E. JOVINE duodenocefalopancreasectomia + resezione epatica

Sì, siamo pronti per insidere a Bologna.

Bologna, pronti. Buongiorno, mi abbasso il professor Di Matteo.

Buongiorno, Gioiovi. Pronto?

Buongiorno, professore.

Buongiorno.

Bene.

Come sta?

Bene, grazie.

Tu che ci proporrai questa sera?

Allora, adesso un mio giovane collaboratore assistente, Giacomo, vi illustrerà il caso

e dopo di che noi cominceremo a farvi vedere l'intervento.

Intanto vi facciamo vedere il caso attraverso alcune diapositive.

Intanto io mi lavo così il dottore vi prospetta il caso.

Buongiorno a tutti.

Dunque, il caso di questa mattina è di una donna di 72 anni con un BMI di 23

che ha eseguito due pregressi interventi proprio all'asso rettale.

Ha un iperforotiroidismo primitivo e un glaucoma, come dati anamnestici.

A maggio, in corso di un'ecografia eseguita per motivi endocrinologici, è stata riscontrata una neoformazione della testa pancreatica.

Agli esami di laboratorio mostrava un CA19-9 elevato, intorno ai 400, per cui è stata eseguita un'attacca addome che mostrava una neoformazione della testa del pancreas di circa 5 cm con una sospetta infiltrazione della vena splenica, dilatazione del Wirsung e dilatazione delle vie biliari intrepatiche.

e una sospetta lesione secondaria al quarto segmento epatico.

Mi sentite?

Sì, vi sentiamo, grazie.

Dopodiché è stata eseguita un'ecoendoscopia con FNA

che mostrava un adenocarcinoma duttale della testa del pancreas,

per cui è stata sottoposta anche un attack path

che ha mostrato l'ipercapitazione del radiofarmaco

sia a livello della nota lesione della testa del pancreas, sia a livello della lesione del quarto segmento epatico.

In considerazione appunto del sospetto secondarismo, è stata sottoposta a sei cicli di chemioterapia neodiuvante

dei nostri colleghi dell'oncologia con Paclitaxel Zemcitabina,

che è durata fino al 2 ottobre del 2015, dopo che è stata eseguita una ristagliazione con un'attacca e una risonanza magnetica con mezzo di contrasto a poto specifico.

L'attacco confermava la presenza della lesione pancreatica, anche se ridotta di volume, non mostrava più l'infiltrazione della vena splenica, mentre una linfodenomogalia era evidenziata davanti alla vena renale che era assottigliata.

La lesione epatica risultava non invariata di volume, sempre di 7 mm al quarto segmento epatico.

E anche la risonanza magnetica dell'addome, che ha fatto una decina di giorni fa, ha confermato la presenza della nota lesione del fegato, sempre al quarto segmento, in variata di volume.

L'intervento che il prof oggi farebbe è quello di una dudenocefalopancresectomia più la resezione epatica della lesione epatica.

Adesso il professore ci sta là. Ci sono domande?

no non ci sono domande per adesso ok il professore adesso inciderà allora

volumi

sinistro

non può lasciare come no grazie molto gentile

Adesso cerchiamo di sistemarvi un po' le immagini della sala.

Possiamo addirizzare la telecamera e migliorare un po' lo zoom, troppo zoom bisogna che arrivate

lo zoom automatico ragazzi, se no levate lo zoom automatico e addirizzate l'inquadratura.

Abbiamo un sistema di telecamera sulla sciolitica, poi avremo quando faremo, speriamo, la ricostruzione

del pancreas, una telecamera sul campo particolare, più piccola, chiamata Vitum, che ci permetterà

di vedere le immagini molto ingrandite. Adesso non lo utilizziamo perché sarebbe troppo

lungo. Noi il pancreas lo approcciamo sempre con un sottopostale bilaterale o destro allargato

che Dio si voglia. Sì, è sempre la via da preferire. Anche io l'ho sempre fatta con

con la trasversale alta.

Questa è un'indicazione un po' particolare, qualcuno potrebbe averla da discutere, perché

ha una lesione epatica, ammesso che sia una metastasi, che però è stabile da diversi

mesi e dopo che è bioterapia, quindi l'indicazione è un po' originale, ma rispecchia il pensiero

che se la malattia è stabile o non è malattia oppure è ben controllata.

qualsiasi tipo di domanda abbiate vi pregherei di farvela così teniamo viva la giornata

la risposta alla neoviuante in questo caso tu come la consideri per quanto riguarda l'efficacia

allora se parliamo della sua lesione epatica ripeto ammesso che sia una lesione epatica è

È una stabilità di malattia, dopo tanti mesi rischia di essere iper efficace.

Sua lesione della trombosi vascolare, o meglio che la chiamerei più infiltrazione vascolare,

è più che soddisfacente.

Noi non la facciamo di routine, sono sincero.

Abbiamo dei protocolli, ma non sulla diuvante di routine.

La facciamo solo se il paziente è considerato very locally advanced

trans, per veri intendo che è un'infiltrazione vascolare di solito arteriosa, sull'infiltrazione

vascolare portale, se è solo portale, non è una trombosi ma è un'infiltrazione laterale,

noi non abbiamo un protocollo definitivo di chemioterapia preparatoria, preferiremmo

l'intervento chirurgico d'amblè. A meno che non ci siano altre considerazioni da valutare

come comorbidità al paziente che vuole a tutti i costi?

Beh, questo si capisce.

Questa è una lesione già patologicamente che si fa dare del lei, come potete vedere.

Bene.

La prima cosa che faremo adesso è l'ecografia intraoperatoria,

perché vorremmo intanto sapere se la lesione è unica, ovviamente.

Sì, l'aspetto macroscopico così intraoperatorio della lesione epatica

se bello vista perché è passata di sfuggita no purtroppo nel fegato si vede poco guarda

è un fegato da chemio come puoi vedere anche da età una certa fibrosi però non ecco non

particolarmente adesso la regione deve essere il quarto segmento adesso prendo l'ecografo e

vi faccio vedere l'ecografia riusciamo a illuminare a inquadrare dovete spegnere

la lascialitica se volete vedere l'ecografia

perché se no lo potremmo fare

con il daikon

allora mettilo dritto

se no loro poveretti non vedranno

mai nulla

allarga un po' il campo

aspetta aspetta

basta basta

allora non so se vedete

la testa

ok questa è la vena cava

dammi una pinza lunga

indica per cortesia

Sì, certo, spegnete la luce in ambiente, così magari si vede meglio.

Arrivo subito, vi faccio un po' di...

Oh, aumenta un po' la luminosità se puoi.

Un po' troppo scuro.

Viene, viene, viene, adesso ci sto provando.

Meglio, eh?

Bene, bene.

Ok, perfetto, allora, questa qui ovviamente è la vena cava.

Sì.

Questa è la biforcazione portale subito da di sopra.

La signora ha un peggato.

Vedete, questa è la cava con la sovraepatica sinistra, sinistra e media, questo è il lobo

caudato, cava, sovraepatica di destra e questa è la biforcazione portale, ramo di sinistra

e ramo di destra, via biliare.

Ora andiamo a guardare nei parenchi, ma riducendo un po' il depth.

Aspetta, no basta, ok, va bene così.

adesso andiamo a cercarci questa lesione di 7 mm nel fegato al segmento 4

allora cominciamo dal segmento 2, questo qua dietro

e dal segmento 3 dove non sembra apprezzarsi lesioni

posteriormente, la signora è molto magra, come si può vedere

si

vedete come è tutto vicino, il rene, la cava, la biforcazione, tutto in pochissimo spazio

io ho la lesione al quarto

per adesso

questo è il fegato di destra

non ho ancora isolato nulla

quindi mi muovo nel fegato

nei legamenti ancora in sede

questo è il reni ovviamente

questo è il segmento posteriore 6-7

qui c'è un'area

però è un'area irregolare

non so se riuscito ad apprezzarla

non sembra un'area nodulare

ma sembra un'area irregolare

di risparmio

di stiatosico

che peraltro è descritta anche alla risonanza magnetica.

