattamente

penso che sia la filosofia

quella di metterli tutti con trocar da 5

in modo tale da avere

diciamo così l'intercambiabilità

questo è

sbagliato io

ok

Ok, non vengo curvo e cerco di crearmi un attimino il piano per misterioremente.

Ok, adesso però non lo faccio troppo perché poi sennò dopo mi dà un pochino fastidio nella dissezione più in alto.

Ecco qua mi è sufficiente, vediamo se riusciamo a far vedere da qualche parte il duodeno,

ma che è comunque un po' coperto ancora qui, quindi ci pensiamo dopo.

Allora qui faccio un po' di emostasi qui e poi questo lo devo per forza sezionare e poi riportarmi un attimino sui vasi, ecco lì dietro ho intravisto il duodeno, adesso lo spingevo se non sbaglio, sembra di aver visto i piani, adesso finiamo questa parte qui.

adesso torniamoci ancora sui vasi

rimetto un attimino

meglio Simona

perché altrimenti non ho

una buona trazione

i sali lungo la mesentere

sì esattamente

adesso in realtà il problema qual è?

che qui

ci addentriamo verso la zona del pancreas

quindi trovare i piani anatomici

è sempre più difficile

allora io di solito mi porto prima

verso il colon

trasverso

dove appunto i due piani di solito si dissociano meglio

e poi dopo unisco i due punti di dissezione

allora adesso ci portiamo verso l'alto

qui mi sembra di intravedere la vena

ma nel punto qui pensi poi di interrompere il trasverso?

sì sì assolutamente sì

io penso di arrivare, fammi vedere in alto

tumore del colon e del ceco

quindi io mi penso di portarmi forse un pochino più a sinistra

verso il legamento rotondo, mi faccio intanto la linea, adesso torniamo un attimo indietro

e ritorniamo qui, vena mesenterica è qua sotto, quindi mi devo portare qui, c'è tutto

questo tessuto molto spesso, forse vedo un piccolo vasellino, forse una piccola microscopica

colica destra

puliamo ancora

guardate ma oggi abbiamo proprio

un grasso

che dà un po' di fastidio

alla nostra telecamera

c'è proprio un vasellino

microscopico se noi però facciamo così

un pochino più vicini

questo direi che lo possiamo tranquillamente

sezionare

in questo modo

di duodeno

che è venuto verso di noi

va bene, sposta un attimo che faccio uscire

un pochino qui

mi devo portare un pochino

se quello è il duodeno mi devo portare un pochino più mediale

questo è sicuro

questo lo posso tagliare

viene un pochino più qua

devi mettere un pochino più orizzontale

per piacere

veniamo un pochino più qua

fammi abbassare un pochino qua il duodeno

che è quello che vedevo prima

fammi andare un pochino più sotto

dentro

dentro

scusami un'altra scherza

come fai a sapere quando sei

nel piano

della finestra corretto

o che non sei troppo basso o troppo alto

allora sinceramente

forse qua non si è visto

il mesocolon

destro e il mesocolon

trasverso sono

come le pagine di fatto

di un libro

e queste pagine del libro si aprono

si sviluppano nel periodo embrionale

quindi il retroperitoneo

si sviluppa separato

dal punto di vista embrionologico

rispetto al mesocolon

quindi

il piano è riuscire a vedere

adesso non so su una videoconferenza

se lo potete notare

ma se vieni qua Elisa

il piano è questo

tutto a riolare che noi vediamo

qui vuol dire che noi siamo

tra i due piani

embrologicamente separati

poi il concetto della CME

cioè di fare la complete mesocolic

di portare via tutto il mesocolon

rispetto

al retroperitoneo

quindi

questo forse non è venuto in maniera

perfetta ma si viene un po' più indietro

di fatto è il sanguinamento

cioè se io vedo il sanguinamento

già so che sono all'interno del meso

o addirittura più infrequente

troppo profondo

all'interno del retroperitoneo e soprattutto quel tessuto areolare che vi avevo descritto

precedentemente è quello che mi guida nella dissezione tra i piani. Qui l'unico elemento

è che per esempio in questo caso, in questo punto qui di solito si separano un pochino

più visivamente, in modo più evidente, qui sono un pochino più accollati ed è però

ho anche il piano dove io potrei trovare qui all'interno il tronco di L, questa è la colica

media, tronco di L che in realtà potrei trovare posteriormente a questa struttura che sto

coagulando in questo momento, questa qui che vedete, che adesso vi faccio vedere un pochino

meglio, è sicuramente la colica media o il ramo destro della colica media, qua dipende

molto dalle conformazioni, ci sono veramente un quantitativo di varianti anatomiche e ci

hanno anche scritto dei libri probabilmente. Allora mi da un attimo l'aspiratore che facciamo

un po' di pulizia, ripeto la mia previsione qui in ragione anche, è vero che era brutta

l'immagine ma l'istologico, mi aspetto che alla peggio sarà un T2 ma probabilmente un

un T1, io non era pianificato di fare una CME, però rispetto alla CME questo tipo di

intervento si diversifica, lo vedrete soprattutto sulla dissezione del tronco di L che qui non

è mia intenzione fare, voglio prima dettarmi perché devo disseccare un pochino meglio

voglio far vedere se si vede il ramo sinistro, giusto per questioni didattiche, per capire

giusto se siamo all'origine oppure ramo destro, adesso qua possiamo aprirlo perché qui ci

stiamo portando posteriormente e a un certo punto ci portiamo nel versante della pagina

del libro che sta nella parte gastrica, quindi nel mesogastro. Questo concetto del libro

