A. DAPRI by pass gastrico

Ok, Marco buongiorno, buongiorno a tutti, grazie per la trasmissione, trasmettiamo da

Bruxelles un caso di obesità con una BMI di 40 senza altre comorbidità, vi presento

l'equipe. Allora il cameraman oggi è il dottor Anne-Marie Pellegrin, l'assistente che fa anche

da Scrubners si chiama Ines e viene da Lisbon. L'anestesista è il dottor Uald e la dottoressa

Els Pasten e Benedetta che è di origine anche lei di Roma, ma è ormai qui da un po'.

Poi dopo c'è la strumentista un'altra che si chiama Adia e siamo tutti quanti.

Il malato è in una posizione in French position con le gambe aperte e la trasmissione oggi

consiste in un bypass in laparoscopia naturalmente ma con tre trocca.

Un troccar da 12 mm nell'ombelico, un troccar da 5 mm in fianco sinistro e un altro troccar da 5 mm in fianco destro.

Mi senti Marco?

Benissimo.

Perfetto, perché io continuo a sentirti con un volume molto basso.

Per la mano sinistra introduco un grasper e per la mano destra incomincio con un portaghi da 5

Perché? Perché mettiamo un filo per sollevare il fegato in modo da avere l'accesso allo stomaco.

Un po' mettere le patiente in antitrend.

Ora chiedo all'anestesista di mettere il malato in una posizione di antitrend Ellenburg.

Notate che grazie alla posizione del malato che cambia aumenta l'esposizione del campo operatorio perché naturalmente con l'antitrend i visceri cadono verso il basso per la forza di gravità

e quindi abbiamo un accesso maggiore

vedi che l'area qui

è doppiata

è aumentata di doppio

e a questo punto

allora introduco

un ago dritto

che è un etilon 2.0

lo introduco esattamente

Ovviamente il repere è l'oxifoide e in questa maniera qui, la via endoscopica, Fred,

allora l'ago lo vedete che è un ago dritto, quando sono all'interno dell'addome lo curvo un pochettino,

ok perfetto ti do a te mettere un po' più sconsassi ti prego

Marco la qualità dell'immagine endoscopica è buona?

le immagini sono bellissime

perfetto ok

allora Marco puoi giusto parlare un secondo in modo che regoliamo ancora il volume perché c'è un problema

Certo, certo. E tu usi sempre questo sistema col filo per sospendere il lopo sinistro?

Allora, quando realizzo un intervento come questo, se vuoi, perfetto, grazie mille Marco, adesso andiamo avanti, il volume è regolato.

Esatto, quando è un intervento come questo, in cui già in questo caso il lobo epatico, soprattutto il segmento 2, è un poco ipertrofico, steatosico soprattutto,

e allora in questi casi qua se è sufficiente utilizzo giusto il filo e nient'altro qualora

invece sia non sufficiente nel senso che la come si chiama l'esposizione non è poi così

buona perdono vedi che la ho già messo la punta allora quel punto lì o introduci un trocar da 5

come nei casi in cui facciamo delle dei re interventi in chirurgia bariatrica per esempio

o nell'apertura oppure un'altra opzione per rimanere in mini invasiva e di inserire un

un ago di verres o un strumento da needle.

Allora qua esco appena appena, naturalmente bisogna stare attenti di non pungere il pericardio,

qui sono esattamente se vuoi all'apice del pilastro di destra,

a questo punto una volta che ho messo il filo per farlo uscire rimetto lago dritto vado a

riprendere l'inserzione del a livello dell'oxifoide alla ti permette la

la via externa, a questo punto prendo il mio ago, metto un cocherino qui, poi prima di

tirare l'altro, nella via endoscopica, vedi Marco, sollevo il fegato piano piano in modo

modo da non traumatizzarlo, tiro di più il mio filo esterno, a questo punto metto view

externa, metto all'esterno l'altro cocker. È chiaro? Perfetto. Ok, grazie mille. Allora,

adesso vado avanti. A questo punto, una cosa molto importante che in genere stressa gli

gli anestesisti è di non avere nessun tipo di sonda in questo momento all'interno dello stomaco,

perché la prima manovra è quella di creare la tasca gastrica e quindi vi ripeto che l'intervento

è un bypass per obesità, quindi per creare la tasca gastrica usiamo le stapler e siccome succede

spesso se si è distrati o comunque se non l'anestesista non ha la la la

confianza di fare questi tipi di interventi che lascia la sonda e si

aggraffa la sonda durante la sezione dello stomaco

in questo momento non c'è nessuna sonda ci sarà poi una sonda di calibraggio

qui vedi che c'è il nervo di lethargie qui ci sono i vasi gastrici di sinistra

Noi siamo qui, l'angolo di Isen è qui, a questo punto in genere il repere per creare la tasca gastrica, che se vuoi deve essere la prima cosa importante che sia ben vascularizzata dai vasi gastrici,

e di trovare, in genere ci si mette a più o meno 5 cm dalla giunzione gastroesofagea.

Oggi non ho la possibilità di avere l'endoscopio transluminale come in genere facciamo,

comunque in questo caso utilizzo questa pinza che vedi che è graduata, ci sono i segni di 5-10 cm

e vedi che mi metto più o meno 5 cm quindi è più o meno qui e che cosa faccio?

Semplicemente creo a livello perigastrico un passaggio.

È chiaro che in questo caso si potrebbe eventualmente transecare qui sopra il pancreas

ma se transeco qui interrompo la vascolarizzazione che va nello stomaco residuo, che sarà quello distale, e interrompo poi anche parte dell'innervazione.

Quindi anche se è fattibile andare in questa via, che sarebbe più veloce soprattutto, prendo qualche minuto in più e mi metto in perigastrica come in genere facciamo.

Allora a questo punto qui, questo passaggio in gene tunam per l'optic, chiedo alla mia dottoressa Pellegrin di girare un po' l'ottica verso di lei,

in modo che permette praticamente una migliore esposizione.

C'è un piccolo controllo qui dei vasi che faccio in questa maniera qui.

Allora a questo punto riprendo il grasper, in genere si può fare tutto col grasper,

ferma, oppure anche con un po' di crochet, la cosa principale è naturalmente di trovare il lesser sac, la retrocavità,

molte volte se il malato per esempio ha avuto episodi di pancretite

ci sono aderenze, una volta fatto questo passaggio si trovano delle aderenze

oppure il passaggio da trovare non è così evidente

qui vedi che piano piano io ripeto prendo tempo cercando di non avere sanguinamento

qualora avessi sanguinamento non c'è nessun problema

e lo controllo in genere noi operiamo vedrete anche nel pomeriggio il professor cadier operiamo

con utilizzando tanto il il crochet allora una volta che ho creato il passaggio ci sono quasi

una volta che ho creato il passaggio naturalmente devo inserire la step quindi la domanda è siccome

sono con un trocar solo da 12 che è nell'ombelico e due trocar da 5 basta se introduco la stepper

e quindi andrà introdotta a livello dell'ombelico dovrò cambiare l'ottica e utilizzare un ottica da

Sono arrivato alla fine del tunnel, apro appena appena questo vaso.

