Dr. S. Berti Resezione regolata del Colon Trasversvo laparoscopica

Dall'ospedale Michele Pietro Ferrero di Verduno, sono la dottoressa Dall'Orto.

Il dottor Berti è già lavato sull'intervento per cui presenterò io il primo caso clinico

che è una resezione regolata del colon trasverso e la paroscopica.

Marco, ci senti?

Assolutamente, prosegui, prosegui. Ciao, buongiorno a tutti.

Il nostro paziente è un maschio di 87 anni in buone condizioni generali,

in anamnesi di rilievo a una pancreatite alitiasica pregressa, una di verticolosi del sigma non complicata e un'erne ombelicale non complicata.

Non ha mai eseguito interventi di chirurgia addominale.

In seguito al riscontro di anemia lieve ha eseguito un sangue occulto fecale risultato positivo,

per cui ha eseguito una colonoscopia completa con evidenza di una formazione a livello del colon trasverso medio prossimale a manicotto,

che è stata biopsiata e tatuata a monte e a valle.

Le biopsie all'istologico sono risultate un adenocarcinoma scarsamente differenziato per cui il paziente è stato avviato ad iter stadiativo con dosaggio dei marker sierologici, esecuzione di TAC, torace addome e mezzo di contrasto, la quale non ha evidenziato secondarietà epatiche o polmonari ma evidenziava a livello del trasverso la nota lesione di tipo stenosante estesa per più di 6 cm

con associato un'iperdensità del tessuto adiposo per il lesionale con alcuni linfonodi.

Le anze a monte della lesione erano detese, però c'era un sospetto di infiltrazione a livello dell'antrogastrico.

Il paziente è stato avviato a valutazione multidisciplinare con indicazione a chirurgia upfront,

front, preve esecuzione di una gastroscopia, la quale è risultata negativa per infiltrazione

di mucosa e sottomucosa dell'antro gastrico, per cui il paziente è stato avviato all'iter

chirurgico. Vi faccio vedere le immagini TAC del paziente, prendiamo l'arteriosa, questa

Questo qua è la neoplasia che si inizia a intravedere qua, quindi la voluminosa neoplasia del trasverso,

dove in effetti c'era un sospetto a questo livello qua, a livello dell'antro.

Mentre invece, se sfoghiamo l'origine della mesenterica, possiamo visualizzare i vasi colici medi.

Eccoli qua.

Molto bene.

Mentre invece il nostro posizionamento dei trocar sul paziente è questo qua, il paziente si trova in posizione litotomica con gambe aperte, il trocar ottico da 12 di assone è posizionato in sede umbilicale, mentre i trocar operativi da 12 sono posizionati paraumbilicale sinistro e in ipocondrio destro, il trocar dell'aiuto sempre da 12 è posizionato in epigastrio.

L'equipe di operatoria di oggi in sala è composta dal primo operatore, il dottor Stefano Berti,

secondo operatore, il dottor Di Natale William, terzo operatore, la dottoressa Marchese Valentina,

l'anestesista e la dottoressa Bertola Cristina, la strumentista Mongiovi Chiara,

l'infermiera di sala Capello Elena, le os Mascialino Rosa e Ferraro Carmen,

la nurse di anestesia Nicoli Marinela e la nostra ingegnere clinico Danna Elisa.

Adesso un attimo di attesa che passiamo la parola al dottor Berti, lo microfoniamo.

Grazie, il professor Falco, OVE.

Buongiorno a tutti quanti, non so se mi sentite.

Buongiorno Stefano, si ti sentiamo.

Ciao Marco, buongiorno a tutti.

Ciao, buongiorno a voi.

Allora, visto che è il Palazzini, ci siamo scelti un caso proprio da congresso, come vedete, allora questo, nel senso che proprio no, l'ultima cosa che potevamo fare era mettere questo paziente, ma va bene.

Vabbè, ma a te piacciono le sfide.

Va benissimo, sì. Allora, che cos'è? Vi avevano presentato il caso, si sapeva che era un T4, quindi faremo questa esplorazione, vedremo un attimino.

Vi faccio vedere, l'idea è quella di fare una resezione regolata di trasverso, mini-invasiva, laparoscopica, oggi siamo sul laparoscopico.

Allora vi faccio vedere in sottomesocolico com'è la situazione, questo è il traiz, lo vedete?

Sì, molto bene.

Qui abbiamo la radice dei colici medi più o meno da questa parte, vedete che il tumore affiora?

Affiora e filtra anche un po' in mezzo.

Il problema è che non è un T4 solo su questo versante, il problema più grosso è che qui ci stiamo trovando

di fronte a una quantomeno una retrazione dell'altro gastrico eccola qua la gastroscopia

come avete sentito era negativa per infiltrazione ma qui c'è tutta quanta una linfangite io ho

iniziato ho iniziato l'intervento ho fatto quello che facciamo sempre nel trasverso che andare a

a esporre in sovramesocolico la fredè,

eccola qui, la vedete, vedete l'acidio denale,

la testa del pancreas,

e questo è un trasverso che infiltra proprio la,

chiamiamola no man's land,

cioè la zona della L, la vedete?

Qui c'è tutta l'infangite,

è tutto quanto veramente infiltrato,

ora adesso proveremo a vedere cosa si riesce a fare in mini-invasiva,

semmai l'intervento

se vediamo che poi

le difficoltà sono insormontabili

tutto quello che si può

lo si fa in mini-invasiva

e poi si farà una

una conversione programmata

eventualmente

quello lo decideremo all'ultimo

adesso finché c'è vita

c'è speranza andiamo avanti

quindi

l'idea di approcciare

questi vasi e di approcciarla

sia da destra attraverso la freddè sia di qua da sinistra dove vedete che abbiamo aperto

aspettate adesso vi faccio vedere perché ha un pochettino di

me lo potete girare per piacere verso destra l'ammalato grazie

eccolo qui, qui c'è il limite è stato tatuato sia prossimale che distale

Qui abbiamo aperto la retrocavità come facciamo sempre nell'approccio destro-sinistro del trasverso, abbiamo aperto la retrocavità, fatto la ripartizione aumentale e io in considerazione dell'età a questo paziente i 4 S che andrebbero fatti li volevo evitare,

Ma mi sa che di necessità sono costretto perché se qui è tutto infiltrato sulla L, io non posso arrivare all'aggiunzione del tronco gastrico e del tronco colico anteriormente come si fa, perché qui vedete c'è tutta la linfangite, guardate, qui è tutto linfangitico, vedete?

Vedete, quindi adesso andiamo ancora un po' avanti, ma i rischi ce ne prendiamo relativamente, poi invece l'idea è quella di arrivarci superiormente, cioè staccandomi, vedete, tutta la gastroepiploica, ribaltandomi in là lo stomaco, lasciando quindi il tronco gastrico attaccato alla massa

e poi procedere da sinistra verso destra per arrivare sulla zona in cui la L è sinoscola nella mesenterica superiore.

Una volta fatto questo, si passa in sottomesocolico e si vanno a fare i vasi arteriosi.

Questa è un po' la strategia che vorremmo adottare oggi.

Bisogna vedere se è fattibile oppure no, perché come vedete c'è tanta linfangite neoplastica più che altro.

Vedete qua, qui siamo un po' così, nelle pesti.

C'è da dire che te lo aspettavi un po'.

Sì, sì, me lo aspettavo, no no, certo non è una, però è interessante far vedere anche che comunque una parte dell'intervento,

intervento, se non tutta, anche in questi casi, cioè il T4 del trasverso, può essere

fatto un intervento laparoscopico e ci può essere una strategia dietro a questo intervento,

cioè c'è una programma, mi puoi tirare il tronco qua, grazie, perfetto, ecco, perfetto,

bravissima, ok.

Comunque lo stomaco è clivabile, ti ha parso clivabile?

Sì, sì.

Ok.

Lo stomaco è clivabile.

Almeno questo.

Buonasera.

La bucolare.

Mi dai per piacere il ciccicicce.

Sì, direi che adesso approcciamo i quattro S di qua

e facciamo tutta la sezione dell'arcata della gastroepiploica

e ci ribaltiamo in alto lo stomaco.

Lo stomaco, ok.

Prendi distalmente qua l'arcata gastroepiploica

la già la signa con carica vascolare o se non mettiamo una carica oro o se no la carica oro

una comunicazione

per coloro che ci stanno

seguendo online

eventualmente volessero fare

delle domande

possono fare la domanda

per iscritto, io poi la trasferisco

all'operatore

di buon umore Stefano

stamattina

eh sì sì

sono

adiuvato da William

William, come si sa, è affetto purtroppo da una tendenza al parkinsonismo, però questo non lo esime da essere un ottimo chirurgo, perché vince anche questa difficoltà.

Assolutamente.

