Prof. M. Carlini Neoplasia Colon Ascendente, Emicolectomia dx Totalmente Laparoscopica

Allora, buongiorno e benvenuti a tutti nelle mie sale operatorie qui all'ospedale Sant'Eugenio di Roma per questa seconda giornata del congresso di Giorgio Palazzini

che ringrazio anche quest'anno per avermi concesso l'onore di partecipare, di eseguire qualcosa in diretta, lo facciamo ormai da molti anni,

anni, allora esserci è sempre un piacere, è una fatica, impegna tutti, ma è sempre

molto bello perché ci si mette in discussione, ci si rimette al giudizio dei colleghi, si

offre quello che si fa, è sempre un momento di confronto e di amicizia.

E allora avevamo pensato con Giorgio di fare una giornata monotematica, avevamo pensato

di fare quattro emicolettomie destre totalmente laparoscopiche, poi invece abbiamo detto

inseriamo una variante

insomma un intervento diverso

e allora abbiamo deciso di fare tre emicolettomie destre

e una splenectomia

quindi la nostra giornata inizia con una emicolettomia destra

la paziente è pronta e tra un attimo iniziamo

poi avremo una splenectomia per sferocitosi ereditaria

per una splenomegalia

Poi di nuovo due micolettomi a destra totalmente laparoscopiche.

Speriamo di non annoiarvi, speriamo che quello che facciamo sia di vostro gradimento

e se non lo è, don't shoot on the penis, se no sparate sul pianista.

Allora vado a lavarmi mentre intanto preparo.

Vediamo per buone.

Non siamo armati.

Buon lavoro, Massimo.

Vado a lavarmi e ci sentiamo tra un attimo.

Grazie.

Buon lavoro.

Allora, mi sentite?

Sì.

Sì, allora, mentre intanto iniziamo, stiamo iniziando l'induzione dello preambo peritoneo con un ago di Veres

che vedete sta non sulla umbilicale trasversa, ma un pochino più in basso nelle mie addome sinistre.

La testa della paziente è qui ovviamente, nel fascio di luce, gli arti inferiori sono di qua,

io sono quindi al lato sinistro della paziente e stiamo inducendo il primo peritoneo avendo punto in paro umbilicale,

qui c'è l'ombelico, quindi siamo un po' sotto al lato dell'ombelico dove andrà il primo troga e il troga per l'ottica.

poi gli altri due trocar andranno, io lavoro sempre con tre trocar, le mie destra

in una linea che sta, la linea xifo ombelicale, il punto di mezzo sulla pararetale sinistra

quindi punto di mezzo della xifo ombelicale sulla pararetale sinistra c'è il trocar dei 10 mm per la mano destra dell'operatore

invece sulla linea ombelico pubblica nel punto di mezzo c'è il trocar da 5 mm per la mano sinistra dell'operatore

in questo modo io riesco ad avere una triangolazione sempre in tutti i segmenti del colon destro

ma mentre noi mettiamo i trocar per non annoiarvi con questo tempo un po' banale

io chiedo al nostro assistente Luca Ventrone se presenta il caso che stiamo a operare

Per un attimo io sgancio il microfono e lo passiamo al dottor Ventrone che vi presenterà il caso che stiamo per operare.

Buongiorno a tutti. Il primo caso che tratteremo oggi si tratta di un paziente con una neoplasia del colon ascendente alla quale faremo una emicolectomia destra totalmente laparoscopica.

Si tratta di una paziente di 68 anni con un BMI di 17,8, fumatrice, che presenta queste comorbidità.

In particolar modo possiamo vedere a livello chirurgico una pregressa di intervento per una gravidanza extrauterina e un'appendicectomia.

Ha eseguito la rettosimocolonscopia in seguito a un episodio di rettorragia che l'ha portata quindi a scoprire questa malattia.

La tacca addome eseguita, la tacca torace addome eseguita preoperatoriamente per la stadiazione è risultata essere negativa.

Per quanto riguarda la conoscopia, a livello del colon quindi ascendente, prossimale abbiamo apprezzato un volinoso LST nodulare misto con area depressa centralmente di circa 60 mm,

sul quale poi sono state effettuate biopsie multiple che hanno dato come risultato all'esame istologico un adeno carcinoma di tipo G2.

Per quanto riguarda l'intervento, noi applichiamo questo protocollo, il protocollo Miracol, che ci ha permesso di ridurre i lì canastomotici dal 6% all'1,7%,

che consiste nella somministrazione di una bustina di probiotici due volte al giorno, da 5 giorni prima fino al giorno prima dell'intervento

e dal giorno successivo all'intervento fino a 4 giorni dopo l'intervento, insieme all'infusione di due bustine intraluminali intraoperatorie di probiotici.

La preparazione meccanica dell'intestino che noi effettuiamo a basso volume dalle 24 alle 36 ore prima dell'intervento e un antibiotico profilassi orale e non endovenosa caratterizzata dalla somministrazione di amoxicillin acido clavulanico 1 grammo 2 volte di E e metronidazolo 250 mg 3 volte al giorno, il giorno prima dell'intervento, il giorno dopo l'intervento e il giorno successivo.

grazie

non so se non l'abbiano ricollegato

lui

guarda la madonna

buongiorno di nuovo

allora la donna

avete sentito il caso vero?

si si abbiamo sentito

anche della pedicectomia

localmente avanzato

e la sorpresa è che il momento

non ce l'aspettavamo

proprio

Guardate, purtroppo, guardate, aumentale, non peritoneale, incredibile, non ce l'aspettavamo, non c'è liquido, la TAC non ce lo diceva, non c'è niente sul fegato, l'aumento ha dei noduli di carcinosi.

