GIANANDREA BALDAZZI tailored laparoscopic left colectomy

Buongiorno ancora a tutti, siamo ancora qua dalla sala operatoria di Sesto, secondo intervento,

permettimi due minuti, scusate sento dei rumori o delle voci di sottofondo, non so di che cosa

siano, non so se sono fuori forse, attenzione con le voci fuori campo, grazie, dicevo permettetemi

di ripresentarvi l'equipe come ho fatto prima, al tavolo con me ci sarà ovviamente la dottoressa

di Letta Cassini che tu ben conosci, esatto che ha lavorato anche stanotte, non la mollo

fino alla fine, ha voluto fare la chirurga e assieme a noi ci sarà il Dottore Emanuele

Bevilacqua che è un collega nel percorso di specializzazione a seconda onore dell'Università

di Milano, sempre aiutati da Martina al tavolo, da Carmela, Anna Maria e Francesco in sala.

L'ineffabile anestesista è sempre il mitico dottor Matteo Subert, che come ho detto prima mi diventa primaria, quindi per noi è un grosso peccato.

Detto questo io ringrazio tutti ancora una volta chi è presente in sala, come tu ben sai visto che sarai domani coinvolto, questo grosso sforzo organizzativo sia da parte dei tecnici ma da parte di tutta l'equipe.

Adesso lascerei la dottoressa Bianca Sollazzo a presentare il caso clinico, dottoressa quasi neospecialista perché a dicembre discuteremo assieme alla sua tesi, lei è della specialità della Sapienza di Roma.

Bene, Bianca a te, ti presentiamo il caso clinico e poi ritorniamo qui da noi in sala.

Buongiorno, il nostro secondo caso è una paziente di 79 anni con un BMI di 22, con morbidità, una BPCO da circa 15 anni e una SASCOR2.

È stata sottoposta a progressi interventi chirurgici di appendicectomia, un intervento nel 2000 di neurochirurgia per un meningioma.

Nel 2004 è stata sottoposta a una splenettomia laparoscopica per un amartoma e nel 2005 è stata sottoposta a una colecistectomia sempre videolaparoscopica.

È una paziente che dal 2010 soffre di ripetuti episodi di dolore addominale e nel 2011 è stata anche sottoposta ad un'attacca che mostrava un quadro di diffusa di verticolite con ripetuti episodi di accessi in pronto soccorso.

Gli ultimi tre molto ravvicinati a ottobre 2019 in cui è stata vista in pronto soccorso per dolore addominale, febbre, aumento degli indici di flogosi con una PCR di 15 e un aumento dei globuli bianchi con una spiccata neutrofilia ed è stata trattata con antibiotici e mesalazina.

Ha fatto un'attack sempre ad ottobre, il 19 ottobre 2019, in cui possiamo vedere anche nel nostro video una diffusa di verticolite.

Possiamo vedere innanzitutto questa flessura conica molto alta per la mancanza della milsa, diffusi di verticoli a carico del discendente del sigma con un ispessimento parietale all'attack maggiore di 5 mm.

E' stata sottoposta anche a un RX glisma a doppio contrasto che mostrava una diffusa presenza di diverticoli e una substenosi a carico del sigma. Queste sono le immagini.

E pertanto la signora sarà sottoposta a un intervento di emicolettomia sinistra, la paroscopica, Taylored.

ok vedi il caso non è banalissimo hai visto hai visto Gabriele però però mi sembrava mi sembrava

interessante devo dire che allora ti faccio vedere prima la posizione dei trocar non so

se vedete le immagini dall'esterno se ci date un secondo le immagini l'immagine esterne ok

La triangolazione è opposta rispetto a quella che io abitualmente faccio, qui dove in alto abbiamo l'apofisi xifoide, in basso il puba e punto di mezzo di questa linea mediana a un centimetro dall'ombelico.

il mano destra mano sinistra un triangolo più o meno isoscelo equilatero con in questo caso il

quarto troca dell'aiuto che sulla stessa linea della telecamera sull'emiclaveare bene possiamo

passare all'immagine intraoperatoria mi date tutto il in questo caso tutto il con il sinistro io

l'inizio in decubito supino a 0° semplicemente con un tilt di 15-16°. Come vedi il caso

è non banale, però mi sembrava così anche un po' interessante da farlo vedere in diretta,

da discutere, è una paziente che ha avuto molteplici interventi, però la laparoscopia

Vedete che non ha importanti aderenze, questo sicuramente agevola molto l'espressione dell'importanza della laparoscopia.

Adesso piano piano, qua c'è una piccola aderenza che adesso la andiamo a sezionare.

Mi date il decubito laterale destro?

Visto che la signora è spaventomizzata, possiamo subito magari parlare un po' dell'abbassamento della flessura?

In moltissimi casi io decido di non farlo e perché la faccio sempre? A perché preferisco avere sempre delle anastomosi senza la benché minima tensione, B perché il rischio è quello che ti trovi alla fine di un'epidemia o c'è forse vicino qualcuno a te che ti sta parlando forte e mi entra un po' dentro il canale.

il rischio è che poi ti trovi alla fine dell'intervento un po' stanco

magari con già una stomosi fatta

a dover ti mettere a fare una manovra che può non essere banale

c'è da dire però che comunque l'appassamento della milza

è il fattore più importante per le lesioni sulla milza

che questo comprometterà molto l'esito dell'intervento

c'è anche questa corrente di pensiero

Mi dà scusi da aspirare che qui fosse stato fatto un piccolo traumatismo col Verres, dicevo in realtà io credo che se uno impara bene a fare un passaggio il rischio poi di complicanze da quel passaggio stesso vadano a diminuire.

La nostra fessura risalirà molto, però soprattutto in una paziente come questa dove è possibile che la porzione di viscere da asportare sia parecchia, vediamo se abbattere o no può essere necessario.

Io ti dico, di default, visto che siamo qua ognuno a far vedere le proprie abitudini chirurgiche, io lo faccio di default, la faccio subito l'abbattimento, perché è il mio primo tempo, perché è un altro vantaggio.

vantaggio che non muove il malato, come primo tempo io vado a vedere l'avena mesenterica

inferiore in maniera tale che il paziente è solo in decubito laterale, non ha nessun

un tipo di Trendelenburg, perché sai meglio di me che comunque lo spostamento dei decubiti

nei pazienti anziani dà delle repercussioni emodinamiche che possono non essere banali.

