G. MELOTTI Nefrectomia

Pronto, professor Melotti, mi sente?

Buongiorno, ciao.

Buongiorno, professore, sono Roberto Russo. Come sta?

Sì, ti vedo. T'ho visto nel monitor, grazie. Sto bene, tu stai bene?

Bene, grazie. Sono un po' imbarazzato di essere io a fare un tradunion con lei.

Da quanto ci conosciamo, Roberto?

Molti anni, però.

E da quanti anni è che facciamo delle cose insieme? Il problema non esiste. Mi fa piacere.

e quindi per adesso avrà come me come come diciamo ascolto per per per le eventuali domande è un

piacere assoluto adesso ti racconto il caso che è un caso che non avevamo predisposto ma che ma

che ci capita d'urgenza questa è una signora abbastanza giovane mi dite l'età per favore a

53 anni che io ho visto in ambulatorio tre mesi fa è venuta perché nella sua

patologia abito nella sua storia clinica c'era una presenza nota di un rene

grinzo congenito perché non c'erano stati

episodi quantomeno noti e identificati di episodi pielonefritici almeno noti

nel passato e renegrinzo che dava una sintomatologia molto poco eclatante, un senso di peso, ogni

tanto saltuare i dolori come capita a volte in queste patologie in una paziente che non

voleva in alcun modo andare alla chirurgia e io mi ricordo che le dissi ma guardi non

non c'è nessuna urgenza chirurgica, purtuttavia le consiglierei perché un giorno potrebbe

questa cavità improvvisamente dilatarsi, infettarsi e dare dei problemi quali lei non

ha mai avuto. Infatti ieri notte è entrata d'urgenza in reparto con febbre a 39, l'attacca

eseguita che adesso vedo se riusciamo in qualche modo a mostrarvi, ha mostrato un'abnorme

dilatazione delle cavità

pieliche

di questo

rene che in realtà quando invece

abbiamo fatto l'attacco a suo tempo

aspiratore era assolutamente

normale come sono sempre

questi piccoli reni

malformati

e invece adesso come si vede anche

eclatantemente dal quadro intraoperatorio

lei ha una grande

dilatazione ureterale e

una cavità dilatata dove

probabilmente all'interno

c'è un'urina infetta. Intanto premetto che io non sono un urologo, quindi mi si concederà

eventualmente qualche licenza non standardizzata, però in questo ospedale non c'è l'urologia

e quindi noi da molto tempo eseguiamo le nefrectomie che eventualmente arrivino alla nostra osservazione

Ho pensato quindi che il modo più veloce di risolvere il problema, dato anche che l'indicazione chirurgica era già stata posta, fosse di togliere questo rene e quindi ho deciso di mostrarvi le immagini anche se, ripeto, se ci sono degli urologi in sala non vorrei che si risentissero in qualche modo.

Io so benissimo che l'urologia è una specialità che ha da molto tempo una sua dignità autonoma, anche se quando ho cominciato a fare il chirurgo nel mio reparto si faceva anche l'urologia, tutta l'urologia.

credo possa essere interessante

vedere come

un caso che arrivi in un reparto

che ha sufficiente esperienza

di chirurgia mini-invasiva

anche patologie borderline per il chirurgo

generale come questa possano in qualche

modo rappresentare forse

un'indicazione sicura senza

grandi rischi per i pazienti

le immagini che abbiamo sono bellissime

devo andare dall'altro lato

bene sono contento

si benissimo

Posso chiederle come è messa la paziente?

La paziente è posta in posizione totalmente sul fianco, come abbiamo fatto il suo rene prima.

Noi siamo dal lato ventrale, quindi opposto al lato del suo rene, come si fa di solito la chirurgia urologica renale anche in laparoscopia.

Quindi noi siamo di fronte al rene malato, cioè dal lato addominale, abbiamo messo 4 tre quarti perché trattandosi del rene di destra abbiamo bisogno come per il surrene di qualcosa che sollevi il fegato e quindi mettiamo un tre quarti in più proprio per provvedere a tenere il lobo destro e il fegato sollevato.