Il cancro però è occludente e temo che vada resegato comunque per scopo palliativo.

Che dici Silvia?

Certo.

È proprio occludente, vedete purtroppo i noduli peritoneali?

Dovremmo fare un'emicolettomia palliativa purtroppo.

Vabbè, poi farà chemio.

Allora, sorpresa che non ci aspettavamo, l'attack era negativa, fegato è libero.

Va bene.

è bello della diretta

ma guarda voglio dire

non ci capita mai

va bene così

allora iniziamo a distaccare l'aumento

dalla pelvi dove ha fatto

un'anestectomia per gravidanza

estrauterina un millennio fa

ascolta intanto

ho letto prima del protocollo

Miracle che voi utilizzate

ci dai qualche notizia preliminare

sui risultati

siete soddisfatti

guarda Silvio

Questa storia è iniziata alcuni anni fa, quando ascoltando tutti i lavori di John Alverdi della Chicago University, che è il direttore delle infezioni in chirurgia dell'Università di Chicago, ha cominciato ad avere una dottrina molto rigorosa.

su una ricerca sperimentale

nei ratti

e a poco a poco dimostrando che il microbiota

ha un ruolo che lui ritiene essere

fondamentale

veramente mi sta disturbando

dover operare questa paziente

ma non posso fare diversamente

e quindi abbiamo capito

non so cosa pensano gli altri colleghi

ma non credo che tu abbia alternative

è solo mentale

non è peritoneale

non è sulle anze

quindi è palliativa, durerà quello che durerà la situazione della paziente.

Ma dicevamo della preparazione che in sostanza dice che vanno combattuti

senza cercare di eradicarli con antibiotici endovena, con preparazioni mostruose

i batteri cattivi, le collagenasi produttori, quelli che poi producono gli enzimi

che sono responsabili della decenza anastomotica, che non dipende solo da quello

ma certamente in parte ne è responsabile. Allora abbiamo prima seguito bene tutto il

ragionamento sperimentale, poi abbiamo cominciato con un protocollo che prevede l'abolizione

degli antibiotici endovena per i operatori, l'introduzione dei soli antibiotici orali,

la preparazione meccanica a basso volume, non 4 litri ma solo 2 litri e la somministrazione

di probiotici perioperatori, 5 giorni prima, 4 giorni dopo e intraoperatoriamente nel lume

anastomotico. Questi probiotici che usiamo sono una classe di 8 famiglie di batteri buoni

che spiazzano quelli patogeni e pertanto ne riducono l'effetto di collagenasi perché

perché i batteri patogeni hanno uno shift fenotipico e producono delle collagenasi

che sono, ripeto, secondo questi studi sperimentali, grandemente responsabili.

Io penso che siano anche loro.

E allora abbiamo introdotto questo protocollo.

Abbiamo fatto i primi 60 casi, confrontandoli con un benchmark di 500 pazienti

operati allo stesso modo sia di colon destro sia di sinistro diretto eccetera di 500 casi

in cui facevamo la preparazione la preparazione meccanica la preparazione meccanica cioè non

facciamo preparazione meccanica davamo antibiotici a endovena io penso che è inutile operare questa

malata. Lo faccio ma è veramente inutile, è veramente inutile. Abbiamo confrontato con

500 casi di preparazione meccanica assente di antibiotici endovena e non per bocca,

insomma la preparazione standard. Lì avevamo un'incidenza complessiva del 6,4% di fistole

e dei scienze, con questo protocollo, con questa preparazione abbiamo fatto scendere

le fistole all'1,7%, questi primi 60 casi, vediamo l'asse mesenterico superiore che in

grosso modo è qua dentro e quindi il protocollo è diventato standard, abbiamo continuato

da farlo ormai siamo a quanti casi circa 300 casi e abbiamo e si conferma che la

riduzione di fisto le decenze è portata al 1 e 7 per cento

allora va bene lascia siamo siamo troppi la dobbiamo andare più in basso più in

basso più in basso più in basso più in basso più in basso più in basso no vabbè

ragazzi ma io mi rifiuto per asta malata senti mi mandi questa estemporanea per

piacere sentiamo se è una come sicuramente è un adenocarcinoma dai dammi una giovante

cortesia seguiamo l'uscita del pezzo nel trocar confiate il palloncino del trocar non è confiato

vai dentro vai dentro vai dentro l'abbiamo estratto questo lo mandiamo ok meditare

introduttore per cortesia ok dai torniamo su cercare l'asse mesenterico con questa retrazione

è poco visibile, è duodeno, andiamo in basso dove eravamo, lo faremo dopo, fatemi vedere la

fossetta duodenale se la identifichiamo, potrebbe essere questa, palliazione pura, insomma in

sostanza questa nuova preparazione niente antibiotici endovena, probiotici e preparazione

meccanica a basso volume e con questo abbiamo davvero ridotto molto l'incidenza di fistole

delle scienze, ok?

