Maurizio De LUCA Bipartizione Gastrica con Singola Anastomosi

Vai col gas, ragazzi seguitemi, il gas deve essere partire da 20.

Pronto, buongiorno, da Roma, ci sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno, Torre Luga, Marco Nadeo.

E non sento bene, ragazze, abbiate pazienza.

Pronto?

Maurizio, buongiorno, Marco Nadeo da Roma.

Ciao, ciao Marco, ciao, buongiorno.

Ciao, ciao Maurizio, buongiorno a te.

sì c'è un po' di

siamo in regia e quindi ci sono un po' di

ritorni, un po' di rumori

di fondo che danno fastidio

meno male

no che va giù bene

allora Marco, questo qui

è un intervento

diciamo che stiamo da poco

adottando in Italia

solo in alcuni centri

ed è un intervento

di bipartizione gastrica

cioè

vale a dire

ai fini di non escludere il duodeno, noi facciamo una sleeve gastrectomy per obesità patologica

chiaramente e poi un'anastomosi tra l'antro gastrico e il digiuno o l'ilio, infatti si

Si chiama OSAS-J, OSASI, con singola anastomosi.

Questo per un motivo semplice, cioè quello di consentire l'accesso al duodeno,

al contrario del bypass o del mini bypass, e nel contempo di avere meno malassorbimento.

Allora, vi chiedo scusa, antitrendelenburg, e se si può detendere lo stomaco, perché gonfio?

Quindi non so se avete visto Marco, non so se avete visto le caratteristiche antropometriche della paziente, nonché la sua anamnesi clinica.

No, perché il video è partito dopo. Se ci dici solo due notizie... Perfetto, adesso sì.

È gonfio lo stomaco ragazzi.

Adesso sì, adesso sì.

Ok, allora...

Abbiamo un BMA di 56.8.

Allora, sì, caratteristiche tipiche, 168 kg per 1,72 m.

Ok, vai qui da 12.

Leggete Roma, mi sentite?

È una pazienza. Marco?

Leggete Roma, mi sentite?

Allora, chi è di Napoli?

Leggete Roma, mi sentite?

Allora, io vi sento.

Spingi, spingi, forte, forte, forte. Perfetto.

Volevo assegnarvi un moderatore, ancora più con lavoro.

Pronto?

Pronto, mi sentite?

Sì, sentiamo.

Grazie.

Prego.

Non saluto il segretario.

Verso la testa, Giovanni, più verso la testa.

Sentite, buongiorno, sono Pasquale Limpiani.

Ok, perfetto.

Allora, questo, vedete se ci siamo messi bene.

Sì, sì, sei in linea, buongiorno, sono anche io qui a Roma.

Ok, allora lo stomaco è deteso.

Trogard 5 qua, molto laterale.

Maurizio, questo tipo di intervento è un intervento misto?

Sì, è un intervento che quindi ha una componente di tipo restrittiva gastrica e una componente di tipo ipoassorbitiva.

Anche se oggi, Marco, devo dire che questa tipologia di definizione è un po' superata, nel senso che in relazione a tutte le variazioni enterormonali che questo intervento offre,

noi lo definiremo come un intervento di tipo metabolico e non un intervento di tipo ipoassorbitivo.

Sono proprio queste le notizie che vanno date?

Sì, perché con questo intervento noi abbiamo una riduzione della resistina, un aumento del GLP1 e un aumento del P1Y.

Ma io alla mia destra ho la dottoressa Belluzzi, che è una grande esperta, se ci fosse l'esigenza di voler conoscere il dettaglio metabolico.

Perfetto. Casomai in corso di intervento.

Sì, come no.

Ne parliamo.

Sì, energia.

Appena possibile, se si può avere una visione esterna, visto che è un intervento che si fa in pochi centri in Italia,

il tuo uno di questi per vedere la posizione dei trocar non va non va il caiman non va il caiman

non va il caiman si non va si scusa scusa allora ritirare un po il sondone per piacere noi per la

sleeve di solito usiamo una sonda calibratrice di 36, anche se

questo è un discorso relativo, in quanto... vediamo se possiamo fare col Veres,

perché chiaramente non è importante il calibro della sonda, ma è importante

quanta tensione determiniamo su essa. Veres?

Quindi Maurizio stiamo guardando, abbiamo la ripresa esterna. Quanti trocarli utilizzi?

Allora, di solito 4 più 1, dipende, perché con questo intervento, oggi prevalentemente a scopo didattico, faccio una conta delle anze dalla valvola ileocecale e quindi adotterò un trocar in più, quindi 5 trocar.

ma se non fossi

in diretta probabilmente

facendo una SAS J

con 4 trocar

uno in meno

ok

possiamo

ritornare con le immagini

interne

se possibile

grazie

mi ritiro un po' il trocar di destra

Giovanna

entra Amanda con un ferro

una joan niente vedi mi aiuta poco punto se vediamo se mi hanno di questo amanda

Sì, quindi devi spostare, devi entrare col tuo e mi devi aiutare.

Si vede meglio a sinistra.

Se vuole tengo io qua.

Per ora sì, però poi dopo ci alterniamo, cioè prendi tu la parte grassa.

Quindi Maurizio si comincia l'intervento.

Iniziamo con la sleeve.

Con la dissezione, perfetto.

Sì, con la scheletrizzazione della grande curva.

Della grande curva, bene, grazie.

Può uscire un po' debolmente il fumo. Prendi tu il grasso Amanda, avvicinati un po' Giovanna se puoi, chiappa, ritirati il trocaro, vedi che il trocaro Amanda deve essere più fuori il tuo, più esterno, più esterno, se no non va al giro, non si apre.

Marco, dimmi se sei collegato e se vi interessano notizie relativamente a questo intervento.

Assolutamente sì, visto la novità.

