M.G. VIOLA Resezione Duodenale con Confezionamento di Anastomosi Duodeno-Digiunale Videolaparoscopi

Buongiorno a tutti, mi chiamo Giorgia Grillea. L'intervento che andremo a effettuare è un intervento di resezione dudenale con confezionamento di anastomosi dudenodigionale videolaparoscopica.

Il paziente è un paziente di 57 anni che non presenta patologie e non è mai stato sottoposto a un intervento chirurgico.

e la sua storia clinica inizia a metà ottobre quando in seguito ad episodi di vomito post-prandiale e diarrea non responsivi a terapia medica

associata a calo ponderale di 5 kg si recava in pronto soccorso e veniva sottoposto a una tacca addome con mezzo di contrasto

con riscontro di un ispessimento parietale della quarta porzione duodenale e conseguente sua riduzione di calibro

con distensione e livelli idroeri a monte e contestuale gastrectasia che appunto vediamo qui in TAC.

Inoltre appunto vediamo qui la lesione e questa lesione che appunto è del quarto duodeno

localizzata a sinistra dei vasi mesenterici superiori

veniva poi ulteriormente studiata con la gastroscopia con biopsia

che documentava a carico della quarta porzione duodenale un'astenosi serrata non transitabile

su cui appunto venivano effettuate biopsie, il restante duodeno appariva con mucosa normale

e l'istologico dava esito positivo per adenocarcinoma duodenale.

Seguiva poi una tacto ragge con mezzo di contrasto stadiativa che era negativa per secondarismi

e inoltre i markers tumorali documentavano un aumento del CA19-9 pari a 43,6 unità sul litro.

Alla luce di questo si poneva indicazione all'intervento chirurgico

che era appunto intervento di resezione dodenale con confezionamento di anastomosi dodeno digiunale videolaparoscopica.

Grazie.

Massimo, scusami, hai fatto vedere il caso prima?

L'intervento che andremo a effettuare è un intervento di resezione duodenale con confezionamento di anastomosi duodeno digiunale videolaparoscopica.

ha una storia clinica che inizia a metà ottobre con comparsa di episodi di vomito postprandiale e diarrea

non responsivi a terapia medica, associato a calo ponderale di circa 5 kg

per tale motivo veniva sottoposto a tacca addome con mezzo di contrasto

che appunto documentava un ispessimento parietale della quarta porzione d'otenale

e contestuale sua riduzione di calibro con distensione e livelli di trueria a monte

e contestuale gastroectasia, proprio come vediamo qui in TAC.

In questa immagine invece vediamo appunto proprio la lesione

che si vede che è a sinistra dei vasi mesenterici

e seguiva poi approfondimento diagnostico con gastroscopia e biopsia

che appunto documentava, confermava a carico della quarta porzione duodenale

una stenosi serrata non transitabile su cui venivano effettuate biopsie

e il restante duodeno invece con mucosa normale.

L'istologico dava esito positivo per adenocarcinoma duodenale.

A questo punto seguiva la tattoracee con mezzo di contrasto stadiativa negativa per secondarismi e l'ioncomarkers, in particolare il CA19-9, era lievemente aumentato con 43,6 unità sul litro.

Alla luce di tutto questo è stata posta indicazione a intervento chirurgico di resezione duodenale con confezionamento di anastomosi duodeno-digionale videolaparoscopica.

Massimo, noi ti sentiamo, ti stavamo iniziando a vedere un minuto fa, ora invece no, però

la voce si sente benissimo da sempre.

Potete fare qualcosa per dirgli?

Ecco, ecco, ecco.

Ora ci sentiamo e ti vediamo.

Allora, vai.

Aspiratore.

Allora, questo è il mesocolon trasverso, lo abbiamo tirato su.

Sì.

Questa è la prima ansa digiunale.

Sì.

Che questa è la bena mesenterica inferiore.

La prima ansa digiunale a questo punto qui, esatto, ha la lesione.

La vedi la lesione qui?

Sì, sì.

che è una lesione stenosante

a questo punto

qual è la tua idea

qual è il tuo programma

il programma sarebbe quello

di staccarlo

intanto dal mesocolon trasverso

quindi

rettilinezzare bene

il meso della prima

ansa digiunale che è naturalmente

affuso

e come normalmente

è fisso

sui vasi mesenterici superiori, per cui se una volta svincolato, questa è la vena splenica,

si vede molto bene, perché tirando su la vena mesenterica inferiore stiamo trazionando

leggermente pancreas, bordo inferiore, questo ci facilita l'identificazione del bordo inferiore

del pancreas e quindi la dissezione

del mesocolon trasverso

dal meso dell'ilio

che è qui sostanzialmente

dai ancora

quali sono i tuoi punti di repere

perché qui è rivolto molto ai giovani

questo è un intervento comune che trovano dappertutto

allora cosa ti immagini?

che le anze

che ho in qualche modo

portato verso il basso

portino giù

in senso longitudinale

Arteria e vena mesenterica, aspiratore ancora, questo è il processo uncinato, questo è il duodeno, rigonfio a monte della stenosi, le anze sono, il mesentere scende giù dritto,

Quindi qui troveremo l'origine dei primi vasi digiunali per questo tratto di intestino che sostanzialmente andremo a sezionare.

