Dr. F. CALDARAIO, DI BARTOLOMEO Neoformazione del sigma

Buongiorno, mi sentite? Eccomi, sono Misitano. Buongiorno, qui saltiamo l'intervento all'altro.

Buongiorno, sono Nicola Di Bartolomeo da Città Sant'Angelo.

Molto piacere.

Al tavolo operatorio c'è un mio giovane collaboratore, il dottor Caldaralo, che con gioia vi presento.

Sta facendo un'emicolictomia sinistra per un'emoclasia del sigma.

E quindi a questo punto io do la parola a lui. Grazie.

Ci sono molti giovani in sala quindi mi stanno invidiando la tua posizione in questo momento.

No, no, no, assolutamente. Vorrei solo un attimo dare spazio velocemente a una mia collega che è la dottoressa Faragalli che ci presenta il caso e poi dopo vi parliamo anche dell'equip.

Perfetto, grazie.

Vai Francia.

Buongiorno a tutti. Rinnovo i saluti da parte del dottor Di Bartolomeo e dell'equip.

Noi siamo alle prese con una emicolectomia sinistra laparoscopica in un paziente di 76 anni.

È un paziente iperteso, non fumatore, con un'anamnesi cardiologica positiva per un pregresso infarto dieci anni fa, rivascolarizzato per via percutanea.

Ipertrofia prostatica, l'unico intervento chirurgico pregresso, una tiroidectomia per una patologia benigna.

Questo paziente a ottobre si è sottoposto ad una conoscopia per una sintomatologia caratterizzata da stipsi ed è stato rimosso un polipo peduncolato di 3 cm a 20 cm dalla rima anale

che il risultato può essere all'esame istologico un adenocarcinoma insorto su adenoma tubulo villoso infiltrante la sottomucosa.

Alla luce di questo è stato indirizzato quindi a chirurgia, è stato sottoposto a tatuaggio preoperatorio

sulla sede della cicatrice, nella sede dell'asportazione e a TAC di stadiazione torace-addome

che ha messo in evidenza solo una linfadenopatia intera ortocavale reattiva, diciamo.

Quindi il paziente è stato indirizzato a chirurgia, adesso il dottor Caldaralo lo sta operando.

Se avete domande siamo qui.

Mi risenti doc?

Sì, sì, ti sento.

Allora volevo...

Volevo chiederti una cosa, quindi è un polipo ad alto rischio che state facendo una radicalizzazione, giusto?

Sì, sì.

E come criterio aveva un'infiltrazione sottomucosa?

Sottomucosa e soprattutto il peduncolo del polipo era infiltrato perché era un agit 4, diciamo 5.

Volevo fare un piccolo preambolo se me lo permetti, tanto io fondamentalmente non credo di poter insegnare nulla a voi.

Poi volevo presentarvi l'equipe perché sono onorato di poter stare qui anche con la dottoressa Cichella,

giovanissima come me, ci conosciamo già dai tempi della specializzazione,

abbiamo condiviso tutto il percorso anche di specializzazione.

E poi, paradosso, questo può servire ai giovani in sala, sono anche con la dottoressa Battagliola

che praticamente era nostra tutor durante gli anni di specializzazione

Ed era una di quelle che ci bacchettava, che ci lasciava fare le cartelle cliniche, sa come funziona. E ora ci ritroviamo insieme al tavolo operatore. Per me è un grande onore.

Voglio ringraziare il dottor Di Bartolomeo perché penso che oggi più che star qui a dar dettagli di tecnica di cui io davvero non mi sento in grado, sto soltanto e semplicemente imitando quello che già i grandi hanno fatto e penso che sia alla portata di tutti poter fare questo.

E volevo ringraziarlo perché stiamo vivendo dei momenti un po' difficili per la chirurgia, penso che questo non debba dirlo io, ma c'è un calo di iscrizioni, di colleghi alle scuole di specializzazione, forse perché ci stanno facendo passare un po' la passione per questa che secondo me è un'arte invece molto molto affascinante

ed è praticamente una delle specialistiche più affascinanti secondo me in tutto l'ambito medico

io volevo far vedere stamattina un attimo il risvolto della medaglia

perché c'è possibilità ancora oggi se si è illuminati come lo è il nostro direttore

ma come lo siamo anche tra di noi c'è ancora oggi la possibilità di poter fare delle belle cose

e soprattutto di potersi rendere davvero attivi in questa arte già da giovani, non dico giovanissimi, ma da giovani.

