F. CORCIONE

datemi la prova

sono ancora a tre

solo lei è solo

come?

sta mettendo a me

il veres

nel punto di palme

punto e basta

caro ginecologi

è veres

che era un grese

come dice

come dicono i suoi allievi

senza due S

senza due r

tutta roba in economia

verres

no no verres e basta

ne verres ne verres

dai

scusa

e esterne con la cartuccia

per piacere

datemi

i bisturi

trocar da 5

il fianco sinistro

ok via

trovo guarda 5 per la mia mano sinistra ok adesso in basso il solito punto di repere

ecco i vasi epigastrici ecco vedete indico col dito sì sì sì eccole quali indico col

il dito. Quindi mi pongo lateralmente qui, trogal del 10 per la mia mano destra. Adesso

andiamo a dare un'occhiata giù perché è un tumore con un po' di tendere, è un tumore

per piacere. Se è il caso aggiungiamo un quinto trogal, poi vedremo. Ok, basta così.

Datemi una Giovanna. Mettiamo i monitor un po'. Ecco. Allora, datemi la bipolare. L'altro

Il signore qui, Plavix, ha una cardiopatia perché ha avuto un infarto tre mesi fa

e quindi, d'accordo con l'anestesista e il cardiologo, purtroppo è stato sospeso solo all'ultimo momento.

Il Plavix non si può dire neanche i sette giorni canonici.

Questo è il tumore, credo. No, è un po' di liquido.

Questo si risentono i tumori. Va bene.

Allora il tumore vero è quello lì, adesso come si tocca fa sangue, stesso problema di prima. Ultracision, andiamo a mobilizzare l'epiprono perché ce lo dobbiamo ribaltare.

Andiamo a cercare di essere veramente più delicati possibile perché è una persona delicata.

Allora, come prima, ripartiamo dal colon trasverso, posizionando l'epiplon sotto al fegato.

Ok, prendi qua, in avversa di te, se l'hai fissata l'averes, non ti metti a dirlo.

E partiamo anche perché adesso, mobilizzando la flessura, andiamo a vedere anche questa ipotetica ulcera, è un'immagine e quindi non abbiamo certezze, però purtroppo è così alta che bisogna capire bene se c'è, dov'è, sono le rogne queste secondo me, perché non è in un segmento di colon.

Che cos'è questo BIP? C'è una pompa che fa il BIP-BIP. Scolamento colore biblioico ci permette di andare rapidamente in senso mediale laterale verso la flessura splenica.

Il nostro, insisto, filo d'aeriana è costituito dal bordo superiore del colon transverse.

Che cos'è? Vieni qua, lascia tutto, piglia più in là, tira verso il basso, tira, tira, tira.

Cos'è questo bip?

Seguiamo sempre il colon perché quando sono flessure difficili, soprattutto con Epipron che avviluppa la flessura stessa, si può correre il rischio di lacerare la parete colica.

E allora vedete che Epipron spesso sta qui sulla flessura.

noi seguiamo sempre il nostro filo di Arianna

molla un po' adesso

aspetta aspetta

per queste sessioni

mi sconosciute ci sono varie opzioni

ovviamente

allora

mettere una mano per palparla

mobilizzare tutto il possibile

poi all'esterno

verificarne

appunto la

possibilità di

possa essere compresa

nel segmento di colon

che si deve portare giù

dipende dalla lunghezza del colon

e dalla lunghezza della flessura

il signore è anche subocluso

questo è un libro, non me lo voglio

sezionare

mi deve dare una buona visione

proprio della flessura dove devo andare

a valutare

secondo il radiologo

io onestamente

Ovviamente io, dalle immagini che lui ci ha fatto vedere, sembra proprio, piano piano abbassa, eccolo qua, eccolo qua, l'abbiamo trovato, allora è un vero tumore perché sento, vedete qui l'infiltrazione, abbassa un po' la tua mano, vedi che difficoltà, sì, penso che sia questo, penso che sia questo, proprio, a meno che non siano felici, questa è la difficoltà, ok.

Ok, abbassa un poco poco, ok, allora abbassa qua, pega qua adesso un po' più mediamente, la fessura già sta venendo, tira e tira verso il basso e noi continuiamo in questa preparazione.

Allora, questa più di prima ci dà la dimostrazione di quello che dico io, cioè che questa dissezione colepiproica ci mette al riparo da un grande rischio, questo già nella retrocavità,

C'è quella di entrare nell'ilosplenico o nel tentativo di liberare tutta questa mattasse piploica dal diaframma o dall'ilosplenico perché se entriamo nel legamento gastrocolico siamo portati a mettere giù insieme al colo e quindi dobbiamo poi disinserirlo dall'ilosplenico e dal diaframma.

correndo dei grossi rischi proprio per la milza

e allora a questo punto invece noi l'abbiamo ribaltato in alto

non corriamo i rischi di irrorazione dell'epibrone

e non corriamo i rischi, se non veramente nella mia esperienza in un solo caso

di danneggiare la milza

abbiamo avuto una sola sprenectomia iatrogena

ovviamente in un paziente

che era il papà di un mio collaboratore

che mi aiutava

e quindi è normale anche questo

continuiamo a seguire il nostro filo di ariane

dentro la milza

mi dovresti abbassare un poco qua

ok, piano piano, tira, piano piano

tira, tira, tira verso il basso

tira ancora

ok, tira, tira

perfetto

non sento più Francesco Lutro

Questa volta la flessura la stai quasi facendo tutto per via sovramesocolica, ti sta avvenendo bene, vero?

Buona parte della flessura, dico.

Tra l'altro non me la sto preparando.

È pronto?

Sì, sì, ti sento.

Dico, stavolta ti sta avvenendo quasi tutto per via sovramesocolica, visto che...

Sto cercando di prepararmela il più possibile, l'ottica di vedere anche il secondo tumore.

quello che sta toccando

c'è il legamento frenocolico

perché fa d'amaca la milza

ok adesso lateralità

verso di me

abbandoniamo questa via

ribaltiamo, solleva il mesocolon

e andiamo in un spazio sotto mesocolico

chi è che sta manovrando?

alziamo un po' il tavolo

basta un po' di

un po' di Trendelenburg

basta

ok adesso

Adesso le anze le dobbiamo disporre verso di me, anze un po' distese, il signore ha un tumore stenosante quindi è suboccludente, vai lateralmente, ok.