Buongiorno

Buongiorno professore, Giovanna Ioia

da Salerno

Ciao Giovanna

Buongiorno, ho avuto problemi a connettermi

volevo

farle una domanda in relazione

al protocollo

perché

sentivo praticamente che ne parlavate

ma non

ho capito bene

la procedura che attuate

sul protocollo

Miracle sull'utilizzo dei probiotici per la riduzione delle pistole.

L'abbiamo spiegato un attimo fa che è un protocollo che prevede l'abolizione completa degli antibiotici endovena,

La sola somministrazione di antibiotici orali, la somministrazione di probiotici, una miscela di otto classi, di otto famiglie di batteri buoni, cinque giorni prima, quattro giorni dopo e intraoperatoriamente come vedrete tra poco.

Nel frattempo avete capito che io qui sto preparando l'avena mesenterica superiore, è del tutto abusiva questa preparazione considerata la carcinosi o mentale della paziente, ma tant'è.

Sono stato fortemente tentato e lo sono ancora di non fare nulla, la madre è arrivata occlusa, è bello che la tacca non ha visto niente, sono noduli millimetrici e non ha visto nulla, va bene.

andiamo avanti, quindi credo di essere qua dietro ai vasi leofolici adesso

e allora dicevo che abbiamo confrontato questo studio che è partito prima con 60 casi

poi con 120, adesso siamo a alcune centinaia

l'abbiamo confrontato con una serie di 500 casi in cui non abbiamo dati probiotici

davamo l'antibiotico endovena, non davamo l'antibiotico orale

e non facciamo preparazione meccanica

Lì l'incidenza era di 6,4% complessivo di fisto e decenze tra colon destro, sigma e retto.

Invece con il Miracol siamo scesi all'1,7%.

Questo è il nostro dato attuale.

Quindi per noi è ormai diventato uno standard.

Vedete che questa malattia non ha avuto di fatto una diffusione né linfatica né ematogene.

Abbiamo un fegato totalmente pulito alla TAC e abbiamo una linfopatia del tutto assente.

È stata una diffusione canalicolare per caduta in peritoneo, ma soltanto sull'omento.

Non c'è carcinosi oggi, e mi smentisce subito che c'è un bell'infono di ingrandito.

Ha oggi ancora il peritoneo.

mi spiace far vedere questo caso estremo

in cui l'indicazione

forse nemmeno c'è

ma ripeto, l'unica cosa che mi muove

è che questa è occlusa, è arrivata

occlusa

da me non si vede

anche a me si vede male

vedete male?

io guardo là, è certo

vedete male?

sì, come se la risoluzione

non fosse particolarmente

buona

e noi abbiamo un'immagine eccellente

Chiedo alla regia qual è la ragione di questo problema, mi dispiace molto perché abbiamo una tecnologia altissima.

Nel salone, sulla proiezione grande, si vede molto bene, mentre noi sul computer vediamo un po' così.

Allora c'è un problema di trasmissione di immagini web, quindi chiedo alla regia di poterla...

Allora facciamo una cosa, ho qui Demostra, sì.

beh avete sentito

in regia si vede male

questo mi dispiace molto

con tutta la tecnologia che abbiamo

si vede che usciamo con

lunghetta

con un segnale web di bassa qualità

mi dispiace molto

siamo in 4k

stabile via

buongiorno a tutti

non vediamo più Carlini

vediamo te adesso

fantastico

buongiorno a tutti

buongiorno, è tornato Carlini

invidioso

si è spostato

abbiamo perso

sono qui, sto aspettando

che questo po' di appannamento

vada via

perché già

porto via

tutto l'aumento che posso

ripeto, palliazione

pura

assolutamente

ma a volte

the best palliation is resection

comunque canalizzarla

è mandatorio

devo farlo

è una donna che sta bene

è sana

è solo una magrezza che a questo punto

non la giudicherei

in neoplastica perché in realtà

c'è una poco ancora per ora

se l'intervento

buongiorno

una domanda

buongiorno ma se un caso

occludente

ma con dei noduli

in caso non occludente

no non l'avrei operata

non l'avrei operata

non l'avrei operata

avrebbe fatto una biopsia dei noduli

sì ho già portato via qualcosa

l'abbiamo già mandato

estemporaneo

avrei tolto di più per poter fare uno studio

biologico ma se fosse

stato un piccolo tumore affiorante

non occludente non l'avrei

sapete che ce ne vuole

questo lasciatelo, l'ho tolto perché mi è venuto via, lasciatelo lì e poi dopo lo manderemo insieme

a tutti i pezzi. Allora qui ho il ginocchio duodenale inferiore e qua dentro adesso chiuderemo

i vasi idrocolici piccoli devo dire e qui sto abbassando il ginocchio ad ordenare diciamo

sempre e lanza venosa di elle allora sapete che ormai siamo nella radiofrequenza pubblicato nel

completamente lo strumento, ritorniamo chiudendo lo strumento, questo determina la fusione

dell'elastina dei vasi e la riarrangia in una struttura compatta che resiste a quasi

400 mm di mercurio, lo facciamo ripeto da 20 anni, ecco l'arteria, una, due, tre applicazioni,

senza chiudere, ora si chiudiamo una e tre e poi al centro di nuovo ultima applicazione, fine ciclo e taglio e i vasi leocolici sono chiusi e sigillati, lo facciamo su qualunque segmento colico, lo facciamo sui cimedi, lo faccio confinato posteriormente, il tumore ci farà sudare un po', va bene, ormai ci siamo avviati a questo.