Lui ha creato una specie di training, che è un training in realtà che viene, è un training che se lo vogliamo chiamare training forse esageriamo,

Lui è uno che parla poco e non spiega niente, adesso non sto facendo una critica anzi, ma è uno che ci ha lasciato fare, che crede in noi tutti i giorni e qui dietro alle nostre spalle ci lascia fare.

Non mi piace parlare di curva di apprendimento, non so perché, ma mi ha sempre un po'... questo termine credo non sia appropriato per la chirurgia, perché non so tu ma ti faresti fare le emorroidi da uno che le fa la prima volta.

Voglio dire, se capisci il senso, quindi non c'è una curva di apprendimento, ma ci sono fasi di intervento che piano piano il dottore ci ha lasciato fare, fino a valutarci indirettamente con gli occhi, a darci fiducia, siamo arrivati oggi ad avere un'autonomia, non solo io, anche i colleghi che sono qui al tavolo, un'autonomia su questi casi.

Certo, parliamo di un caso abbastanza agevole, non devo dirvelo io, l'80% di voi in sala ha già capito che questo è un paziente magro, agevole, questo ci aiuta tanto in questo intervento.

ma ci tengo a

stai mettendo le mani avanti

stai mettendo le mani avanti

no no non sto mettendo le mani avanti

lo pensiamo tutti

non so tu ma la prima volta che vediamo un video

ah beh ha scelto il caso

sì l'ho scelto non ho paura di dirlo

l'ho scelto

ascolta

allora ascolta

se ti può fare

piacere allora prima di tutto

non è facile trovare realtà

come le vostre

io lavoro a Como

ho girato un po' l'Italia prima

ho 43 anni

quindi sono abbastanza giovane

e dirigo

una struttura semplice di chirurgia robotica

quindi forse le cose un pochino

stanno cambiando

detto questo

ti volevo chiedere una cosa

hai fatto già l'accesso alla retrocavità da sotto?

ho visto che hai messo la gara

abbiamo dovuto iniziare

Ho fatto lo scollamento sul margine pancreatico del legamento colo-pancreatico. Abbiamo già iniziato l'intervento perché per problemi tecnici dovevamo collegarci a mezzogiorno ma abbiamo poi esigenze di saloperatore, quindi ho fatto già lo scollamento colo-epiploico, quindi la retrocavità è in realtà aperta da su, qui è già aperta, adesso ho fatto solo un ricongiungimento qui sulla coda del pancreas ritrovando la cavità.

ho lasciato una garza che poi mi servirà

quando farò la doccia parietocolica

ho legato l'avena

dimmi dimmi

ti volevo chiedere

mobiliti sempre la flessura

in questo caso non ho visto

se il colo è un colo lungo

se è un dolico colo

non sembra essere un dolico colo

guardi noi siamo abituati

ad abbassarla sempre

io personalmente

non mi sento

ancora sicuro

nel non albassarla e voglio essere

tranquillo sull'anastomosi, quindi limitare

al minimo la trazione, quindi

non dico come esercizio

ma lo chiamo anche esercizio

vero e proprio, preferisco in questa fase

della mia, diciamo, esperienza

andare sempre

sempre, sempre a

legare praticamente, a mobilizzare

completamente la flessura splenica

è un passaggio che faccio un po'

quando faccio la doccia

l'apertura della retrocavità

con lo scolamento coloepiploico

e poi anche

lo completerò e lo completo

poi facendo la doccia parietocolica

i tempi

cerchiamo di utilizzare sempre

gli stessi tempi e soprattutto di standardizzarli

tra di noi in modo tale

che anche il personale di sala operatoria

è pronto a

io non devo dire nulla

a Mariangela che poi vi presenterò

gli altri componenti, non devo dire nulla

a loro, sono qui vicino, sanno già

la fase dell'intervento, sanno quello che sto facendo, sanno quello che devono darmi, siamo abbastanza standardizzati

e questo secondo me ci permette anche di poter lavorare in modo più tranquillo e più sicuro.

Diciamo che il dottor Di Bartolomeo ha standardizzato la tecnica e noi ci adeguiamo bene o male alla sua

aspettando che poi la nostra esperienza ci porti a dare anche delle piccole modifiche

secondo quello che poi è la nostra personalizzazione dell'intervento.

Però per il momento sempre, sempre, sempre mobilizzo.

Ok, ora stai approcciando l'arteria, sto vedendo.

Sto approcciando l'arteria, sto circa due centimetri dal piano aortico per evitare, per risparmiare i plessi nervosi.