Se sei collegato. Allora praticamente questo è un intervento non adottato ancora nei paesi occidentali, intendo Europa e Stati Uniti sostanzialmente, ma è un intervento nato nel 2003 da un chirurgo brasiliano che è Sergio Santoro di San Paolo del Brasile per cui lui ha già riportato diversi studi tra cui anche un randomizzato.

Quindi è un intervento che comunque ha un grosso follow up negli studi, sia con la doppia anastomosi come è nato, sia con la singola anastomosi. Quindi è un intervento molto diffuso in Brasile, è diffuso nel Middle East, è diffuso in Cina e anche in Giappone, quindi in Asia molto diffuso.

Tu da quanto tempo lo adotti?

Allora lo stiamo adottando da qualche anno in casi particolari perché nelle nostre linee guida non è inserito tra gli interventi standard, però in alcune condizioni specifiche, come tu pensai, le linee guida nel momento in cui motivi determinate condizioni cliniche tipo questa può essere seguito.

Qui noi abbiamo la necessità di raggiungere la via biliare della paziente per pregresse coliche che le ha subito. Per cui d'accordo con gli anestesisti, con i gastroenterologi, scusa sto pensando all'anestesista per altre motivazioni, l'abbiamo eseguito.

Ecco, poi per la misurazione delle anze c'è una variabilità, però a fare così con l'altra mano, nel senso che si è visto che all'inizio è partito con un'anastomosi gastroileale,

che semmai dopo ve la racconto un attimo, mentre poi successivamente si è visto che se anche

l'anastomosi è gastro digiunale, un po' avanti Giovanna, la perdita di peso è sovrapponibile e

le problematiche legate ad una malnutrizione sono molto inferiori. Diciamo che con questo

intervento l'ideale è che il flusso alimentare vada per il 70 80 per cento

nell'ilio e per il 20 30 per cento nel duodeno di prendere quello che io ho in

mano e questo deve bravissima di prendere peso è imponente cioè diciamo

sì in percentuale di excess weight loss è stato riportato con la b partition

classica intorno all'80 con la sassi addirittura 90 per cento perché tu sai che con le singole

anastomosi rispetto alle doppie anastomosi abbiamo maggior diciamo ipo assorbimento

Certo, e c'è una ripresa nell'esperienza traspiana, c'è una ripresa di peso nel tempo.

Prendi lo stomaco e portalo verso di lei.

No, praticamente ti devo dire si comporta...

La stabilità nel tempo.

No, diciamo che le garanzie sono ottimali.

Cioè, Marco, in effetti tu qui che cos'hai? Hai una sliv e su quella hai un salto dell'intestino. Quindi capirai che le garanzie a lungo termine sono molto alte in termini di peso perso.

E come mai, questa tua osservazione, vista la tua esperienza indiscutibile, come mai non prende piede? Sono pochi centri che lo fanno, per quale motivo?

allora questa è una sanissima domanda

se puoi e puoi rispondere

no no ti rispondo con tranquillità

allora noi siamo alla periferia dell'impero

l'impero si chiama

molla Stati Uniti

ecco allora l'FDA

sull'approvazione delle nuove procedure chirurgiche

è sempre stata molto lenta

Al contrario dell'approvazione di nuovi farmaci. Questo noi l'abbiamo vissuto anche insieme tanti anni fa col bendaggio gastrico, l'abbiamo vissuto col palloncino intragastrico, l'abbiamo vissuto con il mini bypass che è stato approvato 4 anni fa mentre noi lo facciamo da circa 20 anni.

E quindi chiaramente non essendoci questa approvazione FDA il resto del mondo un po' si adegua. Ecco questa è una delle principali motivazioni. Però ora è sotto la lente di grandimento anche di molti chirurghi statunitensi per cui io penso che a breve questo intervento prenderà molto piede.

Non ti ho detto un'altra caratteristica molto positiva di questo intervento? Per i pazienti reflussori, cioè se io ho un reflussore oggi chiaramente cosa tendo a fare? Un bypass o comunque evito una sleeve.

Invece in questo caso essendoci un'anastomosi ampia sotto io tolgo l'area substenotica del piloro e garantisco una bassa pressione nel tubulo gastrico per cui il paziente reflusore con questo intervento va bene, è già abbastanza dimostrato.

Ti dico subito che ci sono solamente tre studi randomizzati che la dottoressa Belluzzi conosce perfettamente, per cui il supporto della letteratura è relativamente robusto.

Diciamo che con gli osservazionali ne abbiamo tanti, ma per quanto riguarda invece i randomizzati ne abbiamo non molti.

Non molti, parlavi all'inizio di indicazioni ovviamente perché poi in questi interventi di tipo funzionale, l'indicazione come hai detto giustamente tu all'inizio, si parla di un intervento metabolico e quindi la chirurgia ha delle difficoltà.

ha delle difficoltà nel trattamento di tutte quelle che sono le patologie funzionali e quant'altro e le indicazioni appunto tu dicevi sono indicazioni in particolari, cosa intendi? Cioè quando tu, quando voi lì date indicazioni a parte come in questo caso che mi dicevi deve rimanere esplorabile la via biliare, ci sono anche altre situazioni, indicazioni a questo tipo di intervento?

No, specifiche, no, diciamo pazienti, allora intanto ora io lo sto facendo questo intervento come primary surgery, ma io molto spesso questo intervento lo vedo come una remedial surgery, ok?

Dopo una sleeve ha una bella indicazione, perché noi dopo una sleeve fino ad ora cosa facevamo?