Sì, non ha l'aspetto nodulare.

Non so se la vedete.

Sì, la vediamo benissimo.

Ecco, questa è un'area di risparmio di striatosi, probabilmente anche post-chemio.

Allora, invece, guardiamo il quarto segmento, dove sinceramente,

adesso faccio della corecisti, eccola qua, questa è la corecisti.

Sì, sì.

Io questa lesione del quarto segmento, sinceramente,

sappiamo che il quattro segmento per definizione è compreso la linea salepatica media quindi adesso

la seguiamo dall'alto si vede molto bene c'è un assessoria per il settimo segmento salepatica

sì e poi c'è la destra che è un po più su eccola qua ce n'è una due vedete qua sotto e questo non

c'entra niente però è bella come anatomia come come dimostrazione ecografica è perfetta è bella

come anatomia è ininfluente per questo intervento ma certe volte è molto influente per altri

tipi di resezione. Io non, anche con tutta buona volontà, ci riguardiamo anche in longitudinale

però, questo è un vaso, niente, adesso ho spostato la sonda in longitudinale, questa

a sinistra, vedete la colecisti? Se c'è qualche barbeco grafisti in sala si accettano

aiuti l'unica zona è questa ma non ha nulla che vedere con una dualità ma sembra piuttosto una

condensazione io faccio non vedo purtroppo non vedo molto cioè anzi per fortuna scusate

l'unica cosa potrebbe essere questo però ecco purtroppo non abbiamo possibilità di fare il

contrasto questo in effetti è una criticità ci stiamo attrezzando ma in sala operatale abbiamo

ancora qualche difficoltà però la sede anatomica avete visto l'esistenza magnetica era quella

secondo solo signori un attimo di saliti con secondo che ma quell'altra lascia

c'è quella lì, dammi quell'auto, ciao Giraldo, non c'è mica pietra, inquadra bene la cosa,

io il segmento 4 ce l'ho esattamente in mano, adesso ho anche le mani sotto, quello sotto

è il mio dito, vedete? Sì, è sulla biforcazione, questo qui che si muove, questo, la ricerca

di qualcosa di palpatorio che in realtà non ho, non sento. Oddio, 7 mm è molto molto

piccolo, perché siamo veramente…

Da quanto tempo è stazionaria?

Da maggio, quindi siamo sei mesi. Va bene, io farei, se l'Aula è d'accordo io procederei

con l'intervento sul pancreas, poi la riguardiamo e ci pensiamo, perché non penso che questa

lesione possa essere considerata una limitazione alla chirurgia, neanche se fosse venuta positiva

quindi non c'è dubbio io procederei sono d'accordo con te poi dopo ci riguarda

risettiamo la sala per la sì il pancreas che è duro intotto in maniera eh date la

la la luce migliore per la per la sala torniamo dritta la telecamera questo lo

possiamo adesso no io io leverei contemporaneamente questo lo userei per

l'anastomosi, mentre invece quella lì

la metterei prima dritta ragazzi

dritta e stringere un po' il campo

poi voi ci dite come vedete, così

ci vediamo anche noi

adesso è molto buona, anche prima

naturalmente, adesso te la mettiamo un po' più dritta

perché così

possiamo ridurre un po'

le luci in ambiente così io vedo anche lo schermo

magari se si potesse

mettere proprio in senso

del punto di vista dell'operatore

ancora gira ancora gira ancora perché noi naturalmente siamo abituati così o lei o lui

gira gira gira gira gira gira gira gira

correcisti queste mani verdi sono le mie

sì sì

correcisti quindi siamo dritti stomaco adesso se zoomi un pochettino facciamo vedere la qualità del pancreas

esatto

la qualità del pancreas

si vede in trasparenza

esatto adesso testa Bruna adesso vi faccio vedere un po' meno zoom

vieni sopra Simone

ok si può ruotare un altro pò potete ruotare un altro pò come se una verso ok questa è la

visione che devono vedere quando andiamo nel particolare è a fuoco per voi si ok

dammi il bipolare e dalle qui a me ok un amico di qui sotto usate poca roba bianca

ci sono tante scuole di pensiero, c'è la scuola di pensiero Artery First, che è quella

di Buchler, però noi abbiamo visto all'automagnetica che la tele è libera, quindi è una scuola

di pensiero che può essere utile, però non necessariamente obbligatoria. Il pancreas

è veramente orribile, guardate, non so se si vede, se si apprezza. Si, si vede molto

molto bene mantenere un po' la girecola, la zumbata come adesso.

Franco, sei orribile? Elettrico?

È molto volumino usare la massa, sì, plurilobata.

C'è anche una componente pancreatitica, non è solo cancro.

Beh, sì, beh, è come spesso succede.

Esatto. Però l'arteria, che io adesso, l'arteria mesenterica, la si apprezza già qui.

Allora, procediamo secondo i canoni classici.

qui c'è l'arteria, qui

lo teniamo lungo il cistico perché casomai dovessimo

tanto la tagliamo, la via biliare la tagliamo sicuramente a monte

quindi non abbiamo bisogno di andare più in basso

qui, l'elettrico, no, facciamo più in basso

la via biliare più in alto si va è meglio

esatto, io di solito sono uso a fare la biforcazione

sì, sì, credo che sia logico

subito dopo la biforcazione un problema ovviamente di vascolarizzazione pinza

auricolare la carica allora facciamo la viabiliare intanto così capiamo

vedete già la cava la signora è veramente molto magra si si si vede bene questa è la porta che si è già

potete girare un malato un po'

verso di me, grazie, però attenzione sempre

all'inquadratura

controllo l'inquadratura, grazie

posso spendere una parola per la mia equip?

intanto sono aiutato da una donna

che presenta?

dottoressa Mastrangelo

che è per la quote rosa

poi sono aiutato dalla ferrista più brava d'italia bruno albasini e c'ho un specializzante catanese

alla mia sinistra quindi siamo multietnici multigender questa è la via biliare si intravede

qui sotto ecco qui bisogna stare attenti questo è interessante ho legato la cistica subito al di

di sotto è rinfamato, guardate l'arteria epatica destra, guardate l'arteria epatica

destra, si si vede bene, scusate il ramo destra è l'arteria epatica dove passa, si si, quindi

ai colleghi che fanno le colcistetomie suggerisco sempre di stare molto attenti a dove chiudono

l'arteria cistica, vedete come si vede bene? Si, non so se voi la vedete, io la vedo bene,

ok allora vogliamo fare un tampone grazie facciamo un tampone

andiamo a farlo

mettiamo questi sotto

ce l'hai?

via

buongiorno

sono Alberto Montori

e vi saluto

ok

parliamo del temporale

per rileviare

posso un attimo?

è il numero 6

pronto?

io avviene

Ciao, sono Marco Stella di Milano. Tendenzialmente vedo che tu hai tagliato subito la via Vigliare, io ho perso la parte iniziale, perché tu non vai a verificare prima il passaggio dietro sulla porta sull'operabilità?

Allora, lo dicevo prima, ci sono diversi atteggiamenti, c'è quello di buco che valuto prima la possibilità che l'arteria sia libera, io questo lo condivido anche se l'arteria, questa è la biforcazione portale, è il biliare, se l'arteria l'ho già palpata, il fatto che ci sia un'infiltrazione portale, a parte che non ci sono segni di ipertensione,

attenzione, ma abbiamo visto che probabilmente alla porta… scusate un secondo solo, fate

insieme la cosa… dopo il primo intervento… l'arteria alla porta non è mai una contraindicazione

assoluta a un intervento chirurgico di restrizione, ormai anche le linee guida per fortuna sono

cambiate nella della insieme quindi voglio dire io faccio una valutazione per l'operatore radiologico

però se l'infiltrazione se la porta infilterato per un'era vediamo se si vede si facciano anche

Se voi avete visto la risonanza magnetica prima e l'attacco, si vede che la vena, l'olivo portale è libera da insoluzione.