Ripeto, utilizzo molto spesso il crochet.

Ora continuo con le due grasper, vedi qua è quasi aperto, c'è ancora una piccola aderenzina.

Adesso vi faccio vedere, dovrei essere bene e avere aperto in maniera soddisfacente per l'introduzione del grasper.

vedi qua sono passato controllo questo vaso tre bianine e si deve mantenere l'esisto un

po son magnifico 33 bene perfetto allora a questo punto vi faccio vedere che il passaggio e quindi

che cosa in genere faccio è vedi questo è il nostro passaggio ok quindi siccome riusciamo

Allora cambio l'ottica, metto un'ottica da 5, questa è l'ottica da 10 che la metto temporaneamente

Vedete sul tavolo operatorio, perfetto, è magnifico. Allora a questo punto con l'ottica da 5 in fianco sinistro introduco la stapler.

un attimino che vi mostro perfetti ancora allora la stepper prima è una stepper da blu ok quindi

la vedete qui perfetta questa è la stepper blu e da 60 e in funzione più che mette la

In funzione del BMI utilizzo una stapler extra lunga oppure normale di lunghezza.

In questo caso è una normale perché è un BMI che è di 40.

La qualità dell'immagine non è eccellente in questo momento, chiedo scusa.

è un'ottica da 5

quindi naturalmente è differente

rispetto

all'ottica da 10

ok

una volta che sono all'interno

prima di inserirla

utilizzo l'articolazione

così

e poi

a graph

è la metà della stapler, perché? Perché, vi ripeto, stiamo costruendo la tasca gastrica

e quindi il primo colpo di agraf è, se vuoi, perpendicolare alla piccola curvatura.

Allora richiedo all'anestesista che non ci sia alcuna sonda e do il primo colpo,

Allora in questo momento cerco di farvi vedere, qui c'è la mia apertura, la stepper è inserita, però ancora una volta devo articolarla, quindi la articolo così, aspetta che vi faccio vedere, vedi che l'ho curvata.

A questo punto, siccome devo costruire una tasca che è più o meno di 30 ml, chiedo all'anestesista di spingere una sonda di calibraggio che è una sonda di 36 French.

La stapler è una stapler di nuovo a carica blu, vedi che sono, se vuoi, parallelo alla piccola curvatura e aspetto la grande sonda di calibraggio.

Vedi la sonda che arriva Marco?

Sì, benissimo, molto chiaro.

Io se parlo troppo o troppo velocemente non lascio spazio per le domande, dimmelo.

Non ti preoccupare, se ci sono domande intervengo senza tanti complimenti.

Adesso ti sento molto bene, chiedo scusa ma all'inizio non avevo quasi nulla di ritorno di audio, adesso invece ti sento molto bene, grazie Marco.

Marco, vedi che ancora una volta qui sono parallelo, questa parte se vuoi potrei inclinarla di più,

però non voglio perché rischio che il tubulo sia troppo stretto, quindi do il secondo colpo di agraf,

e a questo punto mi metto ancora in genere qui dobbiamo liberare un po' la retrocavità dalle

aderenze. Vedi che questo era il nostro orificio fatto all'inizio si vede molto bene qui i vasi

gastrici questa era la mia dissezione controllata col croce perfe marie c'è

magnifique ci sei qua un po continui domani croce libero appena appena queste

minime indirenze giusto per avere un po più di accesso

In questo caso, ed è se vuoi un po' l'unico momento, una delle regole della Lapparo che è quella di avere l'ottica al centro e i due strumenti che vengono lateralmente,

Ovviamente non è rispettato in questo step perché al centro c'è la stapler e a lato l'ottica che come vedete è un'ottica più piccola di quella iniziata all'inizio.

Poi per il resto dell'intervento invece si rispetta perché l'ottica rimane comunque al centro del campo operatorio.

la mi metto così

perfetto

allora a questo punto di nuovo

devo

inclinare

la stepper

quindi utilizzo così

ok

e allora

devo naturalmente risistemare

il tutto

come vi ho detto la parte deve essere

perpendicolare

cioè perdono parallela in questo caso

Quindi siccome devo costruire la tasca gastrica parallela, vedi che chiedo all'anestesista di tenere la sonda spinta fino all'apice della tasca gastrica, qui si vede già se vuoi il proseguo della linea di agraf, devo salire fino alla sua, l'angolo di His.

l'ultimo colpo l'ultima parte terminale della precedente linea di agraf la tira un pochettino

perché come ti ho detto che preferisco tirarla adesso piuttosto che all'inizio per evitare un

problema di stenosi e una volta che sono qui do il corpo dopodiché naturalmente creo il

Dopodiché a questo punto, quando abbiamo finito la tasca gastrica,

metto dei punti sempre sullo stomaco distale in modo da introflettere, come in questo caso, questa piccola parte qui tra le due linee di agrafo.

Allora, a questo punto una cosa interessante è come fare la dissezione dell'angolo di His.

Allora, mi metto posteriore, vedi bene qui i vasi gastrici di sinistra, vieni a vedere, vieni a guardare il T-Play, sì?

Allora, mi metto con la Grasper posteriore, sollevo, vieni a guardare, sì?

Vieni a guardare il T-Play?

allora in genere il passaggio è qui cioè devo cercare di liberare dal basso verso l'alto

l'angolo di his se io mi metto qua vedete subito petta aspetta viene ora aumenterà

turno vengono vedi che perché io devo uscire praticamente qui ok quindi all'angolo di his

viene in arriere allora allora questa è una dissezione che in genere sta a sinistra del

pilastro allora per fare questa dissezione inizio con il portaghi poi ripeto ho solo

due strumenti è perché stiamo lavorando con tre trocca e quindi metto un grasper da 5 per fare

una dissezione qualora non sia corretto siccome è tutto completamente vascolarizzato posso ancora

mettermi un po più laterale un po più mediale se il mio passaggio retro gastrico non è corretto

Questo punto vedi che sono qui, qua incomincio a vedere la parte, non ho ancora identificato il pilastro, ve lo faccio vedere appena lo raggiungo, vedi che è una dissezione, ti arriva a mostrare se è magnifica?

Eccolo qua, questo qui dovrebbe essere il nostro pilastro di sinistra, che si incomincia a travedere il muscolo, lo vedi qua, e comunque te lo faccio vedere ancora un minuto, e quindi vado in su, vedi qui che si vede nella parte apicale il retropneumo con la finestra che abbiamo appena creato,

Siamo esattamente all'angolo di His, vedi che qui c'è la milza, questa è la milza, ok, e ora a questo punto qua dovrei aprire un poco e trovare la dissezione creata appena prima.

