M. CASATI Ernioplastica Inguinale Laparoscopica Bilaterale (TAPP)

Buongiorno, io sono Massimiliano Casati, sono il facente funzione della chirurgia di Carate e Brianza.

Ci accingiamo a eseguire un intervento di TAP bilaterale, per un'energia bilaterale.

Gli operatori per l'occasione saranno la dottoressa Laface e il dottor Abate, che sono i responsabili della chirurgia di parete.

Al tavolo della strumentista Luana, Grace, Elisa e Marinella che sta girando.

e come anestesisti abbiamo il primario dell'anestesia e rinnovazione,

il dottor Canella, e uno specializzante del primo anno, Federico.

In più ci sono tre specializzanti, Marco Mariani del quarto anno,

Arianna Balconi del secondo che vi presenterà il caso clinico

e Serena Quariello.

Quindi passerei la parola ad Arianna se vuoi presentare il caso clinico

e poi vi passerò la parola al dottor Canella

che vi spiega la gestione del dolore e si stanno accingendo a fare un tap, su una tap, un tap block. Vai Arianna.

Vi presento il secondo caso clinico della mattinata. Il paziente è un uomo di 48 anni con indice di massa corporea 24.

In anamnesi patologica remota ha asma allergica e poliposi nasale. In anamnesi patologica prossima il paziente ha riferito

comparsa di dolore in sede di nota ernia inguinale destra, ha eseguito un'ecografia che ha documentato

una formazione erniare a livello del canale inguinale destro modificabile in corso di

manuale di Valsalva riducibile. Successivamente durante una valutazione clinica dal chirurgo

è stata riscontrata un'ernia controlaterale ed è stata quindi posta indicazione per intervento

di ernioplastica inguinale bilaterale laparoscopica secondo tecnica TAP.

Ok, diciamo che noi riserviamo questa tecnica soprattutto se è bilaterale, ma abbiamo iniziato a farla anche sui monolaterali e nella fattispecie si tratta di un giovane paziente sportivo e quindi abbiamo proposto di fare l'intervento in laparoscopia.

Adesso il paziente è appena stato intubato. Vi passo il microfono al dottor Canella che vi spiegherà la gestione della terapia del tablock, l'esecuzione del tablock.

Lo vedremo, verrà visto in diretta. Diteci quando è aperto il microfono del dottor Canella.

Buongiorno a tutti, grazie per la vostra partecipazione, stiamo terminando di intubare il paciente, è appena fissato tutto, cominciamo col tablock.

Il Tabloc è entrato in uso nel nuovo millennio sostanzialmente, è una delle possibilità di attuare le direttive che la letteratura internazionale ci ha dato negli ultimi anni,

di usare tecniche di anestesia multimodale per raggiungere l'obiettivo di avere una buona analgesia intra e post operatoria

utilizzando diversi farmaci, minimizzando gli effetti collaterali dei singoli usati in dosi diverse.

Per la privacy lo copriamo?

Sì, copriamo il volto, se c'è un telino o un...

come moderatore abbiamo in presenza in sala anche il dottor Marcello Schiavo

che è un amico e collega che modererà l'intervento chirurgico

anche lui nel suo ospedale fa questo tipo di chirurgia

quindi ci sarà anche di supporto oltre che moderare

vediamo se si vede

tu sei comodo lì?

se sei comodo lì si vede

Vedi? Sì, sì, sì. E adesso zooma. Enzo, possiamo zoomare sull'ecografo così? Chi mi sta chiamando? A me non sento niente. Non sento nessun...

Mi sentono? Sì. Allora partiamo. Penso che vediate l'immagine dell'ecografo. Vedete in alto la parete terminale, poi scendendo si vedono i tre muscoli che ci interessano, l'obliquo esterno, l'obliquo interno e il trasverso.

Il blocco che ci interessa deve essere fatto tra la fascia dell'obliquo interno e l'obliquo esterno, i reperi sono la zona equidistante tra la cresta iliaca e il margine costale per le ernie.

si entra sotto la sonda con un ago possibilmente ecco si raggiunge

piano piano la fascia qua si vede bene mi serve ancora un po' di gel per favore

anche voi fate il tablock ok

Alcuni si aggiungono proprio.

Le ho fatte?

Sì.

Aspetta che partiamo più vicini.

Ovviamente quando ci si avvicina...

Sei qui adesso, giusto?

Sì, più o meno sì.

Se gli aghi facessero il loro mestiere si potrebbero vedere,

ma dobbiamo fare i conti, qua in Lombardia almeno,

non so, nel resto del mondo, con quello che ci compra la regione.

prova ad aspirare e fare un cc

ok

prova ancora

quindi tu devi stare sotto la fascia

a livello della fascia

tra l'obliquo interno e l'obliquo esterno

se riusciamo a farla separare meglio

come vedete

siamo poco sopra l'intestino

qui la parete è subito lì sotto

con i movimenti dell'intestino

per distarsi

ecco vedete la fascia interna

dell'obliquo si stacca

da quella del trasverso

quindi dovremmo essere

nel posto giusto

15 cc

con 75 mg

di ropivacaina

per parte

ovviamente non è l'unica

antidolorifica che utilizzeremo

utilizzeremo il

rimanfentanil durante l'intervento

vediamo qua

si vede bene

affrontiamo

l'emilato sinistro adesso

si potrebbe fare l'estomia

sull'idea ecografica

dovresti essere qui

qui

eccoti

prova

ok

vai tutto piano piano

si

si vede benissimo

ci sentono Enzo?

ok

andiamo avanti

Ok, se volete adesso intanto che i colleghi chirurgi si lavano, vi dico due cose sull'intervento di prima, soprattutto per quanto riguarda la gestione anestesiologica.

sempre nel nuovo millennio la letteratura scientifica internazionale ci ha detto a noi anestesisti

che per quegli interventi impegnativi, più impegnativi sul colon, stomaco eccetera

in videolaparo e non solo quelli chirurgici ma anche in urologia e in ginecologia

l'importante è avere un paziente ventilato correttamente senza esagerare coi volumi

per non creare barotraumi, ma neanche stando sotto.

