P. GENTILESCHI Gastrectomia verticale

Paolo, Massimo Carlini, ciao, come stai? Bene, buongiorno a te, io stavo seguendo una splendida pancrasettomia sinistra e non so se hai già descritto il caso o se lo vuoi fare.

No, lo farei, quando mi dai l'ok lo faccio.

Avete l'immagine video? Assolutamente sì.

Massimo, dimmi quando posso iniziare.

Pia, Pia.

Allora, è una paziente di 45 anni, di altezza 1,60 m e peso 135 kg.

Ha un BMI alto, intorno a 50 kg su 1 m2 e come comorbidità ha una severa ipertensione arteriosa

e altre cose meno importanti tipo osteoartriti, una lievissima insufficienza respiratoria.

Noi facciamo sempre uno studio preoperatorio completo, quindi ha fatto gastroscopia, ha fatto tutti gli esami medici,

ha fatto una serie di indagini che eseguiamo in tutti i pazienti da un punto di vista psicologico.

Alla fine è stata posta indicazione a eseguire una gastrettomia verticale, una sleeve, in una paziente con una obesità grave.

L'anestesia generale è stata ovviamente eseguita, abbiamo inserito i trocar, se abbiamo l'immagine posso farveli vedere, i trocar sono 5,

uno in ipocondrio di destra

uno all'ombelico per la insufflazione

noi facciamo sempre un accesso open in questi pazienti

perché l'ago di Verres non è preferibile

abbiamo i due trocar operativi

uno a sinistra leggermente superiore rispetto al destro

diciamo in una linea che va tra l'ascellare e la mediana

e il trocar di destra per l'aiuto. La paziente è stata messa in una leggera posizione di antitrenderenburg, abbiamo eseguito una biopsia epatica che facciamo in tutti questi pazienti per uno studio della steatosi e adesso abbiamo iniziato l'intervento.

L'operatore è tra gli arti inferiori divaricati.

Sì, l'operatore è tra gli arti inferiori divaricati, l'aiuto è sulla destra.

E la telecamera la tengono dalla tua sinistra o destra?

Dalla tua sinistra, lo vediamo.

Massimo?

Sì, sì, ti sentiamo bene.

Posso andare?

Certo, certo.

Il primo tempo è l'apertura della retrocavità degli epiplon.

Bisogna cercare di stare molto molto aderenti allo stomaco per evitare la gastroepiploica.

E certo.

Quindi bisogna aprire lo stomaco molto molto vicino, la retrocavità molto molto vicino alla parete gastrica.

L'amo è stata inserita una sonda, una sonda transorale che è un diametro di 40 French.

E' già quella che ti servirà per la calibrazione?

Esatto, la metto già dall'inizio così mi detende lo stomaco e la calibrazione, la resezione poi andrà fatta sulla sonda.

La dissezione, all'inizio usavamo un righello, ma attualmente una volta che siamo entrati nella piccola retrocavità ci andiamo su per giù a 4-5 cm dal piloro per eseguire la transizione gastrica.

La dissezione va fatta su un piano ovviamente sia anteriore che posteriore.

In questo intervento è fondamentale rispettare alcune regole

che sono quelle di una estrema aggressività sullo stomaco

nel senso di cercare di fare una gastrettomia che lasci uno stomaco veramente piccolo

e quindi la dissezione in alto deve essere portata fino al pilastro sinistro del diaframma.

Abbiamo un'immagine molto buona, ti vediamo procedere verso l'antropiloro.

Sì, chiaramente non è una resezione oncologica, quindi bisogna stare molto molto aderenti allo stomaco in maniera da evitare la dissezione,

è tutta condotta interamente ovviamente con il bisturi ad ultrasuoni, che per fare questo intervento ovviamente è veramente veramente comodo.

Dove ti fermerai? Qual è il tuo obiettivo verso il piloro? Dove ti fermi?

4-5 cm dal piloro, perché l'antro va preservato, l'antro classico va preservato.

A 4-5 cm lungo la grande curva dal piloro ci si ferma, ok?

Esatto, la letteratura dice fino a 6 cm, poi in realtà come al solito c'è chi parte più avanti,

chi parte più indietro

la distanza è quella che l'altro deve rimanere

quello è il concetto

bisogna anche fare una buona

dissezione posteriore

la piccola curva in realtà

bisogna arrivare anche a vedere bene

la piccola curva perché poi quando si mette la sudatrice

se no si rischia di andare a prendere

dei vasi

che pertengono alla regione

della gastrica sinistra

esatto

non l'hanno

Allora, visto che sei in una fase ancora

diciamo di preparazione della grande curva

oggi la sleeve per te

mi pare di aver capito

per quello che ci siamo detti

quando ci parliamo di questo argomento

è forse la tecnica di scelta?

No

No, la tecnica di scelta

sono la sleeve e il bypass gastrico

Ah sì?

Vendaggi gastrici ne faccio un certo numero ma secondo me le indicazioni sono molto ridotte.

Però è cresciuta molto negli ultimi anni?