Facevamo un bypass o un mini bypass, mentre ora possiamo cominciare a pensare anche a questa tipologia di intervento che è meno impattante.

allora ritira il sondone prova di scendere Mirko ritira ritira Mirko ritira ok prova

ora a scendere ok ancora ancora perfetto allora vediamo un po' ritira un po' Mirko

sta un po' più vicino in questa fase Mirko se puoi perché ti rompo un po' le scatole

tirami il troga di sinistra Eva

no no no no

aspetta abbiamo perso la faccenda

spingi giù

spingi

ragazzi dovete

un po' seguirmi se potete

allora questo va qua

questo va qua

allora

vedi un po'

sì

chiaramente devo un po' calcolarmi

rispetto ad una normale sleeve

il passaggio per la successiva anastomosi, quindi rispetto alla normale sleeve devo lasciare un

antro lievemente più ampio, devo prendere le misure in maniera un po' diversa, anche se poi

dopo ti faccio vedere come faccio l'anastomosi, io comunque la faccio un po' una sorta di latero

laterale non una terminolaterale la suturatrice è una tristepol ovviamente sì questa è una tristepol

ma mi sembrava anche se la paziente ha un BMI abbastanza elevato mi sembrava giusto

mi sembrava giusto andare con una viola e non con una nera

dentro purtroppo se si può un attimo lavare va se mi dai poi anche una garza 6 ok perfetto

ragione se mi tiene un po così io provo ad entrare supera questo perfetto mi dai la

strutturatrice. Allora prendi ora, molla questo, prendi qui Amanda, questo lo solleviamo, leggera,

leggera e io vado leggero qui. Comunque noi come Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità e delle

malattie metaboliche e altri trattamenti stiamo facendo con l'istituto superiore

di sanità per questo intervento due cose non va non va stiamo facendo dal

lato le good clinical practice e dall'altro quindi in accordo con le

altre società non mi si accende questo un attimo solo perché è una difficoltà

con la suturatrice

non si accende

quando chiudo dovrebbe accendersi questo

per dirmi vai

non mi si accendeva il led

che mi confermava

che la pressione era adeguata

ti dicevo stiamo facendo

sia le good clinical practice

con

il sistema nazionale linee guida

dell'istituto superiore di sanità

quindi coordinato con le altre

società chirurgiche

mediche che si occupano di obesità e dall'altro lato siamo con un centro nostro di Riccione,

un multicentrico internazionale randomizzato su questo intervento. Tieni in pressione il fegato

Amanda con l'altra mano ok vediamo se funziona niente non mi fa la luce qui non si accende la

luce fai vedere se spara lo stesso infatti non spara forse vuole una nera non spara si non ho

capito se la cartuccia perché prima è andata proviamo a sostituire la cartuccia perché il

led della sottiratrice non dà l'ok, dicevo non è che forse vuole la cartuccia nera che c'è un

po' troppo tessuto lì un po' più spesso? Allora diciamo Marco proprio con questa io ho il vantaggio

con la signa che mi dice qual è la pressione cioè se la pressione non è adeguata me lo dice

Sì, non mi fa sparare. Invece qui proprio vedo il silenzio, che è diverso.

È diverso, sì.

Ma poco ferma. Vediamo. No, non ci siamo ragazzi. Non va. Non va.

Non va. Mi dà perplessità perché prima è andata.

Cioè si apre e si chiude, ma non parte la segnalazione.

Proviamo quella quinta volta.

L'indicatore non si muove neanche?

No, ora dovrebbe andare. Vediamo cosa è successo, Eva, anche perché me lo chiedono.

che prima è andato in errore tira verso di tema verso la punta più in punta qua in punto senza

ecco ora dovrebbe andare benissimo alla molla ora manda a molla molla allora ritirare un po il

di 3 4 centimetri e poi spingerlo allora io sto operando con la dottoressa marino

giovanna grossa esperta in chirurgia laparoscopica si perfetto ora perfetto ritira ancora ok ora

spingi poi con la dottoressa belluzzi la strumentista è la splendida eva sabin e

manfrini manfrini coadiuvato da mirko zanirato e al sondone adesso prego che al sondone no

veramente ha lasciato al sondone l'anestesista si occupa mi dai ancora carica viola nota tecnica

quindi la partenza dall'antro è un po' più distante

allora di solito Marco l'antro dall'antro di solito noi siamo a 4-6 cm dall'avena di meglio

e diciamo che ora li ho abbastanza rispettati

ti devo dire che nella sleeve singola non li rispetto sempre

faccio anche un antro a volte più piccolo

Ma con questo intervento cerco proprio di attenermi ad una sleeve gastrica con i 4-6 centimetri.

Poi per il resto invece il tubolo è calibrato sul sondone.

Sì è calibrato sul sondone però anche lì c'è un dibattito cioè che quale è il sondone giusto.

Per me tutti i sondoni vanno bene per una misura in cui non conta, a mio avviso, il calibro del sondone, ma che tensione tu dai sul sondone.

Avanti, avanti Giovanna, per piacere.

E anche si è notato nelle trazioni, nelle tensioni di trazione.

Sì, chiaro che tu puoi avere un sondone grosso.

E però poi lo stiri tantissimo.

Senti, è la domanda all'esperto. Cosa pensi tu di questo intervento?

Io personalmente ci credo molto. A me piace questo intervento. Chiaramente non ho un feedback a lungo termine, però questo intervento mi piace.

Io penso che entrerà nella nostra pratica clinica prevalentemente come chirurgia di secondo step, cioè in caso di reflusso da sleeve e in caso di insufficiente weight loss o weight regain principalmente.

Principalmente, ok.

Poi è chiaro che se ho...

No, ti dicevo, poi è chiaro che se ho un paziente con obesità di classe 4 come questa,

paziente può avere un indicazione anche come chirurgia primaria primaria si ditone proprio

stamattina abbiamo fatto anche con carlo de vera si un simposio sulla malattia dalle flusso grasso

esofageo e tira verso il basso si parlava anche di degli interventi appunto e poi dei limiti di

di alcuni interventi, cosa proporre in caso di reflussore.

E questa giustamente è un'alternativa.

Sì, diciamo che su un reflusso da sleeve,

supera qui sotto, non riesci, ok, porta il grigio a destra,

ok, ritirare un po' il sondone.

