Maurizio De LUCA One Anastomosis Gastric Bypass

Presentiamo il caso di una paziente di 67 anni, obesità di secondo grado, peso all'intervento 88 kg, BMI 37,8.

I precedenti interventi chirurgici, circa 25 anni fa, posizionamento di vendaggio gastrico regolabile,

rimosso per via la paroscopica 5 anni fa, peso massimo raggiunto prima del vendaggio 125 kg.

Dopo il vendaggio 110. Attualmente come ho detto prima peso 88. È stato già effettuato un tentativo di intervento chirurgico di guananossomosis gastric bypass poi abortito per notevole sindrome aderenziale in anamnesi oltre vendaggio gastrico e rimozione appendicectomia la parotomica 40 anni fa e colesistectomia per via la paroscopica 6 anni fa.

ipertesa e alla gastroscopia preoperatoria, esofago di Barrett al terzo distale dell'esofago.

Calma, calma, calma.

Sì, sì, calma.

Non diciamo parole che non sono.

Ok.

Allora, mi dai un bisturi, proviamo ad entrare in questa pancia.

Amanda, no, scusa perché non ti stavo seguendo.

Non so se hai detto che la paziente ha già effettuato in altra sede una laparoscopia.

Sì, abortita per avere sindrome aderenziale.

Per cui i chirurghi si sono un po' fermati, causa sindrome aderenziale.

Ok.

E quindi, conseguentemente, noi siamo pronti a tutte le evenienze.

Dove ci mettiamo? Proviamo qua.

Se lei lo chiede, lei dice di non aver fatto il vendaggio alla signora.

Ok.

È chiuso.

Noi siamo in... Ci sentono?

Ci sentono.

Perfetto. Ok, mi dai uno da cinque.

fammi provare con scusa dammi un 12 ho sbagliato io no siamo quasi al problema

e poi dopo anche la se se infatti con compartimentalizzato ma io il chirurgo

che non è andato avanti è un chirurgo molto esperto perciò sono preoccupato mi

dai la la telecamera

attenzione a questo monitor grande spinto accendiamo il monitor grande c'è qualcuno che

ok mette il gas qui

ok togliete un attimo di pazienza questo va qua questo va qua acqua calda arriva arriva

questo devi togliere

grazie, buon lavoro

metterlo qua

antitrendelenburg

testa in su

qui ci siamo

sotto che succede?

fammi vedere se ne ha il chiappo uno sotto

tu puoi andare se vuoi

allora, no

no no no no

ok, questo va qua

questo è tanto

ok, sollevare tutto il letto

stop

grazie questo sì ma in qua sì poi ti faccio sapere qua no qui da roma maurizio quasi bisturi

sentite votiamo un po la paziente verso la dottoressa marino brocard a 5 ci sentite ma

sì sempre marco ciao marco come prevedevamo marco siamo essi un po maluccio dal punto di

vista delle aderenze quindi ora vediamo come procedere nuova verso la testa ok ora grigio

in giù grigio in giù non ti sporcare più esterna qui più esterna questo va un po più fuori lo

stomaco non lo vediamo te lo diciamo dopo però al momento si vede bene non va il caiman

ok caiman non va ok dove moreno

Dicevo Marco che questa paziente è stata operata in un'altra sede e un chirurgo

diciamo collega molto esperto ha preferito non proseguire non solo mi ha chiamato dicendo

appunto di essere molto attenti allora pensavo grigio tutto in giù tutto in giù il grigio

pensavo di appunto di portarla proprio come caso un po particolare perché tutti possiamo

trovarci in una situazione di questo tipo assolutamente ecco questo è qui ancora non

Non mi è chiaro come dobbiamo muoverci, quindi procederò pian piano.

Man mano mi costruisco, come sempre in questi casi, lo spazio per gli altri trocar, per gli altri accessi.

Ormai sempre più la nostra chirurgia bariatrica come ospedale di Rovigo si concentra su questa tipologia di pazienti.

c'è molti pazienti che

diciamo

gli stessi colleghi spesso chiedono un po' di

un contributo

di supporto

chiaro che

siamo in un mondo diverso

non è un intervento standard

i tempi sono diversi

le precauzioni sono diverse

ecco

questo è il discorso

lei in Anamnesi ha fatto

non tantissime cose

perché ha fatto un vendaggio 30 anni fa

come dicevamo poi rimosso e ha fatto una colecistectomia e un'appendicectomia

quindi non è che abbia fatto chissà quali grossi interventi. Tutti laparoscopici o con accesso laparotomici?

L'appendicectomia, la parotomica, la colecistectomia scopica. E il vendaggio scopico.

Ok, strano però che abbia fatto tutto questo.

Sì, infatti, però ti ribadisco, la conoscevamo perché il chirurgo che non è andato avanti è un chirurgo molto esperto, non è un chirurgo, diciamo, no, assolutamente, quindi ce l'aspettavamo una situazione di questo tipo, sì, sì, ce l'aspettavamo.

E che tipo di indicazioni, diciamo, che è fatta l'ISI?

Lei ha un Barrett, quindi avendo un Barrett si oscillerà tra un bypass gastrico o anche un mini bypass, perché tu sai che il possibile reflusso da mini potrebbe essere un reflusso biliare che è uguale a tutti i pazienti, anche quelli che hanno un precedente reflusso, non è che chi ha un precedente reflusso ha questo nuovo reflusso.

quindi anche un mini, che ora sai che chiamiamo AGB, non lo chiamiamo più mini,

c'è bypass con singola anastomosi, oppure addirittura l'intervento di prima

che nei confronti del reflusso ci dà buone garanzie.

Ditemi quando è pronta l'energia.

È pronta?