è stato sviluppato molto bene in un lavoro serotedesco, se non mi ricordo male, che è

pubblicato su Societal Endoscopy dove hanno fatto delle bellissime animazioni per spiegare

il concetto della CME

proprio a pagine di libro

e il

questo concetto

è estremamente intuitivo

hanno fatto anche dei bellissimi

ho dimenticato di portarlo in sala operatoria

ma ho un cartoncino

che sembra un giocattolo

di quelli che si danno ai bambini

dove praticamente si sfogliano le tre pagine

la mesocolica destra

e il trasverso

che spiega veramente molto bene

allora io direi che

un attimo, tu proseguimi un attimo

perché c'è il professor Palazzini

che sta salutando

la platea

molto bene

il 5G della team

devo dire che

non parlo intanto ma

devo dire che Giorgio

è un demonio

bisogna fargli complimenti perché veramente

30 anni di questa cosa qui

tra l'altro

con ovviamente

quelle che abbiamo tutti

le difficoltà

anche i fondi

ha una passione

il congresso in realtà merita

il suo nome

che lui non l'ha mai dato

ma gliel'hanno dato tutti

perché alla fine si dice

vado al palazzino

e tu stai sempre lavorando

sulla dissezione dei due piani

embriologici

sì esatto

adesso magari puliamo un pochino

la telecamera, ecco il tessuto ariolare che lo separa. Poi tra l'altro qui ci si può

anche giocare, forse un tumore per esempio molto più infiltrante, magari che si vede

verso l'esterno, si potrebbe anche pensare di portare via il foglietto posteriore della

fascia di TOLD per aumentare la radicalità oncologica.

adesso se l'abbiamo un attimino

voglio dare un attimino a subito

come?

credo di sì

chiedo chi è collegato con noi

poi tra l'altro io devo dire

adesso magari al nostro salvatore

mi sono collegato prima col telefonino

si vede veramente quest'anno in maniera

meravigliosa

questo è

adesso finiamo perché quando si fa così

poi si dice faccio la CME ma poi facendo

tutti questi piani embryologici

allora vi faccio vedere il concetto che dicevo

prima, proprio del piano embriologico, perché questo, d'accordo, è tessuto pancreatico

e questo è mesocolon e qui dentro c'è probabilmente la colica destra superiore, accessoria, che

di solito nella maggior parte dei casi, e vedete come i due piani embriologici si separano,

quindi c'è questo tessuto

che noi andiamo a dissecare

e che soprattutto

a volte adesso quando usiamo queste tecnologie nuove

telecamere 4k

si vedono in maniera incredibile

si vedono proprio dei piani

totalmente invisibili

rispetto al passato

ecco che non si pensava

ma tu a Milano hai anche il robot a disposizione

il policlinico ha il robot

che però è

all'appannaggio

dell'urologia

e

in realtà

credo che saremmo

diciamo così, io dico costretti

per scherzare, ad utilizzarlo anche noi

in realtà per ottimizzare

la questione dei costi

di permettere

diciamo così ai nostri

colleghi, soprattutto urologi

io ho una mia idea molto personale

del robot, nel senso che

la credo una tecnologia grandiosa

che però non è

giustificata dai costi

in rapporto al beneficio

però è ovvio che

se mi dicessero

ma senti il robot

ce l'hai, i costi te li dimentichi

io sarei

l'uomo più felice del mondo e userai sicuramente

il robot

però ad oggi, e credo che sarà

sicuramente il futuro

della chirurgia che prenderà una buona parte

di chi dice robotica

però sinceramente

io non lo voglio

faccio il tronco di L

e questa però finirò

il tronco di L va a stare un pochino più sotto

adesso

non lo vado a dissecare però a questo punto

questa è la faccia che

è la cronica destra

accessoria

si qua sotto vediamo bene il pancreas

io prendo il tronco di L

allora io

io riguardo sempre le tac

facendomi io le ricostruzioni

quando se le fanno qui in Policlinica

ovviamente

sui dischetti

non riesco a fare le ricostruzioni

l'hanno fatto

però hanno fatto

una scansione con il GIP

che mi permette di studiare

molto bene i vasi

però mi è sembrato di provvedere

un quadro anatomico con un trucco di L

molto lungo

e una colica di stracisofia

che si studia in un istambito a trucco di L

che probabilmente corrisponde a questo

quindi direi che ci siamo

decisamente pubblici

ho avuto delle ottime

esperienze

l'amico Andrea

con il quale abbiamo fatto

qualche caso, sapete che Andrea

al San Matteo ha questo

bellissimo laboratorio di stampa

da

medicale

due immagini tante

quindi abbiamo fatto anche

che abbiamo fatto sul match

e mi è capitato di andare a fare

la stampa 3D

dell'attacca del paziente

quindi la descrizione in stampa 3D

dell'asse di sclerosi sintetico

del paziente e devo dire che

c'è sicuramente

da un lato un grandissimo aiuto

per il chiunque

e dall'altro sicuramente

una descrizione anatomica precisissima

del singolo paziente

quindi non generica

come quella che possiamo trovare

rispetto all'immagine

scusa Luigi

fatti controllare un attimo il microfono

perché va bene il suono

la tua voce

provate a schiacciare

provate a fare così

mettiamolo sotto

di solito funzionava anche sopra la mascherina

adesso l'ho messo sopra la mascherina

forse migliora un pochino

comunque dicevo che appunto con l'Andrea

abbiamo fatto queste

queste ricostruzioni tridimensionali in stampa 3D e veramente hanno avuto degli esami bellissimi.

Magari se mi ricordano qualcuno in studio, veramente sono delle ricostruzioni favolose.

Ripeto, secondo me è meglio dal punto di vista dell'immagine tridimensionale.

il cervello è molto più abituato

ad avere qualcosa di consistente

invece che

qualcosa diciamo

che ci dà molte più informazioni

adesso qua si come il fibro grasso

io mi metto su un obiettivo gastroecologico

in modo tale da

potermi agevolarmi nella distinzione

di piedi e meso con il fibro grasso

non voglio farlo sanguinare

abbiamo questo

facciamo così

da evitare di andare a prendere accidentalmente ciò che è il peso gastro rispetto a questo.

Aspettiamo la curvatura dello strumento, attiva un po' questo che abbiamo.

Stanno apprendendo la presentazione di Palazzini qui in aula.

Sento, sento, ma ovviamente.

Ok, torniamo a noi che adesso è più tranquilla la sala.

Quindi tu la parte vascolare è terminata?