Il monitoraggio che abbiamo a disposizione negli ultimi anni quasi dappertutto

ci permette di raggiungere questi obiettivi.

Il nostro obiettivo è di ventilare con circa 7 millilitri pro chilo di tidal volume,

aggiungere sempre una pressione di fine espirazione positiva

per contrastare gli effetti sul diaframma della scopia con l'insufflazione endo-addominale.

La gestione del dolore, come vi ho detto anche per questo caso, è multimodale.

Un oppiaceo a breve remifentanil durante l'intervento, l'utilizzo di tablock

oppure di, come facciamo noi, uno piace o la morfina in spinale.

La morfina in spinale alla dose di 100 microgrammi non provoca un sostanziale problema di effetti collaterali nel post-operatorio,

al massimo può esserci un po' di prurito gestibile con l'analoxone a basse dosi,

ma il suo effetto quando raggiunge il talamo ha un'analgesia prolungata per almeno 18-24 ore

e nella nostra esperienza anche nei pazienti più anziani non ha dato problemi grossi.

Poi viene gestita anche in reparto la fase post-operatoria antalgica con paracetamolo e FANS a orari fissi e al bisogno.

e penso di poter dire anche se non abbiamo raccolto dati che non abbiamo grosse difficoltà.

Il paracetamolo è sufficiente, non hanno mai avuto, anche perché qua il paziente si mobilizza subito

il prima possibile, si alimenta subito, quindi qualche dose di riserva con un FANS

ma col paracetamolo è più che sufficiente.

Oltre a questo dobbiamo stare attenti all'ipotermia intraoperatoria, per cui il paziente va mantenuto e monitorato la temperatura interna del paziente, perché come sapete tutti aumentano le complicanze soprattutto infettive.

e poi la gestione delle infusioni intraoperatorie con la goal-directed therapy.

In quanto ultimamente anche nel nuovo millennio, prima eravamo un pochino più esagerati nell'infondere,

nel nuovo millennio ci hanno insegnato che dobbiamo infondere quanto serve,

Quanto basta per mantenere sempre almeno una pressione media sopra ai 65 per tutto l'intervento, se così non fosse dobbiamo intervenire con vasocostrittori che possono essere, se la situazione lo consente, l'efedrina o l'etilefrina oppure passare ai vasocostrittori più importanti come la noradrenalina.

ma quello richiede un monitoraggio più invasivo.

Noi utilizziamo, non so se si può essere inquadrato, un monitor multiparametrico

Si vede?

Si

Eccolo qui

Ecco, un monitor multiparametrico con una bassa invasività

cioè soltanto un braccialino tipo quelli della pressione su un dito della mano

si deriva dei parametri di stroke volume, di gettata cardiaca, la pressione ovviamente, senza invasività.

Anche qui la letteratura degli ultimi dieci anni ha sicuramente dimostrato che i parametri derivati

sono vicini al 10% del reale valutato con metodi più invasivi tipo lo svanganze e il catetere endoarterioso

e quindi è una modalità di monitoraggio che ci offre la possibilità di avere i parametri che ci servono

per gestire quello che vi ho detto, cioè le infusioni e la purarizzazione anche valutata col train on form.

Grazie dell'attenzione.

Ok, grazie a te Massimo. Allora, adesso microfoniamo la dottoressa Laface e poi il dottor Abate.

che sono gli operatori di questo intervento

noi abbiamo iniziato

questo programma di chirurgia laparoscopica

di parete prima con i laparoceli

poi siamo passati

a occuparci anche

dei difetti inguinali

e adesso dovremo iniziare

a fare quello per via extraperitoneale

quindi non più la TAP ma la TEP

abbiamo fatto una soltanto

quindi dovremo incrementare

Enzo possiamo

microfonare la dottoressa

allora guarda passo il mio

tanto

grazie

ok Letizia

buongiorno a tutti

prendere in mano la situazione

la dottoressa Laface

è il vice

non posso dire primario perché non si dice più primario

non posso più dire direttore perché non c'è un direttore

il bcff è una nuova funzione

che l'acronimo sta per

vff quindi

buongiorno a tutti

iniziamo l'intervento come sempre

inducendo lo primo peritoneo

utilizzando l'ago di Verres nel punto di Palmer

Prima di introdurre i trocar aspettiamo l'estensione della cavità addominale.

Un po' più centrale, per favore. Grazie.

Grazie a tutti.

la conformazione del paziente sulla linea sopra o sotto la linea ombelicale, in questo caso le spine iliache del paziente sono sulla ombelicale trasversa,

quindi ci manterremo superiormente. Utilizziamo di norma tre trocar da 12 mm per la comodità di poter inserire le protesi senza dover sostituire il trocar

e come nell'intervento precedente entriamo sempre in cavità addominale sotto visione.

Facciamo partire la registrazione, paziente giovane quindi con una parete molto tonica,

distratte la parete addominale, fascia, muscolo, peritoneo, quindi andiamo abbastanza cautamente in questa fase.

Ok, controlliamo sempre il posizionamento dell'ago di Verres prima di rimuoverlo.

Potete abbassarmi un pochino il letto per favore?

Non si è mosso Grace, sì? Basta, grazie.