Se, come speriamo, tutto ciò ci permette di eseguire una resezione solamente dell'anza, poi completeremo la ricanalizzazione del viscere con una anastomosi duodeno-digionale sul ginocchio,

che normalmente è quella superficie che siamo abituati a vedere bene

giusto per quando facciamo l'emicoleptomia destra

perché è il punto in cui poi porteremo la nostra.

Naturalmente lungo questo cammino incontreremo delle altre strutture

che saranno un po' più chiare nella loro definizione a seconda di quelle che sono le varie trazioni che faremo.

Per esempio, se adesso stiamo trazionando verso l'alto il mesocolon trasverso e io trovo un tubo che pulsa, che va verso l'alto, che viene orientativamente dall'asse che porta giù l'arteria mesenterica superiore, io mi immagino che questa sia la colica media.

Quindi questa è la colica media.

Questa è sempre, come abbiamo detto...

Senti Massimo, ma tu per una neoplasia del genere fai sempre questo tipo di intervento o è un'opzione questa e tenti di non farne un'altra per spiegarci meglio?

Allora, normalmente sulle neoplasie che non sono vicino alla papilla, per intenderci, sono del quarto duodeno,

onde evitare di fare un intervento eccessivamente demolitivo, tranne che la diagnostica ci fa vedere

Che magari c'è una malattia linfodale tale da estendersi anche...

Scusa, Massimo.

Massimo

ti sento

io ti sento

mi senti?

si

chiudete l'app per favore

volevo capire e mi fanno una domanda

non è il più giusto

partire dall'arteria mesenterica

avere quella come repere

dall'arteria

invece che perifericamente

e di fatti qui, questa è l'arteria mesenterica

ecco questa

se la vediamo, lo vorremmo vedere

non la riusciamo a vedere

L'area mesenterica superiore.

possibile definirlo come tale cioè ultimarlo come o se ci fossero stati al senso allargato

un po' si vede molto bene

questa è la mena colica media

si

o la mesenterica inferiore

no aspetta vediamo se sta attrazionando

no no

è la mesenterica inferiore

che confluisce nella mesenterica

credo che sia la mesenterica inferiore

che gira in basso all'arco ed è coperta

no aspetta che ti dico forse

vediamo

questa è la splenica

la splenica l'abbiamo vista

questa qui

quindi questa è la mesenterica

e qui continuerà la vena splenica in questo punto che stiamo trazionando verso l'alto si

inserisce la vena mesenterica inferiore che è questa che viene trazionata verso l'alto questa

invece è la colica la colica destra media questa è la colica media e questo è il comparto aspiratore

venoso qui sicuramente ci saranno invece le prime vene digiunali che poi passano verso questo invece

è l'arteria mesenterica superiore che ora andiamo a scoprire qui ci sarà anche come dicevamo

l'origine della colica media che è quella che pulsa e va verso l'alto che liberiamo eccola

E la lasciamo andare verso l'alto, verso il mesocolon.

Aspetta che tolgo anche questo residuo.

Come vedete si vede sempre meglio il decorso, il ramo.

Senti Massimo, come mai non è approcciato in robotica questo intervento?

Perché avevamo pensato con il professore Palazzini di fare una giornata di laparoscopica

è una giornata di robotica ora siccome domani ti lancerà in robotica domani è tutta dedicata

alla robotica ma un progetto un po particolare per cui alla fine abbiamo alla fine abbiamo

abbiamo deciso di fare questa giornata di laparoscopia e domani dedicarlo a quel progetto

di cui parleremo, che è una cosa che in realtà ci chiedono di approfondire anche da oltre

il territorio nazionale, per cui la volevamo approfondire, che non riguarda tanto il chirurgo,

ma vedrete voi domani l'organizzazione in sé per sé di quello che sono gli ambienti

robotici e l'equipe specializzate robotica. Allora, come vedete adesso, vediamo questa è

l'asse dell'arteria mesenterica, parte la colica media, quindi questo invece è il distretto arterioso.

Vorremmo vedere meglio l'asse mesenterico. Come?

Cioè, vorremmo vedere meglio l'asse mesenterico. Adesso ve lo faccio vedere subito, l'aspiratore.