Avanti, avanti, no, sei già avanti.

aspetta

non so dove andare bene che non vedo

torniamo un po indietro allora molla un attimo ok vediamo un po da qui che succede ora viene

avanti giovanna ok allora ancora avanti questo lo stai tirando si brava fai anche con quello

attenzione si rompe il fegato

perché

no perché è patomegalica

lei è bello grosso

cos'è questo

ok

ok

allora vediamo se tu facendo così

e si prende

dal fondo

questo qua

questo e portarlo, aspetta, verso, no, quello è il fondo, si, chiudi, e vai in qua, ecco là, in così, così, poi io, se tu rimani così, se tu rimani così, mi dai la suturatrice,

siamo a Roma ma siamo vicini a voi, e quello va là, ok.

aspetta che qua non ci siamo

ok

allora fai vedere sotto

ci siamo sotto

porta il grigio a destra

ok

e entra un po'

no a destra

ecco là ok va bene

muovi un po' il sondone

ritiralo

di 3-4 cm

ritira

ritira

ritira fai fatica no ok vai ancora di più ok ora spingi a sinistra giovanna dove lui

la punta del suo sonno ok perfetto ok vieni in cima ora giovanna allora questo è un po ostica

Così, anzi più qua, questo, vai, sì, e là, ok.

Poi io, vai lievemente verso i piedi della paziente, lievemente verso i piedi, piedi, no, verso Giovanni, verso i piedi, ok, no, niente.

E no, lievemente, così, così, prendi questo, prendi qua, qua, devi prendere il punto proprio esatto, ok, perfetto.

Tira ancora un po'.

Ok, c'ho questo sotto.

Allora, viene un po' avanti Giovanna.

Ok, allora.

Il problema è che la pazienza, oltre ad avere un indice di massa corporea alto,

è anche figato enorme ed è anche alta.

Fai vedere lì in fondo che c'è.

C'è questo.

Mi dai la...

Sì, del pezzo lì sotto.

Perdiamo il tramma.

Vai ancora avanti, tu sei al mare, c'è Garza, un po'.

Maurizio, diciamo che la signora ha un discreto lobo sinistro.

Sì, praticamente, c'è il lobo sinistro e poi ci sono, per fare la parte bassa, io in una sleeve mi tengo chiaramente con i trocar un pelo più alti,

mentre qui per poter fare la parte bassa

gli ho tenuti un peletto più bassi

e quindi ora lo sto pagando

abbassami questo, abbassami la garza

spinge verso di te

grigio un po' a destra

no, no

ok, campo, grigio in su

quindi lo sto pagando

allora, molla, molla

Questo deve andare così, non riusciamo a stendere questo, è possibile che non riusciamo a stendere questo, più verso la tua destra, ok, chiappa lì, ok, fammi vedere un po', ferma così, mi dai il ditone un attimo?

Questo che io chiamo ditone in effetti è il vecchio Goldfinger poliuso che comunque si rivela molto utile in questi casi perché mi dà un'idea, ecco come vedi, come in questo caso Marco, di dove devo passare, come orientarmi, diciamo che mi aiuta molto.

lì sotto viene avanti giovanna allora questo un po più verticale giovanna con la frusta ok

se non ci scontriamo l'applica di usc

chiaro che in un paziente più magro questa parte qui

fatta per via a partire dalla grande curva per via gastroepiploica è più facile ci siamo pressionati

Qua stiamo parlando di 56 dbmi, per ricordarlo a chi ci sta seguendo che insomma.

Opla, prendi il fondo e tira in là, in là, in là, in là, in là, no eri giusta, in là, fai così, così, eccola, sotturatrice, lì stai facendo, ok.

Ok, no, smettiti col grigio in su, Giovanna, sì, meglio, allora io mi metto qua, ok, questo va qua, muovere un po' il sondone per piacere, ritirare di 4-5 centimetri, come va, senti tensione? No, ok.

Ecco, questa è importante, questa manovra che giustamente ripeti ad ogni staplerata, per il concetto della tensione di cui parlavi prima.

Sì, perché se il sondone è da 36, non c'è tensione, è chiaro che quantomeno i cibi morbidi vanno bene.

ok grigio un po' a destra giovanna così tienilo bene c'è qualcosa in su che non vada di lato

Io di solito il Belsei, questo se mesce in mezzo, non lo elimino ma me lo divarico e me lo porto dall'altra parte.

Questa cosa è una viola, non chiedevo a lei se era una viola.

Qui lasciamo sempre un paio di centimetri.

Ora spingi molto Giovanna, fammi vedere in cima, fai dei sacciagini.

se io riesco ad essere al di là penso di sì penso di sì sì penso di sì ok ritira di 4 5

centimetri il sondone ok porta questo verso i piedi campo verso i piedi stando sempre a destra

no non devi ruotarlo assolutamente devi solo portarlo verso i piedi della pazzia bravissimi

se ascoltate il nonno

il nonno ha tante cose

come non c'è

ma non è più così

non è più così

sono cambiati i tempi

il nonno non lo ascolta più nessuno

sei un boomer

si appunto perciò sto dicendo

il nonno sono io

io sto dicendo ad Amanda

che ha 33 anni esatto 32 mi precisa se ascolta il nonno potrebbe darsi se il nostro nonno ci

chiama perché c'è qualcuno giù in sala che ci ha fatto notare ora salutiamo il professor forestieri

Ah, è lì con te il prof?

No, no, però c'è qualcuno in sala che ha detto che il professor Forestieri sarebbe contento se a te si fosse.

Per gli addetti ai lavori, sia io che il dottor Nadeo, siamo allievi del prof Forestieri.

clip poi dopo prepariamo il blu di metilene dopo una fiala in fisiologica 250 ok questo

va via ora ritiriamo o scusa mi dà un paio di guanti ritiriamo il ciondone da ritira

dimmi Marco

dicevo da un'esperienza

che ho acquisito di recente

dopo che è arrivato il nostro

nuovo primario a Verduno

invece del biotimetilene

attualmente

stiamo utilizzando una cosa interessante

l'intralipid

che fa meno

pasticci

diciamo

del biotimetilene dal punto di vista cromatico

ah ok

è ugualmente efficace

poi si lava più facilmente

così

e poi nel favismo lo puoi adottare

mentre il blu no

il blu no

ottimo questo

ma sì

sono piccole

clip

fai rinforzi sulla sutura della sleeve

sì

no no solo di tipo

diciamo emostatico

Emo statico? Sì, negli incroci tra le suturatrici, sì, sostanzialmente. Poi è chiaro se c'è un po' di bleeding, sì, però comunque questa è un'ottima sutura.