Allora anche in pazienti difficili con anze distese abbiamo il nostro punto di repere che si identifica sempre il traiz, eccolo qua.

I colori non mi piacciono, sono un po' autunnali.

Pure voi avete questa sensazione in aula?

E vogliamo cambiare l'ottica?

Eh sì, mi date da lavare?

No, no, da lavare e da aspirare.

Ok, c'è un po' di sangue che viene da dove?

Perché mi gira la testa?

Possiamo migliorare i colori per piacere?

anche in aula hanno

dei colori che non sono buoni

sfocati, un pochettino

autunnali come hai detto

serotini

c'è Michele?

anche in aula mi dicono che i colori

sono un po' sbiaditi

infatti lo notiamo anche noi

vedi qua, guarda

dice il professor Carotenuto che sembrerebbe che

questa giunzione nasconda

quella fossetta paraduodenale

dove si è accumulato un po' di liquido

perfettamente ragione

e se non liberiamo bene qui il traiz

non vediamo bene

la vena mesenterica

il pancreas

ecco qua, incomincia un po' di colore

sì, un po' più

sì

anche per voi in aula?

sì, sì

l'intestino soprattutto

anche il giallo

il giallo rosso

sì, ma mi chiedono sempre

il mercoledì che fai?

ma i giallorossi non giocano

riflettiamo

in Napoli

in Napoli, dalla Juve

magari da Messi

un po' di bipolare

allora adesso

i nostri punti di repere sono

e il pedale

ovviamente

non va ragazzi

esce esce esce

mi date anche una garzina

Una garzina. Adesso riprenditi il mesocolon, qui, e così lo stiri in alto. Adesso l'abbiamo un po' preparato. Ok. Fammi vedere qua. Mamma mia, com'è ridondante, eh?

quindi come dicevo prima

è un landmark importante

ma è ancora più importante

mobilizzarlo

è l'unico modo per poter accedere

alla vena mesenterica

e soprattutto alla parte terminale

della vena e quindi individuare

bene anche il pastore

c'è una struttura cordoniforme che l'accompagna

si vede un dutto proprio che l'accompagna

una cosa bianca

il dutto meseraico

di Uxta Meseraico

qua si vede il pancreas

si vede che la vena va dietro al pancreas

quindi il rapporto è

vena più profonda

pancreas che viene

a situarsi davanti

e il mesocolo che si impianta

sul pancreas

con la vena che si vede meglio

vena mesenterica

ecco qua la nostra vena mesenterica

non sembra incrociata

da formazioni vascolari

che vengono dal basso

cioè da destra verso sinistra

non sembra

mentre prima c'era

la formazione che correva

apri bene, afferra bene

solleva bene

purtroppo è un paziente grosso pure questo

pazienti ovviamente

non selezionati

ora

intrasotto

sollevando la vena

e quindi il mesocolon

si porta subito sotto

il foglietto posteriore

del mesocolon a quel livello

prende il nome di Told, il foglietto

che copre il ripetoneo, Gerota

e cercherà come prima

di aprire quella finestra, che è la finestra

venosa. Nei magri

attraverso il Gerota si vede la vena renale

i vasi gonadici

a volte invece nulla, dipende

da quanto è spessa

la fascia

mi allargo un po' questa finestra per comodità

ecco qua, ma non tanto

e adesso incomincia

questa manovra

il trucco è andare più

Più la senti alla vena, più la senti dove sta andando, perché in effetti il mesocolon, il foglietto posteriore è molto sottile.

Mi date un abbivolare alla mano sinistra?

Così devi uscire un po'.

Allora, solleva bene, lateralizzati un po', appena vena.

Per far questo lui incide il peritoneo paritale posteriore e si dovrà portare in un piano ancora più basso, spadolando verso il basso perché l'arteria nasce dalla orta dietro il gerota, quindi viene direttamente dal peritoneo.

quando si vede la vena verso l'alto

e poi l'arteria si capisce che sono

su due livelli diversi

adesso afferra il messaggio

allora io adesso vado

a ripertarmi

questo è il tumore enorme

tutto tumore questo

mamma mia si

si si si

allora

una giovanna a me

mi date anche un trocar da 10

l'astenosi è proprio invalicabile

sì sì invadicabile

tant'è che ha fatto la coloscopia virtuale

cioè intendo invadicabile

nel senso che un sondino nemmeno ci passava

per pretendere niente

no

ha fatto una coloscopia virtuale

e dopo la coloscopia virtuale

ha avuto praticamente una subocclusione

allora vedete

non ho esitato a posizionarmi

il quinto trocar

per avere una mano in più

perché il tumore è veramente voluminoso

se mi date per cortesia

ecco qua

qui dentro

c'è pure una malattia di verticolare che non basta

qui non la andiamo a staccare più

e questo è il tumore

che adesso vediamo di portarci

da questo lato

ecco qui, qui, qui, qui

esce, esce, coinvolge le ansie

è un T4 ragazzi

è un T4

allora ecco perché

una Giovanna è un T4

Questo è il mezzo delle ansie.

Fai vedere qua, qua, abbassa un po', abbassa un po' la tua, lascia, lascia.

Francesco, e come la mettiamo a nome qua?

In genere tu le indicazioni a proseguire quali sono?

quelle più ragionevoli

più seguite

di fronte a questo tipo di

stadiazione intraoperatoria che stai completando

perché hai fatto una preoperatoria

clinica si chiama

questa non è post

ma intra, quindi la classificazione

o operatoria

poi c'è la classificazione sul pezzo

che è quella

diciamo qui

enorme, veramente enorme

quali sono i limiti

Franco quali sono i limiti

diciamo

dell'approccio alla paroscopica

a questo punto

quando non capisco non vedo

o si complica

converto però

intanto adesso cerco di capire

dove posso arrivare

perché io pensavo che erano le anze

invece no, il meso

delle anze che è coinvolto qui

ecco quindi può darsi che

se riusciamo a scollarlo

davvero, incredibile

incredibile

e questo è il mezzo

dell'intestino

e mica posso fare una resezione intestinale così ampia

questo è un problema serio

accetto

consigli e lumi

ritorniamo sull'arteria

hai ragione di essere preoccupato

nel senso

per la scelta

però io penso che tu per almeno una parte

ancora di liberazione

sì la flessura me la faccio sicuramente

ma anche qui sotto

il problema è

poi capire dove cavolo sta

l'altra lesione

quella se riusciamo a mobilizzare tutto si capirà

però il problema è visto che c'è

il convolgimento del misto

e quindi lì è la mia preoccupazione

perché poco poco

vanno via un metro

di intestino

ma non pensi che qua sotto per via

smussa tu riesca a trovare

un piano

senza vedere la mascolizzazione

qua è tutto

qui è tutto infiltrato

massa unica

T34

è un T4 abbondante

diciamo è un T8

ti sei ricercato di proprio bene

i casi stamattina

quei del pomeriggio veramente

bei casi eh

è giusto così Franco

è giusto

Anche per fattori non direttamente chirurgici, la piastrinopenia prima e anche questo qui.

