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Intanto vi presento il caso clinico che è un uomo di 75 anni in anamnesi patologica remota da segnalare una precedente emicolectomia destra per cancro nel 2003.
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A aprile di quest'anno praticamente si reca in pronto soccorso per comparsa di ittero ingravescente, marcatori tumorali, il CA19-9 in particolar modo lievemente aumentati, fa un'attacca addome ai primi di maggio che mostra praticamente una idrope della colecisti con un spessimento paretale del coledoco prepancreatico senza mostrare però alterazioni densitometriche della testa del pancreas.
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Nella TAC si vede bene la dilatazione della via biliare sopra al pancreas, una dilatazione anche assegnata all'attacchista del dotto cistico e una lieve dilatazione iniziale delle vie biliari intrapatiche.
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Fa anche un'ecoendoscopia che appunto mostra questa stenosi del coledoco prossimale, quindi senza evidenza però di infiltrazione sia del coledoco perilare che di quello intraprancreatico anche all'ecoendoscopia e niente da segnalare sul paziente che con una bilirubina va all'intervento con una bilirubina di circa 4 mg su decilitro, quindi non ritenuto opportuno un drenaggio per cutaneo endoscopico.
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L'intervento programmato teoricamente da quella che è la diagnostica preoperatoria dovrebbe essere, consiste in un'anastomosi bilodigestiva, poi quello che si andrà a trovare potrà spostare l'intervento in una resezione pancreatica o meno verosimilmente su una resezione epatica.
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Domande?
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No va bene, quindi l'idea che avete è che si tratti di una senosi benigna del coledogo terminale.
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Vi passo? Ok, perfetto. Ah, non ho sentito, ok. No, sulla benignità o malignità ci fideremo di quello che è il riscontro intraoperatorio dell'estemporaneo che manderemo sulla via Bigliare.
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Vi collego adesso con il professor Iovine.
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Buongiorno, mi sentite?
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Sì, sentiamo.
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Vi presento l'equipo, io sono Iovine, di fronte a me c'è il dottor Masetti e il dottor Zanello alla mia destra.
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bene, io sono Alberto
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buongiorno
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il caso va da descritto il dottor Serenari
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e la Simone
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la nostra ferrista di oggi
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l'anestesista è il dottor Serra
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il caso è stato
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presentato
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per fortuna
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quello che si vede, che vedete nel campo
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in mezzo al campo è il
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questo sistema della stors
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di ripresa
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qualora decidessimo di fare
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una stomosivirodigestiva
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o interventi
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ripresi in profondità
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perché la qualità
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di questa immagine è molto migliore di quella
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della telecamera scialitica
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che in questo momento è in funzione
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in realtà è molto buio il campo
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adesso cerchiamo di migliorare
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un pochettino
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il diaframma
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ditici cosa vedete, cosa volete
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perché alcune cose le possiamo sistemare
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sta migliorando
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con chi parlo?
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Alberto del Genio
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Salve, ah, ciao
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Scusa, non te l'avevo riconosciuto, perdonami
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No, per carità, mi ero presentato ma non mi avete ascoltato
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Eh, ma io non ero ancora in sala, ti chiedo scusa
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Quindi un'incisione sottocostale?
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Sottocostale, diciamo, destra allargata sulla sinistra
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uno spazio sufficiente per ottenere
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Il paziente è stato già operato di emicolectomia destra tanti anni fa
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Esattamente, dieci anni fa ha fatto chemioterapia post-operatoria, allora ci potremmo aspettare anche un'astenosi linfonodale, non è così frequente dopo tanto tempo.
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Poi ha fatto anche un'ecoendoscopia.
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Ha fatto anche un'ecoendoscopia, sì.
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E non si vedeva il linfonodo.
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Non ho capito se quel disettore che hai sia un bipolare.
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Allora, io metterei un idrodissettore, un altro, medio, senza esagerare, avvicinano un po', no, attiri troppo, al primo tanto, attira un po' di più qua, un po' di differenze.
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Le eserzioni atipiche, quando sono distanze dalle strutture vascolari e biliari maggiori, per esempio un'alternativa molto rapida è quella di usare la stasi, la collecisti distesa, si vede molto bene.
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Purtroppo noi vediamo male.
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Adesso ve lo faccio vedere meglio perché ho la mano davanti, un secondo solo che libera un po' di aderenze.
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c'è il pedale
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grazie sì allora questa è la colecisti si vede sì sì molto distesa possiamo mettere
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paziente un po in anti per favore facciamo le stacchiamo questa aderenza qui sono l'intervento
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ti dai l'altra spatola
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di verificatore piccolo
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vorrei chiedere
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non si è pensato a un trattamento
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endoscopico di questo paziente
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ha fatto un RCP
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ha fatto anche
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scusa ha fatto l'ecoendo ma l'RCP
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non ha
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nel dubbio di una lesione neoplastica
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che peraltro
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permane sia
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alla ecoendoscopia che
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alla radiologia non c'è una certezza che la lesione sia di natura benigna, anche perché
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non sono presenti i calcoli o cose del genere, si è valutata la possibilità, cioè l'RCP
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sarebbe stata utile se avessimo potuto fare un endocanalicolare al limite, con una diagnosi
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endocanalicolare, in questo caso specifico non è stata ritenuta utile dai nostri colleghi,
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e quindi non abbiamo stressato la diagnosi, anche perché veramente c'è stato un orientamento
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verso una patologia di tipo neoplastico molto forte da parte di tutti e quindi c'è un po' di...
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Allora, ulteriore cambio di microfono, quindi parla più di che faccio io.
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Fammi aprire il falciforme che vediamo.
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Un solo di continua dei tessuti superficiali, poi ci fai da ripari dal di dentro.
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Vediamo il legamento rotondo, mi dai un passalaccio grosso?
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Già che stiamo vedendo questo strumento, la differenza di costi rispetto a...
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Meno 2,0?
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Meno della metà.
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È poco efficace.
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Allora uso questo stesso.
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Non riesce a far breccia nel peggato fibrafico.
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Ok, la mia bengolea, tira su il legamento rotondo, la bengolea.