Le grandi non si fermano di fronte a niente.

ma volevo sapere se è di buon umore

stamattina

ho arrivato già

stamattina è di ottimo umore

deve aver dormito bene

gli ho detto di mangiare leggero

si deve essere attenuto alle prescrizioni

d'altronde

abbiamo in mente più che altro

la bipolare

qua iniziamo a essere in presenza

di linfangite

quindi rallentiamo un po'

ok

Ok, secondo, leviamo un po' di rosso perché oggi sei costretto a farlo.

E come vedete qui inizia un po' il paciugo, ecco.

Sì, devo dire che vediamo se la fortuna oggi ci mette una sua pezza perché l'audacia mi sembra che non è mancata nella selezione di questo caso.

Direi di no.

No, ringrazio tutti, compreso te che hai contribuito alla ricerca.

Alla ricerca, ok, passafili, grazie, ma no, una verde qua, grazie, poi di là una di ferro, proviamo un attimino, brava, mi disassi un po', state fortunati, grazie,

mi dai la Jeanne

che leviamo queste due clipettine

riproviamo però ragazzi perché ci deve essere

la caricate

perché la dovete caricare

e poi darmi la carica, ok perfetto

benissimo

ha sparato bene

ecco sappiamo per certo che lo stomaco

non è infiltrato

perlomeno a tutto spessore

ciao Berti

sono Saro Giuliano scusami ma ero bloccato

su un altro canale

sono Saro Giuliano

ciao ciao tutto bene tutto bene grazie tutto bene te bene

bene grazie o buon lavoro intanto poi magari se hai visto ci siamo un po

infilati in questo ginepraio ma vabbè vabbè ma tu c'è la classe dalla tua

parte

sì sì la classe sì sì non è acqua guarda l'acqua a me piace tanto me ne vanno

in piscina appena posso

anche perché lì in mare non ce l'hai più

eh no però guarda

qua sai che cosa ho

un ospedale, un gruppo

delle persone meravigliose

me l'ha detto

che non ti fanno rimpiangere

niente, anche una

scelta drastica perché

un Ligure, per un Ligure

è una scelta drastica questa

sì la bipolare, grazie perché qui

siamo in zona Cesarino

un pochettino più staccato

e vabbè pazienza

ma l'importante è trovarsi bene

e so sicuramente che ti conosco

per cui sono sicuro che

poi mi arrivano voci

che stai andando alla grande

per cui

non lo so, guarda noi facciamo sempre

umilmente questo

lavoro meraviglioso

io dico di alto artigianato

che

sono d'accordo con te

bella la definizione di alto artigianato

e si poi alla fine

si dai

mi considero

quello

bene allora

qui come vedete la situazione si sta iniziando

a fare interessante

per lo meno interessante

cosa c'è?

questo?

e quindi

Quindi, when they're going to get stuff, vediamo come si procederà, eh?

Ok, olè, per ora qua ci siamo.

Un attimino d'insieme, per cortesia, un attimino d'insieme.

Come vedete qua c'è tutto quanto il bel bloccone suo, eh?

E l'inghippo è, molla un attimo, molla un attimo, per piacere,

l'inghippo è svalicare questa zona qui, se è svalicabile, insomma,

ma se è svalicabile, perché qui c'è proprio tutta quanta la retrazione, adesso cominciamo

un po' distalmente a fare lo stesso lavoro che abbiamo fatto, cioè a staccarci l'arcata

gastroepiploica, qui siamo in regione entrale, questo è già a bulbo, tanto per fare un

po' di… torna indietro, scusa, ecco così, attacchiamo di qua, scusate, aspetta, ecco

Ecco, rimani lì per piacere, vai un pochettino, scusa, così.

Levate per cortesia la lateralità e partiamo di qua.

Va bene così, grazie, perfetto.

Questa è una manovra di accerchiamento praticamente.

Sì, è la manovra di accerchiamento sui gas epibloici.

Certo.

e a volte non è esente

da magari

infangite

noi stiamo cercando di arrivarci

un po' da una parte e un po' dall'altra

sulla zona incriminata

non va più il Thunderbit ragazzi

non so per quale motivo

verifichiamo un secondo

scusa mi sono collegato tardi

mi sono collegato tardi

ha fatto un adiuvante questa paziente

no no no

no non ha fatto un adiuvante

perché è arrivato sintomatico

ah ok

siccome mi sono collegato tardi

e quindi ve lo so

e comunque è stato discusso

ovviamente in GIC

certo certo

anche perché

l'età

non è proprio un ragazzino

anche quella

ha avuto penso da parte degli oncologi

una

insomma forse

probabilmente si c'è stato anche da parte

infatti loro, lo potete operare, ma ci proviamo, quindi è andata un po' così, allora molla pure, vale, molla un secondo, perfetto, adesso prendiamo proprio qua l'antro invece e vediamo se questa zona è abbordabile,

perché qua si gioca un po' tutto adesso

cioè se io riesco a tirarmi giù

qui da sopra

è bene, se no

la vedo dura, quantomeno

continuare in mini-invasiva

adesso poi vediamo

però insomma mi sembra

spazio dovremmo ancora averne prima di arrivare

sulla radice degli altri epiploici

è un po' l'inghippo

un po' tutto lì

mi dai i passafili?

Sì, almeno dalle immagini TAC preoperate

che avete mandato

che avete mandato prima nel collegamento

sembrava questa la zona

mi dai per piacere la blu

più complessa

e poi la metallica

dammi pure la 12

grazie

qui penso che sia proprio il passaggio chiave dell'intervento

poi ovviamente ce ne sono altri

che rientrano però nella routine

della resezione di trasverso

Qua siamo un po' fuori dalla routine, no?

Certo.

Il CCCC, per piacere, torniamo indietro.

L'eventuale infiltrazione d'organo qua non è di per sé il problema,

perché poi qua si può pensare a una wedge,

se vediamo che la linfangite sconfina nella…

Parete gastrica.

Sì, nella parete gastrica.

Però adesso la cosa importante è capire se riesco ad abbassarmi il blocco tumorale. Mi sembra che quella sia un po' la questione. Non va di nuovo il Thunderlit ragazzi, potete controllare perché?

Hai scelto un bel caso.

Prego?

Hai scelto un bel caso.

Ma vabbè sì, diciamo che penso che di destri, di cose, se ne hai visti già tanti.

Sì sì, anche per i più giovani è sicuramente importante vedere queste cose e vedere che non è un approccio facile e quali sono i limiti e dove ci si può andare avanti o no.

Sì, soprattutto quali sono secondo me i punti dove si capisce se andare avanti oppure se fare la conversione, perché ricordiamoci che la conversione se è pre-emptive, quella di ferro, grazie,

Cioè se è pre-stabilita prima e fa parte dell'intervento eseguito correttamente, viceversa convertire quando si ha il problema, sappiamo tutti che lì invece cambia proprio l'outcome del paziente, no?

Certo, certo.

E' un po' il discorso della conversione in chirurgia mini-invasiva, è quello, cioè se io converto prima di, è meglio che non, adesso ho detto questo, magari faccio subito sanguinare, perché qua siamo a rischio di far sanguinare, e quindi fatto questo discorso, cioè qui sarebbe già onorevole dire converto, non è che nessuno si deve, però andiamo ancora un pochettino avanti.

Finché si riesce a vedere, cosa ti cambia? In questo momento nulla, vai avanti con calma.

No, infatti un po' la filosofia dovrebbe essere un po' quella.

Poi però proprio il messaggio da lanciare ai giovani, intanto è che il mini-invasivo serve anche proprio per fare un bilancio,

il bilan, come dicono i francesi, della situazione oncologica.

Quindi penso che iniziare in mini-invasiva sia sempre importante anche nei T4, io non l'ho ancora citato però qui con noi oggi come sempre in queste ultime tre edizioni di Palazzini ho con me il mio maestro Emilio Falco e lui mi ha trasmesso un po' questa cosa,

Prima si fa il bilancio, poi si decide che cosa fare, se continuare in open, se andare in aperto, fare quello che bisogna fare, ma soprattutto sui T4 noi abbiamo questa lunga tradizione, quando ti ricordi che si diceva che i T4 non potevano essere affrontati,

e invece si diceva che si poteva fare una gazza piccola

no, piccola è meglio di no, datemene una grande, un secondo

ti ricordi che si diceva che si doveva fare la patologia infiammatoria?

sì, sì, beh, sappiamo

cioè che bisognava iniziare dalla patologia infiammatoria

che è la più complessa

La patologia di verticolare a volte è ancora più complessa di quadri di questo genere perché insomma qui l'oncologico ti può portare a fare anche una chirurgia compartimentale come in parte è quella che vorremmo fare oggi.

oggi, ma sul benigno invece, in quegli anni si diceva il T4 è oncologicamente una cosa

che non bisogna fare qui là su giù e invece sì per la patologia di amatore.

Ritornando, se vogliamo ulteriormente proprio per i giovani, tu hai detto giustamente la

La conversione non è un insuccesso, ma quando serve può essere anche molto utile.

È lo stesso discorso quando uno si ostina a fare l'intervento con due trocker, con tre trocker.