Ovviamente questi esami TAC, coloscopie virtuali non possono dirti il convolgimento, le sorprese intraoperatorie.

se stasera

tu o chi sarà ancora in condizione

va a rivedersi l'attacco

magari si capisce che c'è questa imbottitura

questa infiltrazione del meso

però a posteriore

è facile dopo dire c'era

il coinvolgimento del grasso

ma niente di più

va bene andiamo piano piano

vediamo dove arriviamo

intanto qui abbiamo individuato bene

il nostro gerota

ragazzi sto un po' scomodo

se mi potete alzare un po'

e poi non vedo bene

le immagini non sono chiare

sono sempre autunnali

sì, le immagini sono

brava, grazie

vado dalla superficie in profondità

cercare di capire

dove può stare l'arteria mesenterica

chiaramente deve stare

al di sotto della corda

della vena

quindi in questo spazio

puoi girarti un po'

può darsi che sta lì

c'è il tumore che addirittura mi impedisce

Vediamo se passando da qui mi impedisce di arrivare. Avevo difficoltà proprio ad arrivare sulla orta perché il tumore mi impedisce l'incorretto posizionamento della precisione.

Potrebbe essere che scollando qui si mobilizza un po' di più il tumore, sta più giù allora, è bloccata anche la teglia, la teglia, mamma mia, mi volare.

Franco, stavolta hai fatto poca finestra venosa, che in genere, quando è un po' più sviluppata, aiuta molto.

Vediamo, ma ho paura che siamo ancora troppo in alto.

Entra qua.

Ecco, finestra venosa.

Ultracisia.

Da lì verso il basso, invece di entrare direttamente nell'atmosfera adiposa.

Questo è veramente un intervento al limite della chirurgia, credo, non laparoscopica.

questo quindi era anche

mezzo occluso

quindi nemmeno c'era spazio per una nea di uvante

di quelli che perdono un sacco di tempo

è franco

hai visto questo combinato?

si appunto

in fase occlusiva

lo spazio per fare quelle cose che sono

utilissime

in questo caso

vedete come lui sta recuperando

piano piano

il privaggio

ciò che viene spatolato

verso il basso

e il giallo che rimane su del meso

e a un certo punto

compare un orecchio di tessuto

che sembra una fascia trasversale

al passaggio tra il giallo giallo

e il giallo rosato

quello che porta in basso

è il gerote che è connettivo

è come la fascia trasversale

è lo stesso tessuto

anche come composizione

di plastina, collagene, ecc

eccetera, come la prenderà gli

bettelli pure,

dello stesso

tessuto che la sua moglie.

Ok, esce, esce, esce,

bipolare, e adesso

forse troviamo la mesenterica

all'origine. Perché prima ci stavamo

portando troppo nell'ambito

adiposo, vero?

Allora, vedete, questa

qui, secondo me, è la

dobbiamo andare a cercare la mesenterica.

Laviamoci,

oltre a Cisione a me

perché questo lo dobbiamo utilizzare

vedete sono costretto a utilizzare

un trocar sovrapubbico

perché dal trocar solido

della fosseria cadestra

era impossibile superare

la sommità del tumore

e quindi ho pensato

di inserire questo trocar

ovviamente in queste situazioni

i nervi bipolare

è un po' di aspirazione

c'è un intervento dove bisogna

mantenere molto la calma

ma secondo me perché il paziente è difficile con questo problema d'aspiratore,

rischiamo di combinare solo guai.

mettete in asse, scusami Pierluigi, in asse, in asse ancora,

ok, ultracision, bipolare, bipolare,

Prepariamoci delle calzine grandi per il nostro amico.

Vedete, lateralizzando un po' qua, che ci sta?

Non tiene niente, piglia qua, qua, qua.

Ecco, lui sta tirando il meso e quindi la corda della mesenterica

è a livello dove sta lavorando adesso, se deve denudarla.

Vipolare, sì, però, vedi, non è possibile, c'è un meccanismo.

vicinati, mi date

ecco qua

siamo sulla orta

ok, mi date adesso l'ultracisio

molto meglio identificare

la orta e poi salire sulla orta

l'arteria che finalmente

si vede

se mi date adesso

un dissettore

lateralizzate un po' se puoi

una clip

ok, è già una buona cosa

vado proprio sotto

questi sono rami

comunque vedete lui

si allontana verso il basso

e per quanto questo è un tumore avanzato

può anche rispettarvi

per carità

mi guarderei bene

il mio obiettivo è quello di ricongiungere adesso

il piano della vena con quello dell'arteria

se così si può dire

se tu mi autorizzi a parlare in questi termini

e per fare questo

c'è bisogno di portare

lo scollamento

del told del gelota a questo livello laddove bipolare ci sono i rami a

destinazione sigmoidea sono poco importanti ma laddove sotto proprio

questa innervazione così banale esiste l'uretere quindi se noi andiamo a questo

livello sotto l'artegna abbiamo rischi di danneggiare l'uretere che

che ovviamente non abbiamo visto perché abbiamo preparato dall'alto il gerota.

Ecco qua, allora adesso invece di continuare nella distensione,

attenzione, no, no, no, no, piglia qua,

invece della pinza.

Perché soprattutto in alto, quando il piano è giusto,

il retele è coperto dal gerota.

Più in basso, dove il gerota stesso si assottiglia,

si traspare, insomma.

Dopo rimuovo anche la roba.

Dici Francesco?

No, no, c'era una cosa di servizio. Adesso vediamo che stai su quella che è la zona, quella che viene chiamata la finestra arteriosa.

