D. GARCEA Multi-disciplinarietà e valutazione delle tecnologie sanitarie

Io non ho diapositive, penso che di questo qualcuno mi potrà anche essere grato.

Io vorrei scendere, il mio intervento è volutamente, spero in maniera molto educata e delicata, provocatorio,

perché vorrei scendere dal mondo ideale a quello reale, perché sono state dette tante bellissime cose

che poco corrispondono alla realtà che noi viviamo.

Io lavoro in un ospedale, direi medio-piccolo, 400 posti letto, un'azienda piccola che riferisce a un territorio di 120.000 abitanti.

Noi abbiamo fatto la scelta dell'innovazione organizzativa prima di tutto, con i percorsi assistenziali, e poi di alta tecnologia.

È un ospedale completamente informatizzato. In questi giorni addirittura i carrelli cominciano ad essere trasportati con i robottini, per cui si sentono strani rumori, strani fischi.

Però il problema di un ospedale che è stato inaugurato nel 2004, è una fortuna in Italia poter avere un ospedale nuovo, visto che se ne costruisce uno nuovo una volta ogni cent'anni.

Il problema è mantenerlo, perché quando si costruisce un ospedale nuovo, e questo credo interessi molto i colleghi dell'ingegneria clinica, è tutto molto bello, poi questa tecnologia va mantenuta e rinnovata e qui cominciano i veri problemi.

Allora il primo problema e vado a dire dei punti e mi dispiace che sia andato via Pernazza che è l'altro chirurgo perché è molto più giovane di me e sicuramente con un'intelligenza più fresca e meno logorata dall'esperienza

Il primo vero problema è il tempo, i tempi di risposta alle nostre richieste giuste o errate che siano si misurano di norma in anni luce

Quando arriva la risposta, spesso, e questo può anche essere un bene, quella tecnologia è già superata e c'è qualcosa di nuovo che si è affacciato.

Il collega del Gemelli ha risolto questo problema, ma non credo che la loro esperienza possa essere riferita da molti altri in Italia.

Poi, come si acquisiscono le tecnologie? Certo, la valutazione corretta, scientifica, in un certo senso, delle tecnologie è la cosa più bella e imparziale.

Noi sappiamo tutti però che non è così che vengono acquisite le tecnologie il più delle volte

C'è la richiesta del professionista, ci sono le spinte delle aziende

Ci sono le spinte anche derivanti da una necessità di comunicazione

Laddove nel territorio ci siano per esempio, insistano nello stesso territorio, strutture private, strutture pubbliche

La struttura privata ha un grosso vantaggio nel proporsi anche ai fini pubblicitari sull'adozione dell'ultima TAC, che questo serva o meno e spesso il pubblico o comunque le strutture vicine devono rincorrere per non rimanere indietro.

Questa è un'altra motivazione che non viene detta, ma che c'è. Poi ci sono anche, inutile che ci nascondiamo, le motivazioni che possono derivare dalla direzione generale dal fatto di dover soddisfare quel professionista a cui magari si tiene molto per il timore che questo possa andarsene e quindi lasciare un vuoto.

Altrettanto credo che nell'evaluazione di tecnologie specialmente ad altissimo costo si debba vincolare l'acquisizione di questa tecnologia, se questa è legata a una specifica professionalità, anche ad un vincolo contrattuale del professionista.

Mi spiego con un esempio, quando io ho chiesto il robot chirurgico ed è stato concesso ho firmato un contratto di 5 anni, ho firmato un contratto in cui mi impegnavo per 5 anni a rimanere in azienda a fronte di questo.

Perché altrimenti se fosse venuto al mio posto un chirurgo che non credeva a questo tipo di chirurgia, quella tecnologia sarebbe stata completamente perduta e questo ovviamente non deve accadere a fronte dell'investimento che comporta.

Passo al punto successivo perché vorrei essere veramente conciso.

Misurabilità e quantificazione dei vantaggi.

Bene, ma poniamoci il problema che non tutti i vantaggi sono scientificamente misurabili, non esiste una scala per misurare tutti i possibili vantaggi che possono derivare da una tecnologia.