Ok, allora l'esplorazione della cavità addominale, ernia inguinale destra indiretta,

un'accento di ernia inguinale sinistra anch'essa indiretta,

non una franca ernia come dal lato controlaterale

ma comunque ovviamente

il razionale della correzione bilaterale

è legato al fatto che correggendo il lato di destra

per una questione di distribuzione delle pressioni

la parete addominale a sinistra

già sede di una debolezza

potrebbe far sviluppare al paziente in brevissimo tempo

un'altra ernia quindi conclamata

e questa è la ragione per cui decidiamo di correggere

anche a sinistra

il posizionamento degli altri due trocar

noi li manteniamo sulla stessa linea

del trocar ottico

ci ripuliamo

si sembra avere

un'anatomia abbastanza

scolastica

adesso vediamo tutto

un po' parca

sul taglio

sulla cute

Ok. Il paziente come lo tieni? Il paziente normalmente è in decubito supino in leggero trend Ellenburg, non una cosa molto spinta, giusto per riuscire a spostare le anze se ci si posizionano anteriormente.

Scusate, basta così? Solleva un pochettino il letto? Ok, va bene così, grazie.

Allora, dove vedete la pressione esterna, diciamo, è il repere sulla spinelli a cantero superiore di destra,

questo è l'inserzione del funicolo all'interno del canale inguinale, gli epigastrici, i vasi epigastrici sulla parete anteriore,

quindi i nostri reperi per andare a correggere l'anguinale saranno la spinellica anterosuperiore in corrispondenza della quale inizierà l'incisione del peritoneo

per poi andare a fare un'incisione e preparare il lembo ovviamente sia inferiore che superiore

in modo da andare a ridurre il sacco erniario che come vedete si introduce nel canale inguinale.

Utilizziamo una corrente monopolare, procediamo all'incisione del peritoneo per andare a creare il nostro flap.

Ovviamente sfruttiamo il gas, la CO2 che entrando in questo spazio ci dilata un po' lo spazio in modo da effettuare una sezione del peritoneo essendo facilitati, in modo da risparmiare eventualmente le strutture circostanti, in modo particolare i vasi epigastrici.

Scogliamo quindi le strutture, i sanguinamenti in questa fase ci possono essere seppur di minima entità, normalmente sono autolimitanti, se ci dovesse essere una problematica di un sanguinamento un pochino più cospicuo normalmente utilizziamo la corrente bipolare.

quindi medializziamo l'incisione in modo poi da andare a identificare il nostro repere anatomico

che per il posizionamento poi della protesi che è il tubercolo pubblico

nulla cambia rispetto alle tecniche tradizionali in quel senso

Allora, sul versante anteriore della parete, come vedete, un piccolo sanguinamento

i vasi epigastrici che si sono paritalizzati e a questo punto andiamo a cercare il nostro tubercolo con delle manovre di dissezione, questa manovra ci servirà poi per creare lo spazio per andare a posizionare la rete.

Il tubercolo ovviamente oltre alla sensazione visiva della visualizzazione del tubercolo è una sensazione tattile dello scontro contro una struttura ossea di consistenza dura.

quindi quindi questo è il tubercolo a questo punto possiamo andare a completare il flap

poi mi prepari una garza per favore per dire che esiste un altro almeno io utilizzo un altro modo

di dissecare una volta entrato nel nel flap sostanzialmente uso due pinze o comunque una

pinza un disettore che ti consente di fare anche emostesi per presa e lo faccio spesso anch'io

sono dettagli

dipende anche da caso a caso

in questo caso il flap sul versante laterale

veniva abbastanza bene

fin da subito

il problema vuole che bisogna andare a scoprire bene

la regione del funicolo

e quindi l'identificazione degli elementi del funicolo

mi dai il disettore

e a identificare, in modo da ridurre bene il sacco erniario e parietalizzare gli elementi del funicolo.

Scontri con la telecamera?

Ma pochino, ma non in modo fastidioso.

Sì, no, infatti sono sempre insieme perché...

Vero, dottor Abatti?

Eh, la nostra conoscenza ormai è ventennale.

Vent'anni?

Eh sì, nei tempi dell'università. Poi ci siamo separati per un po' e poi ci siamo ritrovati.

E noi li abbiamo riuniti.

Esatto.

Non mi resta riscaldare.

Senti, ma allora, qui il funicolo dov'è?

Allora, il funicolo, l'abbiamo visto entrare prima qui, quindi è questo.

Questo è il sacco, questo è il funicolo.

Adesso io cerco di ridurre il più possibile il sacco con il suo lipoma,

in modo poi da identificare gli elementi del funicolo.

e ovviamente preservandoli.

Questo è il flap, ovviamente il bordo inferiore del sacco,

che dobbiamo abbattere per poter poi alloggiare la rete in modo corretto.

La problematica spesso in questi interventi è appunto l'adesione del sacco alle strutture,

in particolar modo al deferente, che ovviamente ci fa da punto di trazione.

Quindi spesso io faccio questa manovra, quindi vado a recuperare il sacco dall'interno in modo da estrofletterlo completamente e andare a identificare bene il bordo interno per poterlo ridurre.

In questa fase chiedo l'aiuto spesso invece di non lavorare sotto sopra con l'ottica massima, in maniera classica magari lateralizzando un po', in questo caso da destra su sinistra o viceversa.

Vedete come è una chirurgia in cui le trazioni sono molto importanti

perché forse ha ancora di più della coagulazione di fatto

perché ti consentono di riportare le strutture nella propria posizione all'inizio dell'esperienza

chiaramente sembra sempre un po traumatico fare queste trazioni perché almeno io avevo

l'impressione di andare a provoca esatto strappare provocare delle lesioni questo

Questo è il lipoma braniario che a volte prima toglievamo, invece adesso manteniamo, quello è il sacco braniario che si vede molto bene, ti avvicini per favore.