La sleeve è cresciuta molto perché i risultati in termini di calo ponderale sono veramente impressionanti.

infatti

storicamente era il primo tempo

della duodiland switch

cioè si faceva prima la

sleeve e poi si faceva

l'anastomosi duodeno ileale

e ilio ileale

poi si è visto che

nei pazienti ad alto rischio si poteva fare

la sleeve, aspettare 6 mesi

e fare poi la

switch, solo che si è visto che

in quei 6 mesi i pazienti perdevano

la stessa quantità di peso degli altri

e non serviva la switch

E non serviva la switch. Allora si è arrivati piano piano a fare la slive come un unico tempo, come un unico intervento.

Certo. Torniamo alla tecnica. Ecco, ora si vede molto bene nella parte sinistra dello schermo la grande curva gastrica che è scheletrizzata e che perde la gastroepiploica che rimane integra sul lato destro dello schermo. È così?

Perfetto, esatto

Ed è fondamentale in questo tempo arrivare fino al pilastro sinistro

Perché poi quando si va a fare la sezione bisogna puntare verso il pilastro sinistro

Che in realtà non si raggiunge a fatica perché non si passa mai nel grasso

Ma a ridosso della grande curva

Sì, concettualmente sì, poi a volte invece...

Beh certo

Però sì, il concetto è quello

Scusi, allora, che c'è stai a fare?

No, no, vabbè, avvicinati

allora in un anno

qual è il volume di sleeve

e qual è il volume di bypass

che fai?

direi su 100 pazienti

io faccio 50 sleeve

40 bypass

e 10 vendaggi

ok

diciamo che la sleeve ha preso un po'

dei pazienti del bypass

in quelli soprattutto più complicati

perché non ha diciamo

anastomosi e quindi

è un intervento anche se ha

le sue complicanze importanti

però è un intervento che tutto sommato

è un po' più rapido in un paziente

con un BMI di 70-75

in realtà è un intervento

di restrizione gastrica

non è un intervento derivativo

no?

no però ci sono degli studi che dicono che siccome nel fondo

gastrico si produce la grelina

che è un ormone oressizzante

e allora

ed effettivamente è vero

esatto, chi fa la sleeve c'ha meno

meno appetito.

Questa è una constatazione pratica

che noi riscontriamo.

Possiamo dare un po' più di anti-Trendelenburg?

Eh?

Vai, vai.

Ok?

Non tirare troppo.

Rimani qua, rimani qua.

Rimani qua.

Allora, figli all'aiuto,

la Joan con cui attrae lateralmente

il tessuto adiposo della grande curva.

Invece tu, nella mano sinistra,

hai lo stomaco.

Esatto. C'è una retrazione epatica che poi alla fine sarà abbastanza spinta. Chiaramente i lobi sinistri di questi pazienti non sono proprio...

Fermati così. Addrizza l'immagine che è completamente storta. Addrizza. Dall'altra parte. Pau rama. Vai sopra.

Ecco, adesso ti dovranno fare una retrazione un po' più spinta del lobo sinistro del figato, no?

ci fermiamo un secondo

trocar

a volte come in questo caso

bisogna mettere un trocar in più

uno molto alto

per l'ottica

più alto quindi

più alto dell'ombelico

intendevo

vai sopra

vai sopra

si perché si va dalla regione

immediatamente sotto filo orico

quasi fino alla regione cardiale

quindi se l'ottica va bene per l'altro non va bene per andare su una ragione sottocardiale esatto

becco no non può che niente deve lasciarlo stamano lascia stamano la mia prendere ma

avvicinati carica meglio il fegato federico quasi arriva spesso a contatto con la milza

eccola la vedi massimo certo si vede bene beh insomma si vede qua c'è solo poco centrata

l'ottica. Metti l'immagine qui al centro. Perfetto. Fermati un secondo. Fermati. Adesso

vai sopra. Vediamo, abbiamo intravisto il polo superiore della milza ovviamente. Vai

in panorama. Avvicinati. Il fegato sinistro è un po' grande. Enorme. Eh sì. Ma allora

loro purtroppo non è, ce n'è manco uno col fegato piccolo.

Eh, gli obesi sono così.

Avvicinati.

Non riesce a dare meglio?

Fermati.

Bravissimo.

Adrizza l'immagine.

Questa è una bella manovra.

Federico mi devi caricare il fegato.

Meglio.

Scusa.

Aspetta un attimo.

Mi dai una lunghetta?

Guarda, no, per fare idea, il fegato del lobo sinistro è una cosa, ce l'hai un po' più grande?

Più grande.

Fermati un secondo.

Quindi fai una riparazione del fegato dal trocar di destra per capirci.

Sì.

Qualche volta hai provato a metterlo proprio sotto xifoideo?

Ho provato, è peggio.

Non ti trovi, vero?

Nei magri no, nei magri lo metto sempre sotto xifoideo.

No, certo, parlo degli obesi.

In questi casi no perché non ci riesci a caricare.

Fermo, fermo, avvicini con l'ottica.

Lascia a me.

Tieni così.

Adesso, vedi quel vaso là?

Quello lo devo fare, è l'ultimo vaso.

Ecco, adesso ci vuole una bella trazione tra...