Adesso vi faccio vedere l'ecografia.

Attenzione, è scomparso il campo del numero 6, non vediamo più niente.

Sì, no, vi faccio vedere l'ecografia, per quello sto switchando sull'ecografia.

abbiamo una tecnologia

insomma di periferia signori

portate il paziente

si vede?

com'è che non si vede?

che è successo?

è che se spegniamo la scialitica

come luce non si vede

no ragazzi va spenta la luce

prima si vedeva

quello è successo

allora?

sei sulla scialitica adesso scusami?

va?

no però così non si vede niente ragazzi

spieghi la scialetica

abbiamo preso lo schermo

questa è la domanda che ci si pone

perché non si vede nulla?

vedete che lampeggia anche il monitor

che succede?

se non ce la facciamo

mi arrendo

andiamo avanti

rimetti la scialetica, rimetti sul campo

la guardo io, lecco e ve la racconto

mi dispiace

dai come non si può usare

qui si vede molto bene

l'eco, la porta, libera

no, no, no

no, voi adesso cerco di farvela vedere

ecco, adesso cominciamo

adesso vedete però il campo

si, prego, prego

lo possiamo staccare

abbiamo la possibilità

di attaccare questo

per l'ecografia?

no, questo no

lo puntiamo manualmente

si, no?

Vabbè adesso vi faccio vedere

Allora adesso ve lo faccio vedere con le mani così

Dai

Allora

Di solito un passaggio importante è questo

Noi abbiamo legato la via biliare

Abbiamo legato la via biliare

Seguiamo la porta che è questa

È un po' scuro il campo

Fate

Rimettete come era prima per favore

Molto meglio

Ok

Allora questa è la porta

La vediamo benissimo

Molto morbido, non ci sono segni neanche di ipertensione portale, quindi l'infiltrazione

descritta a pre-chemioterapia sembrerebbe...

Sì, sì.

Questa è la pancreatica ulteriore, anteriore.

Però in questa zona ci andrei dopo, quando ho ressecato il pancreas, sul margine di qua,

perché può essere pericoloso fare un danno vascolare su una di queste vene, poi si sporca

il campo in maniera fastidiosa.

legherei la pylorica adesso, fra un minuto. Nella ricostruzione farai una riflessione gastrica?

No, se riesco faccio una pylora preserving, un'altra clipe. Tu la leghi sempre a prescindere

la pylorica o talvolta la tieni? La faccio sempre a prescindere a meno che non ci sia una condizione anatomica

come infiltrazione della parete gastrica posteriore eccetera, se no la faccio, diciamo che la

restrizione gastrica non la faccio di principio da diversi anni, ma non mi è capitato di

farla veramente da anni, almeno che non ci sia un tumore che infiltri i pilori in maniera

massiva, taglia qui, devo dire che questa malata ce la siamo scelto bene perché è

di una magrezza che rende i piani anatomici... però non sempre il magro è favorevole

perché diventa più denso mentre se c'è un po' di grasso si può

scorrere sui piani di clivaggio questa è la pancreatica urinale vedete non so se

si vede bene sì sì sì sì questa pancreatica urinale un secondo solo noi facciamo un

non dammi un clamp, facciamo sempre un clampaggio della pancreatica prima di legarla e se ci

fosse una stenosi del tripode questa potrebbe essere l'unica arteria supplente del circolo

epatico e non lo è ovviamente perché sia col clampaggio che col laccio continua a pulsare

in maniera normale, quindi a questo punto noi la leghiamo con un monconcino come suggerisce

se qualcuno, perché casomai dovesse sanguinare nel posto operatorio, ci sarebbe la possibilità

secondo alcuni di embolizzarla. Io credo che se sanguina nel posto operatorio questa arteria

è meglio andare in sala operatoria di porta. Mi permetto di sentire, il controllo angiografico

ti dà il vantaggio

che

non rischi di dover

smontare tutto

perché qualche volta

quando molla è perché

c'è una descenza

dell'anastomosi pancreatica

per cui va a finire che

quindi se c'è una descenza

della pancreatica perché

fagli l'angiografia è meglio farla alla sala

perché quella la devi guarire

beh magari ha una fistola

ha una fistola

modesta. Io sto parlando di casi di emorragia, è chiaro che sia un

sanguinamento parziale, l'arteriografia ha tutti i suoi come l'attacca, col contrasto

per dimostrarlo, per l'amor di Dio, però di solito quando questa arteria sanguina

significativamente per una fistula importante non ti dà moltissime chance.

E' aperta l'acqua, vedete la porta si sta scolpendo, vedete i sinfonodi della telepatica qui, si vede la gastrica sinistra, vena che compare subito qui sopra.

Ecco, una discussione se fare o meno la gastroeserzione riguardo a questo intervento è se la vena

gastrica sinistra è infiltrata e magari di rifare una panchia del termine totale, a quel

Se è opportuno meno lo sciogli lo stomaco perché lo scarico venoso effettivamente può essere ampiamente alterato.

Ho una vena un po' nervosa qui sotto.

ma bisognerebbe tenerla proprio piatta in maniera tale che i fibroblasti poi trovassero dentro e rinforzino la struttura del pilone.

Il dottor Bergenno ha detto una cosa...

Adesso non sono state fatte manovre di non ritorno, quindi adesso leggo il pilone, lo stacco...

Il risultato è rimettere a posto l'anatomia, possibilmente rinforzando le strutture anatomiche

...che garantiranno una tenuta...

...e a rivedere...

...però c'è un'interferenza...

...con...

...la tasca la vediamo bene...

...e...

...continuiti nell'OECA...

...con premessa...

...la posta di bruciato è normale?

...con i magri il distacco colloico-gloico...

...non è sempre facile...

...però non si può aver tutto...

...tutto per tutto...

...perciò abbiamo una bullora...

Giacomo, quant'è la demoglobina che è così latta la signora?

Sì, sì, molto bene.

No, è un frambolino, è un frambolino.

Per andare a scalare.

Eccola, come va? Eccola.

Occhio, meso, senti il piano giù?

Magra, vedi? Eccola che è media.

Dove sei?

Sì, hai il piccolare?

Prendi il tegato e prendi lo spazio, abbiamo già legato i vasi pylori, questo è il pyloro.

mezzo centimetro sotto il pilone perché tanto dopo va rifilato

aspettiamo una decina di secondi

che le clip si assestino

andiamo allo stomaco

adesso andiamo a cercarci sotto la

mettiamo dentro il colon

l'alcolica media

che qua bravo del genio

io non riesco a trovare il 6 il 6?

si il 6 no però si perché non c'è balsa però

sono uscito dal campo che è successo?

non ritrovo più il 6 che ha vinto questo

questo si accende ok?

dovremmo mettere dei cappellini diversi

per capire di chi è

dammi un pinzanello

puoi girare un altro po' verso di me?

ok

mettete a posto la luce

grazie

vuoi fare la vena mesenterica?

la vedete?

la vedete? si, si la vediamo bene adesso. Eccola qua. Aspetta, ma un'altra estemporanea

Manderemo una bella estemporanea su questo punk perché è veramente orribile in tutta la sua

estensione. Allora, io a questo punto faccio così, leggo questa fettuccia perché poi mi servirà per

razionarla, metto due punti di sospensione del pancreas, appena fatto un po' più di spazio

qui sotto, per le marginali che tanto non si prendono mai, un altro, vedere qui, tieni su,

quando fai questa manovra, ma, tiro su il, si è aperto il viso, via davanti, se non beve

fetta completa perché altrimenti verso un completo compreso che è questo, adesso dammi

questo è un punto. Dammi un puntino qui. Forse l'ho fatta. Mi dai 6-0 per il margine di là.

