Dr. MG Viola

Allora iniziamo con la presentazione del caso.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Bianco, specializzando di chirurgia generale

dell'unità operativa di chirurgia generale del dottor Viola dell'ospedale Panico di Dricase.

Quest'oggi vi presento il primo caso della sessione che è una splenectomia videolaparoscopica.

il caso clinico è di una paziente donna di anni 50

per gli essi chirurgici di tonsillectomia e microlettomia di esterobotica

a gennaio 2022 e una wedge resection di una lesione secondaria epatica

dell'ottavo segnato a maggio 2023

come comorbidità e disipidemia

la storia clinica

diciamo a gennaio 2022 per addominalgia ed episodi subocclusivi ricorrenti

la paziente si sottoponeva ad accertamenti

tra i quali una colonoscopia che mostrava a carico del tratto intermedio del colon destro un ispessimento

su cui sono state fatte biopsie che confermavano il sospetto di adenocarcinoma,

fatto poi un'attacca statiativa che confermava la lesione a carico del colon destro, non lesioni secondarie.

Marcatori tumorali c'è il C19-9, il C26-50 e il C7-20.

Viene discussa e si va all'intervento chirurgico, per cui a gennaio 22 fa l'immicolectomia d'essa robotica.

L'esame istrologico depone per un adenocarcinoma G3 margine indenni, PT3 N2, G3 mutato K-RAS.

Dottor Di Roma, mi sentite? Scusate il disturbo, mi sentite?

Sì.

Sì.

Volevo presentarvi appunto il vostro commentatore, il dottor Tricarico.

No, guarda che è il fatto che sto sbagliando, sono già io. Voi siete sul 13, quindi stavo presentando il caso clinico. Sono io sul 13, Anja Pezzola.

L'avete sbagliato.

Continuo, quindi ha fatto questo... stavo leggendo l'istologico, stavo leggendo l'interruzione.

Nessun problema, adenocarcinoma G3, PT3N2, mutato K-RAS con stabilità dei microsatelliti

viene discussa e si va a terapia di ovante secondo schema Xelox che termina e successivamente va a follow up

durante il follow up nel 2023 ripete un'attacca che mostra la presenza di una lesione al carico dell'ottavo segmento

data appunto fortemente sospetta come ripetitiva e abbiamo un rialzo dei marcatori tumorali

Per cui dopo discussione multidisciplinare si decide di fare una wedge resection dell'ottavo segmento per via laparoscopica a gennaio 2023. L'istologico conferma appunto il sospetto di localizzazione secondaria di adeno carcinoma colico.

Dopo valutazione multidisciplinare in considerazione di una singola lesione epatica con modico rialzo dei marcatori comunque asportata si decide comunque di continuare il follow up fino ad aprile 2024 quando compare una prima lesione splenica, una formazione di potenza in sede subcapsulare.

quello per farla andare rapido

Massimo, quando sta parlando il caso clinico tu non parlare se no vi interferite

Sì scusami

Quindi questa formazione in sede subcapsulare superiore però ha marcatori tumorali negativi

quindi si discute in sede di meeting, si decide di fare una PET-TAC per valutare il sospetto

che però non presenta risulta negativa, non ci sono anomalie di distribuzione del tracciante

pertanto continua un follow up stretto con una ripetizione dell'imaging ogni 3 mesi

ad ottobre 2024 ripete un attack e compare una seconda lesione spenica

circa 8 mm al polo superiore della minza

in questo caso abbiamo un rialzo dei marcatori

Per cui si decide in serie di meeting che in considerazione della giovane età della paziente, per quanto non sia ancora un istologico e la precedente PETAC era negativa, ma la presenza di una seconda lesione e di un nuovo rialzo dei marcatori, si decide di fare la sprenectomia, quindi la paziente fa tutta la vaccinazione per la profilassi per la sprenectomia e si arriva all'intervento chirurgico.

La posizione del paziente viene messa in fianco destro con materassino chirurgico, ci sono tre operatori, peritoneo con agodiveres, c'è un trocar ottico e due trocar operativi.

Grazie per l'attenzione.

Grazie per la tua chiarezza di esposizione, ha inquadrato molto bene il caso, ora diamo la parola a Massimo.

