Prof. G. BALDAZZI Laparoscopic extended right colectomy with D2 Lymphadenectomy

Caso clinico, ok, che come al solito la dottoressa Spalluto ci presenterà il caso e dopo vediamo assieme la posizione dei troccare e quant'altro.

Prima di dare la parola a dottoressa Spalluto, nei ringraziamenti finali di tutto il lavoro che è stato fatto dietro, manca la responsabile della sala operatore che si occupa di tutta l'acquisizione,

di tutti gli strumentali, di tutto quello che abbiamo per poter lavorare, che è Barbara Taveni.

Quindi concludo con lei, con i nostri ringraziamenti, poi vi ripresento la squadra col quale opereremo adesso.

Ok, Marta presenta pure il caso, grazie.

Ok, il caso di una donna di 76 anni, ha un BMI di 21,8, tra le sue comorbidità ha un'ipertensione in terapia medica

e il lupus eritematoso sistemico. Ha un assascor pari a 2 e non è mai stata sottoposta a interventi chirurgici addominali.

Allora, la paziente seguiva una colonoscopia nei mesi di settembre 2022 dopo riscontro del test per la ricerca del sangue occulto fecale positivo

e dopo comparsa per diverse settimane di albo alterno.

La colonoscopia ha evidenziato la presenza di una neoformazione a livello del colon trasverso subito prossimale rispetto alla flessura epatica.

La lesione è risultata non asportabile endoscopicamente, per questo è effettuato un tatuaggio e una biopsia della lesione,

che all'esame istologico è risultato un adenoma con displasia di alto grado.

Allora, a completamento della stadiazione è stata poi sottoposta a tac torace addome con mezzo di contrasto.

L'attacco è risultato negativo per secondarismi, non è evidenziato la presenza di linfadenopatia

e la lesione non è risultata visualizzabile all'attacco.

Pertanto la paziente è candidata a intervento di emicolectomia destra allargata con l'infadenectomia D2 laparoscopica.

Bene, adesso non so se nel frattempo abbiamo trovato un moderatore che ci segue. Io credo che possiamo iniziare a far vedere le immagini interne.

C'è un'aderenza qua che inizieremo a fare, va bene. A questo punto, nell'attesa che arrivi anche un moderatore, vi ripresento l'equipe che ci aiuterà, che farà assieme a me questo intervento.

qui con me al tavolo

ci sono la dottoressa Cassini

che è ritornata

con noi, la dottoressa Spalluto

che dopo

che dopo

prestigiosamente presentato

il caso è qui con noi

e Marzia

che ci aiuterà al tavolino

assieme a lei

c'è Monica

c'è Marina, c'è Juan

che è il personale

il dottor D'Amico che sarà un po' provato dall'esperienza in diretta che è il nostro anestesista

si farà coagiuvare dalla dottoressa Biral che è qui con noi in sala operatoria

e quindi l'equipe è assolutamente completa

no scherzo, il dottor D'Amico è qua però nel frattempo è arrivata anche un'altra collega

va bene, allora l'equipe l'ho presentata

Qui vedete che ci sono due aderenze tra lo stomaco e la colecistica, ci andiamo a alisare e poi iniziamo l'intervento.

Sicuramente quello che è interessante ed è corretto discutere è il tipo di infaderectomia da fare in un caso del genere.

Ok, andiamo a fare queste aderenze mentali che sono importanti, non so se l'aveva detto la dottoressa che la lesione è stata marcata sia a monte che a valle, come vi dicevo credo che sia molto importante tatuare le lesioni nel colon destro,

soprattutto queste lesioni che non sono particolarmente voluminoso seppur estese

ma insomma in laparoscopia certamente non sono di facile ritrovamento allarga un po lo zoom

perdonami ok benissimo allora vedete qua c'è un po di come in parete finiamo la linea delle

delle aderenze, questo è necessario perché sennò non riusciamo a esporre bene il campo

operatorio, come chi mi conosce sa bene il mio approccio alla micolettomia destra è

diverso rispetto a uno standard, perché approccio prima la lamina anteriore del gastrocolico

e successivamente la parte vascolare, ma adesso lo vedremo piano piano, sotto si è rosa,

strano, ok finiamo tutta questa parte un po' noiosa ma ahimè obbligatoria da fare, adesso

vediamo se Gaetano ci trova qualcuno con cui fare due chiacchiere, non so se Freschi è

è sparita, forse si sta occupando di altre, sono solo le due, magari sta mangiando, così

vediamo anche bene tutto il colon e vediamo bene i tatuaggi. Roma c'è per caso qualcuno

vicino? Ok, abbiamo quasi finito, finiamo di staccare questa parte qua e poi ci dedicheremo

alla resezione

pronto

eccolo chi è

sono Mario Panzera

ciao Baldaz

guarda chi c'è

ciao Mario come stai

bene bene

ben ritrovato

grazie grazie

mi hanno dato solo ora

da seguirti qui da Roma

cosa stai facendo di bello

abbiamo appena iniziato

allora

Allora ti ridò due accenni del caso clinico, è una lesione dell'immagino flessura epatica,

ma non l'abbiamo vista ancora benissimo, che non è asportabile endoscopicamente perché

è lunga in un posto peraltro non ben aggredibile, il cui istologico è venuto un adenoma di

Per questo motivo è stato candidato l'intervento di emicolettomia destra, ma non faremo una linfectomia estesa né una CME perché, come tu ben sai, la classificazione della società giapponese di chirurgia colorettale indica la necessità di fare una D3 associata eventualmente a CME laddove si parla di tumore T3-T4 o di N più radiologico.

e lei non ha nessuna di queste caratteristiche. Quindi faremo una D2 perché succede molto

spesso che le biopsie endoscopiche rivelino soprattutto una lesione un po' estesa, rivelino

unicamente una displasia ad alto grado e poi invece alla fine risulta essere un'adenocarcinoma,

Quindi per sicurezza ovviamente faremo un'infectomia comunque di due.

Allora, adesso cerchiamo di capire bene dov'è questo tumore, ho fatto queste aderenze che... ok, indietro, indietro, indietro, indietro.

