Gist Sanguinante della piccola curva dello stomaco V. Panizzo, A. Califano, D. Galli, E. Jonghi Lav

comunque era un paziente di 50 anni

giunto anche lui in pronto soccorso

con 5,5 di hemoglobina

gastroscopia d'urgenza

lesione di 5 cm

sulla piccola curvatura

parete anteriore

fatta la TAC

ecco queste sarebbero state le immagini del video

ma se è quello che abbiamo cercato di far partire prima

si stoppa

comunque parete anteriore

piccola curvatura

lesione di 5 cm

abbiamo visto la TAC

abbiamo programmato con l'endoscopista

se tornate almeno sull'immagine finale

una rimozione diretta senza

la gastroesezione

sostanzialmente abbiamo fatto un rendezvous

laparoscopico ed endoscopico

con l'endoscopista

che ci mostrava i margini delle lesioni

abbiamo fatto 4 tatuaggi

ai lati

superiore e inferiore, laterale destra

e laterale sinistro, abbiamo messo 4 punti

di sospensione dove ci indicava l'endoscopista

e con un bistro di ultrasuoni

aperta

Fatta una gastrotomia abbiamo fatto un'enucleazione del GIS e abbiamo fatto poi una chiusura in doppio strato della parete, gonfiato e verificato in diretta la tenuta della plastica grazie appunto alla presenza ancora dell'endoscopista, nessun drenaggio, controllo in quarta giornata e dimissione in quinta giornata.

Purtroppo il video si è bloccato, ma era solo per dimostrare e definire la differenza rispetto a prima. Anche in queste lesioni si può evitare una resezione, ma si può fare una nucleazione, una struttura diretta. Margini di resezione indenni, trattamento adeguato.

Collega Scotti? No, ci fermiamo per lo stomaco, un minutino per lo stomaco.

Signore moderatori?

Ma direi che il gist gastrico è una delle neoformazioni che dà maggiori soddisfazioni al chirurgo perché viene, si fa abbastanza agevolmente, è mini-invasivo e risolve completamente il problema.

Forse nei video che abbiamo visto avremmo potuto avere una preparazione del pezzo un pochino più accurata nel senso che specie nel primo c'è una preparazione forse leggermente insufficiente in quanto la suturatrice cade alla fine anche sull'aumento sul grasso perigastrico.

forse appunto

e poi c'è stata

l'asportazione in due tempi del pezzo

probabilmente

dovuta allo stesso motivo

cioè una preparazione

del diverticolo insufficiente

cosa dice

in proposito

no no del diverticolo stava dicendo

no no mi riferisco

al diverticolo

avevo frainteso

No, il diverticolo...

La sua osservazione sul diverticolo è condivisibile.

Allora, ci sono altri che hanno qualcosa da chiedere?

Sì, volevo chiedere solamente una cosa per il diverticolo, perché nella radiografia che abbiamo visto c'è un problema di scarico del...

C'è una difficoltà di scarico del fondo gastrico, si vede un'immagine...

No, ascolta Natale, credo che sia uno stomaco a cascata posteriore, vedendola così hai l'impressione di avere vario sotto, ma lo vedi, si vedeva già in endoscopia che c'era uno stomaco a cascata posteriore,

Io purtroppo ho anche fatto parte della mia vecchia esperienza, tu lo sai, ho cercato insomma di… e nello stomaco sì, nello stomaco a cascata posteriore lo vedi già con l'endoscopia e poi hai la conferma di questa immagine che ti si va a formare.

ma è un'immagine tra virgolette morfologica funzionale che insomma tutto sommato se noi ritornassimo alla vecchia diagnostica a doppio contrasto col bario ne vedremo chissà quanti di questi sintomi pure in maniera del tutto asintomatica.

La verità è che la paziente non ha più disturbi funzionali.

Volevo solamente dire una cosa.

Scusami, avete l'abitudine di fare un controllo endoscopico sulle suture viscerali, intraoperatorio? Se utilizzate un sopraggitto sulle lunghe suture viscerali, se l'abitudine di coagulare in presenza di gemizio di sangue sulla linea di sutura è una cosa che fate abitualmente e che ritenete consigliabile o forse sarebbe meglio evitare?

Consigliabile la necessità laddove non ci sono delle grossi di aggiungere della gola di fibrina.

In questo caso non è stato fatto il sopraggitto ma è stato posizionato un drenaggio tubulare che poi è stato rimosso in terza giornata.

La paziente è stata dimessa in quinta giornata.

Ci sono altre domande?

Io una sola cosa volevo dire a proposito dei gisti. Io ci ho lavorato tantissimo con i gisti quando ero ragazzino. Il discorso è antepatico nella diagnostica preoperatoria, perché si cominciava con l'indice mitotico, i campi di mitosi e tutto il resto, e successivamente su quelli che potevano essere i cosiddetti margini di resezione dei gisti.

Non in margine immediatamente decente, ma a distanza di qualche centimetro da quella che potrebbe essere la resezione.

In questo momento io ne ho due rettali, di cui uno si è mangiato una parete di una paziente, visto che l'hanno trascurata per un pochino.

Il discorso mio è un altro, la vostra diagnostica anatomopatologica sicuramente è successiva, su questo poi andate a valutare il dato gista, ma sicuramente non prima.

Lei che ne pensa? Per il dottore San Marco è così, per lei?