Ci sono vantaggi che sono assolutamente non misurabili secondo i parametri scientifici.

Allora il discorso deve essere secondo me spostato su un piano, uso una parola forse esagerata, filosofico.

Se si sposa una tecnologia, faccio un esempio che tutti conosciamo, la chirurgia mini-invasiva, bene, i vantaggi della chirurgia mini-invasiva non sono così facilmente misurabili perché va bene le giornate di degenza, il minore dolore, la migliore cosmesi,

Però sappiamo tutti che è facile enunciarli ed è difficilissimo poi obiettivarli e misurarli, ma è una questione di filosofia, se si sposa quella strada secondo me se ne accetta anche il costo che ne deriva, altrimenti si fa un'operazione a mio avviso sbagliata.

Le prove di efficacia, ma spesso per avere prove di efficacia occorre tempo e questo è il nemico vero perché se dovessimo aspettare le prove di efficacia per ogni tecnologia probabilmente non adotteremmo mai una tecnologia.

Quindi non esistono pubblicazioni scientifiche soprattutto basate sull'evidenza per anche una nuova tecnica o un nuovo tipo di organizzazione e allora c'è il dovere anche di innovare sapendo che la nostra innovazione potrà non portare a risultati.

L'importante è essere sicuri che non faccia danno.

Infine, benissimo quando si acquisisce una tecnologia, secondo me bisogna essere però capaci anche di prevederne gli sviluppi

e sapere che quella tecnologia in un certo numero di anni andrà incontro a un'evoluzione

ed essere disponibili a perseguire quell'evoluzione e a sostenerne il costo economico

perché altrimenti si compra una bellissima pianta e poi la si lascia appassire perché non la si innaffia.

Questo succede tantissime volte quando si comprono attrezzature delle quali poi non si acquistano gli sviluppi o le migliorie.

Poi ci sono i problemi organizzativi.

Io recentemente ho visitato un ospedale francese dove ho visto qualcosa che all'inizio mi ha lasciato perplesso e poi invece l'ho trovato francamente molto interessante.

Un enorme spazio che possiamo chiamare sala operatoria ma che in realtà erano otto sale operatorie senza muri divisori fra di loro.

C'era solo una riga per terra. Penso che ci siano molti infermieri di sale operatoria e molti medici. Pensate cosa vuol dire dal punto di vista organizzativo avere uno spazio dove ci sono otto sale operatorie ma con la stessa persona che può essere lì e può essere a disposizione del letto di destra o di sinistra.

Ma pensate però a cosa deve comportare questo dal punto di vista del comportamento dell'educazione fra professionisti, perché se mettete otto sale operatorie con la gente che fa la cacciara che c'è nelle mie sale operatorie diventerebbe uno stadio, non una sala operatoria.

E' solo un esempio.

né avrei pensato di andare a frequentare spontaneamente. Questo è un altro sforzo che credo vada proposto sia dalle società sia dalle organizzazioni mediche o infermieristiche perché sicuramente la premessa del dottor Dalmaso che ci verrà chiesto di fare sempre di più con meno ci impone eticamente un corretto e sempre più corretto uso

E' una corretta gestione delle risorse umane. Questo è un problema che è inevitabile e che ci dovremo porre pesantemente. Il problema è fondamentale, secondo me, però non è stato detto.

Forse non è stato detto perché può sembrare un'offesa. Io lo dico e non vuole essere un'offesa. Attenzione a un rischio grosso che l'HTA venga usato da taluno come calmiere alle richieste.

Perché questo è un rischio reale, cioè attraverso ovviamente una manipolazione dell'HTA farne uno strumento per ridurre le spese.

Questo è un rischio che non deve essere corso.

Finisco con una provocazione vera e la faccio a tutti gli esperti ma anche a tutti voi.

Voi pensate che se la colicistertomia laparoscopica negli anni 80 fosse stata posta al vaglio dell'HTA sarebbe stata approvata? Io credo di no.