Adesso lo manteniamo posizionandolo anteriormente alla rete, quindi tra la protesi e il flap peritoneale.

Scusami Federico, forse sono io con il mio braccio che do fastidio.

Buongiorno, abbiamo avuto problemi di audio fino adesso, sono Marco Rigamonti, ci sentiamo

da Roma. Buongiorno a voi e buon lavoro. Devo ringraziare innanzitutto l'anestesista

perché è stato molto esaustivo e completo, abbiamo visto benissimo la tecnica del tap block

spero che venga a essere utilizzata da tutti

abbiamo sentito quali siano le vostre indicazioni al tap bilaterale

e abbiamo sentito anche che state iniziando a utilizzare anche l'altra tecnica, la TEP

e quindi volevo sapere quali possono essere le indicazioni

per eseguire un intervento bilaterale in TEP rispetto alla TAP.

Rispetto alla TAP, la TAP di solito viene riservata alle recidive

e ai pazienti che hanno avuto interventi nel distretto anteriore, quindi paziente che ha fatto la prostatectomia

difficilmente lo spazio perperitoneale è accessibile per poter fare una TAP.

Noi appunto non abbiamo ancora grossa esperienza di TAP perché la nostra esperienza era la paroscopica pura

e quindi abbiamo approcciato ai difetti di parete con la tecnica TAP,

però crediamo che sicuramente accedere dal versante properitoneale possa essere vantaggioso per i pazienti che non hanno avuto problematiche precedenti,

anche perché non si va appunto a violare il peritoneo.

Questi sono i vasi probabilmente spermatici, spesso succede questo, nel senso che il sacco è molto adeso alle strutture,

Quindi bisogna staccarlo facendo attenzione ovviamente a non lesionare i vasi anche perché il paziente, soprattutto in questo caso, in ogni caso, ma in questo caso è un paziente giovane e quindi vorremmo evitare di provocare danni di ogni genere a carico poi dei testicoli.

direi che qui ci siamo quasi

vediamo qua, probabilmente questo non è niente

è ancora rottura che si può isolare

a volte, soprattutto all'inizio della dissezione

non è così semplice individuare le strutture

ok, adesso il sacco mi sembra tutto ridotto

dobbiamo completare un attimino il flap

e andare ad individuare il funicolo. I vasi li abbiamo visti bene, il lipoma è abbastanza

voluminoso quindi cercheremo di impostarlo. Eccolo qua. Si vede l'archetto lì.

Ok, entra dentro l'angolo, così stacchiamo.

Così, esatto.

Ok, questo si può fare.

Allora, è importante appunto liberare bene l'angolo del deferente per poter alloggiare la rete,

perché questo è uno dei punti critici di una possibile recidiva,

nel senso che se il peritoneo risale a cavallo del deferente,

potrebbe chiaramente portare con sé la rete nel canale inguinale e quindi provocare una recidiva.

Lo puoi fare?

Sì, sì, solo che non volevo essere bene.

Staccare prima questo, mi libero bene.

Ti avvicini un po' perché non vedo bene.

Ok, vedete che il lipoma è proprio ben piazzato, diciamo così.

Ok, allora mi dai per favore le forbici, o il disettore elettrificato, va bene uguale.

Quindi tendi a mantenere il lipoma in sede per coprire la mesh?

Esattamente, anche perché abbiamo avuto nella nostra esperienza dei casi in cui avendo tolto il lipoma,

poi i pazienti hanno sviluppato dei sieromi importanti.

Quindi tornavano in ambulatorio con clinicamente l'impressione di una recidiva che poi veniva smentita all'attack, però siccome ci sono capitati due o tre, anche sulla scorta dell'esperienza di altri nostri colleghi da cui siamo andati a vedere gli interventi, abbiamo deciso di non asportare il lipoma ma mantenerlo.

Sì, devo dire che da quando lo facciamo grosse problematiche in senso di sieromi non ne abbiamo avute.

Sì, anche noi non lo asportiamo mai.

Esatto, è solo un pochino più fastidioso probabilmente in questa fase perché dobbiamo liberare bene il flap tutto qua.

Qua come vedete si intravede il bordo del sacco.

Allora, come vedete, adesso la visione, questi sono i vasi spermatici, questo è il funicolo

e qua ci sono i vasi liaci che ovviamente non andiamo certamente a cercare, vediamo

un attimo, vediamo se siamo abbastanza liberi sul flap inferiore, completiamo, forse qua

Qua dobbiamo ancora completare un po', certo questo lipoma un po' ci dà fastidio però, sì sì, i vasi sono di là, sì adesso vado di là.

Completiamo, anche questo è una cosa che abbiamo sperimentato personalmente ma che poi abbiamo visto essere molto utile

appunto confrontandoci con i nostri colleghi che avevano più esperienza rispetto a noi su questa chirurgia,

Fare un flap inferiore molto prolungato ci aiuta ad alloggiare bene la rete e a coprire bene il difetto.

Adesso completiamo il flap anteriormente, ritirando un pochettino il nostro trocar sulla mia mano destra,

in modo da fare lo spazio per poter posizionare la rete anche sul versante anteriore e laterale.

Anche un ampio flacco anteriore è importante, no?

Esatto, sì, sì, sì. Non quanto quello inferiore, però è più facile, chiaramente, che la rete poi si posizioni praticamente quasi automaticamente, insomma, una volta inserita nella cavità.

Certo.

Direi che è...

Asciuga un po' che c'è un po' di rosso.