Ecco qua, vedete qui abbiamo il nostro piano ortico, qui abbiamo sotto, avremo la nostra

vena qua sotto, decideremo assieme cosa fare della vena, se sezionarla o non sezionarla,

Proprio perché, come quando ci siamo sentiti i primi, in effetti mi dà la forbicina, è un nuovo argomento e filone di discussione, è la sezione o meno dell'avena mesenterica inferiore.

Devo dire la verità, io un po' per abitudine nell'emicolectomia sinistra lo faccio sempre, però come ha detto giustamente la dottoressa Sollazzo faremo una colectomia sinistra alla domanda, cioè proprio calibrata su quello che è la paziente.

Io inizio sempre l'intervento a freddo perché dobbiamo sempre e spesso fare queste lisi e spostare il traizio, che a me piace farlo con la forbicina a freddo.

ok

allora vedete qua si intravede

già, vediamo già

il nostro Pancas, qua abbiamo il Traiz

qui abbiamo

verosimilmente, vedi

la nostra bella vena mesenterica

si vede abbastanza bene

adesso vediamo

sembra si vede anche la corda della sinistra

eccola qua, bravissima

si si, all'aria indesca

adesso vediamo se è un po' più in basso

questa è una duplice comunque

allora quindi il nostro primo tempo

è quello di individuare a questo punto il piano di sezione tra la lamina di Toldo e la lamina di Gerota,

proprio seguendo quello che è il piano dell'avena, che in questo punto è certamente uno dei punti più facili da individuare.

In effetti è molto trasparente, però noi lasceremo giusto la vela e sicuramente le forbici a freddo qui aiutano secondo me in questa dissezione.

Ma tu poi lo fai sempre, quindi ormai...

Sì, sì, questo ormai è da troppi anni che ci conosciamo e ci moderiamo, eccetera, eccetera.

Vedete come scivolano bene i due piani anatomici e embriologici differenti, proprio perché se si riesce a trovare bene il piano giusto, in effetti la dissezione si può fare completamente a freddo.

E' bene ricordare, lo facciamo ovviamente per i più giovani, che nei pazienti magri quando si va a disseccare e si arriva a questo livello ci possiamo trovare a volte una vena renale non coperta dal gas di gerota, quindi bisogna stare attenti nelle dissezioni.

Io vedete come si vede bene la vena, adesso proseguiamo nella nostra dissezione fino ad arrivare alla riflessione parietocolica sinistra.

L'idea in questa paziente, ovviamente ti dico la flessura la battiamo comunque, ma era quella di preservare la vascularizzazione.

Quindi di lasciare, io abitualmente nella patologia di verticolare lascio sempre la colica di sinistra, in questo caso mi piacerebbe poter farla tutta l'arcata vascolare della mesenterica facendo quello che è una volta chiamato il vecchio intervento di Valdoni.

Ok, questi piccolissimi sanguinamentini si autolimitano abitualmente, vedete come scivolano bene i due piani, devo dire che la signora pur avendo avuto un po' di interventi, mi sembrava carino vedere anche il discorso che succede per una paziente splenotomizzata.

Indietro un attimo, che qua c'è un vasellino che sgocciola di più degli altri, quindi facciamo un minimo di amostasi per evitare di sporcare il nostro campo operatorio.

Dimmi.

Giusto, ho visto anche qui la tua predisposizione all'infodentomia estesa, non è il caso che hai in questione perché è tutt'altra cosa, ma patologia oncologica, l'idea di preservare sempre la mesenterica se si riesce.

Ti piace come fa qualcuno?

Scusate un secondo alla regia, sento molto male il ritorno audio. Adesso l'ho perso completamente. Pronto? Se dalla regia mi... provate ad alzare un po' l'audio di ritorno qui da me in sala, grazie.

adesso ti risento

mi dicevi

scusa Gabriele

mi dicono che sei troppo vicino al microfono

mi dicono dalla regia

io posso anche mettere più lontano

così sei meraviglioso

grazie tesoro

nella patologia

del colon sinistro

la preservazione

di tutta la mesenterica

è una cosa che a te piace

Come qualcuno fa per salvare, salvaguardare il Moncone di Stale.

Un po' fragili dove un pochino credo che forse mantenere l'arcata dell'acolica sinistra possa essere utile.

E' ovvio che questo prevede però la sua linfectomia.

Il concetto deve essere molto chiaro quando ci raccontiamo queste robe.

Non è che dobbiamo stare a 4 cm lasciando 4 cm di linfonodi.

Quindi la malava non è banale perché va pulita bene tutta la… si parte dall'emergenza della mesenterica sul piano aortico, si risale, si spostano tutti i linfonodi a livello dell'arteria colica di sinistra, quando l'arteria colica di sinistra è denudata si arriva, si decide dove poter sezionare la mesenterica.

Ecco vedete che io sono arrivato ben oltre il colon sinistro, mi dà una garzetta, a questo punto metto una garzettina repere del piano che abbiamo fatto e andiamo a sezionare il legamento gastrocolico e a fare il distacco colipiploico.

Quindi sì, lo faccio, devo dire la verità, proprio alla demanda. Tu lo fai in tutti i malati?

No, io tendo a preservare la collica di sinistra con la pulizia dell'artemica enterica sempre, se ci sono problemi di trazione mi tocca anche sezionare l'artemica enterica, però diciamo che un po' tutti abbiamo cambiato, inizialmente si partiva dalla sezione dell'artemica enterica, qualcosa è cambiato, mentre sul destro invece stiamo andando oltre.

Sì, sul destro, mi dà da aspirare, scusi che non ho capito, perché qua forse ho fatto una trazione

No, si è scolato da prima

Sì, sì, sì, che c'è questa roba che mi dà molto fastidio

Ok, dicevo, sì, in effetti così, adesso vedete chi aiuta, trazione il colon sinistro verso il basso

Scusate, il colon trasverso verso il basso, mi dà il Cayman, grazie

Adesso inizio a fare il distacco colipiploico e poi sezioneremo il legamento gastrocolico in maniera tale da mobilizzare completamente il nostro colon sinistro e decidere in assoluta serenità quello che è il punto di sezione del nostro col.

Prima abbiamo perso l'immagine per qualche minuto quando stavi facendo la finestra sotto la mesenterica, lì si arriva fino al margine inferiore del pancreas?

Io sono arrivato fino al margine inferiore del pancreas cranialmente e fino alla doccia parietocolica, ma io non accedo alla retrocavità degli epiploni da sotto e dal basso, ma ci accedo in questa maniera.