Io cerco di non bruciare mai la trancia pancreatica, non uso mai neanche il bipolare, cerco di

Questo è una necessità, ma io non lo faccio con la quadrifibrina.

Il virus è molto grande, quindi se dovesse essere negativo, è una stomasi abbastanza

semplice, cercheremo col digiuno.

Limitiamo il pancreatico gastro, solamente in caso di virus molto piccolo, di pancreas particolarmente morbido, questo effettivamente non ha né l'uno né l'altro, quindi adesso lo tamponiamo un po' e proseguiamo per la pancasetomia.

qui forse la vena potrebbe essere un po' infiltrata, vedete qui, questo però lo scopriamo?

Adesso quando isoleremo un po' meglio. Aspira. Questa manovra di solito la faccio quando ho già

sguicciato il duodeno di là in modo tale da spostarmi tutto il blocco da questo lato e

arrivarci meglio. In questa serie di solito le vene sono due e qui si vedono abbastanza

Si vedono bene, sicuramente. Anche replete, sì.

Sì, sì, sì.

Dammi per favore un passaracino.

Possono legare separatamente o insieme.

Qualche volta insieme.

Era lui, sì.

Fabrizio.

Senza il padrizzato.

Dunque, passiamo adesso alla scuola.

No, no, no, è sempre un problema inverso.

L'autopiano perché gli esaminamenti in queste sedi sono sempre molto...

Sì, sì.

anche perché c'è poco spazio

poi a un certo punto

c'è poco spazio

e la distale

qui è la più importante

ne parlavamo

un po' tra di noi

appunto appena detto

la mia considerazione

è una scelta

più consistente

molto di più

piuttosto che

Perché dici adesso che stai così alla seconda gastrosi?

Una stupidà, perché non sapevamo se è il fegato.

La gastrosi al inizio è un elemento triambolare,

il inizio del fegato, che favorisce, facilita la gestione materale.

Vedi adesso che ti è caduto lì.

Ok, ecco.

No, ma aiutare, spero che ti aiuta.

il risultato sarebbe importante

parliamo

il braccio robotico

Bipolar o elettrico

il clip o

o Bipo

no, il clip

grande

grande

grande

grande

sull'infiltrazione portale

ho sempre un sacco di remore

perché nella nostra casistica

ma anche nelle casistiche di altri, l'infiltratura portale è meno del 40-50% della realtà

quando la vai a valutare anatopatologicamente, quindi quello che ti sembra o che anche macroscopicamente

non solo agli esami ma anche diviso infiltrato si può essere non neoplastica quindi sei costretto

ad essecarla perché ti sembra infiltrata perché non viene via ma che in realtà poi nel 40 50%

dei casi secondo le casistiche non è infiltrata quindi arrendersi per una sospetta infilazione

nel portale poi indipendentemente che la restrizione vascolare portale sposti la prognosi attualmente

relativamente eccetera una dimostrazione di aderenza con le vene non è una controindicazione

alla duodono paratectomia io lo sostengo da almeno una decina d'anni l'anestetista giustamente

ci chiede a che punto siamo, il dottor Vinelli che è già scocciato di stare in sala con

noi, ci chiede a che punto siamo, siamo a buon punto, però non abbiamo ancora deciso

se fare una DCP o una totale, dipende dall'esame istrologico che verrà fuori sul margine e

su altre cose. Se si può facciamo una adodenocefalo. Non faccio pancreatemia totale di principio,

Io preferisco non farlo, perché la qualità di vita di questi pazienti, anche se diciamo che il rischio postoperatorio è sicuramente minore,

ma la qualità di vita di questi pazienti con pancrasi di metotano non è esattamente la stessa, quindi non di principio ma di necessità.

Questo è sicuramente il traito che si vede la vena mesenterica per i più giovani, inferiore ovviamente alla vena mesenterica, elettrico.

la tagliamo però

ok

dammi un po' di

però

di qua

prendiamo quest'angolo

hai un'alto carico di ecce no?

è questo

certo

è fatto ormai

sono tutti interventici

è endo chirurgico

dammi la

come no, siamo sempre collegati

e noi ci stiamo creando

Giro di con la corsa, giro di con la corsa.

No, no, lancia, lancia.

Eh? Vedi? Vipo?

Mi ha morato la pipi.

Scusate.

Da sotto.

Scusami.

Dammi una pinza, scusa.

Ci sono più di sei zai di mezzo da qualche parte.

Tieni tirato quel filo.

Questa è la parte più noiosa dell'intervento.

No, no, no.

l'estemporaneo negativo ma ce lo aspettavamo perché era molto alto adesso il panche lo stiamo ancora aspettando

dammi l'elettrico

tieni qui

si si si

si è aperto in piano

vedete

scivoliamo l'ansa di qua

e elettrico

e completiamo la pancasettomia

allora dammi il bipolare

vedete bene?

si bene

vedete i problemi di assestamento

della telecamera

questo è il processo uccinato

Sì, sì, completo, che è importante.

Questa è la prima arena digiunale, che tirandola è venuta fuori ovviamente di qua.

Adesso la rimettiamo al suo posto, che è questa, vedete?

Sì.

Che stacca qualche ramo per il processo uncinato, che adesso noi cerchiamo qua.

qui grazie al suo alveo è bello della diretta la monopolare c'è anche la teglia dietro qui

se riuscite ad apprezzarlo, perché sono piccoli qui.

Sì, c'è un aggetto un po' dietro.

Non è facile da apprezzare, ma insomma.

No, no, ma si vede bene.

Poi se si incide un po', quella parte legamentosa scivola verso destra.

Ecco, così.

Elettrico.

Io ho la mano dietro.

Sì.

Adesso lo vedremo meglio magari quando ci andiamo più vicini.

L'avena è oggettivamente, non so se sarà dissociabile in blocco, cioè dal panco dobbiamo ressecarla, adesso ci penseremo quando arriviamo al clip piccolina, quando arriviamo ci penseremo.

Quello è il punto di maggiore attrazione.

La formazione cistica dell'uncinato, non si intravedeva, ma guarda, questo qui è la formazione cistica del progetto uncinato,

Qui oggettivamente la vena è un po' nervosa, teni questo sul pancreas, sul sanguinario.

Dobbiamo capire quanto è nervosa, quanto è...

Dammi la fabbrica piccola.

Questa sembra infiltrata, oggettivamente.

Non c'è niente dentro, ma la parete sembra oggettivamente infiltrata.

Alto, lipo, piano piano.

Aspira e va.

Ma no, non capite.

Non capite la posteriore, vedete?

Siamo legati a più.

tutti gli infanzi

questa è una linfangita maledetta

adesso manderemo un po' di estemporane

questa è una linfangita

io li vado e li faccio

questa è una linfangita anche neoplastica

non è detto

grande

vi date un estemporane su quel margine che adesso vi do?

che è Giacomo

metti un punto qui dove

adesso ti dico

e chiamano la notte di patologo

ci vorremmo sapere se in questa zona

l'infangita neoplastica

ha una certa urgenza

ti metto qui

e ti lascio la faccia del lento

quelle venusse sono

trombizzate oppure no?

sai che non ti sento scusa?

quelle venusse che tu hai sezionato

adesso sono

trombizzate oppure no?

