G. SPINOGLIO Colon destro

Pronto? Pronto, sì. Ciao Spinoglio, come stai? Sono Mario Pranzera. Ciao, come stai Mario? Il tuo commentatore personale. Cosa ci fai vedere di bello oggi?

Cominciamo con un colon destro perché abbiamo degli slot precisi, quindi cerchiamo di stare nei tempi.

Credo che avremo uno slot fino alle 11 e credo che faremo il colon destro e poi spero che riusciremo a fare una colicistectomia in singolacce con il tripod.

Abbiamo già cominciato l'intervento perché il malato aveva bisogno di essere stimolato.

Credo che abbiate visto ugualmente sullo schermo la fase di introduzione.

Se vuoi che ti faccia vedere gli esterni, sono abbastanza...

Ok, allora, vediamo un secondo gli esterni. Mi dai un gherzino?

Quindi quattro troca.

Sì, aspetto un attimo, spegnerò le luci. No, scusate, un attimo solo, finché facciamo vedere gli esterni.

Allora, forse li avete visti quando li introducevamo. I quattro troccar qui sono segnate le due cresti liache e questi sono i due archi costali.

Il troccar dell'ottica è in un McBarney di sinistra, il troccar della mano operatrice di destra è speculare all'ottica rispetto all'ombelico, quindi l'ipocondrio di sinistra, sono due 10-12, il troccar sovrapubico dove verrà fatto il funnestil per l'estrazione del pezzo è un 15 e il troccar sotoxifoideo per trazionare il mesocolone è un 5.

Una domanda curiosa per i giovani. Il primo trocar, visto che non l'hai messo nell'ombelico, con che tecnica l'hai messo?

si era un pochino visto

allora io uso

come trocker

i trocker ottici di Excel

faccio

lo primo peritoneo col Verres

in ipocondrio di sinistra

sempre e poi

metto il trocker sotto visione

anche con l'ottica a 30 gradi

si riesce

a mettere bene

si è visto che si sono divaricati i muscoli

usi questa stessa tecnica anche

nelle plastiche laparoscopiche per la parocele? Sì anche nelle plastiche laparoscopiche per la

parocele nei limiti del possibile non faccio più open perché bene o male con la open soprattutto

nella parocele è più facile ledere l'ansa e con il verre è severo che si può entrare in un'ansa

Ma è comunque piccolo. Con la Open le lesioni dell'ansa sono comunque forse più frequenti che non con il Verres e un trocar ottico. Secondo me è importante usare il trocar ottico, non introdurre mai trocar alla cieca, chiaramente, questo credo che ormai più nessuno lo faccia.

e credo che sotto visione

si possa realmente

essere sicuri

per quello che si può poi essere sicuri

in chirurgia

insomma

però diciamo che con questa tecnica

si va bene

è chiaro che se introducendo un trocker sotto

sotto visione

vedi che c'è l'ansa sotto

ti fermi, provi un attimo col dito

vai avanti con tecnica open

dopo che l'hai visto

Ma chiaramente dopo averlo visto, mentre partire subito con tecnica open, secondo me...

Entrando nel merito, nell'intervento che stai facendo, illustri al pubblico come individui con facilità i vasili alcolici come primo tempo.

Quello che facevamo vedere adesso faccio...

Scusa se ritorno da capo, ma il collegamento è partito adesso.

Dammi due ferie. Allora, una bipolare, grazie.

Che credo che questa sia una manovra fondamentale per partire col piede giusto in questo intervento.

Assolutamente, perché se non vai assolutamente.

Allora, fai vedere l'addome.

Abbiamo questo signore che ha una denoma cancerizzata, non so fino a che punto, del cieco.

Ci sono queste aderenze che per il momento lascio, non mi danno fastidio.

non è che aiutino

ma non danno neanche fastidio

anche perché il cecco è fisso

si vede abbastanza bene l'ultima ansa

che è il punto di repere

il secondo punto di repere sul colon trasverso

andiamo a cercarci

la colica media

la colica media la troviamo

vedendo un trice che è lì

e qui credo che si veda abbastanza bene

la colica media che pulsa

ok

si vede

a questo punto l'assistente

con il ferro sotto xifoideo prende la radice del mesocolon trasverso, noi con la garzina

prendiamo invece l'ultima ansa, la trazioniamo verso l'alto, trazionandola verso l'alto

cerchiamo di tendere gli ideocolici, e vedi che tendiamo questa tenda che è la tenda

dei vasi mesenterici superiori. Incidiamo il peritoneo al di sotto dei vasi ileocolici

e creiamo questa tasca tra i due foglietti di Told e riusciamo a seguire gli ileocolici

in basso e qua invece vediamo il duodeno

sempre con una dissezione

smussa

possiamo

felicemente scollare

senza bisogno di dissezione

acuta

questo è lo step

i vasi gonadici rimangono sotto

fammi vedere qua

e qui, bipolare grazie

e di come individuato il piano

perfetto

questo è lo step fondamentale

per la collettomia destra

che è individuata dagli idroccolici e questo serve per due motivi, un motivo è sicuramente

quello della linfadenectomia più precisa dove c'è il caso e l'altro motivo secondo

me è un motivo di sicurezza perché io sono convinto che quando noi esponiamo bene il

vaso abbiamo meno probabilità di lederlo, non vorrei che adesso essere castigato da

queste parole

puliamo un attimo l'ottica

comunque il tenere i foglietti così in tensione

è fondamentale per avere

e penso che si vede bene

assolutamente

adesso puliamo l'ottica un attimo

ok

finiamo a pulire ad agio

per cui riusciamo a fare le cose

hai un disettorino?

Settorino. Cerchiamo di farlo un po' più didattico del solito.

Ecco, credo che, piccolo, la vena è ben isolata e adesso a questo punto possiamo fare un pochino

come si vuole, possiamo liberare anche l'arteria, liberare di più la vena mesenterica oppure

clippare la vena e poi andare avanti. In casi un po' più complicati comunque le

la leghi, la vena, anche se non prepari la mesenterica.

Allora, la mesenterica cerco di prepararla sempre quando è possibile e ci sono dei casi,

perché l'assoluto non esiste nella vita, ci sono dei casi in cui o per la sclerosi linfatica

tecnica oppure perché il paziente è obeso e ha veramente quei mesenteri stereotici che a volte

si trovano non si riesce a scheletrizzare così bene o penso che sia pericoloso. In questi casi

quando vedo che sono in prossimità la leggo e basta. Diciamo che nei casi ideali questa è la

tecnica giusta cinematograficamente come ti dicevo viene molto meglio preparare vena e

arteria separa uno fianco all'altra ma se per dare un consiglio cominciando a liberare invece

lo spazio con la sezione la legatura della della vena abbiamo dietro l'arteria che intravediamo

Adesso andiamo a liberare con calma, sempre con piccoli colpi e abbiamo più spazio per liberarci l'arteria.

Ora se è per lavorare in sicurezza diventa sicuramente meglio legarle separatamente e oltre che separatamente in successione anziché liberarle contemporaneamente.

Poi la doppia regatura non è che non lo fai mai, si può fare ma non ha nessun senso e non avendo nessun senso direi che...

Usi sempre prevalentemente gli ultrasuoni?