Allora, intanto tu come stai?

bene ma qui è nera perché c'è seduta qui fino a stasera senza muovermi ma quindi quest'anno non

c'è presenza da quanto ho capito no no non c'è presenza ci sono qui sono in quest'ala vi faccio

un po un preambolo allora siamo qui una ventina di chirurghi da tutta italia perché commenteremo

le varie sale

siamo già quasi tutti pronti

tu sei uno dei primi che già sta lavorando

forse uno dei primi veramente

perché ho davanti a me tra l'altro un schermo grande

dove ho 4

3

16 già

diciamo monitor pronti per

vedere la diretta

quindi noi commentiamo oggi e domani

e poi

insomma io non potrò seguire

solo questo canale perché il modello è

ho capito

Sono felice, l'ho accettato volentieri e quindi sono qui. Buon lavoro.

è stata molto difficile fare il primo periodo di follow up perché giustamente oltre alle sue caratteristiche era particolarmente ansiosa per questa malattia che anche se oligometastatica continua un po' a tornare negli anni.

La lesione è una lesione che è molto piccola, che da unica lesione avremmo come spesso facciamo nelle lesioni o benigne da togliere o maligne però da...

Il sondino un po' indietro per favore, grazie. Avremmo fatto magari una sprenetomia parziale, il problema è che nel frattempo è spuntata la seconda lesione e quindi già la molto forzata come proposta anche per la paziente che comunque non avrebbe accettato perché non voleva più rischiare.

Però devo dire che ne facciamo di splenectomie parziali, soprattutto nei giovani o nei pazienti che in qualche modo potrebbero beneficiarsi più di altri di mantenere la milza.

Massimo, in che patologie c'è una buona esperienza di parziali? Quali sono soprattutto le patologie per le quali hai fatto le parziali?

Hai già identificato un fattore? Che è l'età?

All'inizio abbiamo iniziato con quando possibile in una fase in cui non avevamo l'interventista arrivavano naturalmente le traumatiche.

Poi con l'interventista, parlo di diversi anni fa, poi con l'interventista naturalmente questo è passato in secondo piano perché non è necessario che ce ne occupiamo noi.

E poi tutte le grosse cisti che danno una sintomatologia, a volte ci sono capitate cisti anche di 15-20 cm che però non avevano completamente distrutto il parenchio emasplenico in giovani.

e allora ci siamo tranquillamente portati su un intervento di risparmio.

Credo che ti abbia aiutato anche la quantità di parecchio residuo, no?

Anche questo può essere un valore per decidere se la parziale o no.

Sì, poi ci sono state anche delle...

Noi abbiamo un'ematologia che lavora molto e molto bene negli anni, è stata una fornitrice di casi molto interessanti, sia da un punto di vista oncologico che da un punto di vista della gestione.

per esempio, a parte alcune splenectomie di dimensioni veramente ragguardevoli, ma poi c'è anche la diagnostica differenziale spesso di malattie che già sono trattate

che hanno magari nella localizzazione esplenica la necessità di una tipizzazione in corso di trattamento

o durante il follow up, per cui se non è necessario che va via la mizia, come spesso chiedono anche gli stessi ematologi,

ci chiedono

se come sanno

questo lo possono permettere

nei casi in cui

non serve

toglierla tutta, se possiamo risparmiarla

la risparmiamo, non sono pochi

abbiamo un discreto

numero di splenectomie

comunque normalmente

ripeto che per diagnosi

sono pazienti o ematologici

o con malattia benigna

che

hanno bisogno

di nativizzazione

senti Massimo

volevo chiederti

hai una standardizzazione

nel senso hai cominciato

prima dal polo superiore

e stai liberando

ho fatto i brevi

ti ripeterò sempre perché ci sono giovani

e quindi andare qualche

dritta in più

allora

in questo caso

la milza è una milza normale

sia per dimensioni

che di fatti non è un caso particolarmente, però probabilmente anche uno di quei casi tipici

con cui si iniziano le sprenectomie.