Cioè se uno spinge verso l'alto il meso col tronco periferico dell'arteria, sul piano che rimane sotto, che sta spatolando, c'è l'uretere, lo psoas, il genito femorale, i vasi gonadici, l'iliaca, l'uretere ovviamente, quello che è ancora coperto da un po' di gerota.

Quindi se uno considera questa area dall'esterno, cioè dalla parete dell'addome e ribaltando il sigma verso la linea mediana, è descritto proprio questo scarso accollamento, che è la finestra o la fessura, il recesso di Ionesco, che è appunto per la ricerca dell'uretere.

in questo buco piccino può, peggio che la sisal, infilarsi un'anza, però

teoricamente può succedere, è un recesso.

Allora il mio problema è adesso abbassare la flessura, qui c'è il

problema dell'adesione, è flogistica, è neoplastica, però è l'ardaceo l'aspetto,

è bruttissimo, la flogosi in genere è un po' rigogliosa, la flogosi è vivace,

questo aspetto lardaceo è proprio

però

con il rischio di andarmi a ledere i vasi

dell'ileo

c'è una retrazione del meso

vedi

questa retrazione

vediamo qua

allora scusatemi

approfittiamo della laparoscopia e facciamoci la flessura

e poi dopo si vedrà

dai entra dentro

perché il problema è che

anche se poi dobbiamo passare all'open

la flessura e l'aproscopia

lo spatolamento

verso il basso

di quella che è il piano

retroperitoneale rispetto

al giallo verso l'alto che sta sollevando

che è il piano invece del mesocolone

ok, verso il basso

qui è durissimo

qua giù se riesco a liberarmela ancora

vai dall'alto

c'è tutta l'infiltrazione del retroperitoneo

bipolare

questo è il vero piano, eccolo qua

eccolo qua

Qua l'abbiamo ritrovato, non si lascia preparare bene come vediamo normalmente e c'è difficoltà concrete per la spessore della massa, per cui questo strumento non riesco a articolarlo come dovrei, proprio diventa una fatica fisica.

vediamo se introducendolo di qua

adesso abbiamo più facilità

vediamo, forse sì

bisogna fare un po' di qua e un po' di là

ecco qua

anche con queste difficoltà siamo riusciti

a recuperare il piano

vedete?

il piano che qui è infiltrato

vuoi girarti?

però riusciamo a scollarlo

il ritere dovrebbe essere qui

esce un po', questi sono i vasi

gonadici

saliamo ancora

vedere qua scusa questo è sempre il traizio conviene ancora mobilizzarlo un po' da lavare

e facciamo adesso la sezione dell'avena e quindi...

Giusto per ricordare una cosa, questa avena è una delle radici dell'avena porta, passa

dietro il pancreas e solitamente sbocca nella vena splenica, quindi a livello della faccia

posteriore del pancreas c'è un'area in cui si incontrano diverse vene, la vena mesenterica

superiore, quella inferiore la vena splenica e la vena renale che è più profonda e va alla cava.

In questo quadrilatero fatto da queste quattro vene passa al centro l'arteria mesenterica superiore

la quale quindi comprime nel compasso aorto mesenterico la vena renale di sinistra

favorendo ad esempio un varicocele

questo quadrilatero venoso

si chiama quadrilatero venoso

del francese Rougis

e quando uno ad esempio

fa una ismetomia

una risiazione centrale del pancreas

quella è l'aria che va

a impattare, quindi niente di

originale, soltanto così

un ricordo

se non Rougis

che l'ha descritto nel novecento

ci rimane male

Non puoi puntare col tuo puntatore? Il puntatore sul computer no, anche sul tuo va bene dove non sono cose televisive, ad esempio qui non fa niente, va sul mobbidio intorno ma non sullo schermo.

Allora qui abbiamo sezionato la vena e stiamo procedendo alla mobilizzazione della flessura dal pancreas.

Adesso lui vede il pancreas che è antistante alla vena, il rapporto è netto, preciso, non ci sono varianti in questo senso.

Una volta che ha visto il pancreas tira su il mesocolon trasverso e distacca la sua inserzione dal pancreas che si vede adesso per aprire la retrocavità da sotto e congiungersi a quello che aveva fatto prima da sopra.

Adesso ci apriamo la retrocavità dal basso e congiungiamo il piano là.

Tra un pochino vedrete che prende quella pezzetta e la mette sul pancreas perché quando poi completerà la mobilizzazione dell'angolo colico questa pezzetta adesso sta per aprire la retrocavità, si sta creando una breccia nel meso, quella calzetta copre il pancreas e lo protegge dalle sue manovre.

Adesso ci mettiamo la nostra calzina come prima, ok, molla tutto e ce ne andiamo il laterale, dal basso, ci sono anche dei diverticoli qui che sono importanti, la doccia parietocolica.

In genere questa doccia è chiusa dalla simfisi della linea di Tholder, però in certi casi la simfisi non c'è, ci sono dei pertuggi, dei decessi dove si può infilare un'innanza, si chiamano, se ci vuole un'ernia, ernia paracolica del picoc, dove si infila il gerbigno con grande velocità, sconvolgendo le dipese avversarie.

Ci hanno portato, sfica, molte persone. Questa città è poco amata, ma molto abitata.

A chi ti riferisci, professore Ruoto?

A chi non vuol bene a Roma. Guardate in coppa i vasi conatici, che sono delicatissimi, soprattutto nella donna, per motivi ormonali.

Mi riferisco ai laziali, mi riferisco ai laziali, si sfottono sempre, noi vinciamo e non diciamo niente, loro sfottono, portano sfiga.

Quanti moritori sono ancora in azione lì a Palazzini? Sono andati tutti o no?

Sono pieni, anche perché c'è un gelato che viene offerto dopo al piano di sotto.

A Razzini si studia tutte le opportunità per incatenare la gente al posto, moffa il gelato, poi l'aperitivo.

Allora io adesso cambierò come sempre il trocar.

Il trocar che ha messo a sinistra, per poter fare questo lavoro lungo la doccia parietocolica e curvare bene verso l'angolo, lo introdurrà dal porto della fossa diega di sinistra, fianco-sinistro, in modo che vada dritto per dritto e con la sua curva secondi la curva del colon.

Ok, adesso questo è il nostro spazio predeterminato prima di scollamento del tono del gelota, si vede l'echimosi, entriamo dentro, ecco qua.