Eccolo qua, la bicicletta, gira un pochino.

Quello è il polo superiore della messa, la vedi?

Sì, sì, sì.

Ti mancano questi ultimi due, uno forse, due vasi brevi, proprio lì.

Vedo che riesci a fare di meglio.

Qua c'è il pilastro, dove sto adesso.

Arriva lo strumento?

Arriva, arriva.

Arriva.

Il problema qua è tutto solo un problema di esposizione.

Eh, certo.

Però io sto andando...

no ma sta andando bene, tutto molto bene

bravo

questo è il pilastro, qua c'è l'esofago

adesso avvicina di qua

riesci a prendermi così?

trovaci, bravissimo

ecco ora se riuscisse

ad avvicinarsi l'ottica ancora

vedremmo bene

com'è la qualità delle immagini?

buona, molto buona, nitida

i colori sono buoni, non ci sono problemi

ecco, adesso vediamo bene

come il fondo è proprio appoggiato

alla porzione

prossimale dell'illo splenico come spessissimo è d'altronde c'è un'altra possibilità che è quella

di abbassare il legamento triangolare no è quella no è quella di iniziare a sparare a e poi e poi

andare verso il pilastro e poi a quel punto ti rimane diciamo il fondo gastrico attaccato con

i vasi a volte lo fa di con la mano quello che scarterà e diciamo la porzione di stomaco che

A volte è utile perché ti elimina questo tempo qua che nei pazienti è molto grossa, lei è alta 1,50, per avere un'idea fotografica.

forse la capsula splenica o un vasetto breve però insomma

mi dai una lunghetta intera Gigi?

si ti ci vuole una compressione maggiore

Gigi dammi una pinza localizza e fai il conto di tutte le lunghette

dai dammi la pinza dammene una intera ce ne sono due dentro

vieni qua tieni premuto aspiratore tieni premuto

premi

Ci vuoi far appoggiare il retrattore mezzo chiuso?

Tanto devi abbandonare.

Un attimo.

Certo.

Ci sei?

Andiamo a fare un panorama.

Una pinza.

Allora, guarda, il concetto fondamentale è questo.

Lo stomaco deve diventare come una bandiera che si apre tranquillamente su due assi.

Uno è l'esofago e l'altro è il piloro.

Adesso è il momento di inserire il bugi.

dottoressa

c'è di inserire, di spingerlo in avanti

lo vedete Massimo?

Massimo

Massimo

Massimo

spingi dottoressa, aspetta un attimo

Paolo

Marco Vitellaro, ciao

e come stai? Bene

bene, si vede il bugi

spinto nel... si vede in questo momento

si, ok

tieni premuto dottoressa, me lo devi spingere

completamente, dicevo il concetto

Il rispetto fondamentale è quello di una estrema mobilità dello stomaco in maniera da andare poi quando si spara, quando si rimette la suturatrice.

Abbiamo avuto un sanguinamento da un vaso gastrico breve, non so se l'hai visto.

Sì, sì, l'abbiamo visto, l'abbiamo visto, ma insomma l'hai controllato bene.

Ok, il bugi dottoressa, guarda mi devi fare una cortesia, me lo dovresti tenere, aspetta un attimo, ritira un attimo indietro, ancora un po', fai movimenti un po' più gentili.

Adesso spingi adesso, spingi, spingi, bravissimo, ok, ferma così, se me lo tieni fermo così mi fa una cortesia.

Ok, la prima carica è verde in quanto qui lo stomaco è estremamente spesso, come voi mi insegnate.

la suturatrice

ci sono due possibilità

o dal trocar del trattore epatico

o dal trocar

questo qui di sinistra

io in genere li provo tutti e due e poi decido

a volte è più fisiologico entrare da una parte

quindi sei in linea

diciamo la linea che unisce

il trocar allo stomaco

non hai bisogno di un articolabile o si?

dopo si

adesso me la posso

vediamo Massimo

è tutta una questione di

La cosa fondamentale in questo intervento è andare a ridosso in maniera maniacale della sonda, perché la sonda è di un centimetro e due, ogni French è 0,4, mi ricordo male, comunque insomma un centimetro è qualcosa.

considerato un po' di spessore

lì rimane un lume intorno a 2 cm

esatto

prima di chiudere

conviene sempre

prima di sparare

verificare che la sonda

perché è successo anche di sparare

la sonda è molto grande

ma è successo

mai dire mai

dottoressa

me la spingi?

