F. CORCIONE emicolectomia sinistra

Quattro trocar per questa emicolettomia sinistra, penso che avete visto bene la descrizione del caso clinico.

Quattro trocar, il primo dell'ottica va al centro dell'addome in una linea che è più o meno a metà distanza tra il pube e il processo psicoideo.

leggermente spostato sul lato destro in modo da avere una buona visione dei vasi mesenterici che

altrimenti se mettiamo l'ottica nell'ombelico come qualcuno fa vengono visualizzati dall'alto

invece così li visualizziamo un po' di più dalla destra. Poi il trocar dell'aiuto sull'ombelicale

trasversa e quindi un trocar D5 molto laterale che servirà alle trazioni dei visceri durante

tutto l'intervento. Un trocar per la mia mano sinistra da 5 a 7-8 cm dal primo nell'ipocontrio

destro e il più importante da posizionare il trocar della mia mano destra. Perché il

più importante? Perché intanto in questa regione in cui noi lavoreremo a triangolo

decorrono i vasi epigassi. Se hanno le immagini interne di regia noi possiamo far vedere che

io vado a individuare con il mio dito i vasi epigastici, ecco li qua li vedete bene, chiaramente

questo trocar deve costeggiare i vasi epigastici il più possibile e non deve chiaramente lesionarli,

perché è importante, perché io questo trocar per evitare qualsiasi danno ai vasi epigastici

lo potrei posizionare anche qui molto lateralmente, però andrei incontro a due inconvenienti,

Il primo è che mi allontano sia dalla discezione del retto e quindi dal posizionamento di eventuali stalpe

in modo più perpendicolare possibile e mi allontano poi anche dalla flessura spenica,

vedete è molto molto lontano, ma soprattutto andrei incontro a un problema secondo me ancora più importante

perché durante l'intervento vedrete che il paziente porterà verso destra

e le anze andranno ad affastellarsi davanti a questo troga se è posizionato lateralmente.

Se invece lo portiamo più centralmente in corrispondenza dei vasi epigastici

ne avremo lo spazio, le anze passeranno sotto il troga e lo spazio per entrare e uscire con gli strumenti che desideriamo.

Quindi è una cosa a cui tengo molto, quella di individualizzare bene i vasi epigastici

e posizionare questa droga il più possibile vicino ai vasi stessi.

E' chiaro che dobbiamo evitare di lesionarli.

Ci siamo, ok.

A questo punto io descrivo tutto, spero che qualcuno mi stia ascoltando.

Franco, ci ripeti un attimo il caso in sintesi perché non si è sentito prima.

Non avete visto la slide? È arrivata la slide?

Sì, ma la slide è messa in alto che c'è un microscopio.

Ah vabbè, comunque il caso Grigno è una giovane donna di 40 anni che per una rettologia fa una coloscopia, trova due polipi del sigma, uno di 3 cm e uno villoso, biopsie positive per carcinoma.

noi veramente siccome era

diciamo villoso

quindi l'abbiamo anche fatto tatuare

ma per il momento non vediamo segni di tatuaggio

e comunque la localizzazione

è a 30 cm

il paziente operato solo di cesare

o due cesari

ha una piccolissima ernia umbilicale e appellice

però non c'è un'aderenza in addome

ho iniziato posizionando i trocar

e spiegando

la filosofia che ispira questo posizionamento

Mi sentite? Mi sentite? Francesco mi senti?

Sì, adesso sì, prima non ti abbiamo sentito.

Allora, noi abbiamo il problema dell'abbassamento. Per questo abbassamento della flessura, che io consiglio di eseguire sistematicamente, ci sono prevalentemente tre strade.

La prima, quella cosiddetta dall'alto, cioè quella di entrare direttamente nella retrocavità andando a incidere qui al di sotto dei vasi epiploici, a incidere in questo foglietto traslucito di boucher, basta incidere qui e si entra nella retrocavità.

Dopodiché l'epiplon rimane ancorato al trasverso e ci si porta in senso mediale laterale verso la milza.

Qual è l'inconveniente di questa manovra? A mio avviso è che poiché l'epiplon resta a contatto con il colon trasverso, quando arrivo lateralmente io sarò costretto o ad andare troppo vicino alla milza oppure a sezionarmi l'epiplon in due e quindi compromettendo la vascolizzazione di quello che rimarrà sul diaframma e sulla milza.

Il secondo problema è che una volta entrato nella retrocavità io devo per forza entrare da destra a sinistra nel foglietto gastrocolico ma molte volte nei soggetti obesi ci può essere un'interpretazione anatomica e io ho visto anche sezioni del mesocolon.

soprattutto quando poi si va ad abbassare il mesocolon dal bordo inferiore del pancreas

perché si fa tutto attraverso questa via

e allora la seconda via è quella laterale

cioè si va, come avete visto prima per il surrene, lateralmente

portando via, preparando il colon trasverso dal gerota

come vi ho fatto vedere prima per il surrene

però anche qui c'è il problema di interpretazione molte volte del passaggio

tra pancreas e mesocolon e c'è il problema della trazione che potrebbe danneggiare la mista.

Il sistema che io ritengo migliore perché è quello più safe, più intuitivo, più semplice da riprodurre

è quello dell'abbassamento della flessura con una metodica mista.

Mista significa che noi individuiamo il colon trasverso, l'aiuto mi tira il mesocolon, mai il viscere, io mi porto sull'epiplon con la mia mano sinistra e lo sollevo verso l'alto.

In questo modo vado a recuperare un passaggio anatomo-chirurgico che il chirurgo conosce da sempre, cioè quello dell'inserzione dell'epiplon su colon trasverso e vado quindi a iniziare l'intervento facendo un qualcosa di molto intuitivo, di poco o nulla pericoloso.

basta non stare a contatto col viscere qua, vedete, o anche qua perché questi strumenti

riscaldano, mi porto un po' più lateralmente e quindi vado a iniziare questa cosiddetta

preparazione mista della flessura splenica. Quindi vado a disinserire praticamente l'epipron

dal bordo del colon trasverso portandomi in senso mediale laterale senza andarmi a cercare

il passaggio nella retrocavità, perché è un qualcosa che avverrà automaticamente

in quanto i due fogliettini peritoneali che normalmente sono collabiti,

vedete qui sembra che sia entrato nella retrocavità, in effetti non sono entrato,

quella è la parete anteriore dello stomaco, quindi io mi porto in senso mediale laterale,

nel momento in cui ho individuato il mio landmark, vedete qui abbiamo il mesocolon,

io mi porto seguendo il mio filo di Arianna

e a questo punto chiedo al mio aiuto di spostare la sua presa

perché in efficacia a questo punto e si portano più lateralmente

sempre senza prendere il viscere, prendendo un po' di giallo dico io

per evitare che queste trazioni possano, tira tira tira, danneggiare la parete del colon

e continuo per la mia strada

di tenere a sinistra

il resmato

non vedo adesso

scusatemi

mi dovete far inserire meglio qua

no no tira tira

ok grazie

allora vedete che a un certo punto

sono entrato nella retrocarità

neanche me ne sono accorto

perché incomincio a vedere lì la parete

posteriore dello stomaco

continuo con la mia dissezione

Francesco tu mi

Ma questo qui praticamente è il distacco classico, quella via embriologica, perché il grandomento fa parte del mesogastrio e si inserisce sul colon trasverso.