Sì, uso sempre gli ultrasuoni, sempre gli ultrasuoni e la paroscopia.

Mi trovo liberato bene, dammi il settore un secondo.

E' che sei così bravo che banalizzi tutto, fai finta ogni tanto di avere qualche difficoltà.

Non aver paura che vedrai che capita.

Sono tutti pensi, sono pronti via, parto anch'io.

Sono bravo, sono vecchio ormai.

Bene, allora gli leucolici li abbiamo fatti, vi faccio vedere proprio i passaggi più sicuri,

sicuri cioè senza liberare tutta la vena subito c'è niente di cinematografico oggi

vieni dietro allora c'è il nostro duodeno perfetto vediamo un secondo con la garza

se si può tirare su e a questo punto continuiamo a liberare il duodeno si vede bene molto bene

Il grande confluente di destra del mesocolon.

Abbassiamo il duodeno.

Abbiate pazienza ma ho un po' di tosse e ho la voce un po' rocca.

Vieni qua Luca, fammi vedere il duodeno.

E adesso si va sulla testa del pancreas, di qua, indietro.

Grazie.

Fammi vedere dritto.

Luca, dritto, è storto così.

Vieni avanti.

Vieni.

Ok.

Ok.

Ok, Santino.

vedi che la testa del pancreas appare bene e a questo punto io credo che la cosa migliore

sia ancora proseguire lateralmente nella dissezione perché come ha sempre insegnato Carlo Sartori

più fai una dissezione medio laterale meglio ti trovi dopo.

Hai qualche attenzione sul duodeno particolare?

Sì, non dovrei appoggiare la pinza calda come hai visto da quel segno bianco, è una cosa che mi dimentico spesso però non è questo che gli fa male e cerco nei limiti del possibile di rispettarlo.

Lo direi che con gli ultrasuoni è più semplice, con la corrente monopolare è un pochettino più facile eventualmente lederlo.

Però direi che così va abbastanza bene.

Questo signore è abbastanza favorevole, signora, come malato, perché è grosso fuori ma non è grasso dentro.

Sì, vedo, vedo.

L'altro giorno mi ha fatto uno che era normale fuori e dentro era profondissimo.

parente di un anestesista

e come vedi io

vado ancora

in fondo

perché insomma siamo ancora sul duodeno

cominciamo adesso con il duodeno verticale

vedo che le immagini

sono ottime

sì sì ma non c'era

da aspettarsi niente

di meno da Giorgio Palazzini

noi abbiamo un'ottima telecamera

abbiamo l'Olympus integrata

il videolaparoscopio

ma è chiaro che è la trasmissione che ci permette di mandare le immagini che noi vediamo qua.

E qui si continua ad andare in su, direi che adesso ci siamo fermati.

A questo punto si può perdere un minimo di tempo a sostituire le due garzine sotto con una garza più grossa.

E tutti i colon destro li fai tutti così?

Sì, sì, sì.

Cioè nel senso di con questa tecnica o in laparo intendevi?

No, no, con questa tecnica, con questa strategia, diciamo.

Sì, sì, con questa strategia, sì, sì.

Quindi la ripetitività aiuta te, i tuoi e poi...

Assolutamente, sì, sì, sì.

Io credo che sia abbastanza sicura come tecnica, almeno per noi è diventata sicura.

Adesso vediamo, non è che non hai l'emorragia, non è che non hai il vasellino che se ne va via,

al campo sporco di sangue

spero di non avercelo oggi

non tanto per la figura

quanto per non rovinare proprio

la trasmissione

poi la figura conta poco

perché anche se oggi ho tutto il campo pulito

sappiamo tutti che un giorno hai un campo

perfetto e un altro giorno no

nessuno di noi è

di lato, è nato ieri

però

con questa tecnica quando comunque

ti succede qualcosa

ce l'hai sott'occhio

adesso partendo di quello ecco questa è una fase che non è uno dei più passaggi più ostici della

emicolettomia della peroscopica ma se allora fammi vedere bene di piatto luca non fanno

ecco spreca una parola di più ne spreco due o tre anche con luca allora gli ileocollici sono

sono qua, qui abbiamo l'avena mesenterica, io vorrei vedere l'avena mesenterica di lato,

da qua, secondo me è importante vederla da qua, non tutti la vedono da lì, anche da me,

nel mio reparto, e partendo di lato, vedi, tolgo il grasso intorno ai linfonodi,

all'avena mesenterica, purtroppo come ti dicevo è abbastanza magro, ma quando hanno

questo grasso intorno

fa parecchio fumo

guarda la qualità è ottima

si vede perfettamente

e comincia a pulire l'avena

salendo

adesso non puliamo questa macchia nell'angolo

subito perché altrimenti

non vi faccio vedere il passaggio

no fa proprio schifo adesso la ripuliamo

un attimo solo

vedi?

quindi tu qui usi come riferimento sempre l'avena

sempre l'avena

Pulisci, Luca. Sempre l'avena. E pulisci la superficie anteriore dell'avena. Andando sulla superficie anteriore dell'avena, nonostante l'anatomia del colon destro sia diversa, eccetera, eccetera, eccetera, tutto quello che io incontro che va a destra lo taglio.

e non ho un grosso problema

di riconoscimento anatomico

perché taglio tutto

quello che va da un'altra parte

Luca fammi vedere di lato

ti prego

come facevamo prima con gli gliocolici

di lato non vuol dire dal basso

pulisci l'ottica di nuovo

di lato

ruotate leggermente il malato di là per favore

ecco qual è il decubito sul letto

del malato

allora il malato è un decubito supino

All'inizio era leggermente ruotato verso la sinistra, cioè verso di noi.

Ecco, la posizione degli operatori.

Io sono in mezzo, alla mia sinistra c'è l'aiuto che tiene l'ottica

e alla mia destra c'è l'aiuto che tiene il trocker sotto xipoideo

e alla sinistra dell'aiuto dell'ottica c'è lo strumentista quindi siete tutti a sinistra a

tutti a sinistra del malato gambe chiuse è una cosa oggi pazzesca pulisci è una cosa pazzesca

quest'ottica mette un po di zoom e stiamo lontani perché lascia uno e due no ma sono i malati che

a volte sono grassi, a volte di meno

tra l'altro non possiamo neanche

dire che sia un malato

iperidratato perché

è un malato che

non ha preparazione

secondo i protocolli di fast track

quindi non

e vedi che

di qua si riesce ad andare bene sul pancreas

si ma il concetto

è tutto quello che è a destra della vena

non mi serve

te lo apri seguendo la vena

e tu stai arrivando

bene qua direi no ok andiamo su e qui cominciamo a vedere un primo rametto piccolo dammi una

clipina non male che siamo lontani dal fegato se no quel giallino lì forse è un ramettino tipo

un po' colica destra, in vena forse no, tornando qua, continuiamo a liberare, indietro, e qua, direi che siamo arrivati,

perché direi che abbiamo trovato il tronco della colica media, ok?

Allora, se segui la vena e vai su dritto, arrivi alla radice del mesentere, no?

arrivato alla radice della mesenterica superiore, la colica media, che è il primo vaso che si stacca dalla mesenterica superiore,

parte di qua e passa alla sinistra della vena mesenterica superiore e arriva in su.