Franco, scusa se intervengo per l'ennesima volta. Io credo che quello che tu stai facendo sarà anche utilissimo perché fa poco, come dire, raddrizzando il sigma forse riuscirai veramente a renderti conto di quanto puoi ancora fare dove c'è la massa.

Infatti, l'unica speranza mia è quella.

raddrizzandolo forse riuscirai a capire

se c'è la possibilità

di portare avanti

il vento

la fessura e il laparo è tutta un'altra cosa

non tanto per

la laparotomia che sono banalità

ma

minuziosità del gesto

assolutamente

questo è tutto guadagnato

un paziente difficile come

il nostro amico

adesso sono entrato

con questo trocar

che è perpendicolare

mi rimane giù

tolte da sta parte

gerota roseo

quello è il clivaggio

il cuneo che c'è

la gronda

questo è tirato, è gerota

e quello è T, tolte

e poi tra un pochino al tetto

compare il pancreas, o meglio

la pezzetta, quello si chiama il triangolo

pancreatico

reno colico

Il messaggio importante che do ovviamente ai principianti è di non andare dove teoricamente sarebbe quasi logico, cioè io vado a prepararmi qui, continuo a salire lì nella dissezione, perché lì mi trovo nella milza.

Allora devo invece ipotizzare di completare quello scollamento laterale del colon, quindi scollamento colo epiproico, lasciando l'epiprono lì dov'è. Vedete? Mi sono avvicinato all'alto. Invece l'epiprono rimane adesso alla milza e al diaframma.

peraltro se fosse necessario

questo epipro non può essere portato giù

verso lo scavo

e ha una funzione di protezione

avendo la gastroepilogica

destra e sinistra conservate

chiediamole a bivolare

ok, ultraciso

va cercando la pezzetta

che gli dice

il pancreas è protetto

ecco, vedete, continuo praticamente

lo scollamento coloepiproico

e così mi mobilizzo la flessura

ve la porto medialmente

lasciando lì tutto l'epipron

è un piano anatomico

allora adesso dammi la tua Joanne

abbiamo l'anza

della flessura

ecco qua, lui mi tira

il colon discendente

verso di lui qua e io mi ritiro

il trasverso

l'ultima parte di trasverso

e andiamo a completare

questa preparazione

cercando di vedere dal basso

stiamo vedendo dall'alto

Ecco la nostra garzina.

La garzina è questa, eccola qui.

Quando sposta la garzetta abbiamo l'idea della coda del pancreas.

La voglio lasciare per ricordo.

Eh sì, questo è lo stomaco già.

Ok, allora togliamo la garzina per piacere.

Poi volevo mobilizzarlo ancora un po' meglio.

Franco, sollevi appena appena quel grasso epiploico per far vedere la coda del pancreas che è arrivata laggiù tranquilla, protetta.

Questa non se ne esce perché è troppo grande questa cartina.

Si è affezionata.

Si è affezionata, dice no, io di qua non voglio uscire.

Ok.

Appena, appena, un'altra pinza.

Ecco il pancreas.

Vedete che era protetto?

La milza è lontana e tutto il pancreas è protetto.

Possiamo anche mobilizzarlo un altro po', volendo, visto che ci serve anche una lunghezza sufficiente di dare ancora un tracisio.

A che ora si stoppa il collegamento?

Cioè ho voluto farvi vedere questo caso interessante, ma non pensavo che lo fosse così.

Allora, ritorniamo sui nostri passi e vediamo che possiamo fare.

La regia mi dà lumi, dicono che alle 6 finisce il pagamento della telecom.

Franco, hai fatto il vuoto

che ho fatto?

dimmi, dimmi

Francesco, ti sento

hai fatto il vuoto

sei rimasto solo te

su 12 schermi

non vorrei fare la fine di quello del Vietnam

che continuava a combattere quando la guerra era finita

tutti hanno finito

noi siamo staganovisti

come, come?

no, no, no

saremo tutti qua, non ti preoccupare

No, no, no, saremo tutti qua, non ti preoccupare. È vero, Enrico? Ci ribaltiamo anche qui stanza, stiamo nello spazio sbagliato, qui, però mi sono fatto un po' di strada anche.

Vedete una bipolare? Come diceva il professore Testa. Fino a lei? Ah, ci hanno dato mezz'ora di proroga. Avete sentito?

Sì, sì, sì.

Professore Palazzini, dall'alto della sua magnificenza, bontà, ricchezza d'animo e ricchezza economica, ci ha concesso mezz'ora di supplementare.

Allora, datemi un attimo l'ultracision. Allora, ultracision, poi ci andiamo a vedere l'uretere là dietro, questa è l'arteria, l'abbiamo visto prima, l'abbiamo visto bene prima, sapete?

Quindi siamo ben lontani e adesso Silvio vediamo se avendo retinilizzato al massimo.

Adesso è il momento un po' più decisivo.

Allora, Garzia non ne teniamo, vero? No. Allora, una Giovanna di qua, mettiamo il monitor.

Allora, questo? No, no, no, no, datemi una Giovanna a me per piacere. Aspetta.

il problema non è retinilizzarlo

secondo me il problema è vedere quel meso

no, te devo dire che forse ti poteva

aiutare

perché qui è come se la massa fosse

addirittura extraluminare

quasi

tira verso di te in alto

Trendelenburg spiccato adesso

un po' da lavare l'ottica

cioè spiccato no

un po' di Trendelenburg

un po' di Trendelenburg

via, basta, basta, basta

grazie

allora questo qui

è il punto, vedete l'intestino

va qua e quindi questo è

l'infarcimento, qui io vedo

dei vasi e non riesco a capire

dove inizia e dove finisce

il problema, allora andiamo

dalla superficie in profondità

ovviamente a scapita

della, ecco qua

del colon, è tutto

neoplastico

è tutto neoplastico credo

è vero Franco che le aderenze

possono essere di vario tipo

però quando poi un pezzo si può rimuovere, quello che faresti su un viscere, una cosa che non si può

rimuovere facilmente, non lo puoi fare, cioè voglio dire... Io qui posso lacerarmi i vasi del

meso e in quel caso mi devo resegare tutto quella parte intestinale, perché sto alla radice proprio,

Per quanto posso stare a stretto contatto qui col tumore, corro questo rischio. Anche qui è tutta un'infiltrazione.

