SIPAD 3° L. FABRIS Inquadramento e classificazioni

Fabris, inquadramento e classificazioni. Abbiamo 20 minuti di ritardo.

Buongiorno a tutti, un grande ringraziamento per l'invito, cortese e molto gradita.

Parlerò dell'inquadramento delle classificazioni delle lesioni,

cercando di partire da una definizione, ce ne sono molte, la maggioranza è già nota,

diciamo che quella che dà più spunto a discussione è che può essere, diciamo,

un disastro economico per la salute del paziente.

L'incidenza, qui vediamo delle casistiche che ormai sono abbastanza vecchie, però di fatto la letteratura ci dà conferma sul fatto che si aggirano tra lo 0,2 e lo 0,5%, in alcuni centri arriva fino all'1%.

La laparoscopia ha avuto il ruolo di accendere un faro molto grande proprio sulla lesione delle vie biliari.

Perché? Perché all'inizio del trattamento laparoscopico della colecisti si è avuto proprio un raddoppio dell'incidenza di questo tipo di lesioni.

Attualmente la situazione, certi autori stanno cercando di riproporre il paragone tra open e laparoscopia.

È un tentativo un po' difficile per tanti motivi.

Attualmente chi è che propone più una colecistectomia open?

Il chirurgo che si trova di fronte ha un caso molto particolare o complesso o un paziente che ha delle problematiche che ne impediscono la paroscopia.

La paragoniamo allora alla colegiosectomia convertita dalla paroscopia open?

No, è impossibile perché ovviamente convertiamo nel momento in cui effettivamente si rende evidente una difficoltà tecnica.

quindi diciamo che siamo in un momento

un po' d'oro

in cui si può andare a confrontare

solo con i dati storici

e da qui in avanti andremo a vedere

tutti i dati che si proporranno

cerco di viaggiare

tra il già detto e il già noto

quali sono i casi predisponenti

ovviamente

misidentificazione delle strutture

gli anglosassoni

parlano di carelessness

mancanza di cura proprio nell'intervento chirurgico

Errori tecnici, errori umani.

Diciamo che queste diapositive vanno sostanzialmente a far vedere che l'immagine didascalica della colecistica,

il suo bedlotocistica, la sua arteria cistica, sono sostanzialmente la variante più frequente, non tanto la normalità.

Caudi presupponenti sono ovviamente anche anomalie fisiopatologiche che possono essere benigne, ma anche maligne.

Qui vediamo un'attacca che faceva presupporre una patologia di tipo maligno che va ad alterare l'anatomia e può essere fonte di danno delle vie biliari.

Le misure di sicurezza ovviamente sul codiruvier, già stato detto, la disposizione ergonomica dei trocker, sempre da ricordare, cercare di lavorare sempre nelle zone di sicurezza che solitamente gli autori definiscono come quelle più vicine alla colecisti e avvalersi di tutto l'imaging disponibile quando necessario.

Quindi sì alla colangiografia intraoperatoria quando necessaria, sì alla ecoscopia intraoperatoria, ecografia intraoperatoria, sì eventualmente al verde d'indocianina.

Esiste il meccanismo per il quale si fanno queste lesioni?

Diciamo che sono di solito una concorrenza di meccanismi.

Manovre errate, tensione eccessiva, la trazione errata, un'emostasi fatta alla cieca.

E poi l'utilizzo errato degli strumenti.

Il danno può essere distinto, sostanzialmente meccanico, forbici, oppure peggio, quello termico, strumenti ad energia.

Cosa classifichiamo? Beh, l'uomo è caratterizzato per classificare le cose che sono complesse.

Siamo anche bravi in certi casi, andiamo a classificare un milione e mezzo di tipi di esseri viventi in sette categorie.

Però per noi la classificazione può essere anche qualcos'altro.

Fonte di controllo statistico, fonte di confronto fra specialisti.

Facendo un passo indietro rispetto a quello che ho detto in precedenza e a quello che in realtà è già stato discusso,

il fattore tempo è molto importante nel momento in cui si ha una lesione della via biliare.

Evita per il paziente delle complicanze potenzialmente mortali.

Però agire nel tempo giusto significa anche agire nel modo giusto.

Quindi, skill del chirurgo, senza dubbio, skill della struttura. Il chirurgo che è capace di fare l'intervento di correzione sa che ci sono molte opzioni di correzione. Non è solo lui, si deve avvalere anche di altre figure che, se non sono presenti nella sua struttura, gli impediscono di essere in quel momento per il paziente un personaggio cardine nella progressione e nella guarigione della patologia.

Molti autori dicono, ovviamente confermano, che quello tra l'altro non è il momento di fare la tua unica epatico digiuno-anastomosi annuale.