Suggeriamo sempre di non si discute. Allo stato attuale non ce n'è per altri. Suggeriamo di evitare di coagulare sulle suture.

Sì, c'è qualche collega anche esperto che preferisce adottare la bipolare, ma io onestamente preferisco le clip.

poi tra l'altro speriamo non ci sia bisogno nell'ipotesi di una pistola diciamo che la

clip ti dà anche un orientamento insomma l'ho riscontrata utile quando ho avuto qualche

che problema di sdevo con la pista

per localizzare

come repere diciamo

radiologico

allora mi dai l'uncino

quindi io ora

vado ad aprire qui

Un po' più avvicino, che non riesco a capire se sono dentro.

Stai un po' in spinta Mirko.

Ok, un po' più avvicino, grigio a sinistra.

Apri tutto per far uscire il fumo, un po' più a sinistra, più avanti, ok.

Così vedo.

deduco Maurizio

grigio a sinistra

intendi la telecamera

si la frusta

la fonte luminosa

si la fonte luminosa

il modo da avere

se è a sinistra chiaramente

io angolo verso destra

e viceversa

io suggerisco

devi guardare come se guardassi

dallo spioncino di una serratura

quindi se vuoi guardare dentro

devi mettere un po' a sinistra

la 30°

ci siamo, siamo a posto

allora la gazzetta

che era dentro ragazzi

era qua, quindi io la lascio

sempre qui, mi ritiro un po' il trocar di destra

adesso passa la fase di misurazione

si ora ti dirò

allora se io ora fossi

non live

con una paziente

diciamo di questo tipo

che è abbastanza bravina

dal punto di vista alimentare

pesava 203 kg

ora ne pesa

178

abbiamo detto

168 quindi le ha perso

da sola 36 kg

chiaramente aiutata con un programma

nutrizionale quindi però la paziente

è giusta

ti dico tutto questo perché

Perché con una paziente così, dove ho già fatto la sleeve, potrebbe andare bene anche un'anastomosi gastro digiunale.

Quindi io mi potrei contare un 200 centimetri, sarei al sicuro con il mio intestino, con la lunghezza totale dell'intestino e procederei in questo modo.

Invece in questa live provo a trasmettere il messaggio che bisogna contare le ansie intestinali almeno per restare in una situazione di sicurezza.

Ti faccio vedere come, non so se altri colleghi adottano lo stesso.

Adesso la paziente in che posizione è?

adesso è ancora in

antitrendelenburg

però io di solito

ragiono in questo modo

anche nella vita

se riesco così

bene, se non riesco

faccio un passo avanti

un po' avanti su

fammi togliere

il remanente di mezzo

attenta qui, garza

come paletto

ritirati il trocar

ma se sei col ferro dentro non va fuori

proviamo a intercettare questo trice che non è facile poi anche per la misurazione chiaramente

ovviamente viene avanti Giovanna, questo può essere un discorso, molla Amanda, allora ecco portiamo un po' testa in giù,

tieni qua Amanda

forte forte forte

no no no no

la garza

ok

qua niente

qua forse

eccoci siamo

5 10

chiaramente qui c'è una valutazione

di tipo ochiometrico

15 altamente

contestabile

dalla tua esperienza però

e a quanto la porti? Ora valuto un po' perché io vorrei portarla almeno a 300 centimetri dal

traiz ma se faccio questo devo contare a valle che abbia una misurazione adeguata per non creare

ma l'assorbimento, quindi 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100.

Poi Marco mi conforta anche il fatto che io so che questo è digiuno,

quindi io sono in pieno digiuno, questo anche mi mette tranquillo,

questo è un messaggio che tento di dare.

Se sei in digiuno, sei sempre in una situazione di relativa tranquillità.

Tranquillità.

5, 110, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70.

Chiaramente la biliopancreatica deve andare verso la sinistra del paziente.

80, 85, 90, 195, 200, 205, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95.

qui siamo a 300

ora Amanda tieni questa

tieni quest'anza

quest'anza qua

è digiuno ancora

ora

ora quello che c'è

sulla pinza questa

alla nostra destra

è l'ansa biliopancreatica

sì e qui chiaramente

l'ansa alimentare

a sinistra

questo ti deriva

pure dalla vecchia esperienza del bypass

bilio-intestinale

con la valvola di forestieri

per forza

non esisteva bypass

bilio-intestinale

senza la valvola del prof

ora quello che sto facendo Marco

per un fatto di economia

senza cambiare posizione

e valutare

le ansie alimentare

a monte

se io ho 300 cm

mi metto tranquillo

sono già tranquillo

è inutile contare tutto

ora sono 115

20, 25

30, 35

40, così faccio prima

45, 50

65-60

65-70

75-80

questo qua sta diventando

ilio, un po' di campo Giovanna

se riesci

qui siamo

a 200 a valle

mi ritiri il trocar di destra un po' se riuscite

ok grazie

perfetto

sembrerebbe di sì

direi che siamo molto ben messi

qui sono a 280, vedi io qua sono già in zona tranquilla perché a valle della mia anastomosi io ho più di 300

e quindi io sono abbastanza confidente sul fatto che non ci sia...

Qui siamo in pieno ilio, ecco vedi com'è diverso, allora qui sono in una situazione diciamo che dal punto di vista nutrizionale potrebbe avere problemi.