Io adesso mi faccio piano piano lo scollamento colepiplolco in senso medio laterale, pian piano spostandomi lateralmente andrò a trovarmi piano piano nell'area nuda di Boucher, quindi in quell'area vascolare che mi permette, come meglio sai, di accedere alla cavità dell'ipico.

A quel punto se sono un po' troppo avanti indietreggio un po' a completare la sezione del legamento gastrocolico e quindi proseguo verso l'angolo sinistro del colon a mobilizzare completamente la flessura.

Questo è un po' il mio step. Arrivo all'angolo sinistro, mi fermo e poi parto dalla doccia con questo meccanismo a fionda che io ormai ho proprio standardizzato.

Ecco qua, vedete sì, siamo arrivati proprio a quella aria nuda di Boucher, quella che si è completamente vascolare, che si riconosce molto bene, che mi permette di adire veramente senza nessun tipo di problema alla retrocavità.

Questo perché io ho questo approccio che è veramente standard per ogni tipo di colon sinistro che sia un'emicolettomia sinistra come sarà questa, una resezione diretta o anche una resezione ultrabassa intrasfinterica.

proprio perché secondo me mi consente di fare tutti i passaggi in sicurezza sotto visione, quindi adesso dopo lo vedremo bene, vedete come è molto sottile il mesocolo,

E poi si vede in trasparenza il trice, bravissimo. Bisogna anche stare attenti perché è un attimo che questi due piani si accollino e uno credendo di sezionare unicamente il mesocolon seziona anche il mesocolon, se scusate di sezionare solo il legamento gastrocolico mi va a sezionare anche il mesocolon, il che non è un problema se lo si fa in una parte vascolare.

Il che diventa un problema se invece vado a sezionare un'arcata e a eschemizzare magari un tratto di colon e quindi scorre il rischio di dover fare delle resezioni perché a volte un marca magari proprio l'arcata oppure uno è stato troppo vicino, poi sono incidenti che capitano.

comunque anch'io preferisco

lo faccio come te

e ti dirò che

l'obiettivo di entrare nella tua carità

non lo usavo mai da sotto

se a un certo punto

ho pazienti magri che hanno un'anatomia favorevole

mi ci trovo, perfetto

io poi lascio sempre la garzina e me la devo trovare poi da sopra

eh sì, secondo me

insomma sono una serie di passaggi

che aiutano molto

molto, che ti permettono di fare delle manovre in sicurezza, adesso qua abbiamo un po' di

aumento che mentre ci ricade, piano piano ce lo stacchiamo, un po' lo lasciamo da parte,

un po' lo lasciamo dall'alto, in questi passaggi io cerco la via un po' più breve, devo dirti

la verità, non ribalto completamente sempre l'aumento, perché a volte può diventare

molto lungo, perché può essere adeso lungo magari tutta la cornice del colon di sinistra

e allora preferisco in questi casi come in questo, vedete abbiamo lasciato un pezzettino giù e ci troviamo già la superficie del cone esposta, io non capisco se gira già qua, secondo me gira già lì, hai visto che è carina che è stata la nostra signora, nonostante non abbia la milza, sulla frissura tu sei particolarmente esperto, ho visto che ci hai studiato parecchio,

Beh sì, un'altra robettina dove insomma ci abbiamo messo un po' la testa, dalla sala sembra che giri lì, dall'immagine che abbiamo in sala, sì sì, ma di fatti gira proprio qua, quindi vuol dire che mi fa piacere che avete delle belle immagini,

vedi questo è lo stomaco, si vede bene

guarda come si vede bene il pancreas

gira qua

gira qua quindi

noi lo seguiamo bene, vedi siamo sempre

in manovra e sotto visione

vediamo il colon

vediamo il pancreas

tu hai coraggio perché ti becchi sempre dei reinterventi

l'anno scorso hai fatto un'ernia in Italia

ah si bravo bravo

sei coraggioso

ma no sai

secondo me alla fine come dici

siamo tra amici

Insomma siamo qua, perché alla fine sei presente il caso super ideale, va bene, insomma, non lo so. Mi piace insomma anche, visto che ho la possibilità di operare parlando con un grande esperto, al di là che sei un amico, ma anche, insomma ci si confronta, servono anche a questi.

Vedete qua la cosa del pancreas, la vedete? Qui è importante che io adesso mi stacchi per evitare di fare…

Infatti quello che ti stavo per dire è che una situazione come questa che sembra favorevole perché non c'è la milza in realtà ti frega sulla coda del pancreas, sul piano che c'è il rischio di sbucciare il pancreas.

Bisogna stare attenti perché vedi qua è molto adeso, qui ho le clip della splenectomia, quindi io ho detto, adesso è importante che chi mi trazioni il colon, dietro un attimo, mi abbassi bene qui l'angolo, ecco voilà, vedi come si stocca bene.

bene la superficie del colon e seguirla proprio vicino, vicino, vicino perché adesso qui

purtroppo l'anatomia è un po' sovvertita dal fatto che è mancando la minza. Qui c'è

sempre l'applica del legamento gastroflenocolico che quello, vi ho detto, voi lo dovete considerare

santo e non lo dovete mai sfiorare, dovete scivolare posteriormente, cioè inferiormente

perché il colon piano piano scivola, scivola sempre e questo permette non solo di abbattere in sicurezza la fessura

ma spesso e volentieri di non vedere neanche la milza e questo è fondamentale

e questa era un po' la stessa cosa, è importante appena noi ci allontanavamo un po' dal colon

Dicevo appena ci allontanavamo un po' dal collo il rischio subito di fare delle piccole lesioni e dei piccoli sanguinamenti pancreatici.

Allora noi siamo arrivati all'angolo di sinistra quindi ci possiamo tranquillamente fermare, vedete questa è la nostra gazzetta che abbiamo messo prima, a questo punto ci fermiamo e facciamo proprio la tecnica standard.