Ok, sì sì sì, grazie.

facciamo uscire il fumo che esce poco è un po più lento di prima è normale ok

riesco ad avere uno spazio ok possiamo aumentare un po la pressione ragazzi

andando a dominare dovrebbe essere o la parocele oppure non so sai non sono ancora sicuro ha dato

pressione sono grato l'avete già fatto sì no no perché io lascio anche devo dire questo strumento

si si da poco a poco fumo sono contento viene un po in basso poi roticola e anche

Ecco ora la sto sfruttando Marco. Diciamo anche nel retto basso, nell'esofago, il fatto di avere una

roticolazione di questo tipo sullo strumento ad energia ti dà dei vantaggi. Io preferisco gli

Gli ultrasuoni, però...

Ancora in verso caudalmente, verso il basso, vediamo cosa otteniamo.

Se riesco a ruotare questo.

Poi se è possibile un po' spegnere le luci in sala anche, così vediamo più che altro, vediamo meglio.

Le strutturatrici ce l'hai?

Le strutturatrici?

Le strutturatrici.

Sì, devi aprire la tristepo, la signa.

60, sì, non sapevo tutto ma ne questa mi mancava anche questa, un po' più avanti Amanda se puoi, ok grazie, andiamo in fondo, caudalmente, bravissimi, ancora più, no aspetta faccio prima questo, sì faccio prima questo, vai qua, caudalmente, che vedi lì proprio c'è l'aumento attaccante,

È spalmato, proprio spalmato.

Sì, proprio spalmato, bravo, proprio spalmato ciò.

Allora, fai vedere se posso sfruttare al massimo lo strumento.

Bellissimo.

Allora, fai vedere un po', perché questo vorrei portarlo in qua, muoviti pian piano.

si no vedo bene ma è oggettivamente proprio complesso che se io vado qua questo è qua

prendere ancora più in qua questo va qua ok allora giovanna prova a tenere un attimo

sono proprio al contrario

e non ho la contrazione

vabbè ma perché ti vuoi complicare la vita

un montro carino lo potresti mettere

no no ma mi sto facendo spazio

allora vediamo se da qui

no non posso

cioè non sono ancora

aspetta un attimo

ma davvero

no no ma vediamo aspetta un attimo

allora fai vedere se su

cioè nel senso

Marco mi risponde alla tua domanda

io lo posso mettere in un altro trocar

però non è uno dei trocar

che utilizzerei poi per l'intervento

però se sono incasinati

io lo metto

anzi

non è che mi metta a fare

no no

io sono anche una persona che

se ha una grossa difficoltà

specie una paziente come lei

che non ha un indice di massa

corporea elevatissimo

vado in conversione

io già l'accordo con la paziente

non è che mi

oppla

allora possiamo un po' ridurre

l'antitrendelenburg

per un po'

comunque

sembra che tu ci sia quasi Maurizio

si dovrei essere a buon punto

ora capire se questo pezzo chiaramente

essendo molto

devascularizzato

se tirarlo via

semmai possiamo tra poco mettere il trocash per i ombelicali

mi dai un bisturi 12 si puoi ruotare un po la paziente verso di me questo chiudiamo ok

dammi il mandrino mandrino un attimo trocar da 12

provo ad entrare vai verso il basso questo ok dobbiamo andare in pelvi

amanda quindi torna su torna su amanda come prima ok non mi serve purtroppo stare qui

in giù scomparsa l'aderezza eccola qua si è messa paura si è messa paura allora questo va qua prepara

anche forse un sacchetto mi dai un po' di campo se riesci però quello lì io lo metterei qua ora

e penso che si possa anche mettere fammi togliere questo pezzo qui sotto allora

Amanda inquadrami sotto cioè io devo vedere non mi vedo questo pure va qua

vediamo si può allora Amanda o vai sopra lì o non ce la fai ok questo va qua allora

ancora un po' di trend scusa di anti trend ho sbagliato anti trend testa in su testa in giù

scusatemi non in su ok se questo non è vascolarizzato io lo devo togliere sennò mi fa

necrosi mi fa febbre mi fa tutto quindi giovanna puoi portare il suo grigio più su devo capire

questo pezzo qua ragazzi come è fatto devo capire questo pezzo come è fatto devo capire questo pezzo

come è fatto questo va qua questo va qua questo non c'entra niente questo va qua ok non so se

se Giovanna ce la fa, Amanda dai, poi prepara Garza, non mi tirare sul ferro di sinistra,

Amanda questo qua non mi tirare, no resta lì Amanda, resta qui, campo,

ok questo non so dove va mi dai poi un sacchetto sì perché questo qua non mi piace poi anche una

schemizzare, darmi febbre e quindi fare confusione, allora preferisco eliminarla.

perché mi dà la febbre poi nel posto operatorio e quindi potremmo confonderci le idee.

Ecco perché preferisco toglierla.

Lascia il fumo, please.

Condivido.

Mi dai il sacchetto per piacere?

aspetta

ok

Diciamo che questo tipo di sacchetto costa un decimo degli altri.

Ma lì tutti i nordici o qualche extra comunitario del sud?

No, diciamo che c'è un centro Italia, due centri Italia, anche la dottoressa l'anestesista è toscana, la Giovanna è siciliana, l'Amanda è marchigiana.