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Sì, un po' pericoloso.
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Sì, tu mi chiedi.
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Allora, verso l'alto.
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Allora, dammi una franella che mettiamo dentro la Core System, è rimastosi qui scusa, se no si sporca tutto, dottore si sta un po' alleggerendo, è possibile? Invece, giuro, respira, ok, c'è una franella dietro il fegato,
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elettrico
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la pinza anello
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ripulare
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Matteo controlla che si veda bene
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meglio le pinze lunghe così non entro nel campo
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non do fastidio alla visione
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ripulare
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aspetta
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sposta quel duodeno
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passaracci
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un braccio
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possiamo mettere una Mikulis al posto delle mani del dottore?
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si è sempre preferibile pulirlo
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anche se bisogna dire
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che poi
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dà lo schiacciamento
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dell'apparecchio
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dammi un 2-0
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c'è un cistico che è grande
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Matteo sei nel posto sbagliato
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Mikulis
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io comunque
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pulivo molto
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i due capi da anastomizzare, ecco, come stai facendo tu, non so se questo sia indispensabile.
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Io lo farei, è preferibile pulire bene.
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Pensa, vedere la punta.
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L'unica cosa però che... ecco, ecco, lo stavo dicendo,
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e ogni
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frangia possiede
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un vasetto che poi è importante
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che diventa penetrante
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della parete
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quindi
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non c'è molto spazio
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uniamo a fare
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dammi una
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clammerina
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si capisce
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anche perché a vederlo
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perlomeno è perfettamente
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perfettissimamente evitare ecco lei pure dimostrato lei pure il mare sì sì mia sì
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perché dopo una volta fatta da una stoma si poi è difficilissimo è difficilissimo
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andare a ritornare su quella bucola con le cisti perché fastidiosa e basta è molto grande
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se si può aumentare un po la luminosità perché scuro il campo
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carico della testa del pancreas quindi molto duro adesso potrebbe essere un problema ma non
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lo so la sensazione che qui ci sia una massa molto grande possiamo andare all'ecografo
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Possiamo montare l'ecografo? Grazie.
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la corostomia
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ha completato
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un po' quello che era
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l'andamento critico e programmatico
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bene
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no no no
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bisogna essere
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a piccolo per favore
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bisogna che lo stendi un po' di più
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perché è contratto in un modo un po' più
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il collegamento con il numero 6
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il campo si stringe molto
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si può controllare
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C'è un po' di anatomia, qui c'è l'arteria epatica destra, il ramo destra è l'arteria epatica,
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che è questo qui, si vede?
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Non molto bene, si può zoomare un po', forse, il camere è un po' più incontrato.
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Zoomare un po'?
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Questo è il ramo destra dell'arteria epatica, questo,
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sotto del quale c'è l'avena porta ma adesso noi passeremo sulla viabiliare la incideremo
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tuo padre in sala che ci vede a roma no perché abbiamo anestesista che è il papà chirurgo che
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è sopra un centimetro, adesso ve la faccio vedere. Si vede molto bene, non so se voi
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riuscite a... Usa il Vive. Cambiamo telecamere e vi facciamo vedere. Ma si vede bene però.
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Vabbè, comunque. Ve la facciamo far vedere anche con questa... Guarda che si vede bene.
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si vede molto bene la biforcazione
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aspiro dentro
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apri la parete
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il sinistro è qui
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vedete si vede bene adesso
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abbiamo un po' ingrandito l'immagine
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questo è il destro
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siamo a un mezzo centimetro
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dalla biforcazione
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adesso mandiamo un estemporaneo
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intanto qui forbice
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sulla parete della via biliare
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tieni
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parete via biliare
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questa qui e il di sotto della quale vedremo tra poco la porta che è qua sotto
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è la patilla che è sulle patiche
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la porta ve la libero qui
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e questa è la porta
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aspiratore
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allora
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questa è la vena porta
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la vedete?
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questa qui
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sopra c'è la modesta arteria epatica
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questa è la modesta arteria epatica
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questa è la rivirale di stale, dammi un passaracci grosso, vediamo se passiamo...
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adesso, vediamo un po', andiamo a vedere un po', dammi un bisturi un attimo, normale.
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Più alto, più alto del coso. Adesso si, adesso è mollato, ok.
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Ok, andiamo a analizzare, c'è una massa piuttosto voluminosa nella sede della testa del pancreas,
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non è una massa piccola, elettrica, quindi l'ipotesi di un tumore che sia della via biliare
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ma che sia infiltrante del pancreas è molto probabile.
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Adesso vediamo di uscire a capire.
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Tira Matteo con qualcosa, su.
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facciamo un distacco ancora più florico vediamo se possiamo andare qua aspetta
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l'elettrico abbiamo detto cavità lui ha fatto una hemi destra quindi qui ci sarà un po di
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Così vediamo.
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Questo è un grande aumento, giusto?
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Sì, sto cercando di fare un distacco con l'epiploico, lui è stato operato in emidestra, quindi c'è un po' di caos.
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Perché non gliel'hanno portato via, gliel'hanno lasciato evidentemente.
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Evidentemente devo dedurre di sì, perché tutto qui, voglio dare la retrocavitava,
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vediamo il pancreas in faccia e così cerchiamo di capire.
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Ok, vediamo un po', rezzico, ancora un po' qui, puliamo.
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Vediamo di riuscire ad andare verso il pancreas.
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questa è la parete posteriore dello stomaco
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per chi ha visto l'intervento ieri sul pancreas
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volevo dirvi che il paziente in reparto sta bene
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grazie a Dio
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è sceso in reparto stamattina
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degli esami per adesso
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anche se ovviamente è troppo presto per parlare
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molto buoni
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vediamo di capire dov'è
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questo è filoro
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E' ancora questo grasso, dottore.
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Sì, no, si fa.
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Parlavo eufemisticamente di un aglioanti, cioè di una lesione borderline.
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Sto andando nel meso, qui.
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Lì c'è una sorta di verando.
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Grazie.
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Il problema sarà avere una diagnosi prima di fare un intervento aggressivo come la DCP.