Il numero di trocker deve usare quello che serve per il paziente,

quello che serve per vedere meglio e per ridurre il rischio del paziente.

Io faccio fondamentalmente chirurgia bariatica,

mi viene da ridere quando diciamo usiamo 5 trocker, 4 trocker e non 5,

poi vanno dal plastico, gli picchia dentro

uno spreco di 40 centimetri

e noi stiamo a litigare per 2 centimetri

di un centimetro in più

quindi secondo me il messaggio è proprio quello

l'importante è vedere bene e lavorare bene

poi un trocchio in più

un trocchio in meno, una conversione

se serve si fa e non è un insuccesso

fondamentale

penso che hai toccato un punto

è stato argomento di discussione

per tanti anni

io magari ai giovani

Mi piace che spero siano in tanti oggi a seguire non me ma a seguire il Palazzini, il grande Palazzini. Questo qui del numero dei trocar è stato un argomento che ci siamo tirati dietro tanti anni.

C'erano ai miei tempi, nei tempi di Emilio, le due scuole, scuola Usher e scuola Sartori, diciamo così, scuola Usher che poi quella di Pugliese, che già lui anziché tre ne metteva quattro, poi che ti posso dire, scuola Corcione, che anche lui comunque viene più da Usher che dall'altra parte.

A parte, però la questione dei trocar, secondo me, ci ha anche ai più puristi del numero di trocar, che però non è mai stato un purismo talebano, per l'amor di Dio.

Però il significato, voglio dire, perché il numero di trocar?

Perché una volta, all'inizio, dico agli arbori della laparoscopia, più trocar mettevi, più rischiavi anche di fare danni collaterali.

Cioè l'aiuto che ti teneva lì il troker magari poi messo per fare il campo e non messo per agevolare l'intervento in senso ergonomico, quello lì appeso a quel troker magari lo infilava nella milza, nel…

Qui probabilmente c'è lo spazio per fargli una wedge e tirare tutto in qua, una resezione in blocco, quindi facciamo chirurgia compartimentale.

Molla un attimo, voglio però passare da sopra perché voglio essere sicuro che qui sotto passiamo bene poi con lo stapler, aspetta un attimo, danni qua, dammi a me.

fammi vedere qua in basso il meso del trasverso, così, grazie, così, ole, adesso, piano piano ci stacchiamo questa roba qui e vediamo se riusciamo a passare dall'altra parte.

Quindi la questione, tornando alla questione dei trocker, la robotica secondo me ci ha tutti quanti un po' più tranquillizzati, no? Perché lì parti con 4 o 5 trocker sulla chirurgia avanzata,

e quindi tutti ci siamo un pochettino più rilassati

e soprattutto abbiamo visto che non è il numero di rocker che fa la differenza

che ci cambia la vita, assolutamente

no no, a noi ce la cambia, al paziente non cambia la vita

sì, hai ragione, è vero

sembra che non si possa mancare niente

poi qua addirittura secondo me bisogna vedere se non infiltra addirittura il pancreas

perché siamo abbastanza

la ragione è quella lì

la ragione

sì

però

se magari la stacchi

no dicevo per vedere bene

quella zona, è una zona che io faccio

frequentemente per altre cose

se tu parti un po' più indietro

un po' più verso l'alto

te lo stacchi e così c'è il pancreas

che lo vedi bene, ti stacchi tutta quella

l'applica

certo, eccola qua

già questa

ti fa vedere meglio

così riesci

eccolo qua, guarda lo vedi

eccolo qua

c'è ancora un po' di spazio

prima di trovarti il panco

direi di sì, che c'è ancora spazio

almeno lì, poi dopo avanti

non lo so, devi vederlo tu

eh vabbè sì

io dico, sinché procediamo

in relativa sicurezza

andiamo avanti, poi

vediamo, se ci sentiamo

più sicuri in altra maniera nessuno se ne vorrà che al fine adesso secondo me si vede molto tratto

si vede molto bene per cui pian pianino va bene mi fa piacere non si vede benissimo adesso poi

magari ma è colore amo ci vogliamo anche la gastro duodenale vediamo quello che c'è da fare insomma

è per sempre per procedere in sicurezza vedi qua mi sembra tutto libero che alla fine poi sia

facciamo una cosa

molla un secondo vale

ce l'abbiamo un goldfinger

andiamo con calma

ragazzi senza problemi

andiamo a prendere un goldfinger

così visto che abbiamo anche

il bariatrico non si sente

troppo

scusa la battuta

no no ma assolutamente

io so

mi ricordo nelle mie reminescenze

in alcuni casi

in alcuni casi ci usava

ti serve, ti dà una bella mano

qua gli passi di dietro

ma secondo me

adesso vediamo perché poi ci do una staplerata

qui e mi abbasso tutto capito

perché mi sembra che la zona critica

la zona critica

è fuori pericolo perché guarda

nell'attack non so se si può

ripassarla

la L si vedeva abbastanza bene

grazie, passiamo un pochettino

il gold finger, vediamo un attimo

vedi? perfetto

ottimo

un colpo di stella porti via

però ci volevo passare

una fettuccia ragazzi

ce l'abbiamo una fettuccia

ecco l'unica cosa che ci dobbiamo mettere

in cima

un cappio

si un puntino

e ci faccio il cappio così almeno

no si va bene

un po' più corta e poi un cappio

qua dammi un puntino

quello che volete

dammi un attimino

una jean per piacere

si eccola di qua

grazie a me

eccolo qua

tenete in tensione per piacere Valentina

tieni in tensione la fettuccia vai

tira la fettuccia

ah ecco vabbè basta

niente scusate

bravo Stefano

no guarda dammi una jean

è bello della diretta

eh sì

dammi la jam facciamo così

passi direttamente

tanto ormai il buco l'ho fatto

dovrebbe passare uguale

passami il passalacci per piacere

vediamo se con questo

ci si fa uguale

fai vedere di qua

perfetto

la prendo io

no no aspetta una clip

verde va benissimo

grazie

ok

allora vale, tieni un attimino

qua sopra, prendilo sotto di me

per piacere, lì tra le aole

ok, non tirare troppo

perché io di qua devo vedere

aspetta, aspetta

un po' vedere di qui

ok, fermo, ecco di qua, bravi ragazzi

così, bipolare

un po' più di insieme

dammi il cicicicin

per vedere qua, ancora di qua ragazzi

bene

io ci passerei la signa

una 60

ora vediamo se ho l'angolo

perché

Sondino se lo levate per piacere

non tirare, tira di meno

ok

direi che ci siamo

aspetta che è 3

per cui mollo un po'

no, ovviamente ci va qualche

tira un po' di più

la branca posteriore non la vedo

per cui ancora non siamo pronti per passare

ecco

fammi vedere un pochettino dall'alto

Stefano

è provare con la sinistra?

come fai spesso?

bravo

è bello

grazie

guarda sei proprio caro

fai vedere

di qua entra dentro

da così

hai visto che sembra che non sono mai attento

no no

devo dire che invece

siamo una squadra

siamo una squadra

assolutamente sì

adesso vediamo un attimino

da sinistra

proviamo un attimo

qui c'è una clip

che non so dove è

la fettuccia

ecco ora di qua invece si vede

si la fettuccia è tra le branche Stefano

si si adesso poi la leviamo

di qua

e fuori

perfetto

un attimo che ancora mi da

tre quindi è un po' tanto

stamattina

seguendo chirurgia bariatrica

poi c'è Sarro

che ha esperienza

che era?

era Pascotto

da Lussemburgo

ah ok ho capito chi è

e

ha detto che

che le sleeve in America hanno iniziato a sparare una carica blu sulla porzione antrale

e le bianche sul resto quando fanno la sleeve gastrectomy, a direttiva le bianche.

C'è qualcuno che lo sta facendo negli Stati Uniti, il problema secondo me maggiore è

legato al discorso che quella bianca ha un maggiore controllo vascolare, ma se tu vuoi

vedere il rischio di sanguinamento dello 0 2 per cento quindi la mettiamo io metterei una

cartuccia più spesso in quella zona personalmente una una nema cambiamo spessore della data fatemi

vedere che non ci siano delle clip in mezzo scusa è fatta dami una gente piacere non vorrei che qui

ci fossero delle clip in mezzo perché la signa che è un'ottima suturatrice ci dà

io metteremo cita 3 sull'altro però qua dietro non c'è niente vedete è bello

tranquillo adesso riproviamo il tessuto spesso mette una nera come c'è una mia

nuova ok e non ci pensi più riproviamo tornando a quello che dicevi te prima io

Io personalmente utilizzo una verde sull'altro e poi tutte viola, nel primitivo.

Nella Redux dipende, magari ne utilizzo qualcuna in più di nera o verde che sia, però bianca no.

Bianca no?

No, no.

Infatti mi lascia un po' perplesso lo spessore, l'altezza dei punti.

Tra l'altro è buona.

Marco Grande, sei un grande.