Però abbiamo purtroppo la strumentista che è una splendida rodigina, esemplare del rodigino, è una Veneta Doc.

no purtroppo

le stagioni cambiano

cambiano

no devo dire

vabbè io sono a Rovigo

ormai da gennaio sono

2021

quindi 2025

4 quasi 5 anni

no? 2026

devo dire che la nebbia

perversa

vivo a Vicenza quindi ogni giorno

vengo a Rovigo un'oretta circa

un'ora e dieci, la nebbia cattiva l'avrò trovata forse una o due volte, per il resto tutto molto

chi ce l'ha? Ok, me la dai la bipolare, vediamo. Forse adesso si può iniziare l'intervento. Sì,

per 20 anni

quindi ancora non ci sono arrivato lì

lei ha avuto un vendaggio per

più di 20 anni

27

se è incasinata te la mando una

perché vediamo questa

sì non ti preoccupare

fai pure ormai qui siamo

abituati

abbiamo una paziente suboclusa

con una suboccusione alta

con un vendaggio crastico

che sta lì

si si non c'è problema

era pure

diciamo stretto a 0,8

mi dai il pedale

si

ieri gliel'ho

l'altro giorno gliel'ho

gliel'hai rimosso

no no no

gliel'ho sgonfiato

vediamo cosa succede e poi ne parliamo

tu vedi prima come ci comportiamo qui

prima di inviare la pagina

bravo, bravo

fai bene

sei capitato a far giù

vediamo che succede qua adesso

allora Marco

sì no

ti dico questo

che cosa succede

chiaramente noi abbiamo tanti colleghi

benissimo

che sono degli ottimi laparoscopisti

che come dire

a un certo punto privilegiano

ti dico qual è il trend

e qual è il mio atteggiamento personale

e quindi chiaramente nel momento

in cui non vanno avanti con la laparoscopia

si fermano

è chiaro che

meglio terminare un intervento

in laparoscopia

però se io ho una paziente come

questa paziente con una classe

diciamo non alta di obesità

anche una

mini laparotomia

le consente di avere il suo intervento

chiaramente è un accordo

preso prima con la paziente

la quale è pronta

infatti questa paziente nel consenso informato

non vi nascondo che ha

firmato l'impossibile

cioè chiaramente ha firmato

qualsiasi tipo di intervento chirurgico

e nel contempo

qualsiasi tipo di approccio

quindi

la garza

se la vuoi togliere

se l'hai presa bene

ma non bisogna vivere

la conversione

fino ad un certo punto

fino ad un certo punto

poi non è che è un fallimento

certo che è meglio per il paziente

lo sappiamo tutti

ok ora vediamo su come siamo

che qualche dubbio ce l'ho anche qui

togliamo il

tilt laterale destro per piacere

questo qua dove lo metto

poi dopo vediamo

devo andare qua ragazzi

qua ancora non ci sia

mi ritiri il troca di sinistra

se è possibile

per la qualità delle immagini

se di lavare un po'

perfetto

vai Amanda please

laviamo un po'

ora mettiamo l'altro

prepara poi con calma un 5

o forse 2-5

uno preparalo già

ok vai

vediamo un po come siamo messi questo acqua questo

c'è un po di fumo ma molto poco che si abbassa subito tutto

campo così vedo questo ditemi come va con meglio meglio grazie grazie allora amanda

questa paziente ha un barret

cosa facciamo a questa paziente

che ha un barret

e un'obesità di classe 2

decide Amanda

da quale arriva fresca fresca

non proprio fresca fresca

dalla Mayo Clinic

quindi

attenzione

No, no, no, lì fanno prevalentemente le SADIS, l'anastomosi duodeno ileale, la SADIS oppure i bypass, sostanzialmente.

Sì, sono un po' antichi i colleghi d'oltreoceano.

Allora, Marco, io ora strategicamente guardo ancora in cima come va.

Certo.

Perché se va benino opterei per un bypass. Mi guardo poi le anze sotto bene e se diciamo ribadisco le ha un barret e quindi tenderei a optare per un bypass.

pass, vediamo un po', però voglio ancora guardare su bene, non ho tanti

ancora dubbi, tipo questo ovviamente, perché capisci che se ho tante

aderenze su, col mini bypass sono anche più tranquillo, certo tutto si può fare,

chiaramente tutto si può fare, ovvio, però bisogna vedere anche il rischio

beneficio

hai l'uncino

poi in questi casi

preferisco

più invadere il fegato

che non lo stomaco

quindi se devo

complimenti per la scelta del caso clinico

ti fa onore

ho detto complimenti per la scelta del caso

clinico da portare al congresso

in diretta

ti fa onore questo

senza sapere dove stai

mandando a parare

Sì, bravo, praticamente è così.

Sei in spinta, però puoi andare più avanti col trocar.

Allora, dammi la 5 per Giovanna.

Quindi Amanda, facciamo il bypass o il bypass con singola anastomosi?

Bypass.

Classico?

Sì.

Figurati, è sempre la cosa più noiosa.

Tu dovevi dire in relazione ai randomizzati, in relazione alle systematic review, alle meta-analisi,

lei può fare anche tranquillamente il mini-pipa.

Lo so benissimo che non ci sono randomizzati.

E te pareva, ok.

Ecco Giovanna, se mi abbassi un po', vediamo se guadagno qualcosa. Mi dai l'uncino?

Allora questo va qua, un attimo. Il fumo sta uscendo?

dammi pure una garza che serve un po qualcosa dentro non ho nulla

allora mi devi procurare con calma il sondone ora è passata un'ora

lavati un po

non è che puzza cosa lavati un po grazie ok vediamo come siamo mi dai l'uncino ok questo

va qua, uncino please, allora supera questo, ok, grigio a destra, non ti sporcare, non ti sporcare, grigio a destra per non sporcarti, grigio a destra, no?

Sì ma ho la sua mano, come la sua mano? Eh vedi come sta, a mano, che? Tira, prendilo, pinzalo proprio Giovanna, pinzalo, che c'è?