Naturalmente posso utilizzare un device, noi usiamo ancora una volta il semplice crochet ma se no possiamo utilizzare un harmonic, un ligas, un sonosurge, un thunderbeat, qualsiasi tipo.

la ragione per la quale utilizziamo così è prima perché ci piace molto secondo perché non costa in

quanto è completamente reutilizzabile allora qui ritrovo la mia il mio passaggio viene adesso vado

quindi il passaggio qui il passaggio è qui ok questo questo è il nostro pilastro di sinistra

eccolo qua chiedo a maria di farvelo vedere meglio ora questo nostro pilastro di sinistra

questo nostro passaggio venano qua e qui c'è l'uscita esattamente perdono esattamente alla

a sinistra dell'angolo di his o comunque a sinistra del pilastro adesso sono naturalmente

pronto per mettere l'altra stapler, di nuovo è una stapler blu, pus bien la sonda, chiedo

all'anestesista di spingere bene la sonda, articolo questa stapler in questa maniera

e una volta che mi metto qui con il grasper sollevo la parete posteriore dello stomaco

introduco la stepper qui nel nostro passaggio e vado a identificarla all'uscita tutto questo

per per non avere naturalmente una parte ridondante posteriore di avarsi il triple

vedi che la parte blu è sono mi servono un altro colpo di step però vedi che sono esattamente nella

scusa se mi ha fatto perdono dall'immagine che sono stato io a sporcarla e vedi che sono dicevo

alla fine ma mi serve ancora un colpo di steppler e quindi a di oggi bisogno ancora di un blu allora

come deve vedi che tirando è una buona tasca e do un colpo di stepler e come ho detto me ne serve

ancora una perché è troppo corto nonostante sia un 60 ok questa è la nostra tasca gastrica ok

è un portaguide senc, allora ti faccio vedere qui, vedi che c'è ancora questo angolino,

questo è il nostro passaggio e qui si vede bene il pilastro di sinistra,

Il lastro di sinistra parte se vuoi appena del cardias appena sottostante alla giunzione gastroesofagea e il fondo che rimane escluso.

Tiro lo stomaco lateralmente, la stapler vedi che è al di là della parte blu e quindi

è al di là della parte della dissezione e quindi possiamo dare l'ultimo colpo, perfetto.

questa è la nostra tasca

a questo punto

devo cambiare l'ottica

ma prima di cambiare l'ottica

metto i fili all'interno

ve lo dico subito

metto prima

il PDS1

che è quello che mi serve

per l'anastomosi

eccolo qua

questo è il primo

metto un Vicryl 2.0

che mi serve per proteggere le linee di agrafa, le vicrine di agrafa sullo stomaco distale e poi cambio l'ottica

e facciamo l'anastomosi, dopodiché passiamo nella parte sottomesocolica per l'anastomosi del piene dell'ansa.

Allora, questo è il filo di Vicry 2.0, perfetto. A questo punto cambiamo l'ottica, il cameraman ritorna alla destra del chirurgo.

naturalmente la Ines

mette la parte dell'ottica

quella non sterile all'esterno del tavolo operatorio

adesso vedete che quando ritorniamo con l'ottica da 10

sembra di rinascere

perché si vede praticamente

come se fosse veramente magnificata l'immagine

eccola qui

allora adesso a questo punto prima di iniziare l'anastomosi retira un po la sonda le tira un

po le tira un po reti reti reti reti per tirante ancora ancora ancora ancora una stop ora ok questa

gastrica, questo è la parte superiore, il cardias per la parte della tasca gastrica

creata, questo è il nostro pilastro di sinistra che si vede molto bene e qui è la giunzione

gastroesofagea. Quello che vi dicevo all'inizio è che sempre metto qualche punto, soprattutto

soprattutto quando le linee diagrafe non sono allineate, qui sono allineate quindi non c'è nessun problema.

C'era un problema qui, eccolo qui, allora a questo punto per essere tranquilli faccio praticamente un passaggio in modo da introflettere questa parte qui,

punto faccio un nodo naturalmente intracorporeo prima tiro bene il filo in

modo da ok prima nodo con la mano destra e poi con la mano sinistra in modo da

fatto il primo punto controlliamo le altre linee di struttura

vediamo qui non troppo le porte qui credo che è che c'è ancora c'è ancora

una parte qui allora cerco di rimetterla come si deve eccola qua vedi questa parte qui che

è ancora da sistemare quindi metto un punto come prima in genere faccio questa manovra

tengo collago un po divaricato lo stomaco qui mi sanguina sperando di non farlo sanguinare

Questo mi sembra buono e questo è buono che è l'ultimo, quindi abbiamo giusto messo qui tra il penultimo e a metà della linea dello stomaco residuo.

Controlliamo a livello della tasca gastrica, se dobbiamo mettere qualche punto altrimenti proseguiamo con l'anastomosi gastrointestinale.

intestinale quindi qui va bene qui va bene se potrei mettere un punticino qui

perché poi la nostra musica questa parte è safe è safe ma non è proprio così

allineata mette un punto di sicurezza e poi inizio con l'anastomosi montron per

a questo punto metto faccio un nodo qui quando un filo un po corto naturalmente un trick è di

che non mi sono accorto prima questa mi sembra che chiuda meglio se ok io non riuscivo a chiudere sul

Per togliere questo ago, ancora una volta, siccome ho un ago da 36 e ho due trocker da 5 soli e un trocker da 12 nell'ombelico, porti qui, quello che in genere faccio è di inclinare l'ago affinché possa toglierlo attraverso il trocker da 5.

l'ho quasi rettilinezzato e così riesco a toglierlo senza problemi a livello del trocker da 5.

A questo punto prendo il PDS1 che avevo inserito all'inizio della mia ottica,

qui comincio con il passaggio del PDS1 nello stomaco

vi faccio vedere che ho già fatto un nodo alla fine

eccolo qui

questo è un nodo fatto prima sul tavolo operatorio con un'asola

in modo che si blocca e mi evita di fare un nodo all'interno

e quindi di guadagnare tempo

a questo punto lascio il filo dove è

vado a cercare l'angolo di trades, grasper, chiedo a Ines di darmi un grasper, per cercare l'angolo di trades,

perdono l'angolo

il legamento di trades

allora una cosa importante è

sono ancora in anti trend

quindi posso diminuire

il trend d'Ellenburg oppure

come in questo caso

non c'è molto grasso

sulla grande aumento

quindi altrimenti

diminuisco il trend

mi metto sotto qui

cioè graspo con la mia mano

sinistra

il mesocolon trasverso e mi ritrovo subito l'angolo di traits e questo è la prima ansa

digiunale. Questo qui sono il resto delle ansa non sempre ma spesso se siamo fortunati si vede

legamento, prendo l'ansa intestinale che viene, questa ansa non la misuro, la faccio semplicemente girare tra i due grasper,

in modo che raggiunge la tasca gastrica senza tensione allora sono qua quasi ci sono riuscito

senza tensione montrampere city pre la faccio così la più o meno un'ansa che va dai 50 ai

ai 70 cm, l'asse bo, a questo punto con il crochet segno l'ansa, questa è l'ansa che diventerà alimentare,

cioè che viene fatta l'anastomosi gastrodigionale e questa dietro è l'ansa biliopancreatica, cioè che viene dall'angolo di Treitz.

Per distinguerle faccio qualche piccolo segno col crochet, leggero, e riprendo il mio filo.