Io solitamente quando approccio, anche io parto dall'avena, poi quando approccio l'arteria, preferisco, prima di andare a vedere, tu la stai già isolando, stai quasi praticamente circondata, preferisco staccare un pochino il peritoneo verso il basso.

Questa parte?

questa parte

esatto

in modo tale che si crea un pochino più di spazio

anche perché preferisco sempre vedere

l'uretere di sinistra

questa è una mia cosa

lo vedrai più in basso

ovviamente non è lì l'uretere

però questa è una cosa che soprattutto

è proprio questo per dirti che noi

siamo pronti a tutti i consigli

oggi facciamo anche questo

non era un consiglio soltanto perché

visto che siamo tra giovani

invece voglio provare

visto che siamo tra giovani

secondo me

il rischio

che uno deve sempre ricordare

è che lì c'è l'uretere

esattamente

io apro tutto il peritoneo

fino a giù

anche perché si vede molto bene

qui la riflessione oggi

esattamente

in modo tale che controlliamo l'uretere

perché non succede mai

ma il giorno in cui succede

ti dispiace

E allora, è un passaggio secondo me pulito, abbastanza semplice, soprattutto per il paziente obeso, perché qui tu la intuisci l'arteria ovviamente, per il paziente obeso l'arteria a volte è qui, nel meso corto, e allora fare una dissezione è più sicura, però vabbè avevi già preparato benissimo, quindi in questo caso stavi andando bene per la tua strada, ora non ti voglio fare cambiare.

siamo per imparare

anzi

può essere utile

per chi è giovane

e fa questo tempo di inizio

avere un controllo della zona

e vedere anche l'uretere di sinistra

volevo un attimo

giusto per

scusami che ti interrompo

un'altra cosa, l'ottica

hai una buona visione, è umbilicale

l'ottica, allora sì

il posizionamento dei trocar

L'ottica è praticamente con un accesso sovra ombelicale, un centimetro sopra l'ombelico.

Gli altri trocar sono posizionati, un trocar da 10 in fossa eliaca destra, un trocar da 5 in ipocondrio.

Non so adesso se ve l'inquadro un attimo con l'ottica.

Ok, sì, sì, sì, si vede bene.

L'altro trocar da 5 ce l'ho qui in fossa eliaca sinistra.

Ecco, quindi crea un'induzione di circa 9 centimetri, un triangolo equilatero qui in fianco destro.

guarda la mia io ti dico il mio primo maestro quando ho iniziato con la laparoscopia lui

faceva due triangoli metteva l'ottica sempre umbilicale si poi quindi visione iniziava

l'esplorazione lì poi un troker in fossiliaca di destra un altro troker che praticamente era

più in alto dove tu stai utilizzando quello per la tua Johanna lo faceva lo faceva da 10

e poi metteva un altro troger epigastico

questo lo faceva perché quando faceva la flessura

entrava dove tu hai adesso la joanne

in questo modo lui aveva una visione diretta sulla flessura

il troger epigastico diventava la sua joanne

quell'altro umbilicale entrava il tuo disettore ultrasuoni

e faceva la flessura

e ti cadeva più alta la visione

faceva due triangoli

e questa cosa qui era utile soprattutto

quando i pazienti che sono piccoli

che hanno un addome piccolo

allora ha bisogno di una visione diversa

l'obeso o un addome molto grande

ovviamente rende tutto più facile

come visione

ma dentro è diverso

allora come strumentazione

stiamo utilizzando per la dissezione

uno strumento abbastanza nuovo

che da un bel po' che stiamo utilizzando

che è l'iSculpt

è il prodotto della Kiru Med, è praticamente uno strumento completamente a ultrasuoni, semplice, a due velocità, che aumentano la potenza praticamente.

Abbiamo un buon controllo dell'emostasi e finora abbiamo avuto un buon feedback.

Per quanto riguarda invece la visione abbiamo una colonna della Stryker, questa che sto utilizzando io, è una colonna della Stryker, un 4K con un monitor,

35 pollici

abbiamo una buona visione

non so come vedete voi in sala

però la nostra visione è ottimale

si vede bene

ha anche la fluorescenza

questa colonna

ha il verde indocenina

abbiamo un'altra colonna

che può fare anche il verde indocenina

allora io ho approcciato l'arteria

e adesso

completo un attimino lo scollamento

l'apertura qui

della lamina di tol de gerota

giusto per approcciarmi più medialmente possibile qui alla doccia parietocolica in modo tale che

trovo più agevolato poi il passaggio dello scollamento non so tu se fai anche questo

però sono poi più agili si vede già bene il colon praticamente sei arrivato ok il mio maestro più

tranquillo sulle sul sul clip aree io metto sempre due e mo lock sulla sull'arteria giusto perché

Perché tu sei più giovane.