Esso rappresenta la cerniera di tutto l'apparato gastroenterico perché va dallo stomaco, quindi intestino anteriore, al colon destro, quindi intestino medio, al colon sinistro, quindi intestino posteriore.

La caratteristica è che il grande epiplono nasce da quattro foglietti, due anteriori e due posteriori.

Al di sotto del colon trasverso il grembiule è dato dalla fusione di tutti e quattro.

La via che sta seguendo lui preserva anche i vasi gas epiproici di sinistra, perché se andasse più in alto, come si fa attraverso il boucher, quei vasi vengono a essere sezionati.

Continuerà questa dissezione finché lo strumento cammina attraverso il trocar, dopodiché abbandona questo spazio sovramesocolico per portarsi nello spazio sottomesocolico.

La giusti vede la milza, l'epipron è aperto, è distaccato e il rapporto è di contiguità.

La linfa appartiene alla catena dei gas epiproici.

Vedi Franco, questo distacco che tu fai con l'energia, il professore Di Matteo lo faceva col bisturi a man volante, il bisturi freddo.

E' vero professore? Quando staccava l'epiplon con il bisturi e la lama fredda?

Volevo anche più rapido probabilmente.

Io adesso sono arrivato a fine corsa, ho fatto come volevo il primo tempo di questa mobilizzazione,

abbandono il colon e chiedo sempre ad Angiolino di sospendermi il mesocolon.

Si vede bene la colica media, l'anatomia è favorevole, si vede bene il traiz

e a questo punto inizia il primo cambiamento di posizione.

Se la regia è dall'esterno chiederò al nostro strumentista se lo può fare sterilmente

oppure col touchscreen se ci fanno vedere, se inquadrano lo strumentista

che vedete in modo sterile va a comandare il tavolo portandomelo lateralmente il più possibile

Quindi mandiamo all'esterno, facciamo vedere il comando touchscreen del nostro strumentista.

Non vediamo l'esterno, adesso sì.

Ecco, lo strumentista che lavora sta lavorando lì, fatelo vedere.

E adesso con quel touchscreen lui è in grado di farmi ruotare il tavolo verso destra, via, tutto il destro possibile immaginabile.

Vai, vai, vai. È importante la posizione in chirurgia laparoscopica perché l'esposizione del campo la possiamo avere solo con la mobilizzazione del tavolo.

Basta? Sì, sì, sì, basta? Vedete che abbiamo quasi una posizione laterale.

Alziamo un po'. Vedete le ansa? Adesso se avete l'interno, stanno scorrendo da sole verso il lato destro.

Vedete? Dopodiché, mi dai un poco poco di Trendelenburg, le immagini interne, è bellissimo vedere queste anze che da sole si affastellano verso il lato destro.

Sono come telecomandate.

Trendelenburg.

È franco. Telecomandate.

Avete le immagini interne, Francesco?

Sì, sì, sì, stiamo vedendo.

Vedete, io non le sto toccando proprio. Ok, grazie. Poco poco di Trendelenburg e via, tutto l'intestino ruota a destra.

A questo punto la ricerca del landmark che è costituito dal TRAITS. Andiamo verso il TRAITS, qui l'anatomia favorevole ci permette di identificare la orta, la vena mesenterica, un rene che è un po' come fatto per la presenza di cisti, la vena renale, il pancreas, il gerota che ricopre i vasi gonadici,

su retele come vedremo dopo e a questo punto inizia l'intervento vero e proprio con la ricerca

dei reperi vascolari. La vena mesenterica è quella che noi ritroviamo sempre costantemente

al lato del traiz, anche se il traiz è un po' affusolato, affastellato, noi basta scollare il traiz

che io farò comunque sia per farvi vedere che vale la pena farlo anche quando è tutto libero

sia perché più prepariamo il traiz e lo liberiamo da queste aderenze

più facilmente, più difficilmente ci potrà essere nel posto operatorio

una migrazione di anze al di dietro del mesocolone

questo sembra inutile questo passaggio che sto facendo

perché il traiz cade per fatti suoi

però credetemi, credo che sia invece una cosa utilissima

e che è come se scollasse un po' l'intestino dalle sue inserzioni vascolari retroperitoneali,

ecco qua, e quindi lo rende più mobile verso la destra.

Ci mettiamo tre secondi per fare questo, ma siamo più contenti per...

Anche perché quando viene resegato l'intestino, il colon si medializza, diventa non più una cornice ma una corda.

il glodeno se è stato liberato

non andrà a infilarsi sotto il mesocolon

e questo è raccomandato

dai testi di tanti anni fa

ed è sempre valido

Dopodiché ci fermiamo

e a questo punto chiediamo sempre

all'aiuto che gestisce il quarto trocar

di sollevare l'avena

perché uno dei punti chiavi

dell'intervento è la ricerca

ovviamente dei reperi vascolari

e la ricerca dello spazio di sezione

tol de gerota

Noi abbiamo due possibilità, quello che facevo prima, partendo dalla iliaca di destra, si sale, si sale, si scopre la orta, si arriva all'arteria e poi si sale sulla vena.

Però vedete, è un passaggio fatto di livelli diversi, partiamo dal livello basso per arrivare a un livello medio di dissezione, per un livello alto del passaggio tra arteria mesenterica e vena.

In questi passaggi di livelli differenziati noi possiamo commettere l'errore di non coprire le strutture nobili retroperitoneali col gerota perché laddove c'è l'arteria che emerge dalla orta quella zona come vi farò vedere è scoperta dal gerota per cui inevitabilmente andremo in uno spazio a rischio e quindi potremo creare dei problemi.

Invece il sistema migliore per individuare l'arteria senza scoprire la orta e per individuare il piano di dissezione tra tolta e gerota, insisto da secoli, è quello della dissezione partendo dalla vena.