Il PDS1, eccolo qui, il PDS1 che quindi è già passato nella tasca gastrica,

questi sono i marker, rimango sul bordo mesenterico,

più o meno siamo a 5 mm

dal mesentere

e incomincio a fare

l'anastomosi manuale

uno strato

one layer

in modo che

prima faccio la parete posteriore

poi la parete anteriore

qua continuo tra le due

ok

ancora

in questo momento

Ho chiesto all'anestesista dottor Pastin di tenere la sonda retrocessa, di tenere la sonda in arriere e il motivo è perché devo praticamente, se vuoi, come se fosse un sopraggitto della parte della linea di sutura.

Ora, per tirare il filo in modo che non tiro solo l'ultimo passaggio ma tutti e tre, metto un grasper all'interno e poi tiro, ok?

E poi, voilà, una delle domande che potreste farmi è come fai ad essere sicuro che non tira molto e dell'eventuale ischemia post-operatoria, per esempio.

Ischemia è naturalmente bassa vascolarizzazione dell'anastomosi, perché qualora tirasse troppo non riesce assolutamente a salire con l'intestino piccolo

e quindi a quel punto lì le opzioni sono quelle di fare o l'apertura del grande aumento

oppure un'altra possibilità che funziona molto bene, è un po' più difficile ma funziona

è quella di fare il passaggio dell'ansa transmesocolica e antigastrica o retrogastrica

Quindi hai le due possibilità di far passare una volta che hai passato il colon trasverso, l'ansa davanti o dietro allo stomaco in funzione della tensione, quindi se vuoi del piccolo mesentere che non riesci a tirare verso l'alto l'intestino.

A questo punto, però ripeto in genere questo è quando hai un BMI che è alto, quindi vicino ai 50, addirittura sopra i 50, ma in quel caso lì è da discutere anche l'indicazione,

perché per esempio noi qui nel nostro centro di bariatrica, qualora il BMI è sopra 50, quindi si tratta di un super obeso, facciamo un intervento di sleeve in primis e poi un intervento definitivo che può essere un bypass oppure uno switch duodenale una volta che ha perso e che arriva con un BMI intorno ai 35-40

per dargli una stabilità durante il resto della sopravvivenza.

Adesso continuo, vedi che sono dei passaggi a full thickness

e sono praticamente dei passaggi full thickness che permettono di mettere la linea diagraffa all'interno.

Vedi ancora una volta che anziché tirare metto la graspera all'interno

perché se tiro questo tiro solo l'ultimo passaggio

invece mettendo così tiro tutti e due e evito e poi la serra e sopra gitto posteriore a questo

punto continuo montrano per certi play siamo quasi arrivati alla fine e naturalmente i

visceri sono ancora chiusi possiamo in genere la tecnica la vedrete quella di aprire la

lo stomaco e l'intestino una volta che ho fatto il sopraggitto posteriore e quindi fare poi quello anteriore.

Si può fare anche con i visceri aperti completamente, quindi in quel caso lì si deve tagliare per esempio la linea di sutura,

che è questa, aprire l'intestino e fare uno strato posteriore e poi anteriore, adesso qui tiro ancora di nuovo, sono arrivato alla fine, lascio qui questo sopraggitto che è tutto quello posteriore,

ve lo mostro tutto e metto l'altro filo che è sempre un pd s1 quindi un po grande ma la ragione

perché come avete visto faccio della tensione sulla montrano per settimane sulla linea di

sutura e quindi se abbiamo iniziato l'esperienza col valkyrie poi siamo passati a pds 2 0 e poi

siamo passati a pds 1 perché ogni volta rompiamo il filo dovevamo ricominciare da capo qui

Qui, vedi, questo è tutto il piano della parete posteriore, della mia gastrointestinal anastomosi.

Adesso sono pronto per il sopraggitto anteriore e l'apertura dei visceri.

Prima introduco nel troccar da 12, quindi on remove l'optic, introduco nel troccar da 12,

Scusami, non avete mai provato, perché io le uso su altre procedure e ho provato a usarle nella chiusura della breccia residua.

Non avete mai provato a usare i fili sagli autofissati come il V-Lock?

Sì, l'abbiamo provato, però ti devo dire che siamo tornati alla nostra situazione.

Forse sono un po' più difficili da gestire al momento, però ti assicurano di evitare il passaggio di controllo della trazione.

E poi specialmente in questo momento dovrebbero in teoria mantenere l'approssimazione della sutura.

Sì, è una... guarda, ti devo dire la verità, li abbiamo provati, poi però siamo tornati alla nostra tecnica originale e voilà.

C'è anche quello dell'Ethicon, non sono per uno o l'altro, ma è giusto per dirti che il V-Lock è quello della Covid.

Ma tutti e due sono molto buoni, soprattutto perché hanno queste specie di ancore, di uncini sul loro tragitto.

Quindi sono buoni, però ti ripeto, è fattibile.

Allora, a questo punto hai visto che... posso andare avanti Marco?

Sì, sì, certo.

Ok, allora ho passato il primo filo sempre con il nostro nodo finale.

L'ho passato qui, all'altro estremo dell'anastomosi e a questo punto ho chiesto all'anestesista di scendere la sonda e chiedo se è clampata naturalmente per evitare una perdita di pneumoperitoneo.

in genere a faccio i due punti di uno qui e un altro qui questo in genere non

lo faccio mi è successo adesso e poi li unisco retira un po la son tra ben tiran

per un arriere adesso c'è un momento di fumo un minuto che aspir adesso aperto

lo stomaco, naturalmente l'aiuto come avete visto è quello di avere la sonda dietro, ecco una cosa importante

perché quello che è bello secondo me di questa anastomosi manuale, a parte che poi una volta che hai l'abitudine

viene via semplicemente senza tanti problemi, è che puoi controllare il sanguinamento e soprattutto l'apertura

del lume, in quanto con la circolare oppure anche con la linea di agraf, quindi quella lineare se vuoi,

più di tanto hai un diametro che per quella circolare va sui 1, 9, 2 e quella invece lineare fino anche ai 2,5, 3.

Il problema è che a differenza della manuale, le altre due, quella circolare e quella lineare, nella nostra esperienza quella circolare c'è comunque un aumento, qui faccio sempre uno, l'altro che sono esattamente di fronte all'apertura dello stomaco e apro.

In genere l'intestino non lo apro molto perché si apre da solo, a differenza dello stomaco.

Quindi ti stavo dicendo che la differenza tra quella circolare e quella lineare è che per esempio quella circolare noi comunque abbiamo ancora purtroppo, nonostante l'utilizzo della 25 e non della 21 di stapler, abbiamo ancora un problema di stenosi.