tu la fai muovere un po'

ti rendi conto che è libera

prima carica verde

poi tutto è blu

senza i rinforzi

che hanno alcune

ecco lo vedi come viene la

buona

allora per quanto riguarda i rinforzi

il discorso è molto complesso

sono recenti

il rinforzo è indispensabile

successivo

io dico i cosiddetti strip

che si aggiungono

alla

qui noi abbiamo tre possibilità

o usiamo uno strip

esatto, o usiamo uno strip e ce ne sono diversi

o alla fine dell'intervento

facciamo una sutura continua che può essere

siero-serosa o

ho visto anche mettere delle clip

sull'aggiunta

oppure però solo per le mostasi

chiaramente ci mettiamo il flosil

però ripeto, il concetto fondamentale

non so se si vede bene nel video

è di andare

maniacalmente sulla

sulla piccola curva

cioè quello che rimane deve essere

e poi controllare anche dietro

per questo ti dicevo

questa è la sonda

questi non mi danno fastidio

a volte ce ne sono alcuni che vanno un po' in più in qua

e chiaramente vanno tagliati

io chiudo sempre

verifico che la sonda sia

mobile

aspetto quei 15 secondi per dare il tempo

ai vasi di decomprimersi

il drying dei tessuti

In genere quante cariche usi? Cinque? No, sette o otto. Di più, vero? Cinque non bastano mai? Mai. Cinque non bastano mai, a volte nei pazienti molto piccoli sei.

Però vedo che stai facendo una bella linea. Questa mattina abbiamo visto ancora un paio di sleeve qui e devo dire che dall'estero ho visto delle linee molto tortose, zigzag, che finivano un po' sulla parete posteriore, un po' sull'anteriore. Mi sembra invece che già queste prime due danno una linea molto precisa di direzione della suturatrice.

Qua mi serve la curva, prima di metterla me la faccio, questa è la flex, è fondamentale tirare come pazzi, forse per questo loro avevano un po' le linee, perché se non tiri non ti viene così.

se si è possibile infatti

che sia stato proprio quello

quindi tu appena chiuso

guardi subito dietro

e sotto fondamentale guardare sotto

lo vedo che infatti lo fai

immediatamente

questo qua è sempre ridondante

dopo lo dovremmo tirare

adesso vediamo l'immagine esterna della sala

i tuoi collaboratori, il personale

adesso siamo andati ovviamente da sopra

sì

lì c'è ancora qualche fastidio

forse su in alto poi

di sangue?

sì, sì, poca roba

e no, lì abbiamo preso un vaso breve

vabbè, poi dopo ci arriverà tirando via il pezzo

diciamo che abbiamo posticipato il problema

non è che...

eh, lo so

Domenico, adesso mi devi aiutare con la parete posteriore

ecco, la linea è molto buona

il sondone c'è sempre

il calibratore

non è venuto via, vero?

lo vedi l'esofago, Massimo?

sì, lo intravedo

no, la pinza mia

sta alzando il fegato

qui

mi dispiace che il sangue in genere

questo è un intervento veramente sangue

è un problema che ogni tanto può capitare

però spero che si veda

si vede tranquillo

poi te l'esofago ce lo dovresti avere sempre no?

ecco la sutura

io spero che questo sia un concetto fondamentale

cioè bugi

e dritto dritto dritto

fino a su

mai cedere alla tentazione di andare a destra

perché sennò gli rimane tutto il fondo

Adesso mi dà l'aspiratore e cerchiamo di vedere. Vedi come la parte ridondante di fondo

gassico è rimasta di qua? Assolutamente. Spero che si veda, guarda. Bene. È tutto di qua. Noi

invece ce ne andiamo dritti e il nostro obiettivo è uscire di qua. Tanto abbiamo il bugi dentro,

non possiamo fare... C'è sempre perché... Bugi? Sì, sì, è fino in fondo. Sì, sì, è fondamentale.

Non è mai stato mosso, ok, perfetto. No, no, il bugi deve essere spinto... Sì, sì, fino al piloro.

No, ma poi deve essere lasciato lì. Il mio landmark è questo.

Esatto. E poi lì ti ritroverai dove l'hai lasciato.

io Paolo starò con te

ancora un po' perché

alle due e mezza ho un'altra sessione

in cui devo presentare due miei film

uno stomaco e una milza e moderarla

quindi ti tengo

compagnia ancora un po' poi scenderò

il microfono ad altri, ok?

mi dispiace

anche a me perché mi piace sempre

vederti lavorare

si vede qua?

si, si vede

devi aspirare un po'

e non posso, devo prima sparare

certo, appena fatto

aspiratore

mi dispiace perché questo è un intervento veramente sangue

no no ma va bene, guarda

questa non è una cosa che disturba

la qualità dell'intervento

è riuscita, anzi

devo dire che fa capire anche

di fronte a quella di Fidaccio

che si può facilmente trovare

certo certo

stai veramente facendo una tubulizzazione

estrema, proprio molto picco

No, se no i risultati non sono buoni. Se uno cede ai compromessi non sono buoni.

Soprattutto a distanza, no?

Eh certo. All'inizio vanno bene tutti.

Eh beh, certo.

Cioè hai sempre il fegato forse poco sollevato o non vuoi farlo per...

No, Massimo, ti assicuro che è veramente...

No, non riesce a salire.

Guarda il panorama.

È proprio grosso.

Adesso, guarda, fai una cosa. Entra con la telecamera sotto.

Ok, no. No, vai indietro, dai. Indietro.

mette la sudorice, ok?

la sudorice vediamo

poi la sudorice

vediamo se è una

cosa di un'altra

riesci a passare qua?

inizia a prendere le lunghette

le vuoi togliere?