Allora, questa è l'arteria mesenterica superiore. Non siamo convinti.

questo è il classico tessuto che l'infograsso che caratterizza la tele a

mesentega superiore da qui si staccheranno i primi grossi digiunali

quindi dammi ancora scusami francesco molla questo un attimo che questo ormai

no io c'ho il 10 tieni così un attimo aspiratore tieni questa e lasciami questa

Questo lo tiriamo su così, così evitiamo anche di fare...

Oh, così si vede meglio, ferma così, molla.

E allora, quindi, dicevamo, la strategia, come si diceva, cerca di raggiungere l'obiettivo su un paio di fronti.

uno è appunto questo anteriore

che stiamo vedendo

e l'altro è quello posteriore

stiamo cercando di evitare

dammi il macchinetto un attimo

abbiamo detto che questa è l'ansa

che andrà resecata

questo è il meso

che andremo a resecare

a tutto spessore

compreso delle linfadenopatie

di pertinenza

cercheremo di seviziare

il minore possibile

l'arteria mesenterica, come vedete iniziano a venire fuori le prime grosse digiunali che si

staccano, ma un po' è il discorso della colettomia destra, la colettomia destra si prendono i vasi

mesenterici, soprattutto quando facciamo bottom up, e si segano tutti i vasi che vanno verso destra,

in questo caso è esattamente il contrario, abbiamo i vasi mesenterici dritti e invece di tagliare

tutto quello che ci sta a destra

sezioniamo

le collaterali di pertinenza

dai ragazzi

si riescono

a identificare tutte le branche

diciamo

continuo a avere questa cosa perché non

no

aspetta no ci facciamo così

mi dà la bipo

e allora

riprendiamo il discorso

per cui

Vedete che ha sempre di più la faccia dell'arteria mesenterica? Allora, mentre questo è un ramo che

secondo me già non è più di pertinenza, quindi io non inizierei, dammi sezionare perché lo vedete

fare una sezione arrangiata ma quella di determinare comunque un isolamento e una

la mesenterica l'arteria indica ce l'ha bene arrivo alla per intuirla basta pensare come vi

dicevo prima alla diciamo cm spinta per cui se tutto l'intestino mesentere scende verso il

basso questa abbiamo detto che è la vena qui accanto c'è l'arteria mesenterica superiore

aspiratore

che viene fuori da qui

e inizia a staccare le sue collaterali

si vede bene ora dai

vedete questo è tutto il tronco iniziale

della mesenterica

ma ora comunque lo vediamo ancora meglio

all'emergenza ortica

si vede bene ora dai

lo vediamo all'emergenza ortica

comunque questa è tutta l'arteria mesenterica

e questi sono tutti i collaterali

che vanno verso il meso

noi abbiamo detto dobbiamo segare

quelli che ci interessano

questo per esempio

questa è la prima digiunale

forse anche la seconda

questo già è un ramo digiunale

molto più basso per cui lo sto risparmiando

si

portiamo via

comunque i linfonodi

che lo circondano

ma evitiamo di

condurre una sezione

in questo punto del meso

no?

perché non è necessario dal punto di vista

Qui c'è un momento in cui, questa invece dobbiamo segarla perché è proprio la prima, quindi la prendiamo e la sezioniamo, come vedete, all'origine della mesenterica, che è questa.

Riuscite a intuirla adesso?

Si, si vede benissimo.

Vi dai magari un passafili che...

Questa è la prima digiunale, vedi questa?

Quella è la seconda digiunale.

Si vede bene, sai?

Passafili, mi dovevi dare l'alto forse, che tanto, no vabbè ormai, vediamo se riesco a fare, si dammi l'alto per quello, dai ragazzi, no no non la muovere però la trazione perché sennò perdo i riferimenti, è tutto una questione di trazioni per cercare di indovinare in mezzo al meso qual è, eccolo qua, eh?

puliamo l'ottica un attimo

un meccanino

quindi quali saranno i tuoi prossimi

ora i prossimi sono

intanto, prima cosa

prima cosa

l'anza bisogna resegarla

qualsiasi sia la prosecuzione

perché

o che facciamo un conservativo

o no, scusami

o che non lo facciamo

in ogni caso

va interrotta

perché va resecata se no gli lasciamo il tumore quindi il meso a questa altezza lo interrompiamo

dammi il macchinetto quindi a questo punto interrompiamo sostanzialmente il distretto

con il meso all'altezza di dove abbiamo pianificato la sezione che in questo caso è appunto decisa

anche un po' dal fatto che c'è la neoplasia. Questo è il meso dall'altro lato perché

abbiamo superato come quando facciamo gli leucolici per intenderci. A questo punto per

Per il momento lasciamo la sezione del meso a questa altezza e poi eventualmente se vediamo che si demarca un po' più in basso lo regolarizziamo.

Fatto questo, sostanzialmente la superficie anteriore del meso dell'anza che dobbiamo andare a sezionare, compresa di quello che sono anche i lati, scusatemi, vedete qua questa zona, dammi una clip.