Ti dico tutto questo perché questa anastomosi per fare in modo che l'80% vada qui e il 20% vada nel duodeno deve essere un'anastomosi proprio giusta, cioè nel senso che se è troppo larga va tutto in digiuno ilio, se è troppo stretta va tutto in duodeno e fa un cortocircuito.

Quindi questo, volendo, può essere il limite di questa procedura. Bisogna essere attenti.

Anche se posso permettervi di squisire a livello didattico, condivido il troppo stretto, il troppo largo secondo me non esiste perché comunque il diametro dell'anza efferente, dell'anza alimentare, determinerà altro.

Cioè tu puoi fare l'anastomosi anche più larga del dovuto, tanto comunque il diametro dell'ansia efferente sarà sempre quello che accoglie. Condivido il troppo stretto, non deve essere troppo stretta. Quindi tendenzialmente ti manterresti più largo per non sbagliare.

Ok, va bene, vediamo un po'. Ora abbassati un peletto, Amanda, così. No, no, non mollare. Così. Ok, stop. Allora, vediamo un po'.

ora come posizione

sono messo un po' male

perché non sto mettendo

il trocar

dammi una joanna

il trocar inferiore sinistro

e non so se lo metto

prenditi conto io non vedo

devi abbassarti

ok

no ci vuole

dammi un trocar da 5

ci vuole il trocar

Sì, sì, spostati un po' Amanda, Giovanna se vuoi venire tra le gambe, bisturi, Joan, sei troppo alta, non si vede, ok, strutturatrice, questa è una parte un po' più complessa, nel senso siamo un po' laterali per la nostra anastomosi.

Allora, ho dovuto trovare dei compromessi diversi. Un po' con questa paziente, Marco, fatico un po' perché è anche alta, quindi devo stare attento proprio a come metto le...

proprio alta

quindi se sgarro un po'

molla

si lascia

vediamo se va

ok

ora Giovanna col grigio in su

allora ritirare il sondone

ritira ritira

ok

sei in aspirazione

ok

lo hai esattamente applicato perché è una suturatrice da 60

quindi

Sì, sì, sì, posso non impegnarla tutta, sì.

Sì, questo sì, chiaro, però...

Questo è il discorso che ti facevo prima, no?

Devi stare attento proprio a rispettarli i 6 centimetri, 4-6 centimetri.

Altrimenti qui non riesci.

Esce.

Allora, vediamo un po'.

Questo va qua.

Questo va...

E bisogna ritirare un po'.

lo stomaco da qua ritira ancora il sondone no prendi lo stomaco sì bel morso ritira il sondone

ancora Mirko ritira ritira aspetta questo va qua questo va qua aspetta che non sono convinto qua

vedete se posso chiappare un altro po' di stomaco no vabbè no c'è troppa disparity

Ok, niente, viene un po', non mi convince tanto, vabbè, no no, resta lì, sono in diretta, allora, scendere col sondone, ancora, ancora, molla un attimo, sì forse lì posso aprire, no però qui devo, tieni un attimo Eva, apri pazienza,

allora vedi che qua c'è mucosa che posso fare sì un attimo solo no ritira un po strano che è

venuto vedi si è sottominato un po uncino vedi che si è un po sottominato uncino pedale ce l'ha

Giovanna vai Giovanna se si fa uscire bene questa cosa che stai facendo è di grande

insegnamento, vai a controllare l'anastomosi e la mucosa effettivamente non era rientrata perfettamente.

Non so se hai visto, era un po' sottominato prima e me lo sono trovato un po' più chiuso.

ok vai Giovanni

però è di grande insegnamento

perché qui non ti sei fidato

e hai voluto controllare

ok allora

clampare il sondone

chiudere le aperture

ok un attimo ancora

tieni quello se no cade

allora scendi ancora

col sondone

aspetta ritira

vai scendi

ok

Ok, stop. Devi tenermi se riesci la coda. Allora vogliamo lavarci un po' ragazze, forse è il caso. Se volete si può chiamare l'altra paziente.

Poi ho questa anastomosi, un po' di grigio a destra, preferisco farla sempre con la sonda dentro.

Dottor Manfrini, si può rilassare un po'?

Allora, vedi, se fai un loop, quindi usi un barbed, un vlog.

si è uno strato unico di solito poi faccio dei punti di detenzione

grigio a destra giovanna se riesci più di questo non puoi poi se i margini non sono

sanguinanti faccio degli O'connell per cui faccio una introflessione se invece sono sanguinanti

Faccio una running tipo Lambert, tutto spessore perché devo preservare anche il sanguinamento del margine di sezione.

Riprendi, mi raccomando fare la controtrazione ogni passaggio.

Poi di solito quando l'angolo inferiore di questa soluzione di continuo lo vedo male, metto prima un punto sull'angolo inferiore.

Qui mi sembrava di poterlo vedere comunque bene.

Ok, andare a mettere un punto d'appoggio in partenza.

Sì, sull'angolo inferiore.

Sull'angolo inferiore, esatto.

Anche io a volte lo faccio, a volte no.

Sì, dipende se pensi di vederlo bene alla fine della sciutura o meno.

Però qui mi sembra abbastanza...

Sì, sembrerebbe di poterlo intercettare.

Rimaniamo col condizionale, perché siamo scaramantici.

Bravo.

Riprendi.

Senti che è incastrato.

C'è stortata.

C'è stortata.

Guardi come sta la teglia, è tutta teglia verso di qua, si può anche ruotare un po' verso destra, no verso destra dicevo, no dicevo ruotare verso destra, molla, vai di là, sì,

Assolutamente no, ci hanno portato anche un gelato, ce lo stiamo gustando.

Sì, sì, sì.

Siamo in una condizione di comfort, e quindi non disturbiamo e guardiamo questa fase qua.

Rosita c'è?

Rosita, è la collega dell'AMBO.

Molla, chiude il sonno.

Le 13.50 Maurizio.

Posso chiederti se c'è rosita fuori della collega dell'Ambu?