Per così poco.

Invece no.

invece è proprio un gusto, guarda

tarata buona, perfetto

ole, adesso vediamo

di ragionare

qui lo leviamo, va bene

non è un problema

vediamo invece di qua, di capire di qua

possiamo levare queste

gazze rosse e mettere delle

gazze bianche

grazie, gazza pulita

si, ok

benissimo, ora andiamo su

sui gazze bibloici

ricordiamoci che ce li siamo abbattuti

eccoli qua

loro sono qua abbattuti

adesso li stacchiamo di nuovo

da sta parte

almeno io procederei così

voi vedete bene

di qua

in effetti

l'immagine sul pc

è molto brava

a scatti è sgranata

però in realtà

quella lì sulla sinistra

sul proiettore che è una qualità

mi superiore si vede bene

ah ok

quello a parete, quello che qui in regia

abbiamo a parete

e quindi penso sia un problema

del pc

si si

c'è un po' di congestione

vascolare

qui che ci avviciniamo

al punto

la gaza per piacere qua dietro

puoi vedere

da sopra

e allora riandiamoci di qua

se lì è più congesto

continuiamo da sta parte

allora, vale

riprendi qua

così, grazie

andiamo a vedere qui

passafili per piacere

emoloc blu

una di ferro

sempre tac tac

ancora un'altra passalacci per piacere

anche questa la diamo via

e prendiamo una gazza pulita, per piacere.

L'idea sarebbe quella, visto che tanto dobbiamo portare via in blocco anche il ramo colico della enle,

quella di isolarsi alla enle, alla giunzione con la mesenterica superiore e tagliarla lì.

Quindi qua ritorniamo sul bordo inferiore del pancreas

e qua iniziamo, differentemente da quello che faccio sempre,

Ecco qui, e andare qua subito sulla mesenterica superiore vena e isolarsi qui il tronco di Enle, sottopassarlo, perché poi tutto questo verrà via tutto in blocco.

In genere qui si aprono un po' più facilmente i piani.

No, in genere facciamo un'altra cosa, noi seguiamo la L da qua, la seguiamo che arriva qui, qui invece io faccio il contrario, sto tentando di fare il contrario, pensando che magari è più agevole trovare prima, a volte lo è, a volte no, questo non è proprio un paziente trasparente,

per cui a volte sì, a volte no, la radice è della vena mesenterica superiore.

Poi questo paziente, per non farsi mancare niente,

questo paziente ha avuto anche una pancreatite alitiasica.

A quale era la chicca?

Si è intravista il pancreas.

Qui magari solo per questa fase poi servirà una garzina

una gazzina piccola

indubbiamente i piani sono abbastanza

non chiari

no

tra l'infangite

tra il preghezza pancreatite

è il tuo bel divertimento

molto complesso

infatti

fammi vedere probabilmente siamo ancora molto distali

dobbiamo di procedere

un pochettino più di qua

aspetta

fammi vedere qui

beh se ci sono dei giovani collegati

secondo me

quello che fai ogni tanto è molto utile

cioè quello di ogni tanto di fermarti

e guardare la visione in toto

perché

l'anatomia è quella vera

non quella che uno si costruisce in testa

quindi andare a riguardare

è secondo me molto importante

gli aviatori ce l'hanno

in mente

gli erodi di percezione

li chiamano

Vedi, siamo ancora qua, perché secondo me qui siamo ancora un po' troppo distali, questo è pancreas, probabilmente siamo sul collo, mi sa che dobbiamo fare una considerazione generale.

Aspetta un po', ecco qua, fammi vedere qui dove siamo, fammi vedere l'1, ecco, questo è l'1, quindi qui siamo sul bordo superiore del pancreas, quindi il peduncolo epatico più o meno è da queste bande e quindi questa sarebbe la direzione della mesenterica superiore.

però, questo in teoria

in pratica, secondo me

ci dobbiamo fare ancora un po' di strada

tipo la

invece, continuiamo a vedere

di qua, dai, andiamo avanti

di qua, però non dovremmo

essere molto distanti

pronto?

eccomi, no no, hanno fatto cadere il canale

e lo sanno, per la qualità d'immagine

ho chiesto alla regia se si poteva

migliorare

però

ecco adesso è ritornato

sì meglio

leggermente

una gaza piccola

è un peccato perché

sullo schermo lì

quello che proviamo

però è troppo lontano per noi

stefano l'anno prossimo

l'anno prossimo

mettiamo una colecista

promesso

che poi anche lì

dipende dalla connessione

dalla connessione

può capitare di tutto

può capitare

e per quello che secondo me l'intelligenza artificiale

non riuscirà mai a sostituirci

mai mai

almeno a noi

già fossi un radiologo o altro

magari sarei un po' più preoccupato

su quello hai ragione

su quello il chirurgo mi dispiace

puoi fare quello che vuoi ma

evviva il boomer

ok, finire qua

le clipettine da 5 per piacere

ormai è chiusa, così chiusa

allora, rivediamo tutto d'insieme

perché dobbiamo

riconsiderare un po' di cose

ok, grazie

non siamo

lontani ma

ma nemmeno troppo vicino.

Fai vedere?

Ah sì.

Questa è un po' il crocevia,

la zona clou dell'intervento.

A me mi permette di dire

che abbiamo già superato alcuni crocevia.

Questo è uno dei crocevia.

Questo è uno dei tanti.

È uno dei tanti.

La gazzina piccola dove l'abbiamo messa

Aspetta che leviamo le gaze che non servono

Possiamo pulire un attimo l'ottica per piacere?

Grazie

Sai quando si ha la percezione di essere lì lì però

Ancora no

Ci manca ancora qualcosa ma non poco

Qua siamo troppo in là

Fermè e daste bande

O di qua, o di là, però è qui.

Forse qua c'è qualcosa, vedete?

Forse è quella che si vedeva la tac, questa è quella che passava sopra.

Allora, leviamo questa gallina qua, che è un po' troppo sporca.

anche questa, grazie

una piccola pulita

ti metto io, scusa

no no no

prova a tenere sul pancreas

adesso vediamo se è il punto

giusto dove farti tenere

ok

vediamo un po'

ovviamente questo passaggio lo facciamo perché

pensiamo

che il clou

del rischio di tutto

di questo intervento

sia assicurarsi il controllo

della Enle

certo

potremmo essere ancora

sulla splenica

splenica vena, va bene, la seguiamo

quindi è tutto un po' più mediale

probabilmente

leghiamoci questi che rompono un po'

questi qua

tieni un po' su

da 10, da aspirare

per piacere, via questa gamba

si si, cambiamola

va bene, allora intanto la radice

della mesenterica superiore l'abbiamo

trovata, che era già

un'impresa

adesso, aspetta, stessioniamoci questo

così ci facciamo un po' più di spazio qui

vediamo se non facciamo altri danni

sembra di no

meno male, per ora

questa qui piccola

grazie, abbiamo l'immagine

bloccata

No, io no.

Adesso l'idea è quella, troviamoci Staelle, buona fortuna ragazzi.

Una volta sottopassata quella praticamente andiamo a fare i vasi, l'intervento prende un'altra piega.

Certo.

Adesso vediamo se riusciamo ad arrivare.

Mi stacco due minuti, rimani tu Giuliano, sì?

Sì, sì, ci sono io, io faccio compagnia, supporto psicologico, non ne ha bisogno.

Allora, vediamo un secondo qui, di Polare, mi lo mettete un po' meglio il tasto?

Qui abbiamo tutto il nostro pastrocchio.

Purtroppo non vedo perché si è bloccato, ah ok, adesso sì, ogni tanto si blocca, però si vede, sì, ok.

provo a vedere su questo schermo

se ho le idee un po' più chiare

perché non si vede più nulla

adesso vediamo un po'

allora di capire

se da questa parte di qua

e da sotto come siamo messi

aspetta Gioia

aspetta un secondo

voglio andare un attimo anche di qua

no di qua no

di qua no

attenzione appoggiata

Dami un'altra jean per piacere, vedere qua, un'altra garzina, mi dai un attimino il cccc per piacere, mi sembra un bellissimo messaggio questo, stupendo,

ragazzina piccola l'abbiamo già messa dentro aspettatemi di vedere dov'è

andiamo ancora a vedere se ci si riesce di qui se no proviamo da sotto

però io preferirei trovarmi la L di qua

Falco non ha ancora detto nulla

Stefano

no

e qui

lui sta cercando di capire

quale può essere

il motivo

la via di approccio migliore

però devo dire che insomma

dove vai vai

rischi

rischi

dove vai vai rischi

basta

qua era decisamente importante

importante attraversi la L, il ramo colico, però devo dire che tra l'infangite, adiposità e distorsione tumorale non è una passeggiata, no, si intuisce,

Diciamo che qua nella crocevia ci siamo, ma non si vede l'inosculo della L, che all'attacco è abbastanza lungo, per quello ho cercato questo approccio, ma che devo dire che qua non mi ci ritrovo.

