Prof. A. Agrusa Miotomia sec. Heller e Fundolpicatio sec. Dor

Sì, pronto, da Palermo siamo pronti, da Palermo siamo pronti.

Tu a me mi senti? Eh ma mi stai mandando un nero? Mi senti? Ma mi stai mandando un nero? Eh ma stai mandando, mandami la laparo, la telecamera esterna, mi stai mandando un nero a me?

No, loro non ci sentono

Da Palermo siamo pronti

Dietro, dietro

Vediamo la golecif

Va bene, noi ci sporchiamo

Sì, pronto da Palermo

Pronti da Palermo

Mi senti? Uno e tre, prova

Vi dovete preparare per le riprese esterne

Regia

Ah, ok

Ma abbiamo un picture and picture oppure

Parla un po' adesso

si pronto palermo sente forte e chiaro

buongiorno da palermo buongiorno da palermo palermo sente forte e chiaro salvatrice silenzio

buongiorno da palermo palermo sente forte e chiaro palermo sente forte e chiaro entro

giorgio questa è la membrana qua stiamo parlando col gelato stiamo parlando col gelato sto parlando

col gelato prova prova 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 chiare sono noi no vedi adesso i vomiter non

non modulano neanche di nuovo. Prima stava modulando il V-Meter dell'encoder, adesso

non sta modulando più, però siamo sempre su V-Mix e a noi modula tutto, sia voi che

noi. Prova, prova, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,

20, 21, 22, 23. Non abbiamo lo slot fino al... puliscimi questa pinza per favore, puliscimi

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22

adesso ho il microfono 1 che sta modulando

siamo ad en arrivo

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, ci sentite?

ci sentite?

prova, prova

1, 2, 3, 4, ci sentite?

ci sentite?

io all'encoder sto modulando

adesso

1,2,3,4,5,6,7,8,9

10,11

attenzione sempre quando entrate

provo, provo

fatti dare una pezza

è bagnata, ti pulisci sto sangue

attenzione a quella

prima facciamo danno a quella giornata

mettiti bene per favore

no, non vi sento più

non vi sento più dalle casse adesso

la nostra regia che ci dice?

non vi siamo

no, no, no, non vi sentiamo più

non modulano più sull'encoder

quando senti che andiamo in contrasto con le mani

io ti sto parlando anche dal microfono

ma voi non penso mi sentiate

perché

no, i meter dell'encoder non modulano più tra l'altro

guarda qua come si vede bene

questa è da Ernia Iatale

guarda come si vede bene il pilastro

di destra, i nervi

tutti di laterge

la pars flaccida, questo è un linfonodo

come se avesse avuto

perché ha un pancreas esuberante

però lei è magrissima

quindi attenzione

gli stranieri che fanno?

per definizione bevono

e tu che sei siciliano che fai?

niente a mondello

mondello

quant'ha di BMI?

questa è già la zampatoca

ah

il cardio è qua sopra

basta che sollevi così

subito entri

vai un po' con dietro

vai un po' con dietro

manovra di Pringle

regamento del patogenale

lobo caudato e vena cava

lo so io dove vi dovremmo andare

Ilaria

sempre gli stessi

però lavorano

attenzione

ormai lavorano tutti

finì

ormai siamo nella robotica

pronto

Sì, dobbiamo fare il punto della situazione.

arriviamo con l'audio non arriva lui non arriva lui buongiorno sono nino agrusa da palermo sento

forte e chiaramente ma il microfono è momento io ma il mio microfono è acceso ragazzi no no

no nel senso il canale giusto su vmx e messo piuttosto che gelato e collarino niente ok

provate col gelato per favore

chi ha il gelato?

allora Resetta Vomix è l'unica

diamo il gelato al professore Bonvento

Resetta Vomix

prenditi il gelato in mano

ma poi te lo prendi tu Sebastiano

subito te lo prendi

per adesso si può sentire

quale migliore momento per sentirsi a San Siro

però le cose gli vanno bene

è inutile che dici

Sebastiano quando ci vuole ci vuole

senza avere preso un gollo

e vabbè

buongiorno da Palermo

Palermo è pronta

pure

i mandate dal mio

ci sono pure le aderenze

ehi Vincenzo

apri

Vincenzo regia

siamo noi a quanto pare da Palermo

che abbiamo il problema

io sono pronto collegato

lo diciamo alla nostra regia per favore

Palermo è pronta per il collegamento

Liliana

Liliana

No, va bene, niente, niente

Le batterie le avete controllate, regia

Cambiate presa

Però loro vedono, il problema è che non sentono

Risolto

Risolto

Dai Giuseppe, posizionati

Ok

Mi sentite?

non sentono

prova 1,2,3

ce l'ha la testa

prova 1,2,3 prova

test audio

in aula ragazzi ce ne sono

allora io sono pronto

signori che facciamo

perché se no inizio l'intervento

mi date

un cenno

un feedback, io vorrei capire

a che punto siamo

è complicato

durante la loro

io

da Palermo

noi vediamo bene

e la nostra

regia ci comunica

che dovremmo essere noi

diciamo a posto

dal punto di vista tecnico

anche sull'audio

A questo punto a Roma chiedo...

La mattinata è di difficile organizzazione per tanti motivi, chiaramente per noi il palazzino è un appuntamento importante a cui partecipiamo da otto anni, da Palermo non posso non ringraziare la nostra direttrice dell'azienda,

la dottoressa Furnari, il presidente della scuola di medicina, il professore Ciaccio, il coordinatore del corso di laurea in medicina, il professore Gallina,

Il coordinatore del corso di laurea in scienze infermieristiche, il professore Soresi, che hanno predisposto un'aula presso il Policlinico per dare la possibilità a tutti gli studenti in medicina e in scienze infermieristiche a partecipare all'evento

come un momento di formazione importante certamente da non perdere.