Direi di sì, devo soltanto verificare se ho qualche vaso del meso, prima volevo assicurarmi di non entrare accidentalmente visto le condizioni, questo appartiene tutto allo stomaco quindi non voglio entrare accidentalmente all'interno del meso gastro,

Quindi voglio aprirmi in questa sede qui, dare alla dottoressa Macina la decubatura dello stomaco e il mesogastro e andare a ritrovarmi il mio mesocolon.

Se mi dà un attimo l'ultracision, grazie.

Perché in questi pazienti che hanno un meso così cicciotto il rischio è quello di entrare in pieni vescovi.

vedete che qui sicuramente questo

noi l'abbiamo usato anche per qualche gastroessezione

sicuramente questa manovra qui

aiuta molto

perché permette di vedere

molto bene che cosa fa

la tua mano

non ce l'hai sotto gli occhi

è solo lo strumento operatore sotto l'occhio

esatto

cerchiamo di separare i due piani

io il meso del conto adesso non l'ho ancora aperto

quindi devo tornare poi sotto

ok, Simona

Sì, la strutturatrice la potete sicuramente già aprire, carica blu.

Scusa Luigi, se uno volesse provare quello strumento lì, cosa dovrebbe fare?

Allora, secondo me deve fare, un pochino al pelvic trainer lo deve fare, perché deve capire come si muove lo strumento. Io sinceramente quando, abbiamo iniziato molti anni fa, poi abbiamo fatto qualche caso e poi dopo ci siamo fermati perché dovevano completare lo sviluppo, fare delle modifiche.

e quando l'ho ripreso

poi più recentemente

sinceramente ho dovuto fare

un po' al pelvic trainer

un po' di esercizi ma era giusto

per capire come funzionavano

proprio anche i tasti, i bottoni

la stessa

allora se lo si usa subito

credo che

sull'uomo credo che si abbandoni

altrettanto subito perché

ci va un po' in confusione

E poi soprattutto inizialmente fare proprio dei casi molto molto, cioè usarlo come strumento accessorio naturalmente, magari come Joan e usarlo nelle fasi più semplici dell'intervento, poi man mano si tende a non cambiare.

io all'inizio magari lo usavo un po'

poi dopo tornavo alla pizza normale

e diciamo così che

questa credo che sia

potrebbe essere la gastroepiploide

e a questo punto

e poi dopo, però man mano che lo uso

poi lo uso sempre di più

tendenzialmente non lo cambio più

non è ancora un oggetto sperimentale

o è già in mercato?

no, è commercializzato, è marca CE

ecco, la commercializzazione

appunto c'è la

espora, mi bravo un'escola

so che avevano ricevuto

abbiamo vinto con un Upstart

il miglior Upstart alla Seges

qualche anno fa

e abbiamo associato

molto interesse anche dalle major

americane dal mio punto di vista

poi

io ovviamente non so niente

di parte

diciamo così gestionale

quindi so che avevano anche ricevuto

un'offerta per poterselo

vendere completamente

ma non l'hanno accettato

hanno preferito continuare

e poi hanno fatto questo deal

almeno in Europa con Estro

se non sbaglio

negli Stati Uniti invece

visto che vogliono andare da soli

allora fammi cercare

il piano corretto che io non ho ancora trovato

allora noi facciamo così

finiamo qua

così ritroviamo il piano corretto

perché sennò c'è il rischio di finire

veramente in questo paziente

nel mesogastro

lo voglio assolutamente

allora fammi finire qui

questo qua sia tutta cosa che appartiene

al duodeno

e questo invece sia il mesocolo nostro

quindi noi dobbiamo andare qua

un pochino più in su

qua c'è un ramo che va verso destra

però vedi che questo è ancora tutto meso del duodeno

guarda guarda

ok

ok

questo è un vaso arterioso

ma che viene direttamente

dal vaso che abbiamo legato

vedi perché questo qui

ancora una volta ci ritroviamo

sul piano embriologico

vediamo se riusciamo a metterci

così e a spingerlo verso l'alto

ok spingiamolo sul basso

ok perché questo qua sotto

appartiene sicuramente

al mesogastrio

anche perché è

sopra troviamo la nostra pinza

la nostra clip

ok fammi tagliare qua tutto

vedete che i due piani si separano

un pochino più con difficoltà

rispetto al solito, non capisco perché

devo stare vicino il pane ma fa niente

ancora, ancora, ancora

questo tutto giù e questo

lo possiamo separare

questo ancora tutto giù

poco spazio, ok

qui siamo passati di là, questa è l'arcata

marginale, che possiamo

mettere una hemolock, sì

qui siamo già passati da

perché ho visto il fegato e la colecisti

e lo stomaco

questa la possiamo tranquillamente

Andare a legare

Mi dai una

Vabbè dammene un'altra

Allora se tu vieni qui

Io adesso vado su verso l'alto

Mi tengo la vena

Non me la leggo perché non c'è nessun bisogno

E mi metto qua sopra

Mi dai l'ultraciso

Ecco sulla sutura

Anche lì è ovvio che

Sembrerebbe che questo sia lo strumento

Ideale

Per fare le suture

Come in chirurgia robotica

Allora, diciamo che in chirurgia addominale non è la robotica, cioè non abbiamo da fare delle anastomosi come nella prostatectomia, che sono anastomosi complesse sui vasi motori, che salvo particolari tipi di interventi.