ritorna sulla testa pancreatica la fredde diciamo l'aria di fredderi e venire verso

la destra verso lì c'è tutta tutta la legge è tutto bloccato c'è tutto bloccato capito

proprio il punto che io volevo vai bypassare legandomi capito sì sì questa è lei amo lì

che è quel ramo posteriore

vediamo ancora un po' di qua

miseria ragazzi che fatica

provi sotto mesocolico?

intanto andiamo a vedere come siamo messi lì

certo

da sopra

non è una passeggiata

ma se non è una passeggiata da sopra

dubito che lo sarà anche da sotto

vabbè certo

così grazie

l'asse ideocolico

quella dovrebbe essere la parse flaccida

della fredè giusto?

che hai scollato

e quindi

è tutto bloccato

si vede

si vede da sopra

guarda c'è un'infiltrazione

del meso

del meso colombo trasverso

trasverso

questo è il motivo per cui io non trovo

la L

tutto retratto lì dentro

probabilmente

Giuliano ma non sei a Roma?

no no non sono a Roma

infatti dicevo

non lo vedo

ti spiego

sono 15 giorni sfigati

ho avuto un'ernia discale

espulsa che non sapevo neanche di avere

con una paralisi della gamba

per cui mi hanno operato

d'urgenza di sera

il neurochirurgo e la gamba

l'ho ripresa bene

nel frattempo

ero già programmato un intervento

a ginocchio

per cui ho ripreso

operare tutto il giorno

però non me la sentivo di prendere il treno

a ginocchio lo devo fare l'8 di dicembre

no scusa il 10

così poi ho quel periodo natalizio

per fare un po' di rieducazione e riprendere

poi

non ho di merda

è l'anno bisestile

sta per passare

sta per finire

c'è di peggio

bisogna resistere

assolutamente sì

oggi avevo prima commentato

come si chiama

da Napoli

e stavo facendo un colon robotico

del Rio

e Paolo mi dice

sai cos'è il vantaggio?

che dopo una certa età mi operi da seduta

e non hai tutti i sorti

ah sì

scusa Berti

abbiamo un po' chiacchierato un secondo

un po' chiacchierato pure per alleggerire

per alleggerire

alleggerite un po' la tensione

che qui sicuramente c'è

perché

guarda il tessuto a sinistra

infatti adesso

vengono per chiudere poi il discorso

sulla robotica

diciamo

ci sono anche le poltrone dedicate

una casa grossa

d'altra parte

in mezzo alle gambe

non riesco a stare seduto

se faccio un colon destro

stando seduto

di fianco ancora ancora

ma in mezzo alle gambe non ci riesco

in mezzo alle gambe no

allora mi stacco un secondo anch'io

che devo andare in sala

a controllare i miei giovani che mi hanno chiamato

ok tanto che ci sono

a dopo

che linfatica

l'altro problema è qua

come di solito

insieme

perfetto, grazie

questa potrebbe già essere mesenterica

questa

non avendola sottopassata da sopra

che è un po' il significato

di farla da sopra

certo, perché da sopra te la trovi

poi

così rischi di tirarla su

e quindi

e invece da sopra la stendi verso il basso

però qua è proprio brutto il tessuto

non agevola

hai proprio poco

quanto meno

perché ovviamente la linfangite

è imbibito

e quindi non sfrutti

l'AC2 che si infiltra

è tutta acqua

buonasera

per piacere

non toccatemi il ferro

E andiamo avanti, eh? Vivo, vivo, grazie.

Questo potrebbe già essere il ramo colico.

Sì, tanto come tua abitudine, reperti prima tutto.

la rama arteriosa

si brava, perfetto

non avendo legato le enle

devo procedere

datemi un'altra, se piacere

devo procedere più cautamente del solito

via

si vipo, vipo

adesso voglio andare di nuovo da sopra

aspetta un secondo

Allora il nostro dovella, eccolo lì, perfetto, adesso ci stacchiamo di qua, proviamo a cambiare strategia, adesso a sezionare qui il colon dove è tatuato e così ci liberiamo questa parte, poi lo sezioniamo distalmente e poi cerchiamo di arrivare sui vasi.

lo potete mettere un po in piatto o in trend ellenburg grazie grazie così questa

dall'alto, aspetta, molla me, molla me, indice epiploica, qua, ecco, qui così, me lo tieni qui, qui, perfetto,

per vedere la guarda

grazie

vediamo di qua

aspetta, qui ci dobbiamo essere

anche qua, ci siamo

su queste appendici epiploiche

qua, grazie, perché se le prendi lì

poi sanguina

la signa per piacere

un po' di meso

sul prossimale

Iniziale ci siamo staccati, ora magari andiamo a staccarci anche sul distale, però vediamo un secondo che prima devo vedere un paio di cose. Una Jan, grazie, vedere più insieme, passali là per piacere, una Jan, a me, questo così, perfetto, tenete, ma se mai alternatevi, scusa, prendite l'ottica, attenzione a non tirare sulla L.

mi date un attimino da lavare

facciamo un po' di pulizia

che c'è un po' di acquetta

dai, leviamo un po' di gaze

molla pure

si si, molla pure, grazie

prendiamo un po' il possesso della

predè

una gianna

si

qui

questi potrebbero essere

che abbiamo sottopassato da sotto

anzi

ora li vediamo da qua

dovrebbero essere i vasi gastroepiploici

e qui ci dovrebbe essere a fianco

invece il ramo collico

adesso facciamo un po' di pulizia

da lavare una gaza grossa, grazie

quindi un po' di qua

un po' di là, forse

eccoci qua

vedete?

questo è il meso dell'ansa

che rimane

questo è il mese intero, perfetto

direi che questi sono loro, fai un po' vedere

scusa, vabbè, oddio

ma, questa gaza

vediamo un po' di gaza

sforche mettiamo tutto di qua vediamolo ecco qua venite qua vieni qui una gaza pulita per piacere

da legare che insomma tanto fatto non lo è perché senza quella legata fatto è poco forbicina forbice

mettiamo via questo

ok

rimettetelo un attimo in antitrend

per piacere

qui ci sono

sicuramente i gas epiploici

adesso proviamo a

sottopassarli qua

e qui c'è quel ramo che abbiamo

sottopassato da sotto che potrebbe

essere il ramo colico invece della L

i gas epiploici

mi sembrano più questi

passafilli

aspirare aspirare aspiriamo prima bene guardiamo bene però dovremmo essere più o meno a dama

ha avuto problemi di collegamento ma sto pensato perché di solito capito passa fili a me da

aspirare guardate potremmo anche far lavare qualche di un altro tanto che si parlava di

numero di troca mettere uno da cinque qualcuno che ci aspira perché altrimenti qui è ognuno

fa una cosa sola passa fili tirare da sperare uno l'abbiamo messo metteremo anche l'altro

vediamo se di qua ci si fa come quell'altro. C'è questa clip qua che

gasolodonale, una al di poco, perché vedete che c'è anche questo ramo qua, oltre questo.

Eh lo so ma c'è un rametto qua, poi inizia a sanguinare. Sì sì eccolo qua, guarda, da

aspirare. Questa fili quello più piccolo ce l'avete un attimo? Dammi un po' da

aspirare il ccc per piacere io devo avere un altro che aspira perché se no con questo apriamo e allora

vediamo bene ma visto che siamo arrivati qua continuiamo io qui per essere aderenza come no

Mettiamo un tracardo a 5, aspetta, qua laterale che uno aspira, no perché, sì, no magari lo metto di laterale di là perché mi serve poi per fare passafili, dammi un po' una viola, anzi anche bianca, oro, forse è troppo grosso, ci vuole un altro, dai, aspetta, eh?

Ah, dammi un po', dammi un po' una gianna, adesso fallo te, adesso fallo te, così.

C'è ancora un ramo lì sotto, dammi un passafili, no, un passafili piccolino.

sembra più reflu

c'è sto rametto però

dammi una verde

no, posso a fili piccolo

dai

posso a fili piccolo

facciamo che ci mettiamo una blu

qui

è tutto così, la chirurgia del chichi chichi

la chiamava meglio questa qua

ah si?

perché ogni millimetro ti devi fermare un attimo

dai

Prova a mollare un secondo

Vediamo se è refluo oppure no

E vedi veniva da lì

Una forbice

Questo lo leviamo

Se si aspetta

Via

E questo lo leviamo

Ora ci stiamo avvicinando al ramo colico

Che è quello che ci stava facendo

Da sotto un po'

Eccoli

Da stirare perché c'era

Passetto dopo passetto

è un po' così

adesso per il momento

è anche un po' sanguinolento

però

contate che siamo in video

e che è un T4

del trasverso

insomma

se l'ha un po' tutto

non so onestamente

fino a che punto

farlo in open

sarebbe stato più agevole

no, io volevo qualcosa

cosa per tenere giù di qua, fammi mettere un 5 qui, più laterale, quindi diamo subito

ragione al collega di Milano, adesso un Ajan con i Rebbi per piacere qui, ah non so se

hanno calcolato i ragazzi, se qualcuno sa il BMI, così diciamo anche il BMI di questo

signore, prego, vale, così, andiamo avanti, 24 dei 61, perfetto, da aspirare per piacere,

vale, mettiti dall'alto

dove vado io, aspira

va bene, mettiti lì dall'alto

perfetto, sei un po' contro mano

però fai le cose con calma

senza fretta, aspira

ecco, piano che lì sei sulla mesenterica

perché ricordiamoci che qui c'è la mesenterica

una gazza pulita

per piacere

sì, ah ecco c'è pulita lì

aspettate

allora, se no poi

piano piano arriviamo a questo

Questo ramo colico che è quello che abbiamo già sottopassato da sotto, però a noi piace vederlo bene anche qua dall'alto, eh? Aspira lì, brava, passa fili per piacere, passa fili, vai di qua, vai di là, non ci gocciolare sopra per piacere, ok.

