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CITTA S. ANGELO CASA DI CURAVILLA SERENA del Dott. L. PETRUZZI UOC di Chirurgia Generale - Modulo 2
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La paziente di 79 anni con una serie di comorbidità tra cui artrite reumatoide e obesità patologica
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presentando un indice di massa corporea di 34,4. La paziente nel 2016 si è sottoposto a intervento
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di asportazione di cisti ovarica sinistra. La paziente in anamnesi ha riferito che dopo due
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mesi dall'intervento ha rilevato alla palpazione una tumefazione in fossa eliaca sinistra che con
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il tempo è andata ingrandendosi. Pertanto giunge alla nostra osservazione per voluminoso la parocele
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eliaco sinistro. Contestualmente si è sottoposta a tacca addominale che ha documentato la voluminosa
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a erniazione viscerale associata ad una discontinuità della parete addominale con una
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porta erniaria delle dimensioni di 4,4 per 4,8 centimetri associata a un impegno del tratto
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distale del colon discendente senza però segni di occlusione intestinale. Possiamo quindi assistere
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all'intervento chirurgico. Grazie.
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Il microfono è acceso?
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Aspetti un attimo.
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Si sente? Sono di nuovo
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il dottor Di Bartolomeo collegato
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dalla casa di cura Villa Serena
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di città San D'Angelo
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e ci stiamo
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accingendo a riparare
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per via laparoscopica
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un voluminoso laparoscopico
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localizzato in fosseria casinistra
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dovuto a un precedente
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intervento eseguito per
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per asportazione di una grossa cistioparica sinistra, come vi ha già detto il mio collaboratore
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dottor Passeri. La signora è affetta da obesità patologica e ha un BMI di circa 34.4, mi
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suggeriscono, e fra poco inizieremo l'intervento, inducendo dapprima l'opneoperitoneo. L'opneoperitoneo
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come nel caso precedente verrà indotto con l'ago di Verres, qua siamo a che fare con tutti i cavi
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che servono per la laparoscopia, prima di iniziare col trauma parietale facciamo l'anestesia,
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infiltriamo con la rovina caina sulle sulle porte dei trovers allora il lavoro
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genere ea sinistra i trovers li piazzeremo a destra verosimilmente
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diciamo all'incirca in queste posizioni qua 2 trovers saranno da 12 mm e uno da
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Abbiamo sempre il dottor Rosafio come anestesista, Erika è ancora qui, però non c'è più il
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dottor Ciampaglia, Franco, ma è stato sostituito da Francesco Caldaralo, che è uno dei più
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giovani del gruppo, però è tanto giovane quanto valido. Come strumentista non abbiamo
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più Michela, ma abbiamo Valeria. Grazie Michela, grazie. Sono premurose queste fanciulle.
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Garza, per favore. Avete fatto il bianco tutto. Si può abbassare il monitor, per favore?
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Allora, come questa mattina entriamo con un trocarottico, quindi diciamo sotto visione.
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ecco qua
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siamo dentro
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controlliamo
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possiamo pulire per favore?
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ok
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qui iniziamo già a vedere
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la porta erniaria
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allora se possiamo
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al bisturi
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per cortesia è possibile
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avere un po' di trend Ellenburg
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allora per adesso basta così
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ok
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questo è il secondo accesso da 12 mm
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bisturi
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Ok, anche dall'interno si capisce che la signora è abbastanza robusta, per favore vorrei le forbici elettrificate, è possibile Erika dare una lateralità verso di me?
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Allora è un laparocere irriducibile, ci sono numerose aderenze e il sacco erniario è molto più grosso della porta, intorno ai 15 centimetri.
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questa paziente probabilmente
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è una paziente ideale per essere trattata
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per via laparoscopica
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perché sappiamo tutti
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che i pazienti obesi si possono
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avvantaggiare più degli altri
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dei benefici della laparoscopia
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è possibile dare
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una maggiore lateralità
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verso di me?
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grazie
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anche un altro po' di trend in Edimburgo
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perché rischio di
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bruciare queste anze
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grazie
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piano piano qualcosa comincia
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a ritornare in addome
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presumo che
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la parte più difficile di questo intervento
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sarà proprio quella di ridurre in addome
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mi fai vedere?
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sembra finora che si tratti
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solo di grandamento
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e sarà forse anche questo
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il motivo per cui la donna
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la signora è riuscita a sopportare per così
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tanto tempo la presenza di questo
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grosso lavoro cede
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Difficile, potrei approfittare per dare la parola al dottor Rosafio perché penso che dal punto di vista anestesiologico questa paziente sia sicuramente più impegnativa del paziente di questa mattina e ci potrà sicuramente dire qualcosa di interessante per quanto riguarda la condotta anestesiologica.