Ah scusa, allora aspettate un attimo che devo mettere l'altro trocar, supera sto ferro, ok, hai pinzato? Sì, perfetto, sì, c'è anche, allora, se riesci fammi controtrazione, ditemi quando avete il sondone, puoi spiegargli cosa stiamo facendo?

rosetta cioè che stiamo in diretta stiamo facendo la diretta pinzalo proprio pinzalo

pinzalo tira verso di te ok aspetta che mi sto mangiando pure il coso campo

Simo tra poco ci laviamo ok molla Giovanna vieni un attimo avanti c'è sto cazzetto

si è triangolare ma gli serve toglierlo ok campo

Gioan pulo sporco dentro garza qui lasciami una garza qui sempre ok perfetto ok così

la chiappo subito Gioan allora dammi un altro trocar per piacere mettiamo un 5

fammi prendere la garza amanda intanto devo togliere questo di mezzo questo va qua questo

va qua vediamo se riusciamo a metterlo sopra il figato seguimi ricordiamoci che c'è l'omento qui

ok e qui ci siamo ora broker ce l'hai grazie io se mi fai vedere dove ok allora fai vedere dove

qui sotto amanda bisturi 5 ok poi una clincia a giovanna ok vai con la clinch giovanna per

piacere vediamo se riesco a tenere il fegato ben su ok e questo lo tieni su ok questo va qua questo

Questo va, attenzione, muovetevi piano, muovetevi piano con l'ottica, se no non capisco niente.

Tieni, tieni, tieni, allora dammi questo, questa tienila, sì, ok, grigio a destra, un po' più a destra il grigio, non tutto, solo il grigio, così, ok, questo va qua.

fai vedere qui fai vedere piano piano non ti muovere non ti muovere Amandina seguimi ma c'è

l'altro Giovanna c'è l'altro che secondo me ok andiamo allora aspetta un attimo qua ci possiamo

fare male si mose dritta ok allora Giovanna fai prendi qua se puoi e più su più su che qua non so

è più sullo stomaco

che lì non so cosa c'è

prendi lo stomaco

qui vorrei andarci un po' pianino

che non vi è chiara

la situazione

potremmo avere

anche un'arteria

di Hirtle

una Hirtle

perché sono al congresso devo dire Hirtle

eh certo

mi dai una

garza

se no ruoto così a rabbi

del prof. Eh appunto. Campo quando entro con la carta. Anatomista doc. Vieni in cima. Allora

si può aspirare un po' col sondino dottoressa? Sì. Ok prova a muoverlo. Spingi verso il basso.

è giusto però allora andiamo un po' avanti e non ti vediamo che c'è è spessito lo stomaco è spessito

ok aspetta Giovanna fai che sei sulla garza, ok perfetto, ok viene avanti Amanda, la bipolare

uncino

si va bene

pulisci l'uncino per piacere con la garza anche ok

perfetto dalla la dottoressa ok garza pulire pulire si ok preparati per pulire ok ora vieni

Questo è il stomaco, un attimo arrivo subito, questo va qua, quello pure è il stomaco.

Tu sei avanti, con l'ottica, mi pulisci un po', un po' più verso la testa, ok ottimo,

giovanna tira tira verso il basso

no è un po di fegato ma un po di fegato sembra tutto rotondo sembra un po di fegato

tutto rotondo però faccio contento ai mi dai una giovanna vedi se lì ho aperto il peritoneo

forse un pochettino si sai vediamo se no si è aperto il diaframma si diaframma

diaframma si sembra di sì forse un pochettino forse c'è vai avanti

no forse no forse siamo ancora in qua vediamo un po non sono sicuro non sono sicuro

si può darsi che è tutta l'aderenza del vendaggio vediamo ancora non sono sicuro

più avanti se riesci

sembra

no dammi la caiman

campo

Allora Giovanna è giusta? Sì. Io vado un attimo qua giusto per...

Sondone giù, vediamo un po'. Togliti un attimo. Prova a scendere dottoressa.

sì forse ci sei vediamo se c'è allora sì grazie siamo sempre in diretta sei qui cara ritira un

po' ok basta basta sì ok si lascia così perché io nel bypass preferisco mi va bene fare col

il sondone dentro, ok lascialo così. Una domanda un po' di più distante, domanda, sì giusto.

uscire un po' di fumo

allora giovanna fai vedere dove sei ok no giusto per capire no perché no voglio capire dove devo

andare vieni qui in fondo amanda vediamo un po come ci appare questo

Allora, dottoressa muovi un po' il sondone.

Campo, Amanda, fai vedere un po' così.

tu sei giusto verso l'alto verso di te perfetto perfetto ora spingilo di nuovo

si scendi scendi ok perfetto andiamo solo un attimo sotto chiudiamo il grasso e dammina

fai del qua sotto che si dice questo va qua questo va qua questo va qua

giovanna tienimi un po su vabbè qui posso anche aprirlo devo fare in qualsiasi

dammi un attimo si si lascia anche il fegato qui lo apro in ogni caso anche se

devo fare qualsiasi procedura si bravissima giovanna aspetta che

raggiungo il coso il colon così me lo apro e far uscire perché dimmi vuoi dire qualcosa

se vuoi vi racconto la storia in diretta del papà di marco con la barca nuova mi deve

Deve autorizzare il dottor Nadeo.

No, no, la racconto in un'altra volta.

Ma devi stare abbastanza concentrato.

No, no, non ti preoccupare, sono tranquillo.

Quella è una delle storie più belle che abbia sentito nella mia vita.

Troppo bella.

Come ti trasformo una barca in una roulotte.

In pochi minuti.

papà del dottor Nader

era il sindaco di Amalfi

per chi non lo sapesse

eh

eh

allora

eh sì brava

tanta roba

tanta roba

allora faccio solo una prova Marco

cerco di capire le anze

come mi vengono su

pare che vengano bene

perché se poi vengono bene

Bene, solo una prova che faccio, ma già sono relativamente tranquillo, se Amanda mi dà un po' di campo, bravissima Amanda, direi bene, anche per il bypass.

Chiaramente la differenza tra il bypass e il mini, tra le svariate, è anche il fatto che col bypass devo tirare un po' più sulle anze rispetto al mini.

Un piccolo vantaggio del mini bypass, così come nell'intervento di questa mattina, è che c'è minore tensione sull'anastomosi.