Viene che in questo momento è sollevata dall'aiuto, io vado al di sotto dell'avena, non vado a coagulare niente, questo è il dotto di ruota, il dotto miseraico,

lo faccio per via smussa

per via smussa

perché per via smussa

non corro rischi di aprire il gerota

e che già vedo qui

lo vedete man mano che procedo

per via smussa

lascia un po' per via smussa

se non stai diaricando

diarica un po' più in là

più in mezzo a me

ok sollevo

ecco qua

io adesso sono entrato

con semplici manovre smusse

nello spazio che cercavo

e che probabilmente più difficilmente avrei trovato se avessi usato bisturi elettrici o quant'altro.

C'è lo spazio di sezione fra un gerota che è molto sottile e che rimane in basso, eccolo qua,

e la fascia di told che rimane in alto.

Solo a questo punto approfitto del mio strumento per prepararmi il piano di sezione di questo fogliettino peritoneale

andando al di sotto della corda dell'arena mesenterica, si vede bene il dottor linfatico di cui parla Corcione.

Abbiamo già individuato per un lungo tratto il passaggio tra Told e Gerode.

Told è questo che va col puntatore verso l'alto, Gerode è quello che viene spadolato in basso.

La vena si porta presso il foglietto mesocolico posteriore, cioè il told, e lui porta verso il basso il gerota, che copre il retropritoneo.

Se noi andiamo con semplici manovre di trazione e di controtrazione, vedete che è molto più semplice dell'impiego di strumenti da taglio, perché non rischiamo niente,

Possono esserci dei piccoli sanguinamenti che poi andremo a tamponare con i nostri strumenti di sintesi, però questa dissezione è una dissezione per trazione e contrattrazione e quanto mai veloce, semplice, senza rischi e non ci porta in strada.

Mi sembra la fascia trasversalis, questa che lui spadola verso il basso, in realtà la fascia trasversalis e la fascia di Gerota fanno parte dell'endo bag, è tutto connettivo, ecco perché una chiara visione di cos'è una fascia trasversalis, un Gerota, va separando, tolte che dove va il puntatore verso l'alto, da Gerota che va verso il basso.

Allora, a questo punto vedete che io con la mia mano destra posso avere difficoltà a scendere, perché? Perché chiaramente incontro la corda dell'arteria, quindi io devo scendere con la mia preparazione, sapendo che sotto la corda dell'avena troverò la corda dell'arteria.

quindi sì, invitiamo il nostro aiuto a prendere la vena un po' più prossimamente

solleva e un trucchetto per individuare l'arteria

che come vi dicevo è al di sotto di questa corda

è quello di sollevare il mesosigma qui

e quindi individuare un passaggio dall'iliaca di destra come vi dicevo prima

fino alla...

vedete questa briga che lui incide

questa briga che incide

è tesa dal mesentere al mesocolum

qui si vede bene la orta

ma se non si vedesse bene

questa briga mesenterico-mesocolica di Gruber

permette di arrivare sulla orta

perché sotto di essa

c'è il piano orto-mesenterico

allora abbiamo segnato

abbiamo segnato il passaggio

che volevamo individuare

qui ci sono degli infonuti

mi auguro reattivi per la ragazza

e a questo punto andiamo

da destra verso sinistra, in senso dal basso in alto, andiamo a ripercorrere questa strada

andando a ritrovarci l'arteria mesenterica che è a un centimetro, un centimetro e mezzo

dall'emergenza dell'aorta.

Vedete come l'arteria mesenterica che nasce dall'aorta sia dislocata rispetto alla vena

in un piano più profondo, questo è importante.

Questa in alto è la finestra venosa, adesso lui quando solleva la B, l'arteria, farà la finestra arteriosa.

Il problema della preparazione dell'arteria è importante perché chiaramente noi dobbiamo chiudere questa arteria importante con gli strumenti di sintesi che possono essere delle suturatrici vascolari che chiaramente sono grossolane e quando entrano e prendono in massa qui ci vanno a lacerare i nervi che decorano posteriormente.

Eccoli qua, questa finestra mi permette di vedere bene il plesso che viene dall'alto, questo sarà simpatico, correggimi.

Orto, orto.

L'altro sistema invece è quello con le clip, ma per posizionare le clip o per sintetizzare questa arteria in altro modo,

Bisogna fare una buona preparazione dell'arteria stessa, cioè liberarla, denudarla di tutte le strutture linfatiche e nervose proprie, che non sono quelle che i nervi decorano posteriormente.

L'arteria la stiamo denudando, non corriamo rischi di lesioni nervose, stiamo all'interno di questa, chiamiamola capsula fibroadiposa linfatica che ricopre l'arteria mesenterica, a questo punto l'arteria è pronta.

Se la regia mi fa vedere le immagini esterne è per piacere perché a questo punto, in tempi normali, fino all'altro ieri, vado per dire all'altro ieri, fino a dieci giorni fa, noi mettevamo una clip sotto e una clip sopra.

Chi mi conosce sa che usiamo una clip e sezioniamo e accendiamo come è preciso.

oggi proveremo una nuova strategia

una nuova strada perché abbiamo uno strumento nuovo

che prima ho utilizzato

per la grossa eneatale

si chiama ACE 7

e viene dato

io l'ho sperimentato

vi posso assicurare che ho potuto verificarne

la bontà

viene dato come strumento di sintesi

per vasi

che sono inferiore

ai 7 mm

la misurazione è data da queste due

da questi due puntini che stanno sull'armonio, cioè tutti i vasi che sono contenuti all'interno

di questi due reperi possono essere coagulati da questo strumento. Allora, per fare questo

io ho un bottone verde a disposizione, però con questo strumento io posso assorbire un'altra

funzione, vedete, entra tranquillamente nei 7 mm, quella della clip virtuale, cioè io

Io chiudo lo strumento e mi utilizzo per pochi secondi questo bottone verde

in modo da porre questa sorta di clip.

Non so se vedete anche le immagini esterne.

No, abbiamo le immagini interne.

Vedete solo le immagini interne?

Adesso le esterne, ma non le interne.

Perché qui abbiamo un sacco di schermi.

Adesso tutte e due.

Adesso una sola.

Volevo farvi vedere, questa è una clip virtuale che io ho messo, poi tra le due clip faccio agire lo strumento.

Clip virtuale significa che hai schiacciato il vaso?

Vedi, adesso viene, ok? Quindi è una sezione senza clip, una chirurgia senza clip.

Dopodiché l'altro punto critico dell'emicolettomia sinistra è quella della nerve sparing.

Vedete come sollevando l'arteria si sollevano anche i nervi che prima avevamo ben individuato e chiaramente io devo preservare il più possibile il gerota che avevo preparato dall'altro.