è molto linfatico

temo che sia molto

l'infangita neoplastica

l'aspetto è quello adesso domandi l'estemporanea per scrupolo perché vedi qui c'è anche un vaso

arterioso oltre che il vino della mesenterica che è questa qui eh l'arteria mesenterica è esattamente

qui sotto adesso la vedremo un po' meglio quando ho finito di isolarla però ci sono anche delle

piccole vene però eh si si andiamo all'estemporanea qui in Giacomo si guarda vedete questa cosa si

si

questa è la doccia della vena mesenterica ovviamente

adesso mandiamo

l'estemporaneo sul margine che è questo profondo

posteriore

per vedere se

dai dammi un paio di guanti

e mettilo sul campo

no sul campo di l'anestes

e segnalo di che

punto vogliamo cercare di

guanti a sinistra

allora

marginale 1 2 labbra

io ci volevo lei

Allora, questa è la zona incriminata, allora adesso stacchiamo un po' il pancreas qui sotto,

farvice, pinze, va bene anche questo, questo è il virsum, hai una canolina o un virsum?

Ma solo per tastarlo?

No, non è che è molto grande, non è una specie, perché c'è già il segno di pancreatite,

vedi che ha delle stesse.

e posteriormente nella regione del messo pancreas non palpi o non vedi niente qui dove dici qui

nel messo pancreas dietro la trancia dietro la trancia la sto isolando un po per vedere ma ecco

adesso ci andiamo dietro perché leviamo questi rinfonodi

quello è un punto critico

questa è la vena splenica, la vedete?

sì, sì, bene, ha confluenza

andiamo a isolarlo un po' qui, capire dove sono i rinfonodi e dove è il pancreas

perché qui c'è, non più, qui c'è

questa è l'arteria splenica, questa qui

adesso leviamo questo tessuto

no, lasciami la gastrica, fai finta di non vederla

è già andata l'estemporanea?

fermi un secondo

ti do un altro pezzo

ok

voglio dargli questo qua

certo che piuttosto che rischiare di lasciare il tessuto neoplastico

gli facciano totale

no ovviamente

Visto che siamo a freddo, questa è la stemporanea, sì.

Giovine, però stai togliendo tessuto extra pancreatico.

Questi secondo me sono linfonodi, temo che siano linfonodi.

Sì, ma non è che facendogli una totale cambia.

No, no, no, no, no, di fatti stavo pensando che fosse pancre, invece in realtà sono linfonodi, vedi?

In assoluto se devo scegliere, non in questo caso ovviamente, vedi anche la corteccia linfonoidale,

vedi qua, vedi è molto, qui lascia che la vena qui apposta, questo pancreas è brutto

però adesso vedremo l'esame istrologico estemporaneo, cerchiamo di levare invece questo

tessuto linfonoidale qui che non sarà facile, pinze e forbici, no pinze, andiamo di là,

essere oggettivamente una cosa poco piacevole, anche se Booker come altri sostengono e anche

le nostre esperienze simili che l'R1 rinfonodale non è una grande soddisfazione chirurgica,

lo stesso.

Qui stiamo andando incontro alla bifectomia regionale.

Scusa, lì lo ho al tripode, vedi?

Sì.

Questo è già tripode perché qui c'è la splenica, questa è la gastrica sinistra, arteria, vena, arteria gastrica sinistra.

Vena e vena.

Splenica e epatica.

Passa l'alcino, la vena fettuccia.

Corvicina.

il che potrebbe essere un buon auspicio per il resto

ce l'auguriamo tutti

anche perché

dovrebbero quasi aspettare l'istologia

perché andare a fare questa limbo-denetomia potrebbe essere

però è utile se gli devono seccare la vena

che peraltro, per dire la verità

l'unica zona critica è questa qui

che è la stessa oggettivamente che viene fuori da là, vedete?

sì sì

Tieni su qua, un vasetto dell'infamotanio, sei già lì con me in un secondo?

Lo lascio.

Prendi uno così magari ci serve per sollevare il fobio.

Aspetta lì.

Ago, qui in blocco.

Sarebbe più comodo, ovviamente, tu, pagare il dottor Caspo, se infiltrata è da sotto.

Pinza.

No, dammi una pallice vera.

Facciamo una spatola A di Mora qui, in modo tale che non sia caduta così.

Vicina.

Io ho bisogno di un strumento, un trattore.

Gemelli.

Gemelli.

Spermotto, ragazzi.

Questo qua, che c'è?

Questo qua, no?

Questo lì pure.

Numero 8.

Numero 8, lo metto sull'8.

Chi è? Chi è questo?

Dal gemello.

Gemello, ovvio. Pronto.

Vedono che hanno una confusione.

Sì, sono in prima fila.

Pronto?

Sì, sì, sì.

L'ha lasciato lì.

Seventi e mezzo.

Aspettiamo un attimo l'istologia

perché se questo è tumore

devo fargli anche la restrizione vascolare

qui e qui

e quindi temo che la splenica

o la rimpianto

o salti

mi dispiace un po' per la gastrica sinistra

perché lo stomaco

se non li facciamo da totale non è un problema

ma se dovessimo diventare una totale

se voi parlate

parla ancora

puoi cominciare

ci siamo molto bene

per forza è quella lì

chi è?

dici rapidamente

però dici rapidamente

il caso perché qui la sala

si connette adesso

Scusa, dove la fate?

Tutto uno, si muove in blocco purtroppo.

Va bene, grazie.

Io quello che pensavo, il mio comportamento è stato cambiato, cambiato, cambiato, cambiato.

Questa è la sede del ganglio celiaco, questa è la vena venale sinistra, il ganglio celiaco

è esattamente questo qui, non so se riuscite a vederlo, ma è qua sotto, qui, la regione

questo è il ganglio lo vedete non so se si vede si vede molto bene bene questo è l'arteria mesenterica superiore

si si completamente libera sembrerebbe di si c'è solo un po' di tessuto linfatico sopra

si ma poi ha le pareti spesse ed è insomma efficace che è sempre lo stesso che compare di qua

si bisogna capire se neoplastica o meno perché è probabile fare un intervento un po' più aggressivo

è talmente aderente che sembra più evocare una diffusione post infiammatoria che non neoplastica

però insomma è un'ipotesi benigna

speriamo perché se no l'alternativa è cominciare a tagliare la vena gastrica a sinistra qui

andare a scavare intorno alla vena il tessuto non so neanche se si riuscirebbe ad essere ad avere

un r0 sì però a questo punto credo che bisognerà questo sarebbe allora se fosse neoplastico tutto

tutto quel blocco che tu stai separando molto attentamente e allora si meriterebbe una asportazione del tronco pilinico.

Il problema è che questo paziente purtroppo ha fatto tutta la terapia che poteva fare, quindi pensare di lasciargli un R1 così abbondante mi fa un po'...

Comunque prima dell'esame istologico non si può decidere niente, non c'è dubbio.

Tieni questo qui è il nodulo, mettilo come l'arteria mesenterica superiore, non l'arteria mesenterica superiore, metti solo l'arteria mesenterica superiore.

Poi praticamente questi sono nodi, perlomeno tessuto linfatico, c'è una yucca sacceriacea, siamo già ai confini della regione.

l'arteria qui ce l'ho, l'arteria misterica ce l'ho qua sotto

si si

andiamo a passare il cinopico

di qua ma non di qua

per favore si taglia questo perché questo rischia di

aspettiamo un attimo l'estemporaneo

poi decidiamo dai

decidiamo se allargare la

la recessione o meno

ai vasi intendo

che peraltro temo che quella sia obbligatoria

perché

non lascerei questo tessuto così

non riesci a andare sul margine superiore della splenica e staccare quel

tessuto sopra. Qui dici? No sopra. Questa è la splenica? Sopra, sopra. Questa è l'arteria splenica e questa è la vena?