A seguire devo ringraziare il professore Gianfranco Cocorullo, direttore della scuola di specializzazione

che ha anche consentito agli specializzanti tutti della scuola di chirurgia generale di partecipare all'evento

e quindi Giuseppe Salamone e Jimmy Geraci che modereranno e moderano la sessione in aula

e poi ancora tutta la mia equip, quando parlo di equip parlo del professore Romano, del professore Giuseppe Di Buono,

buonventre di tutti i collaboratori specializzanti e nonno, il dottore Raimondo, Rosario e tutti

quelli che con noi hanno consentito di organizzare l'evento. Non possono ringraziare i nostri

cari, ormai veramente cari e quando diciamo cari per gli anestesisti veramente è un segno

di amore mai visto e quindi il dottore Gallina, la dottoressa Taravella, il dottore Napoli,

i nostri cari amici, i nostri cari anestesisti con i quali condividiamo rutinariamente la

nostra attività chirurgica, quindi il

professore Giarratano, direttore della

scuola di esplicitazione in anestesia e

rianimazione e poi perché no gli sponsor

o la corsa per la loro continua e

dimostrata presenza nella nostra

quotidianità e la erbe che anche

quest'anno ci consente di utilizzare

l'ultimo arrivato del mondo dell'energy device e che quindi proveremo da qui a poco.

Io penso di avere finito con i dovuti ringraziamenti e se di ringraziamenti dobbiamo parlare certamente

della dottoressa Vella, Monica Vella, la coordinatrice del nostro complesso operatorio a cui va un

un affettuoso saluto perché è instancabile, infaticabile la presenza del nostro complesso

operatorio, lei coordina e ci consente tutti i giorni di affrontare non solo la quotidianità

ma anche la straordinarietà e quindi gli infermieri che collaborano con lei, in particolare

e qui abbiamo in sala la dottoressa Sciortino, Marco, Erika, Jessica, Laura, Federico, Anen, tutti loro in questo momento non posso che ringraziarli.

Vincenzo dimmi, ma tu sei il moderatore? Io non so che fare, chiedo alla mia regia ancora perché se no inizio ovviamente, mi dispiace.

ma solo io ho questo problema

da Palermo, gli altri hanno iniziato

dimmi tu

se vale la pena che io inizio

che ne sono io in questo momento

aspetto 5 minuti

ci risentiamo e lo capisco

e lo capisco però non posso

ok grazie

ma è russo

o dugo sono pure moderatori

o no?

questo non lo sai

va bene perfetto

ciao ciao dopo

E invece in aula mi hanno sentito, cioè qui a Palermo l'aula ha sentito tutto, quindi in Accademia delle Scienze hanno sentito, perché se volete, ripeto, ancora continuiamo parlando un po' con l'aula, dove ci sono Giuseppe, Salamone, Jimmy Geraci, chi era?

La Monica Vella dov'è? Io ti voglio vedere, basta. Ok, eh lo so. Al cuore non si comanda, devi sapere, Giorgio. Al cuore non si comanda, eh? Al cuore, al cuore.

un applauso al dottore Battaglia

ben svegliato

Onofrio da Bagheria

e Santa Flavia

subito arriva e comanda

e chi si può permettere

Rosario

ci sei entrato pure tu al palazzino

ti ho ringraziato ufficialmente

a tutti

Marco, Jessica

mi date un paio di guanti

mi sono tagliato

con il bisturi che fa schifo

si

no non è necessario

scusate un cestino

e il problema è che il dito

mi dispiace

una pezza pulita per favore

non mi piace il dito

mi sono tagliato col bisturi

buttanella

e che ho detto

buttanella

cesta

non so se già è stato detto

Roma

io sono collegato

è l'ingresso

Roma sente

silenzio ragazzi

è come se il microfono tuo

non usate di trovare qualcosa

Roma io sento

questa è la stessa cosa

su Palermo

Roma

allora

Roma io sto sentendo voi

ammette uno XLR

Roma io sento

prova sull'ingresso 2

dell'XLR

Roma io sento forte e chiaro

un saluto all'Accademia

delle scienze mediche, a Giuseppe Salamone, a Jimmy Geraci, al professore Cucurro, direttore

della scuola di specializzazione, agli specializzanti in chirurgia generale, agli studenti in medicina,

agli studenti in scienze infermeristiche. Buona giornata, buon lavoro.

Gli apri 14? Prova, prova, prova, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15.

dottore Gallina, dottore Napoli

dottoressa Taravella

e alla dottoressa Monica Vella

coordinatrice del complesso operatorio

con tutto il suo staff di collaboratori

pure sull'ingresso tuo

e a

e a Monica Vella

e a Liliana Piparo

e alla Storz

e alla Cor

e a Alessandro Limina

e al mitico

mio amico caro Giorgio Romano

per un atto mi ha tradito ma lui tende a tradire ma l'uscita l'avata mandare l'auto

A Marianna, a Nicoletta, a Ilaria, a Inese, a Giuseppe, a Willy, a Gabriele Barletta, a Sebastiano Borghese, a Alessio, grande Alessio.

Giorgino non si preoccupa mai

lui si preoccupa

solo della formice

ma quei disgraziati

di anestesisti più li ringrazia

e più si dileguano

Gallina, Taravella, Napoli

disgraziati

a chi non glielo dice pure

non si fanno vedere

al mio cane

e alle mie tartarughe

prova prova

ma non è

buon termine questo qua

Billy, grande Billy

1, 2, 3, 4

5, 6

e allora per gli studenti cosa dobbiamo dire

per gli studenti di scienza infermeristica

e di medicina della scuola di speditazione

vedete la grande

curva gastrica

la piccola curva gastrica

il piccolo

aumento, la pars placida

dalla parsecondezza del piccolo mento

il legamento epatododenale

la paziente si presta bene

a questa visione

attraverso questo punto qui

passando da destra verso sinistra

si esegue

sottopassando il legamento

epatododenale si esegue

quella manovra di fettucciamento

dello stesso

manovra chiamata come manovra di pringol

e in trasparenza

grazie alla magrezza della paziente

non si vede bene il lobo caudato, il pilastro esofageo di destra, i vasi della zampa di oca o di gallina,

e ce ne sono tante nel mondo e la milza i vasi brevi e allora cominciamo da e se non ci sentono

che facciamo ok giorgio inizia col caso ma non abbiamo c'è la nostra regia che ci dice scusa

Qual è il problema?

