Spenic Flexure Resection M. Milone

Passiamo al prossimo video, Splenic Flexural Section, presenta Milone.

Buongiorno, Marco Milone della Federico II, buongiorno ai moderatori, buongiorno a tutti voi.

I ringraziamenti dovuti all'organizzazione del congresso per l'opportunità e penso che possiamo già lanciare il video.

Devo lanciarlo io, lo lanciate voi?

Allora, il caso che presento oggi è un video che ha tre topic fondamentali.

I tre topic sono quello che è una resezione regolata della flessura splenica per adenocarcinoma,

che si tratta di una paziente obesa e che abbiamo eseguito un anastomoso intracorporeo.

Questi sono i tre topic principali dell'intervento.

Resezione regolata che ovviamente rispetta quello che sono i canoni della chirurgia oramai definita embriologica,

ossia l'identificazione dei piani dello sviluppo embriologico e quindi del piano della fascia di TOD,

che è un piano, come vediamo dal video, assolutamente avascolare, che identifichiamo con i reperi anatomici

che sono il traiz e la vena mesenterica sollevata d'arco.

Il piano, come detto, è assolutamente avascolare, possiamo dire if blood we got lost.

Il piano è ottenuto assolutamente solo con trazione e controtrazione, quindi di sezione smussa,

volendo fare un paragone non chirurgico è come aprire un sacchetto di plastica del supermercato.

Una volta individuato l'apertura poi diventa quasi un'autostrada da seguire in naturalezza.

Identifichiamo quindi la vena mesenterica all'origine che isoliamo e clippiamo e sezioniamo

E proseguiamo quindi nella sezione del piano della fascia di Todd fino all'identificazione di quello che è il pericolo di questo piano, ossia il margine pancreatico.

Il margine pancreatico che deve essere identificato, che si trova come vediamo ora dalla slide, uno scalino un po' più alto rispetto al piano identificato, quindi il pericolo è quello di entrare poi nel piano del pancreas e provocare sanguinamenti.

E quindi si libera anche il pancreato colico.

Dopodiché dobbiamo liberare completamente la flessura splenica.

La flessura splenica la liberiamo un po' sotto mesocolico, come abbiamo visto staccando la coda del pancreas,

un po' per via lateromediale, quindi aprendo il foglietto del colon, del legamento colico,

e dopodiché apriamo il collo epiploico.

Il collo epiploico, noi preferiamo il collo epiploico e non il gastrocolico e repere fondamentale di questa manovra chirurgica è sicuramente l'identificazione, come vediamo nel video tra pochi secondi, della parete posteriore dello stomaco.

Questo è quello che ci dice che siamo nel piano giusto. Possiamo quindi, identificata la perete posteriore dello stomaco, il collo epiproico a sinistra, il colon a destra, proseguire nella liberazione completa della flessura splenica che è stata ottenuta laddove noi possiamo completamente ribaltare il colon da un lato all'altro.

Solo una volta che noi riusciamo ad ottenere il completo distacco del colon, allora possiamo dire di aver fatto una buona dissezione della flessura splenica.

Proseguiamo quindi dal colepiproloco fino a identificare lo splenocolico, che viene dissezionato e dell'ultima parte della liberazione della flessura splenica.

Come abbiamo visto, quindi il primo topic, uno dei topic, paziente obesa, l'identificazione dei corretti piani di clivaggio ci consente anche in paziente obesa,

Qua parliamo di un ben male, se non ricordo male, di 37, di eseguire un intervento comunque pulito e sangue.

Quindi l'identificazione del piano non esclude che la laparoscopica sia più sicura, addirittura, forse, di una chirurgia open line nel paziente obeso.

Il secondo topic è appunto la resezione regolata.

La resezione regolata nei canchi della flessura splenica è stato dimostrato, soprattutto da questi,

in uno dei lavori migliori pubblicati sull'argomento, che oncologicamente era corretta.