No, no, no, non mi scontrare, che mi fai male.

Vabbè, arriviamoci piano piano, un po' di meno, va?

Bipolare, il tasto della bipolare, piano piano.

Aspetta, aspetta, che faccio io?

Aspiraci sopra la gaza, la mia gaza, no, senza andare sotto, ecco, così sopra la gaza, grazie.

E sicuramente qui c'è il suo rametto colico che va qui nella, ricordiamoci che questa è la mesenterica.

se fosse lui

già preso distalmente

probabilmente si

però secondo me c'è ancora roba

ecco qui fatti piano piano

una già

aspira lì sopra

piano piano

datemi del tabotamp

per piacere

perché qui siamo proprio nella zona clou

e non vorrei dover convertire

velocemente

vai lì sopra

dammi del tabotamp

tienilo lì

perché praticamente

questo è il ramo da sottopassare

poi l'intervento è fatto

però questo è veramente il punto clou

allora

leviamo la garza e mettiamo

questo tabotampino

e poi ci rimettiamo la garza

ecco qua, la mia mediaspinale

anche tienici

no no

tienici sopra questa

così, un attimino

ok, stai lì così, ferma

No, no, senza aspirare, perché adesso qua bisogna ragionare cosa fare, perché la L è proprio impacchettata dentro ai linfonodi e quindi ho questa difficoltà a sottopassarla.

Torna indietro, fammi vedere, dammi a me l'aspirare, lascia pure così qua, fai vedere a me qua, fai vedere dietro, qui, qui sotto, qui sotto, torna indietro, va bene, andiamo sotto allora, a vedere se troviamo l'arteria.

Abbiamo messo il tabotan, quindi siamo in questa zona qua, eh, mostracene anche di sopra da quella zona, se non abbiamo fatto già dei danni.

mi sembra che la visione migliore io ce l'ho da sopra perché qui ancora non è chiaro probabilmente

questo è il ramo collico principale però infatti però così non ho... e questo è il meso, il meso infiltrato

sta da sotto adesso

sotto mesocolico

un attimo

infatti

per quello

aspetta molla tutto

molla

quella potrebbe essere lei

tutto l'ha fazzonato

quindi no

di lì non ci vado

se viene viene di qua

se no a questo punto poi convertiamo

per fargli sanguinare la L

oggi non ne ho voglia

da aspirare

lo sapevamo

diciamo che ce li siamo andati un po' a cercare

questo si

però il paziente andava operato

comunque

un'altra garza pulita per piacere

qui è proprio il punto

o la va o la spacca

però spaccarla

anche no

ecco se si può evitare

abbiamo già dovuto convertire

una volta in diretta, evitiamocela, stavolta evitiamocela, fai vedere qui, qui al tabutamp,

adesso uno ce l'abbiamo, però non è il ramo principale, io penso che lì siamo da un'altra

parte, pensi di essere troppo giù? Vedo più il blu, il profondo blu, marilu, con gli occhi

i tuoi blu, i denti i tuoi blu, i capelli i tuoi blu, eccolo lì, vedete no, com'è

la storia qua, aspetta un po', prova a darmi una Jeanne a me, torna indietro per piacere

l'altra è un po' un passafili

mi fa tutto piano piano

qua ragazzi

meglio fare un passaggio in più che uno in meno

ok

dammela verde

fordice, fordice

da aspirare

un altro ramo però

passafili

però siamo alti insomma

l'impressione almeno a vedere di qui

che sei alto

almeno

di ferro per piacere

no aspetta

dammi un passalacci

e dammi di nuovo un

un loop

fammi vedere

ok ok ok

tranquillo

un loop

dammi un clip viola

dammi un clip viola

Sì, qua siamo alti, alti. Vai, fai vedere. Niente, si è stalciato da solo. Fai vedere se sanguina o non sanguina. La dà bene.

E allora non c'è... Ah beh, se si è...

Allora, ritorniamo dall'alto un attimino. Due gianna. Adesso dovremmo vedere di quale arterie lavare.

aspetta un po'

andiamo un attimino qui

probabilmente qui

deve esserci l'arteria

no?

questo è mezzo

però è tutto retratto

vedi?

aspetta, torna indietro

torna indietro

lo facciamo di qua

lo vediamo di qua

bravissima

e questa è l'arteria

sì?

no

un attimino la bipolare

questo probabilmente è il ramo sinistro

che potremmo anche risparmiarli

questo invece è il ramo

una collaterale che va a sinistra

e qui c'è il ramo principale

e questo va tutto nel mezzo

perché lì abbiamo

aspetta un attimo, fai aspirare

fai vedere, non lo so

io ancora a me no, ma dove siamo?

perché io non la vedo ancora bene

aspetta aspetta, molla un secondo

posso Stefano?

si dimmi

e pensare

con un po' di verde

No, adesso secondo me è un po' prematuro.

Questo ti incasina ancora, ti incasina troppo.

Cioè non siamo molto, però io devo capire che cosa andare a legare, insomma.

Certo.

Perché questo ramo non lo voglio legare, voglio legare praticamente solo il ramo destro, almeno vorrei, capito?

Sì, la Jeanne, grazie.

L'impressione è che sei nel meso, però è tutto un retratto, non è così scontato che tu sia nel meso con certezza.

Sì, siamo quasi sicuri che questa sia la media, la vedete, il ramo però destro, questo dovrebbe essere il ramo sinistro che va di là, perché questo è tutto meso, il traizzo è là sotto, lo vedete?

quindi questo dovrebbe essere

già tutto quanto meso

ma noi come al solito prima di legare

sottopassiamo

poi legheremo

sottopassare al rosso

aspetta un attimo

il ramo destro

della colica media

la sezione di stale

fermo

come mi è stato giustamente

suggerito ma lascia pure grazie dal mio maestro adesso qui tiriamo via sta roba sezioniamo

distalmente il trasverso praticamente qui a livello del nostro tatuaggio un attimo bravissimo

così eppure su così molla vedete cosa perché io voglio mantenere cioè la questione che la

la resezione è regolata di trasverso comunque,

deve essere rispettosa dei principi del vascular sparing,

perché altrimenti poi succede come succedeva con le resezioni segmentarie.

Eccoci qua, aspetta un attimo,

faccio vedere l'altro tronco, dov'è?

Perché volevo lasciarlo sotto io,

praticamente qui sono sotto,

Sì, sì, ma voglio preservargli questo ramo, meglio io. Questo ramo qua lo vorrei preservare, per la vascularizzazione, perché se poi, se non ha un griffin, e non lo sappiamo, però, insomma, sì, sì.

Dipolare, tutto perché vogliamo preservarlo, eh storamo, adesso poi se si fa preservare bene, se no pazienza.

che tanto prima tagliamo

e poi facciamo il mezzo

un attimino da lavare

ovviamente il risultato

lo si vede poi a fine intervento

quando puliremo

e non ci sarà tutto sto sangue

che insomma

però devo dire che

sono interventi che è inevitabile

che ci sia del losing così

perché

brava, tieni le appendici

e fammi andare qui dentro

passafili

E quindi abbiamo fatto anche la sezione di stale. Adesso vediamo che quali vasi, cioè se fare proprio la collica media all'origine o seppure riusciamo a salvare il ramo sinistro da aspirare.

Quindi in questa situazione siamo andati per necessità e devo dire la verità, io non avrei mai legato prima le vene delle arterie, però sinceramente in una situazione del genere intanto era trovarli questi vasi e poi decidere, a bocce ferme cosa fare, non so cosa ne pensate.

Ma qui ovviamente ti sei fatto uno schema iniziale di un progetto terapeutico, chirurgico e poi ti sei dovuto adattare alla situazione necessariamente, quindi è chiaro che è condivisibile, non vedevo alternative onestamente.