Vediamo se è possibile che ti dia qualche fastidio posteriormente.

baker questa direi che non è interessa il pedicone interi ormai le cellule

qui sempre ma un po meno e allora andiamo qui a portare via possiamo

Possiamo vedere adesso un po' meglio il ramo colico del ramo.

Si vede bene, vero?

Sì, sì, si vede.

E qua ovviamente siamo su.

Mi ero preparato, mi ero messo per questa preparazione,

sapendo che era un tumore un pochino avanzato,

avremmo fatto questa sorta di CME,

ma è resa vana dalla condizione patologica.

Siamo in prossimità del ramo in periferia,

del ramo destro della colica media,

ma adesso ci prepariamo bene.

qui direi che cade ogni principio

ecco questa è l'arteria

il ramo destro

la vedete della colica media

non so se la qualità

è tornata migliore

siamo sempre messi male

è un po' migliorata

perlomeno sul mio computer

è migliorata

una preghiera ai tecnici

di fare il massimo perché è un peccato

allora il ramo destro della colica media

vedete subisce la stessa sorte

dei vasi liocolici fuso per sganciare soltanto il ram colico dell'ansia venosa di Enle.

Chi è interessato alla tecnica di fusione con radiofrequenza dei vasi maggiori, lo usiamo

ovunque ovviamente, può fare riferimento, c'è una letteratura molto fioretica sull'argomento

che dimostra come la tecnica sia assolutamente sicura.

Allora, sono arrivato al pari dell'arteria.

Massimo tu lo sai che non ho i tuoi numeri

ma utilizzo lo stesso strumento

e confermo che

e confermo

ma anche sullo stomaco

si si qualunque vaso

allora l'acido tenale è abbastanza ben evidente

la testa pancreas

l'asse mesenterico venoso

superiore abbastanza denotato

mettiamo questo verticale nel monitor

fatemi fare una cosa adesso

perché poi il proseguo della giornata lunga

lo ripeterò

fatemi ringraziare un po' di gente

allora intanto fatemi ringraziare

il primario anestesista del mio ospedale

Massimo Galletti che è un amico

che ci mette a disposizione tutto il suo grande staff

con una passione, un'amicalità

e una disponibilità che davvero è

meravigliosa, e l'anestesista di oggi

che è Valerio Manfrellotto, Valerio grazie

mi ha detto che questa è una paziente

buona, che non ha grossi problemi

solo un po' di perfezione, farà con noi tutta la seduta operatoria

e poi

qui tutto il gruppo infermieristico

da Filippo Carolucci che è il coordinatore

di tutto l'attività infermieristica

del Dipartimento di Chirurgia e Sandro Filardi

che è il coordinatore blocco operatorio

insieme alle sue collaboratrici

che sono Rita Gregori, Pamela Spagone

e Anna Vita. Pamela Spagone

che oggi ha il tavolo qua con me, Pamela, grazie

e insieme a lei ci sono

Saverio Calvaruso, ci stanno

Erika Pasini e poi ci sono

Michela De Simone e poi

i miei collaboratori. Al tavolo con me

qui c'è, si alterneranno, ora c'è

Rosa Marcellinaro, è fuori tavolo

e poi si alterneranno i prossimi, c'è

Edoardo Mosciatti, Luca Ventroni, Giuseppe Delgecchio. Va bene, ecco, l'ho fatto non perché voglio toglierlo, ma perché poi lo dimentico.

Loro dicono, ah ma abbiamo fatto una fatica, però... e allora un grazio facciamo. Eh, ma qui veramente sto facendo una cosa.

Vabbè, lo stomaco lo vedete, siamo passati al di sotto del nostro coro, un trasverso, ma qui ce l'ho, no, no.

Perché sto facendo questo? Dio mi perdonerà oggi.

vabbè basiamo tutto questo deve rimanere quindi mettiamoci qui e abbassiamo tutto

questo questo deve restare se no andiamo tranquillamente fuori piano

e invece questo perché vabbè che vabbè vediamo bene il mesocolon va bene ora ci

nulliamo tutto lasciamo una lunghetta qui andiamo verso Livio torniamo in

basso. C'è Roberto Leonardo? L'hai visto, vero, Roberto? L'ha ricominciato a fare qualche

giorno fa.

la radiofrequenza. Qualcuno forse...

Sì, parlando più ad alta voce sono contento di sentire le domande e di rispondere. Ditemi

pure.