Dunque l'endoscopista l'ha tatuata a monte e a valle, quindi adesso controlliamo bene il concetto valle, perché il concetto monte si vede molto bene qua un tatuaggio e l'altro tatuaggio forse questo, qui direi che ce n'è uno e qui direi che ce n'è un altro,

Quindi io credo che quando arriviamo qua è più che sufficiente.

in questo caso in teoria non sarebbe

così indicato di linfadenectomia

dell'arcata gastroepiploica

che è qua

e quindi successivamente

passiamo a

mobilizzare

tutto il colon e quindi dopo

faremo

attenzione

scusate

c'è un po' di mossa di qua

ma sei a Legnano adesso giusto?

sono a Legnano e bene sì

Sì, è bene sì, è bene sì.

Quindi, devo dire, prima del primo collegamento ho ringraziato veramente tutto il personale

dalla sala operatoria, dai responsabili, dalla direzione generale,

al responsabile dei servizi informatici, perché, devo dire in realtà,

pur essendo questo un ospedale nuovissimo, ci sono tutta una serie di schermature,

di blindature, di sicurezza che ha reso il lavoro dei tecnici,

che peraltro ringrazio che sono stati qua veramente dei pomeriggi per sistemare tutte le connessioni non banale.

Quindi visto che questo è un po' il mio intervento colco l'occasione per ringraziare ancora la nostra direzione,

la persona del dottor Candela, del dottor Zinolfi che è il direttore generale, la dottoressa Di Fiore

che è la responsabile dei servizi informatici che ha fatto veramente un lavoro impegnativo per poter fare questo collegamento, ci puliamo per favore che è sporco e ovviamente il nostro primario di anestesia, il dottor Mistraletti che mi ha messo a disposizione il meglio anestesiologico che abbiamo in maniera tale da poter lavorare perfettamente.

Quindi noi adesso partiamo anteriormente in maniera tale da arrivare subito sulla faccia del duodene, sulla testa pancreatica e quindi scivolare in senso cranio-caudale verso la parte più distante.

Ciao Gianandrea, mi senti?

Chi è?

Max Casati, ciao!

Ciao Max, allora?

Allora siamo qui, stamattina ci sono stati un po' di problemi tecnici sulle altre aule, ma finalmente sono riuscito a collegarmi con te almeno.

Bene, mi fa piacere. Allora facciamo un colon destro con approccio anteriore.

Ora, questo ricalca un po' quello che non so se avete presente, c'è un bel lavoro di Benz

che ha immaginato in maniera corretta una ricostruzione tridimensionale dei foglietti del mesogastrio

e del mesocolon come delle pagine di un libro, e questo è molto bello, è stato un bel lavoro

Perché fa proprio vedere i vari foglietti che adesso noi andremo a evidenziare, veramente come le pagine di un libro partendo dal comparto mesogastico che è questo qua, la pagina successiva è il comparto del mesocolon che è questo qua e successivamente andremo a trovare i vasi ileocecocolici nella parte posteriore, quindi è l'ultima pagina, la parte dietro di questi foglietti.

Adesso io, come vedete, ho scollato la pagina, va indietro Marta, la pagina mesogastrica, che è questa qui, dalla pagina mesocolica, poi vedremo quanto prepararla, lo vediamo dopo in base al tipo di resezione che dobbiamo fare.

Ma vedete come qua si vede molto bene, iniziamo poi a vedere anche il bordo duodenale, in maniera tale da scivolare poi sulla lamina di fredè e quindi fare comunque una dissezione corretta.

Ok? Al Signore è un filino l'asse, questo bisogna stare attenti perché se no corriamo il rischio di portarci via strutture che invece devono rimanere.

Bene, questo approccio qua che io ormai faccio veramente da diversi anni e sto insegnando ai miei collaboratori, secondo me ha diversi vantaggi, il primo è che ti permette di vedere il punto più critico che è questo anteriormente non passando dal duodeno e risalendo,

Questo secondo me è un vantaggio non da poco, perché quella che è la zona anatomicamente più delicata la si riesce a vedere molto bene, la si vede anteriormente.

Vedete come qua si vedono già i nostri vasi, probabilmente questi sono gli ileocecocolici, ma questo comunque li leghiamo dopo, adesso non ci interessa toccarli.

Qui ha una cosa un po' strana questa paziente, vedete il colon ascendente sottosieroso, dicevo prima a Max che la paziente ha una lesione non asportabile endotopicamente che all'istologia è stata data come adenoma displasico d'alto grado.

A parte questo comunque all'attacca, anche se fosse stato un adenocarcinoma, lei ha una lesione, un T1-T2 senza linfonodi e quindi secondo le ultime linee guida della società giapponese di cancro colorettale non ha indicazione a una linfaretomia D3 con CM.

Comunque giustamente visto che spesso le biopsie non riescono a essere sufficientemente a volte di rimenti perché chiaramente l'endoscopista va a bioptizzare zone magari lontane dal tumore,

e questa endoscopista la descrive proprio come una lesione difficilmente aggredibile,

difficilmente visualizzabile, quindi è possibile che abbia fatto delle biopsie non nella zona

perfetta e quindi comunque una linfectomia va fatta, non so cosa ne pensate voi, ma credo

che sia corretto.

Sì, sicuramente, soprattutto è capitato anche di avere una biopsia che poi non corrisponde

dell'esame istrologico definitivo

quindi direi che

non ci sono alternative

ma invece

dimmi, dimmi, ti ascolto

no, no, scusami, non voglio disturbarti

ma invece tu sulla CME

come ti comporti, cioè nel senso

le indicazioni per te della CME

allora, le indicazioni

della CME sono

scusami, sono certamente

certamente, allora

i T3

T4 con

con N+, all'attacca. Su dove stendere l'inferettomia ovviamente dipende dalla sede della neoplasia,

perché ecco qua, vedete come si vede bene il duodeno, questo è il nostro duodeno,

Questi sono tutti i vasi del nostro colon, qui abbiamo i vasi gastroepiploici, eccoli qua, questa salienza qua, che scendono ma che ovviamente noi dobbiamo tenere superiormente.

Poi dopo vedremo meglio anche più avanti.