è vero che potrebbe essere facilitato

è anche vero che per il tipo di strutture

che noi facciamo

sinceramente

grosse difficoltà anche con le tecniche

di struttura normale non le abbiamo

certo ci sono alcune strutture

magari questo riuscirò a farlo vedere

magari meglio domani

dove magari ci si deve

adesso fra un po' ci fermiamo e aspiriamo un pochino

tutto sto fumo perché se no si vede male

e magari laviamo l'ottica perché si è creato

una patina sopra. Devo dire che

sulle suture complesse

per esempio suturare verso l'operatore

o suturare andando con l'ago che punta verso l'esterno

è sicuramente un qualcosa che

è molto agevolato da questa. Perché? Perché tutto il movimento

di questi strumenti, perché tutto il movimento del passaggio

del lago viene fatto esclusivamente

con il movimento del polso, cioè non si fa più

adesso semmai quando facciamo la chiusura dell'enterotomia nell'anastomosi

andiamo adesso io vado subito a tagliare il colon trasverso motivo della sezione del

colon trasverso è legata al fatto che se ho delle fessure un po' difficili che magari non è il caso

di questo

la sezione del contrasverso

mi permette di ribattare il viscere

e quindi

faccio questa cosa qua

viene un pochino più giustissima

vedo bene dove

la parete del viscere

e questa è un'altra di quelle cose in cui

devo essere sincero mi sono dovuto

delle molte cose in cui mi sono dovuto

ricredere

io qua adesso impiego

sempre la strutturatrice

robotizzata

e in particolare mi piace questa che useremo oggi

perché ha un sistema di

la strutturatrice robotizzata

secondo me ha due vantaggi

il primo è nell'anastomosi intracorporea

grazie alla stabilità

che si riesce ad avere quando si aziona

la strutturatrice

stabilità che mi permette di

ridurre i movimenti della punta

e questo si riflette sicuramente

perché avete visto tutti i miei video

no non tutti scusate, qualche dei miei video

dove mettevo la strutturatrice

mi sparavo la strutturatrice

e quella robotizzata

la punta con la robotizzata

sta necessariamente molto ferma

e questo mi riduce

molto

in rapporto al tipo di

interotomia che si fa

le dimissioni dell'interotomia

quando usiamo la strutturatrice non robotizzata

che cosa succede? Che la puntatiglia muoversi molto

e questo è uguale per tutte le strutturatrici motorizzate

e questo allarga

molto la sezione

è più difficile da chiudere

e ha maggiori rischi

e questo si amplifica

e lo dico perché sto lavorando

con ben tre donne

Isabel che è la nostra strumentista

che ringrazio perché è sempre lei che fa tutte le live

e quindi si deve smazzare

queste cose, ha settato tutti gli strumenti

quindi grazie

poi la dottoressa Macina

e la dottoressa Casinotti

io sono circondato da donne in chirurgia

come tutti noi perché ormai

appannaggio delle donne

che va benissimo

il problema è la forza nelle mani

e ovviamente le strutturatrici meccaniche

tutte fanno molta fatica

io lo vedo

si fa l'avanzare

esatto

questa questione del movimento

io perché sto lavorando con 4 di primo peritoneo

non mi è molto chiaro ma fa niente

questo movimento

vedete come sta ferma la strutturatrice meccanica qui

non devo fare nessun movimento

e quando si fa l'anastomosi è un vantaggio

L'altro vantaggio che trovo è il tipo di carica, cioè la carica che hanno queste strutturatrici, che forse si intravede in parte qui, che ha questa tecnologia, gripping technology, permette veramente di non avere il tessuto che scappa e soprattutto questo non è stato il caso perché avete visto che la strutturatrice ha passato bene perché il colon non è particolarmente grande e la strutturatrice l'ha passata bene.

A me spesso capita che qualcuno di destra deve avere delle situazioni in cui deve usare due cariche per tagliare il polo trasverso.

Mi continua ad andare a venire il volume, il parlato.

Non è colpa mia sulla cosa. Dicevo che questo ovviamente è una problematica di costi e abbiamo fatto i conti in realtà che se noi dobbiamo usare una carica in più per poter tagliare anche il contrasverso, se si usano più di tre cariche di queste qui robotizzate diventa costo effettivo.

quindi la cosa che mi spaventava un pochino più sui costi è stata in parte sbagliata

devo dire che mi sembravano invece all'inizio quando me l'hanno presentata

io sono sempre molto scettico quando mi presentano delle cose le aziende

e devo dire che io ho sempre pensato che fossero la solita scusa per poter vendere qualcosa di nuovo più caro

in realtà devo dire che secondo me hanno il loro perché anche sul retto basso

effettivamente quando si usano queste

l'utilizzo

di due cartucce diventa

aneddotico e se quando lo si fa

sono comunque due cartucce e mai tre

e noi sappiamo che la discriminante

per la problematica

delle anastomose e dei scienzi sono tre

allora se adesso possiamo

togliere ancora un pochino

tutto questo

adesso scendi e liberi la doccia

paritocolica destra?

adesso in parte libero la doccia per

metacronica, poi a un certo punto mi prendo

a fare la, finire

diciamo così la fascia di tronese, vai dentro

un attimino meglio

qua vediamo il duodeno, poi dopo andiamo a rivedere

tutti i vasi, si vede bene

il pancreas, l'asse mesenterico

è qui sotto, questa è la colica

destra che avevamo legato

al superiore che avevamo legato sopra

che pussa perché pussa perché sotto c'è

l'arteria mesenterica

adesso andiamo qui

senza spivarsi tutto dietro

di staccare il tutto

adesso Simona

se riesce ad andare un pochino più

verso il basso

ecco questo è il motivo per cui io taglio

il colon trasverso

perché questa cosa qua io non riuscirei a farla

se il colon trasverso fosse ancora attaccato

quindi mi dà un accesso molto più semplice

a questa zona

adesso continuo

lì è attaccato alla parete

non so bene perché

per l'appendicectomia

scusate

infatti ha liberato un po' di aderenza all'inizio

ha fatto uno strano suono

il robottino

adesso vediamo di sistemare

andiamo ancora un pochino più sotto

vediamo se riusciamo a spostare

ok

guarda Simona

sai che puoi fare così

facciamo vedere meglio

ecco meglio bravo

allora mi dai

devo dire che dovrei adottare

la filosofia del professor Rosati

che non chiama mai

i dissettori

con loro nomi ma li chiama tutti ciccio

nel caso si debba far usare uno o l'altro

è sempre lo stesso

anche Ferri da Goffi

chiama ciccio il professor Rosati

quindi va bene

contete le sue strumentisti

allora indietro un attimo

anche gli assistenti

allora un attimino

allora ecco poi

visto che hanno posato la prima pietra

del nuovo ospedale

speriamo che posino anche l'ultima

io ho 48 anni

insomma prima di arrivare in pensione io vorrei

entrarci

diciamo così che il progetto

ha chiesto molti anni

ma

aspetti perché qui mi si è

ecco questo deve aver fatto qualcosa

io toccando un tasto perché mi si è bloccato

il

Il progetto è molto bello, è stato un parto molto lungo di molte decine di anni, come voi probabilmente sapete, però sembra che finalmente si possa partire.