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In questa paziente abbiamo visto un'obesità patologica importante, portatrice, e anche l'artrosi che ha portato a delle difficoltà anche a incannulare la via venosa.
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Comunque ci siamo riusciti e quindi sono stato molto attento nell'intubare la paziente, nel gestire le vie aeree della paziente.
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Ci siamo riusciti grazie alla collaborazione dell'infermiera dell'anestesia Erika
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Adesso ho cercato nei grandi obesi
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E soprattutto è importante la ventilazione
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Poi con l'opneoperitoneo aumentano le pressioni nelle vie aeree
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E dobbiamo fare in modo di non determinare un barotrauma
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Per cui la ventilazione è sempre protettiva, stando attenti che, adesso dico una cosa che magari per i chirurghi non è interessante, però per gli anestesisti dovrebbe essere abbastanza interessante, cioè negli obesi l'importante è che la driving pressure sia inferiore a 15 cm d'acqua.
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Adesso procede tutto bene, il monitoraggio è sempre estensivo, abbiamo monitorizzato la profondità dell'anestesia con il BIS, la temperatura corporea della paziente,
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Normotermia significa anche meno possibilità di sanguinamento, normovolemia e una buona analgesia sarà molto importante per questo tipo di paziente nel posto operatorio.
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mi devo dire una cosa
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questa non è la parte più importante
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della parocelia
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ma la parte più importante
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si trova qua
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speriamo che non ci siano le stesse difficoltà
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posso avere un'altra pinza?
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infatti la TAC descriveva
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il colon e il sacco erniario
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e qua bisogna essere proprio cauti
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vieni Francesco
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molto bene
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Molto bene. Bisogna fare una trazione cauta per non lacerare i tessuti.
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Il lavoro c'è sempre una sorpresa. Può essere un intervento semplice oppure può essere un intervento che può anche presentare delle difficoltà estreme.
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qua forse si
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ecco qua
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forbici per favore
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e questo è un altro passo avanti
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importante
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dai
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fermo Francesco
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scusate sono concentrato su quello che sto facendo
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non riesco tanto a commentare
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veramente notevole
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vieni Francesco vieni avanti
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bravo
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e un po' più di lateralità verso di me, ok basta così, in avanti Francesco.
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Che è successo? Allora, dopo aver fatto questo gran lavoro di ridurre il contenuto dell'ernia in addome, dobbiamo fare la plastica qua.
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Allora, in questo caso, è mia abitudine, come nell'intervento di stamattina, mettere dei punti di sutura a chiudere il difetto parietale.
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quindi anziché un intervento che si chiama ipom ma ipom plus ok ipom plus il plus sta nel
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posizionamento di punti suture che vanno a chiudere la breccia ernarie adesso mi sto facendo un
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po di spazio per poter fissare meglio la protesi francesco dovresti far vedere anche qua queste
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forse sono abituato
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a stare in addome
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allora possiamo avere dei punti
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qua utilizzo
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dei punti di Vipel 2
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con un ago un po' più grande
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di quello che ho utilizzato questa mattina
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questo mi sbaglia
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è un 42
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40 mi dice Valerio
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quindi ago CT
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il sacco erinario si può essere
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sia tolto che lasciato in sede con vantaggi e svantaggi con tutte e due le metodiche in
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questo caso credo che sia proprio impossibile rimuoverlo perché è enorme nel caso in cui si
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dovesse sviluppare un sieroma in genere si risolve dopo un paio di mesi spontaneamente
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oppure viene aspirato un po'. Posso avere lo spinginolo?
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Un altro punto è dove mettiamo la protesi.
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L'habitus della paziente, la posizione del difetto,
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non consente una visione eccellente, però penso che si capisca.
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Diciamo che è chiaro che questi due punti da soli non sarebbero sufficienti per riparare questo laparocene.
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Però questi due punti, non ci mettiamo dritto voi.
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Qual è? Così? Così.
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Come stiamo a curare, Tiziano?
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chiedo all'anestesista se
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la cordializzazione è sufficiente
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cioè qualcosa dobbiamo
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sempre dire all'anestesista
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un po' ci dobbiamo lamentare
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però stavolta penso che
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dipende un po' dalla signora
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io volevo
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sapere le parere dell'anestesista
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su questo tipo di intervento
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su una paziente
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di questo calibro
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nel senso che
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no nel senso che la signora è obesa
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fa un intervento con tecnica
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mini-invasiva
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i vantaggi che può avere
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nel post-operatorio
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i vantaggi sono enormi
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perché è proprio
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la chirurgia laparoscopica
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per gli obesi è l'ideale
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è proprio l'ideale
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è il tipo di intervento
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che va fatto
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questa paziente in particolare
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è già una paziente che ha una storia
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di uso di chip up
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notturno e anche diurno
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mi sa
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e qua che facciamo?
