E. FREZZA Update delle linee guida della prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

Buongiorno a tutti, cominciamo subito. Questa sessione sarà proprio sulle buone pratiche ed esperienze.

Daremo la parola proprio alle giovani nostre professioniste.

La dottoressa Frezza, il suo argomento è proprio un update delle linee guida sulla prevenzione del sito chirurgico,

quindi un panorama di quelle che sono le linee guida sia dell'Organizzazione Mondiale delle Sanità

che come sappiamo anche di quelle uscite quest'anno, quindi del CDC d'Atlanta.

L'aspetto infermieristico determinante per i professionisti dei blocchi operatori.

Elisa Frezza è un'infermiera di sala operatoria, lavora nei blocchi operatori della sala operatoria di Palidoro e Bambin Gesù di Roma.

Buongiorno a tutti, grazie Caterina.

Update delle linee guida sulla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

Il Centro Europeo per la Prevenzione del Controllo delle Malattie definisce per infezione del sito chirurgico

e da intenderci un'infezione che si verifica entro 30 giorni dall'intervento chirurgico

che può interessare la cute o il sottocute del tessuto di incisione e o i tessuti profondi quali fascia e muscoli

e o qualsiasi altro sito anatomico che sia stato aperto o manipolato durante l'intervento chirurgico.

Le infezioni del sito chirurgico rappresentano il più frequente tipo di infezione correlata all'assistenza nei paesi a basso e medio reddito

e interessano fino a un terzo dei pazienti che si sottopongono a procedure chirurgiche.

Sono indubbiamente correlate ad un aumento dei tassi di mortalità, delle complicanze,

con relativo aumento dei giorni di deteggenza e di conseguenza un aumento della spesa sanitaria.

Per ridurre quindi l'incidenza di questo tipo di infezioni fondamentali sono un programma di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico che mira a raccogliere i tassi di infezioni al fine di conoscere la portata di questo problema e guidare quindi all'identificazione di azioni di miglioramento in collegamento ad un programma di prevenzione.

Nel programma di prevenzione fondamentali sono le misure da adottare, devono partire in primis da una corretta identificazione di quelli che sono i fattori di rischio legati al paziente, quali possono essere obesità, uso di tabacco o diabete e fattori di rischio legati all'ambiente operatorio.

Si va quindi da principi di sanificazione ambientale della sala operatoria alla corretta decontaminazione di presidi medici e strumenti chirurgici.

Numerosi sono quindi i fattori durante il percorso chirurgico del paziente che possono contribuire allo sviluppo di un'infezione del sito chirurgico

Nel mese di novembre 2016 la World Health Organization e a maggio 2017 il CDC di Atlanta pubblicano delle nuove linee guida

Allo scopo di fornire una gamma completa di raccomandazioni basate sull'evidenza di interventi da attuare nella fase preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria.

Allora, nella fase preoperatoria per primo si raccomanda di effettuare un bagno o una doccia il giorno prima o il giorno stesso dell'intervento con sapone comune o antisettico

allo scopo appunto di ridurre la carica microbica cutanea soprattutto nel sito di incisione.

Con un moderato livello di evidenza si raccomanda la decolonizzazione dei pazienti portatori nasali di strafilococco aureo

con mupirocina a un guento nasale al 2%, in particolare per quei pazienti che si sottopongono ad interventi cardiotoracici ed ortopedici.

Come ben sappiamo lo strafilococco aureo è il principale responsabile delle infezioni ospedaliere in tutto il mondo

e il naso come altri siti extranasali ne sono frequentemente colonizzati.

La mupirocina è quindi un antibiotico in grado di inibire la sintesi proteica batterica ed agisce contro la maggior parte dei bacilli gram positivi e gram negativi.

Fondamentali è poi la corretta applicazione delle raccomandazioni per quanto riguarda la somministrazione dell'antibiotico profilassi.

La scelta del tipo di antibiotico deve essere effettuata in base al tipo di intervento

e se ne raccomanda la somministrazione entro 120 minuti prima dell'incisione chirurgica

in base all'emivita del farmaco

in quanto un'adeguata concentrazione di sudale di antibiotico

deve essere presente al momento dell'incisione e durante tutta la procedura.

Sono stati evidenziati numerosi studi in cui c'è un aumento del tasso di infezione

proprio in quei pazienti dove la somministrazione dell'antibiotico profilassi

veniva effettuata per un tempo maggiore a 120 minuti.

Le linee guida raccomandano poi di effettuare la trichotomia nei pazienti che si sottopongono a qualsiasi procedura chirurgica ma solo se strettamente necessaria, ovvero per la giusta identificazione del sito chirurgico e per un più facile confezionamento di suture e medicazioni.

In quanto è stato dimostrato che la tricotomia aumenta il rischio di infezioni del sito chirurgico proprio perché si vengono a creare dei microtraumi a livello cutaneo, proprio per minimizzare questo rischio viene raccomandato di utilizzare i rasoi elettrici a lama monouso che tagliano i peli e i raso cute senza toccarla.