Massimo ora devi dettagliare un po' di più

soprattutto perché ci sono dei giovani

vedete c'è la colica

il ramo sinistro della colica

media

che viene inglobato

nella lesione per cui io questo

lo faccio andare

questo mi permette

di, questa è panchea

tiriamo su

questa avevamo detto che era la vena splenica

quindi qui siamo arrivati sostanzialmente

in realtà

vi faccio vedere un'altra cosa quando dobbiamo fermarci in questi casi sulla dissezione anteriore

dell'arteria mesenterica adesso andiamo a vedere perché esattamente a questo punto

Spunto spunterà qui sotto l'avena renale di sinistra che normalmente parte, partendo dalla cava decussa sulla orta e nel punto in cui decussa sulla orta, sempre se non ha un decorso retro-ortico, mi dai l'aspiratore?

Ti avvicini un po'.

Quindi diciamo che il tuo limite superiore sarà la vena renale?

La vena renale di sinistra ci dice esattamente dove, in che punto l'arteria mesenterica,

normalmente l'arteria mesenterica ci passa sopra, poi la andiamo a trovare.

Qui su invece troveremo l'emergenza del tripode celiaco, perché il tripode lo troveremo qui.

ecco questa è l'emergenza del tripode celiaco che probabilmente in questo punto già inizia

a sfioccare e adesso invece andiamo a trovare l'avena perché abbiamo detto che è finito di

fare la preparazione anteriore aspiratore ci lasciamo qui un attimo senza c'era l'altra

altra arteria che dovevamo fare, si, dammi ancora il macchinetto che faccio questo

po' di... lo vedete come il meso ora è più definito? Si, si, si vede bene. Qui abbiamo

segato per cui possiamo clippare, dai, clip, questa è quella che abbiamo sottopassato,

prima credo

abbiamo la certezza che almeno

da questo lato

il meso dell'ansa corrispondente

ce l'abbiamo tutto in mano

dammi la suturatrice

magari oggi

perché adesso diamo una lateralità

e tutto il meso lo togliamo di mezzo

perché il meso

lo portiamo da questo lato

ok

dammi la suturatrice per favore

Oh, Joan che sistemo il meso così siamo a posto. Girate leggermente adesso il paziente verso destra perché finora lo abbiamo tenuto classico, siamo in mezzo alle gambe e siamo senza lateralità espressa.

Adesso lo rigiriamo verso destra, basta così, in modo tale che questa è la salienza dei colici di sinistra.

Qui c'è il peritoneo che copre la primanza digionale, quindi il traiz, che è quello che spesso siamo costretti nel colon sinistro a sezionare perché ricopre la primanza digionale che magari ci nasconde la vena.

questa è proprio quella che dobbiamo segare per cui la continuiamo a sganciare dalle strutture accanto

sembra strano ma è così e cioè il processo uncinato

vediamo se è vero perché extra ruotando l'anza naturalmente spunterà lui

eccolo qua inizia a intuirsi qui il processo uncinato e ora la domanda è c'è spazio per

resecare l'ansa oppure l'intervento si trasforma e li stiamo in silenzio così aspettiamo di capire

Adesso tu, tieni qui, mi dovresti tenere questo, cambiamo la trazione perché quello lo sta tenendo Francesco, tu me la tieni leggermente aperta in modo tale che andiamo a completare quel discorso che abbiamo iniziato, tieni così, sulla vena splenica, la vena, scusate, renale di sinistra.

Vediamo se la troviamo, eccola qua. Alla fine, se non è retraortica, lei non tradisce mai. Questa è la vena splenica. Se questa è la vena splenica, vuol dire non ti fare spostare, che questa è la cava, questa qui su, tutto questo è processo incinato, è come se stessimo facendo una sorta di cocherizzazione al contrario.

Questa è la cava, questa è la vena renale sinistra, la orta sta qui sotto, per cui qui decussa, e se questo è tutto quello che corrisponde a ciò che avevamo detto prima, questa è la surrenalica, guardate, questa è la surrenalica di sinistra, questa qui, quindi...

A surrenalica media?

Sì. Dammi il macchinetto per favore.

Quindi, dai tienila però.

Quindi questo qui è sostanzialmente il tronco dell'arteria mesenterica superiore che emerge a questa altezza dalla orta.

Allora, abbiamo detto che quindi se questa è la vena renale sinistra, l'arteria parte da questo punto dove ha l'inserzione aortica e questo sarà il suo decorso.

Dammi l'uncino per fare. Uncino.

Dammi ancora l'aspiratore.