Allora noi, anche se in questo caso non è magari obbligatorio, vista la patologia, ti dico, è un adenoma cancerizzato,

La linfadenectomia la facciamo comunque perché è da fare sempre e comunque, a mio parere, ma non è così mandatoria come radicalità come in altri casi.

Tu puoi scheletrizzare bene questo vaso e lo si può seguire.

Fabio devi prendere un attimo più in su, scusami, qua grava, verso il colon adesso.

adesso, la pinza dell'aiuto va verso il colon, e noi abbiamo, esattamente, e abbiamo un senso,

dammi una precisione sempre, abbiamo il senso dell'anatomia, anche perché prima ci serviva

una trazione forte per rendere verticale la colica media, andiamo in là, grazie, andiamo

qua, ci sei? E adesso vediamo di andare un attimo, andiamo verso il meso e qui vediamo

dove va il suo ramo destro, per cui abbiamo pulito sia il tronco principale che adesso

Adesso andiamo a pulirci il ramo destro.

Si può stare abbastanza vicino a pulire il ramo della colica, purché i colpi di ultracision

siano brevi. Se il colpo è breve direi che si riesce abbastanza bene. Seguiamo ancora

ancora un po' il vaso per vedere dove va, la colica media ha degli strani cammini, come

Come dicevamo, no?

E vedi che...

Grazie.

Grazie.

Ok, allora, adesso diciamo due cose.

Come vedi qua ci sono gli ideocolici, assolutamente legati,

La vena mesenterica superiore che arriva su bene, la testa del pancreas, la vena pancreatica, il grande confluente di destra, la confluenza del grande confluente di destra con la vena pancreatica che è qua sotto il seno di Henle,

il tronco della collica media che viene su, da un primissimo ramo piccolo qua a sinistra,

poi viene su pulito dai linfonodi, da questo ramo che va prevalentemente a sinistra e questo

che invece è prevalentemente il ramo destro. Il grande confluente si abbassa e è molto

attaccato. Come hai visto io ho cambiato pinza, dammi un'altra pinza, ho abbandonato

la pinza di Wattier che avevo nella mano destra e ho preso invece la bipolare di

Gaillet, che è la miglior pinza che esista, nella mia mano sinistra, perché il grande

confluente destro scorre molto molto adeso al ramo destro dell'arteria

colica media e dato che l'ho fatto sanguinare abbastanza volte, uso

Uso prevalentemente la pinza bipolare nella mano perché così se mi sanguina la vena non perdo tempo a farmela dare la toagolo subito.

Questi sono dei passaggi tecnici non banali, questo lo dico chiaramente per l'audience che abbiamo qui in sala e sicuramente chi torna a casa comincerà, se già non li fa, a farsi il colon destro.

Però io penso che non riesca a farlo come lo stai facendo tu adesso le prime volte. Che cosa gli puoi consigliare per cominciare a fare dei colon senza grandi danni?

Di seguire questa via senza eventualmente intestardirsi, provare a scheletrizzare così. I landmark giusti sono davvero pochi.

Una volta che tu hai l'avena in mano e la segui, i vasi li trovi. Stare vicino al vaso non è così difficile, è meno difficile di quanto uno immagini.

Io gli consiglio di seguire questi piani anatomici, poi sai, se invece di legare il confluente di destra qui, lo vai a legare ad esempio qui sotto all'enle,

dove anche un filino più facile, contrariamente a quanto può sembrare, non succede niente a legare la pancreatica.

Io adesso oggi devo far vedere come si fanno bene le cose, però non succede nulla e credo che si possa fare il clip.

Molto spesso.

Sicuramente però credo che la cosa giusta sia quella di seguire il piano dell'avena mesenterica, se non segui il piano dell'avena mesenterica a destra ti puoi perdere perché l'anatomia è variabilissima.

Molto spesso vedo che i giovani partono dalla liberazione della doccia parietocolica destra perché è decisamente facile e poi scendono lateralmente al colon.

A questo punto poi si perdono. Cosa fanno per salvarsi da lì?

Allora, una volta che hai liberato tutto il colon è un problema perché ti cade addosso.

Per salvarti da lì puoi fare due cose. Uno, se vuoi finire l'intervento in laparoscopia, puoi provare a ruotare il letto dall'altro lato, a vedere un secondo come vanno le cose e ad andare verso il mesocolone.

Allora distinguiamo due cose, io adesso faccio l'anastomosi intracorporea perché mi ha convinto Luciano Casciola come racconto sempre e mi sono soddisfatto da 5 anni, però per tanti tanti anni io non ho fatto l'anastomosi intracorporea, l'ho fatta extra.

L'anastomosi estracorporea ti elimina una fase che è questa e che a mio parere è la fase più difficile dell'emicolettomia destra, cioè la sezione fino in fondo del mesocolon trasverso.

perché a volte, speriamo sia il caso di oggi in modo da fare presto e bene, a volte riesci ad entrare bene nella retrocavità degli epiplon, ad avere bene il tuo colon e così via, altre volte invece non ci riesci, la retrocavità degli epiplon è fusa, non penetri dentro e lì vai a rischio di fare davvero delle sciocchezze.

Allora, quando tu hai già un colon, quando tu hai un colon mobilizzato, ti cade addosso, l'unica cosa è buttarsi di là e secondo me per portare a termine l'intervento e la paroscopia,

tu lo faccio in un modo che tu lo faccio in un altro l'unica strada rimane sempre

che non so se son silvio ciao e siete spariti quando io cercavo di farti una

Una piccola domanda, è partita sia la visione che la ricezione delle parole, no niente volevo dire come tu dicevi che da sotto qualche volta può essere difficile quando accedere alla retrogravità,

in questi casi non potrebbe

essere utile

fare quello che tu stai facendo adesso

ab inizio e poi

mettere la guarda come facciamo per

l'angolo collico di sinistra

e andarcela a cercare da sotto

assolutamente

può essere utile

tutte le strade

portano a Roma, infatti siete lì in tanti

però

tu sai che l'abbiamo ricominciato

a fare a un certo punto

Ci sono tanti che lo fanno e secondo me in certi casi può andare bene, il discorso è duplice, quello che mi chiedeva Mario prima era, una volta che hai mobilizzato il colon, cosa fai per riguadagnare?

tutto se il colon ti fa dei pasticci

e una volta che hai mobilizzato

il colon

secondo me lo devi rimettere nella doccia

che tu segua una strada o l'altra

lo devi

rimettere lì

e questo direi che va

bene

il passare da sotto

come abbiamo visto

volevo rivedere un secondo

tutto questa parte noi ce la siamo persa

siamo qua

mi va anche bene

tiro su di là Fabio

Il passare da sotto va sicuramente bene perché ti dà la misura della mesenterica.

Allora, io credo che in ogni caso il vaso più facilmente identificabile sia la vena mesenterica superiore, perché la identifichi molto facilmente con gli ile colici.

Una volta che tu hai questa vena, sì in alto puoi avere difficoltà, allora puoi abbattere, però il problema è che non devi cominciare con lo scollamento della roccia, perché se cominci con lo scollamento ti complichi la vita.

Come ho detto all'inizio, questo signore delle aderenze ne aiutano, ne ostacolano, ma il tenere fermo un colon va comunque sempre bene.

assolutamente adesso volevo vedere un attimo qui se riesco a staccare un po

Lo stomaco da qua, questa è l'erenza che ci sono qui.