Normalmente quando la milza è patologica, è molto grossa, cioè che supera veramente dei livelli,

quindi usiamo comunque il giorno prima a embolizzarla per ridurre al massimo l'eventuale sanguinamento

quando hanno quelle spleniche gigantesche e in quel caso facciamo comunque una mobilizzazione

anche quando hanno delle dimensioni enormi, facciamo comunque una mobilizzazione e un approccio mininvasivo

Per cui la prima cosa naturalmente se l'abbiamo embolizzata, quindi nelle milze molto grosse in questo caso non l'abbiamo embolizzata, se l'abbiamo embolizzata il primo passo è andare a sezionare i brevi

perché resterebbero sostanzialmente gli ultimi vasi arteriosi da sezionare prima di procedere alla parte venosa.

Usiamo quasi sempre una radiofrequenza.

Se fate vedere con l'esterna, grossomodo lui ha accennato i trocar dove sono messi.

Trocar, ne hai tre, il paziente è sul fianco destro e hai posizionati tre trocar in questo momento, no?

Sì, è spezzato, sì, se fate vedere così vedete anche, usiamo questi trocar col palloncino che diciamo un po' sono una consuetudine.

Dammi l'uncino un attimo, uncino.

Sabina tu non ti devi spostare mai da vicino a me, mi devi stare sempre vicino.

Carino.

da quando mi hai rimproverato un paio d'anni fa in diretta sono cambiato molto e tutti hanno apprezzato

infatti dicono tutti se no chiamiamo la professoressa Pezzol

e allora io ricordo, però ormai sono guarito

quando ti ho conosciuto io un po' di anni fa eri appena arrivato lì

eri silenzioso, muto e quando parlavi facevi anche danni

Vabbè comunque adesso li faccio lo stesso i danni, forse in modo diverso

Fortunatamente invece che quei danni fai delle cose stupende chirurgiche

Quindi tutti ti vogliono tanto bene, anche noi

Sono orgogliosa di avere in Puglia un collega chirurgo come te Massimo, lo dico pubblicamente

Io ti devo dire che quando si, ormai naturalmente non posso dire di essere uno che viene da un altro posto perché sono da così tanto tempo qui, ormai sono quasi dieci anni, ma devo dire che quando si arriva in un posto nuovo, regione completamente sconosciuta, territorio completamente sconosciuto e anche colleghi sostanzialmente,

può non essere semplice per diversi motivi

e io ricordo sempre te come una delle poche persone

che all'inizio si è avvicinata in maniera assolutamente sincera, serena, tranquilla

a fare sentire una sorta di benvenuto che non è arrivato da parte di altri

ma che va bene così

E quindi ti ricordo sempre con particolare affetto per questo. Alcune cose non sono semplici, possono sembrare scontate ma non lo sono.

Volevo chiedere, anche per dare un messaggio all'ora ai giovani, tu hai usato il primo strumento che ha una caratteristica forte, il primo dei ruoli è quello di essere un dissettore.

e quindi il disettore, Joan, è una radiofrequenza.

Poi è alternato per una migliore disezione l'ulcino,

quindi hai dimostrato in questi tuoi movimenti

qual è la necessità di divaricare,

quindi è un concetto che i giovani bisogna dire,

che in chirurgia mai sfondare, ma divaricare le strutture.

Questo movimento lo si può fare sia con questo strumento che ha delle estremità molto arrotondate

a differenza di altri, ma lo si può fare anche, io in momenti difficili lo faccio anche con

una Joanne semplice che va lì a divaricare.

Chiaramente quando c'è anche da trattare, coagulare, diciamo così, questo è lo strumento

ideale, questo o altri diciamo che non voglio assolutamente, non intendo fare pubblicità,

però hai alternato nel momento più giusto l'uncinio, uno dei più strumenti che noi abbiamo usato di monopolare

che però ha la caratteristica di prendere, tirarlo e trattarlo

diciamo che queste sono le caratteristiche degli strumenti che il dottor Viola oggi sta usando

la sua caratteristica è quella di divaricare le strutture

a che arrivare agli elementi vascolari puliti, questo è quello che traspare da questo intervento,

cioè a trattare una patologia la si può trattare in tanti modi, uno può vedere streptomie

che si va direttamente ai vasi e poi ci si trova un po' in difficoltà, invece tu stai

lanciando un messaggio che è quello di divaricare le strutture e isolare le strutture nobili

che saranno i vasi e poi trattarli.