Posso?

Buongiorno a tutti.

Allora, se dall'aula delle scienze mediche mi sentono pure, almeno, come si suole dire, piangiamo con un occhio e cerchiamo...

Come?

Eventualmente glielo facciamo ripetere.

Mi sentite?

Posso?

Allora, questo è San Vettore.

Andiamo a vedere.

Io sento qualcuno.

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

e io vi spiegate

vi distrette ragazzi

prendila bene Giuseppe

prendila bene che la grande presa

so, trovo

Giorgio Junior

ci sei?

prof mi sente?

non c'è Giorgio Junior?

ci sono ma forse non mi sente prof

mi dite se posso iniziare?

Buongiorno, buongiorno a tutti. Vorrei intanto ringraziare il professore Agruso e il professore

Palazzini per avermi dato la possibilità di partecipare a questo importantissimo evento.

Il primo intervento della giornata sarà una miotomia secondo Heller e un duplicazio secondo Dorr. La paziente è una donna di 34 anni con un BMI di 26,9. In anamnesi la paziente ripetisce da circa 5 anni comparsa di disfagia, liquidi e solidi, epigastralgia e sintomi del reflusso gastroesofageo.

E' stato assegnato alla paziente un ECARD score di 7. Abbiamo dunque eseguito una gastroscopia che mostrava un esofago dilatato contenente al suo interno discreta quantità di residui, di ingesti e materiali a prevenenza gastrica.

Un'assenza di peristalsi esofagea è il tipico passaggio a scatto dello strumento e di conseguenza è stata preferita una prescilla a galassie esofagea.

Per conferma abbiamo eseguito la videoflorografia esofagea che anche in questo caso mostrava un esofago dilatato, ipotonico, ipocinetico e un'apertura di intermittenza dello sfintele esofagea inferiore con quadro filiforme del mezzo di contrasto.

Eseguiamo anche una manometria esofagea che mostra una peristalsia assente in tutte le due posizioni effettuate con aspetti motoritipici da pressurizzazione panesofagea, un lessi ipertomico normoposto con rilasciamenti non visualizzati, quindi un quadro manometrico suggestivo per acalasia di tipo 2.

Di conseguenza è stato proposto l'intervento di miotomia secondo Ehler e fondoplicazio secondo Dorre. Parola al professore, grazie.

Io inizio, non so se abbiamo risolto il problema. Posso parlare perché si è risolto il problema dell'audio?

Iniziamo l'intervento, mi dispiace innanzitutto per l'inconveniente dell'audio.

Certamente è un intervento che ha sempre contraddistinto la nostra attività grazie alla collaborazione multidisciplinare che abbiamo da tempo ormai messo a punto con il nostro gruppo,

il professore Bonventre in primis che appunto si è sempre occupato come sua passione così direi della fisiopatologia del giunto esofago gastrico

questo ci ha portato alla realizzazione di questo obiettivo che era quello di diventare

un centro ad alto volume nonostante a volte le patologie trattate siano patologie abbastanza

Giorgio Romano Junior ha dato il caso clinico e l'intervento inizia nella fattispecie, per quanto mi riguarda, ma è soltanto una mia abitudine, da sinistra verso destra,

con l'intento di liberare un attimino il fondo gastrico in modo da liberare letteralmente l'angolo di IS e quindi portarsi un po' più medialmente per individuare la riflessione peritoneale del diaframma,

quella riflessione che prende il nome di membrana di Bertelli, che è di fondamentale importanza per poter accedere al mediastino.

L'apertura della stessa da qui a poco ci consentirà appunto di entrare in mediastino.

La galassia è un intervento a metà tra la cavità addominale e lo spazio mediastinico,

si presenta in condizioni fisiologiche di occupato, chiuso direi, è occupato da quel

tessuto connettivo lasso che diciamo lo rende ermeticamente anche grazie alla riflessione

di Bertelli, della membrana di Lamer-Bertelli, lo rende ermeticamente chiuso rispetto alla cavità

addominale. E allora, essendo un intervento che deve presentare due momenti, quello della

miotomia mediastinica e quello della miotomia intraperitoneale, addominale, diciamo che

perché l'apertura della membrana è di fondamentale importanza e la si individua immediatamente proprio perché il tessuto, l'asso a cui facevamo riferimento viene presto individuato e su questo scivoliamo a rendere appunto la cavità mediastinica una cavità da virtuale a reale.

Si vede bene qua la riflessione? Spero. Noi stiamo lavorando con una immagine tridimensionale, con la tecnologia visiva storzo-rubina, a cui siamo ormai affettuosi, affettuosamente legati,

e attraverso piccole manovre, anche se volete smusse, riusciamo proprio ad entrare in mediastino.

In genere, diciamo sempre, la patologia dell'acalasia è una patologia dell'esofago rispetto alle altre patologie del giunto esofagogastrico, mi riferisco certamente in primis tra quelle funzionali benigne alla ernia iatale.

Qui appunto individuiamo soltanto, mettetemi il cavo bene, una volta entrati in mediastino individuiamo semplicemente i pilastri di destra e di sinistra

Quanto basta per poter poi eseguire la plastica, che è una plastica tutta anteriore secondo d'orro e che appunto non necessita di una preparazione dei pilastri proprio perché riusciamo ad eseguire la miotomia soltanto sulla faccia anteriore del nostro esofago.