Dobbiamo fare una gastroscopia.

Stiamo in chiusura noi.

No, si è messa troppo su.

Si è messa troppo su. Molla.

Molla, si è messa troppo su.

Resta più vicina, sennò il filo non gira, perché questo è più corto.

Vedi che qua non ci siamo.

Questo che dicevamo prima.

Entra, aiutami mantenendo l'ansa, tira l'ansa e spingeva verso Eva, così, ok, allora andiamo avanti, possiamo andare avanti, Rosita possiamo andare avanti, potete già fare l'endoscopia, grazie.

Allora Marco, noi a questo punto di solito, specie nelle fasi iniziali, facciamo anche una valutazione endoscopica.

tra l'altro oggi abbiamo la fortuna di avere anche in sala il sistema endoscopico monouso AMBU

che ci aiuta molto nelle nostre situazioni specie di emergenza

perché io ho un paio di colleghi che si occupano di endoscopia

oltre chiaramente ai nostri bravissimi endoscopisti

per cui quando abbiamo una necessità in sala operatoria

lo adottiamo molto rapidamente

perché è monouso

aspetta non troppo

molla

se no sanguina

tirami lo stomaco se puoi

ecco vedi che qua non sono tranquillo

non sono tranquillo

molla

no non ce l'hai scusa

aspetta eh sì però ancora non sono sicuro forse è chiuso spostami il grasso spostami

il grasso prendi questo qua questo qua quello ok io prendo questo è chiuso però faccio un altro

giovanna giovanna mi tieni un attimo questo così ecco qua così perfetto io vado qua eccolo la

questa è proprio da robotica

ok questo va qua

non ti muovere

un po' di campo Giovanna, non ti muovere Amanda, sei mossa, ti dicevo non ti muovere nel senso

tieni spinta, scusa non ci ho spiegato mai, tieni spinta, ok perfetto, avvicinati Giovanna, ecco qua

Ecco Marco, come vedi sto pagando il fatto di non aver messo quel punto di cui parlavamo.

Cioè per risparmiare un minuto ne perdi 5.

Ecco, il solito discorso.

comunque ora sono tranquillo

ma ti ripeto

ok puoi mollare Giovanna

ora avrò anche Campo

Campo Campo

no Campo

dimmi

no dimmi

lei è in microfono

un attimo solo

fra 10 minuti massimo

perché lei la sentono

10 minuti solo

ok molla

torniamo tra le gambe

subito

torniamo tra le gambe

ok Giovanna mettiti di là

cosa?

sì dopo dopo

allora dammi una

due Joan

cos'è che perde?

sento perdere

qua è chiuso

questo?

eh non so

ok

è possibile inquadrare anche la endoscopia?

mi dai campo?

questo va qua

un attimo che inquadriamo l'endoscopia

cioè loro la vedono?

campo

Ritirare il sondone, anestesisti, ritirare il sondone per piacere, ok, si, lo puoi anche togliere se vuoi, si, ritira ancora, ancora, ritira, ritira, ritira, ritira, ancora, lo puoi anche togliere per me, forse è meglio anche per loro, per gli endoscopisti, no?

No ragazzi, non siamo neanche coordinati, bisogna togliere il sondone, togliere il sondone, rimozione completa del sondone, basta sfilare, così, tac, è proprio un secondo, ok, perfetto, fatto, perfetto, possiamo entrare con l'endoscopio, grazie, cioè proprio, ok, ok.

Si riesce a vedere l'immagine dell'endoscopia? Mi chiedo, no? Va bene, grazie.

In attesa dell'endoscopio, drenaggi?

Allora, io lo lascio ora un drenaggio. Diciamo che tendenzialmente nei nostri interventi più standardizzati non lo stiamo lasciando.

ok ora lo lascio che mi semplicemente perché mi dà la possibilità domani di fare un blu di

metilene in più chiaramente se non lo lascio mi tolgo questa possibilità quindi lascerai

un soldino si sei senza non ti sento sì allora dove siamo dottoressa scusa non vedo perfetto

allora noi ora vediamo la nostra bella sleeve e poi dovremo vedere la doppia anastomosi un

Un po' di campo, cioè doppia, la singola anastomosi ma la doppia per vietà, cioè da un lato dovremmo vedere l'anastomosi all'altro e da un lato dovremmo vedere il suo vecchio duodeno, diciamo.

Quindi Cardias?

No, siamo sull'anastomosi, credo.

Ok.

Ok, questa è l'ansa efferente.

Quindi sei nell'ansia efferente, dottoressa? Sì, anche perché qui c'è la mia pinza.

È giusto per far vedere ai colleghi se si riesce a imberciare il duodeno, dottoressa, cioè prendere il piloro, perché questo è tutto il razionale di questo intervento,

cioè avere la doppia via

di modo che

eccoci qua, perfetto

questo è il razionale

cioè al contrario del bypass e del mini bypass

dove noi

abbiamo questa porzione esclusa

in questo intervento qui

riusciamo a vedere entrambe le cose

dottoressa non dimmi che

non ho la fistola in tempo reale

non ce l'ho per ora

il bleeding non c'è

l'uzzing non c'è

non c'è secondo la dottoressa Belluzzi e quindi possiamo anche ritirarci sì sì sì ottimo ottimo

ottimo perfetto vediamo anche allora mi dai la tre punti di detenzione

No, il fegato è uguale comunque.

Sì, teniamola ancora.

Ok, ottimo.

Punto, tagliato 25.

Questa è l'anastomosi?

Si vede ancora l'anastomosi, eh?

Sì, sì.

Quindi direi che ha una buona pervietà.

Tra l'altro io ho intercettato anche il segno indiretto,

perché la dottoressa quando ha insufflato mi ha dato la possibilità di vedere che anche l'anza afferente si insuffla

e questo per me è un parametro importante perché tu sai che a volte qui c'è il kinking Marco

e quindi ora l'abbiamo bypassato.