Vediamo un po' se prendendolo da qui, esatto, stringi bene e tira in alto verso di te, tira, tira, tira, così abbiamo l'esatta dimensione del problema.

Vabbè, abbiamo queste ansie qui, datemi da aspirare, qui forse possiamo scollarle e poi forse vedere un po' di luce.

Grazie.

Una calzina, dentro non ce l'abbiamo, se me la date.

Sì, non stai tirando Francesco.

Una calzina, segui.

Ecco, questo potrebbe essere un piano di clivaggio, vedete.

Calza a me per piacere, ultracision.

Franco.

Violetta.

Ciao caro, innanzitutto veramente complimenti.

Sì, da stamattina, io non so come ce la fai.

Sono resistente.

Sì, resistentissimo.

Senti, volevamo un po' sapere qual è l'indicazione ora a continuare il laparo o se ritieni che sia più giusto convertire, aprire?

Io continuo il laparo fin quando non ho la necessità di convertire.

Cioè ti ho risposto alla domanda con un'altra domanda.

No, ma ti ho seguito.

momento io apro, converto e fare altro di diverso da quello che sto facendo adesso.

Ti trovi?

Chiaro.

Sto facendo adesso, improvvisamente non lo riesco a fare perché, che ne so, un'emorragia

importante, oppure mi rendo conto che bisogna fare un'ambia demolizione anche dell'ilio,

allora lo converto.

Ma in questo momento io sto cercando di fare una dissezione la stessa che farei in open.

Siamo in un momento veramente topico perché io qua non ho piani di clivaggio tra il tumoraccio e il meso.

E allora mi ne vado un po' scollando.

noi abbiamo fatto molti T4, però il vero T4 è quello che ha un'aderenza per esempio con i visceri, con altri organi, qui invece è come se fosse accollato, perché io tutto sommato se l'ultracisione mi gira intorno a qui io sento il morbido,

però la mia preoccupazione è che se scendo poco poco qui mi imbatto nei vasi e rischio poi di dover fare una resezione leale e aggiuntiva

e che per carità non è, se si può evitare, il paziente anziano ha avuto un infarto tre mesi fa sotto Ticlid.

Ha una doppia antiaggregazione o una sola antiaggregazione?

doppia, doppia, doppia

allora andiamo sempre dal facile al difficile

così risparmiamo un po'

ecco qua, qui per esempio

ho guadagnato qualche centimetro

e qui c'ho la sensazione

che posso andare un po' più facilmente

perché è piuttosto morbido

quindi evidentemente sto in un piano

più tranquillo

fermo restando puoi essere smentito

dai fatti

allora ancora da lavare per piacere

non è che mi diverto

che penso che

se debba fare in aperto

quello che sto facendo a te

tu hai altri suggerimenti

altre idee

vogliamo sapere se nell'insieme tu vedevi tutto

i limiti di questa massa posteriore

e quindi probabilmente no

perché alcune volte i limiti anche posteriori

sono meglio definiti

volevamo chiederti

queste sono le cose

veramente di difficile

soluzione nel senso che ognuno fa

fa quello che ritiene di fare.

La mia filosofia è quella di convertire

quando o è una complicanza che non puoi trattare per via l'operoscopio

o non stai capendo quello che devi fare.

Però se io devo aprire, giusto perché...

Ma non te lo stiamo chiedendo, eh?

Qui ho trovato un piano, forse.

Un piano dolce, datemi di aspirare.

Forse.

Allora, pochi giorni fa è successo qui in salo operatorio

una cosa simpatica a questo proposito. Uno dei miei collaboratori, diciamo, più negati per la

chirurgia. Scusa se ti fermo, ma quella azzurra a te non sembra neoplastica? Dove stai lavorando

ora? Qui? Guarda, qui sento questo meso spessito che possiamo anche, vedi, però non è duro.

guarda qui questo bianco

è questo, d'altronde Angela

qui parliamo di un tumoraccio

che c'è di questo

riesco a fare questo

non è un problema

oppure se devo resegare

questo in linea teorica lo potrei fare

anche l'aparo però

faccio vedere bene questa manovra

l'aspiratore

aiuta molto

ma pure tu stai resistendo da stamattina

per stare con te

Sì, sì, sì, sì. Dici sempre così.

Mica solo io, tutto il gruppo Varese, tutti.

Polignano, Taranto.

Taranto, Pugliese.

Stavo dicendo, quindi è successa una cosa simpatica.

Scusami.

Bravo, non facciamo né nome né cognomi, che operavano a colpisti impossibile, mi dicevano, perché io non c'ero.

Dopo due ore di intervento lui dice, vabbè, basta, datemi i bisturi e converto.

Prende il bisturi, l'appoggia, me l'hanno raccontato, l'appoggia sulla cute della paziente nel tentativo di convertirla, poi viene ispirato, si ferma, restituisce il bisturi al ferrista e dice, aspettate un attimo, vado a chiamare il professore.

E mi chiama e mi spiega il caso, mi spiega il problema e gli do due consigli. Il primo consiglio, dico, ma secondo te aprendo fai qualcosa di diverso di quello che stai facendo? Secondo, fai così, così, così.

conclusione, dopo un'ora

aveva finito l'intervento in laparoscopia

e

dimostrativo del fatto

che non è che

diciamo, è un'ultima dimostrazione

della mia filosofia

se in open posso fare

una cosa che in laparo non posso fare

bipolare, ok, è chiaro che

converso. Condivido in pieno, Franco, questo

veramente in pieno

condivido in pieno

questa tua filosofia

A questo a me è capitata un'altra cosa a Bologna un anno fa, un anno e mezzo fa, non facciamo né nomi di chi mi ospitava, comunque vengo invitato a fare un intervento di pancrasetomia distale e era un bel caso di un giovane con un nodulo tipo quello di stamattina, però solido, neoplastico, quindi spreno pancrasetomia.

e nell'intentativo di abbassare il colon come ho fatto stamattina

mi rendo conto che invece il colon era infiltrato da questa massa

e allora cercavo di liberarlo come sto facendo adesso

né più né meno

e dopo una buona mezz'ora di tentativi

dalla sala si sente una voce di un collega

che dice vorrei fare una domanda al professore Corcione

potrebbe anche essere che è in sala adesso lì al Palazzini

Mi prego, vorrei sapere se il professore Corcione sta facendo un intervento oncologicamente corretto o se sta mostrando la sua abilità di chirurgo laparoscopista.