Giovanna, allora entra di nuovo con il sostanziale.

La dissezione su, diciamo, al giunto, più o meno, nella parte alta, è sufficiente per un bypass gastrico?

Sì, diciamo che a sinistra è abbastanza pulito, no? Non ho visto bene il pilastro sinistro, ma essendo questa la vena diaframmatica inferiore sinistra, io deduco che il pilastro è questo.

Il problema è la risalita posteriore, per cui il mesogastrio è liberato, ma non benissimo. Mi dai un attimo l'aratro?

di solito io uso anche l'aratro che è questo brava questo è l'aratro sul

pilastro sinistro ti dà un piccolo aiutino ricordo sempre che poi c'è anche

la orta quindi attenzione ma più che altro ti dà una come se tu mettessi un

dito in laparotomia e capito la percezione se dietro sei libero e ti

confermo che dietro non sono libero. Ecco questa è la cosa interessante.

Allora dottoressa tieni molto in spinta il sondone se puoi, tieni in spinta,

spingi verso il basso il sondone, sì, ok, allora la sottilatrice ce l'hai? Una

Una carica viola, sì, 60, vieni un po' avanti Amanda, aiutatemi, sì, questo va qua, ma la pinza superiore, ok, vai, mi dai l'altra?

La pinza del fegato, vai, sì, va bene, va benissimo, ci tieni la chiusa, perfetto, spingila, perfetto, verso di là, ok.

Ok, allora ragioniamo di nuovo, qui più o meno ci siamo, facciamo uscire un pelletto di fumo se possiamo, più vicino se puoi Amando, al piacere.

Opla, allora, questo è il pilastro di destra, avvicinati un po', ok ragazzi faccio io dopo, guarda qui, metti in centro Amando, al piacere.

Sono alla fine, tutto dentro il trocaro.

prova a muovere ancora il sondone

ritiralo dottoressa per piacere

ok spingi di nuovo

si

ok si perché io sto

pronto

si dimmi Marco

no niente niente è che ha avuto un momento

si è staccata la comunicazione

però volevo verificare se ci sentivamo

si vi sentiamo

questo va qua cosa questo è sopra questa terenzina qui

da posso maurizio sì sì dal lato del piccolo momento nella parte alta sembrato quando hai

fatto la divaricazione prima non si sente non ti sentiamo bene uncino si dicevo dalla parte

Il colomeno, sì.

Cosa? Lì è cava.

Mi dai un gioco?

Dammi una garza, ce l'ha già lì.

finisciotto spingi di nuovo il sondone dottoressa dov'è si no ritira prima ritira prima scusa

ritira ancora ritira ritira si ritira ok ora aspetta ok mi metto qua allora se puoi prendere

questo giovanna under giù si può vedere un po così molla un attimo se puoi tenere come sono

io come palestro chiuso ok verso l'alto ok perfetti viene avanti amanda no no no così va

sta in centro e più vicino bravo se sei in centro c'è più luce e ora mi serve tu sei

su si prova a scendere molla un attimo scende ancora no per niente già scende ancora ok

mettiti perfetto mettiti così no no come sono io come sotto di me vai sotto e tira verso eccola

Allora Marco, quando ho queste aderenze, diciamo mi faccio anche un po' aiutare dal sondone molto spinto.

perché ti dà una leggera migliore visione della parete posteriore chiaro che qui ribadisco è tutto

il problema fondamentale sono le aderenze vedi che non riesco a penetrare nel mesogastrio

o meglio sono nel mesogastrio non riesco ad andare nella retrocavità forse qualcosa

cosa accade, un po' di campo, prova a mollare Giovanna, allora, resta appunto al centro della

situazione, lo stomaco se ne va in qua, grigio più a destra, manda, ok, allora, non ce l'ho in mano,

prova a ritirare il sondone campo amanda damina joan tu sei dritta si tu sei dritta ok perfetto

fai vedere ho bucato qualcosa no non ancora amanda seguimi campo allora perché non vedo

sondone si scende ancora però prima è riscesa perfetto ok allora ora se puoi

tenere qui al posto mio sotto di me più alta più alta se puoi ok ottimo bravissima allora

Allora dammi ancora il Cayman, sì, tu sei giusta, tu sei giusta.

Pazzesco, pazzesco.

Perché di solito qua dietro si apre un secondo e mezzo, si apre subito qua dietro.

Chiaramente le fa aderenze anteriormente, posteriormente, in mezzo, in punto, everywhere.

guarda che partono

il pepe grillismo parte

allora

no

allora facciamo partire

attenzione

vedi che c'è il vasone lì

c'è la gastrica di sinistra

allora

fai vedere se succede qualcosa

qua

quello che mi stupisce è che ho una parete

posteriore che si approfonda

in una maniera importante in una maniera importante e il problema è che non è che

la conversione ti aiuti più di tanto no no no no no assolutamente allora questo va qua questo va

qua. Allora portati verso la nostra destra, fai vedere se qua riesco. Grigio a sinistra, a sinistra, ok.

No è che non sono, no è che non, lì ho l'arteria gastrica di sinistra.

sì però sto pensando o mi allungo questo provo a mollare Giovanna e la faccio lunga la tasca

capito posso fare un bypass con una tasca lunga non è stretta nessuno me lo vieta perché se devo

Allora, Marco, stiamo pensando di fare, perché qui va bene, comunque un bypass, ma con una tasca lunga.

Certo. Perché effettivamente lì è proprio impossibile, quindi andando in qua,

Sì, andando in qua con la tasca lunga e stretta perché mi pare che qui abbiamo maggior controllo, diciamo dal punto di vista tecnico non c'è problema, poi comunque le facciamo un bypass.

passi giovane se puoi tirarmi su questo brava giù questo perfetto poi sicuramente avremo

problemi in cima vabbè quando ci arriveremo in cima però ci arriviamo dall'altra parte

verso la colonna giovane se puoi la colonna della pazienza verso il basso verso i piedi ok

Donatella, sai che io andai in Scozia, c'era Cuscea, mi raccontarono che un giorno ci andò, come si chiamava il direttore dell'Imperial Hospital, a uno che faceva portologia.