Quindi io esco col mio strumento operatore dal trocar del fianco di destra, chi invece è la pinza dell'aiuto che entra dallo stesso trocar, qua vedete come si vedono tutta la sua managgia di verticolare, perfetto, ok, e io entro dal trocar del fianco di sinistra, in questo meccanismo, come ci siamo detti, guarda anche qua l'alto di verticolone,

in questo meccanismo di fionda, quindi prima medio-laterale e poi successivamente latero-mediale

Io ti dirò che in questa fase qua mi metto in mezzo alle gambe

Sì, in effetti io qui sono appena scomodo, proprio come faceva Sartori ai primi tempi

Esatto, però almeno qui si è tangenziale alla doccia

perché così in questa maniera uno sale bene verso l'altro

e anche qui il consiglio di tutti i giovani che mi hanno mandato una foto dell'aula

che è veramente strapiena, come al solito

il consiglio che do ai giovani è sempre ridossati al colon

perché è facile in questo tempo che se uno sta un pochino più lontano dal colon

si scivola dietro al rene

questa è una paziente magra

magari uno se ne accorge

nei pazienti più grassi

può essere una cosa che può accadere

allora ci si perde

il paziente sanguina

non si trovano più i piani

e questo non va bene

ecco vedete

qui c'è un globulo

ecco la garzina

che si vede bene

qui c'è

un po' di sanguetto che adesso lo vado subito ad aspirare

che se no poi si vede male

mi da ad aspirare scusi che voglio togliere

quella brutta pozzettina di sangue

insomma come tutti i pazienti diverticolitici

veri sanguiano sempre un pochino

è tutto proposato

grazie

questa è la nostra garzetta

che è fondamentalmente importante perché aiuta

aiuta molto

aiuta molto

il riperimento del piano

qui saliamo appena appena giusto

per questa appendice

epiproica

abbiamo un po' di voci

che ritornano dalla regia

perché siamo in una sala laterale

siamo diversi a commentare

non sono dentro l'aula

ah ok ok

sempre più complesso

ok a questo punto

ci sono 18 schermi

ogni anno Parazzini rilancia

ormai

veramente sempre di più

guarda posso aggiungere

se ci fosse stata la minza qua

facendo il passaggio che stai pulendo bene

la doccia per l'epacolica

arrivi al legamento

splenocolico bene

esatto

e io questo

come si vede tutto bene

come possiamo risparmiarlo bene

e adesso il passaggio qual è?

Se si sottende bene, vedi il colon trasverso, noi vediamo perfettamente il pancreas, il colon trasverso e il piano su cui sezionare il nostro mesocolon trasverso, sperando di non fare danni.

Qual è l'altro vantaggio ad avere lo strumento dal trocar di sinistra? Che io sono parallelo all'unica struttura che è qui, che è la vena mesenterica inferiore, che ce l'ho sotto ovviamente perché è sotto la riflessione del mesocolon trasverso e quindi in questa maniera diciamo, così nella mia testa è un passaggio sicuro che non dovrebbe creare nessun tipo di problematiche.

nella sua genesi e nella sua idea insomma, il mesocolon va comunque distaccato dal bordo, perché se no non viene giù, certo, vedi come noi vediamo perfettamente il nostro piano pancreatico,

Questo secondo me è una manovra di assoluta sicurezza, piano piano io intanto mi porto medialmente il mio mesocolon discendente che è inferiormente al piano che io sto sezionando e posso tranquillamente distaccare, io ho distaccato tutto il mesocolon lungo tutto il bordo inferiore del pancreas.

In assoluta sicurezza, vedendo tutto molto bene, senza aver nessun tipo di problema.

Voilà.

Ah, veramente bello.

Ok, io direi che adesso qui ci possiamo al momento fermare e ci rimettiamo in posizione per vedere i nostri vasi.

Allora, adesso se io dovessi proseguire per fare la legatura vascolare, a questo punto andrei a legare la vena.

Vediamo se riusciamo a risparmiare e avere sufficiente, perché io la leggo, perché ci dà lunghezza al viscero ovviamente, però qua c'è sempre un goccino di sangue di troppo per i miei gusti, schizzinoso, ecco è facile, no ma poi dopo è sporco, non si vede bene, ok, allora, questo è il nostro piano di prima che siamo preparati,

Vedete questo è tutto il colon che abbiamo liberato e tutta la nostra dissezione che al momento secondo me è sufficiente e qui abbiamo in mano la vena. A questo punto io direi come idea ci date del Trendelenburg, solo in questo momento io metto il paziente, in questo caso la paziente in Trendelenburg.

l'aderenza, adesso abbiamo visto che è il rivello dell'utero, giù bene la testa ragazzi, benissimo, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù,

ecco è fondamentale in questa chirurgia avere dei decubiti adeguati, insomma non si può lavorare con dei mezzi decubiti,

Ok, perfetto, perché se no le nostre povere ansie non ci staranno mai.

Ok, vedete, questo è il suo problema, peraltro ha veramente una malattia direi impegnativa,

adesso non sarà banale staccarla da qua, guarda tutte le aderenze flugistiche,

adesso poi dopo queste le vediamo.

Allora, proseguiamo, quindi in questo caso i miei punti di repere sono, per vedere bene il piano, sono i vasi liaci di destra che mi danno bene il piano e soprattutto mi dicono bene dov'è l'arteria mesenterica.

Allora, come idea proviamo a salvarla, io comunque me la vado a cercare perché mi dà un piano di dissezione anatomica, quindi mi serve per fare tutta la dissezione e avere bene il piano di dissezione perché se, almeno secondo il mio punto di vista, io andassi immediatamente sopra farei un po' di difficoltà a vedere bene la corda della mesenterica.

Quindi adesso frazioniamo un po' verso l'alto il viscere in maniera tale da vedere bene.

Tanto c'è un uso molto lungo qui.

Sì, sì, sì, sì.

Ok, caimano a me adesso.

È ovvio che se io avessi sezionato la vena, qui adesso piano piano mi trovo l'arteria,

l'intervento avrebbe sicuramente una velocità diversa.

Perché io penso anche al tuo treno.

No, non preoccuparmi, faccio aspettare.

Facciamo aspettare il treno.

Ok, allora, qui ho in mano la vena, qui guarda come inizia a staccarsi l'arteria, la vedi?

Si vede, adesso lo vedo.

Perfetto, qui probabilmente è la colica di sinistra.

Esatto, si vede anche una parte che potrebbe essere più difficile.

Vedi, e qui inizia a esserci la nostra mesenterica, abbiamo, è un po' più dritta diretta, bravissima.

Qui sempre il repe della iliaca di destra e iliaca di sinistra, perfetto.

Ok, vedi come si vede bene, come si stacca la nostra, eccola qua, questa è la nostra mesenterica.