Dico, ma perché, che proponi? Dice, no, perché si capisce che bisogna convertire e asportare in blocco milza, pancreas e colon, fressura sprenica.

dico guarda intanto voglio continuare

a valutare se ci sono altre opportunità

continuai

dopo un'altra ventina di minuti

mi rendo conto che era impossibile

allora dico guardate adesso

io ritengo di dover

fare l'intervento che il collega

aveva intuito che bisognava fare

cioè asportare colon, milza

e pancreas ma differenzi

quello che dice il collega lo faccio in laparo

diceva come lo fai in laparo

non è che lo faccio in modo diverso

io sto continuando il lavoro

l'ho fatto in lavoro

in diretta

se non l'avessi saputo fare o potuto fare

avrei convertito

poi mi è arrivata anche l'email del paziente

che candidamente mi dice

che mi ringraziava per aver resistito

alle pressioni della sala

e il tutto l'aveva saputo

perché c'erano i familiari in sala

quindi pericolosissimo

palazzini questo non succede

allora datemi ancora

un tracisio

stiamo andando un po' di qua, un po' di là

nel tentativo di avere

il più possibile

una mobilizzazione qui

della massa

un piccolo commento a quello che

ti è successo a Bologna

non trovo molto elegante

l'osservazione che ti è stata fatta

ma sei?

insomma, fare una domanda

di questo genere vuol dire

non conoscere

neanche tanto bene la

correttezza deontologica

perché non si deve chiedere a uno come te

se sei convinto di fare

un intervento oncologicamente corretto

è accidenti

per rispondere che

se tu una cosa la puoi fare

il lapore la sai fare

si è scusato pubblicamente

esatto

se ancora si fanno queste domande vuol dire che

tante cose non si sono volute capire

che non si capiscono

non si vogliono capire

Poi uno può dire a me non piace una chirurgia che non mi interessa, voglio fare strade diverse, condivisibile e rispettabilissimo, però chiederti se questo intervento è oncologicamente corretto, questo comunque altro tempo, qualche altro intervento non mi sembra tanto bello, anche perché tu hai ampiamente dimostrato, come tanti altri chirurghi che si occupano di chiudere la paroscopica avanzata, che le regole oncologiche vengono sempre rispettate.

anzi molto spesso sono rispettate

se uno mi dice in questo momento

stai facendo un intervento oncologico

scorretto perché bisogna aprire

per fare quello che stai facendo

non mi va

solo in open

si può fare questa mobilizzazione

perché vado per dire

non ci sono gli strumenti adatti in labaro

allora come me non capisci niente

infatti

dicevamo con Francesco Ruotola

devi saperla fare

il livello di laparoscopia avanzata

questo è difficile

anche in open

perché lui è grosso

deve avere un'esposizione

e una visione

no Franco ma non era questo

cioè tu continui a farlo in laparoscopia

perché sai fare bene

questa tecnica

e quindi la sai fare bene quanto la open

insomma

questo è il messaggio

il messaggio è che

non ci piove

mica è una religione la paroscopia

però siccome tu vedi

e quindi

e qui con tutti i rischi

di questa dissezione

qualche cosa l'abbiamo forse guadagnato

qua sotto

ritorniamo qui

vediamo che è rimasto

quante volte ho fatto anche delle biopsie

di questi tessuti per i tumorali

che sembravano infettari

sempre tessuto infiammatorio

più delle volte

anche perché una componente

di infiltrazione vascolare

non dovrebbe averla

perché l'intestino non ha risentito

non ha avuto problemi

di ischemia

quindi è il peritoneo

che è rimasto infiltrato

in questa cloaca

ovviamente dopo andremo pure a fare

delle biopassie di questi margini

questo è interessante

vuoi tirare un po' meglio al massimo?

quanto te ne manca ancora?

parecchio?

vediamo

Angelo poi ti chiamo e te lo racconto

non ti preoccupare

no perché fra un po' qui ci tolgono

lo so me l'hanno detto

già ci hanno dato mezz'ora

di supplemento affettivo

e ringraziamo il professore

Palazzini che ha pagato mezz'ora di più

sempre Giorgio

ringraziamo sempre

e noi comunque sin d'ora vogliamo

ringraziare te e tutto lo staff

medici, anestesisti

per la pazienza fino a quest'ora

sono allenati pure loro

devo dire, però

oggi è stato veramente pesante

sei interventi

anche complessi

forse quelli stamattina erano complessi

ma lineari

per cui sono stati secondo me

altamente dimostrativi

questi sono dimostrativi solo di come

uno deve muoversi

in campo laparoscopico quando ha

problemi, complicanze, situazioni

anomali, come deve, quello che dico io, la filosofia della dissezione laparoscopica,

del trattamento della complicanza, anche del modo di lavare, di asciugare, questo credo

che sia il messaggio più importante. Poi l'atto chirurgico in sé, ci stanno tanti

chirurghi che non lo faranno mai, o tanti chirurghi che mi criticano, o tanti chirurghi

che diranno che non serve a niente, questo fa parte ovviamente del gioco.

Ti devo dire che in aula c'è ancora tanta gente e da parecchio sei solo tu che stai operando, quindi sono tutti molto interessati a questo. Perché ti devo dire, Franco, si vede veramente bene, tutto ingrandito, i piani si vedono molto bene, nonostante la difficoltà del caso.

Allora mi chiedono se poi quel tumore dell'angolo a 80 cm, l'altra sede, c'è o non c'è?

Io l'ho sentito, però lo devo risentire in open, sta proprio subito sotto la flessura e se è lì ce la faremo, perché mobilizzando bene la flessura ce la facciamo.

potrebbero essere anche feci

perché il signore era subocluso

però corrisponde un po' all'immagine

della coloscopia

quindi mi sembra

chiaro che la vera verità

la sapremo quando

esteriorizzeremo tutto il pezzo

mettiamo una mano

e sentiamo

allora vediamo che è rimasto

vedete che un po' di qua e un po' di là ci stiamo arrivando

ok andiamo di qua

scusa?

No, non c'è tantissimo ancora, credo.

Ci sono in letteratura già molti studi sul trattamento anche dei T4 del colon, noi teniamo un discreto numero.

I risultati non sono malvaggi.

Tutto sta veramente, il piano è più sotto.

Vediamo un attimino, datemi la garzina e da lavare.

