Dr. D. D'UGO Il Prof. YOUTUBE

Innanzitutto ringrazio Giorgio Palazzini per la cortesia di invitarmi tutti gli anni a questa meravigliosa manifestazione

che ha un successo crescente e che proprio perché secondo me ha un successo legato al suo fortissimo valore educazionale

e lui ascoltandomi recentemente quando appisa in una sessione abbastanza poco frequentata

che puntava a estrapolare i temi correnti di etica in chirurgia

ho sentito parlare di questo aspetto che avevo messo a fuoco due mesi fa

che io ho voluto chiamare il professor YouTube

cioè il fenomeno di YouTube legato all'interesse da parte dei chirurghi

chirurghi che pubblicano e chirurghi che ascoltano

qualche nota di storia interessante perché YouTube fondato nel 2005

quindi nemmeno troppo tempo fa da tre ragazzi che quasi per gioco

avevano messo in piedi una piattaforma per far vedere dei video

quindi il primo video caricato nell'aprile 2005

e già nel 2006 comunicavano che venivano visualizzati 100 milioni di video

con 65 mila nuovi filmati aggiunti ogni 24 ore

i telefonini, la facilità di scattare immagini, l'interesse per l'immagine

ha contribuito a questo grande successo

fatto sta che Google ha comprato YouTube per 1,6 miliardi di dollari nel 2006 stesso

capendo l'importanza di questo media

e nel 2017 la piattaforma di YouTube ha raggiunto il traguardo di un miliardo e mezzo di visitatori al mese

quindi questo è ormai il sito web più visitato al mondo prima di Google e dopo di Google

e vedete quanto la chirurgia immediatamente ha occupato spazi in questo enorme canale di comunicazione mediatica

Perché fra animazioni, presentazioni, slide, ma soprattutto surgical video, YouTube è pieno di video che hanno o vorrebbero avere funzioni di tipo educativo, sia lanciati da parte degli stakeholder delle aziende per dimostrare l'utilizzo di nuovi device, sia per scambiarsi informazioni da parte di chirurghi in formazione o interessati a comprendere le differenze tra vari approcci.

informazioni, disseminazioni di novità

YouTube è pieno di chirurgia

però attenzione è veramente un strumento utile

è uno strumento che ci garantisce la crescita e il miglioramento della nostra professionalità

oppure è qualcosa che veramente ormai come purtroppo in tanti social media

è oscurata nella sua capacità educativa e formativa

invece dalla voglia di fare pubblicità, dalla voglia di eccedere, dalla voglia di far correre rapidamente la propria immagine o la propria bravura tecnica alle volte.

Vedete, esistono come questo Shafi Ahmed persone che sono diventate degli influencer con centinaia e migliaia di follower che in qualche modo riescono ad attrarre l'attenzione in un passaparola mediatico che fa diventare il grande comunicatore un super grande comunicatore.

A volte ci si chiede, il supergrande comunicatore può essere anche un grande manipolatore? Ogni riferimento alla politica corrente è da cancellare.

Per capire quanto effettivamente si incida attraverso un canale mediatico così importante come YouTube, noi che siamo abituati a basarci sui dati e sull'evidenza, a dare un valore oggettivo alle affermazioni di importanza, possiamo usare le metriche per vedere quanto un canale o un video su YouTube possa essere stato incisivo.

Però le metriche, vedete il numero di followers, le impressioni ricevute, le risposte, il reach in termini di persone, di orario di lettura, le volte che quella osservazione di quel contenuto genera nuovi click eccetera, tutti dati misurabili però purtroppo nel caso dei video chirurgici hanno un buco nero e cioè ci sono delle grosse limitazioni delle metriche utilizzate per misurare il valore dei social media quando parliamo di quello che a noi interessa di più,

cioè la completezza dei dati, il contesto molto limitato e poco chiaro, la mancanza di standardizzazione, la difficoltà di generare in qualche modo un'informazione

su quanto veramente quella novità pubblicata possa aver avuto un impatto, sono tutte cose che in particolare per la videochirurgia hanno una grossa importanza.