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questo è il problema un po' più complicato quindi mi puoi mettere una clammer qui oppure
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se chiedi il reparto se qualcuno vuole lavarsi noi non ci offendiamo
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allora cerchiamo di capire dove siamo qui la massa è grossa c'è una massa
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non so come farla
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perché dov'è la cava
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si vede bene?
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facciamo una coccarizzazione
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pinza
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è molto più profondo
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è molto più basso
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di quello che si vede all'esame
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si vede bene
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questo è un territorio meno interessato
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dal processo
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logistico legato al precedente intervento
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mi sembra
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il problema è che qui si apprezza una massa non piccola
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sì
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prevalentemente sembrerebbe all'interno della via biliare
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l'ecografo l'abbiamo?
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allora Matteo riesci a inquadrare l'ecografo?
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no lui dov'è?
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ah la serpente
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ok
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proviamo a fare l'ecografia
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io però così non vedo ragazzi
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lo metti tutto a sinistra
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siamo?
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schiaccia ok
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se no
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allora
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un attimo adesso vi facciamo vedere l'ecografia
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metti tutti i cursori di là per favore
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grazie, ottimo
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ok, quando sei pronto
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Matteo dimmelo
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grazie, ci penso a riadrezzarla
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fermate la testa
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spegnete la sciaristica, grazie
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vedete?
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questo qui
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sono appoggiato al pancreas
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direttamente
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quello che si vede è
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questa è la splenica
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adesso cerco di farvi vedere un po' meglio
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questa è la vena splenica
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e questa lesione qui, questo è il duodeno, questa zona qui al di sopra, solida, che è quella che si palpa, sono io che spingo col dito dietro, adesso mi vedrete, questa, è una zona solida che si palpa all'interno della testa del pancreas nel coledoco terminale,
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il coledo che si riesce a vedere
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allora il coledo che si vede
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dammi un specillo
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vi faccio vedere
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adesso sono dentro con uno specillo
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dentro questa cosa
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qui sono io
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vedete questa cosa bianca?
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è uno specillo all'interno
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della via biliare
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che è occupata da materiale
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E' piena di materiale, tra pareggi non è neanche perforabile, ma è un tessuto che all'interno deve riabiliare.
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Adesso sono passato tra spapillare, sono andato in duodeno con lo specillo, sono riuscito a passare.
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E' una lesione complessa secondo me.
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Un'embolizzazione con il druga.
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Un coletegoscopio.
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si difatti adesso lo stiamo montando
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non diffonde come l'altro
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non diffonde bene
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preferitamente come l'altro
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possiamo tornare sulla visione
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non andate a prendere
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ok
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la massa interessa
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il processo
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testa è un po' in parte il processo uncinato. Una stelle sbenigna così oggettivamente io
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non l'ho mai vista, quindi il pensiero che possa essere un problema neoplastico è molto
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sospetto.
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Visto in mano, grazie.
47:31
Però lo sai che la manovra è veramente grebile,
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si sa costantemente di più,
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è un pochino inferiore, come avevi detto.
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Sì, visto.
48:09
Sono d'accordo con te.
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Le parti che ne so, qua.
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C'è tutta una retrazione anche qui, eh?
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C'è qui, è già a neoformazione, dici?
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No, però c'è una retrazione se fosse una linfangite o...
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C'è un anello?
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qui vedete, qui sotto
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ci dovrebbe essere la gastrodenale
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la pylorica prima e la gastrodenale
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c'è tutta una
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sta pianino
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qui l'aula è
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la gastrodenale
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non ho capito
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se qualcuno vuole riferirmi
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a qualche cosa io la riferisco a te
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spero, spero
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ineccepibile
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ragazzi
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la gastrodenale è finita
49:15
questa qui è la
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un attimo solo
49:25
qui dovrebbe esserci la pilolica
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e la gastrogeodenale
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c'è un'elettrazione piuttosto
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evidente
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però potrebbe anche essere un fatto infiammatorio
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cronico legato all'intervento
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precedente
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potrebbe essere
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il problema è che se non usciamo
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con una certezza
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è il problema che se ci viene una biopsia
49:55
biopsia intracanalicolare negativa, che facciamo? Quale affidabilità può avere una biopsia
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in questa circostanza? Questo è il problema più grosso, perché se viene positiva, ok,
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è tutto facile, ma se viene negativa? Il problema è se viene negativa dopo l'intervento.
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Ah, lo so, però non è che sia una risposta per tutto nella vita, grazie a Dio. Certo,
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il problema rimane, lo so. Noi col paziente abbiamo parlato molto bene, ma il rischio
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Cioè conviene lasciare un tumore lì perché non hai fatto diagnosi o conviene fare un intervento comunque brutto e a rischio,
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qua è un adenocefalo, è un paziente che ha una pancreatite cronica e una ostruzione di NDD e di ribiliare con un effetto massa.
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Pancreatite croniche e di ribiliare esistono.
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Puoi fare anche una semplice derivazione, un adeno di giunostomia.
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c'è un cancro
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se questo paziente
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scusa
51:16
se questo paziente per 4 mesi
51:19
muore di tumore
51:20
io andrei avanti
51:25
soltanto se avessi la certezza del tumore
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cioè tu ti fermeresti
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di fronte a un'impossibilità
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di avere una diagnosi di certezza
51:44
certo
51:45
perché se poi è benigno
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il paziente ti fa male
51:48
che dici?