Ok, molla Giovanna, gli dai un'altra garza.

sì meglio anche perché le anze vengono più morbide show era lento come l'amore

era lento dai la suturatrice per piacere che mi stai dando la viola

attenzione ritirare un po il sondone di campo ritira si ritira ancora ancora ancora nera 60

ancora ancora ancora ancora ancora ancora ancora ritira ritira vai vai ritira ancora ancora ancora

ancora ancora ancora ancora dammi la nera 60 speriamo che passa perché questo è un 12

ritira ancora un pelo si basta questo è un 12 quindi ho l'altro problema ora fai vedere

questo lascio lì che mi stanno facendo la sua bella emostasi

Dammi una Joanna a destra, questa non entra, fai vedere, non entra, tieni il trocar, tieni il trocar, tieni il trocar, ok dammi questo, non entra la nera, ci vuole il 15, eh no, ci vuole il 15, Maurizio.

ce l'hai o vado avanti così sì sì no ci vuole 15 ma spesso io vado avanti come ora senza trocar

ok allora mi tiene in pamba caos va caos va caos

va caos

joan

grigio a sinistra campo ritirare il sonno

ok però non ho scendere scendo si verificò dove sei ok perfetto perfetto bene

togli back house si devi togliere il back house togliti amanda sennò ti prende un gomito trocar

Allora tu ora hai un 12 o cos'hai?

Sì, dammi ancora un...

Sì, un attimo il trocar.

Ok.

Giovanna, è qua?

Allora sì, ma se mi sollevi quell'angolo, Giovanna.

No, l'angoletto qua dello stomaco, così io faccio lo spazio dietro, che però mi pare che ci sia.

Ritira un po' il sondone.

Sì, ritirare.

ok qui ci siamo

ecco ora sono nella retrocavità

perfetto

no no va bene tra poco ti chiedo di intervenire

mi dai una nera

di riscendere

lo so che vorresti

ma

guarda

i droni

sono io

non mi ricordo

allora

ok

quella viola me le riservo su visto che non ce le hai ok chiudere

metti il dito togli il dito back house ancora back house

ok si può aumentare, dottoressa è ben rilassata scusa se ti...

si perché è come se si fosse ridotto il campo però mi serve prima il sondone

ti vorrei stressare a papà allora manda via a seguirmi ok allora dottoressa scendere col sondone

Marta, devi andare qua, guarda

è già lì

sì, l'avevo sbagliato io a chiedere

scendere, sì

scendi, vediamo se scendi nel posto giusto

un attimo, piano, piano, piano Marta

no, no, basta, ritira un po' il sondone

ok, Amanda seguimi

stando

no, no, allora

No, ferma, abbi pazienza, ti dico tra un secondo.

Niente, penso di averlo in mezzo.

Ritira, ritira.

Sì, ora scendi.

Stai più distante, Amanda.

allora no no assolutamente no ma a Marta non devi scendere renditi conto mi stai venendo addosso

ritirati ritirati ritirati ritirati ok perché mi viene addosso capito così ok ora ritira ancora

ritira Marta, ritira, ora scendi, scendi Marta, scendi ancora, ora Marta vedi sei così,

c'è troppo... ritiralo solo di 3-4 cm così si mette più... ritira di 3-4 cm non di più

ritira di 3-4 cm ok ora non ti muovere io apro un po' e poi faccio così... si si tu sei giusto

tu sei giusto ora campo manda lo vediamo il problema è che non sono giusto mettete su

perché è storto su e quindi arriva storto anche giù ora prova a scendere a marta scendi ancora

scendi cara scendi stop non scendere più ritira vedi che fa così ritira un po ritira ritira ritira

stop ritira ancora un po scusa ancora un po ok allora giovanna puoi fare così col tuo in spinta

ok perfetto ora io mi apro un attimo ok e poi vado in così si se ne va in là quello è il

problema se ne va in là se se ne va in là perché è storto su capito allora fai di dove scendere

Penso che essendo bloccato il giunto...

Bisogna fare senza qualcuno.

Una soluzione è fare senza, capito all'inizio Marco?

Tu lo stai spingendo ma non va bene, provo a farmi vedere...

Sì, togliti un attimo, voglio solo vedere qua come sto andando.

Tu sei giusto, non possiamo fare di più.

L'occhiometrico di prima.

blu una viola viola da mila trocar allora ritira questo va qua alla giovanna se mi tiri su questo

questo qua così verso di te no più a destra se no prende il va ok quindi tutto sommato non è

male, devo raddrizzare il tiro. Allora, ritirati Marta. Ancora, ancora, ancora. Ok. Ora, Giovanna

molla un attimo, vediamo se riusciamo a far scendere Marta. Allora, Marta prova a scendere.