Quindi dicevo, chiaramente, la signora ha un po' l'assa, ecco qua, vedi che iniziamo a vedere la testa del pancreas, ecco qua, questo grasso qua, questo giallino qua, non è più mesocolon, eccolo qua, ma questo è di pertinenza pancreatica.

ok vedi che si intravede un po' più il rosellino

questa qua è già la testa del punk

adesso ti dico

in considerazione del fatto che noi dovremmo fare

una di due quindi non dovremmo arrivare

sull'info noi 223

224

quindi a questo

punto ci possiamo anche fermare ma

lo vedremo meglio dopo

ok quindi adesso

noi mobilizziamo bene

tutto quello che è il colon ed è

il concetto della

alla fine il concetto della CME che cosa ci dice? Ci dice che dobbiamo stare a 10 cm

dal tumore, questo lo sapevamo, lo sappiamo da tanto, ci dice, e questo è un concetto

importante, che dobbiamo rispettare la pagina posteriore del mesocolon, quindi la lamina

di Told e qui c'è un po' di grasso tra la parete addominale e la parte laterale del

colon, che sezioniamo e anche questo è un concetto abbastanza chiaro, non ha nulla di

particolare, ci dice che dobbiamo fare una linfanetomia all'origine dei vasi, questo

Questo è il concetto della CME, quindi il rispetto delle fasce, il rispetto della distanza dal tumore e una linfadenetomia estesa.

E' certo che la vera differenza alla fine è la linfadenetomia estesa rispetto all'intervento tradizionale, perché l'estensione della linfadenetomia non è così stressata da tutti.

E spesso vengono fatte delle linfadenectomie standard, soprattutto riguardo la dissezione dei vasi mesenterici craniale.

Questo è un po' la differenza. È ovvio che parliamo di un intervento completamente differente, perché un conto è fare una resezione intestinale, legare due vasi, un conto è fare una linfarettonia estesa partendo caudalmente dall'inserzione dei gas epiploici fino a risalire alla stazione 224,

che è quella alta dove i medi si inseriscono nella mesentega superiore, insomma è ben diverso.

Così come è ben diverso pulire tutto quel tratto di vena, sempre dal tronco iliocecocolico,

ho detto castepiploico prima forse, no, dal tronco iliocecocolico fino all'ansa di Ellen,

in quello che si chiama tronco di gilò.

Ok, allora io ti dicevo, oltre quindi a preparare l'area della testa del pancreas,

mobilizziamo il nostro colon, che la signora è un po' lassa,

quindi non ha dei piani bellissimi, ma insomma pian piano li seguiamo lo stesso,

e quello è la vera, diciamo, CME con l'infettomia di 3.

In questo caso cerchiamo comunque ovviamente di risparmiare i nostri piani e fare delle regature vascolari comunque adeguate.

ma quindi tu fai

tutto da sopra

completamente da sopra

adesso finisco la mobilizzazione

di tutto il colon

ok vedi

finiamo tutto il colon

qui era talmente sottile

il meso colon

vedi che ho fatto

una finestra qua che dopo rivedremo

ok perché era talmente

veramente un velo

sottilissimo questo qua

guarda che questa in realtà vedi farebbe parte del mesocolo ma veramente un velo super sottile

ma non ha poca importanza ok e dopo andiamo ad affrontare la legatura dei vasi cioè che

fai da sotto o da sopra che facciamo da sotto in maniera normale adesso tra un po ecco vedi

vedi come si vede il gerota, vedi come si vede bene il gerota, la riflessione, la linea

bianca di tronco, perfetto, signora veramente delle fasce super sottili, però la cosa importante

è aver mantenuto intrega questa fascia che è la fascia posteriore del mesocolon, abbiamo

anche l'appendice, qui abbiamo i vasi gonadici, che pian piano ci ripuliamo, che ovviamente

devono rimanere da quell'altra parte, la cosa che rende questo intervento, soprattutto

laddove si faccia una linfadenetomia molto estesa, sono sempre le variabilità anatomiche

che si possono avere, e qui è quello che ti fa un po' la differenza, in realtà questo

Questo è mesocolo, ma è super adeso al mio duodeno e faccio un po' fatica, tieni qua, scusa diretti, va, fermo, ok, aspetta un secondo, mi dà, vedi questa è tutta l'applica, in realtà che dovrebbe venire via con noi, ma faccio veramente fatica perché è veramente un velo, è veramente un super velo.

vediamo se riusciamo a staccarla

se no non è un grossissimo problema

e passiamo a

giù scusami

perfetto

ok

vedi che in realtà il piano corretto è questo qua

lo vedi?

qui ha proprio guarda

veramente un niente sopra il duodeno

quella che abitualmente si chiama

la finestra duodenale

è veramente qualcosa di assolutamente non rappresentato

è proprio veramente un supervelo

adesso però forse pian piano siamo riusciti a recuperarlo

vedi che adesso

questo è corretto

e siamo messi molto bene

perfetto

questo è il nostro piano

là

adesso poi ci giriamo e lo vediamo bene

guarda si intravede l'uretere, l'avete visto?

che si muove

si si si vede

che vuol dire che forse

un filino di gerota

un po gliel'ho scoperta qua e il piano corretto ancora un pochino più in qua

eccolo qua questo ce lo stacchiamo bene bene bene e l'ultima traccia di fascia

di gerote che viene su da noi ma qui siamo già veramente molto bassi

finiamo un secondo la nostra fascia qua questo è il nostro ginocchio inferiore

il secondo ginocchio, perfetto. Immagino che tu sia passato a un certo punto da una tecnica

all'altra, cioè il colon prima lo facevi come lo faccio adesso da sotto? Ho iniziato

a farlo così perché diversi anni fa facevo la ricerca del linfonodo sentinella in un

in chirurgia colorettale, in chirurgia colica, e quindi prima di poter passare la dissezione

dovevo lasciare un po' che il colorante si diffondesse, e allora ho iniziato subito a

a mobilizzare, però se ci pensi, vedete com'è adesa qua, la fascia colica alla faccia

alla prima porzione al duodeno, vedete com'è, in realtà io dovrei staccarla tutta perché

in realtà dovrei scoprire bene il bordo pancreatico, ma devo dire faccio un po' di

di fatica, ecco qua, vedi come pian piano ce l'abbiamo fatta, vedi come si vede adesso

la testa del pancreas, come la vediamo bene, questi saranno i nostri velocemente iliocecocolici

forse, ma adesso lo andremo a vedere dopo e adesso ecco qua, vedi che abbiamo ripreso

la fascia che avevamo perso, quindi devo dire che due linfonodine ci sono adesso, che siano

patologici non lo so ma adesso vediamo cosa possiamo fare dicevo quindi in realtà questa