è il problema

non vorrei prenderle con la sudorice

poi allora si che

eh sì, questo è vero

però se le togli forse

proviamo un attimo a lasciarle

non passi più

vai che ti si riempie

questo piccolo pozzetto

guarda per un vaso stupido

d'altronde

se sei bravo, se non c'è un po' di difficoltà

con l'efficiente 3,8

scusa

ecco qua devo andare, ultracisione un attimo

si è attappato?

si è attappato

lo stappino, al secondo che si è attappato l'aspiratore

l'abbiamo visto

però ho visto dove bisogna andare

sarà finito?

o l'avete pestato il tubo?

no

l'aspiratore, guardate

dimmi quando posso andare

posso?

ok avvicinati

così

qua

fermo così

ultracision

stai usando il full o il parziale?

il parziale

se non ti disturbiamo

ti parlo

no anzi è un piacere

non so se è un momento in cui preferisci non commentare

no no

panorama

sai che ti scola anche un po' dal fegato

un pochino di sangue

dal fegato sinistro

vedi qua

ti voglio far vedere una cosa Massimo

perché è particolare

è per cultori

come va questa presa di sudoratrice

come ti è sembrata?

lo vedi qua il pilastro?

vedo che c'è la curva del pilastro

e diaframma

quindi forse

io penso che ce ne vorrà un'altra

però insomma una volta che hai finito qui

ti si aprirà spostando

alla tua destra il fondo del castro

resegato e potrai andare ad affrontare

quel piccolo problema

dovrebbe essere così

no c'è ancora stomaco

si va bene ma non c'è più molto

penso che con una sparata

ce la facciamo

prendi la pinza

peccato perché un vasetto

va bene va bene si vede uguale

rende anche più interessante il lavoro

va bene così

senti parlando d'altro

in questa chirurgia

tu sei un esperto

no no tranquillo

secondo me c'è ancora un pezzettino

poca roba

però se pulisci meglio e divarichi in alto un po' il lobo sinistro

lo vedi tu molto meglio di noi

perché c'hai

l'ottica che non ti inquadra proprio il punto

dove devi lavorare

e poi forse se riesce il tuo collaboratore

a sollevare il più possibile il fegato

in quel punto capisci quanto fondo c'hai

a ridosso, ecco lì

fai miracoli

lo vediamo

dicevo

in questa chirurgia degli obesi

in questo tipo di intervento i tuoi anestesisti

hanno qualche difficoltà particolare

ti hanno segnalato cose

oppure non hanno

in questa esperienza

devo dire che sai

noi a Tor Vergara siamo molto giovani

come tu ben sai

devo dire che molti

ma lo dici come un elemento di pregio

oppure di difetto?

pregio, pregio

la vedi la parte posteriore della sudoratrice?

la vedo però non so mica se riesci a infiarla fino a su

non è che te voglio dire

però

no io so soltanto il problema della milza

che sta alla dieta

però penso così

secondo me non è un vaso breve quello che hai preso

forse l'hai scapsulata

mi è sembrato che è successo mentre avevi l'elettrodattivo

contro il polo superiore

così hai preso poco però

sì e c'è il problema che non è libero

completamente

perché in genere qua ovviamente vai proprio

alla grande

mi dai un passalacci, un cistico

di quelli grossi

che non vedi purtroppo

sì ma credo sia solo peritoneo

un pezzetto di stomaco è peritoneo

sì, il stomaco ci deve essere forse

ecco, adesso abbiamo

abbiamo capito

ultracision

vieni qua, avvicinati

mi dai una clip larga?

lì c'è un bel vaso

clip larga?

bravo

ci sarà

a tenerti compagnia nel prosieguo

dell'intervento Marco Vitellaro

quindi io ancora 5 minuti

poi vi lascio

ti volevo far vedere la sezione dello stomaco

infatti stavo aspettando quella

sudoratrice

ce l'avete sto cistico o no?

buono, questo è stato un buon passaggio

No, di settore però spero che se c'hai il cist, non ce l'hai, eh?

Ok, sottolatrice.

Ecco, io il polo della milza lo vedo, anche tu immagini, che è proprio attaccata, hai capito?

Eh, perché non l'hai potuto finire di preparare per quel piccolo sanguinamento.

Vediamo, che ti sembra?

Sembra buono.

Ok.

Prepara le clip larghe che potrebbero servire, eh? E le lunghette.

C'è sempre quelle due mezze più quella intera di lunghetta, no?

No, no, la pinza da presa?

Non viene, no?

Aspiratore?

Attaccato ai vasi, dai.

Mi pare che lo stomaco sia finito.

No, ce n'è ancora.

No, no, no, quello ti frega sempre, eccolo qua.

Ce n'è ancora.

La metà del 50% delle fistole si fanno qua, eh?

Questa sede qua.

Sì, sì.

Però guarda, se ce n'è è proprio poca roba.

No, no, c'è il stomaco, ma...