Io comunque, in maniera distale comunque da qua, inizio a prepararmela inferiormente,

perché mi serve proprio da punto di arco dove andrò poi a seguirla per legare

tutti i vari seguiti, farlo qua sopra, soprattutto nel paziente grasso

secondo me uno si mette proprio a cercare un po' alla cieca, i vasi sanguinano

poi attenzione, dobbiamo trovarci bene il piano di dissezione sul fascio genito urinario

perché in questi pazienti sappiamo bene come possono esserci delle aderenze a livello dell'uretere

quindi eccoci qua, qua siamo a livello della nostra scella dove abbiamo il piano nervoso

che ovviamente risparmiamo molto bene

si vede, complimenti

c'è il grande Francesco Ruotolo in giro?

ma deve essere un sala, noi siamo una solita parte

L'anno scorso mi ha moderato e mi sono un po'

No ma ha detto una roba che mi sono dimenticato

Quando eravamo assieme a Roma

Della scella dell'Iliocolica

Che era la finestra di

Mamma ricorda

Te lo ricordi che ce l'ha detto assieme

Che me lo vuole segnare ma io per i nomi non penso

Sopra

Sì sì va bene

Ok qui bisogna stare attenti perché il piano è sopra

non mai farsi attrarre da facili i piani inferiori, bisogna sempre salire, anche perché verticalizza lì il piano, quindi a me avere il piano dell'arteria mi serve molto,

assolutamente perché così lo scelgo guarda come si vede se avete visto come si vede bene

quindi giustamente coperto dalla fascia di gerolota fondamentale fondamentale sicurezza

adesso dobbiamo cercare di staccarci bene tutto adesso io scendo un po visto che ho

trovato un buon piano che comunque verso il basso doveva andare direttamente un pochino

si vede molto bene la vena ma il piano abbiamo visto da come era coperto il da

come era coperto l'uretere che era corretto, devo fare queste mostasuccia qua, pulisci un pò, si si eccoci qua

benissimo, quindi adesso scendo un altro pò, la signora ha proprio tutto il sigma fino fino

proprio al retto, secondo me abbiamo perso la presa sul retto, sul sigma, l'abbiamo recuperata

al volo, vedi come è tutto parietalizzato dalle varie aderenze, qui bisogna stare molto attenti

perché qua l'uretere sarà molto adeso, quindi averlo visto è fondamentale, io ho in mano

l'arcata dell'arteria, sotto c'è bene l'uretere, io in mano l'arcata dell'arteria e qua adesso

deve andare. Anche perché in questa fase si perde la tangenzialità, si verticalizza

il meso, per cui se tu continui ad andare dritto verso il basso, non dico te, lo dico

e qui vedi entri qua sotto

esatto

e invece bisogna stare molto attenti

ok

adesso vediamo

vedi qua c'è un po' di meso

perché anche qui è molto sottile

perché in realtà il suo piano giusto è questo

che dobbiamo portarcelo via

ma questo ci serve perché tutto sommato

potremmo andare proprio a fare qua poi le regature

si si

perchè adesso la mesenterica è andata giù

adesso la mesenterica ce l'ho qua

ecco lì perfetto

quindi io posso proprio lasciarla qua

e fare tutte le regature qua

però è stato fondamentale

sottopassarla e vederla

se no non riesci a vedere

vedi come io qui

devo ancora abbassare tutto

qui è molto

reso perchè io non dovrei intravederlo

il tendine

quindi ci vuole un po' di pazienza

piano piano ma

garzetta

a questo punto

possiamo, io metto anche

la garzetta come metto prima

come reper

bravissimo, la metto

proprio qui sotto e vado a fare

un distacco parietocolico

partendo dal lato

dal lato

ok, in maniera tale

da

vederlo bene

ok lasciamelo bene

direttamente

ok

adesso

fino adesso ci siamo divertiti

qua secondo me inizieranno i problemi

vediamo

queste sono proprio tutte le aderenze

si si da per i visceriti

da per i visceriti ripetute

della povera donna

anche se

io mi opero molti meno

divertito in elezione

a molti, a molti meno, a meno che non abbiano le classiche complicanze tipo stenzio, inveterata o fistole, ne aprono a molti meno.

Io devo dire che ne sto vedendo di quei pazienti veramente complessi.

Quelli che non apro io.

Devo dire che ne sto vedendo veramente tanti di pazienti complessi perché abbiamo evidentemente un'alimentazione locale che è non buona per niente.

Adesso qui fra poco dovrebbe comprare la garzetta

Cosa? Sì, un po' più giù

Adesso sono risalito un attimo a completare la nostra dissezione

I nostri piani che devono ancora scivolare bene uno sull'altro

Poi altro messaggio che involontariamente stai trasmettendo

Quando attraverso una via non riesci a trovare una soluzione

Perché qui l'anatomia è alterata

le direttive politiche che ha avuto giustamente

non bisogna incaponirsi

magari va a cercare un'altra strada

no ma qui è fondamentale

approcciarlo prima per via inferiore

poi per via superiore

perché se no veramente non ci vedi

corri veramente

dei rischi inutili

qui ovviamente abbiamo ancora

ecco vedi piano piano

piano laterale

vedi come io preferisco

una modesta dissezione

piuttosto che un taglio perché anche qui è tutto adeso, però secondo me sei più in sicurezza adesso di lavorare, si si, vedi come piano piano, qui stiamo attenti, ecco qua, ecco qua, si si, allora piano piano andiamo avanti, piano piano andiamo avanti,

Senti, ecco la nostra gazzetta, quindi il nostro piano c'è rostacchiato, vedi come questo è il mesosigma che si è radeso al peritoneo pelvico a livello dell'infundibolo pelvico.

Andare a riparare le periccerie.

Bravissimo, e quindi dobbiamo piano piano ricercare bene il piano perché se io faccio così lo corre il rischio di prendere l'uruletera.

Eh sì, sì, sì.

ed è un attimo, quindi bisogna proprio avere in mente molto bene quelli che possono essere

dei corsi e come dici tu con calma dipanare la matassa viscerale, qui vedi abbiamo la

vena lì dietro, quale è il nostro rettere? Guardalo qua, vedi come compare e riappare.