non abbiamo avuto, stranamente

non abbiamo avuto ricorsi

da parte delle aziende

che hanno partecipato alla gara

di assegnazione, io sapete che qua

non riesco più

scusate un attimo

il problema adesso si che il sistema

si è un po' impallato

si è stato il cavo

ok va bene

scusate ma devo aver toccato nel parlare

vediamo se riusciamo a rifare il setting

quasi quasi, poi approfittare per lavare

vedo in molte

in molti video

un uso di verde

tu usi il verde?

noi sì

diciamo così che

nel colon destro sinceramente

non particolarmente

lo useremo anche oggi ma

la problematica ischemica

nel colon di destra

sinceramente è molto più

infrequente però lo usiamo

regolarmente

nella

lo usiamo regolarmente

vediamo se riesce a sistemarlo

intanto mi dà una pinza

nel retto sì, nel colon di sinistra

mi deve dare il mandrino

nel colon destro e nel sinistra lo usiamo

molto nella linfodentomia

per aiutarci nella linfodentomia

del cancro dello stomaco

abbiamo fatto qualche esperienza

anche sul colon destro

non so se qualcuno ha fatto

fatto qualche cosa per la guida della linfaretomia, però lì ci sono delle problematiche che sono

soprattutto relative all'utraciso, alla diffusione del verde di endocianina, però lo usiamo

sempre nella colicistectomia, abbiamo fatto uno studio che è stato pubblicato su Annals

insieme ai colleghi della Cleveland Clinic della Florida e altri gruppi in cui abbiamo

Abbiamo trovato sulla colicistectomia sinceramente dei risultati veramente molto buoni in termini di chiarificazione e identificazione dell'anatomia prima della dissezione.

diciamo che adesso ci sono dei sistemi

adesso noi oggi usiamo il sistema Storz

Storz uscirà l'anno prossimo

l'abbiamo provato prima

qualche settimana fa

un sistema 4K ICG

dove si può lavorare

sotto ICG in continuazione

senza perdita di colori

direi che questo è un emolock

grazie

questo sicuramente sarà un grosso vantaggio

la tecnologia che questa

sta relativamente poco, fa perdere poco tempo e dà sicuramente dei vantaggi che io trovo

importanti. No, no, mi servono altre molocche, sono sicuramente di ipertensione. Dopo la

facciamo, in realtà ho avuto forse in tutti questi anni, noi abbiamo iniziato a usarla

nel 2012, quindi parecchi anni fa, ho avuto forse due casi in cui ho trovato un angolino

del colore

ma un pochino

dell'ilio

che è risultato un pochino

ischietto e quindi abbiamo

rivissecato

però devo dire che l'ilio

ha un'importanza relativa

nel senso che

l'ilio cambia colore immediatamente

mentre nella nostra esperienza

non è così per i colon

in cui per avere una modificazione

del colore da ischemia

deve passare veramente un certo

periodo di tempo che

quasi nessuno di noi aspetta

normalmente, per l'ilio

di solito questo è abbastanza rapido

però altre applicazioni, l'altra sera

un scan scorso credo che

la dottoressa Cassinotti che mi sta aiutando

ha fatto un volvolo

addominale

con un'ansa che sembrava francamente

ischemica, poi abbiamo fatto

verde e invece ha dimostrato

come fare una angiografia

qui stacco un pochino

prima di proseguire questo

che credo sia tutto esito

dell'appendicectomia

un po' più dentro

c'è il vulcone appendicolare

forse

adesso dovrei aver

quasi finito almeno posteriormente

problemi di uratieri

in questo passaggio?

io sinceramente

non ho mai

non controllo mai gli ureteri

se non ho un quadro

a destra

e anche in realtà a sinistra

se ho un piano embriologico come questo

e se sono sicuro di essere sul piano embriologico

sicuramente non credo che ci sia

un grosso significato, ovvio se fosse un tumore

più capitato invece tumori dei ceco

un pochino più grandi, quelli che infiltrano un po'

il retroperitoneo, allora sì

porre una certa attenzione

domani per esempio

il caso che faremo domani del retro

De Sigma è un tumore molto grosso, ma che paradossalmente appoggia quasi tutto a destra e la possibilità che sia molto avvicino all'ureterio di destra c'è, quindi se riusciamo a starci nei tempi la dottoressa Cassinotti mi metterà un piccolo cateterino ureterale di destra, non di sinistra perché a sinistra sembra essere totalmente libero.

e in quel caso io trovo i cateterini retrali in laparoscopia veramente poco utili

e non essendoci, a proposito di fluorescenza, non essendoci un fluoroforo che viene scritto dalle urine

perché l'unico che possiamo usare è il verde di indocianina e come sapete viene scritto dalla bile

allora noi facciamo un sotterfugio nel senso che, un escamotage, un sotterfugio probabilmente