No, va in là giustamente. Ritira, ritira ancora, ritira ancora, ritira ancora. Non

Allora dammi una suturatrice, viola sì, andiamo un po', si resta un attimo lì, vieni vieni, no no, vieni, ok, scusa questa è una viola, questa è una 12, 12, che è in 10 questo, ok, se no questo cos'è, ok entra da qua,

non far cadere niente aspetta un attimo non farmi cadere niente ok vediamo un attimo

comunque questo teniamo che questo poi perderà

questi devono essere tutti da 12 strutturatrice

ok joan strutturatrice allora vieni avanti vedi come perde tutto

allora manda tra poco devi pulire un attimo

so non ti vediamo allora ritorna su Marta per piacere come che io non l'acchiappo vai torna

su su su su su non ti vedo proprio ora scendi eccola qua campo si vediamo che succede no vai

in là ok ritirati ritirati Marta ritirati ok prova a scendere no niente così non l'aiuto

niente va sempre in là ok niente niente il dittone ce l'hai vero tu un'altra

viola ce l'hai?

joan joan vediamo un po no pare che vada cosa niente clinch niente qui forse c'è

Ok, allora, campo qui sotto, ritira, sì, aspetta che ti dico qua, ritirare il sondone, tu quante, non mi hai risposto sulle blu, da 60, ritira, ritira, da 60 quante ne hai?

ritira ritira ritira ritira ancora ritira ancora il sandone ritira ancora ok allora giovanna se

puoi tenere questo sì sì sì resta un po' per un attimo lì ok carica blu 60 questo qua vedi c'ho

tutto il fondo là lei deve scendere eh deve scendere allora prova a scendere ora ritirati

fermati un attimo, scendi, scendi, scendi, scendi, ok qui ci siamo, perfetto, prova a scendere ancora, un attimo, stop, un attimo, scendi ancora, ok qui ci siamo, uno, perfetto,

Ora questo va qua, ora Giovanna dobbiamo andare in là, quindi dammi la blu, devi fare così, se riesci, non so se riesci, prendendoti proprio il fondo, prendi questo, ok, fai vedere sotto Amanda,

Allora muovi il sondone, supera questa Amanda, supera, supera questa, ok.

Si ritira il sondone, che sensazione hai? Fa attrito? Non fa attrito? Scivola bene.

Vieni sotto Amanda, qui sotto, fammi vedere il fondo.

Si si, stai in spinta, sennò perdo tutto. Campo Amanda, sennò perdiamo il sondone.

Vai, spingi, spingi, spingi Marta, spingi. Spingi, spingi, spingi, ok.

Ok, vieni avanti Amanda, lì sotto, dall'altra parte dovevi entrare, qua sotto, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, ok, insomma, ok, dietro, Amanda, non siamo proprio giusti, allora questo va qua, non siamo giusti.

fai vedere se io mi metto un po' più così

dovresti tirare lì in fondo

devi andare sotto lì in fondo

sotto il mio

vai ancora più avanti

bravo

e vai verso

aspetta la nostra destra

ok la nostra destra

no tu sei giusta

chiaramente quella precedente

che non è andata proprio bene

fa niente che c'è un po' di esubero però qui con un po' di esubero non mi interessa

tanto esubero sì allora ritira ancora il sondone di 4-5 cm

ok viene su bene vero non hai attrito vai ancora in spinta giù

ok Amanda supera questo

Joanne a me per piacere

ora dobbiamo fare questo quindi se giovanna puoi prendere questi ok ora dammi il cayman

Grazie papà, vicinati un po', vicinati Amanda, non pensare a lei, pensami a me, vieni avanti.

Signorina, signorina, grazie. Mi fai uscire l'aria? Beh, già sta uscendo da solo, tutti i droghi.

il Goldfinger, è un vecchio strumento della missione Goldfinger come 007. Seguimi un po' Amanda, qui sotto, avanti, ok, vediamo un po'.

Allora molla un attimo Giovanna, guarda che succede qui dietro, questo va in qua a campo,

ritira un po' il sondone, cosa? No tu sei giusto dottoressa. Ferma. Allora vediamo se dal lato di

Giovanna riesco a mettere. Provo ad uscire che qua è più difficile, nel senso che l'asse non è quello giusto.

Ho anche la civetta alla mia sinistra.

allora prova a tenere così però vedi sostiene poco anche così prova a tenere giovanna viva

senza questo qua ok allora suturatrice carica blu vediamo perché tutto molto strano e spesso

qui l'ideale sarebbe stata la viola prova a scendere dottoressa ok scendi scendi io me lo

porto in qua, perfetto. Aspetta, Amanda Campo, fammelo acchiappare. Sì, perfetto, Sondino è a posto, il resto è che non è a posto, è tutto il resto che non va.

Allora, Giovanna, vai un po' verso il basso, verso i piedi della pazienza, purtroppo sì. Allora, una cosa, mi fa quella orecchietta che non mi piace,

eccola qua alla dottoressa prova a muoverti ora lo rimettiamo giorno ok spingi spingi sta

in spinta ora sta in spinta non hai nessun attrito rimette che non ci siamo di aprire

un'altra carica blu attenzione c'è anche la minza non c'è una pressione molto forte

allora giovanna ora questo puoi anche andare prova ad andare via ok entra con una con una

joan campo ok ora avvicinati qua qua ok però qua devo capire sto grassetto tieni cara tu

devi entrare e tenermi quello in là bravissima proprio così io vado in qua cerco di capire se

chiaramente è tutta una tenace aderenza per cui però non me lo voglio lasciare se è possibile

di ricetta non mi interessa vabbè poi vediamo dall'altra parte ora penso alla taschina poi

poi mi dedico all'altro, al remnant.

Facciamo prima la tasca, vediamo un po'.

Allora, tira verso i piedi della paziente, Giovanna, se puoi, verso i piedi, ok,

se no io non riesco a... sì, ok, ok, perfetto, brava, io apro, un attimo, e vado avanti.

allora cara amanda vai avanti spingi spingi spingi vorrei vedere il blu della struttura

eccola eccola l'ho visto ho visto ho visto perfetto allora ritira il sondone campo campo

campo quando vorrei cose sì ora spingi sì bravo fino in fondo senza esitazione basta senza sfondare

quando facciamo 100, 150, 100, 120

cento centoventi no però ho fatto più corto ma era più magro a campo faccio di più faccio cento

centocinquanta ok allora fare qui ritirare la sondona ritirare clip viene avanti si

queste sono giuste clip su quelle doppie che a me piacciono avanti no no no in avanti dicevo

scusami alla signorina dottoressa scusi vabbè anche i signori no signorino signorina allora

Allora Marco devo dire a mio avviso nonostante la situazione di partenza diciamo la tasca è un po' larga ma sono contento, chiaro che dopo faccio il blu di metilene perché devo verificare di essere a posto, sono stato abbastanza martorizzante su questo tessuto quindi ho qualche dubbio.

aderenze sotto scusa la taschina lunga non mi dispiace spingi spingi Marta vai vai vai vai vai

Eccoti qua, spingi cara, spingi ancora, spingi ancora, campo Amanda, spingi, spingi, vabbè, vabbè, stai in spinta, grazie cara.