Quindi noi completiamo l'endoscopia, dottoressa se mi puoi fare una desufflazione che sono grato

E poi con questo sistema, diciamo, molto rapidamente possiamo organizzarci con gli endoscopisti, con il monouso dell'ambu, che noi utilizziamo sia per quanto riguarda la gastroscopia, conoscopia, sia anche per le cistoscopie e le ureteroscopie.

ok sì sì ma io lo vedo che tutto dei teso ora quindi sono contento grazie grazie un po più

avanti giovanna se riesci a mandare ma cos'è che perde con città a su loro forse sono loro

Sì, vai con le forbici, Amanda, ecco sondino nasogastrico noi non lo lasciamo e ti ribadisco il drenaggio lo lasciamo solo perché ho la possibilità di fare il blu di metilene,

in queste fasi

che per noi è un primo intervento

non so se avete visto

il fegato noi

quando possiamo lo sospendiamo

con il Verres

sì così evitiamo un trocar

ma più che altro evitiamo

che si rompa la spalla

l'aiuto

perché altrimenti deve stare

in una situazione un po' contorta

e invece

ripresa dell'alimentazione

No, il giorno dopo, sì, si riprende già il giorno dopo. Poi dipende da paziente dove risiede per capire se la dimettiamo in due, in secondo o in terza giornata. Se è in zona in seconda giornata, se è più distante, mediamente in terza giornata.

Anche se Marco tutto questo vale per gli interventi più standardizzati, qui chiaramente come ti dicevo anche noi siamo in una situazione un po' nuova, quindi anche noi lo stiamo studiando l'intervento.

La cosa di cui sono contento è che questa paziente appunto non ha avuto una Sasi classica ma ha avuto una Sasi J, cioè un'anastomosi gastro digiunale per cui perderà peso a mio avviso sostanzialmente grazie alla sleeve in misura prevalente e in misura minore grazie al bypass.

che abbiamo creato

ma sono contento perché preferisco

come dicevamo prima

nell'ipotesi che il volo alimentare

vada nell'anza efferente

di avere escluso

solo 300

e non avere escluso 600

o 700

quindi così sono molto più distante

dal malassorbimento

chiaro

un'ultima domanda

prima di lasciarci

i accessi dei trocar

quelli che fate

se vuoi vederli dall'esterno

proviamo a farli

no, se lì ha la disposizione

sì, no, dimmi

scusatemi

se li chiudete o li lasciate

quelli da 12

tendiamo sempre a chiuderli

quelli da 5 no

poi qui nello specifico

nel caso della sleeve chiaramente

ho il problema che vado ancora

di più a divaricare la quota muscolare del troker quindi motivo in più per chiuderlo.

ottimo ok cocker cockerone chiappa chiappa ok prendilo col cocker mi dai una forbici cattive

ora tiriamo fuori il remanente poi dopo mettiamo un drenaggio e basta per ora sì questa manovra

è giusto però devi fare fino alla fine

che è qua

l'età

l'età

ma sei pieno di trentenni

cosa?

sei pieno di trentenni

eh sì io ho un reparto

sono molto fortunato

perché intanto ho un reparto

diciamo completo

per fortuna come medici

e poi ho tanti giovani

molto volenterosi

molto studiosi quindi sono fortunato sì molto è stato più fortunato del professore forestieri

che aveva noi non c'è paragone il livello sia qualitativo che umano l'oro è molto migliore

di quello nostro marco però bisogna essere onesti è tendenzialmente migliorato in generale

i colleghi più giovani sono molto preparati

sono molti preparati i colleghi più giovani

hanno anche più possibilità

perché noi iniziavamo la laparoscopia

e quindi anche dal punto di vista didattico

noi dovevamo arrampicarci sulla pagina del paziente

per vedere come era

però effettivamente

è piacevole lavorare con i colleghi giovani molto preparati sì sì amanda se amanda se hai

un commento lo puoi fare se è microfonata quindi non condividi quello che sa amanda amanda amanda

devi sapere che è molto famosa in ambiente sicco marco senso che già nel consiglio direttivo dopo

Dopodiché anche in Ipsos, nella società internazionale, la Federazione Internazionale di Chirurgia Bariatrica e Metabolica fa parte del nostro gruppo della Writing Task Force delle linee guida, dei Position Statements, quindi è proprio forte.

Complimenti.

È forte.

Complimenti.

Invece Giovanna è una Experienced Surgeon che ci toglie dalle pesti molto spesso.

ognuno ha un ruolo

ognuno ha un ruolo

allora

questo puoi chiudere

Marco noi siamo in chiusura

abbiamo un altro caso

ti chiedo

penso che ci sia tu anche dopo

dipende dal canale

su quale canale vieni

ok

noi dopo abbiamo una paziente

abbastanza particolare

non molto grossa

però è una paziente particolarissima

Prima perché ha un barretto, innanzitutto, per cui questo intervento potrebbe essere fatto e nel contempo ha una cosa principale che è strapiena di aderenze, per cui un collega romagnolo ha provato ad entrare in pancia e ha detto io non entrerò mai in questa pancia, anzi mi ha anche avvisato.

Io quindi chiaramente l'ho portata al congresso per provare a dimostrare come ci possono essere delle imprevedibilità.

Quindi non so che cosa le farò, la paziente è avvisata, può fare qualsiasi cosa e nel contempo non so che accesso adotterò.

Chiaro che entrerò in laparoscopia, ma non so se forse è necessaria anche un'atomia, non lo so.

Certo. Vediamo, allora, visto che il caso è molto interessante, mi intriga se, con piacere, innanzitutto grazie a te e a tutta l'equipe.

Va bene, io ti ringrazio a voi a nome dell'equipe.

Grazie mille.

E porto i saluti del professor Palazzini, ovviamente.

Grazie Giorgio.

E complimenti concreti e grazie.

Grazie, a dopo.

Ciao, ciao, ciao.

Ciao Maurizio.

Ciao.