Ecco quindi che il piano vascolare che noi dobbiamo individuare è quello dei vasi collici sinistri, dobbiamo andare a isolare e sezionare la vena e l'arteria, soprattutto collica sinistra e questa manovra e questo tipo di dissezione ci consente un'adeguata radicalità oncologica, come dimostrato da molti e nel caso specifico ci ha consentito di ottenere 16 linfonuti,

che fortunatamente per la paziente erano tutti negativi, quindi N0.

L'arteria colica sinistra che noi andiamo ad identificare ovviamente come partenza dalla mesenterica inferiore

dopo la biforcazione, quindi lo sfioccamento della sigmoidea, come vediamo nel video identificato.

Il terzo topic del video è quello dell'anastomosi intracorporea.

Questa è una questione annosa che è stata ultimamente tirata fuori, soprattutto dall'impulso della chirurgia bariatrica,

dove l'anastomosi extracorporea era un po' difficile esecuzione per il pannicolo adiposo del paziente

e quindi è tornata in auge anche per le resezioni coliche.

mentre invece per tanto tempo è stata evitata per la sua pericolosità.

In realtà sono stati pubblicati molti lavori, soprattutto per quanto riguarda il colon destro

e dimostrando in centri ovviamente ad alta specialità che l'anastomosi intracorporea è un'anastomosi sicura

con un vantaggio sulla recovery after surgery.

abbiamo noi pubblicato un lavoro sui destri, con 512 pazienti in multicentri, con il gruppo del professore Rosati in primis e del professore Corcione

e abbiamo ottenuto dei ottimi risultati, sia per quanto riguarda la sicurezza che per quanto riguarda la ripresa della canalizzazione, della dimissione e quant'altro.

Quindi anastomosi intracorporea che effettuiamo noi ovviamente con suturatrici meccaniche

e l'anastomosi che noi preferiamo fare, anche qui non ci sono grosse certezze su come farla,

noi le effettuiamo in latero-laterale, colocolica, isoperistaltica.

Io penso che l'anastomosi intracorporea sia soprattutto nella colectomia sinistra un grosso vantaggio

perché se per il destro l'ilio è sicuramente mobile, qui abbiamo dei segmenti colici che non sono così mobili

Quindi fare un'anastomosi extracorporea, ad esempio in una paziente obesa,

significherebbe isolare molto di più i tratti colici per poterli portare fuori

e fare un'anastomosi vista in sicurezza all'esterno della parete addominale.

L'anastomosi intracorporea quindi viene eseguita latero-laterale, ovviamente meccanica,

con strutturatrice meccanica, abbiamo già detto isoperistaltica,

la strutturatrice che usiamo noi è una trilineare,

una trilineare preferiamo usare una carica, come vediamo ora nel video,

da 60 mm

perché forse sembra un po' troppo ampia

però in realtà poi nella chiusura dell'enterotomia

perdiamo un paio di centimetri

e quindi la nastromosi forse ci dà più sicurezza

eseguirla con una carica un po' più lunga

chiusura dell'enterotomia

che è un altro topic

su cui non ci sono ancora certezze

e noi la eseguiamo in continua

in continua con doppio strato

L'unico lavoro che è stato pubblicato è quello del professore Corcione sulla differenza tra singolo strato e doppio strato e pare che il doppio strato nella sua casistica sia vantaggioso rispetto al singolo strato.

Noi lo eseguiamo mettendo un iniziale punto nella parte inferiore dell'enterotomia, un punto staccato, un punto semplice, un ensium, perché a mio avviso e nella nostra esperienza il punto più pericoloso che ci dà il dispiacere nel posto operatoro è proprio quello più declive che nella continua poi si può perdere nell'esecuzione della continua.

Invece facendo questo primo punto noi siamo sicuri che il margine inferiore è chiuso e quindi possiamo seguire questa via per poter chiudere poi con una continua.

Per farla continua noi usiamo un filo autobloccante e questo sicuramente è un'invenzione che ha risolto molti problemi in chirurgia laparoscopica e anastomosi intracorpore

perché rende più semplice l'esecuzione dell'anastomosi, riduce il numero di nodi che comunque sappiamo che è lo skill più elevato in chirurgia mini-invasiva

e la sicurezza è oramai dimostrata, seppur non in letteratura, nella pratica clinica

sono pochi i centri che non usano le sudore autobloccanti, soprattutto per la chiusura delle enterotomie.