Un grande vantaggio anatomico qui rispetto alle nefrectomie per cancro, poi vedremo se è un vero vantaggio, adesso però è corretto dichiararlo prima, è che prima questa sacca appena formata è una sacca assolutamente molle, ben distinta dai tessuti circostanti e quindi facile da maneggiare e non come quando invece abbiamo una massa neoplastica.

immagino che anche i vasi che ci troveremo di fronte siano ipoplasici

e quindi il rischio della manovra di isolamento arterioso e venoso

che è poi il tempo più difficile della chirurgia della nefrectomia

possa essere più semplice e più possibile anche alla portata di chirurghi non specialisti

così come altre volte in chirurgia urologica quando non si trovano i vasi

o quando le masse che andiamo a trattare siano molto anteriori, il trovare l'uretere non è sempre così semplice, in realtà in questo caso la fortuna vuole, che cosa? No ma l'uretere è qua, l'uretere è questo, a volte cerchiamo l'uretere per andare all'incrocio dei vasi,

qui non abbiamo bisogno di cercarlo

perché in tutta la sua bellezza

è esposto a noi senza problemi

fai male a non essere convinta

perché questo è l'uretere

prima si muoveva anche

quindi era questo

questo non può che essere l'uretere

della paziente

res ipsa loquitur se vuoi

non bisogna mai essere tautologici in chirurgia

e purtuttavia

va bene adesso vedremo

e dubitare è un segno di intelligenza

soprattutto perché ho appena detto

Ho detto che non sono uno specialista, infatti l'uretera è quello sotto.

Purtuttavia, quale che sia questa cosa, provenendo da qui, credo che anche data l'età della paziente

possa essere serenamente, potrebbero essere i vasi ovarici, possa essere serenamente sacrificata

sull'altare della visibilità chirurgica del film nel quale intendiamo lavorare.

Allora mi chiedo se convenga o non convenga pungere e aspirare questa raccolta

Per il momento non lo faccio, può darsi che nel momento vascolare possa essere utile farlo

Per avere una visione migliore

Sì sì, non ti preoccupi

Mi senti? Senti la mia voce?

Sì sì, siamo fuori

Ah perfetto, scusami, perché dal monitor sono scomparso

Osservando attentamente

Bene, clip per favore, lo lasciamo lì, potrebbe essere l'ovarico, è previsto, fordici, ovviamente anche qui, ma so che la scuola da cui provieni è totalmente d'accordo, la religione non è il numero dei tre quarti, se ci vedo bene userò il 4 che abbiamo messo, se non ci vedo bene anche solo per trazionare questo uretere metterò un altro tre quarti da 5.

non è questo che cambierà l'outcome della nostra chirurgia, ne sono convinto

per il momento mi sembra relativamente agevole fare il campo

in questo momento non ho nessun problema

è ovvio che l'unico problema forse di questo caso è quando arriveremo all'ilo

anche se un ilo ipoplasico non pone i problemi di andare a cercare

La grande discussione dei chirurghi urologi che hanno risolto, penso in modo diverso dal nostro, è che se tu vai per questa via trovi sempre una grossa vena renale davanti all'arteria, rischi di piombare sulle sue diramazioni larie, può diventare difficile retrarre la vena per legare come mandatorio in questa chirurgia prima l'arteria.

Gli urologi vanno per via extraperitoneale posteriore e arrivano prima sull'arteria e mi dicono che è molto facile, però è la via tipica degli urologi, i chirurghi generali sono un po' meno abituati quindi non mi sono mai sentito di abbandonare la nostra attitudine di andare anteriormente all'ilo renale invece che affrontarlo per via posteriore.

e quindi a volte l'unica difficoltà che ho quando faccio questi casi

è veramente quella di dover scostare la vena

che più sono grosse le masse di cui ci si occupa più è voluminosa

e che è l'unica che sanguinando può creare dei problemi intraoperatori

non credo onestamente che sarà il problema di questo caso

aumenteremo le cautele ovviamente mano a mano che ci avviciniamo all'ilo

non appena ne avremo cognizione e sospetto di averlo raggiunto. La cave è qui, quindi le vene non saranno tanto lontane, ma può anche darsi che quelle di un rene di queste condizioni siano veramente venine, ridicole e poco impegnative per il chirurgo, perché questo vaso che viene dalla cave e che si pianta dentro al rene potrebbe anche essere un vaso renale o il vaso renale.

anche se non vedo l'arteria

e quindi non voglio sognare

puoi farmi vedere posteriormente qui

anzitempo

però se non ci dobbiamo aspettare

un'anatomia classica

credo che

potremo avere delle sorprese

mai affronterei una vena renale

con uno strumento da

coagulazione e taglio come questo

se per caso questa è una vena renale

francamente

non ho problemi

È più piccola di alcune surrenaliche che affrontiamo nello stesso modo.

Vieni avanti un poco, ti dispiace?

Non si dirà che non siamo polite?

Sì, che è un'arteria è sicuro, che è un'arteria piccola.

Va bene, d'accordo.

Ho qui vicino i grilli parlanti che mi dicono di non strafare e di mettere una clip, cosa che farò.

Penso però che il calibro di questo vaso arterioso tollererebbe qualsiasi cosa.

Ma io sono abituato ad ascoltare i miei collaboratori.