Per fare questo, una volta sezionata l'arteria, io vado a recuperarmi il moncone distale, questo, e lo afferro e lo sollevo.

Lo sollevo in modo da andarmi a sezionare i rami nervosi a destinazione sigmoidea, quindi vado proprio al di sotto dell'arteria stessa, perché se andassi qua andrei in un piano pericolosissimo e quindi mi porto in alto a sezionare questa, ecco qua.

e a questo punto, dopo aver sezionato, completato questa dissezione delle strutture linfatiche peri-arteriose,

quindi dopo aver mobilizzato completamente l'arteria sezionata, io lascio tutto e ritorno sui miei passi,

cioè su quella preparazione del gerota, perché qui adesso ho la possibilità di agire con questo strumento in modo più efficace,

perché mi sono aperto questo spazio.

e quindi continuo a prepararmi la fascia di Tolder dalla fascia di Gerota.

Vedete come la vena sollevata, questo spazio, questo si chiama finestra venosa.

Vedete giù quel tessuto un po' accartocciato e la Gerota e continua il clivaggio.

Secondo me è poco elegante questa trazione e contrazione che esercitiamo,

Però è di una grande efficacia, perché con un gerote e con una fascia di tolto così fragile, se io andassi a coagulare questo passaggio, a parte il tempo, creerei più problemi e andrei più volte fuori piano.

Quindi vado solo in questi casi, vedete questi piccoli vasellini?

Questi vasillini piccini piccini fanno parte del sistema di Rezius, cioè quel sistema di vasi che mette in rapporto lo spazio intraperitonale con quello retro e che si attivano in caso di cirrosi, di pretensione portale, altrimenti sono emendabili con niente.

è successo a Pei

è tirato sulla vena

prima sulla vena

e cosa sta tirando in alto?

il meso

verso il basso sta

ha fisso la tensione sulla vena

e quindi mi fa da filo guida

per tutto quello che deve avvenire

e vedete come io qua recupero quel piano

e quindi vado a coprire

tutta questa zona che rimane scuventata

però lo faccio

partendo da un piano che ho già individuato

cioè dall'alto

e quindi senza rischiare niente per quello che riguarda ulteriori passaggi al di sopra dell'uretere o dei vasi gonadici o dei nervi che abbiamo preservato.

Ecco qua, qui adesso ho ritrovato il mio piano sul quale c'è l'opsoas, il genito femorale, l'uretere, i vasi gonadici coperti dal foglietto di gerota.

Nel precedente intervento la gerosa di quel signore era spessissima, qui è sottilissima, cose individuali.

Adesso mi porto verso il colon discendente, sto dietro al colon discendente, posso ritenermi praticamente soddisfatto di questa preparazione laterale, continuo ancora di più, ancora per un discreto tratto.

Tutto quello che si fa posteriormente lo si guadagna dopo quando si va anteriormente,

vedete, quindi tutto un percorso che a questo punto diventa agevole, comprensibile, senza personalismi,

quindi facendo così noi abbiamo salvaguardato il passaggio sull'uretere, sui vasi spermatici, sui nervi,

e ci siamo messi in un piano safe, in un piano anteriore, vedete, ecco qua.

Vedete, sul piano posteriore appaiono le strutture che adesso il professor Crocione ci indica,

mentre sollevando verso l'alto il moncone periferico dell'arteria, e quindi il mesosigma,

si viene a creare la finestra arteriosa.

In tutti noi, o almeno 80% di noi, a questo livello l'accollamento è modesto,

Tant'è vero che si parla, se uno pensa di medializzare il colon, di recesso sigmoideo, un punto di repere per la ricerca dell'uretere ed esito di una mancata fusione peritoneale, consegnata alla letteratura nostra, quella classica e tradizionale.

La stessa cosa avviene verso l'alto fino a individuare il pancreas.

Vediamo adesso facilmente, eccolo qui, inutile andare dietro, qui c'è l'avena renale,

entriamo verso l'avena splenica, quindi correremo dei rischi inutili.

Quindi una volta visualizzato bene il pancreas lo salutiamo e ci riportiamo sul secondo step della mobilizzazione della flessura

che avvierrà in senso medio laterale.

Vedete il pancreas?

Franco, fa vedere bene l'inserzione del mesocolon trasverso al margine inferiore del pancreas.

Eccolo qua.

Questa qui è la chiave di volta della mobilizzazione.

Però io da qui posso entrare o nel mesocolon o nel pancreas e quindi potrei commettere degli errori.

Questa è la vena.

Allora preferisco questo accesso.

Praticamente la vena rimane sempre nella sua posizione.

Io, con la mano sinistra, sottendo in questo modo il mesocolon, si vede bene il bordo del pancreas, vado a incidere e sezionare il dotto di ruotolo.

No, allora, con questo dotto che cos'è? Dunque, la vena mesenterica inferiore, come anche l'arteria mesenterica, ma tutte le arterie, sono accompagnate da dotti linfatici.

il Patel cita questo dotto a questo livello, al margine inferiore del pancreas, questa

legatura deve essere attenta perché se la vena del moncone scappa se ne va dietro il

pancreas e quindi nel quadrilatero venoso, che cos'è il quadrilatero venoso? Vena mesenterica,

superiore e inferiore, vena sprenica e vena renale. Scusa Franco non mi presento perché

che tu mi riconosci subito

io sto godendo di una posizione

privilegiata

e capisco cos'è l'anatomia chirurgica

perché

l'anatomico si integra col chirurgo

e il chirurgo si integra

con il ruotolo che è anatomo chirurgo

questa è l'anatomia chirurgica

due osservazioni

la prima che i colori

non sono dei migliori

se fosse possibile

perché

Perché sono poco vivaci e poco rossi, sembra più una dissezione, a parte il fatto che sto facendo una dissezione anatomica perfetta, se si possono migliorare i colori.

Poi vuoi spiegare che cosa...

No, no, qua noi no, è vero?

Il problema è Roma, deve essere Gaetano il problema.

Guarda, e poi, senti, siccome si parla tanto di cose virtuali, si giunge anche al sesso virtuale, vuoi spiegare che cos'è la clip virtuale?

Allora, la clip virtuale è quella che io ho posizionato prima della sezione del vaso, facendo...

Ma che cosa determina?

Allora, vedete, questa è la sezione della grana. Io ho azionato il meccanismo del strumento per 5 secondi in modo da stenotizzare il vaso e quindi come se avessi...

Inoltre lo facciamo un'altra volta, semmai ve lo faccio vedere.

Ma collabisce per il calore?