Come dicevo, eseguiamo un doppio strato e l'anastomosi la completiamo con una clip che non si dovrebbe mettere,

questa è una cosa che non si dovrebbe fare, però forse ci fa dormire un po' di più la notte

con il pensiero che sia questo filo libero.

l'estrazione del pezzo

ovviamente va eseguito

in protezione

noi perché siamo poveri

non usiamo l'Alexis

ma usiamo un endo bag

e quindi con l'endo bag

poi estraiamo il pezzo

ovviamente avendo l'Alexis

è meglio utilizzare l'Alexis

l'incisione da usare

è quella del Fannesil

e poi a noi ci piace

utilizzare una colla

diciamo acrilato, sull'anastomosi

che questo effetto collattac

permettetelo questo termine

ci dà una sicurezza

non ancora evidente in letteratura

è partito però

un trial sull'argomento

capeggiato dal professore Del Rio

credo che i moderatori

di Scassant abbiano qualche domanda

complimenti

a Marco, ha fatto un bel

video, una bella preparazione

anatomica e

Concordo con lui nello scollamento coloepiploico che in genere non dà problemi sia per quanto riguarda l'accesso nella retrocavità e sia per quanto riguarda i rischi di lesioni spleniche.

Una domanda dal punto di vista delle complicanze. Quanti casi avete fatto? Non ho visto quanti casi. Che tipo di complicanze avete avuto e se ci sono state delle fistolizzazioni? Come le avete trattate?

Sull'argomento non mi sono dilungato nel video anche perché non c'era il tempo, però io ho guidato un multicentrico nazionale coinvolgendo il professore Rosati, il professore Corcione e il dottore Muratore proprio sulle resezioni regolate della flessura splenica.

Abbiamo paragonato quella che era una flessura splenica intracorporea versus extracorporea, proprio per dimostrare se ci fossero poi complicanze maggiori, anche perché non esistono lavori al riguardo.

Un solo lavoro c'è, non ricordo di chi mi pare, di masoni con 20 casi.

Noi siamo riusciti a racimolare 180 pazienti nei due gruppi, più o meno, non ricordo i numeri precisi, 90 e 90 e l'incidenza di viscola assolutamente non cambia se si faccia l'anastomosi intracorporea oppure extracorporea, mentre invece cambia la recovery e c'è un vantaggio nella recovery after surgery.

È in via di pubblicazione su Surgical Endoscopy, appena accettato dieci giorni fa.

Ciao, complimenti per il video. Due domande rapide. Una, il trocar nelle anguillectomie, così la paroscopica, come le mettete? Due, se avete esperienza di un risparmio della vena mesenterica.

noi per esempio

gli ultimi due o tre casi abbiamo provato

senza appunto

facendo un harvesting dell'avena

che c'è qualche lavoro che dice, sembrerebbe

dire, diciamo che riduce un po'

l'edema della stomaci

probabilmente segmentali

però voglio dire

sulla seconda domanda

ti confesso subito la mia

mancata preparazione perché non ho letto letteratura

al riguardo

sul risparmio dell'avena mesenterica

quindi non ti so dire di dati quali sono. La personale esperienza e l'esperienza dei centri, abbiamo fatto questo multicentrico, la vena la chiudono tutti quanti, quindi non abbiamo un'esperienza sul risparmio della vena messa in teglia, quindi non saprei dirti in realtà se poi è utile oppure no.