La persona ti mette disperatamente dicendo no, cioè non mi risponde.

Io lo faccio tutto molto così e mi rispondo subito.

Non mi risponde, c'è qualcosa che non funziona.

Paramo una resezione del tratto, a 180, 90 centimetri dal Zayt.

Ok, qui abbiamo il duodeno, qui abbiamo...

Sì, ma è già smontato la via Migliardi.

Un'altra cosa, Fabio tiene sui...

...dodiamo un po' orario, grazie.

Tra l'altro su un altro schermo in questo momento c'è Franco Corcione che ha appena iniziato a fare anche lui un colon destro e sull'Ilio Cavallici, quindi c'è anche un confronto.

Lo fa in un modo leggermente diverso dal nostro, con dei trocker leggermente messi diversi.

Sì, sì, lo so, ricordo.

La sua tecnica, così.

Poi lui come dicevamo, poi ne parleremo più tardi, sull'anastomosi intracorporea Franco non è d'accordo, ma anche noi non l'abbiamo fatta per molti anni.

Allora vediamo un attimo questo colon che dovrebbe essere pronto, mi date una pinza?

Ok. Un'altra bacchia, grazie. Vieni qua. Vieni qua, Fabio. Non chiudi tanto. Vieni. Ok. Benissimo. Vieni qua.

Non sempre questo passaggio è agevole, questo è il motivo per cui a volte rimpiango l'estracorporeo.

Come dicevo prima, per me questo è il passaggio meno agevole.

Non è per tutti quelli che fanno colo in destra, non è proprio un giochetto.

Eccelo a 60 blu, grazie.

E' fatto questo occhiello, possiamo andare, i vasi di sinistra sono lì, l'arcata anastomotica l'abbiamo collegata, qui possiamo andare su in piena tranquillità, ma poi lo facciamo dall'alto, non c'è nessun tipo di problema.

Adesso sezioniamo il colon, questo può essere utile per liberarlo.

Usiamo una Echelon 60 carica blu, che è poi la stessa che useremo per l'anastomosi.

Aspettiamo i 15-20 secondi canonici per il trattamento del tessuto,

in modo che si adatti la suturatrice allo spessore del tessuto, esca l'acqua, eccetera, eccetera.

Vedi qui c'era l'arcata anastomotica che abbiamo tagliato.

e si è vista anche l'ischemia di questo pezzo e non dell'altro per fortuna siamo 15 facciamo

ancora cinque secondi e adesso spariamo 1 2 3 4 apriamo funzionato bene ben vascolarizzato

prendimi le pipole grazie qua, il meso qua, tira su, ultracision, vedi che le pipole hanno

precision, spostiamo verso il basso che ci faccia un po' di trazione, chi era questo

lui sta facendo

sta togliendo via

come se fosse una trampolina

esatto

ok e adesso abbiamo liberato

completamente

le nostre cose

mi devi andare in alto grazie

e qui vediamo un po'

e andare

lo stomaco Fabio non questo

lo stomaco

qui in alto

ok

sono lì

in questo caso

cercando di

lasciarli stare

quando li vuoi portare via

non è sempre facile quando li vuoi salvare

non sempre li salvi

professore

vediamo un po'

sono queste aderenze piccole

guarda che brutti che sono

vedi il duodeno no?

si si si vede benissimo

stiamo andando no?

allora aspetta che tolgo questa garzaccia

una pinza da togliere alla garzaccia

poi ne mettiamo una pulita per Silvio

garza pulita e poi si pulisce

sì certo, un attimo ti passo che ci vogliamo fare una domanda

non ho capito

Pinuccio, ciao, sono Paolo

sì, ciao

tu incominci sempre dai vasi

leocolici oppure ogni tanto

il colon destro lo incominci anche da qualche

altra parte, tipo a questo punto

oppure, scusa

ho sentito poco

la domanda, dai vasi leocolici oppure

Il tuo primo tempo è sempre l'isolamento dei vasi oppure cominci l'intervento anche con qualche altro tempo?

Io ho cominciato anche per un bel po' di tempo in molti casi l'intervento con la sezione del gastrocolico e l'abbattimento quindi del colon trasverso e l'evidenziazione dei vasi del mesocolon trasverso.

e questo l'ho fatto per un bel po' di tempo e per un bel po' di casi

perché è una cosa che mi aveva detto di fare Giorgio Cutini

e ho detto che Cutini è un bravissimo chirurgo, ci ho creduto e l'ho fatto.

Poi devo dire che a meno che non ci siano dei casi molto problematici con altre cose

Io se posso sono tornato alla vecchia strada dell'isolamento degli ileocolici, perché questa strada dell'isolamento degli ileocolici mi dà comunque immediatamente la sicurezza.

Direi che se abbiamo magari una flessura bruttina, allora può anche valere la pena di fare così, ma se non c'è una flessura bruttina o perlomeno qualcosa di grave, da sotto si va bene.

Chiaramente quando hai una retrocavità del piplo, che non è il caso di oggi, che è tutta impaccata e completamente chiusa, se fai prima il gastrocolico va bene, ma io credo che si possa fare anche una cosa mista.

Cioè tu arrivi su in alto fino a evidenziarti la colica media. La colica media è sempre evidente, cioè trazionando il meso è un bastone verticale che scorre alla sinistra della vena mesentierica superiore e va su dritta.

Una volta che tu hai individuato questo vaso e dal limite sezionato il suo ramo, ma se non ti senti di sezionarlo puoi anche non farlo, puoi andare sopra e usare la tecnica mista.

però il controllo degli ileocolici per primi mi viene bene, lo facciamo sempre.

E anche oncologicamente più corretto.

Sì, sì, sì, ma anche aprire il gastrocolico è oncologicamente corretto perché, per carità di Dio,

adesso stacco queste due aderenze dalle coleccisti perché qualcosa che mi faccia soffrire deve esserci sempre.

E non ha neppure i calcoli questo, per fortuna mia, c'è la fortuna di sgrazie, anche se gli buco la colecista e gliela devo togliere, se avesse avuto i calcoli posso dire che l'avevo fatto apposta.

Benissimo, ti ringraziamo molto per la tua partecipazione, è stato un piacere, vediamo di averti ancora, grazie, grazie e non dovete ancora finire con noi a Roma.

Ciao Pinuccio, sono sempre Mario. È divertente perché sta andando in diretta il tuo intervento e sotto quello di Corcione fate lo stesso intervento, ma con due modalità tecniche differenti per cui uno può apprezzare sia l'uno che l'altro.

Non l'abbiamo fatto apposta.

No, è il perfido Palazzini che ha organizzato.

Ma no, sai, è il destino, perché se devo dirti la verità, io avevo detto di mettere un colon sinistro per il primo stamattina, per non cominciare col destro sempre, e poi lo fanno apposta. Io ho uno specializzando di Napoli e deve avermi cambiato lui tutto.

Ah, ecco, è un infiltrato.

Francesco, deve avermi cambiato tutto. Mi metti qua Fabio? È un po' noioso questo pezzo per via delle piccole e tutto, però insomma direi che, adesso vieni indietro Luca, direi che al di là di tutto si vede bene quello che dicevamo prima, no?