Sì, sì, adesso pulisco un po'.

e oggi la giornata è così, lascia perdere una settimana che è così

puliamo un po' e poi ci prepariamo a confezionare la rete

abbiamo provato diversi tipi di protesi

fino a un pochino di tempo fa utilizzavamo una rete mista di polipropilene e di materiale assorbibile

Adesso siamo passati a una rete di polipropilene pura che confezioniamo sul campo operatorio, quelle che abbiamo in dotazione sono di dimensioni standard di 15x15 cm e poi la posizioniamo all'interno dello spazio che abbiamo creato.

Non la fissiamo con le tac perché non abbiamo mai avuto l'abitudine di farlo, a volte spesso utilizziamo una colla di fibrina soprattutto se non si alloggia spontaneamente in modo corretto.

Le industrie ci mettono a disposizione un certo numero di mesh che possono essere scelte

se le aziende ce le lasciano scegliere.

Sì, in realtà quelle di polipropilene non abbiamo problemi perché dal punto di vista

economico non hanno un impatto significativo.

Le altre, le autofissanti, piuttosto che in Regione Lombardia, essendo noi poi in un ospedale pubblico, se non fanno parte di una gara, non vengono acquistate, se non in casi eccezionali, reti particolari. Ci si deve attenere a quello che è a disposizione.

Avete mai utilizzato le 3D?

nella mia esperienza da specializzante in Francia sì

in Italia direi poche volte

non mi sembra memoria di averle neanche mai provate

da quando sono in questa azienda

ok, adesso procediamo a confezionare la rete

Enzo, puoi inquadrare adesso il tavolino

che facciamo vedere come confezioniamo

cioè come prepariamo e ritagliamo la rete

Allora quella che utilizziamo come vi dicevo è una rete in polipropilene 15x15 che andiamo a sagomare seguendo appunto delle indicazioni che ci sono state date da uno dei nostri colleghi da cui siamo andati a vedere un po' di tempo fa.

quindi esatto il professor d'apri recentemente rientrato in italia quindi un lato 10 centimetri

un lato 8 centimetri è un lato 6 centimetri anche l'altra che così per rapidità le tagliamo entrambe

nello stesso momento così ce le avremo pronte poi nella seconda fase che per l'altro lato poi

Poi appunto essendo questa una rete tutta uguale di fatto, mettiamo un punto di repere sul versante che andrà dal lato del tubercolo giusto per orientamento.

Allora noi abbiamo un trocar da 11 mm quindi non abbiamo grossi problemi.

chi utilizza il trocar da 5 mm può semplicemente arrotolare la protesi intorno allo stelo della pinza

in modo da farla passare anche nel trocar da 5 mm senza grossi problemi

se non ci passa di solito si introduce alla cieca dal trocar ottico e poi si riprende la propria posizione

sia con l'ottica che con gli strumenti

quindi io l'ho introdotta dal trocar di destra

con il mio punto di repere che è verso il tubercolo

e poi la vado a piazzare e srotolare

e quindi sono più gestibili

e si aprono praticamente quasi da sole

vedete come si è praticamente posizionato da sola

adesso io la vado a sistemare bene

è molto comodo

oppure essendo una rete low cost

praticamente da Black Friday

esattamente

quindi per questo motivo

non diamo troppo fastidio

all'amministrazione

perché non

insomma il costo di una procedura

laparoscopica

di parete normalmente

è inficiato appunto da queste problematiche

dalle protesi e quant'altro

invece con questo tipo di rete

non abbiamo grosse problematiche

Allora sotto la nostra protesi si è andata a posizionare esattamente al margine del flap inferiore

andando a coprire la nostra V rovesciata e quindi adesso io la sistemo un attimo

e sul versante anteriore come vedete si è praticamente alloggiata da sé

allora volendo si può metterla con la difibrina, io lo faccio sempre anche se il mio direttore non è così d'accordo

quindi lo faccio anche oggi

e poi faccio la sutura del flap

ma perché se li paga lei

esatto

forse la devo spingere un po' più là

ridammi una pinza per favore

quindi il punto è che metti fuori

il repere per il tubercolo

esatto, è solo il repere per il tubercolo

perché

vedi che proprio lì

sono già sul tubercolo

però giusto per essere

la spingo un pochettino più

in fondo

noi invece utilizziamo una rete 3D

più morbida pressa gomata ma c'è il problema delle adesso al di là della

essendo così diciamo non rigida però vedi come si gestisce se si apre da solo

assolutamente di e così no molto più morbida molto morbida per la fatica

fatica no ok adesso non fai le prime posizioni il lipo ma come vi avevo

detto all'interno del flacco come come per questa la rete 3d l'importante è

E poi suturo, sulla sutura essendo io un chirurgo mancino utilizzo la mano sinistra anche se ho imparato con la destra come tutti ma nel corso degli anni durante la mia esperienza ho notato che su questo tipo di suture faccio meno fatica utilizzando la mano sinistra.

e quindi ho deciso che avrei fatto così.

E quindi con la mano sinistra parti?

Con la mano sinistra parto da qua, però diciamo che ho una sensibilità un pochino più spiccata sulla gestione del porta-aghi

che prima mi dava un po' più problemi con la destra perché magari...

Questo è un V-lock?

Questo è un V-lock, sulle strutture di parete utilizziamo sempre questo.

Spero di riuscire a infilare l'asola senza fare figuracce.

C'è un trucco in realtà, che è quello di fare una seconda asola passando fuori il filo.

Quando passi dentro il filo hai già una seconda asola più grande.

Quindi all'inizio appunto ero un pochino contrariata dall'utilizzo di questo filo per questo motivo perché già dovevo farlo con la mano sinistra, in più con la mano destra, in più dovevo infilare l'asola e quindi avevo qualche difficoltà in più, scusate, però va bene, dopo un po' si impara.

Però vedo che difficoltà non te ne sono.

No, no, adesso dopo un po' ovviamente si riesce più facilmente.