La cosa giusta è stata, anziché incapponirsi dall'alto dove ci sono tutte le aderenze,

anche perché questo passaggio lo puoi fare solo da così a venire dall'alto

guarda guarda quale tere deve stare veramente super attento adesso poi non so qui adesso

abbiamo anche il suo annesso che è qua dentro eccolo qua qua abbiamo la tuba di sinistra

sì

beh io devo dire che qui veramente

di fistole con vescica ne abbiamo viste più di una

sì sì sì

anche io ne ho diverse

secondo me è una malattia discretamente

emergente

soprattutto nell'ambito

ah qui ragazzi è murato

è dura

ecco devo dire in questo caso

questo strumento è vincente

perché vedi mi permette di fare

dei passaggi importanti

discretamente

intervascolari

ovviamente laddove vedo bene

cioè laddove ho già bene

il quadro della situazione

non alla cieca

questa punta è molto agevole

la nuova punta

anche prima hai visto che le dissezioni

andavano indietro un attimo

mi spiace purtroppo un po' il campo

un po' si sporca

perché inevitabilmente

la flogosi di verticolare

lascia un po' di

di sporco

adesso qui mi sembra di essere

una buona situazione

ecco qua vedi sempre

come è sempre adeso

e quindi

pian piano

ce lo stacchiamo, ci dà sicurezza

la nostra garzina

anche qui facciamo scendere bene

tutto il piano del gerota, la parte finale del gerota che

ricopre l'infundibolo pelvico, l'infundibolo pelvico, ok, ok, vedi qua

com'è che brutto, che brutta situazione flogistica, adesso ci continuiamo a

staccare bene medialmente ecco qua questo è stato un bel passaggetto guarda guarda è sempre lì come

sempre lì guarda vedi come sempre da stare molto attenti brava direttamente vicini vicini stiamo

un po' più vicino all'intestino, vedi io spingo molto con il ferro proprio per distanziarmi il

più possibile mentre faccio questa manovra che c'è proprio un grosso pseudotumore devo dire,

potevo mica mettere una diverticolite

banale

poi mi dici che opero quelli che sono maloperati

mi sgridi

no no no

ormai sei esperto

quindi vedi che direi che la signora

l'intervento se lo meritava

insomma

oh madonna si si si

ma infatti

un conto è quello che dice la letteratura

esattamente va rispettato

ma un conto è il malato che è di fronte

ovvio che essendo una patologia benigna

prima di decidere di operarla

la devi valutare

adesso non so se la collega l'ha detto

ma la paziente

peraltro l'abbiamo riricoverata

recentemente per

un nuovo episodio di acuzia

non banale

che mi ha convinto a quel punto di mettere lei

in realtà un altro paziente

e quindi ho detto

non avevo altri spazi

Grazie, la mettiamo qua, mi sembrava anche un caso interessante da fare assieme, vedi qui come è ancora adeso a livello della pelvi lateralmente, mi dia l'aspirare che facciamo un po' di pulizia che è anche più bello,

e perché certamente

qui insomma è necessario fare

una bella mobilizzazione del nostro viscere

dopo quando l'abbiamo ben mobilizzato

andremo a fare tutte le nostre legature

ci manca praticamente

eccolo qua finalmente del viscere buono

lo intravedi qua

guardate questa cosa qua

incredibile, guarda come

mi risale

vedi come mi risale

mi risale fin qua, non sarà banale

neanche posizionare una stopper

in questa signora qua

ok, Kaiman

adesso ce lo allungheremo bene

quando è staccato completamente

assumerà un altro

un altro aspetto

ma prima di tutto

bisogna rettelenizzarcelo bene

che è la cosa più

importante poi dopo vediamo un po vediamo vedi come io cerco di stare ancora un po più lontano

per essere super sicuro che sto facendo degli discreti sforzi perché veramente

no è che è molto duro è molto molto duro e quindi ci vuole un po di fatica a staccarlo

bene è bizzarro devo dire questa simpatica essitalica della signora ma secondo me staccato

bene questo credo che dovrebbe un po' più rettilinizzarsi ok meglio ok adesso Garza

a me adesso aspetta puliamo bene bene bene bene no no no ti ringrazio fai benissimo a

ok adesso mi dà un po' da lavare e poi cambiamo, non è che ti vendichi, eh no anzi, anzi anzi, ok sì purtroppo un po' è questa la diverticolite paga un po' questo pegno qua, ok tenere il trocker grazie, via la garza, perfetto mi vado ad aspirare un attimo

ok adesso ci beh insomma più un po l'abbiamo addrizzata non però più o meno qui e poi adesso

ce lo mobilizziamo bene fin qua arriviamo bene aggiunto al retto anteriore quindi ancora un

pochino lavorare ce l'abbiamo in verità perché vedi questo ancora il peritoneo retratto che

ancora da da preparare bene ok indietro indietro indietro indietro indietro indietro ok adesso

ritorniamo un secondo bene dall'altra parte si è molto dentro col trocar sei diretta indietro

indietro indietro indietro o meravigliose così abbiamo un po più di campo perfetto adesso

adesso ritorniamo da quello che era il nostro piano e ce lo riprepariamo bene, così ce

lo stacchiamo bene e poi decidiamo bene dove andare e come sezionare i nostri vasi, ecco

questo è il piano bene del mesoretto, vedi come mi serve perché se non avessi questo

questo piano qua fare una gran fatica a capire dove andare, soprattutto dalla parte sinistra

dove è così adeso, dove c'è tutta quella flogosi, ha veramente grossi problemi, invece

questo è un piano sicuro e anatomicamente corretto, perché poi quando andremo a fare

le varie regature ovviamente non diventiamo più così nel piano anatomico.

ah si si

ne ha moltissimi

la signora

proprio in tutti i sigma

ok

le soffriamo bene

ecco qua

tiriamo indietro il visce

di più

di più

dai

vedi che pian piano

aspetta qua

purtroppo

eccoci qua allora dunque bene adesso scendiamo fino al punto di dove decideremo di fare la sezione

si sembra che stiamo decisamente migliorando ok adesso vediamo bene dove siamo arrivati

tira bene indietro così lascia lascia me lascia me non ti preoccupare qui devo dire

ce la dobbiamo sganciare lateralmente

ok qui è importante

che dobbiamo sganciarlo bene

dal pavimento pelvico

guarda che stranissima

vedete che che che specie di ulteriore aderenza e di esse ha fatto al viscio

si si ha fatto con tutti i coloni vedi qui non ho capito bene fai vicino direttamente

ma non so che giro stavano facendo questa qua ma secondo me qui ancora vedi c'è tutto ancora

il nostro se il grasso indietro qui iniziamo ad avere qualcosa di più umano sai qualcosa

di decisamente più umano vedi come l'abbiamo un po rete realizzato ok adesso ci dedicheremo alle

le legature vascolari, cosa che ancora non abbiamo fatto, per questo anche sangue, perché

abbiamo fatto tutta la dissezione senza alcuna legatura vascolare, ok, e qua secondo me potrebbe

essere il nostro punto di sezione, io sparerei lì, per quello che vedo, ok mi da ad aspirare,

adesso andiamo, perché il bello deve ancora venire, andiamo a seguire tutta l'arcata

della mesenterica

mi da una garza

grazie

che la mettiamo dentro

tutto indietro

tutta la nostra arcata

della mesenterica

in maniera tale

da vedere

se riusciamo

a risparmiargliela

completamente

ok

questa è la nostra arcata

quindi noi

staremo qua

staremo sopra

saliamo su

su su su su

e la seguiamo bene

esatto

c'è la dottoressa Cassini

che sta annuendo

in segno di assoluta

condivisione

del programma chirurgico

no lei

voglio andarsene a casa

che li fa dei tre

Tu dici quello? Qualsiasi cosa dico lei dice sì?