Ecco, Giuseppe a questo punto di buono entra con la sua pinza, attenzione piano, entra con la sua pinza dentro il mediastino a spingermi verso l'alto il pericardio in modo da riuscire appunto a farci quanto più spazio possibile per poter vedere, cortesemente mi pulite l'uncino, forza veloce Roberto non possiamo.

allora vediamo un attimino se possiamo riuscire a vedere meglio il pilastro

a me piace conservare il perimifio e quindi avvicinarmi soprattutto per questa affezione almeno possibile

se non quanto basta bipolare cortesemente

ok, mi dammi l'uncino per favore, passamelo da sopra

Ok, allora Giuseppe tu dovresti rimetterti, puliamo un attimino qua, vediamo di riuscire a isolare bene la parte più anteriore del pilastro, ripeto che è meglio preparare prima quanto basta per riuscire a eseguire poi la plastica.

secondo d'oro appunto indietro ok ok eccola qua questa già la parete del pilastro un attimino su

questo versante sempre bene fare un po di attenzione alla pleura di destra ma voglio

dire mi date per favore la bipolare non ho il pedale ragazzi la bipolare non funziona la

un attimino, dovrebbe essere qua, peccato non avere l'audio, ok, vediamo l'altro lato

per favore, mettiamoci dritti, qua Giorgio, avevamo mi pare il dottore Adamo Incenso

dal Piemonte

un siciliano in Piemonte

dammi per favore

anche una bipolare

un tamponcino

Giuseppe tu ti dovresti mettere qua dentro

perché abbiamo questo sangue

che ci sta in passi

Giuseppe no no no

fermo Giuseppe

allora

vieni qua

mi devi dare

bipolare e una gardina

mi dai pure

Vedete dove pulisci questo? Il capo. Ehi, il capo.

Mi date una garzina dentro, per favore. Una garzina, dai.

Ascoltate quello che dico. Forza.

La mano. La mano davanti a me. Va beh.

Vai indietro, Giorgio.

Ok, usciamo questa garzina, per favore.

Vedere, Giorgio.

Ah no, non mi piace tenerne due dentro.

Giuseppe, lasciala. Vai indietro, Giorgio.

Via. Giuseppe, per favore.

mi dovete fare vedere

entra Giuseppe, vieni Giuseppe

Giorgio, mi dovete fare vedere

mi sei sevate la bipolare cortesemente

vai indietro

Giuseppe ti devi mettere bene

perché sto fegato mi cade davanti

se cortesemente riesci a metterti bene qua

piano

io non ho la bipolare

vieni qua, non so se riusciamo a capire

eventualmente mi date

l'aspiratore

vai indietro Giorgio

vai indietro Giorgio ancora

che stai lavorando però quanta depressione questa paziente adesso esisti quanta di vieni

vieni Giorgio no no va benissimo chi sei chi è che ci ha detto ah usciamo questa

questa casina e ne entriamo un'altra, per favore, perché Giuseppe tu, vai indietro

Giorgio, avanti, dai, per favore, Giuseppe tu dovresti farmi vedere l'ho dentro, fai

vedere, entra, ok, usciamo questa casina e ne entriamo un'altra, correttamente, vai

indietro Giorgio, ok, via, il cavo allunghiamolo, dai, per farvi svegliare se siete troppo strette,

ok

va indietro Giorgio

ok

fammi riasciugare di nuovo là dentro

ancora da

guarda Giorgio metti di dritto

dritto

Giorgio metti di qua

va indietro Giorgio

per favore

allora ridatemi per favore

vediamo se riusciamo

capire un attimino queste gocce di sangue

che ci disturbano

dai

basta così ragazzi

ecco qua ancora

di nuovo la, l'uncino, allora, vediamo se possiamo riprendere, togliete le mani, togliete

le mani cortesemente, intanto questo mi pare il vago, e ce lo dobbiamo abbassare in questa

vediamo qua un attimino dammi la bipolare veloce tiene il cavo ragazzi i cavi teneteli sempre in

modo che li vediamo così non c'è stimolo alla discussione ahimè sebastiano vuoi dire qualcosa

cosa tu nel senso che oggi dovessi fare vedere va indietro non so perché giuseppe con giuseppe

non riusciamo a entrare bene in mediastino come di solito facciamo va indietro va indietro

un riferimento sempre ad un esofagite se qualcosa di come dire razionale ci può stare

fai vedere Giuseppe devi sollevare ma perché non va indietro va indietro va indietro Giorgio

Giuseppe mettiti meglio per favore no no no Giuseppe un attimo un attimo andiamo a ricontrollare

l'ultima volta noi dovremmo smetterci Giuseppe in modo che se io sono al centro ecco ti devi

cuore favore giorgio dammi l'uncino dai prendilo ragazzi hanno lasciato in mano e pulite gli

strumenti quando mi ripassate fede del quadro giuseppe giuseppe piano giuseppe non va la

la monopolare, e meno male che abbiamo la erbe, dai ragazzi, non va la monopolare, non

va la monopolare, eh sì ho capito, ma io sto lavorando, Giuseppe tu ti devi spostare

un po' verso, ehi Giuseppe, purtroppo abbiamo problemi col collegamento romano, bipolare,

e quindi diciamo che tra virgolette se noi possiamo ovviare a questa problematica tra

di noi, bipolare, diciamo anzi approfittiamo per dire a Giuseppe di pensarci lui, sì,

perché tu praticamente hai detto tutto quello che andava detto, la prima cosa importante

La preservazione del nervo vago è di fondamentale importanza, dovendo fare una miotomia e sapendo che anteriormente e posteriormente abbiamo le due parti del nervo, quello anteriore e quello posteriore, è di fondamentale importanza preservare, visto che la miotomia si esegue sulla parete anteriore dell'esofago, l'anteriore.