Qui ci devi far vedere un po' meglio perché cerca di spiegare un po' meglio, ripeto, sempre anche per i meno esperti di te.

dettaglia meglio quello che stai facendo massimo adesso arrivo dall'aspiratore io posso tenere una

mano qui sostanzialmente questo è il punto in cui passiamo dall'altro lato perché già abbiamo

preparato cioè questa è il ricongiungimento anteriore perché il tubo dell'arteria mesenterica

mesenterica superiore è questo e qui c'è il primo ramo digiunale che abbiamo isolato

ma non sezionato che parte da questo punto qui, esattamente da qui, cioè ci siamo ricollegati

alla dissezione superiore, vedete questa è l'arteria mesenterica, sì purtroppo io devo

Devo tenere così, per cui non...

Dammi la bipolare un attimo, che facciamo anche questo vasellino.

Senti, se quello è il primo ramo digiunale, come mai tu l'avevi visto prima e lo vuoi sezionare?

L'abbiamo preparato da sopra, cioè l'abbiamo isolato e identificato davanti.

Adesso lo troviamo anche posteriormente, posto lateralmente a sinistra.

in modo tale che

abbiamo intanto un controllo

della mesenterica totale

in più siamo certi che

se questa è l'origine della mesenterica

più o meno la nostra malattia

la stiamo

scusa un attimo

che ora facciamo quest'altra pre

perché ora sostanzialmente quello che dobbiamo fare

è capire dove fare

abbiamo detto la resezione

la lanza assegata

la portiamo di qua

a questo punto noi possiamo entrare per sezionare il duodeno qui, perché se riusciamo a passare,

lo riusciamo a sezionare qui, potremmo evitare quella demolizione di cui si parlava e poi ci

lato, vediamo se è vero, dammi una joan, ma perché mi dai questa, dammi un'altra,

no, no, non serve, non serve, molla, molla questa presa, mollala, allora facciamo così,

processo incinato io ho bisogno ora di una tazione qui Francesco quella lasciala a lei scusami mola

questa la puoi prendere questa con quello tieni questa verso l'alto allora massimo che vuoi fare

Ti dico subito, questa la tiriamo qua e io se passo dal processo uncinato, teoricamente possiamo considerare che facciamo l'anastomosi e passiamo al prossimo, perché è resegabile.

Vediamo, lo peliamo. Comunque ora l'anatomia sarà molto più chiara, perché per tanti motivi noi ci togliamo dalle balle, ve la facciamo vedere un po' meglio.

Maria Teresa, mettiti dritta

dritta

così, bravissimo

bene, dammi l'aspiratore

puoi centrare un po' quello che sto facendo

perché se no

lo so che sono minimi

movimenti, però

eccolo, vedi?

beh, dammi la bipolare un attimo

dai, bipolare

no, vabbè

dai, aspiratore

dammi una clip passa fili passa fili e sì perché io dovrei vedere mi fate vedere ok dammi una clip

da 5 di qua macchinino una nota però non mi lasciare senza la aspiratore ancora ci siamo

andiamo quasi, clipettina ancora, Maria Teresa per favore, dai, ecco, ferma così, lo vedi che ci sono qua, qua è sempre tutto molto più chiaro, macchinetto, io però se devo tenere questo perché no, perché, così ho due mani, vieni qui, ferma così, ferma così, Maria Teresa, vabbè, dammi l'aspiratore, dammi quel macchinetto,

Allora mi dai per favore la clip.

Ci dettagli quello che stai facendo?

Quello puoi pulire perché sennò io non posso in questa fase qui fare.

Vedi? È un peccato che si strappa tutto perché si appiccica.

Allora questo è il processo lucinato che l'abbiamo completamente sganciato.

Ora ci manca, prima abbiamo parlato di arteria.

mi dai il passafili di prima digiunale arteria

questa è la prima digiunale vena

in realtà la posizione è cambiata un po'

perché stiamo tirando verso l'alto la digiunale

riduci la trazione sul digiuno

è proprio questo grassettino qui

però io non posso più, mi dà la bipo. Adesso mi fai segare un attimo la lanza? Fammi resegare

lanza, tuturatrice

questa è lanza a monte

per intenderci

Francesco lasciami questa

lasciami questa

un attimo

portalo tutto adesso di qua

no?

mi avete lasciato anche il colon

vi ringrazio

dai

Maria Teresa riesce a farmi vedere un po' meglio?

no ma oltre

questa me la dovevi dare blu

che è rimasta qua agganciata

anzi prima una clip e poi le forbici

eh si

in realtà possiamo tagliare ma gliela metto

perché poi metti che sangue

la rima di sutura

almeno non ci devo tornare, forbici

quindi abbiamo completamente sganciato

dal processo uncinato

il punto, diciamo la parte

distale che dovevamo

adesso

mamma mia

no, tieni qui

devi isolare un attimo meglio lì così

hai ragione

macchinetto

anzi dammi aspiratore ancora

mi dai una garza?