Questo è molto forte il messaggio che stai dando da questo intervento, Massimo,

ti ringraziamo tutti, ma credo conferma se questo è il messaggio che tu vuoi dare da questo intervento.

Sì, tra l'altro qua in questi ambiti un po' più, in queste posizioni dell'addome, un po' dove c'è bisogno della spezzatura, potrebbe esserci bisogno di girarci. Mi senti?

e questo strumento in particolare ha la possibilità anche di reticularsi

per cui c'è anche la possibilità di avere quello che si reticula

e può andare oltre che con una forma retta

può raggiungere anche delle zone più...

ma mi dicono

i tecnici che forse

non sentite la mia voce

ma che scherzi

la sentiamo benissimo

sostengono che non si senta

online

chi nei collegati su internet

non lo so

fatemi sapere se si deve cambiare qualcosa

al microfono

ma se lei mi sente

è qualcosa per la connessione

ah allora è un problema loro

è un problema da Roma

allora mi dicono che c'è un problema

in quanto

in quanto

i miei ragazzi mi dicono

i miei ragazzi mi stanno scrivendo

mi dicono che sentono me ma non sentono te

rallenta un po'

rallenta un po'

io vado un attimo in energia di là a far fare questo collegamento

rallenta un pochino

arrivo subito

no dammi il macchinetto

dai che facciamo la sprenica

qui Roma mi sentite?

noi si vi sentiamo

pronto?

e qui a Tricasa Roma vi sentiamo benissimo

si ma sembra che non ci sentano

i colleghi

che si collegano

come?

Allora stanno risolvendo il problema

perché purtroppo nessuno l'ha detto

ora anche i ragazzini

mi hanno

perché sono tutti in camera mia

purtroppo

quindi stanno distruggendo la mia stanza

e mi hanno detto

che vedono

fortunatamente io ho parlato parecchio

però nel frattempo che loro mi dicono

quando sentono anche

faccio qualche altra nota io

loro sentono me, siccome sentono me faccio qualche nota in più, allora, il dottor Viola

nel caso clinico l'avete visto, quindi l'avete letto per chi sta ascoltando da casa, la posizione

del paciente in pratica è sul fianco, cosiddetto il paciente un po' spettato, la posizione

dei 3 stroker, appena possibile ai tuoi tecnici il massimo diciamo di far vedere proprio come

si è sistemato tu da fuori.

Sì, date un'esterna per favore.

Allora ha posizionato, credo ha fatto un ingresso con l'ago di Verres, ha posizionato l'ottica

e come vedete ha ottica al centro e le due braccia.

Ora sta facendo un'immagine esterna.

Ce l'abbiamo l'esterna?

Fai vedere.

Allora vi dico io qualcosa di più, vedete è sul laterale, diciamo che in questi pazienti che non hanno particolari dimensioni spleniche e come nei surreni di sinistra normalmente iniziamo sempre con 3 trocar,

poi se ci sono problemi mettiamo il quarto

ma è

diciamo di solito si riesce tranquillamente

a gestire

mentre quando le mizze sono più voluminose

o c'è qualche problema anatomico

o una pregressa

a chirurgia per cui bisogna fare

l'isidibrie o altro

e allora ne mettiamo uno in più

posso rimettere le immagini dentro?

si

ho ancora le immagini esterne

purtroppo

la mettiamo subito

ok perfetto quindi quello che avevamo detto prima voi avete ascoltato da me il fatto di

diciamo andare intorno intorno arrivare ai vasi quando già la mucca è già ben isolata e quindi

i movimenti che lui fa sono i movimenti che vuole dissecare divaricare mai sfondare come si dice

e si prende come siamo arrivati, arrivati lì, e poi sei legato fino a che io mi ero allontanato

come?

che tu sei legato, vedo un emolato qui

c'era un periferico per il polo inferiore della milza

Ok, diciamo che quando è necessario mettere il quarto trotter è perché ti sollevi un pochino la milza in questa fase, no?

Sì, non è... io sento un po' di sovrapposizione.

