N. DI BARTOLOMEO colicisti duplicata colecistectomia ULS in versione duplicazione delle colicisti

e qui dalla sala

siamo collegati con lei

ci dice qualche cosa

non ci lascia all'oscuro

no no vi dico subito

aspettavo la sua voce

io sono Nicoletti Bartolomeo

con chi parlo?

mi chiamo Francesco di nome

ruotolo di cognome

professore di chitarra

mi chiamo Francesco

allora io

un caso che potrebbe essere

un caso raro

i radiologi

me l'hanno presentato come una duplicazione

della colecisti

e adesso c'è il dottor Raimondi

a me non ne faccio tantissime

colecistectomie non mi è mai capitato

però è prevista

tra le anomalie

è prevista

sia la presenza della colecisti

sia la colecisti intrepatica

che tu non la vedi se non fai la colecistografia

e la duplicità

e tante altre cose

siamo variabili

Sì, adesso io darei la parola al mio collaboratore, il dottor Raimondi, che vi potrà presentare il caso clinico.

Dopodiché entriamo con l'ottica e andiamo a vedere se effettivamente si tratta di una doppia colicistica o di un banale intervento di colicistectomia.

Sì, ok.

Ok, buongiorno a tutti. Allora, il caso in questione riguarda un uomo di 67 anni, normotipo, con un'anamnesi chirurgica piuttosto silente, ha fatto soltanto un'ernia inguinale bilaterale circa dieci anni fa,

e un'anamnesi patologica diciamo remota, anch'essa abbastanza semplice, con un diabete in trattamento, una pregressa trombosi venosa profonda degli arti inferiori

che ha anche ritardato un po' il nostro intervento di oggi perché infatti la diagnosi a cui siamo arrivati,

tutto il processo diagnostico è iniziato a dicembre del 2018 quando per dolore nei quadranti di destra si è regato in pronto soccorso

dove gli è stata diagnosticata fondamentalmente una calcolosi renale di destra e una diagnosi incidentale di microlitisi della colecisti.

Nelle successive indagini fatte per la calcolosi renale, cioè un'attacca senza mezzo di contrasto, si metteva in evidenza una dubbia, una litiasi o comunque una sospetta litiasi della colecisti, non è questa la tecnica indicata più giusta,

E poi una formazione dubbia pericolicistico all'ilepatico che andava sicuramente indagata con altre metodiche, tra cui una colangiorisonanza, che ha messo in evidenza questo sospetto diagnostico di cui parlava il dottor Di Bartolomeo e che ci ha portato oggi qua.

Queste sono le immagini TC fatte senza mezzo di contrasto, vi mostro brevemente alcune sequenze con questa formazione all'ilo che comprime il duodeno,

si poggia senza grande contatto con il coledoco più prossimalmente, definendo una dilatazione coledocica che poi la risonanza ha comunque confermato essere esente da calcoli intraluminali.

Tuttavia poneva il dubbio sulla situazione di partenza o di pertinenza della colecisti o verso formazioni di altro genere.

La risonanza ha, nelle sequenze T2 pesate, questa situazione con una formazione cistica a contenuto liquido,

che è quella più prossimale, più craniale, confermato il rapporto con il coledoco.

Se scendiamo più in basso si vede a questo punto una formazione invece piena di formazioni litiasiche

che è nella sede della fove della colecisti e che sembra non avere grande rapporto con quella formazione cistica precedente

o comunque essere nettamente limitrofa o comunque attaccata e poi sempre gli stessi rapporti di questa formazione a contenuto liquido

col duodeno e col coledoco. Le immagini di colangiografia non sono bellissime per questo studio,

molto probabilmente per degli artefatti anche legati al movimento del paziente

e vediamo il coledoco che è leggermente ectasico ma senza calcoli

e poi queste due formazioni che abbiamo visto anche in assiale

quella piena di calcoli più verso sinistra

e questa invece a contenuto liquido che sembrano essere due formazioni distinte

questa è un'altra immagine con la geografia

il visum si vede molto bene

Il coledoco risulta essere ectasico nei limiti, diciamo più o meno intorno al centimetro la dava, senza difetti endoluminali e qui ancora una volta, queste sono alcune, non le ho messe tutte ma non sono proprio così dirimenti, neanche qui si vede forse una formazione che sembra essere appunto il cistico di una di queste formazioni.