Assolutamente.

Allora, i vasiliocolici, vena mesenterica superiore, l'arteria colica media con il ramo destro sezionato, la testa del pancreas, il duodeno, insomma direi che secondo me da questa strada si riesce.

Poi, come dicevamo prima, volendo, e per anni l'ho fatto ma lo faccio ancora qualche volta, posso anche cominciare dal gastrocolico, però preferisco sempre da un bel po' di tempo di nuovo cominciare sempre dagli idrocolici.

Poi al limite una volta arrivato all'acolica media passo sopra se la situazione è problematica, insomma quando la situazione è problematica si passa da tutte le parti a mio parere.

Una volta che sei in sicurezza sul duodeno, legati i vasi, grandi danni, poi non se ne possono più fare.

E' questo, esattamente questo che io penso che volevo dire.

Una volta che sei lì, l'intervento è finito, no?

Sì, poi puoi perdere più o meno tempo in questa fase, ma insomma questi sono solo...

Ci posso mettere anche sei ore, ma l'intervento è finito.

Sono d'accordo con te.

Giusto l'anastomosi uno può voler vedere, ma non c'è più niente di interessante.

Io penso che sia questo il messaggio che deve passare per la platea.

Vuoi farlo in un modo, farlo in un altro, però tu sai che questa parte è quella buona.

Vedi la doccia va su, abbiamo un po' di epiplon ammassato, ne abbiamo portato via parecchio perché era un po' ammassato.

credo che ci stia

perché

di recente ho trovato dei colon destri

così grossi con delle pipole grosse

che in due casi non sono riusciti

a metterli nell'endo bag da 15

ieri ad esempio ho usato

3 endo bag per riuscire

a infilarlo dentro

veramente

un gigante

cosa abbiamo dentro di Giorgio ancora?

una piccola dove?

togliamo anche la piccola

mi dai

dai, un garzino forse, ok, andiamo a vedere qua, facciamo ancora un po' di liberazione

della flessura, qua, questi sono fasi dove ogni tanto sanguina, non so come mai, ci sono

questi vasellini in questo scollamento che ogni tanto mi sanguino.

però vedo che l'accoppiata bipolare ultrasuoni ti dà una bella copertura

ma non è ancora sezionato lì, giusto?

no, lo seziono adesso, guarda, andavo ancora un po' sulla flessura qua

proprio per risparmiare poi del tempo dopo, visto che ci sono queste aderenze

visto che ci sono queste aderenze

volevo liberare tutta la flessura

è molto bello

dal punto di vista

di tecniche

lavoroscopiche

che non ti metti mai in un buco

e da lì potrebbe succedere

qualsiasi cosa

è sempre una visione ampia

generale del campo

e hai sempre un'eventuale

arma di uscita

qualsiasi cosa dovesse succedere

soprattutto a destra

alla bipolare di questo, ok? Sezioniamo l'idea, se c'è un garzino così, c'è garzino? Forse

è meglio un garzono, vabbè, ma no, ormai abbiamo detto garzino. Andiamo qua sotto Fabio,

scusa, un attimo solo che adesso troviamo il nostro buchino, vedi l'uretere lì sotto,

Stavo parlando l'altro giorno con un monegato che mi diceva di presentare certi film alla COI, di come facevamo le cose tanti anni fa e ho trovato i film in cui si isolava assolutamente l'uretere a destra per porre qualcosa.

cosa ma io ricordo il primo colon destro che ho provato a fare, dato che non ero

riuscito a trovare bene l'uretere e non l'avevo potuto caricare qui su fettuccia

io l'ho convertito e poi abbiamo imparato che c'erano le fasce che si

si stava lì, ma a quell'epoca tutti cercavano l'uretere per primo, ma sai, è una misura

prudenziale. Adesso la tolgo, è la clip che non è venuta bene, fammi togliere la clip,

ok, l'ho storta, ho fatto il nodino dell'AIDS, però non è rossa, ok, anche il meso lo faccio

sempre con gli ultrasuoni

non ci sono problemi

allora, molla un attimo

molla, vieni qua

teniamo un attimo questa

benissimo, ok

ok

ok

ok

vediamo un po'

Ok, sotturatrice, ricarica bianca.

l'olio lo faccio con la ricarica bianca

poi la ricarica vascolare, giusto?

si, si

la chiamano anche rossa

si, rossa, bianca perché la vedo bianca qua

è la rossa, certo

certo, certo

va bene, stiamo qua

però cerco di non fare il meso

che preferisco

aspettiamo anche qui 20 secondi

quindi alla fine usino solo la pinza con tre cariche

esattamente non voglio dire che il risparmio non credo che sia questo risparmio in chirurgia come

ho detto più volte non è nella tecnologia che si risparmia della proprietà ferro che

era su verso verso bene ok vedere qua benissimo video buono abbiamo fatto possiamo dare un

colpettino ancora di bipolare nonostante la vascolare, vai, vai, vai, ok, mettiamo

giù, qua, andiamo così, ok, ultracisione.

Quella bipolare ti garantisce anche una buona qualità della presa.

Sì, sì, è bella sta pinza, a me piace veramente tanto, d'altra parte Gaillet è un grande

chirurgo inventa grandi cose lui viaggia con la bipolare croceo bipolare forbici e basta

ma lui è bravo bravo tanto ok e adesso possiamo andare avanti con il nostro scollamento il ferro

in laparoscopia che uso sono proprio pochi purtroppo per abitudine uso il poliuso perché

Perché quando ho cominciato il poliuso era nettamente superiore al monouso e quindi con un buon poliuso io credo che si veda bene.

Poi come vedi, servono poche cose. Abbiamo delle pinze tutte ad anello lungo.

abbiamo le più lunghe come questa

di 5-6 cm che sono

le vatiè

quelle più corte le joan

e poi la bipolare

e ogni tanto il disettore

poi non usiamo

più bepcoc

che peraltro vanno anche bene

soprattutto le monouso bepcoc

vanno molto bene

ma noi con queste ci troviamo bene

con il morso lungo

afferri l'intestino senza fargli male

e con il morso corto puoi afferrare tranquillamente il mese intero, come abbiamo visto, avendo una buona trazione.

Adesso vediamo qui il piano.

Dei ferri poliuso, se esiste un problema. Mi senti?

Sì, sì, ti sento benissimo. Molla, molla.

Iniziamo a staccare questa. Dicevi, Vario?

Mi senti?

Sì, sì, ti sento.

No, dicevo che dei ferri posi di uso l'unico problema è la gestione, tra virgolette, sterilizzazione infermieristica, montarli, smontarli, o hai un personale dedicato, se no potresti avere qualche piccolo problema in questo senso.

Certo, noi abbiamo una centrale di realizzazione, soprattutto abbiamo degli strumentisti molto bravi che li lavano e su questi ferri che stiamo usando adesso, ad esempio io sono un po' maniaco su certe cose, i ferri che sto usando adesso non sono rotanti, infatti il rappresentante me li va sempre a cercare perché ormai li vogliono tutti i rotanti,

Sono ferri che non sono rotanti, non si smontano nel canale di lavaggio, per cui diventa abbastanza semplice gestirli.