dai dammi sta garza

la mettiamo qui

tu sei andata via completamente

e allora questo lo ribaltiamo

perché quella parte sul coso l'abbiamo fatto

sostanzialmente ci resta

quello che c'è

però da questo lato

vediamo molto meglio

gli assi mesenterici per cui ho preferito girare apposta se qualcuno me lo tiene mi fa una cortesia

tieni qua scusami tu tieni quello così lui non viene davanti tieni così tu tieni così scusami

tu no quello non serve a niente fammi prendere questo naturalmente non è una chirurgia di diciamo

di ogni giorno per cui anche sulle trazioni loro sono un pochettino incasinati perché

non sanno neanche come come voi come vorrei che si mettessero non trattarli male no no

come un cino dai francis ok questo è il vaso che vogliamo isolare prima che appunto è la

prima digiunale. Finalmente, questa prima digiunale. Ok, clip. In pratica è un'arteri

è la parte distale. E finiamo col sezionare tutto quello che sta sulla garza, perché

l'abbiamo piazzata apposta, che è il meso posteriore, perché l'anteriore l'abbiamo

già fatta. Ecco a cosa ci è servito andare a prenderla all'origine sulla vena renale perché

così abbiamo poi ci siamo ricondotti lungo la sezione alla sua origine posteriormente quindi

oltre a controllarla e a fare una linfectomia di tutto l'asse come vedete non abbiamo rischiato di

di prendere l'ucciole per l'anterne, si dice così? Fischi per fiaschi? Adesso se mi permetti una strutturatrice vascolare, facciamo l'anastomosi, mi dici quanto ce n'è ancora, quante carte?

e con questo è ultimata la resezione

molla

anzi dammi un sacchetto

che la mettiamo già nel sacchetto

dai Simeone

così non la facciughiamo più

l'altro ragazzi se volete

siamo pronti per accettarlo

non è perché è tempo di fare

che cos'è l'altro che devi fare?

l'altro che?

andiamo un po' in tranquillità con un desto veloce

mentre prepariamo il sorrene

aspiratore

perché la posizione del destro

è uguale a questa

per cui aspiratore

ora facciamo un escursus

mi dai la bipolare un attimo

prima di fare l'anastomosi

bipo

senti Massimo ci fai vedere

ci dettagli tutto un po' quello che è rimasto

prima di fare l'anastomosi

un po' l'anatomia per i giovani

un intervento che non si vede tutti i giorni

allora per prendere dei

riferimenti un po'

adesso sto prendendo

la salienza

della colica media

vedete che questa è la colica media

a livello del mesocolon trasverso

che è ribaltato

perché il colon è ribaltato verso l'alto

quindi se noi prendiamo questo

che più o meno è la pulsazione

non facciamo altro che rettilinizzare

la sua origine

qual è la sua origine questa?

perché lei finisce qui

si, benissimo, si vede molto bene

naturalmente finisce qui perché

viene fuori

aspetta che ti rigiro il meso

così è un pochettino più chiaro

viene fuori

dall'asse arterioso

mesenterico che è questo

va verso l'alto e si

sfiocca

e hai una legatura

sul ramo di sinistra

che avevi legato

si era fuso

alla zona in cui c'era

era la lesione, per cui l'abbiamo sezionato.

Quindi vediamo la legatura, poi vediamo la legatura delle prime regionali.

Questa è la vena colica media invece, che sale dall'asso evascolare venoso,

che abbiamo detto ha la vena colica media, la vena mesenterica superiore che entra qui,

perché stiamo trazionando verso l'alto, questa è la splenica che confluisce sul distretto venoso in questo punto, nell'oliva portale, cioè a questo punto qui, il panche si è naturalmente su perché l'abbiamo tirato su, sta trazionando la vena.

La nostra vena renale di sinistra che taglia a metà la orta e ci dà sempre il punto in cui c'è l'origine dell'arteria mesenterica superiore della orta che abbiamo isolato e pian piano ci ha fatto identificare le prime due digiunali che abbiamo segato che erano di pertinenza della malattia neoplastica.

Questa è la terza che invece continua e diventa molto più grossa e interessa, diciamo il digiuno più distale, e questo invece è il duodeno,

nel punto in cui si stacca cioè fino a qui il duodeno è fuso al processo uncinato sarebbe

stato molto più difficile deconnetterlo come vedete questo è tutto processo uncinato questo

pure l'abbiamo resecato proprio al limite a questo punto questa era l'area di pertinenza

della neoplasia diciamo possiamo ritenerci comunque soddisfatti della resezione e soprattutto

del fatto che l'abbiamo abbiamo risparmiato come facciamo a ricostruirlo semplice semplice lo

giriamo esattamente dall'altro lato lo giriamo esattamente lato lo giriamo esattamente l'altro

Pronto? Dammi un'altra. Sì, quella la puoi mollare. Poi ti procuri un... vai, vai. Ok. Ancora. Cambia, Francesco. Mettiti qui al posto suo. E cosa andiamo a fare? Tiriamo su il nostro colon destro.

tu prendi questa e tu invece lo sostituisci e prendi questo, tu portalo verso di là, ok, tieni così, e cosa troviamo? Processo uncinato versione anteriore, perché io qui ve l'ho fatto vedere versione posteriore, giusto?