Per stati sono più giovani, ne dovrei mettere cinque, però non ho lo spazio.

Anzi, se apro faccio una mediana e ci metto un punto dopo.

Scherziamo, noi scherziamo, però io penso che sia fondamentale il messaggio invece che volevamo dare all'inizio.

Puoi lasciare, facciamo un attimo, vediamo un attimo il sig.

Ecco quello che ti dicevo, vedi che lì tu hai del tessuto che ti viene su in alto dove hai fatto l'arteria, hai del tessuto che ti viene in su, io solitamente faccio più scollamento possibile sotto la vena, poi quando quel passaggio che ti dicevo dell'arteria lo preparo tutto, quello che tu stai facendo adesso lo faccio prima lasciando l'arteria e ricongiungo i due piani, quello superiore e quello inferiore.

dove stai andando tu adesso

molto più agevole trovarselo poi qui dietro

già preparato in realtà

esatto, ma anche per

la questione che ti dicevo prima

perché poi alle volte quando tiri su

dici che cos'è questo, l'ureterro tirato su

quindi sei andato in un piano troppo profondo

al di là, perché spesso

ti trova poi che vedi lì l'opsoas

ti vedi la, quando fai il retto

ti vedi la

la vene iliaca di sinistra

ti succede spesso di scoprirla

lì capisci che stai andando troppo profondo

e nel paziente magro tu dici

è vero è magro, è un caso più facile

però è più facile fare questi errori

che tu oggi non stai facendo

questo lo diciamo

per dare messaggi di tecnica

che nessuno te li dice

ma che solo l'esperienza

è fondamentale

qui vediamo l'uretera

e più agevolmente

posso fare questo piano

penso che qui sotto siamo abbastanza

tranquilli

a questo punto scollerei un attimino

qui il sigma

vedo il tatuaggio fuori

ma è più di stare il tatuaggio

noi abbiamo l'inchiostro di chino

ce lo regalano

quindi abbondiamo

nel

quindi bisogna

la nostra

diciamo che abbiamo come standardizzazione

il tatuaggio a circa 1-2 centimetri più in basso rispetto a quella che era distale.

Anche se lui era un cancerizzato, quindi è una radicalizzazione.

Ti volevo chiedere una cosa, questi casi dove sostanzialmente vai a curare, a stadiare la malattia,

perché poi alla fine è interessante vedere l'infonodio edificio e questo paziente abbia residuo sul T,

ti è mai capitato

di fare una linfadenettomia

dell'arteria mesenterica e poi sezionare

o la rettale

se sei troppo in basso

o lasciando la mesenterica

all'origine risparmiando la colica di sinistra

mi è capitato in pazienti

soprattutto che hanno un dolico sigoma

o un dolico colon

dove ho veramente abbondanza di tessuto colico

con quei ventagli mesenterici

proprio molto abbondanti

mi è capitato di lasciare

la colica di sinistra

di evitare di essere

proprio radicale

credo che nel paziente

anziano soprattutto dove uno

non vuol star più a dormire

sogni tranquilli, lui è un paziente che raggiungo

ha avuto anche degli episodi di diverticolite

in passato, non lo operiamo per quello

non di diverticolite almeno documentata

complicata però aveva già

una diagnosi di malattia diverticolare

da tempo e aveva avuto degli episodi febbrili

forse qualche aderenza

un po in cui anche se non mi sembra niente di particolare non mi sento più mi senti adesso

l'unica cosa che anche lo faccio col tuo stesso criterio si però l'unica cosa che mi lascia

sempre turbato e vedere quella collica di sinistra quando si ritira su se stessa si

e fa quel twist

che dici adesso diventa ischemico tutto

bravo bravo

e invece no

e invece no

e invece vanno bene

tu sei in una scuola

dove avete anche specializzandi

sei uno

si noi abbiamo specializzandi che arrivano

noi siamo attivisti in sub

arrivano dall'università di Valese

e io lavoro a Como

anche io ho un primario

che per fortuna

Siamo un gruppo abbastanza giovane

Chi si occupa di mini-invasiva

Soprattutto col rettale

E gastrica

Siamo quasi tutti giovani

L'epatobiliopancreatica

Per questo ti dico le cose cambiano

Anche perché è di necessità

Perché se non sono i giovani a imparare adesso

Poi veramente non c'è più nessuno dietro i giovani

Il nostro primario in realtà

In realtà ha iniziato a darci questo spazio perché ha cominciato a pensare che un giorno potrebbe servire a lui un chirurgo.

