Tecnologie ad Ultrasuoni e Radiofrequenza L. La Rosa (Torino) II SESSIONE KNOW HOW: IL SAPERE COM

Per cui chiamiamo la collega Liliana Larosa di Torino che appunto ci parlerà delle tecnologie ad ultrasoni e radiofrequenza.

Buonasera a tutti, io vengo da Torino, dalla città della salute, sono strumentista nel blocco operatorio della clinica chirurgica.

Vi parlo delle nuove tecnologie ad ultrasuoni a radiofrequenze che comunque tutti bene o male usiamo, tutti bene o male ne abbiamo sentito parlare o comunque conosciamo.

Allora, cosa sono gli ultrasuoni? Delle nozioni di questo ce le abbiamo tutti, comunque sono delle vibrazioni longitudinali elastiche di frequenza elevata, sono superiori alla soglia dell'udibilità dell'orecchio umano, per cui noi non sentiamo questi suoni.

Hanno un'oscillazione minima che va oltre i 20.000 Hz. Per quanto riguarda gli ultrasuoni, l'aumento della frequenza modifica progressivamente i fenomeni generali della diffusione, dell'assorbimento e propagazione, tanto da dare a questi delle caratteristiche particolari che ce li fanno preferire nell'uso pratico.

Per quanto riguarda la radiofrequenza invece sono delle onde elettromagnetiche che cadono entro il campo delle onde erziane o radioonde che sono compresi tra i 30 kHz e i 300 GHz.

Questi noi li possiamo utilizzare sia in diagnostica e in terapia oppure in chirurgia.

Per quanto riguarda la diagnostica, ma non solo diagnostica, li conosciamo per quanto riguarda l'apparecchio ecografico.

Questo ci permette di andare a vedere attraverso questi ultrasuoni la profondità dei tessuti, attraverso la captazione che i tessuti hanno di queste onde, delle immagini.

Queste immagini sono bidimensionali e ci permettono di riconoscere le strutture e differenziarle tra di loro.

Ci permettono anche di vedere delle immagini in movimento usando l'effetto Doppler e questo è quello che viene applicato all'ecodoppler dove andiamo ad evidenziare il movimento del sangue all'interno dei vasi.

L'uso dell'ecografo recentemente è molto raccomandato dalle linee guida SIARTI del 2019, questo perché ci permette di andare a evidenziare bene i vasi, di determinare quindi la sede ottimale per la venipuntura

in modo da poter valutare bene sia il calibro che la collassabilità, sia la pervietà, la profondità e i rapporti con le strutture anatomiche vicine, come arterie, nervi, la pleura o la trachea.

Questo ci permette di avere anche un maggior successo già dal primo tentativo nel reperire gli accessi venosi in modo da ridurre le complicanze quali possono essere ematomi, emotoracee, pneumotoracee, infezioni o anche trombosi.

L'ecografia in sala operatoria viene usata anche per fare i blocchi nervosi ecoguidati.

Questo ha portato un notevole vantaggio sia nell'anestesia che nell'analgesia post-operatoria

e questo ci permette di effettuare delle infiltrazioni o delle aspirazioni con degli aghi,

evidenziando quindi bene l'ago in modo da evitare delle lesioni di atrogene alle strutture vicine.

Oltre che per diagnosi e terapia, gli ultrasuoni e le radiofrequenze sono anche utilizzati per la coagulazione vasale e la dissezione dei tessuti.

Questi device che noi utilizziamo sul campo chirurgico sono prevalentemente monouso oppure hanno delle parti rimovibili poliuso.

Questi si assemblano ovviamente sul campo sterile, ma abbiamo anche dei device che sono interamente poliuso, quindi si possono lavare, sterilizzare e riutilizzare.

Li andiamo a distinguere anche per quanto riguarda il morso, la lunghezza dello stelo che può essere di 23, 37 o 44 centimetri e questo ci permette l'applicazione nei vari tipi di chirurgia, quindi la parotomica, la paroscopica, in robotica o nei grandi obesi.

Ogni ditta di solito fornisce alle varie aziende ospedaliere più misure dello stesso strumento secondo quello che l'azienda gli ha richiesto.

Abbiamo dei generatori a cui si collega il device che possono essere a noleggio o incomodato d'uso e solitamente le ditte forniscono l'assistenza manutentiva che prevede il collaudo, il controllo dell'apparecchio, la manutenzione periodica dei generatori

ed eventualmente la sostituzione di manipoli che non sono funzionanti e che quindi hanno necessità, cioè è un costo che comunque l'azienda non si accolla.