Qual è il vantaggio di questo approccio che noi abbiamo alla flessura?

Adesso vedete, io ho il mesocolon sollevato, il pancreas che vedo bene in basso

e devo andare in senso mediale laterale a portare il mesocolon in alto lasciando il pancreas in basso

e scoprendo, questa volta dal basso, la retrocarità che abbiamo già preparato nel primo tempo, se ricordate bene, dell'interiore.

Franco, una cosa importante.

Avete visto che la vena mesenterica inferiore passa dietro il pancreas, quindi un'altra parrocchia.

Il distacco del mesocolon, o meglio, dell'inserzione del mesocolon trasverso, è avascolare per definizione.

Lui non va a ferire il pancreas, non va a ferire il mesocolon, altrimenti una pancreatite o un danno dei vassicolici medi, questo è il sito ideale per il distacco.

L'altro problema, come stava accennando Francesco, è che quando vediamo il pancreas, fa delle bozze, per cui non ha una superficie regolare.

e quando andiamo per altre strade

rischiamo di entrare nel pancreas

con questa strada io una volta aperto

qui la retrocarità

che l'abbiamo aperto, sollevo il mesocolon

vedete la parete posteriore, lo stomaco, vedete il pancreas

e quasi per via smussa

io vado a separare

le due strutture

pancreas in basso, mesocolon in alto

ecco qua, senza entrare

possibilmente nel pancreas, senza

entrare nel mesocolon

quasi per via smussa

il flurgo diventa anabolico

Mi dispiace se i colori non sono quelli che vediamo noi. Bisogna dire a Gaetano di migliorare i colori.

Sono modelli più alla demanda.

A questo punto io vado per quanto posso a prepararmi la coda del pancreas.

Sì, sì.

Quasi per via smussa, dicevo prima.

e a questo punto vedete che finora in effetti abbiamo lavorato senza posizionare garzino e senza utilizzare aspiratore

quindi abbiamo fatto una chirurgia di discezione andando nei piani avascolari

e solo adesso introduciamo questa garzina che ci servirà come linea guida nell'ultima preparazione, quella laterale

e che da un lato ci indicherà la strada, dall'altro ci proteggerà il pancreas per eventuali errori

che noi potremmo commettere nella nostra discezione posteriore, scusatemi laterale,

e quindi posiziamo questa garzina sul pancreas, possiamo ancora guadagnare qualche millimetro

e tutto quello che guadagniamo ce lo troviamo dopo?

La garzina di protezione lascia tutto, ultimo step la mobilizzazione laterale del colon partendo dal basso, parte dalla linea bianca.

Esatto, se non si è preparato bene il gerota dal toldo, quando si va a mobilizzare il colon dalla sua inserzione della doccia parietocolica, si corre il rischio di provocare in questa fase delle lesioni, soprattutto dell'uretere o dei vasi gonadici.

Invece in questo modo vedete che è tutto preparato per cui io non corro questi rischi e posso andare in modo assolutamente sicuro a completare questa mobilizzazione laterale.

Quindi questa tecnica prevede anche un tempo laterocolico e vedrete come a un certo punto il chirurgo invece di seguire la parete si porterà più verso il colon per trovare una falsa strada.

Allora, il segreto è proprio quello che diceva Francesco, cioè a questo punto io dovrei istintivamente portarmi qua, ed era un errore che facevo sempre all'inizio, perché vedevo queste inserzioni e questo è il mio passaggio.

il colon sinistro

il colon sinistro

quindi io mi porto a staccare il colon

il colon sinistro

sigma

infezioni diaframmatiche

espleniche

maligni, tumori iniziali

dopodiché io adesso sto lavorando

con questo strumento che viene

dal trocar della mia mano destra

e che arriva quasi perpendicolare

a questa mia dissezione

per cui che cosa faccio?

è l'unico momento in cui questo trocar

va all'aiuto

e quindi sostituisce

il mio strumento col suo

prendendo sempre

un po' di giallo e quindi portandomi

il colon su qua

io lavoro sempre con la mia mano sinistra

e il

trocar dell'aiuto

diventa il trocar dell'operatore

cioè il trocar laterale

in modo che io arrivo più vicino alla fessura spremica

e in modo sicuramente più perpendicolare

perché prima arrivavo in questo senso

e quindi non avevo una buona

un buon approccio

a questa

preparazione ultima

che deve essere fatta, ripeto, non qui

ma a contatto quasi

con il colone, ripercorrendo

quella strada che abbiamo

iniziato nel primo

step dell'intervento, cioè dello scollamento

con le piccole. E vedete qui

a questo punto possiamo dire che

l'abbiamo quasi raggiunto

quel piano. Vedete

come con questo strumento che entra

perpendicolarmente sono

sono molto agevolato

e vedete anche che adesso

sarà utilissima quella garzina

eccola qui

che già ci permette di intravedere il nostro percorso

che quindi non è questo

ma è quello che è subito sopra la garzina stessa

perché protegge

la coda del pancreas

la coda del pancreas sta giù

è protetta dalla garzina

la garzetta protegge

in questo giallo qua non c'è

qua si vede addirittura

non vado qui

vado sempre qui vicino al colon all'angolo come se fosse uno scollamento collo epiproico anche

a questo livello perché se vado qui poi entro nella minza invece la minza la sto vedendo ma

sta lontana lontano e quindi sono vedete il pancreas è protetto quindi posso andare in

questo spazio senza creare danni e qui tutta la flessura adesso perché se è vero che il tipo

tipo il gastro sprenico, l'angolo colico,

che hanno degli strati più superficiali e poi vengono i strati peduncolari,

però non è detto che i vasi sprenici, l'ilo della milza

e le sovrastanti del gastro sprenico non siano quasi accollati

e rischi di far tutt'uno, ce li pigli tutti insieme e fai bingo.

Allora, questa è la situazione che abbiamo alla fine di questa dissezione,

il gerota è integro, il pancreas è integro, l'arteria splenica si intravede lì, la milza è lontana, protetta da queste inserzioni, vedete qui si capisce meglio, se io fossi andato qui lateralmente mi sarei trovato sul polo della milza e mi sarei trovato nel pancreas,

Invece tutto questo lo lascio in situ senza averlo visto neanche se non da lontano, l'arteria decorre qui e l'ho lavorato lontano dall'arteria e a questo punto il colon lo rimettiamo nella sua posizione, la garzina la portiamo verso la pelle e approcciamo il retto.

e a questo punto, solo a questo punto

chiediamo al nostro strumentista

di darci il trendel blue spinto

quindi finora

anche abbiamo ottimizzato il problema

delle posizioni, quindi eventuali

problemi di danno

respiratorio

di preoccupazioni anestesiologiche

solo in questa fase

quindi l'ultima fase

la gente va in questo trendel blue spinto

che è successo?

ok

va bene così?

e qui lui è sceso di nuovo

verso la dolce barriato colica

a quel livello

se lui volesse ci fa vedere

l'uretere ma è coperto

dalla fascia di Gerota

si vede l'opsoas

i vasiliaci

e l'uretere che accavalla

l'uretere che accavalla

perché

L'uretere è tutto scollato posteriormente, quindi io sono sicuro di non poter prendere tra le branche di questo ultracisio l'uretere.