Tant'è che se andiamo a vedere con questa fotografia di ciò che è stato pubblicato in termini di video chirurgi su YouTube, la grandissima parte, oltre il 50% senza dubbio, dei canali e dei video singoli pubblicati su YouTube hanno credenziali del tutto inconsistenti.

cioè non c'è in un numero sufficiente di casi, anzi in un numero altamente insufficiente, una chiarezza sull'appartenenza, sul grado, sulla qualità, sull'attendibilità del presentatore, non ci sono dati certi non solo sull'accettazione e sulla privacy del paziente ma sulla realtà che quel paziente o quel caso realmente esista nel modo in cui viene stato presentato

e ovviamente non c'è nessun dato sul livello di training del presentatore

che lancia una tecnica, che mostra una tecnica

ma soprattutto nessun dato su come poi è esitato il giorno dopo

sul paziente quell'intervento in termini sia di eventi inversi

che di complicanze di reale uridità clinica

quindi come vedete esistono chiaramente

vista questa altissima capacità di penetrare

attraverso i nostri telefonini

nelle nostre case di questi video

delle enormi opportunità in termini di diffusione, li vedete qui elencati sulla sinistra, ma ci sono una serie di obiettive, limitazioni se non controindicazioni, perché questi video non sono assolutamente mai stati valutati attraverso una peer review

più e non c'è nessuno di noi che nella pratica clinica utilizzerebbe un nuovo farmaco dopo aver

letto una pubblicazione che ne parla con entusiasmo, una pubblicazione che non è mai stata valutata da

nessun comitato editoriale. L'accuratezza del dato, la privacy del paziente e il consenso, oltre che

una serie di problematiche etiche. Quando parlo di problematiche etiche, e questo mi ricordo a Pisa

ha generato una certa discussione

se non addirittura un apprezzamento

di alcuni di quelli che ascoltavano

si riferiscono al fatto che noi

abbiamo una mission da rispettare

nella nostra professione

quella di far progredire la tecnica

la tecnologia anche attraverso lo strumento

del video insegnamento

ma lo dobbiamo fare nel miglior interesse del paziente

spingere in una direzione

in cui l'ego del chirurgo

può essere in qualche modo stimolato

a replicare un nuovo intervento

a fare qualcosa che non aveva mai fatto

a comprare un device che non avrebbe comprato, è una problematica che apre nuove frontiere etiche sulla liceità di guardare qualcosa di non verificato, controllato, credenzializzato su YouTube e poi portarlo nelle nostre sale operatorie.

Quindi il problema esiste, non sono certo io a segnalarlo perché esiste anche, come vedete, una letteratura sull'argomento, qui sono solo alcuni esempi, mi assicuro una letteratura molto fiorente, che elenca quali sono i punti deboli che bisogna assolutamente garantire perché almeno quel video sia accettabile dal punto di vista dell'obbedire a certi requisiti minimi.

quindi la credibilità del contenuto, gli aspetti medico-legali, il patient care, la privacy, le etiche professionali di cui parlavamo poc'anzi, sono tutte necessità assolute che il video deve poter rispettare per poter essere accettato.

Questo filtro, questo fenomeno, questa peer review dei video presentati online liberamente al momento non esiste e però vedete che il punto chiave non è solamente la qualità, la certificazione, l'autenticità del dato e la correttezza ma perché sia pubblicato e poi utilizzato noi dobbiamo anche arrivare a stabilirne la capacità formativa.

è inutile far vedere qualcosa che non può servire ad altro che stimolare la voglia di replicare un gesto

se quel qualcosa che vediamo non aggiunge dal punto di vista didattico ai nostri skill la possibilità di crescere, di migliorare

quindi questo confezionamento di videochirurgia deve puntare non solo alla correttezza del dato

ma anche alla efficacia del fatto di vedere per poter fare e poi arrivare a saper fare

Ora c'è un consorzio che dal periodo del Covid, sono stati quegli anni in cui YouTube è stata invasa di trasmissioni di vario genere, si stava a casa, i contatti online sono diventati sempre più ferenti, i meeting sono diventati online, la videochirurgia è già diffusissima e esplosa in quel periodo.

questo consorzio comincia a stabilire delle linee guida di atteggiamenti pratichi perché un video di chirurgia laparoscopica possa essere accettato come video di valore educativo.

Quindi vedete che già si struttura delle condizioni sine qua non perché questo video sia accettabile da un comitato per review, una introduzione che includa la patologia e la procedura che si sta per dimostrare,

comprensiva delle informazioni sugli autori e la loro provenienza, la presentazione adeguata

del caso con tutti i dettagli e le comorbidità, il fatto che la decisione di operare sia stata

presa a livello di un comitato e di un tumor board multidisciplinare. La procedura è quindi

dall'inizio del setup del campo operatorio fino a un approccio step by step della tecnica

che deve essere replicabile e non deve essere aneddotica, gli outcome non possono mancare,

non ci si deve fermare con l'ultimo punto dell'intervento, fino a ribadire con un samari finale il valore educativo e il messaggio che deve essere il cuore del video.

Vedete che addirittura lo stesso consorzio ha pubblicato subito dopo la validazione di questo concetto, cioè c'è uno strumento ormai quasi tecnico,

presto forse trasformabile in un algoritmo per poter dire se un video che viene presentato per essere lanciato nel mondo universo attraverso YouTube

sia un video degno per tutte quelle caratteristiche che abbiamo elencato sinora di essere accettato per una pubblicazione grazie alla sua qualità e al suo valore educativo.