Le linee guida del CDC di Atlanta con un elevato livello di evidenza raccomandano di implementare il controllo glicemico perioperatorio utilizzando un livello target di glicemia inferiore a 200 mg su decilitro sia nei pazienti diabetici che non diabetici.

è evidente che la risposta dell'organismo allo stress chirurgico porta ad un innalzamento dei livelli di glucosio nel sangue

nella maggior parte dei pazienti che si sottopongono a chirurgia maggiore

sono stati evidenziati due meccanismi alla base dello sviluppo di un'infezione del sito chirurgico in relazione all'iperglicemia

Primo abbiamo la riduzione della circolazione vascolare che porta quindi ad una diminuzione della perfusione dissutale e dell'attività cellulari.

Abbiamo quindi difetti o ritardi nella guarigione delle ferite.

Secondo si assiste ad una riduzione dell'attività delle cellule immunitarie nella morte e facocitosi di cellule come monociti e macrofagi.

Poniamo poi particolare attenzione alle ultime due raccomandazioni sempre per quanto riguarda la fase preoperatoria, ovvero quelle riguardo la preparazione del sito chirurgico e il lavaggio chirurgico delle mani.

In particolare per la preparazione del sito chirurgico si raccomanda di utilizzare soluzioni alcoliche a base di clorexidina.

E' stato evidenziato in numerosi studi che le soluzioni a base di clorexidina in associazione con alcol isopropilico al 70% hanno mostrato un'efficacia antibatterica più duratura rispetto alle altre soluzioni, quale può essere lo iodopropidone.

Infatti i fattori che contribuiscono a un'efficacia preparazione antisettica della cute sono principalmente due, il tipo di antisepsi e il metodo di applicazione.

Per quanto riguarda il tipo di antisepsi viene oggi utilizzato il cosiddetto Cloraprep, si tratta di un prodotto medicinale costituito da clorexidina gluconato al 2% in alcol isopropilico al 70%.

Appunto la clorexidina ha un'azione battericida contro batteri gran positivi e negativi, inibisce alcuni funghi e è inattiva contro le spore batteriche.

Presenta un'attività residua cutanea di 48 ore, non viene neutralizzata da un materiale organico come invece può avvenire per lo iodopovidone

ed agisce sugli strati superficiali dell'epidermide.

L'alcol isopropilico ha un rapido effetto battericida ed antisettico a largo spettro d'azione.

Questo prodotto medicinale può essere utilizzato per la disinfezione dell'acute prima di procedure mediche invasive.

invasive esistono diversi applicatori di diverse grandezze a seconda dell'area da disinfettare

abbiamo gli applicatori da 3 ml 10,5 e 26 ml. Questi tamponi possono essere utilizzati su

qualunque tipo di paziente di qualunque età ad esclusione dei neonati inferiori a due mesi o

o comunque in presenza di cute lesa o danneggiata.

Inoltre, grazie alla presenza di un colorante all'interno,

è più facile identificare e demarcare l'area da disinfettare.

Per quanto riguarda il metodo di applicazione,

risultano evidenze secondo cui il movimento avanti e indietro dello scrub

riduce la conta microbica cutanea.

A differenza invece di una distribuzione secondo uno schema circolare

che potrebbe non consentire la corretta penetrazione della preparazione attraverso discontinuità e fessure della cute.

Per quanto riguarda invece la modalità di utilizzo, per prima cosa bisogna premere le alette disposte sull'applicatore per rilasciare la soluzione.

In secondo procedere dal sito di incisione premendo delicatamente l'applicatore sulla cute affinché la spugna si imbeva di soluzione e procedere avanti e indietro per almeno 30 secondi.

Infine bisogna appunto prima di posizionare i teli chirurgici lasciare asciugare l'aria disinfettata senza utilizzare salviette sterile.

Una volta terminata l'operazione di disinfezione, gettare l'applicatore.

Un'importante nota di sicurezza è che comunque si tratta di soluzioni infiammabili.

È fondamentale quindi non utilizzare fonti di innesco di fiamma prima che la soluzione antisettica non sia completamente evaporata.

L'ultima raccomandazione per quanto riguarda la fase preoperatoria è quella riguardo il lavaggio chirurgico delle mani.

Le linee guida raccomandano con un moderato livello di evidenza di effettuare il lavaggio chirurgico delle mani con acqua e sapone antisettico o con frizione alcolica.

Nonostante viene evidenziato un'equivalenza di risultati nella riduzione delle infezioni del sito chirurgico per entrambe le due metodiche,

diversi studi hanno evidenziato da parte dei chirurghi una maggiore preferenza e maggiore accettabilità per quanto riguarda il lavaggio delle mani con frizione alcolica.

Infatti l'utilizzo di soluzioni alcoliche con piccole dosi di clorexidina presentano una rapidità d'azione ed attività ad ampio spettro,

hanno un eccellente potere antimicrobico, un basso rischio di insorgenza, riducono il tempo richiesto per la procedura

che va da 1 a 5 minuti, migliorano appunto la compliance degli operatori e abbiamo anche una riduzione dei costi.