Intanto sai, la rotazione con i ferri da presa non è esatta. Molti dei concetti che avevamo agli inizi della laparoscopia, per cui pensavi di aver bisogno di chissà cosa, sono poi cambiati.

per cambiare delle tecniche, erano anche dovuti al fatto che non c'erano ancora tecniche standardizzate,

che ogni giorno qualcuno si inventava una posizione di trocaro, un passaggio, a nord ovest, per cui direi che adesso insomma è bene.

E così tanto, visto che c'è un momento di pausa nell'intervento, qual è la tua posizione rispetto al robot?

Buona, seduta e buona. Ergonomico e comodo. Cosa fai col robot?

Faccio il retto, il colon destro, il colon sinistro, lo stomaco e le milze, le mistirectomie,

la tiroide spero fra poco quando la Michela piccoli che ne ha fatte parecchie verrà a

farci la prima e la seconda

un po' di

cose, mi spiace di non essere un urologo

che non posso fare la prosta

perché non sono capace

di porre l'indicazione, ma è bello

è bello

non possiamo

trasmettere in robotica

adesso il palazzini per vari motivi

fra cui

uno è quello che è il robot

in un'altra sala

e non abbiamo le linee

per trasmettere

però

questo intervento in robotica

ha la stessa

scusami Fabio andiamo su

ha la stessa tecnica

gli stessi tempi

e si vede una dissezione

diversa

io

come sai sono

innamorato del robot

alla mia età

non mi resta altro che l'amore artificiale

però

No, è bello, è faticoso. La learning curve robotica per me è faticosa.

Il fatto che possa essere più veloce su certe cose rispetto ad altre learning curve dipende da tanti fattori.

Sicuramente uno dei fattori è che il robot dà più sicurezza.

Diciamo che la manovra chirurgica a mio parere è più facile e più sicura e fa in modo

che dei chirurghi che magari hanno uno skill inferiore di manualità con il robot possano

fare le stesse cose con la stessa sicurezza di chirurghi che abbiamo visto tante volte

operare che hanno degli skill superiori.

nelle resezioni epatiche

io non faccio resezioni epatiche maggiori

in laparoscopia o in robotica

al massimo la resezione epatica

più grossa come volume

che ho fatto in laparoscopia

e in robotica una resezione di 2-3

che è banale

le resezioni epatiche maggiori

segmenti anche 7-8

li lascio per l'aperto

e non mi fido

io personalmente a farli

Poi ci sono chirurghi bravissimi, c'è Gaillet di cui parlavamo prima, fa la segmentectomia di 7-8 passando con i trocar transdiaframmatici dal torace, è una cosa meravigliosa vederla, però insomma io non sono Gaillet che come dice mi annoio, lo faccio così.

Però ti dicevo sulla resezione epatica ad esempio, in robotica vai bene perché il campo è fisso, è fermo e allora le fai bene. Un altro intervento che è venuto bene, che ho fatto bene, ti dà soddisfazione, è l'emisplenectomia.

Non sono tante le mesplenectomia che capitano, però quelle che sono capitate sono venute proprio bene, sacchetto con i crochet, corpo e coda del pancreas anche sono bene, io non faccio il duodenocefalo come invece fa Casciola, fanno altri, anche perché secondo me dipende un po' dalla casistica che hai.

E' inutile mettersi a cercare di fare gli interventi che poi sono difficili, come la duodenocefalo, se non hai un numero di duodenocefalo all'anno sufficienti da farlo.

Infatti lo stomaco abbiamo cominciato a farlo nella paroscopia prima, in robotica poi, quando sono aumentati anche i numeri degli stomaci.

E adesso lo mettiamo tutto quanto qua.

Un sacchetto a 15, no?

e sicuramente per certe cose

e per certi interventi

Fabio metti dentro

per certi interventi è anche più facile

perché

perché hai un campo

in cui vedi meglio

in robotica purtroppo hai un campo molto piccolo

e devi abituarti a lavorare

su un campo massimo di 5 cm

ora abituarsi

a lavorare su un campo

di 5 cm

in un colon

diventa un problema

tant'è vero

che parecchia gente

usa la tecnica ibrida

anche per il retto o anche per lo stomaco

fa le parti in cui c'è movimento

in laparoscopia

tipo la flessura

l'abbattimento del colon trasverso

e così via

e poi usa il robot

per il mesoretto per arrivare in basso

effettivamente nella pelvi

stretta

soprattutto nel maschio con pelle stretta è molto utile sia per la visione che per altre cose poi

si può dire tutto sullo stomaco ad esempio secondo me di nuovo un campo in cui ti aiuta

e te lo facilita molto una carta rispetto alla paroscopia vediamo un attimo come questo due

vodeno perché ho l'impressione che, fammi un po' vedere, ho l'impressione che ci sia

stato, no? No, sembra bello, sì sì sì, è la pellicina sua e basta. Ok, allora proviamo

un attimo, semmai gli mettiamo un pezzettino lì se non siamo sicuri di età così dalla

alla fine, così non rischiamo, anche perché rischiare una perdita, non so, ti dico, mi

sembra normale, ma vediamo, allora ruotate leggermente il letto a sinistra, scusate,

a destra, ok, ok, togliamo questa schifezzina, ok, bene, spingila Fabio, scusami, fammi vedere

ragazza che non vorrei si fosse impigliata o va bene ok abbiamo qui col e adesso il vantaggio

dell'intracorporea secondo me è questo che non corro più rischi di torcere l'ansa che

ha nastro mito rischi che non è che ho corso in passato l'abbiamo proprio montata storta due volte

una io e uno un altro mio amico e un'altra volta l'ho vista ok quindi video trasverso sono qui

facciamo una iso peristaltica latero laterale ultracision fammi vedere Fabio scusa Fabio

ruotami in senso orario tesoro e dato che l'avevo mutata storta ero io Pinuccio e l'altra un altro

ancora un altro mio amico in diretta comunque la prima la mia quindi fatto

scuola a tutti gli effetti

c'è il modo per non montare le storte anche in essa corporea che noi non

avevamo ok vediamo come questo colo relativamente pulito per i nostri

sempre fatica, quando non vuoi entrare ci entra di tutto. Ok. Blu, ce l'hai? Perfetto.

Allora, come più o meno vedete faccio l'anastomosi senza mettere punti di affrontamento o di

trazione che invece mettevo non li metto perché ho l'impressione di essere

Ok, ci siamo entrati. Bene. Andiamo un po'. Andiamo di allargarlo ancora un po', se me

ok entra bene spostiamo da non prenderlo e qui un po entrando

Ok, controlliamo che non sia rimasta la garza dentro, cosa che una volta è rimasta anche la garza dentro.

Aspettiamo sempre i soliti secondi.

Adesso andiamo.

Ecco, bisogna tenere chiuso più che si può, se no si allarga il pertugio.