è la tecnica quando si faceva open che si mobilizzava tutto il colon e poi si andava

e poi si andava a legare i vasi se ben vi ricordate quindi alla fine non è niente di

una garzetta

dove abbiamo appena finito di lavorare

qui vedi che c'è ancora

un po' di gerota che risale

ma se non è sufficiente

garzettame

e ci mettiamo adesso come

voi vi mettete abitualmente

prima di partire, prima di fare

l'intervento

e quindi tu ti fermi

la parte app

fino al duodeno

fino a quando arrivi al duodeno

guarda, vedi

Qui hai il pancreas, qui hai la componente, vedi qui c'è il duodeno con la componente gastroepiploica che è qui dentro, e quindi ci fermiamo.

A questo punto mettiamo una garzettina qua, una bella garzettina qua, ribaltiamo il colon nel suo posto e iniziamo a fare l'intervento come abitualmente siete abituati a fare.

il paziente è a zero

immagino

il paziente non ha

trendelenburg ha semplicemente un decubito

laterale

adesso la cosa

importante è che

venga

sotteso

bene il colon

trasversa perché questo ci permette

di

sistemare, di approcciare

fare bene i vasi come si fa abitualmente. Adesso lei ha un po' di aumento che ci cade addosso, vedi, perché ha questa aderenza che direi andiamo a fare, perché ci stacchiamo un secondo l'aumento dal ceco che lì ha adeso, vedi, che l'avamo visto prima, quindi ce lo stacchiamo in maniera tale da ribaltarcelo su bene e non avere impedimenti.

qui abbiamo già l'ultima alza

e lì sotto ecco qua, vedi che

quello che dicevo prima

la nostra finestra dodenana

dove abbiamo già messo però

una bella garzetta

qui era dove c'era quell'aderenza in parete

non so se l'avete vista prima

il colon d'estero sempre un po' variabile

che ha sempre

spesso delle aderenze

tra una parte e l'altra

vedete come è chiuso

come ha tirato su il cieco

adesso fatelo

liberare così si vedono anche meglio

i piani

dicevo che Max

il nostro endoscopista gli ha fatto un doppio tatuaggio

a Monte Avalle

si ho visto

adesso vediamo bene

qui ci sono

segni di tatuaggio, ecco qua

ok dai

qui vediamo un bel tatuaggione

ok

Allora, rimettiamoci meglio, quindi, adesso finalmente vediamo bene, la cosa importante è che questa pinza sottenda bene il mesocolombo diverso, ecco qua, adesso vedi,

Quindi adesso certamente questa è una paziente dove in realtà l'anatomia si vedeva bene, ecco qua, qui è dove vi ho detto se era discontinuata la nostra fase, ma direi che si vedeva molto bene.

Qui abbiamo gli idrocecocolici, qui abbiamo i medi, qui abbiamo i destri e direi che secondo me abbiamo tutto quello che dovevamo vedere.

Ok, quindi noi iniziamo e qui avremo i vasi mesenterici, adesso è molto facile perché è già tutto aperto, però vedi come la nostra gazzetta ci dà subito il repere di dove dobbiamo andare.

ok adesso risaliamo e ci andiamo a congiungere col piano che avevamo fatto ecco qua i nostri

vasi mesenterici si vedono molto bene ok e pian piano risaliamo per andarci a congiungere ecco

qua questa la nostra qui adesso seguiamo fino alla dove vi fate vedere dove è il ceco ok

si era abbastanza lassa quindi bisogna stare attenti a non portare via robe buone

mi dà un'altra, no guarda uso questa di Gazzetta, tanto ce l'ho qua

quanti accessi usi? 4?

4, ecco qua, vedi come ci siamo ritrovati

qui abbiamo la vena e qui abbiamo l'arteria

che si vede abbastanza bene

adesso purtroppo ho un po' nella testa sempre di fare dell'infadonimitomia estese

quindi ogni tanto mi faccio prendere entusiasmo, ma abbiamo detto che in realtà non dobbiamo

fare una di tre, quindi dobbiamo stare sopra questo piano e non sotto, vedi però che così

ti ricongiungi col piano che hai fatto sopra, adesso lei è una paziente magretta, però

però certamente laddove tu abbia un paziente un po' più grassoce, un paziente con un po' più di adiposità, questo aiuta, adesso risaliamo piano piano, è un po' lassa, io sono partito veramente basso a fare la disfezione della mesenterica,

la sierosa viscera, la sierosa sopra i vasi e pian piano risaliamo, vedi come è, dimmi.

Quelli che tu stai trazionando verso l'alto sono gli eroci coccolici quindi?

Quindi? Esattamente, esattamente, ok, e questi sono i vasi mesenteri, vedi l'arteria qua e la vena qui, adesso risaliamo verso l'alto, lungo tutto l'asse dei vasi, insomma magari ci puliamo che mi sembra un po' sporchina l'immagine, ecco qua, ecco vedi che adesso ci andiamo a ricongiungere col piano corretto che abbiamo fatto prima, ci possiamo pulire un attimo,

secondo che ci puliamo così, e adesso risalgo, il vantaggio di questo approccio è che quando tu devi andare a fare la dissezione ti trovi già col piano preparato e quindi hai l'aria,

vedi? E stesso discorso anche per i vasi mesenteri c'hai tutta l'aria. Ok, io credo che qui

dobbiamo trovare sia l'arteria che la vena. Vedi com'è? È un po' l'assale come tiro

vai vicino per favore

un po' di vaso a vasorum che sgocciolano

nel piano c'è che si stendiamo

grazie

hai fatto un piccolo occhiello

nella vena

adesso hai preso la vena

hai in mano la vena

ho in mano la vena

mi da la clip grazie

una forbicina

aspiriamo che facciamo un po' di pulizia

che è un po' sporcata

questo è il discorso che ci dicevamo prima, ben diverso è legare un vaso qua

diverso è legarlo lì, per una serie di ovvi motivi, questa è l'arteria direi che si

vede bene, mi dà ancora caima, grazie, adesso ci prepariamo bene anche

l'arteria, come dico sempre i miei, mai aver fretta di mettere una clip, ci vuole

e pazienza, se c'è un goccio di sangue capire da dove sanguina, qui ci possiamo mettere

un emoloc e via, se ne vedi che qua c'è ancora un po' di vena un po' attratta, vediamo

di non masticarla troppo, perché se no poi si offende giustamente, questa è la nostra

arteria che cerchiamo di pulire bene, non evitare di pizzicare cose che non vanno pizzicate.