C'è bisogno comunque di molta attenzione nella valutazione preoperatoria, perché è vero che parliamo sempre di tumore indolente eccetera eccetera, ma invece abbiamo delle evidenze che poi sono i discorsi di cui stai dicendo, cioè che l'indice mitotico e altri fattori che sono quelli prognostici.

sicuramente

io purtroppo non ho potuto

presentare tutto quanto

ho un paziente che è morto

con una carcinosi da GIST

e ho due pazienti

in cui il GIST era poi

uno shuannoma gastrico

e che ha dato poi dei fastidi successivamente

poi siamo andati a riprendere

pur facendo, ricordo lo shuannoma

col mio maestro che era piuttosto

aggressivo, pur facendo

delle bellissime e ampie resezioni

allora si lavorava anche a cielo aperto

I margini sono molto antepatici da andare a rivalutare nel GIST, non è che andiamo sul margine semplice e li finisci. Natale volevi dire qualcosa?

La problematica legata al GIST è una problematica che va sempre più evolvendosi. Noi stiamo parlando di GIST gastrici che sono resecabili per via laparoscopica.

La problematica che tu dici è quella del GIST un po' più avanzato e metastatico. Allora la diagnostica oggi si appale molto dell'ecoendoscopia che fa la biopsia per via transgastrica quindi non dall'esterno perché permette in questi casi di poter andare a verificare la presenza o delle zone 9 o delle zone 11 in base ai quali si stabilisce se il paziente è sensibile.

al Clivec perché oggi i pazienti metastatici per GIST vanno trattati in via neoadjuvante perché l'esperienza ha dimostrato che è molto rischioso a parte il fatto della difficoltà tecnica di poter aggredire questo tipo di paziente.

E' chiaro che quando nel caso che ci ha presentato il collega, stiamo parlando di un intervento quasi in urgenza perché il 50% dei gisti gastrici si appalesano con un'emorragia.

E là è difficile poter andare a fare una diagnosi preventiva o comunque organizzare una diagnostica, un work up preoperatorio, là devi operare e basta.

Basta, ma oggi il GIST con l'evoluzione anche dal punto di vista farmacologico si sono adattati a quella che è oggi l'oncologia, cioè la neoadjuvante può avere un trattamento, in alcuni casi è il trattamento della prima linea.

Io nella mia esperienza negli ultimi 4 anni ne ho operati 15 gastrici, di cui 13 in laparoscopia, grazie a Dio ci sono riuscito, 2 li ho dovuto fare necessariamente in chirurgia open per motivi di paziente e in una paziente di questa, di quella che ho operato in open, c'era un linfonodo che era interessato.

Tant'è vero che poi dopo, adesso sono 5 anni che vive tranquillamente avendo fatto il trattamento con l'imatimib.

Quindi quello che dicevi tu, che oggi è una evoluzione, però è peraltro vero che oggi l'ecoendoscopia è entrata di diritto

quando non opera il paziente in urgenza, perché devi fare la definizione dal punto di vista biomolecolare,

perché solo così abbiamo l'opportunità

di stabilire che cosa fare

di quel paziente. L'ecoendo non sempre

arriva a pigliare tanto di quel tessuto

per l'anatomo patologo, il problema

a volte ce l'hai anche

sul pezzo intero e l'espressività

del C-kit

che è quella che poi ti consente

di andare a fare la neoadjuvante

l'espressività del C-kit

l'espressività del C-kit

lo fai comunque

lo puoi fare solamente sul

E per questo ti dico, infatti è di questo che stiamo parlando. Il paziente che io ho perso era su un paziente in cui era stata fatta un'emicolettomia destra per cancro del colon destro e che aveva a livello della valvola iliocecale un gist.

Il quale non esprimeva, almeno a detta dell'anatomo patologo, scicchetta, dopodiché il paziente è morto con una carcinosi all'anno.

Quindi il discorso dell'ecoendo, e tiene conto che l'abbiamo oramai vecchissima, è molto molto relativa e non sempre ci aiuta in tutta quella che è la cosiddetta diagnostica.

tanto è vero che ho detto

poi la problematica noi la andiamo a

rivalutare nel post-operatore

sul pezzo ascoltato

ma stiamo parlando quando devi operare

in urgenza

come nel loro caso

quando sei invece in elezione

in un paziente metastatico

ulteriormente devi fare

questo tipo di trattamento

parliamo dei gist gastrici

che hanno la maggiore

localizzazione

credo che il suo concetto fosse

trasmettere che comunque

noi presentiamo i casi più facili

e siamo tutti contenti quando

tutto è in questi termini

però effettivamente il GIST è una patologia

subdola che va studiata

molto antepatica

una nota a margine

passiamolo sempre come messaggio

giusto

invece voglio dire quanto è stata fortunata la signora

con la spina di pesce

nel senso che uno si è perforata

nel posto giusto

a me è capitato un caso

di stuzzicadente

qui andiamo nell'anedotica

abbiamo tutti il caso strano

però perforato in cava

lo inizi

la paroscopia e poi

abbiamo tutti il caso anedotico

anzi stavo per dire che

possiamo andare avanti perché

c'è poco da commentare

la lisca di pesce è un

un aneddoto

cioè un caso aneddotico

che non si può ne standardizzare

anche l'osso del pollo

anche l'osso del pollo

l'osso di coniglio possiamo fare

insomma

è una stranezza

sempre a te

su ascesso da perforazione gastrica

quello che stavamo parlando

di qualcos'altro

c'è qualche cosa dall'uditorio

direi che possiamo proseguire

sul gist sanquinante

Ci dobbiamo accontentare di tutto quello che già ci è stato detto.