Da lavare, questo è il piano.

Eccolo qua.

sennò perdiamo i nostri punti di riferimento. Qui l'arteria che abbiamo

legato. Dov'era? Volevo vedere il piano dell'arteria. Questo è il colon, c'è caduto sopra.

ok per cui penso che ci siamo adesso ok dammi l'utricisio volevo dire adesso il

piano dell'arteria i ragazzi c'è la forse lui sollevato e nascosto ma

vediamo ecco qua vediamo il piano dell'arteria lascia un po lì prenditi il

colonna cade eccolo qua ok ok ok ok questo è il piano dell'arteria per cui

riprenditi la posizione di prima prendi la posizione di prima francesca stai

tutti al contrario, vai, recupera, stringi là, tira in alto, ok, che tenevi in vano

prima? Aspetta, tenevi questo più giù, questo morbido qua, qua, qua, qua, qua, devi prendere

bene, se no si strappa, anche qua, vedi, anche qua, qua, no, qua, questo grosso, vai, ok,

da lavare, addirizza la testa, allora, questo è il nostro piano dell'arteria, dobbiamo

ancora a completare questa preparazione ecco qua dammi da lavare devo congiungere questo piano

eccolo qua sto parlando solo io tipo vietnam no no c'è tutta la platea pronto? si francesco

L'altro entra, è morbido qui, e solleva tutto.

Ok, perfetto.

Scusami Franco, ma hai un trocar libero?

Non puoi mettere da quel trocar di destra un aspiratore, qualcosa che si sostiene?

Sì, lo tengo sollevato.

No, c'è un altro trocar libero.

Perché ho dovuto lavorare un po' su questo trocar di destra e un po' sull'altro,

perché hai visto, non si riusciva a girare l'ostacolo.

adesso in questo momento me lo espone bene per una volta tanto

ripolare credo che ci siamo forse non lo voglio dire

ma lo diciamo

pronti a lavarsi subito

ma che dici dopo che lo stacchi ce ne possiamo andare?

avete avuto troppa pazienza oggi

no però stiamo con te fino a che lo stacchi

si vede che c'è la chirurgia nel sangue Angela

I miei pugliesi si sono andati, mi hanno lasciato solo.

Ma qui c'è ancora parecchia gente.

Ma chi è chirurgo nel sangue?

Ah no, c'è Costanzo Natale che ancora resiste insieme a me.

E lui è un chirurgo nel sangue perché ha l'entusiasmo dei giovani, anzi.

Non se li vede proprio i giovani.

Saluti Costanzo Natale.

Saluti.

Eccolo qua il passaggio, eccolo qua.

Sta vicino a te?

Costanzo Natale?

Natale.

No, sta accanto, ma ti sta guardando e ti saluta.

Cioè mi senti, quindi lo saluto caramente.

Aspetta che ti vuole salutare.

Aspetta che mi sto avvicinando lì.

Ciao Franco, come stai? Stai bene?

Ciao, bene.

Adesso forse stai un poco meglio.

Molto meglio.

Forse un poco meglio, sì.

Perché sei stato...

E senti, io sono dell'avviso che questa cosa è uguale a quella che qualunque altra persona potrebbe fare in Open, non si può fare niente di più, niente di meglio in Open, naturalmente ci vuole chi lo sa fare, e questo sei tu.

ci sentiamo domani

grazie, grazie, un abbraccio

anche in open dicevo

non è facile

Franco ti devo dire che in open

metti più le mani comunque

quando tu fai pizza eccetera

qui c'è un rispetto maggiore

di piano, tu vedi

tocchi il meno possibile

penso no? o sbaglio?

ragionamento

ecco qua io l'ho staccato

complimenti Franco

Ok, adesso ci laviamo, ci laviamo, allora non so se il collegamento ancora c'è, adesso ci laviamo, un bel lavaggio e ci rimettiamo nella posizione abituale,

che ovviamente non è questa

eccola qua, questa è la nostra posizione

abituale, ok

mola lì e prendi qua, vabbè ferma

usfruttiamo il

secondo trocar, datemi

una giovanna così la piccina

che è molto bravina

ci dà una manina, allora tu

tiri qua, il meso sigma

qua e tu invece

ti sospendi

questo qui a posto del mio aspiratore

qua

tu a posto del mio aspiratore

ti prendi, ecco qua, il tumore e lo sollevi. Perfetto. A questo punto datemi ancora l'ultra

decisione. Ma che fai stasera, Angela? A cena. E vabbè, dove hai cena? Vado a cena a un posto

dove si mangia benissimo, che si chiama Isola della Pizza, che non si mangia la pizza, ma

si mangia tutt'altro. Isola della Pizza? Sì, si mangia veramente bene. Me l'ha consigliato

una amica romana con i pugliesi

io ho portato

un bel po' di ragazzi da Bari

alcuni miei collaboratori

e col professor Prite

c'è anche il professor Prite

eccellenze non parla

eccellenze è appena

andato via, si è seguito

in tutto l'intervento

non ci credo

no non mi ha visto, allora ha seguito altre cose

no no, è stato con me stamattina

in quella sala, lui era presidente

io il moderatore, poi siamo venuti qui

e ti abbiamo visto

e siamo rimasti, lui è andato via dieci minuti fa

ok, volete tutto

andiamo dall'altro lato

però mi siete persa loro il più bello

della giornata

i miei collaboratori mi hanno detto

questo secondo voi è veramente bello

per come poi alla fine

ce ne siamo usciti

complimenti

complimenti

credo che sia l'unica cosa che si debba dire complimenti

insomma

il prezzo del biglietto è stato

ampiamente ripagato

dallo spettacolo, veramente notevole

e secondo me

è giusto così

chi ha questa

attitudine, diciamo così

deve perseguire questa strada

se no è inutile aver fatto

tanti sacrifici

a domani

buona serata, grazie ancora

ok, adesso dammi da lavare

ce ne scendiamo sul retto

la garzina

la togliamo, dico, me ne date una pulita

qua, qua, qua

Franco, noi ti salutiamo, ti passo Francesco

un abbraccio forte

a domani, domani c'è

che cosa ci proponi domani?

domani abbiamo, lo chef propone

uno stomaco

uno stomaco

un retto basso

una milza e due colon

dipende da dove arrivi

va bene

Grazie, ti passo Francesco, un abbraccio.