Si allarga, proviamo un po' a pulirla prima di estrarla proprio del tutto.

però tutto sommato non si trascina niente

adesso vediamo

ferro grazie

tira un po' su Fabio che non tocchi sotto

no no ma

sai meglio di me

sì sì poi

questa roba ok via

tira una garza

col betadine da mettere di qua

che la tiriamo fuori dall'altro

ok abbiamo pulito l'altro trocar

un garzino sotto

di qua

dopo che metto il gazzino e i punti i punti così ok mascherina ok punto

tagli adesso facciamo la struttura facciamo due continue

ecco se vuoi dire qualcosa per la posizione di trocar per favorire la sutura era un argomento

che abbiamo anche affrontato in passato trocar cioè non deve essere troppo in là se no diventa

difficile poi cucire. Guarda, il problema della struttura è questo, i trocker che vanno bene

per la struttura, che ti danno un po' fastidio a volte per la dissezione, certo, e la struttura

devono essere abbastanza distanti in modo che tu possa triangolare bene. Il problema

o no della struttura dipende

in la paroscopia

da due cose importanti

uno è se il colon ti sta venendo

bene o male

nel senso che se ti segue il colon

e l'altro è se chi ti tiene

l'ottica ti segue

e te la tiene bene come in questo caso

assolutamente

oppure no

adesso appena non riuscirò a dare bene

magari un passaggio

dirò che è colpa dell'ottica

che in quel momento l'ha tenuta male

Perché sennò è inutile, tieni Fabio, è inutile che dica queste buone cose per poi non contraddirmi.

Questo lo lasciamo andare.

Secondo la tradizione.

Mi sta migliorando il carattere.

Sì, ho sentito.

Inverosimile proprio.

Allora, perché mettiamo quel punto lì in alto?

Me lo chiedono sempre.

metto questo punto in alto perché questo angolo, che è l'angolo basso, per me è il più difficile da fare

e voglio quindi affrontarlo per primo nella sutura per eventualmente riprenderlo dopo.

Primo punto.

Che filo uso?

Uso del PDS 3.0 perché è un filo che scorre benissimo e tiene il nodo e tiene anche la continua.

perché non uso

le lapratai

o le apsolo per fermare il filo

o perché non uso per fare l'anastomosi

i fili autobloccanti

che invece uso ad esempio a volte

per chiudere il mese intero

lo so

tipo il bulocco, i fili lì

per abitudine

non uso le clip

per abitudine

si è certo

il nostro mestiere

questi passaggi, se usassi le clip non farei questi passaggi, sarebbe più semplice, ma

dato che è mattino, presto e sono ancora di buon umore, vado.

Questa è una delle cose che chiedono sempre se con il robot è più facile, allora, io

Io dico che con i robot la struttura è sicuramente più facile, ma non è questo che fa la differenza,

perché nella paroscopia questa struttura secondo me è facile, per cui non è certo questo il motivo per cui uno deve magari usare il robot.

Ecco, credo che i tempi alla fine non siano molto lunghi, o non siano più lunghi dall'esterno,

e lo vediamo poi alla fine, facciamo uno strato sieromuscolare extramucoso in continua.

Il tremore del lago è perché sono in una posizione scomoda, ho il gomito praticamente

Praticamente è l'altezza della testa di Fabio, non è che improvvisamente mi sono messo a tremare più di quanto, è proprio che ho il gomito a questa altezza e quindi faccio una certa fatica,

se no poi dicono che sono alcolizzato e parkinsoniano e che comprano un po' perché mi tremano le mani.

Ma un po' meglio per esempio, invece tremano proprio naturalmente anche.

io ho il gomito proprio alto

vedi ecco

adesso è una dimostrazione

di come Luca

ti fa vedere bene

riesce a darti con l'ottica

e quindi rende facile l'annodamento

e la presa dei fili

eh ma Luca è bravo

un'altra delle cose che non vanno

così bene

Bene, perché tenendo il gomito così alto in questa sutura mi viene male la spalla, per cui già siamo un po' handicapati.

Portaghi, grazie.

Potete parlare?

Perché la sutura tutto sommato non è che richieda, o perlomeno io non ho avuto l'impressione che richiedesse molto tempo.

E adesso con questo, anche se so perfettamente che dovrebbe essere teoricamente del tutto inutile, anche se sappiamo tutti quello, io...

Io?

Saluti.

Perché?

Ok.

No, dai.

Adesso rifacciamo proprio qualche passaggio fiero-fieroso.

No, dai, proprio lui no, proprio si sta facendo un mazzo così.

Dai.

Grazie.

No, no, no.

Piuttosto fai cadere la linea.

Non puoi saltarlo così.

No, no.

Grazie.

Dei vasi piccoli, un virsung, cose che puoi vedere così bene Casciola e Giulianotti,

è proprio diverso, riprendiamola anche qua, già che ci siamo.

E così si ricopre completamente.

Presidente Tashkov, dobbiamo andare in un altro procedimento, quindi grazie mille da Roma e spero di vederti l'anno prossimo.

buono come le altre cose

qui ho l'impressione

non vorrei dire una scopidaggine

io non lo credo

ma ho l'impressione come se

si fosse staccata, so che non serve a nulla

ma metterei

un pezzettino di tacco

il piccolo da proteggere il duodeno è sempre una brutta cosa

qui si vede bene la colica media

si vede bene il suoramo di sinistra

la metà interica superiore

il tronco che viene giù

e qui si vede bene la pancreatica

La vena pancreatica con l'enle che sta andando lì dentro, l'abbiamo clippata la cosa, quindi direi che è buono.

Dammi un attimo, grazie. Hai un garzino bagnato, tesoro?

Sì.

Lo preferisco infilarlo e non se ne parli più.

Lo metti a protezione di quella...

Ma guarda, ho avuto l'impressione che ci sia stato in un certo momento, togliendo una garza o mettendo una roba nel sacchetto, dammi.

Sì.

Ho avuto la bagnata, che ci sia stato un ferro che ha dato così, poi adesso vedendo mi sembra che non ci sia assolutamente nulla, però il duodeno è l'ultima cosa che vorrei che mi si perforasse.

Beh certo, anche perché non è mai successo in tutti questi anni.

Sì, vabbè, appunto, è che sono un po' superstizioso.

Tutti lo siano.

E l'ultima cosa che ti deve succedere, se ti succede mentre fai una trasmissione, perché puoi spiegare ai parenti che la complicanza ti viene anche quando non trasmetti, ma quando fai le cose non è un problema di fare brutta figura.

No, certo, non hai bisogno.

Ma dimostrare queste cose qui, che in realtà gli hai messo attenzione, per cui in questi casi, secondo me, è meglio essere prudenti, più realisti del re.

Il tacco, il piccolo, ha un costo molto molto contenuto, per cui lo possiamo anche usare e diventa anche sul registro operatorio una buona misura prudenziale.

Allora, ributtiamo di là la nostra anastomosi, che è così, un garzino, come al solito, no, va bene così, come al solito chiudiamo con della colla biologica, dammi.

Ecco, recentemente a un congresso, sa che ti avevo detto, da Polasti, della società di coloportologia, mi hanno un po' sgridato esattamente per il costo del tissu, con la sicurezza, eccetera.

Non perché eri mio amico.

No, no, no.

Ma, e allora, il costo del tissu con il costo di questo, io continuo a ripetere le stesse cose.

Certo, ma la domanda ha lo scopo di fartelo dire, non so, perché qui c'è anche una platia che ascolta.

Non ho mai visto nessuno specialista medico che critichi i colleghi per i costi come i chirurghi generali.

Non ho mai visto un ortopedico criticare il suo collega perché usa una protesi che costa il doppio.