E quindi c'è il sospetto, poneva sicuramente il radiologo, con una buona esperienza con questa tecnica di duplicazione della colecisti, che come è stato detto sono molto rare ma presenti e possono essere classificate in questo modo molto schematicamente come colecisti settate o colecisti doppia ad un singolo cistico come se fosse bilobbata

o una doppia colecistico, un cistico unico, o doppio cistico, o addirittura, cosa è ancora più rara, con la doppia colecisti, è l'attacco del cistico intraepatico o su uno dei due rami.

su uno dei due rami

diciamo un caso

piuttosto raro

in F è sinistro-costa

in F la seconda conoscenza è sinistro-costa

sul ramo biliare di sinistra

diciamo sul ramo epatico

di sinistra

poi ci sono tutte le altre forme

queste sono le anomalie gangenite

oppure quelle altre forme

di altre varianti di forma

come quella a cappello frigio

che poi è una forma di setto

interno

ulteriore

ce ne possono essere diverse

e adesso direi che la cosa più interessante

è vederla

e siete pronti anche per una

colangiografia

siete pronti per un'eventuale

colangiografia anche se

per dirimere

abbiamo la possibilità di fare tutto

chiaramente ora la prima cosa

professore andiamo a vedere questa collegista

no, professore no

Francesco si

e dico, no, già tenendo pronto

tutto qua, cominciamo

allora, afferriamo il fondo

e cominciamo a guardare

probabilmente non si tratta

di una doppia colecisti, ma di una colecisti

settata

ecco qua, vedete?

sì

comunque adesso andiamo

a preparare l'ilo

e quindi alla fine

sì, in questi casi è importante anche

individuare bene la via bigliale

perché sono le dilatazioni cistiche del colore, come c'è l'esercizio.

Perfetto.

Eccola qua.

Ok.

Adesso passiamo quel duodeno.

Sì, questo è il duodeno.

E quindi adesso cominciamo la ricerca degli elementi del dotto dell'artegia cistica.

Comunque però è atipico comunque.

Comunque è atipico, adesso dobbiamo cercare il cistico, sembra che il cistico sia molto corto, questa è la parte della colecistica che va a premere sul coledoco, sull'epatico comune.

E' quella che dobbiamo scostare perché in effetti è quella più pericolosa come la porta di vicinanza, quindi fa bene proprio aprire questo peritoneo e allontanare la colecistica dal lilo.

certo

dell'arteria cistica

una seconda arteria cistica

che ci può essere

la giustizia è là

mi puoi elettrificare

la Giovanna per favore

poi dopo devi sbandierare

la colicistica verso l'esterno

in modo da sviluppare il triangolo di calò

di vedere l'uomo aperto

adesso siccome c'era un gemizio

preferito

continuare

Ok, però sto notando che questa colecistica ha un cistico particolarmente corto.

Sì, bisogna dissegare meglio, vedere bene, allungarselo, perché sennò...

Sì, sì.

... bisogna dissegare bene questo triangolo.

Sì, sì, ma lo facciamo. Piano piano.

Piano piano.

Per evitare... Hai un dissettore per cortesia?

Questo è più avanti.

Posso avere delle... No, voglio una clip.

Francesco, vieni.

Mi puoi far vedere meglio?

Sì, quello che dice Strasberg.

Però vedete, il dottor Cisti è veramente più corto del solito.

Però se tu lo disseghi più verso la colicisti, lo allunghiamo.

Sì, sì.

Questo è un piccolo ramo arterioso.