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un altro punto
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lo controllo un attimo
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si, anche fa dei cicli diurni
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è un osas
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abbastanza grave
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ma d'altronde con un'obesità così patologica
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con un
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collo corto
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e tozzo
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qualche difficoltà l'abbiamo avuto anche per la gestione delle vie aeree
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però è andato tutto bene
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Comunque, questo tipo di chirurgia è veramente l'ideale per questa paziente.
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Oppiodi ovviamente il minimo necessario, proprio il minimo in assoluto necessario.
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Piofans e si riesce poi a gestire bene abbastanza il dolore senza determinare depressione respiratoria.
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Allora, quest'altro difetto varietale onestamente mi ha colto di sorpresa
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perché se avete visto l'habitus della paziente che c'è un adipo molto ben rappresentato
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clinicamente non è apprezzabile e all'attack quest'altro piccolo parocino non è né descritto
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e né io ero riuscito a vederlo.
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Adesso sto pensando come sia meglio fare se utilizzare una protesi grande
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grande che copre tutti e due i difetti. Aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, se è bucato, oppure
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pinza, deve tenere il dito, deve tenere il dito qua, se no con l'aria che esce l'ansia
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aspiratore, vieni avanti Francesco, vieni avanti, hai acceso l'aspiratore Valeria? Sì.
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Allora io direi di prendere una protesi, allora questa sarà circa 5 cm per 3, prendiamo una 14x18 che mi sembra che qua possa andare bene e dopo di che qua mettiamo una protesi piccola.
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Va bene?
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Possiamo...
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Mi dai dei guanti puliti?
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Ora 14-18.
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Datemi i guanti.
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No, dovevo asciugare prima.
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Enorme.
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Allora siamo in attesa della protesi e possiamo prendere un telo sterile.
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cominciamo con
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30 sorbafix
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allora
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questo è un po' grande per il difetto che abbiamo
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la ritagliamo un po'
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queste protesi possono essere ritagliate
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perché non
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si sfilacciano
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le dobbiamo avvolgere
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stato di polipropilene e uno stato di goretex allora ora guardiamo il centro è questo ok
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un po', potremmo provare a prendere tutto. Qua il dottor Rosati suggerisce, lo prende
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tutto e noi facciamo come dice lui. Questo difetto qua non è così importante, qua diciamo
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che c'è una componente rappresentata da una diastasi, così non è al centro del primo
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difetto, però è al centro di tutti e due i difetti. Facendo contropressione dall'esterno
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si fa fatica perché ci sta quest'ati
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perché veramente
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andiamo di... Francesco seguimi
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per favore
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io penso che qua
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possa andare bene
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ok, la rete mi sembra
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abbastanza ben distesa
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adesso mettiamo
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un terzo
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no, no, devo vedere di più
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una proporzione più ampia della rete
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ok, così, molto bene
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va bene
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vieni
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finiti?
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ok
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ogni tanto succede
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che uno dei taggers
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comincia a sanguinare un pochettino
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facciamo un po' di compressione
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allora
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diciamo quasi ci siamo trovati
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riassumiamo di fronte a un caso
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abbastanza complesso
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impegnativo per la dimensione
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dell'ernia
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per il fatto che si può parlare tranquillamente
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di un laboratorio intasato, è stata difficile la riduzione dell'addome, abbiamo trovato
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un altro piccolo difetto inaspettato in questa zona con una lassità qua, abbiamo sicuramente
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trattato in maniera soddisfacente il difetto laterale sinistro, forse un po' meno questo,
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però io direi che per quello che si aspettava la signora, per il nostro progetto, penso
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tecnica utilizzata la iphone plus cosa fa diciamo a me mi dà la sensazione che possa essere un
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pochino più sicura riduce sicuramente la possibilità di formazione di quel bombe
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che si sviluppa quando si fa l'intervento IPOM classico senza il posizionamento dei trocars e
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non ci sono grosse differenze per quanto riguarda la possibile formazione di seromi o di ematomi o
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di altre complicanze. Vediamo un po', sembra che vada tutto bene, mi fai vedere il trocar? Ecco
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Anche la pezza può attrarre un'anza dentro il trocar, se possono avere dell'acerazione.
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Io direi che va bene.
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Ma poi possiamo togliere tutto.
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Grazie a tutti.
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Noi dopo ne abbiamo un altro di la Procede, non so se ci daranno di nuovo la diretta.
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Buon pomeriggio.
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