Questo è versione anteriore, quella che avevamo isolato prima per trovare la vena mesenterica superiore che è questa e l'arteria che poi stava accanto.

Ci siamo? Questa è la vena mesenterica superiore, questa qui, questo è il processo integrato invece visto anteriormente perché è importante perché adesso noi completiamo la ricostruzione con una banalissima anastomosi.

Il duodeno digiunale, mi dai il macchinetto? Che è un po' l'anastomosi che facciamo nel pinzamento orto-mesenterico o in tutte queste problematiche, lo vedete il duodeno?

In questo punto qui è come se ci stiamo dirigendo verso la parete anteriore, la liberiamo leggermente, questo è già mesocolon destro, la finestra duodenale di un tempo che si cercava sempre prima di iniziare la colectomia destra.

Ecco, la sto aprendo, l'ho aperta e questo ci ha permesso di identificare il duodeno nel punto in cui faremo l'anastomosi, perché se vedete, grosso modo qui troviamo la sutura che abbiamo fatto, perché è come se l'abbiamo scrociato.

guarda dove è la sutura, questa è la sutura che abbiamo eseguito sul duodeno, per cui la

scrociamo, i vasi mesenterici naturalmente li lasciamo giù perché resteranno da questo lato,

questo è il processo uncinato e a questo punto cioè nel punto in cui se facessimo una endoscopia

o in questo momento intraoperatoria vedremmo l'inserzione della papilla perché l'inserzione

della papilla è qui quindi ora noi facciamo una latero latero a questa altezza abbiamo

Abbiamo scrociato tutto per qui e questo è tutto l'asse mesenterico liberato, bene arteria con tutte le loro collaterali liberato, questo è il meso della prima ansa che dobbiamo portare e possiamo fare due cose, o come naturalmente o come durante l'autodenocefo lo facciamo passare qui sotto oppure molto più semplicemente lo mettiamo qui.

un coso

un buloc

adesso quindi Francesco può tenermi

tranquillamente delicatamente

questo verso l'alto

e facciamo un'anastomosi un po'

semplice semplice

quella che mi piace a me semplice

facciamo la continuetta

questa è la linea di sutura

in tutto questo

fortunatamente abbiamo

salutato Gemma

che si è andata a riposare

C'è la dottoressa Cazzato qui con noi che vi saluta e che ringraziamo.

L'anestesista?

L'anestesista. Ti sembrava una giuria? Cazzato? No, no, lei di solito non è incazzata, però si chiama di cognome dottoressa Cazzato.

La ringraziamo anche noi per il lavoro che ha fatto per noi oggi.

Tra l'altro...

E sua Margherita dov'è?

allora gli viene tutta una grandissima

rottura di scatola a organizzare

Margherita è giù

provate a chiamare, può essere che viene

mi aveva detto di mandare i saluti

e non so se

provate a sentire se

riesce a fare un salto

perché mi aveva detto di mandare i saluti

però

non lo portare verso di te

perché io se no non riesco a finire

la faccio lunga lunga

se questo me lo tenevi

io non ce l'avevo in mezzo alle balle

aspetta che fa

ok

ora se riusciamo a fare un bel cambio veloce

ma non hai l'altra sala libera?

nell'altra sala

loro stanno preparando i pazienti

e li svegliano per fare in fretta

è entrato anche

il dottore De Santis che ti saluta

ah grazie

questo è vostro

te lo ricordi?

ero un piccoletto di quelli

con i pantaloncini corti

lo saluto anch'io

ma voglio salutare

Sir Margherita

e ora la chiamiamo

se Valerio la chiama

chiamalo

l'idea è la vascolare

adesso

cerchiamo di

non sfrangiare

ruoto leggermente

no scusami

ma perché l'hai mollato il filo

Mi stavi facendo una cortesia a tenerlo, così non lo prendevo, vabbè, ora lo tengo io. Entriamo in modo tale che non sia... E allora, è bella morbida l'aspiratore. Era meglio che entrava uno di loro con l'aspiratore. Dai. E allora, espiriamo qua un attimo.

Dai, portagli. Mi prendi un paio di drenaggi per favore.

Com'è il decorso di questo paziente? Come ti comporterai?