No, sopra la vena. Qui c'è un vaso che se decido di sacrificare è una pancreatica

io qui ci posso andare ma il problema non è purtroppo qui. No, no, no, lì dov'è la pinza?

qui dici qui esatto certo e qui c'è un blocco unico con la parte inferiore difficile spiegarlo

però quella parte inferiore che è questa vedi si si si io da qui a qui ci posso anche passare però

non ha senso che io passi se questo è cancro gli faccio una sezione qui qui e la riattacco pulirò

un po' qua dietro devi avere l'arteria in mano l'arteria mesenterica è qui guarda la posso isolare

ce la faccio a isolarla

poi soprattutto se seziono la porta

l'arteria è qui sotto

la sento bene

i linfatici poi sono sull'arteria

non è che purtroppo seguono

non ci possiamo aspettare un'arteria

perfettamente

segna plastica

questo è tutto una colata unica

mi fanno il pinzanello?

quando io tiro qui

dietro, vedi guarda

si si, è chiarezza

quindi il passaggio ideale sarebbe qui sotto però lo vorrei fare con l'istologia perché c'è

la vena gastrica sinistra che questa qui secondo me che non è ancora chiusa ma che è in via di

che se taglio riesco ad andare in armadio ma vorrei aspettare l'istologia ma quello che

sia qua sì anch'io penso più però chi ci crede può pregare ecco esatto ma vedi rimane però un

tessuto, vedi che è questo? Certo. Io ci posso andare in mezzo ai linfatici, li

posso lasciare un po' di linfatici adattati alla vena, volevo evitarlo perché mi

rimane questo tessuto che non mi piace, allora se non è cancro posso anche fare

quello che voglio, ma se è cancro lasciare questo dentro, vedi?

Senti, dammi un po' più, dammi una clipettina, così posso ovvilare la vena ancora un po', due clipettine piccole.

che è successo forse un po troppo la stretta il campo l'avviate di un posto no come fanno

buono lo so vediamo benissimo ok lascia lascia questa è la vena mesenterica inferiore lo sbocco

si si

la splenica

no questa è la splenica

sulla splenica

si si si

scusa ma ogni tanto perdo il vostro audio

quindi

la nostra fettuccia

metti una cesta

tiramolo su

di là

si non gli va

farvece

senti facciamo un po' di filosofia

che ci sono i giovani se tu avessi prima di tagliare il pancreas fossi andato sul

margine superiore per fare l'infettonomia dell'epatica lì dietro

probabilmente ti saresti accorto dell'infiltrazione ti saresti fermato

tu saresti andato avanti è una buona domanda ho l'impressione che saresti andato avanti

no questa è l'arteria mesenterica intanto si e qui non lo so sono molto sull'influenzazione

massiva dell'infornodale forse bisognerebbe fermarsi forse ok eh si eh si perché oggettivamente

oggettivamente

non sarebbe assolutamente radicale

no, non può essere radicale

quindi c'è da dire

sempre

che quando hai un paziente che ha sparato

tutte le cartucce

della chemia e della radio

oggettivamente non sai più che cosa fargli

tu non credi che possa fare

anche una radio adiuvante

dopo?

io la radio adiuvante

con le anastomosi fatte

personalmente cerco di non farla mai

soprattutto se l'ha fatta pre

perché sai che non si può fare

se l'avesse fatta pre

si poteva proporre dopo

c'è chi lo fa

però i risultati di letteratura della diuvante

radio non sono molto

no assolutamente

ma considerando che è fatto già un diuvante

si può aggiungere la diuvante

purtroppo i risultati sono abbastanza

deprimenti

questa è l'arteria mesenterica

che in questo tratto è

grazie a Dio è libera

nella maggior parte dei casi

è il gruppo venoso

che viene colpito

è il primo centimetro che è qua

allora

perlomeno

linfangitica

speriamo che sia tutta

poschemio

sei un ottimista

anche perché quello è un territorio

prevalentemente linfatico

neuro linfatico

quindi il primo sospetto che viene

è proprio questo

diamo il tempo all'estemporaneo di venire

poi dopo intanto io partorisco

un'idea, non so ancora di che tipo

ma

su che cosa?

l'ho già fatta

il mio giovane collaboratore decide di rifare l'eco sul fegato

perché prima non c'era niente

a questo punto

adesso

fammela prima vedere a me poi dopo la facciamo vedere a loro

perché se non c'è niente gli facciamo rivedere una cosa che abbiamo già visto ma credo che il

problema non sia il nodolino sul fegato no ma poi questo qui non è neanche una metaste perché

intanto non c'è poi 7 mm che non cresce neanche un neanche mezzo millimetro in sei mesi non è il suo

problema telefonate all'anatoma patogra e ditegli che ci dica che è negativo no non farlo stavo

stavo scherzando eh?

io questo lo pulisco

dai basta

facciamo un attimo

la caduta

ragazzi

la cosa un po'

strana è che questo paziente ha fatto anche

una serie di accertamenti

TAC, ECOENDO, POST

CHEMIO

e tutto questo è passato

in maniera

No, non ci sta un... provaci ma non credo che ci stia proprio.

Probabilmente disconosciuti dalla terapia, non te lo so dire.

Clip piccolo.

Sì.

La spremi, ok?

Pinza.

La mia.

È sempre la mia testa.

Dammi una moschetta.

Questo è il testo.

No, in quel caso ok.

Niente da prendere.

ma quello che si chiama non è un problema

adesso riusciamo a levare il resto

la vena è la propria

rischio

il rischio

il bengolea

in realtà no però

questa è l'arteria

è tutta rifrangita

non so se si vede

chiarissimo

questo adesso è un pezzo che gli leverò

ma questa è tutta sull'arteria

che è questa qui

quindi quindi è tutto il risultato di voler

una cosa sotto un secondo che sta piccolina e fabbrici

questo è il pezzo di sopra

la formazione sulla perite arteriosa senza comprometterla.

Sì, ha la colata giù sull'origine del medico.

Sposta la porta con una pillola.

Tieni, grazie. Con amore, per favore.

Dammi un forbicino.

Spostami la vena così.

Avrà un po' di diarrea questa signora.

superiore ha due centimetri la sua origine e quindi fino ad adesso non abbiamo ancora fatto niente

sul telefono, la pinza un po' più grande, aspetta

Volevi uscire da me o devi abbigliare?

Ma allevati, hai ragione

Bene, ci ritroviamo qui

A piacere mio, dimmi tutto

Assolutamente

Sì, abbastanza bene

Prego

Sì, siamo in pieno corpo come livello e indipendenti.

Che quali? Che quelli a parte?

Quindi non hanno fatto la trancia sul panca, faccio la pezzo al punto?

Gli possiamo chiedere di fare anche la trancia?

Giacomo?

con lombardi che c'è

uno il telefono antinatologico

perché dove hai messo il punto è venuto positivo

che è la doccia

dove sono quei due prezzettini

che abbiamo mandato che erano

per i pancreatici

ma mi serve il pancreas

che non me l'hanno fatto

il filo

ma il filo

la traccia pancreatica

hai detto traccia biliare

anche la pancreatica

Allora vi faccio la sintesi, la trancia pancreatica è negativa, quel tessuto avevo messo il punto che era questo, questo, e l'avevo preso da qua, è positivo, quindi questa è l'infiltrazione linfatica positiva e la trancia pancreatica è negativa.

ormai gliela leviamo perché siamo già

mi sembra a buon punto

e poi decideremo se sezionare l'averino o meno

ma penso di sì a questo punto

se vogliamo fare un tentativo di R0

almeno sulla carta

anche se Gozzetti ti direbbe di fermarti lì

ma che cosa gli faccio?

gli posso rispondere alla restrizione vascolare

quello sì

però vorrei dirvi una cosa

Se ci fosse Buchler ci sgriderebbe, perché siamo troppo conservativi.

E se ci fosse ancora Forstner, anche lui farebbe un allargamento demolitivo.

Vi ricordo che Forstner, 50 anni fa, faceva ressecare la vena, piccolo eh?

E' lui che ha inventato la pancretectomia regionale, no?

Appunto, mi dai la forice piccola?

Sì, però in questo caso la recidiva eventuale non è sulla parete dell'arena, ma è lì dove sei adesso.

Sì, sì, certo.

Difatti questa è la paziente che dovrà fare sicuramente dell'alta chemoterapia, su questo non c'è dubbio.