A questo punto il sanguinamento può diventare oggetto di discussione perché è legato alla esofagite di questa paziente che sono pazienti che portano dietro queste problematiche per tempo e che poi ripeto queste problematiche portano a modificazioni della condizione anche con un coinvolgimento della parete.

esternamente che internamente mi viene da pensare alla candida per quanto riguarda la mucosa mi viene

da pensare alle esofagite in generale per quanto riguarda appunto questa condizione anatomica che

appunto poi si si ci consente di vedere appunto quanto diventa irrorata sanguinolenta consentitemi

questo termine, la parete. Adesso abbiamo iniziato la parte importante e più delicata

dell'intervento e quindi abbiamo iniziato la miotomia, sappiamo che l'esofago è rivestito

per gli studenti ovviamente, per gli studenti in scienze infermeristiche e medicina, sappiamo

Sappiamo che l'esofago è rivestito per la sua parte muscolare dall'esterno verso l'interno da una muscolatura longitudinale e circolare e rispettivamente noi andremo ad eseguire la miotomia sulle fibre rispettivamente longitudinali e circolari.

Non so se vedete bene le longitudinali rispetto alle circolari che sono queste qua. Ecco, questa immagine penso che renda bene l'idea perché si vedono bene appunto quelle che decorrono longitudinalmente fibre rispetto a quelle circolarmente.

Ecco, questo è il momento più importante. Sappiamo pure che l'esofago non presenta una fierosa, giusto? E quindi direttamente accediamo alla sottomucosa appunto denudandola dal rivestimento muscolare.

e attraverso manovre di trazione e controtrazione con Giuseppe Di Buono stiamo appunto allungando l'esofago mediastinico verso l'addome, non so, è saltata l'immagine storzo, Alessio è saltata l'immagine del video, ragazzi non vedo più, non vedo più.

No, io non vedo più, vedo tutto, no, Alessio, no, non è la linea, andiamo, continuiamo da su, non so se voi vedete bene, io ho un problema qua anche adesso di visione, perché stiamo vedendo con la visione 3D, ok, adesso siamo tornati alla visione nostra,

Vedete come riesco, grazie anche all'azione della CO2, a creare il clivaggio tra la sottomucosa e la muscolare, che sto andando piano piano a incidere,

e procedo in questa maniera dal basso verso l'alto in quella parte di muscolatura che si spessisce sempre di più verso l'alto

e che si assottiglia invece verso il basso.

Benissimo. Allora, questa è una discussione molto, tra virgolette, molto discussa e controversa perché grazie agli studi manometrici

grazie che consentono uno studio sia nel pre che nel posto, gli ultimi dati di letteratura consigliano di eseguire una miotomia più attenta sul versante basso

e quindi tra il cardias e la muscolatura intra-addominale rispetto a quanto eravamo abituati a fare sulla miotomia mediastinica.

In realtà io dico sempre, datemi la bipolare e pulitemi questo, in realtà io dico sempre sinché riusciamo a vedere bene perché no saliamo

E questo è quello che dico io, fermo restando che certamente secondo la letteratura dobbiamo garantire quella parte di miotomia ritenuta fondamentale che è quella a cavaliere sull'occardias.

Ecco, vedete come qua, trazionando verso il basso l'esofago mediastinico, noi riusciamo veramente a salire tanto. Chiaramente sono delle manovre che devono essere seguite in simbiosi, in sintonia tra l'aiuto che mi traziona alla vostra destra e me stesso che traziono l'esofago verso il basso alla mia sinistra.

Quindi queste sono delle belle immagini in questo momento, spero che vi arrivino bene perché si veda appunto la muscolatura circolare rispetto allo longitudinale, si vede il nervo vago bene e in questa maniera continua a salire.

e vedete che con una visione ottimale e con un controllo completo della parete anteriore dell'esofago

noi stiamo procedendo tanto verso l'alto, convinto come sono, ripeto, che assicurando ancora una volta

parte di minotomia trans sfintere esofageo inferiore, è chiaro che saliamo anche, ripeto,

verso l'alto perché vediamo bene in questo momento, perché abbiamo un buono spessore

della muscolare

e quindi la possibilità

di salire ancora

non so se sono stato chiaro

adesso tu hai anche qua il professore

Bonventre che se vuole

può prendere la parola

per

Giuseppe

va indietro

intanto buongiorno per quanti riescono

a sentirci

siano essi colleghi, siano essi studenti

la risposta

alla domanda di poco fa è anche

Noi facciamo la miotomia quanto serve, nel senso che la misuriamo per la scomparsa della zona di alta pressione con manometrie intraoperatorie.

Abitualmente salendo di quei centimetri che dice Nino, problemi verso l'alto, a meno che non sia una calasia di tipo 3,

ma invece in basso la manometria ci guida senz'altro verso una completa assenza della zona di alta pressione,

che poi lo scopo dell'intervento chirurgico è proprio quello, favorire il passaggio del cibo attraverso la gravità

e non può essere nessun ostacolo funzionale a che questo avvenga.

Quindi, scusami, scusami Sebastiano, faccio il tempo delle loro domande.

Ma in questo state misurando la precisione?

Ancora no, ma già c'è la sonda all'interno della paziente.

adesso poi Gabriele Berlette farà vedere come facciamo, noi adesso vi faremo vedere come era il quadro prima dell'intervento e come sarà a fine dell'intervento dove si certificherà l'assenza di qualsiasi zona di alta pressione in modo che siamo ragionevolmente sicuri che nel posto operatorio non ci siano recidive in questo senso.

Da quando noi facciamo questo, quando noi facciamo questo, in realtà i risultati sono più che eccellenti.

Se vuoi la mia personale esperienza, una volta abbiamo iniziato uno studio di questo genere,

che abbiamo interrotto per ragioni etiche, tanto era il reflusso successivo.

È un po' come la poem, perché noi diciamo che la poem va limitata soltanto ad alcuni casi,

perché quando tu completamente apri in basso, apri comunque la porta ad un reflusso importante.

E quindi la plastica, noi abbiamo differenze tra un 48% secondo la letteratura di reflusso presente in porno a conto di un 10-11% quando fa la d'oro.

Quindi direi che i risultati ad oggi sono così eclatanti che francamente il problema non si pone proprio.

come l'esofagite da questo sanguinamento fastidioso che in genere difficilmente si ha, ma che

Io sono molto ormai attento a questo dato, visto che è la peculiarità per cui poi entriamo in conflitto con gli endoscopisti che sostengono di poter scendere quanto vogliono rispetto a noi, visto che verso il basso la muscolatura abbiamo detto che si assottiglia tantissimo.