Se non avessi preparato posteriormente avrei avuto paura.

L'incrocio dell'uretere con la iliaca è sull'iliaca comune, mentre a destra è sull'iliaca esterna.

Questa è una legge di Ruska che è legata al fatto che la orta sta a sinistra e l'arteria a destra.

vedete i nervi come sono protetti dalla fascia

vogliamo vedere l'uretere, eccolo qui

si vede per trasparenza

si per trasparenza della fascia di Gerota

vi date un po' da aspirare quel liquido

abbassate un po' il monitor

scusate, stiamo lavorando con il monitor troppo alto

vai vai

non abbiamo

il tatuaggio non si vede

Molte volte diciamo ai congressi perché non tatuiamo, perché non tatuiamo, perché non tatuiamo. Questo è stato tatuato ieri, come vedete non c'è alcun segno di tatuaggio, perché è bello parlare poi ai congressi e poi è difficile accreditare certe cose.

l'endoscopista che è uno dei migliori che abbiamo ve l'ha tatuato io non vedo ombra di blè non so

se voi vedete il blè il verde il nero non vedo niente allora per fortuna è a 30 cm e l'ha

confermata anche il nostro che era a 30 però in caso di dubbi avremo avuto seri problemi nonostante

il tatuaggio come a dire niente esente da critiche ed è facile poi ipotizzare le soluzioni che invece

poi sono difficili in ogni caso da ottenere qui noi approcciamo il mesoretto nel senso che

ovviamente non facciamo intervento per il mesoretto però vi faccio vedere come io

approccieremo il mesoretto ma ne abbiamo uno domani comunque dall'alto comunque per via

smussa vedete seguendo quasi questo nostro landmark dall'alto in basso come se fosse un

e mi continua fino a coprire tutto lo spazio.

Il piano posteriore, il piano posteriore, sì.

E qui vedete adesso si vedono anche le rettali, potrei approcciare...

Ecco, Franco dice questo, che sono le rettali superiori?

sarebbero la biforcazione della mesenterica inferiore che avviene nel passaggio meso-sigma-meso-retto-vero

e si chiama ilo del retto di Mondor.

C'è una questione, qualcuno chiama arteria rettale superiore la mesenterica inferiore

dopo che ha dato la colica di sinistra, ma ci sono le sigmoidee, perché tutta questa confusione

alla ricerca di un'anatomia esasperata

mesenterica inferiore

colica sinistra

sigmoidee e poi quando si biforca

è finita

se non ci si capisce niente

allora uno dei problemi

è individuare il punto

di sezione del

sigma del retto

perché credo

un po' per problemi vascolari

un po' per problemi funzionali

noi dobbiamo individuare

un percorso che ci mette

al riparo da complicanze post-operatorie

e

il sistema migliore

in linea teorica è quella di

dire prepariamo al di sotto del promontorio

quindi il promontorio

lo individuo qui, al di sotto del promontorio

dovrebbe essere questo

ma l'altro sistema secondo me più valido

perché è meno discriminante

è quello delle tenie

per cui

dove esistono le tenie

lì dovrebbe avvenire la sezione

qui io

Io lascio un po', ecco qua, qua finisce la tenia, avete visto questa è la tenia, se tu lasci, qua finisce la tenia e qua inizia il retto, quindi questo è il nostro passaggio, devo scendere un altro centimetro, mi sento più tranquillo facendo così piuttosto che dire sto sotto al promontorio e quindi vado a prepararmi il retto sotto al promontorio.

È una misura un po' sibillina, molto, diciamo, soggettiva e allora mi sembra più logico andare a dire...

Di Matteo, adesso sono tornato a te per vedere i punti essenziali.

Sono d'accordissimo con te per le designazioni del punto in cui l'intestino diventa retto da sigmoideo.

Non c'è una chiara differenziazione, è una cosa un po' anche soggettiva come tu hai detto, ma comunque più in basso ti spingi e forse più corretto viene fuori l'exerisi.

Ecco, il problema è sempre quello, però, cioè quello di stare nel giusto mezzo, perché se scendiamo troppo poi...

Beh, ma si capisce, ma in senso relativo rispetto alla sede del tumore, è chiaro.

perché

io prima

abbiamo individuato qua giù questo

passaggio

vado a prepararmi il mesoretto

esatto

la parte alta del mesoretto adesso comparirà

questo è un altro punto delicato

perché bisogna fare attenzione

ai vasi rettali

saperli individuare perché

eccolo qua

a questo punto qua utilizzerò

il nuovo bottone

ecco forse là

Eccolo qua, adesso lo faccio dire a Piero che mi ha chiesto la clip virtuale.

La clip virtuale significa questo.

Ultimo, come rischia?

Eccolo qua, vedete questa sorta di linea?

Prima della sezione.

Non siamo arrivati.

Fatto un'indoscutia.

Introperatoria, sì.

No.

un'altra prova dell'efficacia

dello strumento

che è stata fornita proprio dalla trazione

che io ho esercitato

sul moncone distale dell'arteria mesenterica

sezionata con questo strumento

io ho esercitato una vera e propria trazione

quando ho preparato posteriormente

il passaggio

diciamo verso il girota

Grazie a tutti.

Tornando al problema del livello di sezione, è chiaro che quando le rettali si presentano, quello è l'ilo del retto. Il retto diventa retto quando soffrite le tenie, ma che retto è quello che si vede? È il retto pelvico intraperitoneale.

Come diceva il professor Di Matteo, se ti porti, anche per distanza distale, un po' più sul retto pelvico, fai due cose. Primo, hai un moncone rettale più corto. Secondo, porti via lo sfintere di Oberne.

O'Bennett era un autore che 150 anni fa ha messo in evidenza questo spintere, che attualmente anche studi fatti a Roma, nella scuola della chirurgia, hanno rivalutato, cioè la zona di alta pressione, è una struttura anatomo funzionale, ricorda un po' il passaggio esofoco-stromaco,

è una zona anatomo funzionale come fosse una staffetta in cui i due corridori si passano il testimone in un'area di tutte e due e di nessuno, però se emendi questa area la ipertensione che domani può portare a cure di verticoli viene via.