Un collega, credo, branca, che chiede se anche sul colon sinistro, ovviamente l'hai detto

su tutto, però lui chiede

se anche sul colo sinistro chiude

tutto solo con la radiofrequenza

qualunque segmento colico

qualunque vaso colico

nell'emicolettomia destra

nella resezione del trasverso

nella resezione della flessura

nell'emicolettomia sinistra

nella sigmoidectomia, nella resezione del retto

i vasi mesenterici

i vasi colici medi, qualunque

non abbiamo mai avuto

un'emorragia da vaso maggiore

ne intra, ne posto operatorio

con questo sistema

grazie

grazie a voi

l'ho fatto in diretta moltissime volte

l'ho fatto anche in pazienti in diretta

a Milano

lo ricorderanno gli amici a Peschiera del Garda

mi dai un'altra lunghetta?

in malattie cirrotiche con ipertensione portale

e anche lì

nessun problema

il modo è sempre

quello

radiofrequenza

radiofrequenza radiofrequenza radiofrequenza dell'appendice anche lei ovviamente coinvolta

e così adesso vediamo che funziona se tagli e non coaguli non avevo coagulato ho dato una

scaldatina pensavo non ci fosse il vaso indietro con l'ottica forse ne reseghiamo un altro pezzo

ma mi serve solo per dare un po più di mobilità tutto quello che dobbiamo portare via ecco ora

vedo bene il lavoro che abbiamo fatto prima posteriormente la chirurgia del colon è a mio

modo di vedere ma credo coincida con la visione di molti è sempre prima posteriore in senso medio

laterale e solo poi è anteriore in senso latero mediale i piani anatomici che si realizzano

lavorando prima o posteriormente sono quelli corretti, se ci si va dal davanti, ma questa ormai è storia

dalla chirurgia laparoscopica, guarda in basso, portiamo via un pochino di fascia di geroso

ovviamente per tutto quello che non serve, poi a vedere se qui c'è qualcosina che merita di

essere fatto un po' di amostra, io dico di sì, vediamo cosa, è l'ultimo per bene, intanto dobbiamo riresicare

e togliere ancora questi due noduli, poi dopo intanto riresichiamo qui perché voglio portare via

ancora un poco, anzi guarda lo facciamo subito, ok, toglieremo ovviamente col verde di endocianina

la qualità della perfusione, togliamo più tenue di quanto farei normalmente in un'emi destra, va bene

Questa è la luce della carcinosi, pensa di canalizzarla comunque?

Io faccio l'anastomosi, io faccio l'anastomosi, dopodiché può darsi che confezioniamo una

diciamo repertiamo, si ma veramente è proprio tutto inutile, davanti più vedo, perché mi sembra molto distesa anche sul nido la carcinologia, ma guarda non moltissimo come vedi il mese intero e qua è tutto libero, vedi, ovviamente oggi fra due mesi non lo so e allora posso ancora di più resegare un pochino e arrivare fin qui, ma insomma voglio dire non ha senso, ci fermiamo un attimo poi valuteremo,

tanto volevo fare questa dimostrazione

fammi una cortesia, dammi un attimo l'aspiratore

asciugo la lunghezza e la tolgo

pubblicità occulta, c'è dall'Odias qualcuno che chiede

se ha notato differenze tra diversi dispositivi di radiofrequenza

ovviamente

è più efficace

quello con cui ho iniziato è quello che sto usando adesso

che è quello che si chiama Liga, soltanto per non fare pubblicità

devo dire che sul mercato

stanno arrivando dei nuovi device che però

ho provato solo in parte

ancora e non hanno

ancora tutti quelli che ho provato

ce ne sono altri, diciamo le stesse

caratteristiche ed efficacia per esempio ce ne sono alcuni che non hanno il pedale che invece

per me è indispensabile perché in questo modo riesco a fare con la mano solo l'azione meccanica

togliamola questa mano un attimo e con il piede rosa guarda dentro e con il piede quindi invece

ero con l'energia termica allora andiamo avanti su verso la flessura destra che ancora non ha un

tutto in basso ovviamente anche un attimo l'aspiratore che si è raccolto

lassù un po di siero che si è colorato vai neoplastico vedete non c'è una

metastasi epatica la diffusione peritoneale che l'attacco ci ha detto

che non c'era niente di metastatico non ha visto grandi linfonodi invece poi a

al raso stomaco, ripeto di nuovo, palliazione, palliazione, palliazione. Io vengo da una

scuola di chirurgia oncologica molto aggressiva che ho maturato nei 15 anni all'Istituto Nazionale

Tumori Regina Elena e che ho trasferito qui al Sant'Eugenio dove sto ormai da 20 anni.

Stante il miglioramento davvero consistente delle terapie non chirurgiche, siamo sempre partiti da un concetto che quanto più si può, tanto è meglio ai fini della migliore sopravvivenza.

Certo che in questo caso siamo di fronte a una tragedia vera, è molto discutibile ovviamente su queste cose, ci sono libri, pagine piene, ci sono ore e ore, giornate, mesi, anni di discussione a tumor board, per carità nessuno pensa di avere la ricetta giusta, la ragione, ma sono situazioni estreme in cui credo che il chirurgo debba decidere secondo la propria convinzione.