Non voglio insistere, mi sembra proprio di vedere il bianco in alto rispetto alla linea sutura che dice dove finisce la parete gastrica, eccolo lì, forse di stomaco non ce n'è più, vero?

e dai dimmi che cambierete pure te

che lo stomaco è finito

e beh, mica sto a parlare con

eh, no

dai, dai

va bene

forse c'è dietro

c'è?

qui intanto no, però c'è il graph

sull'ultracision

un po' comincia a fischiare

strilla, no, ma strilla, fischia

poi si rompe

secondo me c'è, guarda

adesso lo vedo, è vero

mi sembra che nel frattempo

visto che stai lavorando proprio lì

e non vedo più riempirsi

quella piccola cosa

è diventata ancora più piccola

ma quello si ferma sempre

no no

voglio dire non ti dovrebbe costringere

a un gran lavoro lì

non lo so perché me lo racconterai

perché tra poco te l'ha

veramente sana

bravi bravi va bene così

il stomaco è finito

era proprio attaccata alla milza

anzi mi sembra che

quel cambio di strategia

di lasciare compresso

possiamo andare un attimo

più vicino con l'ottica

è possibile?

se tu riesci a lavorare uguale

se non confliggono

io sto con le mani spinto

e allora no

aspiratore

hai visto che lo stomaco come ha appiccicato

la milza

Sì, te l'ho detto, non è che è una cosa facile.

Eh no, ma infatti me l'ho accorto subito.

Pinza per prendere le lunghette.

Questo è un fondo gastrico difficile.

Lo sarebbe pure ad addome aperto per altre manovre, figuriamoci, così, in un obeso, dovendo fare questo.

Non mi sembra proprio che ci siano...

Togliamo le lunghette, dammi un disettore che è la cosa migliore.

però devo lasciarti

allora complimenti

buona prosecuzione

e vi racconterò come finisce

devo andare in sala di là

ok

grazie

un abbraccio e buon lavoro a tutti

ciao

mi dai qualcosa per riprendersi la lunghezza

che mo si sono

una

fermo

domenico

ok da lavare

no no

la piscina

il microfono è qui

si

vabbè vabbè, mo li contiamo dai

vieni qua, prendiamo lo stamolo

grazie, non me lo vorrei dare questo, no vabbè prendo questo, è lungo

è finito quasi

stapler

non lo voglio più capire, facciamo stapler

tira lo stamolo in alto

taglia il ciccio

io prendo il troppo e tu prendi sotto lo stamolo, così vediamo se sta in lunga

dammi una clip

abbassami adesso

tutto

Federico

da respirare

Marco

Paolo

sono io Marco Vitellaro

oh scusa

stiamo cercando di toglierlo ma

scusami Paolo

proprio veramente molto

ma io avevo la sensazione

che ci fosse forse ancora qualcosa

di attaccato in alto

no no non credo

attaccato alla milza certo

no no beh ovvio

aspetta ti faccio vedere

dove tu hai messo quella clip

lì c'è la milza

quello è il polo superiore della milza

vedi?

prima con Massimo l'abbiamo visto meglio

perché lui ha visto l'intervento dall'inizio

c'è uno stomaco che è esattamente

appiccicato alla milza

adesso a me mi è rimasto

soltanto vedi

adesso si vede bene

guarda a sinistra della clip c'è solo la mezza

adesso io lo devo tagliare

non volevo tagliarlo con le forbici

perché ho paura che mi si apra

con una sottotitice vascolare?

no, ma tanto non sanguina

ci ho messo la clip, penso a una sottotitice

da stomaco, dai

oppure un'altra clip, proviamo

perché volevo, è semplicemente

per evitare di inondare il campo

di succo gastrico

cosa che può succedere

Domenico

mi devi aspirare

schiaccia

no no

ho sbagliato io scusa

si vede bene Marco?

si

in questo momento

c'è solo davanti

lo strumento

però

non ti preoccupare

ecco

ok

si ora si vede bene

questa è la milza

si

questa

sulla sinistra

è la trancia gastrica

che è finita

perché lì c'è solo grasso

ok

e qui adesso

ho quella parte di stomaco

che mi ridonda sulla mezza

però è finito

lo devo soltanto tagliare

ora si vede benissimo

questo va

io penso che lo taglio con le forbici e ciccia

che non ho altre possibilità

perché a questo punto

perché non usi ultra season

perché non so se lo fonde

ti seguo

apri

così

adesso una lunghetta lunga aspirare dispiace guarda per un vaso del cavolo è importante

anche riuscire poi a gestire quelle che possono essere delle cose che non vanno come sempre uno

vede manco che si sia benissimo è praticamente tutto quasi adesso lunghetta lunga lunga lunga

Vieni qua, Giovanna

dobbiamo fare un po' di emostasi compressiva

e abbiamo fatto, dai, prepara il flusil

lasciami, lasciami

mi levi lo stomaco? Aspetta, voglio farvi una cosa

Paolo, ora tu

per controllare l'eventuale

sanguinamento della trancia, cosa fai?