Stefano sono Enrico Fiori complimenti perché è veramente difficile condotto benissimo non c'erano

alternative anzi non lo so cosa ne pensi te adesso siamo solo dunque abbiamo legato la L che è un po'

il passaggio più delicato

ora stiamo a decidere se legare

la media

qua all'origine o se

risparmiarli, vedi io ho sto ramo sinistro

qui

che mi sembra non dreni

particolarmente sul tumore

però ho un dubbio qua

che è retratto qua, vedi?

si si ma è veramente un macello

questo

ho il dubbio che sia il ramo sinistro

ed è il motivo per cui

in cui mi sono fermato un attimo, sia questo che volevo risparmiare per la vascolarizzazione

di questo moncone distale, però sinceramente qua ho un po' un dubbio che sia retratto

qua e quindi andrei un po' più all'origine o comunque legherei selezionatamente i due

I due rami, il destro e il sinistro, sì. Allora, vieni, intanto, eh sì, a sto punto io farei così, perché c'è questo punto che secondo me il ramo sinistro è retratto e quindi se poi ce li infangite qua capite che viene un po' meno il principio della preservazione vascolare, però io sinceramente passo a fili.

questo è il ramo sinistro

questo è il ramo destro

questo è il ramo sinistro

e niente mi sembra

prima lo isoliamo dai e poi decidiamo

fammi un po' vedere

si è bipolare

lo isoliamo

vediamo se riesco a staccarlo

subavventiziale

così tanto oramai abbiamo fatto 30

facciamo 359

infatti

ci metti pure una bella

dell'infectomia del ramo sinistro

a volte mi chiedo

se a parte una buona dose di masochismo

queste cose

possano avere diciamo

un'utilità pratica

però

un masochismo del chirurgo

penso di sì

assolutamente

ma è giovedì oggi Stefano

si può fare

poi Stefano dopo parlo con Willy

voglio sapere

non ho capito

Poi, molla un po', che mi è venuto un sospetto.

Che sia la mesenterica, no.

Il pancreas, io me lo voglio vedere, eccolo qua.

Allora, vedete, questo è il ramo sinistro che ci stiamo preparando,

questo è il meso e qua c'è il pancreas,

il pancreas è lì, è quello che volevo vedere.

Dammi un po' qua.

Sì, grazie.

pulito un attimo l'ottica per piacere mi stacco adesso il taglio quello

quello di sinistra ciancichiamo ancora un po va prima di legarlo dammi la jean per piacere

Molla pure, vale, di là. Prendimi cortesemente di qua. Di dritta senza tirare troppo, grazie.

Ecco, questo da stirare. Però un attimo perché devo essere sicuro che è lui, è lui. Questo è il tuo tumore, no?

Basta, basta. Allora la bianca grazie, la oro cioè.

della mesenterica superiore ancora una volta per cortesia da molla

ovviamente voglio vedere una cosa mi fate vedere il pancreas qua sotto

quindi fai vedere dov'è

dammi una gazzina

avete capito?

Stefano

voglio dire

ma guarda io preferisco

qua avere sempre

un dubbio in più che un dubbio in meno

ma ci mancherebbe

altro però avresti già

l'intestino nero

certo

sono d'accordo con voi

che non ci sono

però sai una volta che tagli

tagli

eh sì

questo è fuori discussione

E questo è proprio il punto di questo intervento, cioè se tagli qua che non devi tagliare, però direi che va tutto dentro al messo con un trasverso.

Sì, siamo proprio alti, alti insomma.

Giusti.

Giusti, bravo.

Mi dai il passalacci per piacere?

fatto bene e adesso vediamo di preservare se si può il ramo di sinistra però mi sembra anche

questo mi sembra un po adesso vediamo un attimo vale vediamo un secondo

fermi tutti, un attimo, molla, molla, molla

dammi a me, qui, fatemi vedere

fatemi vedere di qua

guarda un po'

il pancreas, eh ragazzi io

questa colica mi sa che gliela sacrifico

che purtroppo ci va dentro

eh?

Siete tutti d'accordo?

Sì, sono d'accordo.

Poi vedremo, adesso faremo il verde di Indocenina e vediamo come si comporterà, però io dico

che ho poche alternative, passafili, una bianca, una oro, facciamo una cosa, guarda, dammi un

passafili, dammi il loop perché io ho la mia deformazione mentale da cui non riesco

a prescindere.

Ah ecco, possiamo mettere il bulldog.

bravi ragazzi mettiamo un bulldog prima aspetta e prima dammi un loop qua si rosso grazie si va bene

il senso di fare adesso il verde è di vedere i monconi come sono quindi io ho

clampato il ramo sinistro e quindi vediamo questa è ovviamente una delle possibilità

che abbiamo, grazie al verde indocianina, vedrete la qualità del verde che c'è con

questo apparecchio, che mi piace ricordarlo, è una rubina Stotz, e quindi vediamo, vedremo

i due monconi adesso, contiamo che c'è ancora il pezzo, è completamente debascolarizzato,

devo solo tagliare la branca sinistra della colica media per tirare via il pezzo, ma prima

di tagliarlo voglio vedere la vascolarizzazione sotto clampaggio ok vedete vedete ok questo che

è il moncone che mi interessa è bello verde torna indietro torna indietro andiamo a vedere

l'altro moncone

eccolo qua

l'altro moncone si vede bene

eccolo qui

facciamo vedere in monocromatico ora per piacere

eccolo qua

questo è un moncone

lo vedete?

si si

Un altro moncone, molla, da normale, così vedono la differenza, eccolo qui, e questo è l'altro moncone, rimetti in monocromatico, eccolo qua, lo vedete?

Direi che sotto il clappaggio non ci sono problemi di vascolarizzazione, questo è il pezzo, tanto per farvelo vedere, che dovrebbe essere quasi totalmente devascolarizzato, vediamo un attimo, ma...

eccolo qua lo vedete completamente devascularizzato si vede bene no benissimo ok basta perfetto da

prossima adesso la sezione distale della poi di quella che sarà l'arcata di

riolano eccola qua

se entri su 10 metti di come moderatore saluta

va ragazze bipolare

ora vediamo che le due cose siano liberi

aspetta, intanto finiamo

vediamo qui il pezzo

c'è forse ancora un pezzettino da staccare

forse sì, forse no

non lo so

una MOLOC viola per piacere

una, niente

il CCCC per piacere

com'è il risultato finale

intanto prendiamo il pezzo

questo vediamo se viene via

facciamo un po' di pulizia

e facciamo l'anastomosi

appunto dicevo Stefano

mi senti Stefano?

si eccoci

dicevo appunto adesso comincia l'intervento

l'anastomosi

adesso inizia l'intervento

adesso c'è l'intervento

laviamo

così vedete il risultato finale

almeno vediamo se è qualcosa

che dopo tutto questo tediare

fare una garza piccola per piacere. Ottimo risultato Stefano, bravo. Io direi che il

pezzo l'abbiamo portato a casa, adesso facciamo un'intracorporea e la Jean per piacere, quella

con la cremagliera. Adesso mettiti sul Rex qua per piacere perché lo mettete per cortesia

ma perché si mangia bene da ste parti

mi raccomando venite nelle langhe

non veniteci a fare la dieta

non ve ne pentirete

solo alcuni se ne pentono

quelli che ci rimangono

allora una garza pulita

che adesso facciamo un pochettino vedere

il risultato finale

perché altrimenti non si capisce

no no, grossa grossa

una grossa grossa

c'è ancora Enrico lì?

sì sì, come no

che piacere che mi fa che perdi un po' di tempo

qua Enrico

il piacere è mio, è stato un intervento

veramente molto bello

Non so, è un trasverso o è una cosa particolare in laparoscopia?

Sì, molto difficile, molti avrebbero aperto.

Ringrazio il professor Fiori per questa.

Allora, vi voglio far vedere il risultato finale.

Cominciamo un pochettino.

Qui è dove era attaccato allo stomaco il tumore, vedete?

Sì.

abbiamo iniziato sezionando

abbiate pazienza ma non è

propriamente una silfide

abbiamo iniziato sezionando

tutti i gastroepiploici

li vedete?

per poter staccare lo stomaco

tirarlo su

siccome qui c'era un'infiltrazione

sicuramente con la sierosa

poi non so, ci diranno gli anatomopatologi

se arriva anche alla muscolare

retrocavità degli epiplon

a questo punto

Appunto siamo riusciti a vedere il margine inferiore del pancreas, ci siamo staccati il mesocolon dal margine inferiore del pancreas, faccio vedere, eccolo qua, eccolo qui, e piano piano siamo arrivati su quello che è il crocevia, che è qui, la vena mesentere, eccola lì sotto, la vedete la vena porta?

Benissimo.

La vena porta perché da qui ci si buttava qui dentro, eccola qua, la enle, questo è il ramo gastrico della enle, cioè il gastropliploici e questi sono i rami colici perché questo è il meso, lo vedete, del pezzo tagliato, eccolo qua, eccolo qui, ok?

adesso quello che dobbiamo vedere

è se arriva tutto

o se c'è da mobilizzare ancora un po'

sia la flessura di qua

che di là

la destra sembra proprio di sì

mi date il ccc

è un pochino

mi sa che la devi fare la destra

può essere

vediamo ancora se c'è ancora un po' da fare

me la girate sulla sinistra del paziente di nuovo?

allora

Allora, vale, per piacere tieni su la cistifelle, così, con la gaza, così almeno, ecco, così, per piacere.