Esatto

In effetti c'è anche questa possibilità, va bene

Allora, mettiamo una nostra garzetta qua che ci dà un po' di luce

Ho capito, ok

Stai lavorando in 2D vero tu, non hai la 3D?

In 2D sì, io ti confesso che come tu forse sai non sono un amante della 3D

L'ho usata quando ero nelle territori aponensi, soprattutto per la patologia del giunto, il resto non mi fa impazzirissimo.

Qui sto guardando, ma non so mica se ci arriva, cosa ci arriverà.

Va bene, allora iniziamo a legare da qua io direi.

Sì, andiamo.

Allora, vediamo qua. Qui mi sembra un po' infiammato, quindi starei qua.

Ok, qui, Kaiman, che è successo? Ok, quindi adesso siamo in dischedia sicurezza, piano piano ci incidiamo il peritoneo viscerale e con molta pazienza ci seguiamo tutti quelli che sono la sua componente vascolare.

tra l'altro non devi fare l'infravenetomia

certo, quindi è ovvio che

non devo scheletrizzarlo

non mi interessa

anche perché in questa maniera

mi rimane tutta la vascaoreizzazione

scusa, l'innervazione

che è il problema per il quale

il problema è il razionale

per il quale si fa questo intervento

quindi se io vado a operare la mesenterica

non gli cambio la vita

faccio semplicemente un esercizio chirurgico che non ha nessun significato funzionale per il paziente

non devo dirlo ma la dottoressa Raccassini era molto soddisfatta di quello che ho appena detto

lei mi sta studiando molto la parte funzionale delle diverticoliti

ah si?

e donna dalle 100 sorprese

me ne studia di tutto

Non paga di studiare l'immunonutrizione, adesso mi sto studiando la funzionalità del viscere di verticolitico.

Si vede che è una branca ferrarese.

Cosa ha detto?

Una branca ferrarese.

Ah sì, quella dello studio.

No, no, c'è parecchio.

Sì, sì, però in realtà è ligure di origine romana d'adozione, apponense di crescita

e adesso milanese di lavoro

ma ferrarese di cuore

vuole sottolineare

è che ha conosciuto prima te di me

è solo per quello

pur avendo pensato mille volte di venire subito da te

nonostante aver conosciuto prima me

senti mi dai delle molocche così

non perdiamo troppo tempo

queste potrebbero essere le prime sigmoidee

si queste sono le prime sigmoidee

leghiamo arterie e vene assieme

perdonatemi se non faccio

perché insomma

dovendo fare l'infettomia mi sembrerebbe

un po' un esercizio

io esatto

c'è anche da dire che più

manovre fai e più rischi di fare

dei danni

se ce l'hai di così

ok

e avanti

Savoia

quindi teniamo sempre

la nostra arcata

sotto visione

E' indiscutibile che con questo strumento potrei anche non preoccuparmi di isolare i vari vasi, perché potrei tranquillamente legarli con un doppio colpo.

io devo dire che

magari in occlusioni leali

da fare le sezioni leali

questo strumento lo uso con estrema

piacere proprio perché non metto una clip

do due colpi

così

e via

motoressa

Lasciando sempre il nostro vaso giù, in maniera tale da fare una Valdoni vera, quindi lasciare tutta l'arcata, un colpo con la clip, un colpo con le moloche e un colpo il caiman.

Chiedo, quando tu fai le testine sinistre, l'anastomosi la controlli per l'endoscopico?

Questo, caro Gabriele, è una roba che voglio fare, perché secondo me ha significato, sai?

Perché proprio dicevi prima che un controllo...

Fare un controllo col verde in endocenere.

In endocenere.

Ma te l'ho chiesto perché l'ho detto prima, ma non mi è piaciuto.

Sì, io non ho ancora la strumentazione, questo è un po' mi spiace.

Devo organizzarmi bene dal punto di vista endoscopico perché non riesco a farlo, ma secondo me è importante. Sono dieci minuti spesi bene, secondo me.

secondo me sono

scusate

spostiamo un po' la pinza

un po' più caudale

sono 10 minuti ben spesi

io credo

ok, così, benissimo

perché

così, insomma io ho questa idea qua

tu lo fai

se riesci

no, no, sto cercando di organizzarmi anch'io

proprio anche perché

pinto maggiormente

ha fatto imparare un controllo non solo visivo endoscopico ma anche vascolare

con le indossianine capito quindi è questo che se mi sta spingendo e sto

battagliando con la direzione per farmi comprare un colonoscopio corto

e andare a controllare giù perché effettivamente io credo molto nel bene dell'indocianina però usato a 360 gradi

veramente delle garanzie molto maggiori è sì sì sì sì io devo di oibo purtroppo ogni tanto

è finita così il potere del caimano e non se ne parla più si è questo in questo intervento

secondo me lo strumento

trova la sua migliore

la spiegazione

nelle diverticoliti

uso sempre anch'io

radiofrequenza

proprio per il fatto che

anche se sono magri

hanno proprio questa tendenza sanguinare

perché sono tutti infiammati

sai qui ho tutto un meso super infiammato

ma si percepisce

dai momenti che fai

dalla durezza con cui sei costretto a muovere

si percepisce

Guarda qua, adesso abbiamo mille vasi, però insomma, se ho superato questo punto, credo che quello soprattutto più, con più vascolarizzazione è vicino, dottoressa.

È ovvio che questo intervento nasce solo per patologia benigna.

Certo, ma guarda che ci sono, fa anche per patologia benigna, però con la pulizia completa.

Sì, ma a quel punto secondo me non ha senso, se è giusto per lasciargli una vascularizzazione, però insomma, vedi qui ancora il nostro meso è ancora un po' flugosato, però piano piano lo stiamo seguendo, qui tra un po' ci avviciniamo al viscere e lo seguiamo proprio fino al punto dove andiamo a sezionare,

in maniera da lasciare

completamente l'arcata

dell'arteria mesenterica

sperando che Valdoni

sia fiero di noi

cosa dici? piano piano

ma poi vuol dire

non è un intervento facile

questo a crescente

non facile

però è la soluzione giusta

per questa patologia in questo momento

io credo che

non è banalissimo

Però secondo me due concetti base, ho bene il piano della nostra arteria quindi ho un piano sicuro, ho uno strumento affidabile e secondo me alla fine due aiuti al tavolo bravissimi, una strumentista eccezionale, un commentatore di primo ordine e basta.