Allora, questa è l'arteria, per cui mettiamo prima un clippino sull'arteria e poi ci spostiamo sulla vena.

chi adesso messa la clip non per forza dobbiamo continuare se è difficile ma possiamo anche fare

intanto la vena così si scarica dammi il passafili in realtà sono di dei rami perché

Naturalmente, anche se si sta un po' più distali e quindi molto vicini all'ilosplenico, si garantisce una preservazione del pancreas.

che per esempio, non so se si sono viste le immagini di questa paziente, ma aveva una coda che entrava molto, come può succedere spesso, molto in prossimità della MILS, dell'ilosplenico, per cui il ridurre in qualche modo, dammi un'altra emolocca, il ridurre questo trauma, secondo me, dammi che mi passo a filo.

Sì, soprattutto capita spesso quando le risparmiamo di farle in robotica, quando facciamo la

parziale spesso diciamo quasi tutte le parziali le facciamo robotiche. Oggi

vogliamo fare comunque un misto tra interventi laparoscopici e robotici e

abbiamo un po' selezionato alcuni interventi in cui ci sembra un po' più

In realtà non si dovrebbe pensare più di classificare gli interventi che si possono fare,

vari robot che hanno una convenienza oppure possono essere eseguiti tecnicamente con tranquillità

i robot e quelli in laparoscopia, in realtà la mini invasiva si può fare con tutte le

procedure non ha grande poi possiamo

parlare di costi possiamo parlare di

però ci sono poi ci sono degli

interventi che naturalmente hanno ancora

più senso fatti robotici per tutta una

questione legata alla dissezione alla

precisione però concettualmente io non

farei più una distinzione in cui ci sono

solo alcuni interventi che si possono

possono fare in robotica, si può parlare definitivamente.

Questa è una mentalità persa, fortunatamente ce l'hai tu, ma ci saranno ancora altri che

dobbiamo ancora affrontare tanto, ma questa è una mentalità giusta perché tu con queste

sue frasi evidenti la validità di una tecnica e questa tecnica tu dici, e lo dico per chi

ancora non ti ascolta, perché ritieni una tecnica valida, di precisione, che è un miglioramento

se vogliamo, della paroscopica, e poi se avremo sulla bilancia o da un punto di vista economico

il vantaggio è la spesa, e questo è un altro discorso economico, non chirurgico se vogliamo,

anzi non dovrebbe toccare a non fare questo, e veramente io ti devo fare complimenti, perché

perché loro possono anche non aver ascoltato

dammi da togliere questo

ho trasmesso un po' di quello che tu facevi

quindi credo che qualche cosa l'hanno sentita

però il messaggio di non darlo

quello che tu oggi hai voluto dare ai giovani

soprattutto è quello del rispetto delle strutture

cioè in questa loggia splenica

tu non hai toccato niente

non hai toccato il colon, il pancreas e nient'altro

ci si è tenuto in questo triangolo e per avere campo sui vasi non hai abbattuto tanti legamenti

ma sei andato a ridosso della minza e hai divaricato tutte quelle strutture che circondano i vasi

quindi sei arrivato ai vasi così detto pulito, questo è un aspetto fortale

quando i lati sono puliti

dei rischi e ne potete tracciare

allora noi ci chiediamo ora

io a nome di un po' di tutti

cosa abbiamo oggi di menù

abbiamo inserito il sacchetto

senza il trog

dove nel fannestil

che già abbiamo usato due volte

sulla signora perché abbiamo fatto

sia la estrazione

adesso riduciamo la spezzatura e tiriamo fuori

se vuoi iniziamo a parlare del prossimo caso

che è un po' più lungo

guardiamo i trocar

togli la spezzatura

scuffiamo i trocar

ci direi che cosa c'è

ma vorremmo sapere

in tutta la giornata che cosa c'è

non sapere

in tutta la giornata che cosa bisogna vedere

si abbiamo una giornata

abbastanza piena oggi

perché il professore

Palazzini ci ha fatto

uno stop

e con

grande contentezza

qui di ragazze sala che

normalmente

Finalmente se riusciamo quando c'è l'evento Palazzini approfittiamo per fare quello che non facciamo mai per carenza di tempo durante l'anno,

cioè capita che ci andiamo a prendere una birra tutti insieme, sia oggi che domani, la problematica è che faremo tardi.

Comunque, contiamo di finire in tempo per non perdere la tradizione.

prendi allora i trocar naturalmente siccome ce ne sono due da dodici li chiudiamo in

non ho capito se ne prendi dai togli pure quello