Ha detto, me lo formo io, perché se qualcuno dovesse operarmi so almeno che mi opera.

Cioè quello penso sia stato lo scopo primario.

Poi dopo invece, scherzo, scherzo, ne approfitto perché non è adesso qui dietro.

Ha detto, domani qualcuno, magari una raga di una sfinterotomia,

sa, non è facile farsela fare dal primo che capita.

e allora ci ha cominciato a formare in questo senso e noi siamo allora penso che qui è tutto

chiaro non devo dare grosse spiegazioni approfitto invece per dirvi quella che un

attimo la nostra almeno la mia ma credo anche dei nostri dei miei colleghi più giovani filosofia

stiamo cercando in tutti i modi abbiamo cercato e otteniamo e cerchiamo di mantenere questo un

un clima sereno. Io penso che per fare questo nostro mestiere c'è bisogno di tanta serenità.

Non parlo solo tra i colleghi, perché fondamentalmente se la ferrista oggi ce l'avesse con me,

Maria Angela qui, io non riuscirei a operare bene.

Se la collega ce l'avesse con me io non riuscirei a operare bene,

perché se Anna non mi fa vedere io non riesco a far nulla.

Quindi penso che il clima debba essere un clima proprio sereno.

e fondamentalmente

stiamo cercando di trasmetterci

l'idea che veramente la chirurgia

è una chirurgia fatta di squadra

stamattina non ho fatto io il clisterio a questo

paziente, c'è stato qualcuno che ha fatto

il clisterio a questo paziente

se non avesse fatto il clisterio

o nessuno gli avesse preparato il letto

non staremmo qui a operarlo

quindi diciamo che oggi stiamo vivendo

una delle fasi del percorso

che il paziente deve affrontare

la sala operatoria dopo verrà pulita

c'è chi pulisce la sala operatoria

C'è chi ha dovuto organizzare, ci sono delle figure che sono fondamentali. Cerchiamo di vivere nel massimo rispetto di tutti e fino a oggi, credo che me lo possono confermare anche i colleghi che sono qui vicino, ci siamo aiutati a vicenda.

prima ho fatto una con le cisti

con le cistite acute

un quadro abbastanza importante

preso un po' dall'ansia del palazzini di oggi

stavo uscendo senza mettere il drenaggio

anche se avevo detto metterò il drenaggio

Maria Angela, dottore, il drenaggio

cioè è un po' questo il clima che si deve creare

in sala operatoria

se la collega Cichella mi dice

Francesco non ci hai capito nulla

non andare qua, io sono pronto a rivedere

quello che sto facendo

stiamo creando questo

E credo che fino a oggi, i miei colleghi me lo confermano, ci siamo trovati benissimo. Siamo gelosi di questo, stiamo cercando di mantenerlo. Allora qui io penso che il pancreas sia abbastanza scoperto, l'abbiamo aperto tutto quanto.

Devo dire che l'avevi preparato molto bene da sopra, quella parte che non abbiamo visto. Hai fatto una mobilizzazione buona e anche molto rapida, sicuri, sui piani giusti, bravo.

adesso ci spostiamo un po'

veniamo a questa tenda

e andiamo giù

voi questi pazienti

come vi comportate?

fate la preparazione intestinale?

non fate la preparazione intestinale?

preparate solo i retti?

allora abbiamo vissuto

viviamo tutte le fasi della letteratura

sai come funziona

ogni vent'anni si cambia idea

e allora abbiamo cambiato idea

varie volte

attualmente stiamo cercando di preparare i pazienti

succede così

Quando non abbiamo complicanze, grazie a Dio non ne abbiamo molte, ci spingiamo un po' oltre.

Alla prima fistoletta prepariamo tutti e allora torniamo a preparare tutti i pazienti.

Grosse differenze non le abbiamo viste.

I retti sicuramente li prepariamo tutti.

Per quanto riguarda i colon sinistri, soprattutto se hanno quadri di subocclusione, evitiamo,

o casomai facciamo solo dei clisteri al mattino, anche per evitare un po' un disaggevole gonfiore intestinale

che poi ti ritrovi qui nel giorno dell'intervento chirurgico.

Quindi la regola è i retti tutti e i sinistri e i destri clistere.

Attualmente è questa la nostra metodica.