Non so se è dovuto al fatto che i malati fumino, per esempio, oppure a un problema di ischemia in sé.

e dall'altra parte per i casi di lineare invece c'è un problema nella nostra esperienza di ischemia tardiva,

cioè a partire dal terzo mese, con poi un problema di ulcera, dell'anastomosi.

e quindi siamo intorno comunque al 7 8 per cento a questo punto continuo il primo passaggio avete

visto che all'esterno dell'apertura il secondo che è questo all'interno idea l'angolo e tiro

bene in modo da avere la ecco se avessi il filo che dici tu per esempio forse non devo fare tanti

tira e vai comunque ti ripeto noi abbiamo provato e ci siamo alla fine siamo tornati con questo

semplice filo e va là allora il la sonda in questo momento non è non è all'interno e solo nello

lo stomaco, il motivo vedrai subito perché quando arrivo a metà la chiedo, e quindi

alla fine, per carità di Dio, ci vuole una certa curva di apprendimento, non lo metto

in dubbio, però con questa tecnica di reduced port surgery, anche se è in obesità, siccome

abbiamo iniziato con la single, qualche caso ancora, ma per gli obesi faccio questa qui

quindi di ridurre il supporto e soprattutto per diminuire il trauma della parete addominale dovuto ai trocar

e il problema della trocar site hernia che comunque è rilevante e soprattutto negli obesi che poi perdono peso.

A questo punto sono arrivato a metà, prima di passare la sonda riprendo il filo posteriore,

Lo passo all'interno dello stomaco prima, poi lo passo all'interno del piccolo intestino, sempre all'esterno della linea di sutura e poi all'interno della linea di sutura.

Prima faccio così, in questo caso metto il portaghi all'interno, vedi che senza tanti strumenti con un grasper nella mano sinistra riesco comunque a passare i punti senza utilizzare per esempio i due portaghi.

A questo punto qui. Adesso chiedo all'anestesista di introdurre la sonda nell'intestino, faccio gli ultimi passaggi.

e vedi che la sonda è passata senza nessun problema, quindi vuol dire che c'è una buona apertura dell'anastomosi,

naturalmente la sonda la passo sempre

come ti ho detto solo in questo momento

cioè una volta che sono arrivato a metà

per evitare un problema di troppo serraggio

e quindi di stenosi

e voilà questo

una cosa che per esempio noi non facciamo

è quella di lasciare il sondino nasogastrico

nel posto operatorio perché naturalmente con la curva di apprendimento abbiamo praticamente abbandonato questa opzione

in quanto nel bypass o anche nella gastrectomia subtotale dove c'è una tasca gastrica molto piccola

Non lasciamo il sondino e per il bypass per esempio domani mattina lasceremo un drenagino, facciamo un test al blu e se il test al blu è negativo come spero il malato comincia a bere dell'acqua per poi bere una dieta liquida e va a casa in terza giornata.

Allora, qui sono, quindi se vuoi uno un po', non è una fast track, come si dice in gergo, è un po' di moda adesso, perché non c'è tutta la questione dell'anestesia e compagnia, ma è comunque un soggiorno un po' velocizzato.

lo posso fare con due aghi, in questo caso possiamo tagliare questo filo che è quello

La qualità dell'immagine Marco è sempre buona?

Guarda le immagini sono bellissime, perfette e anche l'audio è...

Ah, magnifico, grazie mille.

Allora se posso estendere un attimo il discorso che facevi di presidi tipo il sondino, a parte

il discomfort del paziente

per trasferire

questi concetti anche nell'altra chirurgia

io vivo

una grande lotta con certi miei colleghi

perché io sono convinto

assolutamente che

in qualsiasi anastomia

del tratto superiore

appunto gastro digiunale

o comunque

l'idea che il sondino ti ripari

è un'illusione

nel senso che l'anastomosi non molla

perché c'è o non c'è il sondino

molla perché c'è un problema vascolare

il sondino poverino fa il mestiere suo

ma non è in grado

di darti nessuno

in effetti

è una spia poi così

assolutamente affidabile

quindi insomma forse è meglio guardarli bene

i pazienti, seguire la clinica

stare molto attenti a qualsiasi piccolo

segno

piuttosto che mettere un

un tubo che...

Certo, se hai

pienamente ragione...

Oltre il fatto, scusami,

che io sono anche convinto che noi non sappiamo

alla fine della

fiera bene quanti danni fanno

realmente queste cose.

Cioè,

un decubito su una linea

di struttura, noi non abbiamo

in realtà dei dati certi.

E anni qui...

Sì, ho capito

quel che dici.

e condivido se non allora qui ho finito aspetta che faccio vedere quindi questa

è la parte posteriore della sutura un tempo un focus il triple

ok questa è la parte posteriore questo è già il nodo della parete della dello

strato posteriore della dell'anastomosi e questa è tutta la nostra parte

anteriore e qui e questo è l'altro nodo della parete anteriore quindi la nostra

nostra musica qui a questo punto chiedo primo all'anestesista di per

ritirare la sonda di togliere un po la sonda merci beaucoup ancora un petit peu

ancora per stop la lascia esattamente qui pre anastomosi seconda cosa che

turner un peu

le patients vers la droite

allora gli chiedo di mettere

un po' il letto

il letto verso

la destra del malato

perfetto, merci beaucoup

il motivo perché adesso

se vuoi per adesso abbiamo un omega

quindi metto

questa è la nostra ancora una volta

per quelli che non hanno l'abitudine

questa è l'ansa che diventa alimentare

qui abbiamo i nostri segni

i nostri score che sono quasi spariti e questa è l'ansia che arriva dal trace, allora il limite del nodo è qui, quindi sollevo qui, mi metto esattamente in questa posizione con un grasper,

La stessa tecnica che dicevo per la tunnelizzazione dello stomaco all'angolo di Hiss, con un semplice grasper faccio un passaggio.

Se ho sbagliato perché sono troppo mediale o troppo laterale rispetto al nodo, quindi all'inizio dell'anastomosi, lascio e mi metto un po' più in lato, un po' più mediale.

A questo punto, siccome devo cambiare l'ottica per introdurre la stepper, prima di introdurla apro già, quindi mi metto, qui ci sarà la transizione con un colpo di stepper bianco, in modo da far diventare il circuito da omega a room and y.

A questo punto mi metto qui, qui ho già un trauma minimo di un grasper e quindi mi metto qui e apro l'intestino.

Il motivo è che aprendo già l'intestino, mi permette di, vedi, questa è l'apertura e avrò qui transeco così, quindi avrò l'ansia biliare che arriva dopo e sono pronto per l'introduzione della staple qui, realizzare su questa margine l'anastomosi digiuno-digionale.

A questo punto misuro l'ansa alimentare per trovare il punto dove fare l'anastomosi digiuno-digionale.

così ora 45 e 50 allora a questo punto 50 poi possiamo fare una breve discussione sulla

lunghezza se vuoi dell'ansia alimentare 50 centimetri questo è il nostro segno di 50 a

questo punto riprendo il croce allora prima si può ritirare qui montrano che ho tolto l'ago

è rimasto nella parete doma le porte guida senka ok mi era rimasto ho detto lo tolgo poi

è perfetto adesso è fuori trocca ok portarghi da cinque però croce allora a questo punto ero

qui stavo dicendo che questo era eravamo qui è con adesso è sparito ma era a qualche

che un centimetro due più in basso rispetto al mio gras perché sto tenendo lancia quindi apro il

intestino che la parte terminale dell'ansa alimentare che arriva dall'anastomosi gastro

digiunale e siccome poi per essere sicuro quando avrò l'ottica da 5 che non

è bene in vista allora quello che faccio è praticamente di mettere riprendo

l'intestino metto giusto un piccolo score qui vedi e così ho segnato l'ansa

comune allora faccio vedere di nuovo il tutto

Aspetta, qui siamo all'anastomosi gastrodigionale, questa è tutta l'ansa alimentare, la risiughiamo, l'ansa alimentare è tutta questa,

e abbiamo detto che un'ansa di 50 centimetri ecco qua questa è l'apertura della alla fine

dell'ansa alimentare lo score sulla ansa comune e quindi questa andrà insieme a questa qui in

in modo da fare così, l'anastomosi, che è un'anastomosi,

mostra un po' le score, che è un'anastomosi giugno-giugnale, vedi?