51:52
ma io ti giro la domanda
51:55
io ho fatto la biopassia
51:57
ho cercato di fare
51:58
in dubbis considerate le condizioni del paziente
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ho preferito fare una semplice derivazione
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considerata l'entità dell'intervento
52:09
e la sopravvivenza di questi pazienti
52:15
è opinabile
52:17
ti possono denunciare in tutti e due i modi
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di solito non se ne esce bene
52:25
né in un senso né nell'altro
52:27
però è meglio avere una buona assicurazione
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quando si fa questa chirurgia
52:35
ma non basta
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ti devo dire che
52:40
nella nostra esperienza
52:44
sono due i casi
52:46
che avevano una pancreatite focale
52:49
e non un cancro
52:52
nonostante avessimo fatto di tutto
52:53
per avere diagnosi
52:55
quindi il numero
52:58
io ricordo l'incontro
52:59
però ci hanno denunciato tutte e due
53:04
e anche il professor Tonelli
53:07
per un caso opposto
53:08
non ti ho sentito scusa
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non so se ti ricordi
53:13
il professor Tonelli ebbe un problema
53:15
per un paziente che aveva resegato
53:16
e poi su un pezzo
53:18
si trovò che era una pancreatite
53:20
sì sì ma io due casi ho fatto
53:22
nella mia esperienza, tutti e due ci hanno denunciato
53:24
ah vedi
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su questo non lo dubbi però
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devo dire che a me
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i mandati ne stemporano anche questi
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l'infonodio e il tripode
53:35
il tripode celiaco 2
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e arterie epatica comune
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allora vedete questa è l'arteria epatica
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aspira vediamo se si vede
53:44
questa qui è l'arteria epatica comune
53:45
questa si vede bene non so si vede bene questa qui questa è la gastrodenale con la pylori che
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in un unico blocco di un tessuto non bello pinza io posso anche andare giù nella viabiliare mandare
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un pezzo della viabiliare intrapancreatica solo che mi sbilancio molto così però non sembra un
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tessuto neoplastico
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almeno per le immagini che abbiamo
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ma guarda
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se tu fossi qui con la mano
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ti assicuro che avresti un'impressione diversa
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questo è un pezzo duro
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più che tessuto neoplastico
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questo assomiglia a quello classico
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l'infangite neoplastica che c'è nei pazienti con cancro
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del pancreas
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se il tumore è questo
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credo che sia inoperabile
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non è un paziente in cui conviene andare avanti
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o mi sbaglio
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chiedila all'aula non chiederla a me
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non chiederlo a me questo è uno dei casi più facili che facciamo di solito quindi non sono
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l'uomo adatto per fare queste domande va bene allora cerchiamo di capire la dianza se la
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facciamo apriamo qui mandiamo un pezzo di avviare dentro intrapancreati ok mandiamo questo da mina
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vengolea secondo me quello di angela facciamo ma sicuramente una bella risposta ok dammi una
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lana prepara nel temporale non andare via con quell'altra e ti do questa qui ci vedi
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puoi passare al vai tommoni avanti così vedete voi ragazzi siete la spira spira
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secondo me qui la diagnosi
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esce
56:44
attenta che c'ho il bistro di mano
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questa è la via biliare
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vedete?
57:03
sai se poi questo è un tumore della via biliare
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invece che del pancreas
57:20
secondo me siamo ancora più autorizzati
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a procedere
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metti un punto
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siamo sul vitomo?
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dove siamo? su che cosa siamo?
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vi faccio vedere la lesione
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questa qui è un pezzo di via biliare
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Questa dove esce la pinza è la parte prossimale al pancreas, cioè distale della via biliare, e questa è la parte che abbiamo tagliato. Qui siamo in piena lesione stenotica intorno, quindi mi immagino che su questo l'anatomo patologo può darci...
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sembrerebbe più estrinseca
58:00
ecco esattamente
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qui sembrerebbe più estrinseca
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dammi un passaggio piccolo
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devo dirti che ce n'è ancora sotto
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aspetta che ti do anche questo
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scusa
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un linfonodo
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un linfonodo retroduodenale se ci riesco
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Vipo
58:30
do più roba possibile
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in modo da sperare di avere una diagnosi
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probabile
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potrebbe essere positivo anche questo no no separato tutta roba separata
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Matteo dovresti chiamare un'ottima patologica per ora l'importante è quello che ci serve
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e ci serve prima il coledro
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solo che adesso dobbiamo aspettare
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perché le manovre più
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dammi un allaccio
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le manovre come si dice
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più aggressive
1:00:03
manovre ulteriori
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la via biliare è interrotta
1:00:06
quindi te la puoi preparare in alto
1:00:08
per un eventuale
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sono quasi alla biforcazione
1:00:12
adesso le taglio un altro pezzettino
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potete levare l'ecografo se volete
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che serve poco
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Grazie mille del supporto d'urgenza perché oggi non eravamo previsti, la nostra ingegneria
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clinica ha sistemato tutto in pochissimo tempo. Facciamo vedere la viabilità dei colleghi,
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un'altra flanella
1:00:57
grazie
1:00:57
e una
1:01:03
un'aspiratore
1:01:07
ok
1:01:17
pinza
1:01:18
grazie
1:01:23
allora il riepilare è questo
1:01:26
se tu guardi dammi una forbice
1:01:28
adesso si vede intanto
1:01:32
intanto si vede dai
1:01:33
sei sul vitomo o sei sul
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che aspira per favore
1:01:40
dottoressa guardi dentro
1:01:41
la bruciare Matteo non mi muovo
1:01:50
io prendo questo braccio
1:02:19
grande allora la via biliare che abbiamo andato in alto è venuta una focale infiltrazione di
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adenocarcinoma quindi se abbiamo il cancro qui adesso mandiamo l'altro a margine dentro vuol
1:02:36
dire che quello sotto non può essere altro che un tumore quindi possiamo procedere pizza anello
1:02:45
Mando un nuovo pezzo di viabiliare?
1:02:51
Ah, secondo me, la di Angeli c'è già.
1:02:55
No, la di Angeli c'è già.
1:02:56
Quello che ci interessa è...
1:02:57
Tirano.
1:02:58
La cosa più importante adesso è la viabiliare qui.
1:03:04
Gli altri li puoi anche fermare a questo punto.
1:03:08
Matteo, fermate le estemporane quelle altre
1:03:12
e mandate questo qui, che è la viabiliare prossimale.
1:03:18
Ma dove è la parte più sinistra, scusami?
1:03:20
qui siamo alla biforcazione
1:03:24
non so se riuscite a vedere
1:03:25
adesso cambiamo
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come si dice
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per le camera
1:03:34
si vede?
1:03:40
ispira
1:03:43
no Michele
1:03:52
Vito ci sei?