E poi c'è il concetto del retto di Professor Baldoni, che adesso è stato rivalutato soprattutto per le patologie benigne di verticolosi, cioè la schelerizzazione dell'arteria mesenterica inferiore, che ho visto fare in laparoscopia da molti di loro, Corcione, Sartori, Graffa e tanti altri.

Ti stoppo perché dopo ne parliamo quando abbiamo un caso, quindi ne discuteremo adesso.

in linea teorica

voglio dire così

esiste una calasia sigmoido rettale

no lo so

però esiste un ipertono

potrebbe esserci una calasia

sigmoido rettale

alla base degli articoli

beh si

nella preparazione del Moncone

vedete che Corcione lavora

sulla faccia posteriore del retto

del retto sigma

perché lì c'è il vero meso

il meso retto del professore Hilde

attiene al tratto diretto pelvico

sottoperitoneale

in cui il meso circonda

andrebbe chiamato periretto

mentre qui è il vero meso

come il professore Di Matteo ha scritto

sul suo libro

il vero mesoretto è la continuazione

del meso sigma

adesso finisce questa dissezione

e lo signore dovrebbe essere

al passaggio tra sigma e retto

ma esiste un riscontro anatomico

anatomico e funzionante

non lo sapevo

però è classico

magari di obbeirne

con la manometria

che poi si fa

e ci sono i riscontri

anche perché la causa

è di perdere i vertici

sopra c'è la pressione

ma infatti la miotomia si basa su questo

appunto

non sento, che stai dicendo?

no, era

Era il professor Banna che faceva un'osservazione.

Ah, mi hai riconosciuto.

Pieruccio, ho detto pure, volevo sapere se erano migliorati i colori.

No, decisamente no.

Ma nemmeno peggiorati, eh?

E non si poteva essere peggio, Francesco.

Non vorrei confondere se tu hai...

No, io sono in mezzo alle gambe, Daniele.

Stavo pensando alle clip virtuali,

Perché in fondo collabiscono le pareti e si saldano. Ma questo si sapeva già da tempo. Però evidentemente bisognava vendere le clip. Ora è stata fatta una scelta di mercato diverso e quindi clip se ne venderanno di meno.

avrebbe coperto questo colon completamente ben preparato dal grasso, però, ci sono due però,

il primo è che molte volte negli spazi angusti è difficile manovrarlo, la 60,

il secondo è che la sezione non è mai perpendicolare all'asse,

e allora tra i due mali preferisco la doppia sezione,

vedi qua, come si faceva prima, allora, il retto...

Vediamo il Douglas.

Ok, esci, visione generale, tutto ok, generale anche in alto, ok, allora reperchiamo il retto sezionato con la mia Joanna, perché altrimenti sarebbe difficile andarla a recuperare con la mini-laboratomia,

mettiamo la paziente in posizioni normali, la supina, lo desuffliamo e entreremo, togliamo anche il trendelenburg e entreremo attraverso il fanestil che lei già ha per la sua laparotomia, togliamo, ma no, la lateralità è poca, non te la devi testare lì, adesso fai, adesso, adesso, dai, abbasciamo il tavolo, ok, abbassa il tavolo, tieni.

sempre col touch screen

sempre con il touch screen

sempre col touch screen

ma ormai parli inglese

veramente Pierino

touch screen, 7 up

è invecchiaia

non ti conosco più

invece so che stai godendo

so che stai godendo

momento di grande gioia

allora incisione

7 cm

non di più

la quale non entra nella mia mano

e l'importanza di aver

questo aveva fatto già due cesari

il moncone del retto

che altrimenti sarebbe stato

difficile, insisto

all'inizio quando non prendevamo

questa precauzione

qualche volta ci siamo stati costretti

a ritornare in laparoscopia

per individuare il moncone del retto

da portare fuori

come se non andasse

è sangue

non ha perso una goccia di sangue

cioè quando fai il piano anatomico giusto

non ha fatto una legatura

perciò oltre alle clip

si risparmia anche sui fili di sutura

perché non hai fatto manco una legatura

si risparmia su tutto

avete adesso le immagini esterne

immagino

qui c'è due cesari

quindi c'è una totale fibrosi

dei piani

non si riconoscono bene

bene i muscoli, ci sono chiaramente aderenze tra ponevosi e muscoli, ma adesso abbiamo

ci saranno molti colon in diretta o no? Prima ho fatto negli atari e ce ne erano tre in

diretta, ora ho fatto un colon e quando ce ne saranno?

è la cicatrice dei precedenti

oggi la sagra dei colon

anche pancreas

anche fegati

fegatelli, tutto

ma praticamente lui sta lavorando sul canale C

è sempre sullo stesso canale

quattro

canale C, canale corcione

ma tu stai sentendo quello che succede?

io non sento nessuno

parla? non parla

parla Francesco

come?

Come? Vedete ha inciso la ponevusi trasversalmente e di vari che i detti sulla linea mediana.

Franco lo sai che hai un canale dedicato? Il canale C, C come corcione, sei sempre sullo stesso canale.

Che vuoi fare? Dobbiamo cercare di arrivare in serie A, quando arriveremo in serie A saremo contenti, togliamo la cartina.

Allora Palazzini mi ha retrocesso quest'anno, sono in serie C.

no no ma sei sempre allo stesso canale

non si alterna nessuno con te

ok adesso

vedete

si vede assento l'utero

quindi se non avessi

repertato con questa Giovanni

non l'avrei potuto recuperare

e portarlo fuori come sto facendo

l'ampia mobilizzazione

mi permette

allora niente non si vede

ecco qua

comunque questo è il tumore eccolo qua

vedete sì il blu non c'è per fortuna ci sono le mani eccolo qua bello grosso si vede che

l'ultracision

vabbè ormai

non c'è ancora l'abitudine

noi in genere facciamo sempre le stesse cose

per cui dobbiamo abituarci a queste idee

allora scegliamo bene

dove è il tumore, scusate

qui si fa una lamina retroportale

non è la sombra

la lamina portacola

vai

allora la parte da

anastomizzare, che cos'è qua?

è un'anatomata, che cosa?

allora un po' di bipolare

Guardatemi il rastrello, dai, non l'hai sentito?

non prepariamo con i purganti da parecchio tempo, da anni,

una sorta di quasi fast food, dico quasi perché il giorno prima stanno a digiuno,

la start invece prevede comunque un'alimentazione fino a poche ore.