Il valore educativo, abbiamo detto, che soprattutto deve essere quello di poter aiutare alla crescita tecnica.

Quindi non si tratta solamente di andare a dimostrare l'eccezionalità,

non si tratta di andare a dimostrare la irripetibilità di un gesto che un chirurgo superstar sa fare

facendo venire l'acquolina in bocca agli altri,

ma l'obiettivo principale deve essere quello di poter misurare attraverso quella descrizione,

quel dettaglio, quella divisione step by step, quella ripetizione di gestualità, la possibilità che il chirurgo in training diventi un miglior chirurgo.

Devo dire che alcune evidenze cominciano ad essere pubblicate sul fatto che questo assolutamente è possibile,

tant'è che la videochirurgia di alta qualità diventa una libreria di fondamentale importanza nelle scuole di specializzazione e fra i resident,

proprio perché si sa benissimo che nell'enfasi dell'intervento, nella non ripetibilità del caso, nella difficoltà della comunicazione verbale in sala operatoria se non con il proprio aiuto, abbiamo anche un problema di formazione.

Oggi i chirurghi in training sono sempre di meno, c'è una assoluta carenza di workforce, c'è una grossa pressione nell'ospedale per produrre sempre di più viste le liste d'attesa, il tempo che si dedica al training dunque è in calo quando la domanda di far crescere velocemente la capacità tecnica dei nostri desideri è aumentata.

Ben vengano quindi video di alta qualità e attraverso queste pubblicazioni vediamo quanto in differenti situazioni pre- e post-covid, in chirurgia ostetica o ginecologica o in chirurgia viscerale, la possibilità di usare video per far crescere la qualità tecnica dei nostri allievi è assolutamente un obiettivo da raggiungere.

Però, ripeto, ci sono anche delle prospettive etiche di cui non dobbiamo dimenticarci e vedete questa molto recente review sistematica, sono review e tematiche che escono proprio perché c'è stata un'invasione da YouTube alle sale di insegnamento dei nostri ospedali di materiale video.

E quando si usa questo per trasmettere conoscenza bisogna pensare che dobbiamo trasmettere la giusta conoscenza, il rispetto del paziente, la privacy, la secretezza del dato, la completezza dell'informazione, i pro e i contro, il dibattito a livello di etica medica e di etica generale non devono essere mai trascurate.

Grazie a tutti.

Questi video non vengono solo confezionati per trasmettere conoscenza, ma possono essere anche utilizzati con i nuovi algoritmi e i sistemi di accumulo di big data per valutare la nostra attività chirurgica.

possono essere utilizzati perché mettendo a confronto con algoritmi che sono in grado di avere machine learning

e di individuare differenti step degli interventi mettendoli a confronto quali sono i punti deboli

stiamo sognando un futuro che forse vedremo poi è molto vicino

in cui noi avremo un assistente virtuale che seguendo il nostro video intervento

più che un chirurgo a distanza che ce lo critichi ci possa dire attenzione stai andando in una direzione che è quella sbagliata

perché il 99% dei due colleghi questo intervento a questo punto lo fanno diversamente e questa idea di sviluppare una piattaforma basata su algoritmi di intelligenza artificiale è stata già sviluppata, questa è una pubblicazione di un ragazzo molto bravo, un nostro attuale specializzando che si chiama Pietro Mascagni che è stato a Strasburgo da Marescon un po' di tempo e ha lavorato proprio su questo,

cioè di utilizzare il video per andare a cercare il critical event e quindi impedire l'errore in chirurgia.

È questo possibile?

Beh, per quello che riguarda le prime dimostrazioni applicate ad interventi di colecistectomia,

questo non solo è possibile, ma è certamente già una realtà.

La macchina ormai, attraverso meccanismi di deep learning, può identificare le strutture critiche,

può differenziare il gesto

può in qualche modo capire

se la tempistica di un movimento rispetto a un altro

è corretta o sbagliata

in generale e rispetto al caso specifico

non stiamo parlando di fantascienza

stiamo parlando di qualcosa che già c'è

quindi

non voglio dilungarmi troppo su una tematica

che è quella della YouTube Surgery

parlando dell'intelligenza artificiale

in didattica e in

supporto alla chirurgia ordinaria

però di fatto

Infatti oggi, e questo lo dico quando si guarda un video e lo si vuole riprodurre il giorno dopo nella propria sala operatoria, non abbiamo più scuse per imparare sul paziente. Abbiamo uno stimolo e domani ci voglio provare anch'io.