Le Emoloc le riservi all'arteria o è indifferente?

Ecco fatto, vedi qua c'è l'arteria e lì abbiamo la vena, direi che ci siamo, grazie, poi dopo, ma se mi prepara un batuffolino di snow, me lo taglia due batuffoli uno per uno, grazie, ecco fatto, qui potevo mettere anche quelle verdi, ok, ancora, perché alla fine è abbastanza sottile, ancora, grazie, forbici, ecco fatto.

Ok, mi da ad aspirare un attimo, vedi qua sono già tutti super staccati, si lei ha veramente delle facce che sono delle vere, guarda come si vede l'orettere, mamma mia, va bene, quando ha quei batuffolini me lo dice.

Ok, a questo punto risaliamo ancora verso l'alto, vedi qua si vede molto bene quelli che sono i vasi colici di destra, sì grazie, perfetto, scusate metto una robetta qua che era stata un po' aggressiva all'inizio e quindi, perfetto.

No, ma sa che mi basta questo, sì sì, ok.

Ma è un emostatico?

Sì, è del Tabotan, ho messo del volgarissimo Tabotan perché vedi lì c'era un po'.

Ok, adesso proseguiamo nella nostra risalita, ok, lungo il bordo della mesenterica e devo

dire che questa donna, proprio anatomicamente, è interessante vedere perché è un po' il

concetto che si dice sempre riguarda la cme cioè vedete qui come si vede molto

bene guarda questi sono i medi e questi sono i codici in realtà la differenza

dell'inserzione da una all'altra in questo caso forse la destra nasce dalla

media figurati no no no vedi ma io in realtà a me è sufficiente regale questo

questo ramo, non legare di più perché sennò veramente farei un discorso allargato di l'infettomia

che nel suo caso non esiste indicazione. Adesso cerchiamo di capire bene, voglio capire

bene com'è l'incrocio di questi vasi, se davvero è la destra o è già un ramo destro

di una media perché in effetti sembra cosa avere un tronco comune sembra cosa avere un tronco con

e di qui siano sempre fa vedere vedi qui siano sempre sui vasi vicino ma qui già panca quindi

bisogna risalire bene ok fammi vedere bene perché vedi questo va di la guardia scusate ma la

la marcatura è qua però, quindi io questo ramo lo devo mantenere, quindi io devo stare

qua, non so se siete d'accordo, io questo ramo lo devo tenere, adesso qui c'è un linfonido

marcato, infatti stavo dicendo è un linfonodino marcato dalla china dell'endoscopista,

adesso ci apriamo bene i vasi e poi saliamo verso l'alto, ovviamente come ci siamo detti

il linfonodo ce lo portiamo via, mentre questo ramo che va verso sinistra lo manterrei, che

è questo, quindi qui c'è l'arteria e qui c'è la vena. Per come sono messi, devo essere

onesto, mi verrebbe quasi più da dire che sono i rami di destra dei codici medi e c'è

una genesia dei codici di destra, perché abitualmente i codici di destra si presentano

con l'arteria anteriormente e la vena dietro, invece io qui vedo che ho il contrario, ho

una presentazione opposta, quindi io direi che qui io sto e risalgo verso l'alto, secondo

me è così, questi sono i medi, l'origine dei medi, non so cosa ne pensate voi, ma io

è già il ramo destro della colica media

il ramo destro dei medi

assolutamente

sì signore

esattamente

quindi io questi linfonodi

anche se ci sono

perché vedi qui ci sono i vasi

mesentai ci sono qua

questo linfonodi

che vedi qua

io in teoria non dovrei toglierlo

se devo ascoltare i giapponesi

poi se tu sei curioso

io te lo toglierò e ti dirò cos'è

una volta che lo vedi

è difficile lasciarlo

tu sei un ragazzo curioso

quindi te lo toglierò

tu fai

immagino che fai

il verde per la vascolarizzazione

si

e invece per

ho visto che fanno l'iniezione

sottoserosa per i linfonodi

no

allora prima

che ho fatto una flessura

sisplenica

purtroppo

Dopo era veramente un tumoraccio e ho provato a farla e non è venuta come mi auspicavo perché aveva tutto dell'omento adeso al tumore e quindi la mia iniezione è stata più nel grasso mentale che nella sierosa viscerale.

Questo ha fatto sì che si colorasse tutto il ventaglio mesenteriale senza caso non si è visto, nel senso che non si è riusciti a vedere bene l'infettomia, cioè la distribuzione linfatica.

Però io ho una lunga esperienza di questa cosa qua e ne ho fatti veramente molti casi, l'unico problema è che è un po' di materiale, perché l'ideale sarebbe farlo con dei butterfly perché riesce ad entrare tangente alla parete,

piuttosto che con dei aghi da spinale

che entri perpendicolare

tu ti devi fermare sotto il sieroso

in una parete che è super sottile

questi li chiamiamo linfonodi 223

per favore

per il mio amico Max questo è d'altro

diciamo che per carità

il verde serve a farti vedere linfonodi

non a farti vedere quelli malati

quindi in questo caso anche se non hai il verde

lo vedi, lo togli lo stesso

assolutamente

è interessante

perché a volte tu fai

l'infaretto mio e credi di aver finito

e invece ti trovi un linfonodino

io nelle mie serie l'ho trovato

ad esempio sulla testa del pancreas

che in realtà credevi fosse

di pertinenza

pancreatica

e invece si era ampiamente colorato

grazie

vicino

e qui ci metterai un'emoloca

cosa dite?

vedi come questo

che se io non avessi

fatto prima la preparazione

che abbiamo fatto assieme

io adesso

tutto questo, ce l'avrei tutto adesa

al piano pancreatico, invece vedi come

adesso è già tutto staccato

vedi?