andiamo a prendere il

mettiamo il cateterino ureterale

poi iniettiamo il verde di nocianina

all'interno del cateterino ureterale

e a questo punto

ritiriamo il cateterino ureterale

quindi il verde di nocianina viene uretere

e si vede completamente l'uretere

durante la dissezione

questa ovviamente

la morte simulata è quando

si utilizza per esempio il sistema

quello nuovo, quello che permette

di lavorare sotto guida infrarossi

perché ovviamente

voi avete in continua visualizzazione

dovete avere in continua

quindi per esempio nelle diverticoliti

un pochino complesse

questo può avere delle grosse utilità

adesso quando lo facciamo

siamo costretti a switchare

da verde di luce adina

scusate, da luce infrarossa

a luce normale, questo ovviamente non è il massimo

dal punto di vista proprio della pratica

non abbiamo fatto un caso

con il nuovo sistema

veramente

era come avere

un GPS che ci diceva perfettamente

dove si trovava

tutto il tempo

ma perché ho sempre una pressione bassa

io non capisco

ho lavorato tutto il tempo a 6 di pre-operatore

sarà contento l'anestesista

si

non mi ha detto nulla

difficile farvi contenti gli anestesisti

adesso qua stacchiamo l'ultima parte

poi ci metto tutto

io di solito appoggio tutto

sopra il fegato

faccio l'anastomosi

poi in questo caso è un po' superfluo

ma facciamo lo stesso

perché è un collega

di solito metto tutto in un sacchetto

e poi metto il protettore di parete

il motivo è che

con le mani che si diventa esperti

in questa chirurgia

si dice che si va sempre più a risparmio

quindi si fanno sempre

tagli sempre più piccoli

e per estrarre un pezzo

sempre con un taglio più piccolo

la mia paura è sempre di andare a schiacciare

anche sulla protezione

la parete la proteggiamo

però poi cosa succede dentro all'addome non lo sappiamo

quindi io metto anche un facchetto

per non correre il rischio di strizzarlo

esatto

allora, puntiamo di qua

finiamo questa parte qui

Abbiamo ancora un pochino qui.

No, voglio soltanto prima staccare qua e unirmi alla parte sotto

e poi dobbiamo fare ancora un pezzettino di fascia di tol.

Qui ho avuto un'appendicectomia molto complessa.

Mi spiego per...

Poi lo voglio vedere perché io ho un pezzo di appendice, mi sembra di averla vista.

Cercheremo di risolvere un pochino le problematiche di audio.

Mi manca questo pezzettino qui.

Hai dei vantaggi a fare l'anastomosi tracorporea?

Io sinceramente non tornerai più indietro, nel senso che io ho iniziato facendo l'anastomosi extracorporea all'inizio della mia esperienza,

morivo in un posto dove avevo un capo che bisognava fare assolutamente l'anastomosi manuale, secondo scuola,

quindi sicuramente ho fatto moltissime anastomosi extracorporea con incisione mediana.

Era sempre stata però un'anastomosi extracorporea particolare, nel senso che io ho sempre temuto moltissimo, e infatti non ne ho mai avute, la torsione dell'ilio.

Quindi io facevo sì l'anastomosi extracorporea ma di fatto la preparavo intracorporea, cioè mettevo due punti con l'ilio e col trasverso e facevo questa anastomosi all'esterno ma avendo già preparato la iliocolica mettendo due punti di sutura e la facevo con una mediana.

Poi alla fine con l'esperienza abbiamo incominciato a farle intracorpore e devo dire che soprattutto nei pazienti obesi, soprattutto nei pazienti di tumore grosso, la possibilità di fargli un fandenstiel, la possibilità di vedere bene l'anastomosi e di controllarla secondo me è un grosso vantaggio.

e quindi

un lavoro molto recente

Elisa

ha parlato recentemente

alla società Lombardo

appunto di una storia

ci sono

ecco

comunque la preferisco

poi si può

anche la canalizzazione

nell'outcome del paziente

la letteratura ci dice di sì

poi sappiamo bene che

il colon destro è sempre

diciamo così, il colon destro

il decorso sulla questione della

canalizzazione, facciamo così

laviamo l'ottica e tiriamo via tutto

questo fumo qua

diciamo che

la letteratura

dice di sì

poi discutere sul

tipo di

evidenza reale per questi pazienti

devo dire che, aspetta un attimo

che tolgo un po' di fumo

devo dire che questi

io chiudo le due teratomie

con sempre il doppio strato

un tempo usavo il bike wheel

due bike wheel

uno possiamo installare e poi andare insieme

adesso in realtà uso il feed block

perché è più veloce

quando tiri non torna indietro

esatto

quindi non ho bisogno di nessuno

che mi tenga la cosa

allora rimettiamo il pezzo che è ritornato giù

allora facciamo così

prima tiriamo fuori questo che sarà bello ma è anche non riassorbibile

mi dà da aspirare e una pinza che solleviamo un attimino qua

questo è lo stomaco

adesso aspiro anche con il liquidino di delmerge

il margine mediale della tua linea di sezione

allora, vieni qua

tutto questo appartiene

allo stomaco

non ha niente a che vedere col colon

e appunto probabilmente questa qui

è la gastroepiploica

vena

qui questa

qua ci sarà e non l'abbiamo

dissecato bene

il tronco di L

e qui c'è la colica destra

accessoria che va verso il colon

che invece se faccio questa dissezione

devo tagliare

ecco

rispetto

diciamo così

a una CME

è potuto stare

un pochino

poi il tronco di L

è questo

guarda che si vede

è questo qua

come dicevo

sulla TAC

si vedeva

che il tronco di L

è veramente

quasi invisorio

questa è la gastroepiploica

vera

che ovviamente

va

verso l'alto

e qui sotto

c'è la colica

del tracessore

ecco

rispetto a una CME

diciamo che

che non c'è la dissezione proprio del tono di L e poi dipende dai casi, ma io non lo faccio,

se fosse stato un grosso tumore del colon trasverso prossimale avrei potuto anche pensare

della minima percentuale di infonodi che possono esserci in metastatici in questa zona

di portare via anche la gastro qui poi, sinceramente ovviamente in questo caso.

Quindi quando si parla per me di CME bisogna capire su che cosa la confrontiamo,

Vediamo ancora un po' qua, vediamo se si vede un pochino meglio rispetto a prima.

Ecco, la vena mesenterica è l'ingresso dell'ideocolica vena.

L'arteria ideocolica è qui, ma passa molto probabilmente dietro la vena mesenterica.

Quindi, di fatto, quando si parla di ICME bisogna vedere un attimino sui vantaggi,

su quale tipo di intervento si confronta.