Adesso, allora

prima cosa facciamo il test al blu

per quello sto mettendo la lunghetta

dottoressa

così sei anche certo che non ci sia nessuna

allora la lunghetta la lascio qua

sia per fare un po' di emostasi

ma anche per vedere poi se

se ci trovo il blu dopo

si

lo stomaco

lo mettiamo nella pelvi

vai Domenico

lo stomaco lo mettiamo nella pelvi e dopo ce lo andiamo a prendere dall'ombelico

questa è tutta la trancia

della ecco

vedi la sonda che arriva fino a su

vedi lo stomaco quanto è piccolo

si si

ci sono

Ok scusa, allora tieni così, dottoressa inizia a ritirare la sonda, adesso facciamo il test al blu, adesso per controllare l'emorragia ci sono tre metodi, mi sa che tu non c'eri però, o facciamo una sutura continua di tutta la trancia o mettiamo gli strip all'inizio, ce ne sono vari in commercio, Simgard, Peristrip, oppure mettiamo il flosille che almeno sull'emorragia mi garantisce una buona tenuta.

adesso facciamo il test al blu

Marco dimmi se si vede bene

ok vedo che in questo momento

si sta riempendo lo stomaco

vai dottoressa

basta così

aspetta fammi controllare anche qua

adesso ritira la sonda un po' più indietro

ovviamente io controllo

maniacalmente

perché a volte è successo

5 o 6 volte che esce il blu

anche dalle suture perfette

vai adesso manda il blu

il fatto di mettere

quella lunghetta in alto

perché quella secondo te è la zona

dove ci può essere maggiormente il rischio di fistola

e quindi l'idea è di avere

la certezza anche di controllare

poi che non ci sia blu sulla lunghetta

bravo, perfetto

mi pare che il test non so se si è visto

in sala ma

noi stiamo seguendo e vediamo anche

che si è riempito

lo stomaco che nulla fuoriesce

qua c'è un leggero using

adesso noi abbiamo iniziato uno studio

che abbiamo anche completato

e abbiamo visto che sull'emorragia

il flosil è efficace

allora mettiamo tutta la trancia con il flosil

e questo mi piace

perché abbiamo fatto uno studio randomizzato

che dimostra che l'incidenza di emorragia è uguale

dimmi se si vede bene

perché questo è un passaggio secondo me importante

stavamo vedendo fuori

ok ora è dentro, perfetto

eh sì, ora vedo che stai applicando

il flosil

io lo mando adesso lungo tutta la sutura

vedi che c'è un po di using niente di grave per carità però proprio delicato mi prepari

una lunghetta per fare tiene la telecamera joan c'è un altro brava dottoressa togli la

sonda spira tu aspira tutto i granuli di trombina in teoria dovrebbero penetrare

la linea esodura

questa diciamo è irrazionale

e fare le mostrasi della trancia

senza bisogno di dover

appoggiare garzini o altro

adesso ce le metto

voglio prima mettere tutto

avvicinati

poi dopo mi farò

visto che ci ha sanguinato un vaso breve

proveremo anche lì

prepara un altro

dammi un'altra pinza

pinza

mi piacerebbe sapere la tua opinione

anche se una persona sto guardando interessatissimo ok avvicinati fammi vedere la linea di sutura che

non la vedo indietro avvicinati domenico levami il grasso levami il grasso manda il tuo sito di

sua linea di sutura vai vai vai poi ti lascio finire questo tempo poi volevo fare anche un

commento perché anch'io stamattina una lunghetta piccola piccola allora adesso in questa fase me lo

Me lo distribuisco con la garzina, umida, panorama, panorama, umida, panorama, qui c'è un po' di using, non so se lo vedi.

Irrazionale, noi abbiamo fatto uno studio randomizzato, abbiamo fatto 20 pazienti così, 20 pazienti con il Simgard e 20 pazienti con la sutura continua

e abbiamo visto che ovviamente la sottura continua è quella che fa perdere più tempo

e l'incidenza di complicanze in realtà è sovrapponibile.

Inteso per il sanguinamento ovviamente?

No, anche per i leak, perché non c'è nessun lavoro che dice che la sottura continua riduce l'incidenza dei leak.

Ecco, stamattina abbiamo visto mettere delle clip in 4-5 punti che sanguinavano.

Sì, lo faccio anche quello, però così secondo me...

Dopo che era stata fatta la trancia con, diciamo, le cover.

Ti piace la clip sullo stomaco? A me non mi fa impazzire.

Anche perché è messa, diciamo, in una maniera che secondo me è anche abbastanza sfavorevole, quindi...

Perché rischi che entri dentro la cosa, la parete. Perché la metti così la clip.

Esatto.

Vedi come inizia a funzionare?

Sì, in questo momento in realtà vediamo un pochino peggio la qualità dell'immagine, però questo è fondamentale.

Acqua a casa?

No, ma proprio, ok, una di segnale.

Adesso?

Ora meglio.

Ok, ripartiamo da qua, vieni sopra, sopra, sopra, ok, andiamo a vedere sopra con la telecamera, scusa, andiamo lì dove c'era il sanguinamento, dai Domenico.

Una pinza?

Che dici, si era fermato?

Sì.

Secondo me è solo pulire un pochino, probabilmente trovi ancora un po' di residuo però...

Vedi come siamo andati però a raso a raso?

Sì.

Il fondo gastico non ce n'è più, non so se si vede.

In questo momento si vede un po' più la parte del grasso però sì.