Inoltre durante le gare di appalto forniscono anche consulenza sia di tipo tecnica che di tipo economico.

La tecnologia ultrasoni è praticamente energia elettrica che viene convertita in energia meccanica attraverso un trasduttore piezoelettrico che si trova praticamente all'interno del manipolo.

La lama vibra longitudinalmente e ha una frequenza di 55.5 kHz.

La coagulazione dei tessuti e dei vasi avviene attraverso questi ultrasuoni che coaptano i vasi sanguigni, i legami di idrogeno vengono rotti, la proteina della cellula viene denaturata e va a formare un coagulo colloso.

Il calore all'interno di questi tessuti viene generato dalla frizione che la lama ha sulle pareti vascolari e quindi li va a fondere.

Con questo sistema si ha contemporaneamente il taglio e la coagulazione.

Solitamente la temperatura che viene raggiunta è inferiore rispetto a quella dell'elettrochirurgia classica,

quella che noi tutti conosciamo come monopolare, e la dispersione termica è ridotta.

Quindi il risultato di questa coagulazione è che i tessuti si dividono.

E' appunto il calore generato dalla frizione della lama sul tessuto, non c'è diffusione di corrente e non viene diffuso il calore.

Quindi il danno termico che si può avere lateralmente, perifericamente al punto in cui abbiamo coagulato è minimo.

In questa diapositiva abbiamo un esempio di assemblaggio dell'harmonic dove appunto il manipolo viene inserito sul trasduttore, bisogna mantenere bene il trasduttore e avvitarlo al manipolo.

C'è una chiave che consente di avvitarlo girandolo e si deve girare fino a quando non si sentono due clic, dopodiché si effettua un test per verificare la funzionalità del manipolo.

Allora viene collegato appunto al generatore e il test viene effettuato con le branche aperte, dopodiché lo strumento è pronto all'uso.

Per quanto riguarda invece la tecnologia a radiofrequenza questo è un sistema di sintesi e di coagulazione che sfrutta due principi che sono l'energia meccanica e la radiofrequenza.

L'energia meccanica è quella data dal morso dello strumento, mentre la radiofrequenza va a coagulare i tessuti e per questo ciclo di sintesi ha necessità di avere almeno 2-4 secondi.

Il taglio è separato dalla coagulazione, quindi questo avviene in due step diversi rispetto al precedente manipolo a ultrasuoni.

Quindi il taglio è un evento volontario che effettua il chirurgo.

Il sistema solitamente è completo, viene collegato direttamente alla piattaforma per l'elettrochirurgia, il force triad, che oltre ad avere la funzione del ligasure si può anche abbinare l'applicazione monopolare e bipolare.

Questi strumenti possono essere riutilizzabili o monouso e anche questi si differenziano tra di loro per il morso e per le dimensioni, quindi secondo le dimensioni viene utilizzato in chirurgia laparotomica o laparoscopica, anche in toracoscopia o toracotomia.

Un sistema che invece va a coniugare tutti e due i sistemi di sintesi, quindi radiofrequenze, ultrasuoni e Thunderbit. Questo unisce i vantaggi dei suoi precursori e ne supera in parte anche gli svantaggi.

Per quanto riguarda la sintesi dei vasi siamo sempre intorno ai 7 mm, cosa che era comunque già propria anche degli altri strumenti.

Le mostrasi comunque molto più avanzate in quanto appunto sfrutta la radiofrequenza e il disegno della punta è tale che consente anche una dissezione migliore.

La velocità di taglio è leggermente aumentata e qualcuno dice che riduce un po' il tempo della procedura chirurgica.

Questo è composto da due apparecchi, quindi dal generatore SG400 e quello a ultrasuoni USG400.

Questi sono collegati tra di loro i due generatori da una presa dock e da un trasduttore piezoelettrico che è pluriuso, quindi questo viene sterilizzato a parte e poi applicato nel momento in cui il campo è sterile.

Allora le modalità di selezione dei manipoli possono essere due, uno è quello il cell cut, taglio e sigilla che si imposta sui tre livelli, utilizza entrambe le energie e ottiene sia il taglio che la sintesi, mentre il secondo manipolo è il cell che sigilla e basta.