Ecco, il mio dubbio è che tutti i lavori che danno un vantaggio di sopravvivenza

nei pazienti che fanno la CME

siano lavori che confrontano

due interventi

che sono talmente diversi

c'è la differenza

no no

mi serve una pinza

se invece l'intervento

diciamo così è

quella che chiamiamo noi

noi abbiamo chiamato

io facendo ridere alla dottoressa Maci

la CME-

nel senso che non è una CME

ma non è neanche

che è una emicolettomia con sezione a 3 cm dall'origine degli gliocolici e senza nessun

tipo di infralettomia centrale. Poi i piani anatomici comunque li rispetto ugualmente,

certo non rispetto, non ho fatto una dissezione anatomica eccessiva a livello del tronco di

L, allora bisogna capire se quei 3 cm quadrati probabilmente di meso, se non sono 3 cm quadrati

di meso

fanno la differenza

in termini di sopravvivenza del paziente

io ho i miei dubbi

e credo che comunque

non saremo mai in grado di dimostrarli

perché come tutti gli interventi chirurgici

che fanno dimostrazioni

tra due tecniche

la cui differenza è minimale

o comunque dove c'è

un bias intrinseco

che è l'operativo chirurgico

probabilmente non li dimostreremo mai

tant'è che l'unico che sta cercando

di fare questa cosa qui è il color 3

trial, quello sulla TATME

versus le sezioni

anteriori laparoscopiche

dove c'è un controllo

di qualità dell'approccio

TATME

e dell'approccio laparoscopico

però avrà

comunque sempre un bias di dire

sì va bene, questo intervento

ha un errato controllo di qualità

e quindi per poter fare

questi due interventi devi fare bene

in questo siamo d'accordo che

tutti dovremmo fare gli interventi bene ma

non si può certo andare a

controllare l'atto chirurgico

di tutti i chirurghi

che fanno una tecnica

immobile è immobile, vorrei soltanto

guardare un attimino qui, mi sembrava ci fosse

un minimo di spiritualizzazione, no

è un pochino di sangue, allora adesso

facciamo il verde di indocianina

prima di fare l'anastomosi

qui è lievemente piegato

ma bisogna

farmi vedere, qua fa una strana curva

mi dà una pinza?

ah no, perché sto cercando, prendendo il pezzo sbagliato

sai che non mi piace questa

io voglio la Giovanna, quella più corta

poi comunque adesso

ok, allora fammi vedere qui

l'ideo, la carica è quella

blu, è dritto e dritto

è un colon piccolino

mi dà l'uncino

adesso poi, mi potete anche mettere il paziente

invece di buttarlo verso destra

me lo mettete a zero

un po' uncino

adesso spero di dimostrare

quello di cui abbiamo detto prima

se me lo attivo un po' più su vado la tenia

la questione

ovvero quello che

mi mettete il taglio per piacere?

adesso faccio l'interrottomia piccola

perché poi va chiusa

quanti centimetri la fai dal margine di sezione?

di solito la faccio

la faccio

questa è che faccio 6 centimetri

quindi di solito

massimo, un centimetro massimo

adesso non è facilissimo

valutarla

ok, mi dà una pinza

sempre sulla tenia

questo a retaggio

della scuola precedente

della nastromosi manuale

sai che non sono

entrato

devo allargare un po'

perché sennò poi la strutturatrice mi scava

tra i vari passaggi

uncino

un paio di centimetri dal margine di sezione

sì, soprattutto qui perché

non voglio che la struttura

poi mi vada dentro

in qualche modo

alla nastro

ok, adesso strutturatrice

meccanica, entro con

la parte più sottile, entro sempre

nel colon perché è sempre quella più sporca

e una parte più grande nell'ilio

mette dritto

io non metto più punti di fissaggio

perché

Sì, io qua mi sono fatto prendere un po' l'entusiasmo, ho messo già dentro la strutturatrice

prima di fare il verde endocianino, adesso troviamo un punto ischemico e lo rifarò tutto.

Va bene, aspetta un secondo, qua sono un pochino troppo, ok, va bene, va bene.

Va bene, senti, facciamo adesso il verde che mi sono proprio...

L'anestesista adesso fa un paio di cc di verde endocianino in dovena,

di solito dipende dalla pressione, se lo fai in periferica di solito 30 secondi,

Insomma un po' perché vorrei evitare magari di… ecco adesso tutto questo scuro che voi vedete non esiste più perché con i nuovi sistemi possiamo veramente vederlo in real time senza vedere niente, questo è il colon, questo è l'idio, l'idio è ben perfuso anche alla fine, ok, direi che possiamo tornare, scusate ho sbagliato io, ho spento io, mi togliete lo stemmaio della luce, ho schiacciato il tasto sbagliato.

ok, adesso pinza

facciamo l'anastomosi

forse sono stato un pochino troppo

vicino al margine colico

ma fa niente questa anastomosi

che può, ecco adesso vediamo di

al centro, grazie

ok, ecco questo

l'altro vantaggio appunto è quello che

con questa tecnologia

ci permette di evitare

mi puoi inquadrare per piacere, grazie

un po' più vicina

mi permette di evitare che

quando la lama corre

e spinge e taglia faccia dentro vedete che rimane tutto perfettamente mobili ma anche la mucosa e

l'enterotomia che rimane è veramente piuttosto ridotta adesso io metto dentro sempre un po di

tavola fibrillare da questo l'ho visto che lo faceva pinuccio spinoglio realtà più per tener

dentro, diciamo così, le feci, il materiale interico, evitare che esca durante la

chiusura dell'enterotomia. Adesso se abbiamo il porta-aghi, quello

lì, ok, il filo me lo monta sul porta-aghi normale, ok, allora, adesso mi deve dare un pochino più di filo, ok, eh sì però