vedi come è già tutto staccato?

e questo secondo me

aiuta molto

mi dà le forbici

E questo secondo me ti aiuta molto in questo tempo qua, perché hai già tutto pronto, vedi adesso io qui ho già tutto liberato,

quello che è la mia testa del pancreas, hai capito? La superficie della pagina gastrica

che è questa qua dietro, eccola qua, dove mi arrivano i gas epiploici, perché una cosa

che a volte succede in questo intervento è che si scambiano i gas epiploici per un vaso

del meso, invece avendoli

già tutti così staccati

io qui arrivo e l'unica cosa che devo fare

è andare cranialmente

superiormente e sezionare il viscere

questo secondo me è un approccio

che facilita veramente tanto

ti permette veramente

questo punto che se vuoi

è un po' più difficile proprio

quello sui vasi medi di essere

già totalmente libero

e l'aumento te lo

trazioni verso il basso quando fai la parte

adesso lo sezioniamo

In realtà si poteva sezionare prima, adesso lo sezioniamo, adesso ci manca la parte alta craniale, adesso decidiamo dove sezionarci l'omento, questa era l'aderenza, possiamo tranquillamente staccarcelo questo e lasciarlo alla paziente perché il tumore è ben lontano.

ecco fatto eccoci dovremmo essere credo più o meno arrivati vediamo bene se forse ancora

qualcosina qua posteriormente ma direi che è proprio un veletto a volte ci si mette del tempo

a fare sta preparazione a staccare tutto l'omento che diventa sempre lunga ok indietro allora direi

Allora qui ci siamo, qui la nostra preparazione l'abbiamo fatta, dopo quando andremo a portare via tutto ci puliamo e lo vediamo meglio.

Ok, a questo punto chi aiuta adesso deve trazionare il ceco verso l'alto e ricominciamo da dove eravamo arrivati, che era qua, se non sbaglio, scusami, fai vedere, eccoci qua, eccoci qua, eccoci qua, qua, perfetto, ci siamo.

Allora saliamo, che prima mi chiedevano riguardo la sezione dei vasi con solo la radiofrequenza,

devo dirti che come si è potuto bene vincere, io una clippettina gliela metto sempre.

Dove invece si può fare serenamente solo con lo strumento è i mesi, qui di solito

c'è un'arcata che è l'ultimo ramo della mesa intera che si può tranquillamente invece

coagulare.

Quella che rientra, guarda io le clip le metto anche qui, è ovvio che non è sbagliato,

non è sbagliato ma faccio un po' fatica io a non mettere dall'altra parte, cioè nei

vasi più grossi.

No, infatti perché a volte non li vedi i vasi e vieni via con lo strumento, però quando

sono un po più diciamo grossi li vedi io anch'io metto clip senza problemi

ok iniziato a prepararmi 3cc di verde che tra un po lo facciamo come lo dosi il verde in base al

chi in base al chilo del paziente o sempre sì io più o meno faccio 3cc che insomma direi che è una

è una dose standard

pazienti più obesi

faccio un pochino di più

ma queste quante

ecco fatto

allora direi che qui adesso è tutto

staccato, è tutto staccato

molto bene, puoi lasciare

allora facciamo 3 cc di verde

grazie, nel frattempo

attenzione scusi

puliamo l'ottica

perfetto

che si stai mai per il verde?

adesso io questo

Questo è quello dell'Olympus, che è quello vecchio, ma speravo che me lo montassero in tempo, abbiamo già acquisito il nuovo che anche esso ha la sovrapposizione delle immagini, direi che qui di verde ne abbiamo assai, ecco qua, anche veloce,

Sì sì, ok direi che qui dove mettiamo la nostra stapper va bene, anzi gliela mettiamo subito col verde in presenza, mi dà per favore sotturatrice, io utilizzo una signa con carica senape.

Beato te!

Io qui ho la fortuna di avere il dottor Cammarata come provveditore che è veramente un plus

importante, andiamo a guardare giù, direi che siamo perfetti, anche qua possiamo rimetterci

le strutturatrici elettriche o elettroniche non siano un gadget superfluo, lo dicevo

prima, c'è stato un lavoro di un po' di tempo fa, molto bello, dove avevano fatto

vedere la presentazione grafica di come si muove la punta della strutturatrice durante

un un utilizzo bene nel lascia pure che se ci portiamo a casa i vasi nel nella manuale nella

manuale tu vedi proprio la punta questo grafico della punta della della strutturatrice che si

muove nell'ospita strutturatrice che si muove nello spazio mentre quando si usa una elettrico

elettrificata, una robotica

e questa non è una strutturatrice elettrica

questa è una strutturatrice robotica

o quantomeno robotizzata, chiamiamola come volete

ok

è ferma, è chiaramente

ferma, vedi

avere tutti i movimenti elettrici

è evidentemente un'altra

no no ma poi

questa se non sbaglio ha anche

i punti ad altezza variabile

no? a tre cili ad altezza

variabile

esattamente, peraltro mi dicevano

se vuoi saperlo, che è già pronta la circolare che verrà montata su questo stesso manipolo.

Sì, perché adesso c'è l'altra.

Sì, sì, sì. Ok, adesso insacchettiamo il nostro oggetto, puliamo questo trocker, grazie,

scusate ma è successo un piccolo incidente di percorso

c'è sfuggita l'ottica

quindi dateci due secondi che la cambiamo

che è messa sporcata

niente di male

piccolo stop

poi mi da cambiare i guanti

ok

dateci due secondi che cambiamo

questo lo dobbiamo

guardate via tutto

se ci prendete anche un'altra ottica

grazie ador come dar via tutto così e basta grazie spacchiamo un attimo da dei guanti da

grazie tiri tiri tiri tiri perfetto accendiamo facciamo il bianco e ci siamo andate da fare il

bianco, eccoci qua, siamo tornati, allora riscaldiamo un attimo l'ottica, grazie, mi

da una garzetta per asciugare, allora, dicevamo, qua due pinze, grazie, una ce l'ho e l'altra

anche, adesso mettiamo bene il nostro sacchetto così guardiamo un attimino quello che abbiamo

ho fatto, ok, questo lo mettiamo qui, bene, adesso, ok Marta inquadra qua bene, così