Certo questa parola che sembrerebbe una cosa basata sull'attuale assedio medico legale di cui siamo tutti vittime, in verità questa frase è stata già scritta a nero su bianco da William I nel 1927, quando in qualche modo quel concetto un po' artigianale in cui la chirurgia era C1, Do1, Teach1 è tramontato.

E sempre più la chirurgia diventa da un lato super specialistica, cioè i chirurghi cominciano a essere chirurghi dediti a un singolo organo, capaci di individuare quell'intervento step by step in ogni singola sub-dissezione,

allo stesso tempo però sono orizzontalmente dei super specialisti, per cui il chirurgo epatico che magari non si occupa di chirurgia del retto,

a livello invece di conoscenza della fisiopatologia, delle malattie, dell'oncologia medica, dell'organo per il quale lui si dedica, è un grande esperto trasversale.

Quindi cambia un po' il ruolo del chirurgo generale, che forse è una figura che non esiste più, ma c'è il grande specialista di settore che non può più imparare in maniera alstediana il proprio mestiere.

E vedete questo in qualche modo è quello che dicevo prima e l'applicazione di questi concetti, cioè una conoscenza complessa non solo dell'atomia e della tecnica ma anche della fisiopatologia, delle indicazioni, delle alternative che portano in un sistema di deep learning

a arrivare ad avere un assistente virtuale che non è solo un correttore di possibili sbagli ma addirittura un nostro consulente speciale e non dobbiamo avere paura della entrata in campo di questa realtà aumentata, scusate, basata su intelligenza artificiale, io metto sempre questa fotografia per dirvi ma quante volte in questi garage stretti abbiamo rovinato i paraurti delle nostre macchine nuove

e quanto adesso tra il segnalatore e il video indicatore che costruisce il percorso che dobbiamo fare

siamo riusciti a fare manovre in spazi ristrettissimi con delle macchine

che a cui tanto teniamo perfettamente conservate senza il minimo graffio

cioè non c'è nessuna possibilità che un aiuto di questo genere

che ci viene da algoritmi complessi applicati alla videochirurgia

condivisa in forma di big data oggi che abbiamo il 5G

non possa essere di grande impatto sul nostro futuro

Quindi, guardate come imparavamo noi, come io stesso ho imparato in parte a fare il chirurgo nei miei anni di formazione. Già l'immersive learning, il debriefing, la virtual reality sono concetti che sono arrivati solo negli ultimi anni, ma è stata soprattutto la pratica clinica ripetuta e oggi qualche cosa in termini di simulazioni, mi ricordo i primi box trainer, qualche piccolo cartone animato.

Certo, questo è un modo di imparare le nostre skill che è certamente incompleto e soprattutto non misura l'omogeneità dell'insegnamento in un mondo che ha sempre più bisogno di chirurghi di qualità, sempre più necessaria è la precision surgery, sempre più certezza di successo può dare, ma sempre meno sono i chirurghi disponibili, almeno nel mondo occidentale, ad intraprendere questo mestiere.

E certamente tutta la parte basata sulle conoscenze che è importante, i seminari, i workshop, le letture, non hanno quella forza che invece ha l'osservazione del gesto e la ripetizione del gesto. Il nostro è un'attività professionalizzante, misurabile.

Quindi molto presto noi non solo attraverso le simulazioni, l'earning intensivo, il debriefing avremo modo di crescere sulla autovalutazione di ciò che facciamo ma dalla valutazione alla ricerca io mi aspetto che si arrivi molto presto attraverso corsistiche che certifichino e metodiche di scambio per omogenizzare le tecniche chirurgiche come questo che è uno dei corsi che facciamo noi da anni nell'ambito dell'AESO ad arrivare a una metodica per cui questo nostro

vostra crescita tecnica possa essere misurata e possa arrivare alla certificazione e cioè a dire

che a differenza di tante altre specialità l'endocrinologo il farmacologo non puoi in

qualche modo stabilire quanto bravi sono a fare il loro mestiere ma certamente tu puoi misurare

quanti minuti ci mette un resident a fare un nodo laparoscopico puoi misurare quante volte c'è un

un'incidenza di cedimento anastomotico sui dati di un singolo operatore, di una singola

unità e utilizzare quindi il dato, lo step by step training, una metodica basata sulla

qualità dei video che noi proponiamo e perché no anche YouTube per avere qualche stimolo

sulla novità ma non essendone schiavi ci deve portare ad accettare degli standard sui

i quali misurarci e che possano essere certificanti. Quindi misurare le abilità del chirurgo verifica

della sua capacità tecnica e della sua expertise per la tutela e la miglior cura dei nostri

pazienti. Vi ringrazio per l'attenzione e ringrazio Giorgio Palazzini per il suo sempre cortese invito.