Anche questo è impostabile su tre livelli, utilizza la corrente bipolare a radiofrequenza, ottiene la sintesi dei vasi oppure il controllo delle mostasi. Anche il taglio in questo caso è deciso volontariamente dal chirurgo.

E questo sistema controlla comunque l'impedenza del tessuto, è un sistema intelligente e va a bloccare l'erogazione dell'energia nel momento in cui il ciclo è completo.

Il generatore del Thunderbit lo riconosce automaticamente il manipolo e automaticamente già è imposto i relativi settaggi che comunque si possono modificare manualmente.

Può funzionare anche come un generatore per elettrochirurgia di tipo generale e si possono applicare due tipi di manipoli, il Thunderbit e il Sonicbit, che sono due manipoli monouso ma tra di loro differiscono comunque per la tecnologia usata.

Il Thunderbit utilizza gli ultrasuoni e corrente bipolare e radiofrequenza sia per tagliare che per sigillare i vasi, mentre il Sonybit, che è un po' più piccolo, va a sigillare i vasi fino a 5 mm.

In entrambi i casi il materiale che viene a contatto con il paziente è titanio, teflon o materiale plastico che comunque sono latex free.

Sia i Thunderbit che i Sonybit appunto richiedono questo trasduttore pluriuso che viene collegato ai generatori.

Errori e soluzioni che si possono evidenziare nell'uso di questo strumento è che bisogna terminare l'attivazione subito dopo il taglio del tessuto.

Il chirurgo che continua a tenere premuto il tasto per il taglio oltre il dovuto ovviamente può andare a rovinare la punta del Thunderbit.

L'applicazione nel momento in cui si va a tendere il vaso bisogna fare una tensione e non andare a torcere i vasi, bisogna evitare l'attivazione senza tessuto all'interno del morso e il contatto con le parti metalliche, questi sono dei consigli utilizzati anche per gli altri sistemi.

Bisogna evitare di mettere la punta del presidio in pozze di sangue dove non c'è visuale della presa e bisogna sempre mantenere pulita la punta.

Quindi o con una garza umida senza utilizzare oggetti metallici o inserendo la punta dello strumentario in acqua, non venendo però a contatto con il contenitore che tiene la fisiologica in questo caso.

Questo vale per tutti gli strumenti a ultrasuoni.

Altro problema che si può verificare è la frattura della punta del dispositivo. Nel momento in cui il generatore evidenzia questa problematica il personale di sala deve sostituire lo strumentario.

Non è necessario cambiare il trasduttore che si può mantenere sul campo ma il manipolo bisogna cambiarlo, quindi bisogna ripetere tutto il procedimento iniziale e quindi fare il check, bisogna ripetere il test per 3 secondi, tasto viola fino a che il sistema ci dà l'ok.

Altre tecnologie a ultrasuoni, il Sonopet che è un manipolo universale della Stryker, viene utilizzato con la punta ultrasonica appropriata ed è destinato all'uso di procedure chirurgiche in cui può essere necessario la frammentazione, l'emulsificazione o l'aspirazione di tessuti sia molli che duri.

Viene applicato in neurochirurgia, in chirurgia generale, urologica, plastica, ortopedica, toracica, chirurgia laparoscopica, in qualsiasi tipo di chirurgia questo è applicabile.

Questi sono solo alcuni degli esempi degli elettromedicali che sfruttano gli ultrasuoni e la radiofrequenza.

In commercio ogni giorno escono dei device nuovi con delle caratteristiche che già conosciamo o delle caratteristiche nuove o comunque migliorate. Ovviamente la concorrenza tra le varie ditte porta a far sì che ognuno migliori il proprio secondo l'esperienza degli altri, quindi un copia incolla ma revisiona anche il prodotto di cui già si ha conoscenza.

Ovviamente l'opportunità di conoscere i nuovi prodotti è sempre legata alla presenza che le varie ditte sono nel territorio. Le conclusioni siamo in continua evoluzione. Grazie.

Grazie alla collega Lilli, avete potuto constatare quanta tecnologia dobbiamo conoscere, gestire, quindi controllare, realmente a volte si fa fatica, quando hai imparato ad usarlo al meglio uno strumento è già sorpassato, è arrivata già la nuova versione.

Quindi effettivamente la tecnologia è in continuo progress e noi dobbiamo stare al passo.