ormai è ben devasqualizzato

credo che non ci sarà bisogno di fare

il verde in brucianina

ma comunque io penso che tu stia facendo qualcosa di corretto

dipendentemente dal risultato

ma no, ti voglio bene

perché siamo amici

perché siamo amici da tanti tanti anni

comunque credo che

farei la stessa cosa

la base scientifica

forse potrebbe essere discutibile

però non fai nulla di male

anche perché non sei alle prime armi

purtroppo per te

il risultato funzionale

lo ottieni

poi se la carcinosi provocherà

delle occlusioni

nella sua progressione

ah certamente

allora vedete che qui era il ginocchio

l'aspetto è di una lesione francamente occludente

no no no

e vedete che abbiamo superato

adesso il ginocchio duodenale superiore

ecco c'è testa pancreas

quel vaso importante gastro duodenale

che prima abbiamo lasciato

e quindi adesso qui andiamo un po' sul retroperitoneo

portando via

allora l'istologia è un adenocarcinoma

mucinoso come ovviamente

sappiamo

allora abbiamo finito tutto il tempo demolitivo

per l'anestesista la perdita ematica è praticamente zero

e adesso passiamo alla fase di sezione

del viscere

usiamo ora la signa

intanto io credo

se volete indietro con l'ottica

se volete il verde endocyanina lo faccio

ma insomma direi ce lo risparmiamo

la demarcazione

anche perché fino a 10 anni fa

non lo facevi

devo dire che ancora adesso

una volta un mio amico

intelligente mi ha detto

alla domanda ai chirurghi

ma lo fai la frase

qualche volta vuol dire che non lo fa mai

quindi ti rispondo

lo fai ma è qualche volta

dove sta la rughetta in addome

eccola qua giù

portiamocela via un momento

ok allora un momento di aspiratore

perché devo fare ancora l'arcata marginale del trasverso medio un pochino di aspirazione

per asciugare la lascio qua sotto vedete che inutilità che sto facendo ormai ci siamo arrivati

da un pezzo al punto di non ritorno grazie allora dicevamo che qui però se non mi date

più botte vi voglio bene grazie dobbiamo strecciare tre secondi colpa mia che sono

passati qua allora lascia un momento abbiamo fatto un triplo calcato ancora un secondo benissimo via

dicevamo che il colon era demarcato qui è tutto ruotato di qua rosa al contrario ancora ancora

ancora però anteriormente poi sai sapete che era tanto che non mi capitava un caso così davvero

tantissimo tempo che non c'avevo una carcinosi così per un colon destro anni ci sei va bene

allora suturatrice linea aspetta un attimo c'era ancora un po' di mesocolon destro è possibile

Vediamo un attimo. Ah no, non sembrava. L'avevo fatto. Allora via, suturatrice. Allora per la anestesista ricostituiamo il... Come dici Silvio? C'è solo più l'ilio da finire insomma. Sì, sì, ora ci andiamo sul l'ilio, resegheremo ancora un po' di più. Ma intanto qui posso andare con la suturatrice. Sì, perfetto. Allora apriamo. Nella zona demarcata, sì, si vede bene anche di qua.

ruota a destra è tutta ruotata, ok chiudiamo e andiamo a Lileo

qui abbiamo demarcato dicevamo che non ci basta

andiamo su Lileo e potremmo ancora portare via qui e poi però fermarci

siccome però qui questi vasi li stiamo chiudendo adesso io lascio un attimo per avere il tempo

che questo segmento si possa demarcare e andiamo a vedere un attimino se c'è da

maggior ragione a sinistra boh vabbè carcinosi o mentale prevalente e del

meso certamente di un tratto che vogliamo vedere qui ovviamente siamo

all'alto sarebbe corretto tecnicamente ma super palliazione allora non ci sono

lunghette in addome vero bene allora torniamo sull'ilio che nel frattempo dovrebbe essersi

vediamo se dobbiamo articolare forse no qui siamo in asse direi che ci siamo chiudiamo fuoco benissimo

anche la sezione quindi adesso sacchettone un sacchetto grande con una bocca da 15 cm ma con

uno stelo da 10, entro nel troger che avevo nella mano destra, spostiamo tutto il pezzo

devi fare, devo rassegnarmi, allora, allora, penso che questo filo portiamolo via, vi chiedo

di togliere, ma stai prendendo il burgo alla malata? No, no, no, ok, allora, il destro

abbastanza

e allora

fill block

portaghi

che facciamo

un po' di tempo

dai dai

dammi

dammi il portaghi

facciamo

ce l'hai detto

facciamo una sutura

sulla trancia di sezione

mi date gli occhiali 3D?

sono Paolo Biali

come stai?

grande Paolo

come stai?

bene e tu?

bene

ascolta

mi sono collegato

solo adesso

ma volevo chiederti

qual è il motivo

per cui

rinforzi

la sutura

di una 3 step

è più per l'emozione

o per il rischio

della descenza del moncro?

mi sentite?

sì sì

sì perché mi hanno spostato il microfono

allora

ti senti bene

facciamo sta stupidaggine come dice Paolo

ma sai stupidaggine

nel nostro lavoro

c'è sempre

non necessariamente

se lo sbagliate

ci deve essere una base scientifica

ci possono anche essere sensazioni personali

sai no c'è chi non ci ha mai avuto

questo problema e dice perché fa

questa cosa che non serve

qualcun altro che invece

però qualcuno il problema ce l'ha avuto

se lo risolve

lo previene in qualche

poi devo dire ti ripeto

proprio due cosette minime

clinicamente poco influenti

però c'era

ma io direi che si chiama

esperienza

che ciascuno di noi fa

Vincenzo Adamo

e sai no?

capito?