Anche noi ci comportiamo così, i retti li prepariamo solo i retti.

i destri e sinistri no anche perché il problema che la pistola nel colon sinistro è difficile

che riesce a trattare senza fare poi un'astomia certo con la pistola ci riesci se è una pistola

che poi va avanti no il colon destro cioè devi fare un'astomia il colon destro lo rioperi un

Un colon sinistro, ben pulito, con la piccola fistola, abbiamo trattato conservativamente.

Sì, riesci, alle volte riesci.

Per la gioia degli infermieri che guardano il paziente per un mese in reparto, ma ci siamo riusciti.

Non ci riesci, quello sicuramente, però alle volte purtroppo fallisce anche quello e allora devi fare l'astomia.

Volevo ringraziare anche la dottoressa Petruzzi, poi sicuramente lo farà anche il dottor Di Bartolomeo,

che con consuetudine ogni anno ci consente di poter, ci mette a disposizione sale operatori,

tutta la strumentazione per poter fare queste dirette che per noi sono davvero utili.

Ok, fammi vedere un attimo sotto, mettiamo un po' di, aspetta finiamo qua, poi mi accentuiamo un po' il trend Ellenburg,

anzi possiamo accentuarlo già adesso.

Io ho il dottor Di Bartolomeo qui dietro che fa la sentinella oggi, in genere non si vede, oggi si vede, scherzo.

è giusto

in genere non si vede

ma oggi ci sta

correggimi se sbaglio

o dammi dei consigli

no no

quando le persone stanno in silenzio

vuol dire che più o meno funziona la cosa

si si

che ne pensi tu delle curve di apprendimento

agli specializzanti

come fate voi con le

ma secondo me

guarda io

penso che la curva

di apprendimento debba essere

è vero per l'intervento chirurgico

ma debba essere ormai per la tecnologia

tu se non

devi sapere

quello che è in mano

perché la chirurgia open

gli strumenti sono quelli

e adesso la chirurgia open

ne ha presi molti dalla mini passiva

se tu in mini passiva

usi una radiofrequenza

o degli ultrasuoni

o stai facendo un passaggio chirurgico

che ti può essere

complicato da uno strumento

che ti disperde calore

allora in quel caso lì

la vera curva di apprendimento

è su quello

poi ti dirò

le lerni in curvo sono cambiate molto ormai perché

ormai la chirurgia si vede

perché tu quando fai

la paroscopia e la chirurgia

la vedi e apprendere

è molto più facile

io penso che

l'altro punto fondamentale della curva di apprendimento

sia anche imparare le cose

che non devi fare

infatti

purtroppo

conosciamo la categoria

dei chirurghi

io ho imparato prima a non fare

e poi a fare

e poi mi è servito molto

poi è vero che tu puoi fare

curva di apprendimento ma in Italia

è sempre difficile anche

fare un ragionamento su questo

perché tu su uno specializzando una curva d'apprendimento la puoi focalizzare su alcuni

interventi non su tutti ma perché perché tutti fanno tutto perché gli interventi non è che sono

tutti centri di eccellenza con centralizzazione dei pazienti o con fanno tutti ogni giorno 5

5 micolestomie destre e allora diventa più complicato, sono anche un po' dell'idea che

le volte dire adesso fai tu il colon va bene, è giusto farlo fare e ti parla uno che quando

ho iniziato a occuparmi di robottica nel mio centro, io venivo da un centro dove si faceva

robottica, nessuno sapeva neanche come era fatto il robot, adesso ci sono 4 chirurghi

che fanno tranquillamente l'intervento

volevo farti notare un po' di infarcimento

qui, hai visto come

perché ripeto, ha avuto degli episodi di verticolite

un po' di infarcimento si vede

si, c'è un po' di anche

non so se l'effetto della telecamera è un po'

di fibrosi, può essere

no, no, è fibrosi, si, si, è fibrosi

non è un piano proprio completamente

ma dovrebbe essere l'esito

di qualche diverticolite

si, si

quello di diverticolite le approcciate

minimasive? Si, si, sempre

Dicevo un'altra cosa, questa è la rettale che viene giù.

No, volevo dire un'altra cosa, in merito sempre alla formazione e altro, oggi penso che siamo tutti, non voglio essere retorico, ma siamo tutti avvantaggiati sicuramente dalla laparoscopia, noi l'abbiamo imparata così, semplicemente guardando e poi piano piano facendo, però il poter guardare così da vicino gli strumenti ti consente di apprendere tanto.