No, guarda sulla sinistra dello schermo, quello è il pilastro.

Ah sì, ok.

Aspetta, te lo inquadro.

Lo vedi?

Sì.

Quello è il pilastro, fagli vedere il pilastro.

Si vede?

Sì.

Lo vediamo bene?

Eccolo qua, guarda.

Sì, io in realtà ho un monitor davanti che probabilmente mi fa vedere un pochino meno.

Va bene.

Allora, ancora il rosillo che lo mettiamo qua su quel vaso breve che ci ha sanguinato.

Lo dai?

Dammi il grasso.

Vieni qua.

Devo dire Paolo veramente complimenti per la linearità della trancia dello stomaco perché stamattina abbiamo visto qualche altro collega in effetti dall'estero con un po' di orecchie.

grazie ma su quello sono maniaco

invece quello che mi dispiace

è questo vaso breve che ci ha un po' rovinato

Paolo

ci ha fatto sembrare un po' più

diciamo

comunque sia non è

una passeggiata è sempre un intervento

che ha tutti i rischi

che devono essere considerati

ecco quindi ci sta

ecco metto un po' di

sì lo vedo

sai la linearità

delle suture anche

Anche la Echelon Flex ti permette di fare questo giro che insomma non è male.

Ho visto che tu hai utilizzato il primo colpo verde e poi tutti gli altri blu.

Esatto, un'altra pinza, sempre così, sempre così.

C'è chi la fa tutta con la verde, chi la fa con la gialla.

io penso che

però nella tua esperienza

la blu è sufficiente

tranne la prima verde

poi il resto fatto tutto con la blu è sufficiente

non ti ha dato problemi

assolutamente

aspetta sto cercando di fare un po' di pulizia

si però hai visto che sangue non ce n'è più

no no no

però diciamo per cercare di sembrare

puliti

ok adesso

da lavare?

abbiamo fatto anche questa piccola lacerazione epatica

che non è sfuggita sicuramente adesso è importante lavarlo via il flusilla e questo perché è perché

diciamo da un punto di vista anche diciamo almeno il prodotto va tolto bisogna aspettare quei dieci

minuti che i granuli si penetrino nel tessuto e poi vanno rimossi tutti i prodotti diciamo della

la matrice di gelatina

ti piace la nesodura?

non è male?

è bellissima

Marco

ci sono

a parte quello che tu

vuoi in qualche modo

non considerare che l'intervento

è venuto benissimo

perché ha avuto questo piccolo sanguinamento

che ti ripeto comunque ci sta

secondo me l'intervento è convincente

Da un punto di vista, se vogliamo, didattico, mette in luce il fatto che è comunque un intervento chirurgico che ha bisogno di estrema attenzione da parte dell'operatore e per quanto riguarda, ti ripeto, la linea di sutura, secondo me questa qua è bellissima.

Ma io questa mattina che ho seguito anche qualche altro collega, ti ripeto, tante orecchie, sì, questo è sicuramente un intervento fatto con molta attenzione.

A me sembra buona l'emostasi.

Sì, sicuramente sulla trancia non c'è nulla.

Questi non sono pazienti in cui si possiamo permettere di...

Scusami, io ovviamente sono arrivato dopo qua, quant'era il BMI di questo paziente?

50.

E a questo punto io ti chiedo, in questo tipo di pazienti c'è sempre l'indicazione a fare una chirurgia restrittiva?

Beh questo non è un intervento solo restrittivo secondo molti, è anche un intervento che asporta il fondo gastrico,

c'è la grelina che viene prodotta dal fondo gastrico

è un intervento che dà un accelerato transito intestinale

è un intervento in cui c'è una riduzione di alcuni ormoni

insomma, ok, drenaggio?

a me sembra buona la sutura

a questo assolutamente sì

sangue non ne hai più?

no, no, no, sono andato più a parecchie volte

l'ho aspettato apposta per non...

come si dice?

ok, drenaggio

drenaggio

dai, domenica

va bene Marco noi abbiamo bisogno del cambio

ok va bene

grazie a dopo

se ci sono domande da qualcuno

da te

possiamo stare ancora insieme

sono comunque estremamente soddisfatto

di quello che ho visto

e veramente ti dico

con estrema serenità

a tutti gli aspetti

di una chirurgia didattica

indiretta per cui va benissimo

preparati

ne fai un'altra?

Allora c'è un problema tecnico che è tipico di questi pazienti, nel senso che la paziente che doveva fare la sleeve è tuttora indecisa se fare la sleeve o il vendaggio.

Io le ho dato un'oretta di tempo, perché sai questi fanno su internet, e quindi mi ha detto che adesso ci andiamo di là, mi ha detto dottore io avevo consentito la sleeve ma stamattina ho pensato che forse il vendaggio per me è meglio,

ho detto signora ci pensi

e ci fa sapere

quindi abbiamo altri due casi

abbiamo altri due casi

l'ultimo è un vendaggio sicuro

già previsto

e quest'altro o è una sleeve o è un vendaggio

te lo faccio sapere fra mezz'ora

ok a dopo

ciao grazie