Se ora tra un po' ti ritiri un po', si arretra di qualche centimetro, arretra pure, di qualche centimetro.

Poi noi qui facciamo di solito la double loop sul bypass, in modo che riusciamo poi a valutare col blu di metilene sia l'anastomosi gastro digiunale sia l'anastomosi digiuno digiunale.

E poi dopo separiamo le due anastomose, vediamo un po', perché ti ripeto, qui siamo un po' messi in maniera insolita con i trocar, causa parte iniziale aderenze, vediamo un po'.

Allora, qui mi sono separato volutamente prima all'aumento in due, in modo da avere più spazio per salire, di solito ripeto anche questo non lo facciamo ma in questo caso ho preferito farlo in modo che c'è meno tensione.

Vediamo se intercettiamo. Mi dai una garza? Allora Giovanna se con il tuo sinistro puoi tenere sulla garza. Vediamo un po'.

Eccola, ok, questo va qua, 10, 15, 20, 25, 30, 5, 40, 45, 50, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90,

90, 95, 100.

Ora si sta tendendo un po' ad aumentare l'anza biliopancreatica anche nel mini bypass, no?

Per i risultati a medio e lungo termine si è notato che fare un'anza biliopancreatica sui 150, sono a 150.

Che cosa ho combinato qua? Qualcosa?

allora giovanna ora molla questo prendimi questo per piacere uncino poi suturatrice carica blu si

cara un attimo solo che siamo in un momento in cui posso perdere le anzi secondo so se se voi

se vuoi mollarlo però ora c'è il discorso di prima no giovani che se si noti rompi la scapola vieni

cara signorina signora nonnina nonnina allora tieni a papà suturatrice così ti piace di più

eh sì mi dai la suturatrice please ok di solito se possiamo mettiamo la ganascia più grossa nel

Nel digiuno, sì, perché lì andiamo un po' a creare tensione.

Mi ritiri il trocar, la manda di sinistra?

Ma sopra l'hai bucato?

Sì, sì, abbiamo già bucato.

Sì, sì, ok, Giovanna molla, questa è la nostra cosa di prima, mettiamo su, se ce la togliamo di mezzo, se no la perdiamo.

E poi qui devo ruotarlo, altrimenti Giona deve rientrare col fegato.

Questo va in qua.

Fai vedere il fegato, Amanda.

Tira lì.

Ok.

Ok.

Questo poi va in qua.

Allora, ritirare il sondone.

Ritira, ritira il sondone.

Ancora, ancora.

Vieni avanti, Amanda.

Amanda, vieni avanti.

Una cosa utile che io suggerisco è quella di fare una leggera rotazione.

Una volta arrivati qui, ok, se mi tiri questo Giovanni, poi da lontano, qua lo interrompo, me ne frega nulla di lasciarlo.

Poi da lontano lo interrompo, quindi la bile non salirà e siamo a posto.

Tira, tira Giovanni, ok, fai un po', bene.

Vediamo il bleeding, non vedo né bleeding né oozing.

Quindi ci avremmo messo da posto. Scendere ora col sondone nel lanza efferente.

Sì, sì, vai, vai. Aspetta un secondo. Ok, molla Giovanna. Questo va qua.

Allora, aspetta un attimo. Ritira solo un centimetro. Scendi.

Dammi la Joan. Joan. Joan. Dammi la Joan per piacere.

Ok, prova a scendere. Scendi, scendi, scendi. Un attimo su, scendi ancora, scendi, perfetto.

V-lock. Cos'è questo? Lo strata fix? Sì. Portami un peletto, il grigio a sinistra.

Sì, se mi facciamo cambio, Giovanni, abbi pazienza. Maurizio? Dimmi, dimmi, Marco.

Sì, come le postazioni dobbiamo spostarci. Adesso chiudi la breccia.

Allora io ora chiudo questo, poi dopo campo Amanda, conto 100 qui e faccio la seconda anastomosi. Poi faccio il blu di metilene in questa fase qui e dopo di questa fase vado a separare qui.

faccio la tecnica del double loop quindi ti mi trovo poi l'anastomosi una qui il piede danza

e una qui ma valuto col blu di betilene entrambe le anastomosi sì sì ho capito ormai la parte

critica abbiamo fatta è un normale bypass questo è un normale bypass di anastomosi

in tracomore, va bene, classiche

va bene

ok

niente, domani ci sarai ancora?

no, domani no

domani no

va bene, allora

alla prossima caro

un saluto a voi tutti

e salutami Giorgio

non mancherò

che ti ricambia sicuramente

e complimenti ancora una volta

lo ribadisco per

la scelta del caso

perché è stato estremamente interessante

anche adattare un intervento chirurgico

scegliere di fare la tasca stretta e lunga

insomma sono cose che fanno bene alla didattica

va bene, grazie Marco

grazie a voi tutti

ciao, intanto ora racconto la storia di tuo padre

posso?

va benissimo, adesso sì

senza la connessione la racconto

ciao

ciao Maurizio

un po' più distante

disponibile

lentemente

sto dicendo

questo che dicevamo prima

entra la banda aiutami mantenendo

lanza tira lanza e spingeva verso

Eva