Siamo interessati all'ERAS, però la nostra anestesista che ce lo propone sempre poi scompare dopo che ce l'ha proposto.

Devo dire che ho fatto un percorso per cui da chirurgo che ho sempre utilizzato drenaggi, sondini nasogastrici, tutti i device storici, mi sono convertito con molta difficoltà a questi nuovi protocolli.

perché io ritenevo che il sonnino drenasse anche in corso di intervento di metodologia sinistra

e quindi potesse ridurre le complicanze, ritenevo che non far mangiare i pazienti

alleggeriva l'anastomosi, pensavo che ci fosse un'eventuale complicanza

Tutte le cose non esistono più perché ho capito che in effetti il sondino nasocastico abbiamo visto non serve a niente.

Con la chirurgia per scopo abbiamo accelerato un po' tutto, tant'è che in questo caso la paziente esce senza sondino nasocastico, senza drenaggi spero, adesso andiamo a verificare.

domani

se come penso e spero

ha canalizzato

incomincia a bere caffè

acqua, tè, masticare chewing gum

una tazzulella di caffè

bravi

ti sto dimostrando che accendono

la peristalsi

e un babà?

un babà?

un babà dopo domani

diamo il rum domani

in posizione, insufflare a basso tu

insuffriamo, insuffriamo a basso flusso per piacere, mettiamolo in posizione e poi a medium,

interossa, passi tu, passi tu, vai, va bene, vai, insuffriamo a medium e mettiamo in posizione

laterale, lateralità, lateralità verso di me, ok basta, Saint-Denis, vai Saint-Denis,

Saint-Denis, Giovanna, basta, basta, Giovanna a me, scende benissimo, entriamo, facciamo

una diluzioncina, entriamo, allora in questa tecnica ci sono ancora tanti passaggi da

considerare, primo quello dell'anastomosi, secondo controllo dell'anastomosi, asperati

la tuba, ok, perfetto, un po' da lavare a me e adesso ne discutiamo, cioè intanto facciamo

l'anastomosi, una night griffin, finito il mito del passaggio del punteruolo al centro

al centro della linea di sezione, come già in passato avevo descritto su Gesco Ruotolo ce lo ricorda sempre, stoppare a un lato, non mi ricordo chi dall'altro, l'anastomosi la possiamo fare anteriormente o posteriormente alla linea di sezione.

Vedete questi vasellini che vanno all'interno dell'anastomosi, quando ci sono e sono così

pronunciati preferisco coagularli perché secondo me poi possono essere responsabili

di noiose emorragie post operatorie, per le quali non è che c'è da fare granché,

mi è capitato qualche volta

e ho dovuto intervenire

l'endoscopista, ha messo delle clip

però è sempre una noia

allora una piccola guagulatina

ok, clicca

se poco poco

ok, rientra un po'

ok, perfetto, via

l'importante è che la punta

esca in un diametro

di un centimetro

intorno alla linea di struttura, o avanti

o alla linea o dietro

Ci sono tre nomi diversi, uno è Stoppa, l'altro è Adlof e l'altro è Knight, però basta, se no, se passo la parete anteriore o posteriore la leva può sbragare la parete.

E Griffin non c'è già niente.

Sì, l'ha fatto prima.

la schiena della pelvi, la agganciamo, solleva un po' la mente, mazzi molto gentile, sta dormendo,

aspetta, allora la agganciamo da dietro, vai, la chiude tutta, adesso andiamo a verificare

il senso del colon, delle penie, in modo da capire, un colon molto ridondante, ok, questo

Questo spazio lo chiudiamo perché può essere responsabile di occlusione post-operatoria

della migrazione delle ansia

al di dietro del mesocolone

e quindi il trice

bisogna in qualche modo

proteggerlo

quando appiare la borsa si muove

poco rigidi questi qua

posso dire che Matteo se ne andrà

no non va

cambiamo posizione

scusate

troppo lontano e troppo corto

il device

fatemela

ingi sullo stanchino

In effetti potremmo anche mettere un punto, ma non è sempre agevole, in questo caso potrebbe

essere.

Andiamo un po' compresso.

Ok, va giù.

Vediamo le nostre cose.

Vai, puoi sparare.

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

adesso il controllo delle testine

come sono?

la colla, la prova idropneumatica

la prova idropneumatica la facciamo con il blu di metilene

con una garzina

perché abbiamo visto che la semplice idropneumatica può non essere

dimostrativa. Abbiamo avuto un leak in 24esima ora post operatori,

segno che il leak c'era già il giorno prima secondo me ed era molto piccolo ed

si è evidenziato il giorno dopo quando abbiamo rioperato la paziente facendo il

test a blu. Quindi prima mettiamo il blu, poi aria, un po' di acqua al mezzo e

Lasciamo questa calzina che fa da spugna, nel senso che se c'è anche una goccina di blu che esce lo vediamo subito.

Ok, puoi andare.

Togliamo la calzina, il blu che vediamo è quello del filo di lepere, chiaramente.

E allora a questo punto laviamo, non mettiamo drenaggi, togliamo la calzina, acqua.

Poi metti la colla, permesso?

L'ho messa, l'ho messa, l'hai visto?

Ah, non ci ho fatto caso, scusa.

No, no, l'ho messa e adesso è finito l'intervento, rimuoviamo i trocar sotto controllo visivo, senza drenare.

Mi sono distratto perché c'avevo da una parte una porta, dall'altra parte una lamina, ci sta, una lamina retroportale che Alfieri ha fatto perfetto,

un'anastomosi veno-venosa del professor Iovine, è un poveraccio, una calassia e te.

E basta, otto schemi, che so di altro?

c'è Francesco Grafa

che ha fatto un interventone

Coratti che sta lavorando

con Rubò

tutti in fase di prelancio

ok, rimuoviamo i trocar

sotto controllo visivo

via

rimuoviamo questo qua della mia mano sinistra

qua

qua, già sta fuori, via

il trocar più importante

questo è più importante

desufflate

ok, non c'è stato, vedete proprio il basso

di Picasso è proprio

a millimetro dall'introduzione

ok, allora

ci riposiamo 10 minuti

abbiamo ancora un colon sinistro

questa volta di verticolare

quindi cambieremo strategia

e poi ancora un colon destro

quindi staremo ancora insieme

abbiamo il tempo

di chiudere qui

stanno preparando di là il secondo colon

ci vediamo fra poco, se non ci sono altri commenti o domande

No, soltanto grazie Franco, da parte di tutti ovviamente.

Speriamo che i colori del prossimo intervento siano di tuo gradimento.

Va bene, grazie. Ciao.