guardiamo, questo è il nostro colon che tiriamo su, ecco qua, vedete, adesso magari ci puliamo

forse un po' meglio, forse ci dobbiamo ripulire, guarda che così si vede un po' meglio, un

secondo fammi prendermene qua, ecco, perfetto, ripuliamoci un secondo, mettiamoci bene a

fuoco, mi dà un'altra pinza, grazie, ok, allora scendiamo sui vasi mesenterici, guardiamoli

bene, no, no, no, ecco fatto, ok, vedete? Sono svenuto. Sì, sì, no, no, sono qui,

sono qui, vedo, vedo. Allora, questo è il nostro vasi mesenterici, vedi, che aveva un,

vedi, si vede bene, vai vicino, vena, la vedi proprio qua, ok, arterie qua, questa è la

la testa del pancreas, queste i vasi, l'inserzione dei vasi medi e dove, vedi, abbiamo tolto

quel linfonodino che abbiamo visto, ma questi sono gli altri due, ma non sono da fare in

questo intervento, se vogliamo fare una di due, qui si vede molto bene la pancreatica

dorsale anteriore, qui ci sono i, ecco fatto, questo è il compartimento gastrico, quei

nostri gastri pipoici che vengono giù, eccoli qua, con i gastri pipoici che vengono giù

che vanno proprio a inserirsi, si vedono lì dietro, ecco vedi, adesso non vorrei spostare

a questa clip per staccare tutto, ma comunque si vede che si inseriscono qua e direi che

quello che c'erano problemi, vedi tutta la testa del pancreas, l'odeno, quello che c'erano

problemi di fare, c'era una linfadenetomia D2, credo che abbiamo fatto, altro alla signora

non dobbiamo fare, lasciami il viscere, grazie diretta, cioè estendere alla dissezione anche

dell'elle nel suo caso sarebbe eccessivo ok qui abbiamo il nostro coma adesso andiamo a

recuperare il nostro ileo voilà attenzione andiamo ad una asciugatina finale ecco fatto

ok molto bene adesso mi do il crochet e tieni la pinza un secondo che volevo vedere se riusciamo

a sfilare un po' il tocco, vedi che qualcosa, così, ok, croce a me, scusate ho bisogno

di un pedale che è qua, grazie, grazie, grazie, perfetto.

Giante controllo io eh, ti controllo.

Eccolo, allora, è l'ora di presentarti.

Ma scusami, ero di là con Valerio Caracino, poi c'è, devo seguire anche Antonino.

mi dà per favore

tu lo sai che

non è che mi farei il manuale anche oggi, no?

no, il manuale oggi no

non c'è indicazione

la volevi del manuale

no, no, no

era in memoria

della scorsa Palazzini

eh, certo, certo, no

invece ti cito sempre

perché

quando fa l'anastomosi racconto

che per chi non l'avesse

riconosciuto è il professor Anania

che ci sta moderando

sta chiacchierando da Ferrara

dicevo

ti cito sempre che a un palazzini

tu parlando di doppio strato

mi dicesti

ma io in realtà faccio

chiudiamo il gas

faccio un'andata e ritorno con lo stesso filo

ok mi dà la start

e io da quel di

lo faccio sempre anch'io

e quindi ti cito

anche stamattina ti ho citato

anch'io ti cito sempre

e vabbè allora basta

no quando sono in sala qua

con i miei ragazzi

ho fatto la solita

amico di te a destra partendo dall'altro

come tu sai che io faccio

lo so che tu

la fai diversamente

lo faccio diversa

oggi mi hanno chiesto ma tu non

sospendi le ansie

e io dico no

io non faccio assolutamente niente

le ansie sono le libere

e via

poi se c'è un accordo ho fatto un buchetto un po piccolina quindi ci smettere un po ma io non

ho abitudine a fare nulla le lascio assolutamente libere e via e perché credo che sia il modo

migliore per assolutamente va bene senti cos'è che hai visto di bello cosa che hanno fatto di

Cabri

ci sei ancora

Max ci sei ancora?

sempre

sempre

tu come fai?

tu metti dei punti o no?

adesso mettiamo un primo punto

aspetta attenzione

puliamo il trocar grazie

no no io non metto nessun punto

perché preferisco avere tutto libero

anche perché poi quando metti il punto

è sempre un punto sbagliato

ti tira sul colon, ti tira sull'ileo

quindi preferisco avere tutto libero

sono assolutamente d'accordo

chiudo la breccia partendo da dietro

dalla parte

dalla faccia posteriore

mi da un punto di monosin

grazie

io do un primo punto

è questo qua

do un primo punto craniale

nella parte alta

di sospensione

e poi parto dal basso

e che cosa usi un pds o qualcos'altro questo questo è un monosin che un monofilamento a

medio riassorbimento un po' disormale non chiedermi la formula del filo che potrei

ignorare era scopo di sapere se era monofilamento o intrecciata si si era un monofilamento a medio

riassorbimento il riassorbimento più veloce del pds tanto per capirci quindi lo usi solo

per trazionare verso l'alto? Assolutamente sì, questo lo utilizzo solo come momento di

trazione e basta. Sì signora, perché poi dopo adesso io parto con i soliti fili autobloccanti

dalla parte più inferiore e vengo su. Indietro. E adesso ti faccio vedere. Ok, mi prendi diretta

che cosa usi

fill block

si esattamente

proprio lui

forbicine a me

si uso il fill block

ma da devo dire molti anni

poi mi da l'aspiratore che pulisco

un secondo mentre nel frattempo

mi monta il fill block

torno di là dove mi hanno assegnato

va bene

chi è che stai seguendo

Valerio da Pescara, Valerio Caracino. Ah, è vero, mi avevi detto. Ok, e adesso partiamo dal basso,

quindi partiamo dalla parte un pochino più delicata, diciamo così, e risaliamo verso

l'alto. Parto sempre un po' distante dall'inizio perché avendo questo piattellino ci vuole quei