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allora questa qui è la via biliare
1:03:58
prossimale
1:04:02
vedete che qui c'è già l'epatica di sinistra
1:04:04
pinza in mano
1:04:05
vi faccio vedere
1:04:12
adesso c'è la testa davanti
1:04:14
la testa o la mia mano
1:04:17
scusate
1:04:19
vedete la biforcazione che è questa
1:04:20
si vede molto bene lo sperone
1:04:23
lo vedete?
1:04:26
si si
1:04:26
quello è lo sperone tra destra e sinistra
1:04:29
quindi possiamo
1:04:30
adesso noi abbiamo mandato un pezzo
1:04:33
se è negativo
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faremo la nostromosi lì
1:04:38
se è positivo
1:04:39
passeremo
1:04:41
più in alto
1:04:42
spero che a un certo punto si fermi
1:04:45
perché se no
1:04:45
è vecchio, è vecchio
1:04:48
ok, allora
1:04:51
dottoressa lei faccia la dimostra
1:04:54
ok, procediamo
1:04:57
dai, procediamo
1:05:04
vediamo la gastronomia, su, via
1:05:06
tieni anche qui dottoressa
1:05:12
pinza e forbici
1:05:13
pinza e passalacci scusa
1:05:15
scusa, è bipolare
1:05:17
questo potrebbe essere la pylorica
1:05:28
clip, due clip piccole
1:06:08
clip, sì, lasciami, un'altra, guarda la telepatica da qui in su, da sotto, un'altra forbice, un'altra,
1:06:25
scusa, una forbice, passa l'alcino, 4-0, 4-0, un altro è un punto 6-0, 2-4-0 è un punto 6-0, come al solito.
1:07:02
Tutte le volte io controllo che pulsi l'arteria epatica, quando faccio questa manovra,
1:07:06
per evitare che c'è una stenosi del tripode che sia sostenuta, il circolo sia sostenuto dalla gastro-dodenale,
1:07:15
clip, dammi la clip
1:07:20
e poi 6-0, grande
1:07:38
bisogna lasciare un po' lunga la gastroenale
1:07:40
perché se dovessi
1:07:42
embolizzarla per motivi amorali
1:07:43
c'è meglio tenerla lunga un mezzo centimetro
1:07:46
se avete domande io non ho problemi
1:07:52
a rispondere, anche se avete
1:07:58
critiche non ho problemi a rispondere
1:08:03
bipo, una striscia
1:08:06
una pinza, una striscia, qualche cosa
1:08:12
allora
1:08:13
l'arteria epatica viene su di qua, noi dobbiamo andare
1:08:15
da qua, vedete l'arteria epatica
1:08:25
che si vede bene sotto
1:08:40
potrebbe essere la gastronave sotto ancora
1:08:42
quella è enorme, una pylorica enorme
1:08:43
era così, quello che ho chiuso era solo la pylorica
1:08:46
pensavo fosse la gastronave
1:08:48
invece è una grossa pylorica
1:08:50
la gastronave è ancora sotto
1:08:52
tira, per favore
1:08:54
ed è esattamente qui, stirato
1:08:57
dalla mia formazione
1:09:02
che cosa?
1:09:07
è di pratica?
1:09:10
no, stiamo stirando un po' noi
1:09:15
probabilmente ce l'ha da ressecare un pezzo di porta
1:09:16
allora prima di fare queste manovre ci conviene staccare il piloro no voglio
1:09:23
ripulare prendi la echelon power aspetta eh aspetta eh dammi una una clip aspetta
1:09:51
no no vedi una carta epilogica eh ne dai un'altra siamo anche di qua l'ho messa bene
1:11:22
stanco se no io come faccio a vedere dov'è la trattiamo così male perché tanto va via
1:11:37
concediamo di trattarla male chi è che ha un telefono in tasca acceso non vedo niente
1:11:51
non riesco a capire dove sangue se non mi fate vedere qui sangue di qua qui si è mollata la
1:12:54
sottili un 6 0 qualcosa di piccolo
1:13:00
ci sono due punti, spira qui, è un tessuto più inesistente ragazzi, è un tessuto frondabile,
1:14:25
l'oro, dai, bipo, passa l'accio, 4-0, il tuo lato è meglio, il tuo lato, Michele, la testa,
1:15:38
ragazzi, bengolea, vedi dov'è, dai forbice, saccetto, adesso quando leviamo lo stomaco
1:17:00
di sotto del piloro, in pieno duodeno. Adesso faremo la mesenterica superiore, qui, per
1:17:12
vedere se è probabile che il tratto intrapancreatico sia forse infiltrato. Fammi vedere dov'è
1:17:18
il mesocolon, qui abbiamo un problema di mesocolon perché non c'è più il mesocolon normale,
1:17:28
però dobbiamo vedere, se no io non capisco, potrebbe essere così, dopo la rimettiamo,
1:17:40
così, no brava, allora, questa, non c'è più la radice di chela perché è fatta la
1:17:58
microalcomia, quindi la ricerca, fai vedere per favore, c'è anche questa vena, eccola
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favore, farà gastronomia, adesso vediamo, dammi bipolare, per fare l'arteria, se no
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aspira, non vedo niente, un passeracino per fare piccolo, dammi una fettuccia, dammi una
1:20:11
Vedete, questo circolato del gastro duodenale è un po' impegnativo perché è a tratta
1:20:16
e adesso metterò uno spoon clamp, prima una clammerina,
1:20:22
cerchiamo di farci un po' più spazio all'interno del pancreas
1:20:25
perché sennò rischiamo di stenozizzare l'arteria epatica.
1:20:32
Quindi mi dai, no, dammi la bipolare,
1:20:56
prova a darmi lo spoon clamp e qui la manina così.
1:20:59
Tieni la mano qui, per favore.
1:21:01
Grazie.
1:21:16
Pensa.
1:21:22
Tira un po' meno Matteo, mi dai una forbice e una bengolea, non clampiamo sopra perché non abbiamo spazio, quindi prima la tagliamo e poi vedremo di fare le mostre.