Anche se si è capaci di fare la procedura, non è il momento di farla se si fa una volta all'anno.

Che momento è? È il momento di alzare il telefono.

Quindi classificazione diventa comunicazione.

Mi viene un attimino da fare un paragone a chi ci lavora di fianco, che è l'anestesista, e che ha delle categorie, delle classificazioni che sono solitamente facili, fruibili, classifica tutti i pazienti, i rischi per gli operatori in quattro categorie, classifica il coma in queste categorie, molto facili, note a tutti tra l'altro.

Quante classificazioni abbiamo in letteratura per le lesioni delle vie biliari?

Io personalmente ne ho trovate 15. Nascono sostanzialmente dagli anni 90, si propongono fino a circa il 2013. Sono state ovviamente invogliate da questa situazione di crescita del danno della via biliare, ci impediscono di comunicare.

Io non posso dare telefonicamente la classificazione di Bismuth a un collega che sa solo la classificazione di Strasberg e via dicendo.

Questa è l'ultima classificazione proposta dal gruppo francese, estremamente corretta, estremamente completa.

Si chiama ATOM con acronimo di anatomia, tempo del time of detection e mechanism, che è il modo in cui si viene ad avere la lesione.

Quindi classifica la via biliare principale o la via biliare non principale, la classifica per il danno per occlusione completa o parziale, divisione completa o parziale con perdita di sostanza.

Associa anche una descrizione di un eventuale danno vascolo biliare, dà molta importanza al tempo nel quale viene trovata la lesione.

Early interoperative, cioè viene vista proprio dal chirurgo mentre sta operando. Early postoperative, danno una tempistica di circa 7 giorni per considerarla comunque un riconoscimento precoce oppure late.

Meccanismo, come dicevamo prima, tipo meccanico oppure energy driven, cioè dato da strumenti ad energia.

Parliamo di una classificazione invece più nota, però anche qui non completa, il danno vascolare non viene nemmeno citato e sappiamo tutti che è una cosa importante, soprattutto nel trattamento successivo.

Il gruppo di Hannover va a dare una descrizione che è sostanzialmente una via di mezzo molto completa, dà effettivamente anche una situazione di importanza al danno di tipo vascolare, viene sostanzialmente a dare un'idea tra l'altro dello stesso gruppo di correlare la classificazione con il successivo trattamento.

dicono che con la nostra classificazione noi possiamo già ipotizzare quale sia il trattamento successivo.

Una bella idea in cui loro propongono la loro stessa casistica, tra l'altro,

in cui vediamo che dalla classificazione A alla classificazione E

sia un sostanziale crescita della congruenza tra l'intervento teoricamente ipotizzabile

l'intervento in realtà eseguito.

Ovviamente la critica nasce spontanea dal fatto che è chiaro che nelle lesioni peggiori

l'intervento sarà cruento, sarà chirurgico, verosimilmente ci sarà un'anastomosi biliodigestiva.

Noi ci troviamo invece a caratterizzare il fatto che le lesioni, qui sarebbero le lesioni A,

hanno un 66% di congruenza, che significa che circa il 40% può cascare,

invece che nel drenaggio, come previsto, con una segmentectomia epatica e un epatico digiuno-anastomisi.

Quindi una prevedibilità abbastanza discutibile.

Nel gruppo C si parla anche di Whipple, quindi insomma, sì, per carità, congruenti,

però quando non lo sono la devianza è molto elevata.

Per spezzare una lancia a favore dei chirurghi più giovani. Questo studio dimostra in realtà quanto la caratteristica del chirurgo che ha danno è in realtà il chirurgo con più esperienze, ma perché? Perché è il chirurgo che si accolla di fatto il paziente più rischioso.

Questa è la situazione migliore, diciamo, in cui non viene affidato al giovane specializzando il paziente più critico.

Quindi noi sostanzialmente in quel studio sullo rischio in base ai casi effettuati sulla colicistectomia laparoscopica proponiamo che in realtà sia un iniziale a metà esperienza di crescita su un recupero dell'incidenza di danno.

Conclusione, sappiamo quindi, confermiamo che i danni di atrogeni sono un rischio dreadful, molto spaventoso per quanto riguarda la salute del paziente.

Sono più tentato di dire che spesso la complicanza non sia del chirurgo ma è del caso chirurgico.

Queste complicanze quindi spesso non possono essere evitate, però bisogna saperle trattare nel modo corretto.

Tempo, luogo, condizioni.

Le classificazioni non mi sembrano molto standardizzate, non sono paragonabili, non danno una descrizione univoca, non permettono di fatto una comunicazione rapida e tra l'altro non hanno avuto neanche questo tentativo di prediligità che si volevano arrogare.

Grazie.