Qua sono in quella parte di zona sottocardiale dove troviamo i vasi della zampa d'oca rispetto alla muscolatura che anziché avere un andamento bipolare longitudinale circolare in questa sede diventa anche obliqua e molto assottigliata.

Ecco perché, ripeto, riuscire a scendere verso il basso non è cosa assolutamente semplice, mentre si sale verso l'alto trovando un buon piano di distecazione lungo la muscolatura, verso il basso, ripeto, tutto diventa più complicato.

Per intenderci il nostro cardias è qua sopra e noi abbiamo almeno più di 3 cm, se vedete il riferimento è l'apertura della mia pinza, di miotomia sotto il cardias.

Vediamo qua, a questo punto vi faccio vedere come si vede bene la miotomia eseguita sull'esofago.

A questo punto spero di avervi fatto vedere bene la miotomia eseguita, si vede appunto Giuseppe se ti metti dai perché non lo capisco.

Ecco, allora questo è il nostro esofago denudato dalla muscolatura, vedi quanto siamo alti, quindi questa è la miotomia di destra, questa è la miotomia di sinistra e l'esofago completamente liberato per tutta questa lunghezza.

Adesso Gabriele Barletta sta eseguendo la manometria intraoperatoria e ci fa vedere anche quanto siamo saliti. Vai Giuseppe, vai Gabriele, dammi una giornata.

Sì, gli ospiti in sala. Allora, ora ci incingeremo a eseguire la manometria in preparatoria. La manometria ha un duplice scopo. Il primo è quello di andare a verificare quella che è la lunghezza della miotomia eseguita.

C'è una differenza da fare sul tipo di acalasia. Qui abbiamo un caso di acalasia di tipo 2 e quindi con contrazioni pane-esofagee e in questo caso lo scopo della miotomia è quello di andare a raggiungere non tanto il punto di massima altezza della contrazione spastica, perché in questo caso è tutto l'esofago che è caratterizzato da contrazioni simultanee, ma di raggiungere almeno quei 6 cm lungo il versante esofageo che la letteratura ci impone.

necessari. Per far questo il tracciato registra pressioni attraverso dei colori, posso chiedere

alla regia se è possibile anche inquadrare lo schermo della manometria e noi esercitando

una pressione con uno strumento, con la pinza, la paroscopica sul margine prossimale della

miotomia registriamo un incremento pressorio sullo schermo che io adesso vi indico, non

Non so se riuscite a vedere il mio dito sullo schermo.

No, lo schermo non lo vediamo, Gabriele.

Ok, non riuscite a vedere lo schermo.

Ora sì?

Ah, perché voi avete un minimo di ritardo, diciamo, quindi vi arriverà in circa 20 secondi.

E vedrete che dove sto indicando col dito è dove registriamo l'aumento della pressione esercitato dalla pinza.

E siamo a circa 23 cm dalla narice contro 33 cm dove è l'altezza del cardias.

e quindi sono 10 centimetri di miotomia sul versante esofageo quindi abbondante mediastinico

mentre in basso non lo vedi più non lo dovresti vedere più perché sono abbondantemente sotto il

cardia in basso io riesco a vederla perché la sonda è posizionata fino a arrivare allo stomaco

e la vedo a 33 abbiamo lo stomaco a 36 abbiamo la pressione siamo a 3 centimetri sotto lo sfinte

esofaggio inferiore, quindi raggiungendo anche quello che è il cut-off di miotomia anche

sul versante gastrico.

Ok, a questo punto non so se Sebastiano vuole dire qualcosa, ma quello che farei a questo

punto e inviterei Emanuele Battaglia è la manometria.

Secondo scopo della manometria è verificare l'effettiva riduzione pressoria sullo sfintere

esofaggio inferiore per far questo quindi andremo a rimuovere lo primo peritoneo per avere una

valutazione che sia quanto più scevra da possibili condizionamenti che sono legati all'ansia generali

allo primo peritoneo e quindi andremo a arrestare quella che l'induzione dello primo peritoneo per

fare la nostra valutazione pressoria e se vedete vedete a schermo sempre il tracciato manometrico

e vi farò vedere quello che è il tracciato pre-miotomia

contro il tracciato post-miotomia

forza

si si adesso ci arrivate

mi dai la bipolare per favore

mi date una ragione per favore

aspetta giusto un attimo

togliete questa pezza

cos'è questo rumore

togliete la pezza

questo che vedete nuovamente quindi è il tracciato pre-miotomia

con colori caldi che vanno sul rosso

e quindi evidentemente colori caldi legati ad alte pressioni sull'aggiunzione esofagogastrica

tracciato che va confrontato con il tracciato post-miotomia che manderò adesso a schermo

in cui tutti i colori caldi, quindi il rosso e il giallo, sono scomparsi e abbiamo soltanto colori freddi

evidenziando quindi l'effettiva riduzione pressoria sull'aggiunzione esofagogastrica

Ok, a questo punto ridiamo l'opneumo, chiaramente diamo un valore non assoluto ma relativo a questa misurazione, ma come ha detto bene Gabriele è indicativo intanto dell'altezza della miotomia sul versante mediastinico e sul versante addominale bipolare e sulla pressione anche.

Vedete com'è fastidioso questo sanguinamento, appunto veramente fastidioso che in genere noi non abbiamo,

ma che adesso, anche perché siamo ad una diretta live e quindi chiaramente non può che...

Ecco, si è immaterializzata l'anestesista solo quando, diciamo, dopo che l'abbiamo salutata affettosamente, ringraziata, salvatrice Taravella, si è immaterializzata quando non ci serve e quando ci impedisce la buona visione dello schermo.

Lei si è messa davanti a noi nella sua bellezza e diciamo che in questa maniera ci dà pure...