1:21:52
Bengolea, forbice, voi vedete ragazzi, 4-0, dai tieni, 4-0, tieni pressata la bengolea, se no esce il sangue, via, via,
1:23:20
Non so se è riuscito ad apprezzare
1:23:37
Questa è la vena porta sotto
1:23:48
Questa è l'arteria
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M60, più di problemi
1:23:52
Fermi tutti
1:23:55
Il microfono mi ha attaccato?
1:24:04
Ci sentiamo
1:24:05
Ah, ci sentiamo, ok, perfetto
1:24:10
Quindi questo vaso che stai legando
1:24:13
È la gastroduodenale
1:24:15
Che era molto attratta dal tumore
1:24:17
Vedete, adesso quando ho finito di legarlo
1:24:19
Di sotturarlo
1:24:20
ve lo faccio vedere meglio
1:24:24
ho dovuto clamparla e tagliarla
1:24:28
senza legarla da due parti
1:24:29
perché la parte intrapancreatica
1:24:31
era molto adesa
1:24:34
allora avrei corso il rischio
1:24:36
di non avere margine
1:24:39
per estenotizzare l'arteria epatica
1:24:40
ho preferito fare così
1:24:41
un po' più rischioso
1:25:14
perché come avete potuto vedere
1:25:16
subito sotto c'è già
1:25:17
l'arteria epatica
1:25:19
vedete?
1:25:22
E quindi non ho molto margine di...
1:25:24
Adesso ve la faccio vedere meglio.
1:25:32
Allora, bagno le mani.
1:25:48
Allora, taglia l'unghino.
1:25:50
Ripola l'aspiratore.
1:25:52
Allora, nell'ordine, adesso vi faccio vedere meglio.
1:25:57
Questa è l'arteria epatica, questa qui, questa qui.
1:26:04
Sotto si vede la vena porta, è la mesenterica ormai perché qui è un estratto intrapancratico che è questo.
1:26:12
Ho staccato la gastroenale che è al pelo dell'arteria epatica perché era molto vicino al tumore.
1:26:17
quindi adesso farò un passaggio
1:26:21
retropancreatico
1:26:22
se ce la faccio di qua
1:26:23
l'ho già isolata la vena
1:26:25
la vedete qui?
1:26:28
faccio un passaggio retropancreatico
1:26:31
non sembra infiltrata
1:26:49
vedete?
1:26:51
sono passato dietro la vena retropancreatica
1:26:52
la vostra immagine è molto chiara
1:26:55
vediamo bene
1:26:57
vedete bene, perfetto
1:26:59
non lo so
1:27:01
dammi una fettuccia
1:27:02
due punti 4-0
1:27:06
manderemo fra poco il margine di resezione pancreatica
1:27:10
eh?
1:27:14
no, leggo
1:27:19
dammi una
1:27:21
arrivederci, complimenti
1:27:22
una moschetta
1:27:24
guarda che armate che non tengo
1:27:36
facciamo una sottura sul pancreas
1:27:49
nella speranza di prendere le marginali
1:27:51
che però di solito non prendiamo mai
1:27:56
ma, moschetto
1:28:03
un altro punto
1:28:24
Ecco la marginale, l'ho presa adesso.
1:28:28
È cambiato qualcosa, non si vede più bene, è scuro.
1:28:33
È scuro?
1:28:34
Sì.
1:28:34
Aspetta un attimo.
1:28:36
Allora, il margine che abbiamo mediato nella via biliare, l'ultimo, è negativo, quindi lo possiamo considerare uno spazio utile.
1:28:44
Questo è il tetto pancreatico, il passeracci grosso.
1:28:48
È scuro lì?
1:28:49
Sì.
1:28:50
Prima si vedeva bene, improvvisamente è cambiato.
1:28:59
visto che è scuro vuoi tornare
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qui i diaframmi si possono aprire
1:29:04
qui c'è un brightness
1:29:05
aspetta un attimo
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se non vedono bene dagli la scialitica
1:29:39
scusami
1:29:39
perché prima vedevamo bene
1:29:42
poi come se avessero sistemato qualcosa
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si abbiamo
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una tarazione del rosso che è diversa
1:29:50
torna sulla scialitica
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ecco ora si vede meglio
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Dammi una pinza, una forbice, una lama grande.
1:30:02
Noi il pancreas lo tagliamo sempre così,
1:30:04
non facciamo mai le mostre con il dipolare o con l'elettrico.
1:30:13
Potremmo fare le mostre con i punti 6,0 e PGS.
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Calma, pinze, ci sono due punti qui, doppie.
1:30:37
Dov'è l'altro? Dov'è il 10?
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Mi dai un paio di guanti puliti e bianchi? C'è il teri?
1:30:54
Piccolo?
1:30:58
Forbici?
1:31:00
Portacchi libero?
1:31:07
Dov'è l'altro?
1:31:09
C'è uno qua dietro, qua, che sa di quello.
1:31:13
Ah, qui mi puoi dare...
1:31:15
Ah, però...
1:31:23
Questo non è un pancreas da pancretite cronica, che può...
1:31:28
Quindi i nostri, anche se avessimo delle perplessità,
1:31:30
devo dire che qui siamo fugazzi.
1:31:34
Ragazzi, dammi una clip piccolina che ci spegniamo quel vaso di là che forse si può fare con la clip.
1:31:41
C'è un via su un microscopico, eh.
1:31:45
Faldici.
1:31:46
Una clip piccolina.
1:31:57
Ragazzi, sapete che non mi date un modo di invidere, eh.
1:31:59
Clip piccolino.
1:32:00
Un altro 6-0.
1:32:14
PDS.
1:32:15
Qui.
1:32:20
Dov'è Matteo, scusa?
1:32:21
Questi punti sono nel tentativo di rispettare la trancia senza usare il
1:32:36
bisturio elettrico nella speranza che la trancia rispetti noi nel posto
1:32:42
operatorio, scelta piccola, prima dammi il tutorino, mandiamole sul pancreas per un
1:33:05
secondo, più piccolo che hai, intanto dammi il bisturi che manda la trancia, siamo
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sul vito andiamo alla trancia di sezione matteo non come ieri manda metti un punto per cortesia
1:33:27
su questo lato che il lato di stare mi dai il tutore per favore il viso non so se lo vedete
1:33:41
molto piccolo e questo è piccolo insomma non è grande diciamo così mettiamo una striscia lì e
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E continuiamo la nostra...