buonanotte perché questo non entra da qua, esce un attimo, nel tentativo però di

metterlo dentro abbiamo inclinato l'ago

no, non mi piace, me ne da un altro

l'ho provato a farlo passare

perché mi sono distratto da trocar da 5

l'ho inclinato l'ago

ne prendiamo un altro

dividiamo l'ottica

ovviamente il funzionamento è esattamente

identico per il montaggio dell'ago

la tecnica e cosa

e che io adesso per fare questo

movimento semplicemente vuoto

le mie dita nella mano

non faccio nessun tipo di movimento

punti l'ago

poi fai girare

esatto

esattamente

io punto

sull'ago

poi giro le dita

non faccio più

nessuno

quanto può girare

lo potete decidere voi

ci sono tre settaggi

di rotazione

uno che gira

praticamente in continua

che io ho tolto però

perché

c'è il rischio

poi dopo

che ci si perde un po'

e si va

si finisce per

continuare a ruotare

il portaghi

all'infinito

mi dovresti far vedere

un pochino meglio

l'enterotomia

vedi qui

adesso ripeto

per questo tipo di struttura

uno potrebbe anche questionare

che viene benissimo fatta anche

quel portale

ed è probabilmente vero

su altri tipi di strutture un pochino più

in posizione un pochino più

rognose

se si deve dare qualche puntino

per rinforzare la stomosi

nelle rettopessi

Sicuramente in quelle posizioni un pochino più disagiate, mettiamo così, questo può dare dei vantaggi perché veramente noi non facciamo nulla se non girare il polso e questo va bene, si può anche montare l'ago al contrario e questo permette di…

Simona dovresti prendermi qua

così io vedo un attimino se sto chiudendo

giusto l'enterotomia o poi no

fai vedere Simona scusami

vai lì vicino alla mucosa

vicino alla parete

ok vai qui

e come vedete

e questa è una cosa che l'ho notata proprio

è aneddotica perché non posso darvi

dei dati ma l'ho notato

cioè io quando utilizzo queste strutturatrici

io finisco per dare

letteralmente tre punti per chiudere

l'enterotomia

rimane veramente piccola

certo

prima una pinza normale

io

MOLOC mi fido

ma non fidarsi è meglio

quindi io qua ci lascio

scusate il FIBLOC

io qua ci lascio sempre

una MOLOC

so che molti

soprattutto i bariatrici dicono che non serve

ma io non faccio che io già bariate

mi dà la forbice

e adesso io faccio il secondo strato

abbiamo

l'ago c'è

ricordatemelo che lo devo tirare fuori

perché io sono vecchio, mi dimentico

allora un attimino qua

qua, qua, qua, e lì

apri bene qui, qui devo vedere bene

qua sotto

non credo di aver lasciato l'angolino ma c'è un pezzettino della struttura

che

siccome entrava di più

sull'idro

adesso faccio il secondo strato

abbiamo pubblicato

una serie multicentrica

dove sembrerebbe che

effettivamente

il doppio strato

dà meno complicanze

io non l'ho fatto per questo

quando ho iniziato a fare la Nostromos intracorporea

ho parlato con Riccardo

a Rosati

facevo uno strato solo

avevo avuto un po' di

le scienze da queste entrotomie

e da quando ne faccio due non ne ha più avuto nessuno

e allora ho detto, va bene

chi sono io per pensarla in modo diverso

ok

no no, faccio da qua perché tanto

mi serve soltanto

che apriva questo buchino qua

allora, vabbè, naturalmente

lui

esce senza sondino

domani beve, toglie tutto

catete vescicale

ti dirò, adesso guardo un attimo meglio

io questo fegato, poi decido se eventualmente gli lascio comunque per 24 ore un drenaggino

perché non vorrei che perdesse, vorrei che facesse un po' di uscite, però vediamo,

se no niente drenaggio nel colon di destra perché non credo che serva quasi a nulla

e dovrebbe mangiare rapidamente. Noi abbiamo una popolazione, a lui no perché è relativamente

giovane, persona educata, dotata di una buona educazione, dovremmo seguire molti degli item

della fast track

diciamo che però

noi viviamo in centro di Milano

insomma tu conosci bene

la popolazione è una popolazione

mediamente

anziana

con difficoltà

a darci dei giovamenti

nella degenza post operatoria

però sicuramente

l'atteggiamento

capita spesso che i nostri malati rimangano

più per motivi

gestionali e organizzativi

che per motivi medici, quindi non forziamo mai, io sinceramente non me la sento di forzare

mai una dimissione di un paziente se ci sono delle problematiche di tipo organizzativo

sui personali, però è una gestione abbastanza dinamica. Mi da un attimo l'emolock, questo

finisco, dopodiché ci metto, io non chiudo il meso, non l'ho mai chiuso sinceramente

né in open né in laparoscopia

anche qui

si può fare tutto

il contrario di tutto

e non ho più nulla

da dirvi, adesso metto sopra il meso

e do un'aspiratina

metto naturalmente il

pezzo

sono un po' dedicate

per tirare fuori gli aghi

però ce l'abbiamo fatta

allora rivediamo

mi da due pinze, mi da l'aspiratore

uno sguardo finale

poi ti liberiamo

dici invece il programma di domani

domani abbiamo

chi vuole essere seguito anche domani lo sa

noi domani facciamo alle ore

nove

nove, nove e mezza

facciamo una resezione di sigma

per questo tumore molto grosso

substenosante

del sigma in una donna giovane

che purtroppo ha già sviluppato

metastasi epatiche bilaterali

quindi abbiamo parlato

in multidisciplinare

e nel programma

è quella di fare la restrizione

perché è substenosante e sanguinante

e poi fare

chimioterapia

e valutare il resto successivamente

a seconda delle risposte

e poi abbiamo un feocomocitoma

mi sembra

sinistro

se non mi ricordo male

un feocomocitoma sinistro

nel pomeriggio

mi date un attimo

7 cm

lo scopo adesso

se lo sapevo ne sceglievo un altro

io di solito

utilizzerai anche domani quel device

allora sì sicuramente sì

in entrambi i casi

Luigi ti ringrazio

sei stato cortese

brillante come al solito

allora domani

ti saluta Max

ok ricambio

ci vedremo sulle piste da sci

non digli così

che parti subito

non ci va già fin troppo spesso

va bene

arrivederci grazie

mi dà il sacchetto

e un drenaggio pelvico glielo lasciamo