Allora, io direi che in questo punto la visione è abbastanza chiara, se Giuseppe alza la Bertelli e Giorgio fa vedere bene,

Vediamo quanto lungo è questa miotomia eseguita, vediamo bene il vago, vediamo bene il vago che è questo qui, vediamo bene la miotomia eseguita per tutta questa lunghezza e a questo punto io direi che possiamo consentire al caro Onofrio Battaglia

di effeguire la gastroscopia intraoperatoria. Noi abbiamo il privilegio, grazie a Giorgio Romano,

a professore Giorgio Romano, a Onofrio, a tutto il gruppo di endoscopisti, abbiamo il privilegio

di poter usufruire della gastro intraoperatoria tutte le volte che lo chiediamo. Vedete come

l'esofago, lo strumento è entrato dentro l'esofago e piano piano vedrete la luce in transilluminazione

del gastroscopio che scende e procede dall'alto verso il basso. Si vede bene, le nostre immagini

sono meravigliose, si vede bene appunto il vago, ecco la luce del gastroscopio che sta

procedendo dall'alto verso il basso per eseguire la esofagoscopia. Chiaramente l'intento di

questo esame endoscopico è quello di vedere se sono rimaste delle fibre muscolari misconosciute

non trattate, quindi non lisate da un lato, dall'altro si vede anche, si dà la prova

del 9 sulla tenuta della parete esofagea denudata dalla muscolare per eventuali problematiche

di micro perforazioni che chiaramente qui non ci sono. Emanuele puoi uscire in tutta

sicurezza ok ah bene bene lui è dentro

aver fatto questa considerazione a fine

miotomia perché fai bene che noi

chirurghi siamo anche scaramantici e che

non facciamo mai queste queste

considerazioni durante l'intervento ma

tu chiaramente hai capito di poterlo

fare solo dopo aver eseguito la

La gastroscopia è il momento della prova del 9 sulla assenza di lesioni della mucosa esofagea.

Nel caso in cui la gastroscopia ci consente di evidenziare delle microperforazioni, in prima battuta certamente si procede con la posizione di un punto di sutura.

di un punto di isolatura che in genere dà un ottimo risultato legato anche al fatto che successivamente si esegue la plastica antireflusso a secondo dorro, quindi anteriore,

che fa letteralmente da cappottino all'eventuale lesione iatrogena.

diciamo

all'eventuale lesione iatrogia

se ho reso

ok, a questo punto stiamo procedendo

con la

prima parte della

plastica

quella diciamo che consente

attraverso questo

punto che ha preso

la parte più mediale

del fondo gastrico

proprio al di sopra

dell'angolo di is, proprio per accentuare l'angolo di is ancora di più e questo punto

prende appunto la parte più mediale del fondo gastrico, il pilastro esofageo di sinistra

e la miotomia. Sebastiano Bonventre mi dice che la pressione è scesa da 44 a 11, credetemi

E' un risultato eccezionale e quindi perché no la miotomia, questa pinza ragazzi non mi prende bene, e quindi la manometria intraoperatoria la dice lunga su quella che è una soddisfazione immediata nel constatare appunto il dato di pressorio.

Questo è un punto intrecciato non assorbibile, in poliestere si esegue una prima linea di sutura da questo punto a scendere fino alla...

No, aspetta, scusate, forbice, avevo detto di prendere le forbici nuove, adesso, ma perché, vabbè, lasciate stare, non servono più, o prima o nuovo adesso, perché, perché, le forbici chiaramente vediamo che quando servono non funzionano, grazie ai collaboratori, forza punto, ripetiamo le forbici, poi mi date una, ben dietro,

E continuiamo su questo versante, scendendo verso il basso, a eseguire questa prima linea di sutura,

che serve a stabilizzare dall'angolo di IS verso il basso questa plastica.

Eh sì, già fatto, già fatto.

No, ma era già, diciamo, preso in considerazione, però i ragazzi chiaramente che sono anche emozionati dalla diretta,

Sì, ma sulla miotomia, sulla plastica post-miotomia è chiaro che ci rifacciamo soltanto alla letteratura che mostra ormai e dimostra un intervento assolutamente codificato, standardizzato,

per cui tranne quando non si associa alla calasia un'ernia iatale, la letteratura dice che la migliore plastica da eseguire è quella secondo d'orro,

quindi tutta a 180° anteriore rispetto all'esofago. Quando invece si associa la calasia ad una patologia di ernia iatale,

E allora lì anche subentrano diverse problematiche e discussioni legate anche all'età, secondo cui le due altre opzioni sono una plastica secondo Nissen Rossetti o secondo Toupet.

Assolutamente sì, che poi è la peculiarità che ancora oggi ci consente a noi chirurghi di dire che il trattamento migliore per la calasia esofagea, secondo la letteratura, rimane quello chirurgico rispetto a quello endoscopico

cioè la POEM che gli endoscopisti si stanno spingendo ormai rutinariamente a fare quando le indicazioni chiaramente dimostrano che è meglio eseguire la POEM rispetto alla parte chirurgica.

Il limite dell'endoscopia ad oggi ancora è l'impossibilità ad eseguire una plastica antireflusso come invece facciamo in chirurgia.

La parte più mediale del fondo gastrico alla miotomia eseguita, in genere sono 3-4 punti per poi passare alla plastica antireflusso secondo d'orro.

Noi oggi a seguire faremo una surrenalettomia destra e spero di poter intercalare tra la surrenalettomia e il carcinoma del colon sinistro una trasposizione gastrica in mediastino.

Questo dipenderà dall'organizzazione, vediamo se riuscirò a eseguirla perché sarà un buon motivo di confronto tra la gestione chirurgica di un intervento del giunto esofago gastrico benigno di tipo funzionale, cioè quello della calasia rispetto a quello dell'ernia iatale.

Qui chiaramente non abbiamo circondato l'esofago, quindi ci siamo mantenuti semplicemente sulla parte anteriore dell'esofago, i pilasti non li abbiamo dissecati più di tanto e quindi è tutta una chirurgia dell'esofago di tipo prima demolitiva e poi ricostruttiva e basta.