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Sì, cambio i guanti che mi sono bucato.
1:34:01
Me li fai asciugare?
1:34:04
Matteo, mi fai un regalo?
1:34:06
Chiami la Clemens, dice che io al 2,5 dovrei essere in direzione.
1:34:09
Se possiamo tardare un pochettino, se no...
1:34:12
Vuoi asciugare?
1:34:15
Sì.
1:34:15
Un po' troppo.
1:34:30
Guanti.
1:34:35
Allora, 1,8, 7,1.
1:34:43
Bipolare?
1:34:47
Dopo aver fatto il 100,3.
1:34:48
Andiamo sulla vena.
1:35:07
No, ti avrò... no, va bene.
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la vena mesenterica invece di quello che ci pensavamo non è infiltrata
1:35:34
parlici, dammi una... passare al ciro
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una clifettina
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no, dammi...
1:35:56
no, dammi una... uno spum
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questa è la pancreatio duodenale superiore
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anteriore che forse
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e la sua parte pancreatica è infiltrata
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quindi la tagliamo
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con un po' di margine
1:36:15
e poi mi dai un 6-0, grazie
1:36:20
la rimastere che è infiltrata
1:36:21
è che non sangrino dalla parte refla
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si è mollata la fettuccia
1:36:27
dammi un 4-0
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6-0 di problema per la porta
1:38:15
Questa non la mettiamo nella caratteristica delle lesioni vascolari perché non è una
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lesione vascolare. Ho una cinturetta sull'avena forte.
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Ok, l'avena è libera. Ciuccia, aspira.
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Qui, qui, qui. Lì piccolina.
1:40:12
Allora, i linfonodi dell'arteria epatica sono negativi all'esame istrologico estemporaneo così
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come è positivo invece il margine distale del rivigliare, quella che abbiamo mandato prima di
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essere certi che arrivasse in margine
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per approssimare. Clip. Quella parte
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è tutta imbottita. Quindi abbiamo la
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conferma che il cancro di sotto c'è. Non
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vedo niente. Grazie. Poi cos'era negativo
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ancora Matteo? Scusa. L'uniformato
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retroportale è negativo. Perfetto.
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Bipo? C'è un vaso qui. Dovrebbe essere un
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tumore primitivo della via Biliano.
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Adesso questo oggettivamente non mi
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sentirei di giurarci. Lo sapremo.
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Vediamo, passi il clip, c'è un vaso lì, lo vedi?
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Abbiamo ancora l'immagine della via biliare, l'immagine della via biliare, l'immagine della via biliare superiore che abbiamo mandato, clip piccola, era negativa.
1:41:24
ci hai detto prima, altro avevo detto vedi, il forbice, dai fatemi vedere cosa c'è, questo è un vaso arterioso, l'ipo, completiamo, dai una spatta di, una papilla al dottore, dai,
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pinzanello, che leviamo questo grasso qui e poi basta, grasso e gli infonodi,
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fidele per portarli, qua, elettrico, no, stesso, la mia è di volare,
1:43:06
dai, ispira per bene che non vedo niente,
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mettiamo piano sulla forza che se no facciamo dei, mettere le arterie a mesenteri,
1:43:31
si sente, le arterie a mesenteri che adesso me la sto trazionando verso di me,
1:43:44
Fammi proseguire da qui, dal processo incinato, questo lo lasciamo, lo vediamo dopo, vai di qua.
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Io lo finisco, mi fanno fatica a capire perché non abbiamo i repri del colon destro.
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Eccoci da qui, è la vena colica che è rimasta lì.
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Sembrerebbe la vena colica destra che è rimasta lì l'ultima volta che l'hanno operato,
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perché non si spiega che alto vaso potrebbe essere.
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Così per favore?
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lì pettina piccola
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è un po' più complessa
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i reperi anatomici
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perché non ci sono più vasi codici
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quindi la situazione è un po' più fastidiosa
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basta
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scrociamo il pezzo e così
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magari ci semplifichiamo la vita
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tieni dottoressa
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ok
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il trance è questo
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elettrico
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un attimo che mi sposto in trans
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no mi sposto io stesso
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non si vede molto
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coprimi la luce qui se no non vedo
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ok forse qui
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un'altra
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forbici
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un'altra clip
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dammi un'altra carica da
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grazie
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tieni
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non serve più ormai abbiamo fatto, abbiamo fatto, abbiamo fatto, se la diamo ce la diamo
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metti la socca
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dai metti la socca
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clip qui
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clip qua
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vediamo che è starta
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vedi che è starta
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non bisogna stringere
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non lo conosci
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vediamo
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metti qua
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quando vi scoprono bene
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clip
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scusa
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Scusa, c'è stato un blackout, non abbiamo più sentito nulla.
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Nessun problema, ditemi.
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No, no, ora rientro in collegamento.
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Abbiamo fatto, cerchiamo di scrociare la prima ansa elettrica.
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Tutti gli esiti dell'altro intervento precedente sono questi qua.
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Come fai la ricostruzione?
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Sì, faccio una virsum di giuno, dotto mucosa.
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Elettrico?
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con dei problemi a tirare fuori l'ansa
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il pinzanello perché
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se facciamo, non so
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che tipo di soluzione abbiamo adottato
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l'amico l'ha detto a me ma
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dammi l'aripolare
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clip qui
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qui grandi
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le piccole sono vicino al pancreas
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adesso deve passare per forza
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torniamo di là, dentro l'intestino
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per favore
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ok abbiamo scrociato l'ansa digiunale
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Adesso cerchiamo di capire, questa è l'ex colica destra, probabilmente.
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Tienila da te, dammi l'elettrico perché questa roba ci andrà troppo a prendere il vento.
1:57:37
Stomaco di là, ansia di là, intestino al suo porto.
1:57:40
Dai, dentro, dentro.
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Pinza questa qui, metti dentro l'idea.
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Avresti voluto che potessi mettere anche totalmente a fondo.