E che se può potrebbe anche fare l'adiuvante.

vorrei ricordare quel bellissimo studio

la Mayo Clinic

che ha visto i malati

sopravvissuti a 10 anni da

interventi pancreatici

risettivi per cancro

riviste l'istologia

dove dice che

il 15%

della loro

casistica

scusate

il 15% della loro casistica

viene in fono di positivi

negativi, quindi nella sopravvivenza di 10 anni le fraude positive certo inficia la prognosi

distante, però esiste una quantità e una qualità di pazienti che sopravvivono in maniera

uguale sia con le fraude positive che con le negative, solo che noi non sappiamo quali

sono. Questo è vero. Questo non vuol dire che a tutti i costi bisogna, però voglio

Abbiamo la medicina, c'è sempre il tutto e il contrario di tutto.

Comunque in questo caso una radioterapia conformazionale...

Forse sì, hai ragione, stavolta sì, stavolta hai ragione, sono assolutamente d'accordo.

Metteremo un po' di clip mirati qua e là per puntare la chemo, secondo me, la radio.

Questa volta effettivamente la radio post-operatoria può essere di grande aiuto.

d'altra parte è prevista anche la possibilità di fare una radio che il mio posto per torio

adiuvante in in aggiunta la preghiera che dov'è l'r1 perché se la r1 sul pancreas io non ho una

grande entusiasmo a fargli la radio posto operatore se l'era uno sull'info nodi ecco

che come si può discutere perché si capisce comunque l'unica possibilità del r1 e vascolare

per esempio non so se la farei capito però con i linfonodi ci sta benissimo ci potrebbe stare nessuna

si si non c'è da dire scusa questa è la gastrica sinistra ok quindi questa è la splenica e qui siamo sotto

adesso bisogna decidere cosa fare di stoppare anche il residuo ma forse vale la pena di lasciarglielo

Allora, però alla fine vedete che ha l'infadenetomia con un po' di pazienza eh?

Sì, è venuta bene.

Noi i pazienti, però, particolarmente con linfatici dubbi o le coendoli, li trattiamo

tutti con la radiochemio, soprattutto con la chemio.

Qui c'è un po' spiazzata la diagnostica post-terapia.

nel frattempo

faccio una domanda

oggi hai scelto

qualcosa in più

sulla tua

attività

di trattamento

nel caso

questo calcolo

qualche grande

che sarà passato

da poco tempo

non hai pensato

questo potrebbe essere utile

una cosa oltre a suono

in questo pervento, nel silo, anche quegli infonodi così il rischio di fare delle informazioni postoperatorie è molto elevato.

In questa fase io uso sempre l'ultracision corto.

Sai che non ti sento?

Ho detto che in questa fase l'ultracision corto o qualsiasi altra marca, devo dire che riduce le fine.

Eh sì, hai ragione, infatti potevamo usarlo, ormai siamo andati avanti così Clip, il problema

delle problematiche economiche delle nostre aziende fa sempre sì che io cerchi di risparmiare

il più possibile per arrivare alla fine dell'anno, se no la fine dell'anno mi tocca andare in

vacanza in settembre e chiudere la sala.

Sì, la valvola di Gerla che talvolta fa degli scherzi notevoli, non si riesce a farlo.

l'importante è chiuderli perché dopo si vedono delle linforee post operatorie non banali

questa ce l'avrà perché abbiamo fatto l'anifadeletomia bilaterale destra e sinistra dell'arteria

quindi ce l'aspettiamo

anche la diarrea

ci aspettiamo anche la diarrea anche se abbiamo fatto diversi

non tutti hanno questo problema

a parte che noi abbiamo dei bravissimi attenzionisti

Cioè il team del Pancreas è molto attento a tutti i danni che io posso fare in sala operatore.

E spostami il tripoli, non sottanamente, spostami il tripoli.

Lì qua sotto, grande eh?

Parmice.

Vedo solo 3 o 4 mesi.

Ecco fatto.

Questo è il pacchetto per il portale.

Si vede?

Sì, sì, molto bene.

Vedi anche le estensioni, il rapporto, la lunghezza della tua palangia.

aspetta che si è attaccata una cosa qui

una forbicina che si è attaccata a una clip

dammi un'altra clip

se ricordi una forbice

no non c'è niente

allora adesso

splenica, esenterica, porta

adesso vediamo cosa c'è qua sotto, arteria epatica

direi abbastanza pulite

tiene su così

carica un attimo anche l'epatico l'amore

questo è il trifodo

questo è l'ansia

questo è il ganglio celiaco

ciuccia, si aspira

dammi qualche clip che mettiamo per la radio, mettiamo tutte vicine così capiscono il punto

dove ce ne sono quattro attaccate, direi che qui ci possiamo fermare, qui adesso sinceramente

è tutto abbastanza morbidino, dobbiamo decidere cosa fare sulla vena, anche se potrebbe essere,

farei fatica a lasciargli, sono sincero signori, perché guardate che schifo che fa, guardate

Guardate qua, non so se si vede.

Sì, sì, vediamo bene.

Se siete d'accordo io la seccherei qui, qui e poi gliene impianterei la splenica.

Però possiamo metterla ai voti.

Hai fatto 30.

Tu però sei genovese, non sei di Milano.

No, sono di Milano, Milano.

Ma potrebbe essere inutile.

Ieri era a Milano, all'ICMA, vi consiglio di andarla a vedere.

A chi piacciono le moto.

dammi un altro 3

giù di 3

si stavo

dove è il margine, si ok

6-0

perché non ti sento, parla forte

l'ho lasciata dentro

la lasciamo

non ti conviene liberare

sotto la mesenterica

che ti tira un po'?

che cosa il?

guarda

non ti tira un po' la mesenterica

no no anche perché l'ho anche fatto qui ma lo taglio proprio su poi considera che c'ho il

divaricatore spinto eh se metto la mia solita flanella qui guarda tira sul fegato guarda

si si si al limite vedi poi ti dico la verità se basta fare così guarda nei nei magri si viene

sempre poi poi la fai sempre lunga per quanto tu voglia stare eh e chinca sempre allora qui

C'è la vena colica in mezzo alle balle, come si dice, dove si stacca, lì.

Orientalo così, mesenterica di qua e porta sopra.

Corbicetta prima di fare questa manovra.

Ti porto tutti i blocchi un po' così.

Mi devi aiutare, non...

La mia pinza, sì. La mia pinzina se tenesse, una volta teneva.

che fa un po noi di vasco realizziamo quindi adesso abbiamo colampato fa un

lo sclorizzo, lo spenica e la crampo lateralmente.

Scusa, qualche volta utilizzi la mobilizzazione della ridice mesenterica per accostare un po'

i capi oppure una mobilizzazione del fegato?

Spesso quando si fa la DGP, mai quando si fa la pancreasetomia totale perché non c'è

bisogno, in questo caso mi sembra che venga, se vedo che tira lo posso fare anche dopo,

diciamo mai nella francese tommy totale sì sì beh perché ce n'è anche troppo di solito appunto

Paglia agli aghi. Declampato, Vinelli. Adesso facciamo, abbiamo fatto gonfiare un po', poi facciamo lo stesso draw factor di un centimetro.

circa almeno oggi mezzo mezzo perché in realtà l'ho fatta gonfiare talmente tanto prima che

taglia lungo grazie ok adesso rimpiantiamo in qualche modo la splenica dove dobbiamo capire

e se ci arriva. Allora, questo lo puoi levare, dammi due pancreas, facciamo vedere se questo

forse sarà da mobilizzare invece. Bruno, dammi una franella, la metti a tranezza. Adesso,

è già morbida, non serve molto, tiro un po', dammi l'elettrico,

se qualsiasi, guarda quella vena lì, si vedono le due immagini, mi senti?

Si, forte e chiaro, io avvene, e se tagli la vena mesenterica, la ruoti e fai una stomosi

al contrario, usando il prolungamento della mesenterica per allungare la vena splenica.