non lo abbiamo mai fatto

per molti anni

questi due piccoli casetti

andati a finire ovviamente con Tiva lì

ci hanno detto beh lo sai che facciamo

ci mettiamo a fare

anche perché

oggi sto qua io ma insomma

se ci stanno i miei fanno un po' di esercizio

chirurgico su questa cosa

ma io personalmente rinforzo

la sutura di sanguinamento oppure se c'è

un malasci

ma hai ragione che l'effetto emostatico

è molto importante

forbici

però è impressionante l'utilizzo

dell'Ighesur per i vasi

è veramente impressionante

io lo faccio da 25 anni

e l'ho fatto negli ultimi 3 anni

all'istituto tumori a regina Elena

e poi da 21 anni

qua al Sant'Eugenio. E il direttore non ti diceva niente. Guarda, la racconto sempre,

fu una strumentista che disse al mio primario di allora Santoro e a me guardate che ho visto

gli urologi usare un affare che era il 10 mm grossi, un affare disse, che si chiama Atlas

e l'abbiamo cominciato a usarlo ma serve a niente proprio così allora forbici elettrificate coraggio

facciamo stanastomosi e andiamo via forbici elettrificate invece volevo fare due domande

se non disturbo una relativamente alla preparazione del colon destro se lo fate su tutti i colon si si

tutti tutti tutti tutti tutti i segmenti e poi ecco sulla cm se è un atteggiamento standardizzato

su tutti anche i pazienti oppure solo come faccio anch'io su alcuni casi in particolare

allora alcuni casi tuttavia su alcuni casi tuttavia mi sono trovato quando voi abbiamo

abbiamo cominciato a seguire bene questa dottrina, tutti i principi,

a vedere che in realtà lo facevamo già quando serviva.

Quindi nel mio caso tutto sommato questo concetto della eccessione completa del mesocolon destro c'era già.

Però una cosa esasperata, sui vasi pulendo completamente la mesenterica,

beh insomma direi soltanto in alcuni casi sì.

casi selezionati giù

scusi prof, sempre tra i principanti

parlando della rima

chiedono effettivamente se l'utilizzo

magari di una carica diversa

ogni tanto come la bianca

su alcuni casi di piccolo intestino

magari non così spesso

sudoratrice, dunque questa è una cosa

che so che molti colleghi

che stimo moltissimo per la verità

fanno di default

cioè usano una carica vascolare

e io devo confessare che

non l'ho mai usata

Ma questo non vuol dire niente, ripeto, queste sono le consuetudini, per me va bene, si può usare tranquillamente, non c'è nessun problema, perché no?

Però non so quanto fa la differenza, perché credo che il principio, il motivo per cui venga fatto è ridurre i dischi del sanguinamento anastomotico, giusto?

è appunto con agrafi più piccole che fanno un'emostasi più capillare

insomma tutti questi sanguinamenti anastomotici non ce li abbiamo avuti

è un problema che non ho sentito e quindi di fatto alla fine non lo abbiamo fatto

allora aspettiamo un attimo, io trattengo sempre un pochino l'ileo

quando sparo perché a volte l'avanzamento della lama e dell'agrafo lo spingono un po' via

quindi lo trattengo così

trattengo un po' le branche, diamo un'occhiata dentro se c'è un

sanguinamentino, pare di no, una breccia oggi è venuta un pochino più ampia

ora facciamo, questa si può chiudere, dai filblocca, su portali, ora facciamo

una struttura che può essere fatta ugualmente in due modi, ugualmente in due

modi e cioè a mio modo di vedere ma insomma si può iniziare dall'angolo

e cioè in questo modo

da qui

oppure si può iniziare da qui e fare questa

io oggi facciamo tutte e due le cose

su questo caso così sui prossimi

faremo diversamente

è la stessa identica cosa

non fa nessuna differenza

allora dico sempre

segui un attimo in alto

se una volta afferrato l'ago

guarda su, voi salite così

lo agganciate nella parete

se lo ruotate, lo dico sempre ai miei

evitate di andare a sbattere con l'ago

che si impiglia per far sangue un appetito

stupitaggine però piccoli gesti cosette così eccetera allora adesso che facciamo

abbiamo cominciato a farla questa sutura con i punti staccati di seta poi abbiamo

cominciato a farla con una continua di seta poi abbiamo fatto una doppia continua e poi

abbiamo iniziato a usare gli autobloccanti come in questo caso che devo dire funzionano

molto bene. Allora faremo questo primo strato, ci fermiamo con una

piccola finestrella e lì introduciamo una cannula per installare

endoluminalmente il probiotico. Sono due bustine di questo portachi

sporco, non mi piace, sono due bustine di queste otto classi, otto famiglie di

batteri le composizioni è un prodotto commerciale si chiama WSL cancelletto 3

costa pochi soldi e ne diamo ripeto due bustine al giorno nei cinque giorni

precedenti l'intervento ancora due bustine al giorno nei quattro giorni

successivi e all'intervento lo estilliamo nel lume anastomotico come

come vedete fare tra pochi minuti.

La strumentista lo sta preparando, è in una soluzione fisiologica,

ha l'obiettivo di spiazzare i batteri patogeni che ci sono,

aumentare la quota parte di saprofiti, che sapete hanno un ruolo di protezione della mucosa.