Nel caso dell'ernia iatale barra trasposizione gastrica è chiaro che invece la chirurgia pur essendo sempre del giunto esofago gastrico ma sarà totalmente diversa perché lì stresseremo molto la preparazione dei pilastri e la preparazione dell'esofago anche posteriormente.

Ma questo tu lo sai grazie a Sebastiano e alla multidisciplinarietà perché in primis i medici di famiglia ormai sono stati sensibilizzati, poi gli endoscopisti che sono dopo i medici di famiglia i primi ad accorgersi di questa affezione

e quindi poi Sebastiano Bonventra è in ultima battuta noi chirurghi, ma essendo già di suo la patologia calasica una patologia rara e avendo messo a punto ormai da anni questo gruppo multidisciplinare la patologia viene trattata ormai rutinariamente nei centri di riferimento,

Non dico fino a farli diventare dei centri ad alto volume, perché la patologia rimane rara, ma certamente ha dimostrazione del fatto che sempre più spesso nelle nostre sale operatorie eseguiamo questo tipo di chirurgia.

Ecco adesso sto iniziando la plastica antireflusso a 180° secondo Dorro, attento Giuseppe, piano piano, va indietro Giorgio, e come vedete Giuseppe ha preso il fondo gastrico e l'ha portato verso il pilastro esofageo di destra e appunto adesso inizia la nostra plastica.

questo è il momento di maggiore trazione tra il fondo e il pilastro di destra, è eseguito il primo punto, diciamo che poi scendiamo verso il basso in questa maniera

E questo eppure non solo funge da plastica antireflusso ma come dicevamo prima è il famoso cappottino che diciamo poniamo o anteponiamo alla parete anteriore dell'esofago appena denudata dalla sua muscolatura.

E ho la sciarpa, certo, certo. Vedi come Giuseppe ha lasciato adesso la sua trazione e la plastica rimane tutta nella sua compostezza appunto ben fissata.

E questa è la plastica antireflusso. Consiste nel prendere a questo punto la parete laterale del fondo gastrico e anteporla all'esofago spostandola verso destra.

Mi dovete dare un'altra Joanna cortesemente.

La patologia viene scambiata come patologia più che dell'esofago, del giunto esofago gassico, come patologia con una eziopatogenesi di tipo psichiatrico, psicologico.

e quindi i medici di famiglia fino a qualche tempo fa ritardavano a mandarla la patologia una volta individuata al team e quindi la diagnosi era tardiva.

Oggi c'è molta più sensibilità e devo dire che una volta eseguita la diagnosi i tempi di attesa sono relativamente brevi proprio perché questa è una patologia che dà grande invalidità sociale

perché sono pazienti che prima dell'intervento non riescono neanche a deglutire né liquidi né solidi e subito dopo l'intervento invece riprendono la loro funzione in maniera meravigliosa.

Allora cerchiamo di dare una priorità nella nostra lista chirurgica a questi pazienti proprio perché cambiamo letteralmente la vita nella quotidianità.

Il posto operatorio è molto breve, ormai dall'intervento i pazienti rimangono tre giorni, ma tre giorni legati semplicemente al fatto che noi siamo soliti eseguire un transito in terza giornata.

se il transito intensa giornata è negativo i pazienti vanno a casa immediatamente, ripeto ormai questo problema potrebbe essere superato senza fare il transito dimettendo quindi questi pazienti in seconda giornata post-operatoria.

Sì, oggi pomeriggio sarà in piedi, domani mattina inizierà con una colazione semiliquida, tè e fette biscottate, a pranzo comincerà con una dieta semisolida e ripeto in seconda giornata sarà una dieta libera e potrà tornare a casa.

Detto questo ti dico pure che ormai non dreniamo più, quindi non mettiamo più, non lasciamo sondino nasogastrico, non lasciamo drenaggio addominale, ripeto, non mettiamo catetere vescicale.

ormai, chiamiamola fast track, diciamo secondo i protocolli ERAS, quanto più minimativa

possibile. Sono due micro incisioni da 10 mm e tre micro incisioni da 5 mm, quindi

Quindi sono 5 trocar, diciamo, sì, sì, sì, no, no, è una patologia che dà grandi soddisfazioni dal punto di vista post-chirurgico

proprio perché dopo la miotomia questi pazienti riprendono un'attività e quindi sono veramente soddisfatti nel risultato

perché riprendono immediatamente la loro attività che prima era inficiata dall'impossibilità a mangiare, a bere

e che invece adesso, grazie a questo intervento, possono riprendere tutte le loro funzioni, soprattutto quelle di mangiare e bere

e quindi è una patologia che dopo l'intervento dà grande soddisfazione non solo ai pazienti ma a noi chirurghi che la eseguiamo.

Io penso a questo punto di dirvi che l'intervento è finito, mi dispiace nei tempi, vedete la milza per i più giovani, questa è la milza,

allora per intenderci

per intenderci

non so se adesso vedi

questa è la milza

ma quindi da Roma

non abbiamo mai avuto il collegamento

cosa?

il video non l'hanno mandato?

Giorgio

il video non l'hanno mandato neanche?

ma sei sicuro?

che senso ha?

se Vincenzo Adamo ha detto che ci vedeva

allora Giuseppe non so se vedi la milza

Ripeto, questo è il polo inferiore, questo è il legamento splenocolico, questi sono i vasi brevi, questi qua sopra, e questo è l'ilo della milza.

Questo è l'ilo della milza, vedete la milza, il diaframma, il legamento triangolare di sinistra o legamento sospensore dei segmenti 2 e 3 del fegato, la vena diaframmatica e la plastica antirreflusso, la miotomia, il legamento epatododenale, questo qui.

diciamo che sottopassando il legamento epatotodenale si comprende tutto l'ilo del fegato

e quindi si esegue la manovra di Pringolo per i più giovani ovviamente.

Questo è il lobo caudato.