Tu dici l'inferiore?

Sì.

Cioè tagliare la vena mesenterica inferiore e attaccarla qui?

Esatto.

Però se taglio la vena mesenterica inferiore, secondo me viene la splenica, che vedi?

Ah, ok.

Capito quello che voglio dire?

Sì, sì, sì.

Ho la sensazione, a parte che purtroppo la vena mesenterica è piccolina, quindi potremmo,

però a parte quello

credo che se tagliassi la vena

inferiore

questa arriverebbe con comodo

se no se gli piglio una vena

e gli faccio un bypass

però diventa poi una cosa molto

questo gentilmente un po' così

tira devo dire la verità

non è proprio morbida morbida

non è il diavolo però un po' tira

mi angolerebbe un po'

vedete poi la splenica come è venuta lunga lo stesso

la porta

alla fine

se si allunga vedi se vede che chi inca qui proviamo dai dammi un clamp laterale

fa avvicina prima piccoli prendiamo bene il posto un clamp laterale no mi serve o mi dai due spoon

forse basta questi vengono eh si vede come vuoi che vengono allora vediamo dove esce quanto è largo

non deve cadere sulla statura

però se no

si è vero ma c'è

un po' una soluzione

c'è un po' una soluzione

eh?

dammi scusa

una clip

questo filo ci passa la giornata

cerchi usare

si ma non serve questo

un po' l'attraggimento

i cerchi

i cerchi proprio per identificarli

oppure direi che è una certa distanza

andiamo a vedere

come va Inelli?

l'ho riclampato parzialmente la porta

ho scritto

facciamo anche qui un flash

è da lavare dentro con un po' di borina

aspetta

tira e scivola

non tirare forte

e le mani

C'è un po' di groffetto anche qui, mezzo centimetro qui è sufficiente perché è una laterale.

Paghi le mani, grazie.

Tutto dite basta, eh.

Portaghi le esse.

Tagliami lungo il... molto lungo, eh.

Così se fai una fistola pancreatica è direttamente sulla sutura.

Ok?

Così non corriamo i rischi di ramassi compliati, sappiamo quale sarà il problema.

Bene, insomma qui è venuto benino, no?

Eh no, benissimo direi.

Adesso cominciamo l'intervento chirurgico vero.

Ma un suare, vero o no è un suare?

No, no, perché sei stanco?

Allora, dov'è l'ansa?

Abbiamo il nostro collega specializzato, dottore, così è un po' stanco?

Lo fai su un'ansa sola?

Sì.

Faccio pancreas, viabiliare, 30 cm circa.

e poi sotto lo stomaco

a fondo

senza tutore

il tutore lo metto solo quando

a perdere, quando

la via biliare o il pancreas

sono veramente

microscopici

e qui è un pancreas duro

aspetta che c'è un pancreas duro

poi c'è un verso molto grande

quindi non ne vale la pena

cerco di mettere i pochi tutori

inoltre li mettevo con più entusiasmo

ma in realtà restano a lungo

spesso si incrostano

insomma mi hanno dato qualche

secondo me tappano un po'

si qualche fastidio

quindi non li metto quasi più se non proprio

anche io

un po' stretto

ping non la fai?

sai che non ti ho sentito?

la ping non la fai?

no ne ho fatti guarda 4 o 5

la sasta

mi sembra abbastanza antichirurgica

a Milano si dice

la sasta

Sì, io sono di Milano, ti ricordo, capisco la lingua, sono nato lì, ho vissuto lì per un po', quindi poi non mi avete voluto e sono andato via, ma capisco la lingua.

Allora, certo che questo punk fa veramente schifo, però io capisco tutto, però vabbè.

Allora, dammi 260 PDS da Anastomosi, no, prima dammi, no, non c'è bisogno, dammi Anastomosi perché è talmente grande che non metto i quattro,

Di solito metto quattro punti cardinali e te l'ha aperto il virsum, ma qui lo trovo veramente eccessivo,

visto che il virsum sta aperto da solo.

Se posso dire, avresti dovuto far sanguinare un pochettino per usarla, perché non c'è un proprio rosso.

Un'altra, un'altra, scusa che non ho fatto ancora un buco.

il problema è come lo etichettiamo questo qui

un R0 o un R1

o un R0 macroscopiche

la metterei ai voti

si

io direi un R1

ok

io R0 macroscopica

ricordi quando venga Minardi

ti offrirò una cena

il problema è che l'anatopatologo

più di così non ci potrà aiutare

perché noi gli abbiamo dato tutto quello su quale poter fare diagnosi, dei margini quantomeno,

quindi questo è quello che avremo nel posto operativo, sul quale dovremo decidere la terapia.

Io credo che sia correttissimo l'idea di fare della radio su di Fonodi,

non c'è dubbio, non c'è dubbio,

e della chemio se la sopporterà ancora in generale,

e mi scorderai la metastasi epatica.

Ah, curiosa questa cosa che fai,

Cioè estrofletti la mucosa digiunale e la fissi?

Sì, perché poi faccio una continua.

Ah, ho capito.

Allora per fare la mucosa sicura mi è comodo così perché sennò poi mi si retrae.

Invece così sono sicuro che la trovo.

Adesso ti faccio vedere, farò una continua.

Imposto prima l'anastomosis o il vaso, la parte superiore della porta che vedono.

E adesso faccio la posteriore.

brava dottoressa mi ero distratto

volete provare a metterle questa magari

non è un 4-0

sarebbe un bel moncone da mettere nello stomaco

sì però è talmente duro che si fico la verità

io lo stomaco lo riservo solo ai casi un po' più morbidi

sì

e via su piccoli piccoli

ma questo andrebbe bene nello stomaco

bene ancorato al di fuori

questo lo puoi fare

con un pancreas così

puoi fare quello che vuoi

poi che tenda non lo so

però sulla carta oggettivamente

ma sullo stomaco tiene meglio

e il pericolo c'è l'emorragia

si ti do che

con l'emorragia

se hai dei buoni endoscopisti

molto gestibili

si

i tempi miei

gli endoscopisti non osavano

fermare un'emorragia

dopo duodeno, prancatectomia.

No, io ho dei colleghi molto molto in gamba, il dottor Ceno e il suo gruppo,

devo dire che fino a qualche emorragia trattabile lo fanno con entusiasmo.

Io ho dovuto riaprire due pancreatogastrostomie.

Ah, lo so, ci sta.

Sì, per emorragia, non ho potuto mi dare.

È vero, è vero, ci sta.

Anche perché avevo un'esperienza, non dico primordiale, ma insomma corrente, in gastro e pancreato, resta, gastro, sto io.

Ma fate con l'approccio anteriore o con l'approccio posteriore allo stomaco?

Alla stomaci posteriore e approccio anteriore, in modo da poter controllare una volta immesso nello stomaco la superficie cruentata del pancreas e magari mettere qualche punto grossolano emostatico, che c'è sempre bisogno poi, 4-5 punti bisogna sempre metterli.

con un accesso anteriore

si si anche io faccio così

le cose che non mi piacciono molto

del pancreatico gasto è che

in realtà lo trovo

un'idea meravigliosa soprattutto con l'approccio anteriore

però la mobilizzazione del pancreas

bisogna farlo con grande attenzione

perché spesso lo puoi devascularizzare

questo moncone

quindi lo riservo

quando non posso fare

la pancreatica di giuno

che diciamo è la standard

poi il resto viene

un po' da sé. Però devo dire che tu l'hai isolato benissimo nella parete posteriore

quindi con questo moncone potevi fare quello che ti pareva. Sì, è vero. Che poi l'emorragia

in questi casi viene dalla sottomucosa quindi non è che sia tanto facilmente. No, no, io

Io ho detto solo che sai, quando sangue strangono il pancreas, i miei colleghi