Quello che resta ancora ostio, ma forse non è formazione degli specializzanti, ma è più formazione di noi specialisti più giovani, che è un po' il neo della chirurgia, è quello di cominciare a comprendere meglio quando rioperare un paziente, come gestire la complicanza.

lì invece

quello davvero credo che sia

un qualcosa

che va un attimino

bisogna essere fortunati

con chi si lavora

l'esperienza

del collega

che ti è accanto

questo penso che sia

è un colon facile per dirti

non abbiamo difficoltà

tecnicamente forse Mariangela

ne ha visti più di me, la ferrista riuscirebbe a farlo uguale

non ci prendiamo in giro

è la stessa cosa

però bisognerebbe un attimino

invece anche cercare

di capire come gestire

le complicanze perché penso che sia

il neo più difficile

quello della chirurgia

quando rioperare un paziente, quando dare le giuste

indicazioni chirurgiche

penso che lì bisogna ancora

lavorare. Potete accentuare

per cortesia il trend Ellenburg

togliete un attimo di lateralità

però quello, su quello ancora di più

l'esperienza degli anni ti segna, perché a volte pente di fare un intervento che è perfetto,

che non hai avuto problemi, hai fatto tutto perfettamente e poi hai la sorpresa. Questo

però secondo me gioca molto proprio quello che dicevamo prima delle tecnologie, perché se tu

quindi adesso il mondo delle procuratrici

capisci che a volte

forse non dipende nemmeno da te

tu hai abbassato la flessura, hai regato i vasi

hai una buona vascularizzazione

magari hai fatto il verde in docenine e controllato che era ben vascularizzato

hai fatto la providopneumatica

hai fatto tutto quello che dovevi fare

e poi fai la pistola

e allora perché esistono?

perché esiste? è una complicanza che esiste

tu cerchi di abbassare il rischio

che si presenti

ma è una complicanza che esiste

devi mettere in conto e fa parte del gioco, sempre tra virgolette, però è una cosa che

bisogna sapere, però anche operare sempre con lo stesso equip, anche intercambiandosi

come ruoli e posizioni è fondamentale, perché l'affiatamento che dicevi tu è…

Sì, sì, assolutamente. Io penso che qui siamo abbondantemente sotto, considerando

che il tatuaggio è stato fatto circa a 2 cm. Se tu sei d'accordo io approccierei qui alla

resezione. Sei d'accordo? Sì, se vuoi fare vedere davanti dove sei arrivato. Non l'ho ancora

preparato. Devo dire che dietro sei andato ben giù, non è necessario andare più in basso anche

anche perché era un sigama pieno, praticamente, da quello che ho visto qui.

Quello dava una 20 centimetri, più o meno. Ci siamo.

Allora, poi quando vedo queste strutture ragiono così.

Emorettale superiore, emoredaria o aderenza.

Io ci metto l'emuloc, non sbaglio, prima di tagliarlo.

No, non penso che ci sia il vaso lì.

No, non c'è il vaso.

Penso che il vaso sia un po' più sotto.

Il vaso è più in alto, più ridosso del colo.

cerco di metterci

sempre comunque un emuloc

mi fido di questi strumenti

però

no anche io la rimetto sempre

l'unica cosa è che bisogna stare attenti

di metterla

un po' più in basso

esatto perché alle volte

quando metti la sutura

si dà fastidio se la becchi dentro

non è bello

dall'altra parte da sinistra è preparato come da qui a destra

quasi

no non ancora

credo c'è un po' di aderenza verso sinistra

qua non ho messo la clip bene

dammi un attimo

questa invece è l'avena

l'avena si

dal sangue si

andiamo all'aspiratore

si è l'avena

perchè è sopra

mi sembra troppo

mettiamo bene una clip

questa è la parte superiore

dammi il thunderbit

la cosa che ti dicevo da sinistra

si

Per chi si sta approcciando a questa chirurgia, perché come tutte le cose, ma soprattutto in una paroscopia, se hai un sanguinamento devi dominare il sanguinamento, devi avere lo spazio per poter controllare il sanguinamento.

se invece non è preparato come si deve

rischi sempre di iniziare a mettere la ceca

è come quando fai banalmente una colistectomia

ti sanguina un po' la cisti

mille motivi

e tu non l'hai preparata bene

ma hai soltanto

diciamo così

l'hai vista e basta

qui avevo lasciato un po' questa situazione di fibrosi

per quello mi ero un attimo

approcciato dall'altra parte

per capire se comunque avevo la stessa possibilità

di tirarlo su agevolmente

no, devo solo aspirare un attimo qua

attaccarmi qui, anche se siamo

un po' sotto, però è in modo tale da prepararlo

un po' meglio

li fai tutti in robotica

gli interventi?