Invece Letizia, se vuoi, le indicazioni del paziente alla dimissione?

Allora, quando abbiamo iniziato i pazienti dormivano qua una notte, in ospedale una notte,

perché comunque fanno anestesia generale, normalmente preferivamo tenerli la notte.

Adesso, negli ultimi tempi, se stanno bene, la sera li dimettiamo.

Quindi diciamo che per il paziente l'impatto è minimo.

L'altro piccolo punto di discussione potrebbe essere quello del catetere vescicale che una volta era mandatorio e adesso non più.

No, noi lo mettiamo però lo togliamo al termine dell'intervento più per una nostra tranquillità che per una reale esigenza.

perché poi non sappiamo mai

se il paziente ha veramente urinato

e si è piegato l'ago

questo è il problema

quindi preferiamo

lo mettete sempre

questo è il bello della diretta

mi si è stortato l'ago

però vabbè

lo facciamo lo stesso

lo mettiamo sì ma lo togliamo

prima

tornano su in reparto

senza catetere

secondo me il letto è un po' alto

se posso

infatti sono scesa

ah sei scesa dal trespolo

perché un altro mio problema è l'altezza

rispetto ai miei colleghi

che sono molto alti

io invece no

quindi utilizzo

il trespolo

che però non sempre

in alcune fasi dell'intervento

non è utile

invece come medicazione?

la medicazione anche lì all'inizio

non comprimevamo perché non ci sembrava utile, invece dopo quei casi in cui abbiamo avuto

quei, esatto, ma non tanto, c'è proprio accumulo di sieroma, allora abbiamo deciso

di fare una compressione in sede inguinale che il paziente tiene 24 ore, se va a casa

la sera la toglie lui, la rimuove lui il giorno dopo, cosa c'è?

e invece la gestione del sieroma

una volta esclusa la recidiva

una volta esclusa la recidiva

il paziente viene controllato ambulatorialmente

periodicamente

abbiamo fatto appunto la prima attacca

e poi un'attacca a 6 mesi di distanza

quindi non lo evacuiamo

non lo tocchiamo

no, anche perché il principio è sempre quello

della parete

con la protezione sotto

quindi chiaramente

evacuare il sieroma potrebbe

potrebbe provocare diciamo una comunicazione con una sovrainfezione.

Aspetta fammi vedere l'arco, scusate ma qua mi si è girato un po'.

Durante la sottotitoli ritiene utile ridurre l'applicazione dell'operao per i torrenti?

Sì dipende, in alcuni casi qui abbiamo una visione abbastanza confortevole quindi non c'è necessità.

se invece in alcuni casi la conformazione del paziente ci suggerisce che non abbiamo una visione ottimale

allora sì lo facciamo

ieri per esempio ho fatto una correzione della parrocele su una pregressa di leostomia

in una paziente che aveva anche un'ernia inguinale destra

in quel caso per suturare ho ridotto a 8

perché i difetti erano molto vicini

qui c'è rimasto uno spazietto libero

però quando è di queste piccole dimensioni

non abbiamo problemi

in questo caso visto che siamo

in diretta e della mia prima diretta

torno indietro

lo ritorni un po'

eh sì lo sistemo

però c'è qualcosa che mi

forse il tubo Federico me lo sistemi

mi sa che devi cambiare mano

se posso suggerire

ecco a parte i tanti svantaggi

dell'essere mancino uno dei vantaggi

è che utilizzo entrambe le mani

e diventa ambidestro

esatto

quindi in quel caso

se può consolarti credo che uscia

sì sì no ma io su quello

siete voi che mi dite che non sono

non ho

nessun problema

a usare la mia mano sinistra

ok

questo chiaramente è un filo autobloccante

quindi non ho nessuna necessità

di fissarlo con un clip o cosa del genere

per cui lo seziono

La sezione non lascio molto filo perché sono riportate in letteratura dei casi di occlusione intestinale su questo tipo di sutura.

si

una briglia

su V-Lock

di anni prima o recente?

no no recente

si può tenere molto sottile

molto piccolo

l'estremo del punto

dando l'ultimo punto

non ho capito

dice lasciare corto anche

io incaviglio di solito

l'ultimo punto

basta incavigliare

l'ultimo punto

esatto

normalmente noi

sull'area bilaterale

siccome ormai siamo una coppia

assodata

per rapidità e per non cambiare i lati

facciamo un lato per uno

cioè per non invertirci al tavolo operatorio

la tecnica è praticamente la stessa

è solo replicarlo dal lato controlaterale

bisogna sapere chi fa la destra e chi fa la sinistra

perché nel caso di

la richiesta di risarcimento

dobbiamo riuscire a capire

chi paga

è meglio non saperlo

un lato eseguito da

l'altro lato eseguito da

Letizia dice che di solito

viene scritto nel report

operatorio un lato eseguito

da e l'altro lato eseguito da.

collega quindi sarà un po' ridondante

ripetita Juventus soprattutto per i giovani

specializzanti

insomma per cui probabilmente questa tecnica

è una tecnica che a un certo

punto della loro carriera potrebbero iniziare a fare

a scopo di training

non sembra che la utilizziamo

come diceva la dottoressa alla pace

queste tecniche ormai si vedono un po' in tutti i video

di utilizzo del primo peritoneo

come strumento aggiuntivo alla dissezione.

Si potrebbe invece discutere sulla diagnostica, cioè l'ecografia è un esame...

Io, nella mia esperienza, l'ernia inguinale è sempre stata una valutazione clinica,

il paziente viene all'attenzione del chirurgo comunque perché ha già la comparsa di una tumefazione a livello inguinale.

Voi come vi comportate? Chiedete l'ecografia comunque a tutti come abbiamo preso anche dal professor Dapri da dove siamo andati?