E quindi questa è la biliare, questa qui dietro,

questa diventa la comune che va fino alla valvola ileocecale,

questa è la fine dell'alimentare.

Adesso prima transeco qui in modo da creare la Rue Y e poi metto una linea di step, una graph qui tra queste due e chiudo e l'intervento è finito e naturalmente devo chiudere i difetti.

Cambio ancora l'ottica.

senti, prima hai detto

che magari mi potevi dire qualcosa

sulla questione della lunghezza

che in realtà a me interessa

e credo che interessi anche a chi sta

seguendo l'intervento

qual è il tuo pensiero

e la tua esperienza

allora ti dico, guarda

noi abbiamo iniziato

con

un'ansa

arrivo

un attimo che faccio un'ottica

sperando di avere un'immagine

perché è sempre il problema quando usi

un'ottica da 5

quando usi l'ottica da 5

è sempre il problema che

l'immagine non è così magnificata

e quindi bella come

quella da 10

allora la graph

arrivo subito Marco

finisci pure con calma

poi

no no no

allora

qua ho messo

la stepper nell'orifizio

vedi

allora nell'orifizio

prima senza trazionare

molto

così

senza trazionare molto

va là, montra un po' derriere

ok

ah si è buono

naturalmente i fili devono essere all'esterno

allora prima

transico qui, questa è

la

la trasformazione dell'omega a Roux-en-Y, questa è la nostra ansa alimentare,

questa è la biliopancreatica che viene dal TRACE.

A questo punto vi faccio vedere, allora, tu sei qua, supprima un po' le trend,

chiedo all'anestesista di mettere la malata un poco meno in trendelenburg,

e abbessa un po' la tabla, do me ancora una graf,

Allora, adesso ho chiesto di rimettere, vedi che questa è la fine dell'ansa alimentare, lo score con la bruciatura è l'ansa comune che va alla valvola idrocecale e questa è l'apertura invece dell'ansa biliopancreatica.

prendo l'ansa comune la porto verso l'alto metto la stapler nell'intestino e questo è il primo

passaggio non dimenticare che sono con tre trocar e il secondo prendo l'altra ansa che

qui perfetto la tengo così me la ricalibro in genere giro un po questa qui così tiro

Tiro bene, sempre una graf da 60, perfetto.

Vedi che ho, adesso ho girato la stapler in modo che cadano le estremità,

in modo che le due estremità cadano per la forza di gravità,

vienano a riazio il triple tiro bene indietro prima di chiudere le due le due

anse ok e a questo punto siccome vedi che sono tranquillo vedi come cade bene

e a questo punto do salute a te sue do un colpo di agraf che è bianco ancora e

Poi introduco il PDS 2.0, filo semplice ancora con il nodo alla fine e chiudo la breccia.

PDS 2.0 e cambio la telecamera.

Allora, adesso torno al discorso, do male PDS 2.0, do male due fil, do male l'altra così.

Introduco due PDS 2.0 e cambiamo la telecamera e ritorniamo con l'ottica da 10.

Allora, il discorso dell'ansia.

un problema di deficit

soprattutto in minerali

e vitamine

quindi devi seguirli con

il calcio, lo zinco

soprattutto il ferro

se è necessario

e le vitamine

in genere si dà un complesso polivitaminico

ADE

allora

e quindi

il problema dell'ansa

è che si è visto

Cioè si è visto, noi ne abbiamo circa 10 per adesso di malati, è che a lungo andare quelli con un'ansa lunga e che mantengono una dieta ipercalorica, iperglicemica diventano diabetici per una diminuzione o meglio una cessazione di produzione dell'insulina.

E il problema è fondamentalmente un problema mentale, quello dell'obesità e quindi è il motivo per il quale il malato deve essere seguito nel posto operatorio da un centro multispecialistico con le segretarie che per esempio ottengono follow up e che chiamano i malati e compagnia e dall'altra parte anche i controlli con lo psicologo e il nutrizionista.

Comunque il motivo è che colansa lunga e il malato con una dieta iperglicemica, quindi zuccheri eccetera, ha un rischio di diventare diabetico durante il follow up.

Perché? Perché praticamente hai una iperglicemia e una iperinsulinemia per la quale quando l'iperglicemia c'è nell'ansia alimentare si scaturisce l'iperinsulinemia a partire dal pancreas,

ma quando poi l'insulina arriva gli zuccheri sono già passati, quindi c'è una ipoglicemia e quindi di nuovo un circolo vizioso, il malato continua a mangiare zuccheri e alla fine la produzione dell'insulina, parlo a 5-7 anni, non a 2 mesi, viene meno e quindi hai il processo praticamente di nesidioblastosi

con poi a lungo termine, ci sono già alcuni, a mia conoscenza, sette paper, sette articoli con il problema di neoformazioni da iperinsulinemia scaturita da una ipoglicemia.

Quindi alla fine è un discorso ormonale per il quale si preferisce tenere un'ansa corta piuttosto che lunga, perché nel bypass, puoi dirla come vuoi, comunque il discorso è che è un intervento soprattutto restrittivo,

in quanto hai una tasca gastrica che è come abbiamo detto di 25-30 cc e il fatto del malassorbimento nell'ansa alimentare non è poi così importante come è negli interventi puri malassorbitivi tipo scopinaro o switch duodenale

e quindi la perdita di peso, questo trovo sicuro dall'esperienza qui,

la perdita di peso al plateau della perdita di peso, cioè a un anno e mezzo dall'intervento,

con un'ansa lunga o un'ansa corta è lo stesso.

Quindi alla fine è meglio evitare un problema di diabete a lungo termine

o addirittura di neoformazioni pancreatiche

e avere un malato con un peso ideale e senza tanti problemi.

Dall'altra parte devi sapere anche che c'è la questione del dumping e quindi il dumping c'è anche con l'ansa corta, un po' meno, ma è presente

E comunque il dumping syndrome è un effetto che non permette di, perché quando leggi in letteratura c'è scritto che è uno dei motivi per i quali il malato smette, siccome si sente male, di alimentarsi in una maniera scorretta, cioè con una dieta ipercalorica.

ma fondamentalmente non è poi proprio così perché intanto il dumping syndrome è presente nel 20% e non in tutti i malati,

il primo, il secondo è comunque una cosa che a lungo termine dopo i due anni di follow up scompare

e quindi ti ritrovi che comunque il malato se di testa il problema mentale c'è,

e quindi mangia sempre i zuccheri, comunque hai il problema continuo, dumping o senza dumping.