2 mm di più spazio

e dopodiché vengo su

vedi com'è comodo

quel punto craniale

che mi sospende bene

la chiusura

dell'enterotomia

anche perché ti allinea

le due rime di sutura, non rischi di tenere

assolutamente

da un lato o dall'altro

esattamente questo

perché

ti permette di

e adesso vedi come le hai bene allineate

si infatti

e sali anche abbastanza in frente

noto con piacere

che ormai non c'è più

argomento di discussione su rintra o extra

anche se c'è

che qualcuno ancora cerca di sostenere

l'extracorporea

non so bene perché

beh è difficile da sostenere oggi

un extracorporea

a meno che non sia proprio

la regola generale

fai quello che ti riesce meglio però

si però adesso

non si può certo

sostenere che sia meglio

direi che sono assolutamente d'accordo

con te

immagino niente drenaggio giusto?

niente drenaggio

come ti stavo raccontando

qui adesso stiamo

per partire col programma

Eras sono riuscito a

finalizzare un po' tutto il

percorso

e di individuare tutti i vari attori

con grande pazienza

aspettate che ho tolto una clippettina

però insomma ce la dovremmo fare

quindi ovviamente

colondesto non preparato, non drenato

domani iniziano a mangiare

e il sondino immagino che non ci sia proprio

no, no, no, il sondino non c'è

Sondino io devo dire

lo uso solo

nelle gastectomie totale

nei pazienti in elezione

solo nelle totale

abbassati un po'

direttamente

tu sei un profeta

dell'era

si noi abbiamo iniziato

ancora i tempi di rimercati nel 2018

lo so

lo so bene

io ho parlato con la tua anestesista

che era venuta

con la passaretta

la passaretta

proprio lei

quando Cristian ha fatto il corso

assieme

alla frontale

a Verona no?

si si

l'I lap, quel corso che ho fatto

di Eras e Chirurgia Correttale

che adesso per l'altro dovremmo chiuderlo

finalmente

non so se

credo i primi

i primi 15 giorni di gennaio

insomma

voi siete avanti in questo senso

sì sì beh un po' che lo facciamo

poi

quando mi sono trasferito a Carate

l'abbiamo implementato

anche lì ma sai

cioè funziona

è molto semplice non è che ci sia

io ti dico

con assoluto

aiuto un po' meno diretto

della dottoressa Cassini

che continua a seguirmi nelle mie peregrinazioni da ospedale a ospedale, questo è il terzo

posto dove implemento o impianto un percorso Eras, tanto per dirti, devo dire che ogni

volta all'inizio è sempre un po' difficile, perché si trovano dove non ci sia ancora

con la consuetudine insomma

mi ha spiegato molte cose

mi ha fatto capire

però confido che anche qui a breve

si però guarda che poi

quando capiscono

la filosofia e vedono

sono tutti contenti

dal personale infermieristico

di reparto

anestesisti quindi

mi dà il portale

scusi

si no ma certo

assolutamente

ok, io metto

come punto finale

tipo mascotte, uno qua

chiude la nastromosi

e abbiamo finito insomma

come dire, quello che dovevamo fare

secondo me l'abbiamo fatto

concludendo un po'

il discorso sul colonnesto

io credo che sia corretto

se sto stamattina

sia corretto

rispettare le regole e le linee guida di sezione oncologica, perché così come credo

che sia sbagliato fare delle resezioni vascolari alte, credo che sia anche sbagliato in un

T1, T2, N0 radiologico mettersi a fare delle linfectomie allargate, perché visto che è

un attimo che ti può capitare il dispiacere, mi dà la pinza e la lavata?

No, certo, certo.

un puntino ha capito quindi sono tutte cose che uno deve avere nelle proprie corde perché se no

ti puoi trovare veramente in difficoltà ok io credo che qui abbiamo veramente finito

adesso estraiamo il pezzo se avete voglia mezzo secondo che estraiamo il pezzo ho tirato fuori

arrivare alla casa sì sì ok guardate che devo invertire le pinze ok adesso così così così

come dicevo prima io per restaurare il pezzo che farò un po più grandicello il taglio visto che

prima ho avuto un dispiacere di sacchetto non facciamo un po più grandicello vedere qua vedere

vedere qua, vedere qua, ok, molto bene, adesso, potete togliere il decubito laterale sinistro,

grazie, ci date la luce, o se no, se tu Marta riesci, no, a inquadrare, bravo, ok, perfetto,

stop, stop, stop, ci chiudete il gas, grazie, mi da una lama, non so che però non sono

un comodissimo tesoro

bravo

mi dà l'elettrica

dicevo io come incisione faccio una Kusner

che è orizzontale

sulla pelle

e verticale

invece

sulla faccia

questo permette di avere una bella luce

sai che

la faccio anch'io da quando Emanuele

venne al tuo

da me

esatto quindi da quel momento la facciamo anche noi ma anche secondo me è molto comoda sai a me

ridate il tavolino però io devo andare la mi buttate una compressa scusate l'ho rubata la

possiamo accendere le luci di sala

si si adesso arrivo

eccolo qua lo vedete?

si si si vede

ok vedi questa è tutta la sua linfaretto mia

che non è più a triangolo ma è a parallelepipedo

eccolo qua

e basta questo è il cieco

devo dire che siamo bene tra i due tatuaggi

adesso comunque per sicurità

tu lo apri di solito?

allora io di solito no

No, però qui adesso volevo essere ben sicuro, qua c'è una tatuatona enorme, quella più a valle è questa, no, ma c'è sicuramente.

Sì, sì, lo sento, guarda, lo sento bene, lo sento bene, possiamo metterlo via.

Va bene, signori, qua io credo che da Legnano abbiamo finito, anche quest'anno abbiamo fatto un po' di robette,

quindi a me non resta veramente

che ringraziare prima di tutto

il professor Palazzini

per l'opportunità e la voglia

di coinvolgermi sempre

che è sicuramente

un grande piacere per tutti

perché rimane davvero

un evento unico

a livello mondiale

quindi grazie davvero

grazie a tutti i tecnici e quelli che ho io qui in sala

e da me che adesso

povero, devi partire

alla volta di un'altra location

grazie a tutta la creazione

a partire dal mitico Gaetano

che da anni ci segue

e quindi grazie anche a voi

caro Massio

caro Mario

grazie a tutti

e niente

buon proseguimento di Palazzini a tutti

da Legnano potrei dire che è tutto

arrivederci

ciao complimenti Gianandrea

grazie a te

ciao ciao ciao