Vedete la gerota, noi ci stacchiamo l'epatocolico e siamo qua sulla told.

Vabbè, vediamo un po' se abbiamo guadagnato, sì, direi che qualcosina l'abbiamo guadagnata, eh,

perché poi mi sembra che avesse un dolico trasverso, adesso vediamo.

spero di non essere contraddetto

più di tanto

lo rimettete mezzo pari

levando la lateralità di destra

ecco

fai vedere qua su

possiamo mobilizzare un po' la flessura

anche di qua

però vediamo

io direi che ci siamo

la facciamo da questo verso

ma ci siamo

ci siamo

allora

qui e ovviamente

poi qui

faremo i nostri buchini

perfetto

direi che qua potrebbe essere

4 e mezzo

lo sapete

io ormai non vi dico più niente

perché siete bravissimi

tutti quanti

scusate ho sbagliato tasto

grazie mille

carica 45

Sì, di fatti, aspetta, me lo devi tenere qua, scusa, abbi pazienza, qua cos'è, qua cos'è,

ci siamo? aspetta che dobbiamo tirarla un po di meno perché sennò si slavola

ok

qui voglio oh me la tieni adesso me la tieni un pochettino più indietro qua dietro così bravo

è stato un po troppo in cima vabbè

Sì, vanni qua, dammi un attimino una gianna, punti, no, mi mettete, mi tenete su così ragazzi, uno di voi, sì grazie, così tirato su così, perfetto, io prendo la parete posteriore che è quella, ok?

Se poi vediamo che vi sembra troppo, perché vedete qui ho mollato, qua viene solo, vedete, se poi sembra troppo tirata, molliamo anche la flessura di sinistra, non è un problema.

Però io sto suturando agevolmente, ho fatto forse probabilmente il buco per la collotomia qui sul trasverso, un po' troppo vicino al moncone di stale.

Stefano, qualche nota di tecnica, anche se io lo so come lavori, però il tipo di filo che stai utilizzando per…

Noi non utilizziamo il barbed, da tanti anni noi utilizziamo da sempre praticamente questo filo che è un PDS con un'ancoretta in fondo, io vedete a volte tiro, a volte non tiro, anche perché essendo un monofilamento scorre, scorre e se voglio rivedere i lembi eccolo qui, vedete io riapro per cercare di fare il più simmetrica possibile l'anastomosi.

cioè la chiusura della breccia, perché noi dobbiamo arrivare simmetricamente alla parete posteriore, la vedete?

Sì.

Io tutte le volte riapro per vedere la breccia, vedete la breccia mano a mano si chiude,

e io praticamente arrivo simmetrico, il più simmetrico possibile perlomeno, ecco, vedete?

Alla chiusura della breccia, ecco lì.

Qua devo guadagnare, guadagno un pochettino, qua devo stringere, stringo un po',

quanta breccia c'è per cui allargo

vedete c'è ancora

questo punto

eccolo qui

e vado bene dall'altra parte sotto visione

eccolo qui e poi do un ultimo punto

a cavallo

del

quindi adesso molla pure

invece prendimi questo

no da sopra

no no si si va bene da lì

ma cioè passa sopra il mio filo

però devi passarci sopra

prendi

spingilo verso il fegato

in alto

così io vedete

adesso ho la sutura posteriore

e qua anteriore

sono sempre a verso

di mano

sono sempre a verso

vedete

e questo che è l'angolo

diciamo

ecco bravo non tirare

molla quando grazie

scusa

Questo che è l'angolo più controverso io lo faccio sotto visione, ad esempio così non mi piace tanto, lo faccio in due, uno, questo mi piace tanto, questo mi piace di più, due, e chiudo qua.

Molla pure, poi si tira tutto all'ultimo, ecco qui, e si mette la clipetta, e questo è come l'abbiamo fatto sempre con Emilio.

Si va sull'altra clip e si tira anche questa, guardate, ecco qua, sì grazie, l'altro, ecco, secondo strato ovviamente, due strati, ecco qua.

L'adreni Stefano?

Eccomi, scusa?

L'adreni?

Sì, lo mettiamo perché è un T4.

Ok.

È un T4, c'è stata una grande dissezione, ci sarà probabilmente tanta linforrea.

Ma è giustissimo.

Sicuramente il paziente si canalizzerà tra un secolo, perché comunque potrebbero avere anche gastroparesi questi pazienti.

ricordiamoci che siamo andati anche intorno allo stomaco

già in esperienza comune penso di tutti i ritardi di canalizzazione tipici del destro

e qui li moltiplichiamo per 5 o 6

almeno ce l'aspettiamo realisticamente una roba così

ma poi è giustissimo

con l'intervento che hai fatto

un drenaggio non fa

non è quello che cambia la storia

esatto

mi fa questa domanda

Marco

abbiamo l'abitudine i destri

di non drenarli a meno che non ci siano

cose particolari

i destri, i sinistri anche

dreniamo di principio

sempre il retto

ma gli altri diciamo che siamo più

su una

politica di

no draining

io vi dico la verità

sarò vecchio

però dreno sempre

un drenaggio non cambia nulla

ecco ora

domani probabilmente

se sopravviviamo tutti quanti

a queste giornate

faremo un intervento robotico

che

che faremo la gastrectomia, robotica, va bene.

Però vi rendete conto qual è ancora il significato

se uno vuol fare degli interventi mini-invasivi,

soprattutto in condizioni out of label, no?

O perlomeno non out of label,

perché queste oramai sono cose validate e certificate,

cioè i T4 in video.

Ma capite bene che in robotica un intervento del genere, non lo so,

sicuramente non a livello del mio expertise robotico la paroscopico la paroscopico secondo

me è ancora al suo perché ecco il significato di questo secondo strato che stiamo facendo è

quello di scaricare la tensione sulla linea anastomotica e non non ha altro significato

significato perché io ne darei ancora uno e poi mi fermo perché il meglio è nemico del bene

perché dobbiamo vedere qua ecco per farvi vedere che non tira bisogna vedere i mesi

ragazzi ricordatevi che siamo in in cosa di organ sparing per cui prendi qua così qui

qui adesso chiudiamo la breccia nel meso perché ci danno non ci piacciono le petersen adesso

Adesso vediamo se è una cosa che non richiede troppa fatica.

Ecco qua il nostro moncone, ecco qui la nostra breccia mesocolica, la vedete?

Aspetta un attimino la Gian per piacere.

Questa è la breccia che andremo a chiudere, va bene?

La vedete?

Sì, sì.

Questa la potete chiudere con un barbed.

Sì, questa la chiudiamo con un barbed, infatti.

quindi un fill block, un emolock, un v-lock per quello che volete, usare il fill block se no poi bisogna anche

oppure usare il v-lock facendo quella sola doppia così, più larga, per nota tecnica, vedete i mesi sono

morbidi se si chiude qua in mezzo sono morbidi, una volta chiusi i mesi non tira più nemmeno il

colon

adesso gli prendiamo qualcosa

no grazie

no eh

dici anche no

vedi che si è staccato

prendiamolo qui allora

tiramelo di meno

tiramelo di meno

ecco qua

se no Willy ti dà una testata

ma da chi da te?

Io non gliela do, è grosso William.

No, no, lui la dà a te.

Se adesso sanguina,

William ti dà una testata.

Ah, ecco.

No, io non gliela do a William, no, no.

Ecco, potete mettere poi il sondino se volete,

così lo verificano,

perché in ragione di quello che abbiamo detto,

questo signore avrà anche il sondino,

almeno per i primi due giorni.

Potremmo evitarglielo, ma io sono quasi sicuro al 100% che ha un po' di ristagno gastrico.

Poi comunque ha una piccola wage resection sullo stomaco, conviene dargli almeno 24-48 ore di riposo.

Ah sì, tanto è l'ultimo, ingaviglialo così rimane bloccato.

un'ultima visione d'insieme

e niente

da qua per questo trasverso

adesso andiamo di là e facciamo una CME

un detto

allora

facciamo vedere

il risultato finale

risultato finale

questo

ottimo

ok, e qui bello morbido, lo vedete?

sì, sì, sì, perfetto

va bene

ok Stefano, grazie

grazie Stefano, prego Fiori

no, no, no, grazie Stefano, complimenti

ecco qua

splendido, ci vediamo domani

e ti seguo domani

saluti a tutti

saluti a tutti

ci vediamo poi in mezzo

sì, poi

niente, ci vediamo tra poco

vi rilassate un attimo

e poi riceviamo il collegamento con la CME alla destra.

Ciao Stefano, un saluto a tutta la sala.

Ciao, ciao, a presto.