Negli scritti dell'Università di Chicago, ma lo sappiamo già,

C'è descritto bene perché l'anastomosi tiene.

L'anastomosi tiene perché c'è la sierosa che conferisce forza all'anastomosi.

C'è la sottomucosa col connettivo che fornisce i mattoni per farla cicatrizzare.

La sierosa conferisce tenuta.

E poi c'è la mucosa che protegge l'insulto delle collagenasi.

eccetera ecco allora i batteri che inoculiamo avrebbero questo scopo

ovviamente il nostro protocollo è registrato sul clinicaltrial.gov

eccetera eccetera allora instilliamo questa roba

allora dammi un'altra joan come sempre stiamo preparando ok siamo pronti

andiamo dentro adesso la cannula entra aspetta avvicina molto la seeding al troga

perché deve entrare canola più possibile aspetta aspetta come sempre ok un attimo

non inoculare non iniettare un secondo fammi mandare più dentro possibile

benissimo aspetta prendo la continua ottica dai dai inocula

manda tutto vedete il tenue si sta riempiendo anche il colon via puoi uscire sfida tutto

Portaghi, fra una decina di giorni sono a Verona da Giacomo Ruffo che ha invitato un altro grande esperto di questa cosa che si chiama Jasper Van Praag che ha pubblicato degli articoli clinici, forse è stato uno dei primi proprio a misurare il microbiota fecale.

e a evidenziare che le discenze sono avvenute laddove c'erano i batteri patogeni con la genasi produttori.

Avete visto che ho mancato quello che ho detto, sono andato su con l'ago dritto e vedete quel rivolo che c'è laggiù, ho bucato un po'.

Adesso facciamo ancora un passaggio e poi torniamo indietro.

allora io non dreno mai nel colon destro lo faccio nella flessura lo faccio nel trasverso pieno

qualche volta lo facciamo nel retto non lo facciamo nel sigma ma in drenaggio che teniamo

uno o due giorni e poi viene tolto convinzione dei principi eras ma soprattutto del fatto che

in realtà il drenaggio non serve. Un'osservazione buona del malato ti fa capire se c'è un

problema o no, il drenaggio non lo evita, nel retto può ridurne un po' la gravità

delle cose, ma insomma fino a un certo punto. Torniamo, l'intervento si avvia alla fine,

mi spiace davvero per avervi offerto e proposto un caso estremo per le quali davvero si potrebbe

Potrebbe discutere un anno di fila se è corretto fare l'intervento

o se invece piuttosto non sia sbagliato non farlo.

Allora, per l'anestesista anche il tempo ricostruttivo è finito.

La malata sta bene?

Parametri buoni, ci dice il dottor Manfrellotto, che ringrazio ancora.

La I finale, mi scuso, ogni tanto...

Ecco, chiamo Valerio, capito?

ci chiamano per nome e il cognome come si chiama quella questa è la parete posteriore già insomma

vedete tutto ben vascolarizzato non ho dubbi su questa anastomosi salvo poi essere clamorosamente

smentito ma ve ne darò contezza vi non sarai smentito hai fatto grazie silvio tu che fai

come stai? Va bene. Da che ti sei riappropriato della tua libertà che fai? Vai a vedere i lavori

ai cantieri no? No non vado a fare però vivo magari tre mesi a Siracusa. Ah sì me lo dicesti

ho visto dei panorami bellissimi. Eh sì faccio altro si può fare anche altro. Si può altro che

c'è tanto di bello da fare nella vita

oltre che a fare

anche perché

per lavorare in un posto dove

veramente hai

così

delle sicurezze sì ma per andare

a rischiare sul piccolo

sono d'accordo lo sai

sono d'accordo poi quando noi no

tu io e altri veniamo da grandi realtà

a finire in piccoli ambienti

anche no

in una città come Roma

si trovano anche magari

guarda però si trovano anche quelle che tu dici essere delle piccole realtà da

tutti i punti di vista e culturali organizzative tecnologiche e da tutti i

punti di vista che esatto allora giovane liga ancora tutte le lunghette sono

tolte giovane famela grazie liga orientiamo bene questa anastomosi non

abbiamo momento da metterci non facciamo come non abbiamo mai fatto una chiusura

di questo meso abbiamo avuto occlusioni questa è la mesenteria che abbiamo ahimè

deludato con una CME va bene lassù vedete tutti i vasi chiusi se torniamo un attimo la

mettiamo parallelo al monitor facciamo vedere il punto questo è un digiunale

vedete quindi il meso l'abbiamo portato via fin qui guardate è per portare via quella

la carcinosi e qua c'erano i vasi, qui li vedete i vasi gliocolici, questa è l'arteria

e questa è la vena, va bene, allora direi che l'intervento possiamo considerarlo concluso,

allora io vi risparmio tutto questo tempo di estrazione, se volete lo facciamo non è

un problema

facciamo una piccola incisione

di fannesti

la donna ha già fatto un intervento

di fannesti

quindi possiamo senz'altro

tutto bene, orientato per bene

e ok

e grazie per la pazienza

per le belle parole

ci vediamo più tardi

con la splenectomia

complimenti

ci vediamo più tardi con la splenectomia

va bene?

a fra poco allora

grazie

ciao

prendiamo il filo nero

Roberto ha visto il monitor

fa di nuovo sta cosa