Quindi questa è la ragione per la quale abbiamo cambiato attitudine, poi ognuno fa come meglio crede,

però ti ripeto anche quando confronti letteratura e dati, la perdita di peso è completamente uguale,

tanto che adesso c'è un po' di moda, noi non lo facciamo però qui a Bruxelles, c'è un po' di moda il mini bypass cioè questo bypass a omega praticamente è l'intervento che abbiamo fatto noi fino adesso senza fare la transizione dell'intestino piccolo e l'anastomosi che stiamo facendo adesso

quindi rimane una ansa omega e che è un mini bypass, bypass one loop eccetera, ci sono più nomi, il problema è che quello lì hai una perdita di peso che è uguale,

Quindi questo ti sta subito a dire come l'ansa alimentare, corta o lunga che sia, alla fine dopo un anno e mezzo, quando raggiungi il plateau della perdita di peso, hai lo stesso con il Roux-en-Y e con il mini bypass.

Quindi ancora una volta la conferma indipendentemente da studi sull'insulina e la glicemia eccetera che l'importante, cioè il funzionamento del bypass è soprattutto quello restrittivo e cioè quello della tasca gastrica.

Sono stato un po' chiaro o no?

assolutamente esaustivo

per me è molto

confortante

perché conforti quello che

era l'opinione che mi ero fatto io

allora siamo d'accordo

anche se io ti dico che non faccio

un'esperienza di barriate

che ormai è datata

che ormai non faccio più

ma che

mi permette sempre

di consigliare

ai soliti

I conoscenti che hanno dei problemi di consigliare assolutamente la cosa più importante, il chirurgo è solo l'ultima pedina, forse sicuramente importante ma forse non così determinante.

Quello che è determinante è il gruppo, il modo in cui si viene seguiti, si viene selezionati e la possibilità di avere un riferimento sempre, cioè i pazienti devono avere un riferimento costante anche a distanza di anni e la possibilità di contattare qualcuno per qualsiasi cosa.

Perché noi in realtà siamo degli artigiani che tagliano e cuciono, ma non sono quelli che poi gestiscono i pazienti in merito ai problemi metabolici e ancora più importanti i problemi psicologici, che sono quelli che poi sono la base della mattia spesso.

Sì, assolutamente. Quindi quello che volevo chiederti era, nella gastrectomia totale lasci un'ansia anche tu di 40-50?

Sì, assolutamente.

è interessante perché

c'è proprio questa

come dicevi tu

l'impressione che poi

il risultato funzionale

in termini di

appunto anche la dumping

in realtà

anche la dumping

è vero c'è nel 20% dei casi

però è anche una questione di

io credo certe volte

mancate educazioni

dei pazienti

non vengono magari forse correttamente

informati, sempre

ammesso che questi sono pazienti particolari

che poi magari

di nascosto

eludono le indicazioni

no ma è così

però in realtà

resi un pochino

informati bene

anche perché poi io

Questo è un'attività a cui non mi dedico più, ma avevo visto in altri centri dove lavoravo prima che il paziente se è ben informato la prima volta che ha l'episodio di dumping si spaventa così tanto,

quelli proprio belli seri

che si spaventa

e quindi imparano anche a gestire un po' di più

l'alimentazione

o meglio a trovare un trucco diverso

per fregare

il lavoro del chirurgo

e riuscire a usare lo stesso

hai ragione

allora adesso che abbiamo finito

intanto controlliamo l'anastomosi

qua ho tolto i due aghi

controllo l'anastomosi

fermo

Se vuoi anche qui possiamo fare una bella discussione perché ti dico subito, pensa al colon destro perché l'ho scoperto da poco e allora arrivo alla discussione, cioè la chiusura dei difetti creati con il nuovo circuito.

Qui hai questo qui, questo è il mesentere dell'ansa alimentare prossimale che è qui, questo è il mesentere dell'ansa alimentare distale, questo è il mesentere dell'ansa biliopancreatica e qui c'è il difetto.

Il problema è che se non lo chiudi, tu prendi questo, questo esce così, e ti fa una ernia interna.

E' chiaro?

Certo, certo.

Ok, quindi lo rispingo dentro.

Questo è il motivo per il quale sempre il difetto mesenterico, sia nella chirurgia dell'obesità,

ma anche quella che mi sembra di capire fai tu, per esempio la gastretomia o comunque l'APRGI, quando c'è un difetto noi lo chiudiamo.

E nella bariatrica devo dirti che il motivo è di chiuderlo e adesso vedi che utilizziamo un Prolene 2.0 ma nonostante sia chiuso abbiamo comunque durante il follow up dei malati che vengono in occlusione e che vengono per dolore addominale in genere

Se l'occlusione interessa, lancia alimentare vomito, altrimenti solo dolore addominale importante come un colpo, una pugnalata, un po' come l'ulcera perforata.

Fai uno scanner, vedi una dilatazione e il malato va al blocco operatorio.

Il motivo è che quando tu chiudi questo difetto, nella chirurgia dell'obesità hai la perdita di peso che abbiamo detto, nel follow up, e quindi il meso diventa più fine e diventando più fine praticamente hai l'apertura del difetto nonostante la chiusura iniziale.

Quindi è il motivo per il quale il malato nonostante tu l'hai chiuso va seguito ancora una volta dal centro perché può presentare un problema di ernia interna e di occlusione successiva.

Ti dicevo che è una discussione bella secondo me da fare perché recentemente, probabilmente lo sai, io faccio molto single incision e mi hanno invitato al congresso del robot per fare un face to face sulla colectomia destra in single incision.

Io faccio un accesso suprapubbico e non umbilicale per la colectomia, per una questione di estetica e perché quando togli il pezzo, in genere per cancro, hai un pezzo grosso,

se no hai alla fine una singola incision laparotomy e non laparoscopy e quindi nel face to face era tra robot e non robot, visto che io non uso robot,

e ho scoperto che la maggior parte dei chirurghi, parlo internazionali, non chiudono la breccia durante la colectomia destra.

Io però ti devo dire che io e noi qui la chiudiamo sempre. Perché? Perché c'è stato un caso di occlusione, hai già un colon destro tolto,

hai già in genere anche il trasverso iniziale

manca anche che gli resi

che l'intestino sia un posto

cosa dici tu?

Senti, il mio pensiero

è molto semplice

allora

chiudere la breccia

perché non la chiudono?