allora guarda

in realtà facciamo i retti

i colon destri

anche perché

soprattutto quelli in cui dobbiamo fare la cme preferiamo farli abbiamo le visioni dell'esterno

ma non vediamo dentro no che cosa è successo è cambiata l'immagine ok era saltata la sala ci

risiamo ora vi vediamo e quindi tendenzialmente sono questi interventi che facciamo gli altri

approcciamo in laparoscopia

diciamo che

sul retto secondo me

sulla dissezione del meso retto

soprattutto il paziente grasso

maschio con la pelvi stretta

il tumore basso

il vantaggio c'è

perché in spazi piccoli

hai una trazione fissa

hai una visione ottimale

insomma ci sono dei vantaggi secondo me

che sono evidenti

soprattutto perché a proposito dell'apprendimento

sai che il retto è un step successivo

è sempre un intervento un po' più complesso

e il colon destro

invece è per l'anastomosi

un po' per la dissezione

dell'infonodale

anche per l'anastomosi

devo dire che non abbiamo avuto pistole

sui colon destri in quelli fatti in robotica

mentre la paroscopia a tre casi negli ultimi 4-5 anni abbiamo avuto delle fisto.

Anche se adesso da un annetto e mezzo con il nuovo sistema robotico

facciamo un'emicolettomia destra con un approccio bottom up,

cioè travolgata sopra pubblici e facciamo la mobilizzazione latero-mediale,

non medio-laterale classica.

Questo ti permette un'esposizione migliore dell'asse mesenterico

e poi quando arrivi a livello del entri nella lamina del prede e quando arrivi li riesce a

dominare meglio il bronco di elle per l'infadenectomia quindi devo dire che è una

tecnica interessante che non è molto diffusa però esiste e ci sta convincendo ecco che ne

che va bene

da questa parte basta, che dici?

fuoiamo un po' da sinistra

se proprio vuoi essere

ultra, ultra, ultra

però penso che

puoi tranquillamente

s'applerare

vediamo un attimo

per essere ultra precisi

perché è rientrato il primario

se no avresti applerato

però adesso bisogna

almeno avvicinarsi alla sua perfezione

guarda che ci sono mille persone

che ti stanno guardando

ricordati che sei al palazzini

mi dispiace per loro

invece secondo me

hanno visto un buon intervento

fatto con rigore

adesso il primario ha detto che basta

prima di bucarlo conviene staplerare

vedi l'esperienza del primario

allora utilizziamo

una suturatrice lineare

completamente

meccanizzata

robotizzata anzi, la particolarità di questa suturatrice è che ha un'angolazione di 60 gradi

e ha delle agraf che praticamente sono cosiddette 3D. Corrisponde alla carica blu classica questa

qui o corrisponde a una verde? Corrisponde praticamente a un, diciamo che questo vantaggio

di avere le di avere la aspetta devo entrare un attimo dentro scusami è a tre file di punti

comunque ok è in più a vediamo qua vediamo di procedere poco poco in più avanti se riesco ma

ci siamo se necessario poi sparo un'altra taglia e cuce fino a dove c'è la lineetta finale prima

della punta stavo guardando lì

non ce la farei eventualmente

metto un'altra carica

vedo quello che residua

vediamo aspetta

in realtà la farebbe anche fatto

però preferiamo un'altra carica

perché probabilmente il resto è peritoneo

sì ma potrei anche farlo

con l'ice scalper

no lascia me lì questo è peritoneo

no è peritoneo questo

sta un po' più su

e poi puoi stare tranquillo

puoi dare un punto

il lume è tutto chiuso

perché

si ferma un pezzo prima

esatto

si vede bene

poi ti do il numero e mandi un messaggio

e mi dici come è andato

allora guarda io non so

come sono messi di là Domenico

allora facciamo una cosa

non abbiamo

una buona ripresa qui direttamente

sul lettino perché siamo su due sale operatorie

adesso io faccio

un piccolo accesso di fannesti, il tiro via il pezzo

la resezione del meso

e facciamo poi una classica anastomosi

secondo Nathan Griffin

transanale

siccome c'è un tempo di latenza

per cui i tecnici devono spostarsi

sull'altra sala, dove il dottor Di Bartolomeo

farà un'altra emicolectomia sinistra

se voi siete d'accordo

io lascerei che i tecnici vadino

di l'altro, quindi poi non ce la facciamo

con la diretta

vi fidate che lo faccio il colon?

ma sì dai ci fidiamo

complimenti

bravi

buon lavoro

ciao ciao