A mio parere nel sospetto di aneguinale l'ecografia è da proscrivere, perché dà troppi falsi positivi e troppi falsi negativi e poi ci mette nelle condizioni di dove spiegare al paziente perché l'arnia c'è anche se l'ecografia non la vede o viceversa.

sono d'accordo

di solito è il contrario

di solito il paziente viene perché dice

ho un'ernia inguinale

alla vista non c'è nulla

e poi tira fuori l'ecografia

che dice che ha l'ernia

esatto

sì però devo dire che se spiegato bene

a meno difficilmente poi il paziente

non capisce la differenza

è un'altra pinza come diceva il dottor Schiavo

che mi ha sempre influenzato

nelle decisioni cliniche e chirurgiche

purtroppo

faccio vedere al paziente

io faccio vedere al paziente

il mio indice e gli dico

questo è il mio strumento diagnostico

esatto esatto

la famosissima ecografia digitale

esatto

anche perché ovviamente

l'ecografista segnala difetti

magari di pochi millimetri

quindi

la mia esperienza facendo anche ecografie

che purtroppo sono esami

molto spesso richiesti dai

non specialisti

esatto

fatto che ti incasinano la vita, come dice il collega, più che altro nello spiegare

che non è un'ernia clinicamente rilevante, quindi semmai devi giustificare il perché

non li operi, non so se sei d'accordo?

Sì certo, è quel aspetto di punta d'ernia come normalmente si chiama una volta, che

che è una terra di confine tra una patologia da operare e una da non operare.

Caridamina Forbice?

Forse in questo caso l'ecografia è un'intiderra, se lui ha un specchio cinico della controlaterale.

No, probabilmente adesso io non conosco un medico di famiglia che visita un anello inguinale,

quindi se il paziente dice io ho fastidio, io ho dolore, mi da fastidio qui,

qui la prima cosa che fa, va dal radiologo, fa l'ecografista e poi dice bene adesso vado dal chirurgo.

Certo, proprio così.

Dammi la forbice, la piolettrificata.

Però c'è da dire che effettivamente la laparoscopia, soprattutto per i difetti erniari,

ha un vantaggio veramente, c'è una bilaterale fatta per via anteriore,

il paziente è anche

fatta con tutti

con tutte le attenzioni

dal punto di vista

analgesico o quant'altro

insomma richiede una convalescenza

sicuramente molto più lunga

si si lo so

è certo

poi c'è il solito discorso economico ma che secondo me

va un po' come dire messo da parte

la mia pinza in realtà

è sospettizzato il discorso economico

esatto

poi c'è quella serie di pazienti che lo chiamano inguinale

che dicono io voglio farmi operare in laparoscopia ed i son dolori si è chiusa

ancora che cerco di andare sul tubercolo come non ho ancora visto in maniera

soddisfacente

Il giovane sportivo o addirittura l'agonista che ha bisogno di una ripresa molto rapida

può avere un'indicazione corretta.

Tutto il resto probabilmente no, parlando di ernia primaria.

Certo

Qua è un po' attaccato ovviamente

Alla parte dove è più piccolo

Una cosa che volevo riprendere

Anche prima

Se per caso il deferente non si vede

Da questo versante

Si può vedere abbastanza facilmente

L'asparenza dal peritoneale

Intraperitoneale esattamente

Il colore di poma

Che si accompagna al funicolo

Agli elementi del funicolo

Si si va qua infatti

Si si va qua

volevo cercare il tubercolo

che ancora non ho trovato così rapidamente

come la mia

devi lateralizzare il deferente

si si

e questo qua lo devo staccare

ovviamente

si si io lo sentivo già il tubercolo

palpatoriamente come diceva

la dottoressa Laface prima

sicuramente aiuta

la sensibilità tattile

adesso lo vedrò anche se Dio vuole

dovrebbe essere

più o meno qua

eccoci qui, lo sento qua

a grosso modo

direi che mi sento abbastanza soddisfatto

qua come

devo soltanto un attimo

esattamente sistemare il flap inferiore

perché come diciamo è fondamentale

poi per facilitare

il posizionamento della rete

mi fai vedere il flap, il margine, scusami, grazie

dammi la forbice

la forbice

elettrificata, grazie

quasi pronto

la vi rovesciate là

direi che più o meno dovremmo esserci. Il tubercolo si è visto? Si è visto, è qui dietro, forse se mi da un'altra

pinza può staccarmi un po' meglio ancora gli elementi del funicolo. L'ingresso del deferente, da

parietalizzare un po' di più il deferente. Sì, qua medialmente in effetti sì, sennò poi mi dà

fastidio per la rete che è proprio qua. Proprio con la rete lui non va d'accordo. No, infatti.

un maschietto nei confronti del deferente

rispetto a una donna

ti prende un dolore

dammi un attimo la forbice per la paroscopica

no, quello lo seguiamo

provo a staccarmi un attimo

vedo che è molto aderente al deferente

non voglio causare ovviamente danno

quindi provo a fare altrettanto

ma semplicemente utilizzando la forbicella paroscopica, per aiutarmi.

Basta, sì sì.

Ovviamente la mia partner in crime cerca sempre di trattenermi e di fare ulteriori danni.

Dammi un'altra pinza che preparo il flap superiore.

La dottoressa Laface chiede se chi è in ascolto utilizza mezzi di fissaggio ulteriori rispetto alla colla per il fissaggio della rete.