Soprattutto le mie collaboratrici, perché poi mi tormentano tutta la vita.

Spero non sia solo quello il motivo.

Sono più tenaci però nel sostenere le proprie ragioni, quindi se fosse che il supporto vascolare è solo questo direi che è un caso anche deludente, però adesso aspettiamo un attimo.

Perché mano a mano che la cava si allontana, dubitiamo pure però dove sono i vasi, se non quelli che abbiamo già legato. Però, vediamo un poco. Se così è, mi scuso di avere usufruito del vostro tempo per qualcosa di poco eccitante.

No, assolutamente, anzi, mi sembra un caso estremamente interessante e paradigmatico.

Non frequente, insomma, per i chirurghi generali.

Infatti.

Ho perso il filo, non voglio romperlo a questo punto, se non è necessario, anche se probabilmente per estrarlo in qualche modo dovremo poi trovare ragione di vuotarlo.

Sì, sì, è quella che avevamo clippato prima.

Sì, penso che adesso forse il pungerlo potrebbe darci un po' di luce in più, non voglio fare acrobazie inutili, vorrei un ago per favore con un aspiratore per pungere il rene.

Anche perché ha favorito la dissezione e la massa.

Ah no, infatti, forse non serve più avercela.

Grazie.

Allora, pungiamo prima con una siringa per prelevare un po' di liquido per gli esami culturali,

visto che la paziente è ancora assettica, anche se il liquido, devo dire, non è puruloide, ma è chiaro, citrino, come urina normale.

Tieni, per coltura, aspiratore, vai, esame culturale.

Mi dai un ascio? Togli l'aspiratore Michele. Piano piano si vuota e alla fine la voluminosa massa ritorna ai volumi che aveva questo piccolo rene senza nessuna capacità funzionale.

Che telecamera ha professore? Sono delle immagini stupende.

Questa è un Olympus di ultima generazione capace anche di dare alta definizione, l'ottica che stiamo usando però non è un'ottica digitale ovvero non è un'ottica col chip sulla punta, sono troppo costose per adesso non ce le siamo ancora potute permettere però è un'ottica Olympus di qualità normale.

male. Però la visione è bella, è veramente la risoluzione delle telecamere di ultima

generazione è ulteriormente migliorata e se ricordo quelle che noi scambiavamo come

visioni bellissime quando abbiamo cominciato. Oggettivamente sembra quasi impossibile pensare

di aver utilizzato certi strumenti per la visione. E di avere fatto certe cose. Soprattutto.

Che il Signore ci perdoni quando abbiamo fatto affin di bene.

Io penso che la storia sia già finita.

Ovviamente non vado neanche a cercare di identificare il surrene perché non è necessario in questa chirurgia.

Ci prendiamo il grasso per il renale in toto.

Anche se non sembra vi sia un ascesso per il renale, è proprio la distensione acuta.

Penso che la storia clinica della paziente sarà finita con l'asportazione di questa cosa qua.

il resto non ha storia ovviamente in realtà probabilmente questi sono i casi

più facili ma non ho sufficiente casistica personale per poterlo

dichiarare con con sicurezza abbiamo qualche piccola esperienza analoga di

chirurgia pediatrica in cui avevamo già scoperto che i reni ipoplasici sono in

in realtà i più facili da qui, possiamo estrarlo?

Sì, non sono sicuro, vediamo un attimo, forse sì per un giorno,

mi chiedono se drenare o non drenare, penso che ci sia poco da drenare,

però un drenaggio per 12 ore, non ho stretto il filo, mi dispiace, scusa, no, ci sei?

Devi tirare tu, non ce la facciamo mica così, ok, grazie,

tiralo via dal campo

laviamo un attimo

aspiratore

ma io penso che drenare non serve a niente

molto serenamente

quindi

evitiamo la grande discussione

drenare o non drenare

d'imperio decidiamo di non drenare

e la storia è finita

così tutti potranno andare

a colazione

professore ci ha spiazzato

con la rapidità del gesto

Oggettivamente, non me lo aspettavo, mi aspettavo che potesse essere facile ma non così semplice perché l'asse vascolare è diviso, hai visto, era completamente diviso dalla dilatazione acuta e quindi devo dire troppo facile, però qualche volta qualcosa di facile, viva Dio, ci vuole.

Ma è anche vero che è facile quello che uno sa rendere facile, non sono io che posso farle complimenti, però un bel intervento...

Suggerisco che se vi capita un caso di questo tipo potete farlo tranquillamente, non c'è nulla di drammatico.

Vi ringrazio molto e vi auguro un buon proseguimento di giornata.

Grazie a lei e saluti, è stato un piacere risentirla.

Ciao di nuovo.

Arrivederci.