per quanto riguarda i trocar

ti parlo per me perché

nello studio non abbiamo ovviamente

chiesto come erano posizionati i trocar

io però lavoro sempre nella stessa posizione

come se dovessi fare un'emicolectomia sinistra

come se dovessi fare un retto

io la posizione dei trocar è sempre la stessa

ne metto uno sopra l'ombelicale, più o meno due dita

sopra il sopra l'ombelicale

uno in pararettale, sempre sulla linea ombelicale

destra e sinistra

uno in fossa iliaca sinistra

e se devo fare il retto uno in ipogastrio

quattro trocar

Sì in realtà sì

però in realtà sulla flessura splenica

forse l'aiuto io non lo utilizzo

perché per scuola professore Rosati

dove ho imparato la laparoscopia

mi diceva meno manici sono in pancia

meglio è quindi

no per la flessura io faccio

ottica in ombelico

ah scusami

collo epiproico

io per scuola faccio sempre il collo epiproico

anche nel sinistro

lo fai praticamente sotto mesocolico

ti trovi la garzina

Io per scuola faccio sempre il collo epiproico, anche nei sinistri, anche perché la fessura spenica la faccio di routine, anche sul retto, insomma, sempre la fessura spenica e sono abituato a farlo sempre col collo epiproico.

Per quanto riguarda l'anastomosi, avete pensato a passare all'anastomosi non meccanica, ma con la struttura utilizzando il bulocco, visto che lo utilizzate rutinariamente per chiudere la breccia?

E' un po' un trend in letteratura questa?

Termino terminale.

No, latero laterale.

Latero laterale, tutta manuale.

C'è da dire che il colon rispetto alla stomosi leocolica è più compiacente perché la parete del colon è più forte, quindi ormai c'è questo trend a passare alla stomosi che tutto sommato è più morbida, più facile da eseguire e con un filo così compiacente come il V-lock risulta anche di facile esecuzione, soprattutto se uno ha la dimestichezza a fare i nodi intracorporali e a gestire una sutura intradominale.

Scusami se ti faccio una domanda, solo per capire bene la tua domanda, cioè completamente manuale, doppio strato in posteriore, singolo strato in anteriore?

un monostrato non è un problema

comunque è completamente manuale

l'idea non ci è venuta

in realtà poi

pensando io dovendo pensare alla cosa

per l'amor di Dio non ho i risultati

quindi non so dirti se poi viene meglio

però la struttura di meccanica

ci dà una certa sicurezza

a me personalmente dà una certa sicurezza

di esecuzione e soprattutto anche con i tempi

penso che alla fine farla

meccanica e chiudere solo

l'enterotomia forse ci dà un vantaggio

di velocità, però non lo so

perché non l'ho mai fatta, non l'ho mai provata

quindi non so

io sono assolutamente d'accordo su questo

prima dell'era V-Lock, il V-Lock è un filo che è molto

compiacente perché ci permette di avere

di poter fare una struttura in continuo

con una trasmissione

c'è solo un problema però sul V-Lock

perché per l'enterotomia è giusto

cioè è consentito

se noi facciamo l'anastomosi con V-Lock in realtà andiamo

contro, andiamo off-label

quindi tra virgolette se poi ci denunciano

noi abbiamo fatto una cosa che non dovevamo fare

Perché il blocco è off-label per quanto riguarda l'anastomosi, per l'enterotomia no, per l'anastomosi sì. Diciamo, vabbè, uno pensa sempre al diavolo, diciamo.

E' semantico il problema.

Altra domanda?

Ultima domanda, nel caso in cui decidete di fare un'extracorporea, la breccia di servizio dove la fate?

Peri-ombelicale. Io la faccio peri-ombelicale, c'è chi invece l'ha fatta pararettale nel gruppo utilizzato.

Posso fare una domanda? Ho visto che c'è un certo, diciamo, per quanto riguarda l'aspetto tecnico, diciamo che lo scollamento coleopiproico mi pare che sia quello preferito, ma nella fattispecie, se fosse un tumore del trasverso distale che fa parte del tumore della flessura, non dà un po' più di radicalità a fare la sezione del gastrocolico?

No, questo no, radicalità no. Potremmo ipotizzare nel momento in cui c'è un trasverso, quindi un po' più vicino al destra, una parte di epiplon tenerla nella sezione, quindi sezionare a metà l'epiplon decide di fare una sezione allargata, tenere una parte di epiplon con noi e fare il collo epiplonico per il resto della sezione.

Altre domande?

Grazie.