Un chirurgo plastico criticare il suo collega perché mette un'altra protesi che costa il doppio.

Un oncologo criticare il collega perché usa un farmaco biologico che costa 200.000 euro in casi che hanno meno di 60 giorni di vita e di aspettativa.

I chirurghi generali si criticano in tutti i modi sul costo così. Ci sono delle cose che ho pensato, a volte quando toccano sulla tecnologia, sulla tecnologia ho pensato che fosse perché, dato che spesso in Italia la medicina è mercato, chi possiede la tecnologia ha paura che si faccia più mercato e sia quello.

Poi in realtà noi in mercato non ne facciamo. Però mai visto un radiologo dire che la risonanza o l'attacca a 5.000 strati va peggio di un'altra, costa tanto, non serve a niente? Noi anche su una colla, figurati su un robot.

Certamente, è un discorso che abbiamo fatto tante volte.

Ma questi discorsi qui si facevano sulla laparoscopia, che costano troppo e troppo.

troppo e troppo

fammi vedere qua

non capisco

vedi ad esempio

se invece della colla bipolare

avessi usato l'ago

per chiudere col filo

adesso invece di dire che costa tanto

le ricerche saremmo qui

a dire eh ma vedi usando vai

usando il filo alla fine

si sanguina un po'

per chiudere il meso

hai fatto sanguinare forse se mettevi la colla

era meglio

ti dico io non credo che costi così tanto in un rapporto corretto, cioè se sto malato non ha occlusione e va a casa un giorno prima credo di aver recuperato molti soldi.

Questo paziente che è venuto in sala stamattina alle 7, è arrivato da casa alle 6 e mezza in ospedale, non l'abbiamo ricoverato ieri, rispetto a tanta gente abbiamo risparmiato molti giorni di ricovero.

Io credo che i risparmi in medicina sono quelli, dammi un attimo un altro ferro, grazie, e la proprietezza, e la proprietezza, e poi si vede, scusami, scusami, ok, e adesso facciamo il funnestil, se volete andare all'esterno,

dove si dimostra perché con l'intracorporea

c'è un qualche vantaggio

è una bella

bell'addome comunque

si ma dentro non era

una brava persona

è stato operato di ernia

si

ha tagliato

le cose proprio bene

hai visto che Antonella

ha fatto anche il buco

nello steridre

per farlo passare intorno

al trocar per il rapporto di servizio c'è veramente grande spolvero allora non

mancano mai queste occasioni ma mai sono bravissime nonostante tante altre cose

loro sono bravissimi e anche molto sfruttati devo dire bisturi elettrico

Ecco, grazie, alto, alzate il bisturi, grazie.

C'è un po' di riflesso perché...

C'è riflesso?

Eh sì, bisogna togliere un po' di scialitica, se no...

Sì, andiamo a buio.

Ecco, va meglio?

Sì, va molto meglio, grazie.

Se tu ci vedi...

No, facciamo in braille.

Ci sono i cosi?

Vedi che tutto sommato alla fine è un'ora e quaranta l'intervento, no?

No, pur con i tempi morti e l'intracorporeo, per cui io non credo.

Franco ha finito la sua collestra?

No, no.

Per un retto pezzi anteriore.

Indietro.

Ci mette una rete per tirarlo su, perché questa qua ha una...

Sta alla nastombra, c'è adesso.

Vai su, cocker, da tenere la fascia.

E poi il bello di questa è che dalla parotomia di servizio, il bello di farla in intra, secondo me,

ma tu lo sai benissimo però

diciamo per gli altri

noi facciamo solo

funnestil come la parotomia di servizio

anche nello stomaco

per togliere il pezzo

perché bisogna dire che

è una parola di servizio

molto buona

puoi anche fare un'incisione cutanea

più ampia se vuoi

qua grazie

è ben tollerata

come vedi è un funnestil vero

come abbiamo sempre fatto

è una cocker grazie

e poi di solito

a parte qualche caso di solito si riesce a fare

uscire bene il sacchetto

esatto e questo è

nonostante tutto

come uscirà il sacchetto

che vedi che

con un po' di parto

e di forci pressura

forse ci riusciamo a chiudere

in alto per favore

ok

Ok, hai visto che se si vede, non so, si vede benissimo adesso, non è un sacchetto piccolo e noi l'abbiamo tolto veramente in un attimo senza problemi.

Lecrae, chiudiamo il funnestill

thank you, Garza grazie

ok

dammi, via

ok

io fra poco

vi devo lasciare

abbiamo cambiato l'ordine degli slot

e metteremo

dopo quando

torno le colicisti

in singolacce se poi

un colon sinistro abbiamo

anche domani più o meno così

Sì, perché purtroppo devo andare in tribunale dove sono testimone in un processo, ma non in un processo medico per fortuna, quindi è già una buona cosa.

Però c'è una convocazione per le 11.

Non puoi mancare.

No, è un processo penale, non medico, testimone della difesa, quindi non posso.

E però credo che nel giro di un'ora si possa tornare in collegamento. E infatti questo è il motivo per cui con Francesco Craffa ci siamo un po' invertiti.

L'intervento è finito, non so se sta incalzando Francesco da Palermo.

In questo momento non mi sembra, però se tu vuoi interrompere.

Io non interrompo, finisco, ho ancora 5 minuti, posso chiudere la fascia, purtroppo non c'era il collegamento subito, i tempi li avevamo calcolati giusti, noi alle 8-10 eravamo.

Sì, ma a un certo punto avete cominciato a comparire, però poi siete spariti e c'erano problemi in pedosso con la comunicazione fonica.

Sì, al mattino presto.

L'immagine c'era, ho visto che tu ti sei dilungato, avevi il troccher appena inserito e non lo spingevi dentro, il primo troccher, però noi non sentivamo nulla.

Poi ho dovuto spingerlo dentro perché...

Perché il paziente cominciava a essere...

ha bisogno di un po' di stile

infatti

a parte che la dottoressa Verde

non mi ha

ne stressato

ne niente assieme

alla donatella però

era lì fermo a dormire senza niente

quindi

che adesso

cerchiamo di finire tutto

prima della laparotomia

compreso il meso e le altre cose

invece di farlo dopo

per cui possiamo ridare

un'occhiata o non ridarla

ma è un altro

infatti avevo notato questa differenza

nei casi che è buone è più comoda

sì, in realtà è una buona idea

tanto il trocker

per dare un'occhiata c'è ancora

sì, ma secondo me si può sempre

usare un po' di pneumo per un'occhiata

ok se volete resti faccio vedere il prezzo del pezzo guarda intanto che loro finiscono

strano servizi mi quadra il pezzo guardi lo tengo in mano io se mi dà una pinza o lo

mettiamo interno in terra se si può va bene ok allora vediamo un po un pezzo come è e deve

deve essere, eccoci qua, ed eccoci qua, abbiamo l'ileo, il ceco e qui, questa è la valvola,

qui il denoma cancerizzato, portato via, mesentere con i vasi, l'epiplon, qui abbiamo i nostri

i vasi, gli alcolici, i meti, va bene. Perfetto, grazie. Ok, vi saluto e vi vengo dopo, grazie

Silvio, saluto Mario e gli altri. Certo, ci sentiamo più tardi, ciao a tutti. A voi.