Un po' come ci comportiamo nello stomaco, facciamo un'alimentazione, allora questo secondo me potrebbe avere un po' di ilio perché abbiamo fatto un po' di rallentamento, però noi proviamo lo stesso, se non ce l'ha non lo sviluppa.

ha detto

la Sor Margherita

che... la senti?

ehi Sor Margherita

aspetta un attimo

non si può mettere

di là

che forse la sente meglio

ma io la stavo sentendo

ma lei non sente te

la stiamo mettendo vicino

a dove...

ma fai tipo una borsa di tabacco?

no

No, abbiamo fatto la parete posteriore, me ne dai un altro, va?

Non ho capito.

Può parlare, su Margherita.

Per un altro convegno, per cui non potevo non salutare la professoressa Pezzolla.

Grazie, grazie, su Margherita.

Grazie a te, perché Massimo Viola può lavorare, grazie a te.

Ma tutto quello che fa è grazie a te, su Margherita.

Ora non esageriamo, diciamo che sicuramente c'è un'ottima collaborazione.

Grazie suor Margherita, grazie assai e buon lavoro.

Va bene, verrò a trovarvi.

Verrò a trovarvi, verrò a trovarvi.

Sì però lo dici sempre e poi non viene.

No, no, verrò, verrò. A gennaio, a gennaio, dopo le feste.

Qua ogni anno i ragazzi al palazzo di...

E quando viene la professoressa?

Eh, ha detto che viene, viene.

A gennaio.

Ma ora tu sei lì in presenza a Roma?

Sì, sì.

Che sennò domani ti venivamo a prendere se eri qua.

Eh, lo so. La prossima volta, il prossimo anno vengo a stare lì con voi.

No, no, il prossimo anno veniamo noi lì a Roma.

Così almeno ci riposiamo, no?

Bravo.

Non è possibile, dovrai lavorare ancora, sei troppo giovane.

No, però, diciamo, non è che...

Puoi lavorare un giorno, un secondo giorno, al massimo vieni.

Tanto tu viaggi di notte.

Va bene.

Allora, che fa?

E qual è?

Sempre Giorgia?

Ah, la base.

L'avevo capito.

A posto.

Dai, clip.

Un'altra.

E quindi lo tratti come uno stomaco? Come lo tratti da domani in poi questo paziente?

Fa una dieta il primo giorno, se mi fa la colazione, il tè, le fette biscottate, qualcosina di...

Se nelle prime 24 ore non vomita, poi continua con una classica libera senza scorie per il primo mese,

tutto sta a vedere se nelle prime 24-48 ore si fa il ristagno gastrico

Senti Massimo è possibile vedere di nuovo il posizionamento dei trocar mi chiedono?

Sì, è esattamente più o meno quello che usiamo anche nel pancreas destro, nel colon destro, nello stomaco

nello stomaco li mettiamo leggermente

più alti

ma poi per il resto è sempre lo stesso

dai dammi drenaggi un attimo

date una esterna per favore

drenaggi

vediamo voi l'esterno ma non l'addome

non il posizionamento di trocar

vediamo il posizionamento di trocar

si arrivo subito

gli dai una pulita un attimo qua

sembra che abbiamo

aspetta che metto solamente questo e poi mi tolgo

io davanti così si vede molto meglio anzi facciamo una cosa mi dai una joan per favore

non mi lasciare mai senza una joan davanti dai tieni qui no perché perché se lui mi tiene quello

sì la posso prendere mi tieni per favore dai questo lo mettiamo un attimo qui così scende

giù e stiamo un pochettino più tranquilli e questo invece lo mettiamo sotto i vasi

mesenterici perché se fa un po' di linfa preferisco che i primi giorni non riempia

proprio tutto l'atomo. Molla, fissali, così. Mettiamo di nuovo il colon destro davanti e

mi mettete nella posizione neutra per favore. Vieni qua. Ok, tieni qui. C'hai una garza bagnata

per favore. Volevo vedere con l'esterna dove che abbiamo messo i trocchi. E allora,

di mettere l'esterna

già c'è l'esterna

mettete l'esterna

la vedete?

si, mettete un po' più da vicino

potete zoomare

ok, basta così, si vede bene

questa qui considerate che

è fianco di sinistra

spina eliaca di sinistra

spina eliaca di destra

questo è il trocar sovra pubblico

che mettiamo sempre per l'estrazione

poi dei pezzi

per cui in realtà non l'abbiamo utilizzato

ma lo mettiamo per l'estrazione

E poi in linea, da destra verso sinistra, i trocar per le trazioni e la sezione.

Dai, dammi il punto, i fascia, accendete tutto.

Grazie Massimo, grazie a te, ai tuoi collaboratori, anestesisti e infermieri tutti.

Riduci per favore l'opneumo?

Noi in una decina di minuti, un quarto d'ora circa, dovremmo essere pronti per l'altro calo.

Il colon destro, che è un colon destro avanzato dicevi?

si è localmente avanzato

facciamo così fra un 5 minuti

facciamo partire la presentazione

se no poi ve lo scordate

va bene