1:58:56
Sì, un po'.
1:59:15
Stiamo staccando il processo incinato del pancreas dalla vena mesenterica.
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Il mio dubbio è se non riduco almeno lo spazio,
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indipendentemente che questi punti sicuramente non funzionino,
1:59:30
non posso incinare la pratica.
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Ma se non riduco, non mi devolta in maniera...
1:59:42
Questa è la prima di cionare, eh?
2:00:00
non so se vedete anche voi si vede bene dove finisce il processo uncinato che è questo e
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ormai siamo fuori, questo non è più pan, questo è il grasso, per il giovane, metti qualche cosa, mi chiede qualche cosa
2:01:05
clip grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande, grande
2:03:27
Quando lo levo poi smetti di sanguinare che è tutto refluo, avendo io chiuso i vagi da un lato solo.
2:03:35
Dammi una pinza a mello, dammi di parlare, vedere qui, perché guardiamo bene la regione dell'arteria,
2:03:54
vado, vado, taglia di qua, taglia fuori qui, aspetta Michele, aspetta, dammi qui, qui, qui, qui, pezze qua.
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adesso quando adesso leviamo il pezzo improvvisamente non smette di sanguinare
2:04:40
vedete adesso non sanguina più dai una papilla al dottore allora questa è la porta la mesenterica
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completamente puliti tiene la papilla tiene mano qui un amico rischi adesso andiamo un attimo sul
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sul sul ganglio celiaco a fare un po di toilette analgera scopo analgesico e anche
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la recidiva di solito
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per piccolo
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la recidiva spesso viene
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in questa regione quindi
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puoi tenere un po'
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questa è la vena cava
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questa è la terra della vena cava
2:05:40
la riga
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possono mettere sotto il foglio
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per il giusto della festiccia
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mettili nella troce
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non dimenticate
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non dimenticare delle cariche
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nera
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vieni così dammi l'elettrico
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biancastro
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io la mia?
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si vede? Tieni qui Masetti, questo qui è il ganglio, questo era il ganglio, e adesso,
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Questo è il ganglio celiaco. Definitivo. Fai vedere se c'è bisogno di amostosi bipolare.
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Allora, anatomicamente abbiamo, questa è l'inserzione dell'OPSOS, qui, e quindi, ok.
2:09:13
Questa è l'arteria mesenterica pulita, è la porta, questa è l'arteria epatica vista da sotto,
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questa qui è l'arteria mesenterica, se volete possiamo pulire ulteriormente, però non mi sembra...
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e questo triangolo bianco
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abbia i bordi che sembrano un merletto
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non ho sentito scusa
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no no sono i colleghi a fianco
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che commentano ad alta voce
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ok
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facciamo finta che siamo qui
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pinza in mano
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io mi fermerei ragazzi
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perché cosa volete fare
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volete lavare questa cosa
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la possiamo anche fare
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ma se i rinformati non negativi prima
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come si dice il meglio è il nemico del bene
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clip
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io mi fermerei se siete d'accordo
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e si è andato anche di più
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di quello che avremmo fatto
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il margine del step pancreatico è libero
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quindi ormai siamo costretti a finire
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questo è lo stomaco
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questa è l'ansa che abbiamo isolato
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che la dobbiamo portare
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sentiamo il complimento con te
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purtroppo devo partire
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hai fatto una bella dimostrazione
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grazie
2:11:30
grazie a te
2:11:32
grazie ciao
2:11:33
si chiede vuoi farlo tu?
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se lo fai tu io
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prego la compagnia
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visto che la parte più difficile
2:11:52
Posso andarmene? La fai tu?
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No, dov'è per difficile che...
2:12:00
Anche a Nic?
2:12:01
Anche a Nic Chiarico si aspetta di vedere la medicina.
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Allora, vediamo un po' dove è il pancreas.
2:12:12
Che morte, Nero!
2:12:14
Mi fate vedere, ragazzi, per favore.
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Grazie.
2:12:18
Il buro, l'amido elettrico.
2:12:29
Vediamo se eventualmente lei...
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Sì.
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4-0 da fondare.
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Non dovreste così, no?
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che ti ha detto la Clem insieme a te?
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dobbiamo tenere su il pancreas
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tenete su il pancreas
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è in mezzo
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devi isolare il pancreas ragazzi
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se vi poteste stare un po'
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concentrati, grazie
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ispira
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almeno sei zero
2:14:32
per il PDS
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la mia pinza
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non c'è comunque il collegamento
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non so Maxi
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sangue
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non lo so
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vedere
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tira
2:15:22
dammi un tutorino piccolino
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si
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madonna che stress
2:16:05
questo sanguinamento
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punto non so se c'è nessuno che mi sente in sala ammesso che ci sia ancora qualcuno in sala
2:17:05
monta questo due punti per l'anastomosi
2:17:20
2 punti di anastamosi, 6 zeri, ecco il cingolo, vedete dov'è il buco, non lo vedo più,
2:20:41
40
2:21:15
metteteli in posizione
2:21:16
questo non lo ho tagliato
2:22:06
taglia tu però sennò io cambio tre volte il cambio dai punti vado a seguire il panche è tutto storto lo vedete
2:25:46
non la so vedere, adesso lasciamo vedere la parete posteriore,
2:26:26
potresti dare una lavata che non vedo niente
2:27:45
Matteo
2:27:48
senti se hai fatto il motore di controllo
2:27:50
alla signora De Maria dopo le trasfusioni
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in caso in cui
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devo farci fare adesso
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l'importante è che
2:28:01
le trasfusioni le sono richieste
2:28:05
ho scritto
2:28:23
Un 5-0 di...
2:28:34
Mi dai un biker rapid, per favore?
2:28:36
Un 5-0, dovrebbe esserci io.
2:28:51
Dai.
2:29:36
Oh, Mick.
2:29:38
Dai.
2:29:39
Ho scritto.
2:30:20
6-0.
2:30:22
Bene.
2:30:26
Vedete, ragazzi, appoggiare qui su.
2:30:48
La mia stanza.
2:33:15
Grazie a tutti.
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