Andiamo a legare più su.

senti, essendo una cosa rara

per il tuo interesse

una colangio per documentare

se ci sono anomalie

è sbagliato?

probabilmente no

però adesso

io penso che vediamo bene la via bigliare

sì sì

mi sembrerebbe

lo possiamo anche fare

però per come siamo riusciti a disvalidare il dottor Cistico

io non avrei grossi dubbi

ok ok

Cioè siamo pronti per farlo. Questo è chiaramente il dottor Cistico, lui ha già effettuato la colangio-risonanza, quindi c'è uno studio della via biliare, c'è stata semplicemente una errata interpretazione di questa colecistica e conformata in maniera particolare.

cioè ci sono

ci avrà un setto

prepari il cistico con uno strumentino

per sentire se c'è un calcoletto dentro

niente

è morbido

è perfetto quello che hai sentito

ok

e i calcoli stanno tutti nel fondo

e quindi è verosimile

che qua andremo a trovare un setto

probabilmente la bia

ristandiamo nel fondo della cole cisti

perché è proprio strano

che i calcoli siano tutti nel fondo

magari si è ristretta

si è ristretta in un certo punto

è una forma di clessidra

esatto

e lì si è concentrata la bilia di più

certo, peduncolizzarla

ancora come stiamo facendo non è male

perché almeno uno ce l'ha sotto e controlla tutto

cioè io a questo punto

penso che dubbi anatomici non ce ne siano

abbiamo solo

questa grossa arteria che è posteriore

il ramo anteriore

è molto piccolo

A volte con l'arteria sono due arterie cistiche, una viene dalla gasolodonale, l'altra viene dalla tana, quindi dove vengono vengono, non importa.

Questo è un esame istrologico affatto.

Sicuramente, lo facciamo a tutti.

Ci sono sempre sorprese, poi quando c'è una malformazione è ancora più facile, questo è il concetto.

Se prendiamo una cisti, quella va vista meglio.

Se magari c'è una cosa, ha maggior ragione.

La sto scollando praticamente tutta per essere sicuro.

Esatto, perché ti rimane in mano come un peggioro.

Deve avere altre sorprese anatomiche.

Esatto, come se fossi partito dal fondo e te la fai fundus fest per primo

e ti rimane in mano come una pera.

Pronto?

Sì, pronto.

Nicola, scusaci ma qua saltiamo da un canale all'altro, tu sei quasi alla fine del tuo intervento.

Allora, Gian Andrea, abbiamo fatto una diagnosi per operatoria con una risonanza di una duplicazione della colecisti

ma si tratta semplicemente di una colecisti che ha una specie di setto qua a livello del corpo

con tutti i calcoli nel fondo

vedete qua che c'è proprio

una specie di

si

sembra un diverticolo

delle colicisti

hai già

legato gli elementi

si, c'è questa grossa arteria

posteriore

e il dottor Cistico

è completamente

isolato

quindi unico dottor Cistico

a questo punto

penso di poter

clippare il dottor Cistico

il tuo coraggio è stato premiato

alla fine da una facilità

ti eri eventualmente

predisposto per fare

un verde

d'Indocianina

allora per la Colangio

il verde d'Indocianina purtroppo no

ne avevamo parlato

però non si riusciva

più su

allora così va benissimo

penso, abbiamo un bel di millimetri

dalla via Bigliare

in effetti le anomalie

delle vie Bigliare e della Colecisti

sono molto più frequenti

di quello che sembra

no, capitano

però

non sono riuscito ancora

a trovare una duplicazione

della Colecisti

in realtà ne anch'io

se aspetti 500 anni

può darsi

ogni 500 anni esce fuori

una ricerca che fa vedere

lo sbocco del coledoco nello stomaco quindi spero di poter aspettare 500 anni ma credo

che non sarà solo scandalati si può vedere ste anomalie ste varianti test americano americano

caro francesco speravo ieri di poterti salutare no no ho visto però qui quando siete bravi siete

degettonati per cui tutti quanti

vanno alla ricerca

e allora tu vorresti parlare con gli amici

non riesci a parlare perché c'è concorrenza

anche perché c'è quel triangolo

di Gregoire che mi ha entusiasmato

che non conoscevo

che hai raccontato

all'ultima volta

bravo

grazie

complimenti

quindi adesso il tuo impegno è finito?

no c'è un altro intervento

un'altra amicolectomia

sinistra fra poco

a che ora inizi?

alle 4

io purtroppo lì non potrò

seguirti e mi dispiace perché ho il treno

alle 4 e mezza quindi

devo ritornare

al mio orticello

mi procuri un sostituto?

sì, volentieri

grazie

c'è una regia attentissima

non lascio scoperti nessuno

grazie

grazie a te

grazie Francesco

grazie

complimenti Nicola

a presto

un abbraccio

ciao