Proprio per tutti questi motivi la frizione alcolica delle mani viene considerata il gold standard.

È fondamentale non usare il prodotto a base alcolica per frizionare le mani

quando queste sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico,

è fortemente sospetta o accertata l'esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore

e in caso di intolleranza all'alcol in presenza di dermatiti.

È importante inoltre evitare l'uso contemporaneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico,

ma bisogna dissociare questi due tipi di lavaggio di almeno 10 minuti.

eseguirli in sequenza non aumenta la decontaminazione

bensì riduce l'efficacia del gel alcolico e aumenta il rischio di dermatiti

non bisogna asciugare le mani con una salvietta dopo la frizione

ma bisogna lasciare completamente evaporare la soluzione

prima di indossare i guanti sterili

Passiamo adesso alla fase intraoperatoria

con maggior grado di evidenza

nella fase intraoperatoria si raccomanda un'ossigenazione intraoperatoria

con frazione ispirata di ossigeno all'80%, proseguita se possibile nel post-operatorio per 2-6 ore

in tutti quei pazienti sottoposti all'anestesia generale e intubazione orotracheale.

L'ottimizzazione del flusso sanguigno verso la ferita chirurgica riduce il tasso di infezione

perché si va a ridurre uno stato di possia e di ipotermia aumentando quindi la perfusione tessutale.

Vengono inoltre raccomandati l'utilizzo di dispositivi di riscaldamento durante l'intervento chirurgico

per il mantenimento della temperatura corporea del paziente,

ad esempio attraverso l'utilizzo di presidi elettrici o l'infusione di liquidi caldi,

cercando di mantenere una temperatura corporea centrale di 36°C,

in quanto l'esposizione all'ambiente freddo della sala operatoria,

l'infusione di liquidi freddi e l'induzione dell'anestesia

portano ad un rapido declino della temperatura centrale

proprio per passaggio del flusso sanguigno dal compartimento centrale

a quello periferico con perdita di calore.

È stato inoltre evidenziato sempre con moderata qualità di evidenza che l'utilizzo di suture antimicrobiche rivestite quindi da agente antibatterico, l'IRGACARE MP, hanno dei benefici significativi sulla riduzione delle infezioni del sito chirurgico se comparate con l'utilizzo delle normali suture.

L'agente antibatterico infatti va a creare una zona di inibizione batteriostatica ad azione preventiva da 48 ore a 7 giorni nei confronti di possibili infezioni.

Infine nella fase post-operatoria è fortemente raccomandato di non prolungare la somministrazione dell'antibiotico profilassi dopo il termine dell'intervento.

se ne raccomanda la sospensione entro 24 ore dalla fine dell'intervento chirurgico

proprio per evitare lo sviluppo di un antibiotico resistenza.

Diversi capitoli delle nuove linee guida infatti raccomandano il bisogno di una maggiore sensibilizzazione

ed educazione all'uso razionale di questi medicinali sia da parte degli operatori sanitari sia dei pazienti stessi.

Per concludere, le infezioni del sito chirurgico rappresentano un importante problema della qualità dell'assistenza, possono determinare un aumento significativo della mortalità, delle complicanze e dell'adeggenza ospedaliera, con carico economico maggiore per il sistema sanitario nazionale.

È fondamentale quindi utilizzare tutti gli strumenti disponibili al fine di ridurre l'incidenza di questo tipo di infezioni, partendo principalmente da una standardizzazione delle procedure, anche se comunque sono necessarie ulteriori ricerche al fine di ottenere processi di prevenzione sempre più efficaci.

Grazie Lisa, volevo dire che quest'anno noi al congresso di Lecce del nazionale AICO abbiamo presentato un questionario proprio per quanto riguarda la ricezione di queste linee guida sulla adozione della modalità di disinfezione delle mani e anche sulla disinfezione del sito chirurgico.

Abbiamo ultimamente visto i dati, quindi un panorama nazionale e devo dire che è un panorama piuttosto variegato e ci auguriamo che l'adozione a quelle che sono le linee guida,

che tu hai appena appunto, hai fatto, insomma, in qualche maniera, proprio, sì, mi viene il termine,

illustrato in maniera proprio esemplare, devo dire che per quanto riguarda sia l'adozione della disinfezione

che il sito chirurgico vengano recepite non come la checklist ma in tempi più brevi,

perché ovviamente le infezioni hanno un ruolo proprio dominante.

Adesso passiamo all'altro relatore, io mi complimento con Elisa perché è chiaro che spesso e volentieri questa della disinfezione è un argomento che lasciamo, sì tanto così facciamo, le mani, arriva l'anestesista di turno che dice come dobbiamo fare o il chirurgo,

quindi la consapevolezza come diceva Caterina noi la stiamo cercando anche nella mappatura di quello che facciamo, ecco perché è da voi che ci deve venire l'input anche con la risposta ai questionari e tant'altri ve ne somministreremo, siamo cattivi.