è per quello che io non capisco

qual è il razionale di non chiuderla

per un semplice motivo

allora se chiudere o fare un atto

una procedura

vuol dire

fare una procedura

quindi un'azione ma proprio

un movimento

chirurgico complesso

è una cosa che posso capire

ma siccome la chiusura in realtà è dare due punti

è una cosa molto semplice

non riesco a capire

quale sia il razionale

perché tutti sappiamo che in chirurgia aperta

si chiudono

e si vedono specialmente

chi fa dell'urgenza

ne vede le erne interne

anche non nel postoperatorio

immediato

a me è capitato

di operare

dei pazienti occlusi e scoprire che avevano

un'erne interna ma non da breccia

aperta, avevano un buco

che si era formato chissà perché

in un paziente non operato

se si ci sono

trovo che

evitare un tempo di durata

di 5 minuti colpere per non fare qualcosa che ti dà quei 5 minuti in più, vuol dire

esporre comunque il paziente a un possibile rischio. Allora se da un lato, come avrei

sentito io, sono contrario, non vedo con buon occhio il concetto di tubi che ci sono messi

messi e mantenuti perché si è sempre fatto così, credo che però ci bisogna avere anche il senso comune di accettare un tempo semplice che dura poco e che ti ripara potenzialmente da problemi che poi ci sono lo stesso,

Come dicevi tu, l'obeso ha una tipologia di paziente particolare perché dimagrisce e quindi si capisce perché sviluppa anche tardivamente l'ernia interna, ma questo può capitare anche nel normotipi, per un semplice motivo chiusa la pancia, tolta l'ottica e la sutura può mollare, si può comunque formare l'ernia interna.

invece io ti chiedo

voi lo spiegate ai pazienti

sai perché?

perché io mi metto dalla parte

del chirurgo

che non ha pratica

di questa chirurgia

e che magari si trova appunto un paziente

che arriva per

motivi legati magari

al fatto di essere in una città

diversa, non potervi contattare

e

se il povero chirurgo

magari dell'ospedaletto di provincia

che non ha mai visto

questa chirurgia

ha un'istruzione

il paziente stesso gli dice guarda che mi hanno

spiegato se ho male

magari si può anche

pensare di risolvere il problema in maniera

più semplice piuttosto che aprire

con la catana l'addome

noi spieghiamo in genere

diciamo primo di cercare

di contattare il centro

quindi di ricontattarci qualora

c'è un problema secondo se deve andare in urgenza di venire da noi o se va in un altro per un problema

come dicevi tu perché è in vacanza o perché si è trasferito qualunque motivo di dire che ha un bypass

e in genere hanno anche un disegno con loro a casa e quindi di portarlo andiamo avanti lasciami giusto

Adesso sto facendo un'altra chiusura, tanto per continuare il discorso, che è la chiusura del difetto di Pettersen che è stato descritto per la prima volta nel 1903 e che è praticamente questo qui,

cioè tra il mesocolon trasverso che è qui, qui vedi che c'è il colon trasverso, questo è il mesocolon trasverso, questa è la prima ansa digiunale, perché? Perché vedi che hai questo problema di erniazione di nuovo soprattutto quando perdono peso.

Allora, tra il mesocolon trasverso e il mesentere dell'ansia, che è questa, cioè quella che va all'anastomosi gastro digiunale, chiudo questo difetto qui.

E ancora una volta per il problema dell'ernia.

Ti lascio andare avanti, scusami che ti ho interrotto.

Era per mostrarti...

No, no, ma sono d'accordo.

Quello che ci stai facendo vedere è la dimostrazione anche che ci sono certe cose, che questo c'è anche in chirurgia classica, in chirurgia aperta, che certe volte facciamo una scelta appunto dall'ansia antecolica, ci occupiamo magari appunto di lasciare, di mettere otto drenaggi e non chiudiamo questo che c'è sempre.

Sì, c'è sempre. Noi la chiudiamo sempre nella gastrectomia, ma la maggior parte nella gastrectomia non credo neanche che lo menzionino questo difetto qui.

Perché in realtà, se guardi anche in letteratura, è descritto nella chirurgia bariatrica, non in quella oncologica gastrica.

Certo, probabilmente perché il fattore che modifica il discorso è quello che dici tu, loro dimagriscono e si modifica l'anatomia, si modifica la predisposizione al difetto e alla migrazione probabilmente.

perché c'è un sostato

fisiopatologico diverso

sicuramente, comunque sono cose che

come dire

dovrebbero forse anche fare

in chirurgia normale

io non ho mai avuto

o visto erniazioni

in questa sede

e io non lo chiudo

però sai io in chirurgia oncologica

non faccio quasi mai l'antecolica

ah ok

fai trasmesso?

di solito si

Per un'abitudine o perché hai dei dati che ti dimostrino?

Per un'abitudine perché se la manovra in realtà non è così, nel soggetto non particolarmente obeso, la manovra in realtà non è così difficile e mi consente di risparmiare, come dicevi tu, un po' sulla lunghezza.

e certe volte

la nostromosia è un po' più morbida

a costo di una manovra

che in realtà è semplice

non è così impegnativa

per far passare l'ansia

ho capito

è chiaro

io adesso qui sto facendo

un po' dei passaggi

non credo che l'immagine sia

aspetta un minuto

forse

è migliore

un po'

un po'

ok

e tu scusa Marco

perché all'inizio della trasmissione

veramente ho perso

scusami se ti chiedo

io abito a Milano

e lavoro vicino

nell'interland milanese

ah sei milanese

no?

no no sono milanese

milanese milanese a ok bene allora adesso sono arrivato alla fine se dovesse esserci

un sanguinamento non c'è nessun problema perché se sanguina come hai visto che qua ha fatto un

piccolo ematoma dovuto alla chiusura precedente non c'è problema perché quando tiri comunque che

poi chiudi il punto in borsa non non fermi il sanguinamento possibile e quindi adesso qui

prendo qui ecco qua ho rotto il filo non c'è problema prendo questo vuol dire che sono

arrivato alla fine e ho tirato troppo ok questo è sempre prolene 2 0 allora quando ho finito

facciamo il test e e poi lasciamo allora si so se il triple merci e poi lasciamo io lascio come

come ti ho detto in genere, a meno che sia veramente, in teoria potrei anche non lasciare il drenaggio,

però perché mi sembra molto buona l'anastomosi e soprattutto non ci sono state complicanze,

però ci sono tre orifizi, tre troccar, quindi posso usarne, sono due da cinque, posso lasciare un drenaggino per le prossime 48 ore

E quindi, ripeto, come dicevi tu, il drenaggio in questo caso, quando non hai complicanze, hai fatto una chirurgia che per esempio non c'è la linfa come hai nella gastritomia possibile, eccetera, è più per la tranquillità che per il beneficio.

Un po' come dicevi tu del sondino che uno lo lascia per stare tranquillo e poi magari non segue il malato e hai comunque il problema che dicevi.

Qua è chiuso, adesso dico all'anestesista di mettere la tabla un po' più bassa e di mettere il trend Ellenburg, metto un po' di acqua, soluzione fisiologica e una volta che ho messo la soluzione,

Ancora un po', un po' più di trend, un po' più, e tu supprimi le rulli, tolgo l'inclinazione del tavolo ancora, l'inclinazione del tavolo che era verso la destra, ancora un po', ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, voilà, stop, e abbassa un po' la tavola, un po' più, va, perché là, merci, ok.

Vieni in arriere, se ti prego.

Ok.

Tu puoi aprire l'acqua.

Perfetto.

Apri un po' l'acqua.

Allora, mostra un po' la sonda da bordo.

Apri un po'.

Allora, ritira un po'.

Retira un po'.

Stop.

Allora, ho chiesto di mettere la sonda esattamente sopra l'anastomosi.

Metto un po' di NACL.

Allora, stop.