In alcuni casi con le reti 3D non uso assolutamente niente, altrimenti la colla di fibrina e una volta, anzi per quel che riguarda proprio la storia della chirurgia laparoscopica,

All'inizio invece che adesso si va a repertare il tubercolo e nient'altro, una volta si repertava anche il cuper sul quale si mettevano le taxe oppure la colla. Adesso questo si è visto che non è più necessario.

va bene, abbiamo preparato lo spazio

guardo un attimo qua lateralmente

perché è un'altra cosa in cui molto spesso

magari che non prepariamo

perché è la parte iniziale dell'intervento

e poi magari ci dà fastidio

o comunque ci rende più difficoltoso

il posizionamento della rete

come diceva anche Letizia poco prima

ok, perfetto, va bene

puliamo un attimo la telecamera

questa mano mi sembra di morire

me la dai sulla sinistra per piacere?

si, cambiamo i guanti, scusami

grazie

grazie

grazie

io chiedo sempre aiuto alla dottoressa Laface

per l'arrotolamento di questa rete

perché è una cosa

in cui spesso non mi riesco

aspetta che la prendo così

no entro da sinistra

ne usi una per due lati

o sono due reti

sono due reti perché è 15 per 15

testa

dovresti fare 15 per 10

poi su un lato è 8

in realtà, devi fare un lato 10

un lato 8, poi 6 cm

e ti riusci

ok, la rete come avete visto

era già stata preparata in precedenza

durante il precedente

parte dell'intervento

vedi, tu vai lì

sul tubercolo, quando lasci

questa ti si apre, cioè è molto più

si si

è il contrario

no il filo è il contrario

il filo è sopra

il filo è giù di qui

è sul punto di repere

mi è finito sotto quindi devo fare questa manovra qua

però vedi che è come

si in effetti anche in questi

diciamo cosa che capita abbastanza frequentemente

di dover modificare leggermente

il posizionamento della rete

questa rete è un'altra cosa rispetto a quella che utilizzavamo prima

la memoria è molto più utile

Ma questa l'avete vista da Dapri?

Sì.

Lui va così.

Lui ha dietro la 10x5

e lui mette addirittura due punti

sempre sul margine inferiore

con due code e con una coda.

Due code,

stiamo a tuberco e basta.

Però l'abbiamo vista da lui, sì.

Beh sì, effettivamente...

non mi sfugge il tritoneo

ho una velina

conviene che prendi solo quella sopra

esatto

immagini

quella laggiù

solo sopra

si si esatto

adesso prendi sotto e la distendi

di più

nel momento in cui si stagoma la rete

smostare quei due angoli laterali

esatto

non lo facciamo di solito

come avete visto prima

non c'è stato grosso problema

di solito non ne abbiamo

in effetti è un po' alta rispetto a forza d'incisione che ho fatto

e qua adesso la devo abbassare un po'

e in effetti sì. Qui sotto è ancora un paio di centimetri però.

Ok. Ok, più giù. Ok, mandala lì. Quelli che pian piano...

No, se riesci a farti un flap un po' più, se no...

Un pochettino qua. Esatto.

Scusate, lo vedete se lo schiacciamo? Ok, pian piano. In effetti quest'angolo

Quello qui è stato un po' quello che mi ha creato dei problemi, però direi che è correttamente posizionata ora.

Ok, direi che sono abbastanza soddisfatto.

Colla.

Beh, il difetto è completamente coperto, quindi c'è poco da...

Sì.

Ok.

Ok.

Ok, vedi, devi aprirti il flap con la mano destra.

Dammi la colla.

Devi aprirti il flap con la mano destra.

Ok, punto.

Anche per me, confemo, questo è il momento più dedicato dell'intervento,

a parte il posizionamento della rete, cioè infilare.

ma non si blocca

questo

no no no

scusami va bene anche questo

ok

qua utilizzo vari tricks sempre imparati

dal dottor Schiava e dal dottor Casati

cioè accorciarmi un po' qua il filo

non so se potete confermare anche voi

ma vediamo

si si passa passati uno nel flapp

va bene lo stesso

sono passato lo stesso di pura fortuna

scusatemi

no no no grazie ad uno

Va bene così per adesso.

esattamente nella serie dell'ernia e quindi a volte fare il flap inferiore a sinistra è un pochino più complesso.

Sì, però essendo adesso al peritoneo se tu ti fai il flap e te lo abbassi scende insieme.

bisogna far finta che non ci sia

perché se cerchi di staccarlo

se lo peggio ti si apre il peritoneo

anzi in realtà il peso del sigma

una volta che lo stacchi ti aiuta

ad aprire il flap

esatto

ma è denunzio

se ti tendi a volerlo staccare

invece no

anche perché poi se ti si buca lì

anche ci rimetti il sigma per coprire

va bene per adesso

Sì, sì, l'hai incavigliato? Sì, l'ho incavigliato, dai.

Tira sul filo, tira sul filo in giù.

Il dottor Schiavo mi ricorda cose che in effetti ho dimenticato.

Non sei stato più cazziato abbastanza. No, no, no, esatto, non sono stato più cazziato a sufficienza.

Bene.

Forbici.

Vediamolo insieme.

niente abbiamo concluso

questa è una visione di insieme

dell'intervento

come abbiamo detto

è una cosa interessante

che abbiamo scoperto in esperienza

la questione dell'ipoma

che prima la dottoressa non ha sacrificato

lo facciamo prima di routine

abbiamo avuto delle raccolte post operatorie

autolimitanti

che sono risolte con trattamento conservativo

ma che hanno dato veramente fastidio al paziente

quindi siamo tutti d'accordo

ormai nel non farlo

più e in effetti in questo modo abbiamo

limitato questo tipo di complicanze

non so se ci sono

delle domande

del Sufla

la parte dell'utenza no

io non ho altre domande

volevo solo complimentarmi con

l'equip chirurgica

complementare

grazie mille

ringrazio anche a nome della dottoressa

grazie mille a voi

Grazie a tutti e alla prossima.