Basta, io ho risolto i miei problemi, ho dimenticato un anestesista che in realtà è cambiato perché il dottor Uber ci ha abbandonato, è già andato a fare il primario ed è rimasto con noi invece il suo primario che è l'ottor Cortellazzi che ringrazia ancora una volta per l'estrema disponibilità di seguirmi in tutti i miei deliri di preabilitazione.

Devo dire che c'è una grandissima sintonia da parte sua e della sua equipe, di questo lo ringrazio davvero.

Un po' abituato ai ritmi dell'ospedalità privata, sono stato un po' così, guardiamo giù bene, che avevamo deciso che arrivavamo qua, quindi ci siamo, manca pochetto.

io qui sono già sul viscere

quindi piano piano mi scollo il viscere

fino a dove andremo a fare la sezione

qui c'è ancora qualche

oh dottoressa

sei distratta

sarà che in piedi dalle tre

no è sveglia dalle tre

non l'ho ancora capito

no ha lavorato fino alle tre

attenzione attenzione che questo è un diverticolo

eh vedi

c'è ancora un diverticolino

vabbè poco male

Poco male, poco male, magari mettiamo un puntino subito, così non si contagia, brava, mi dà un bel puntino, vedi fin dove ce li hai dei verticoli, vedi subito Valdoni, sono stato troppo presuntuoso nel chiedere la sua approvazione.

è una posizione normale anche per il divertito

mi sembra sia posteriore

fai fatica a vederlo

lo sei proprio trovato lì

vedi perché a questo punto

io ovviamente sto

adesa a quella che è la parete viscerale

perché qui l'arcata

si fa molto vicina nel mesoretto

certo

quindi

se uno ha il divertito lì non è una cosa

purtroppo

guarda ce n'è un altro più in basso

dove abbiamo deciso di tagliare non siamo stati mica abbondanti, è giusto

ok mi da ad aspirare prima e diamo subito un punto

vedere vicino diretta, grazie, perfetto

ecco qua, giusto proprio perché non ci sia contaminazione

punto a me, benissimo

diamo subito un puntino

c'è stata grossa contaminazione?

no, ma direi quasi nulla

Allora, vediamo bene. Noi dobbiamo, hanno detto che eravamo lì, quindi ci siamo quasi, eh? Non siamo lontanissimi, dai.

Qui abbiamo ancora un po' di diverticolini. Cosa è successo?

ah niente per un momento

non ti aveva perso sia dal punto di vista visivo

ci siamo?

si si ti rivediamo

ma è stata una questione di pochi secondi

ok

no diceva adesso continuiamo

esatto

e giustamente si sta raso raso al bisce

perché per salvare l'arcata

eh si perché se no

è tutto finito

esatto

se no non è servito niente

ecco qua

ma è pieno hai visto guarda adesso qua sembra forse sembra un pochino meno

no anche qua c'è così se non so se sto seccando un altro divertito qui è ancora molto adeso

perché c'è proprio tutta questa flogosi diverticolare eccoci quindi io dovrei stare

ancora qua, qui c'è un altro ramo, indiscutibilmente questa è una serie di passaggi un po' più

lunghi, perché invece di sezionare una volta la devi fare mille piccole sezioni, legando

tutti i vari collateralini, più o meno significativi.

Ecco, lì potrebbe essere la zona più bella, credo che sia forse un altro ramo per il viscere.

C'è quello che è successo, il mantenimento della misa enterica può dare,

Il discorso di vascularizzare bene il moncone può dare problemi perché io quando l'ho fatto di recente un intervento simile a questo ho avuto immediatamente una retoragia e ho dovuto chiamare l'endoscopista in sala, ho pensato immediata e dove c'era la rima di sutura sento una chiave perché ovviamente ho messo una clippina.

Questo è esattamente il problema di lasciare la vascularizzazione, ovviamente hai centrato

perfettamente il problema, il problema è proprio questo qua, vedi che qua siamo arrivati

durante l'esercizio, qui mi sembra bello peraltro, quindi il rischio è proprio questo

di lasciare un morcone fin troppo vascolarizzato e con questi sanguinamenti proprio precoci.

Esatto, a maggior ragione l'endoscopio è un operatorio immediato e fondamentale.

Sì, sì, sì, sì, sì. Ok, io do un colpettino qui, un colpettino lì e secondo me sono arrivati.

Beh, sei direttamente più a posto, sì, sì, sì, sì.

Ok, qua.

No, no, hai fatto più, beh. Il felbio in endocinina qua adesso...

più che altro per sapere a monte

come deve essere

io lo dico

lo so che lo sai

indietro

guardiamo bene

questo è tutto

il nostro viscere

preparato

dopo di che decideremo più o meno

dove andare a fare la resezione

sperando che venga

ma direi che viene

dovrebbe venire abbastanza

messi discretamente bene, detto ciò, sezionerei il viscere io, quindi mi passa la signa,

grazie, io qui l'amaranto, dal siglo in giù amaranto, e poi estraiamo il pezzo e vediamo,

Temo che possa essere non banalissimo la risalita della testina, ma insomma vedremo.

Vediamo, sono pronti tutti.

Sì, però vedi che adesso si è raddrizzato bene.

Sì, sì, sì.

Adesso vediamo.

Ok, direi che ci siamo bene, ci siamo bene, aspettiamo il nostro tempo e sezioniamo.

Però in realtà con questo tipo di strutturatrice non ci sono i famosi 15 secondi.

devi usare con una

tu dici ma io devo dirti la verità

si perché in realtà legge

la compressione del tessuto

giustamente

si cambia niente

mi da per favore

indietro con l'ottica diretta

grazie

mi da una forbicina

ok adesso mi da

la

ecco vedi

mi da scusa

una pinza che così

Facciamo vedere un attimino quello che abbiamo fatto, il nostro lavoro, ecco qua, questo è tutto l'arco dell'arteria mesenterica inferiore completamente risparmiato fino a dove andiamo a fare la sezione.

Per una completa vascularizzazione del nostro moncone.

come al solito molto bene potete un po' togliere il trenderemo se magari è troppo ma poi non serve

adesso le chiedo una cortesia se può venire con la telecamera alle mie spalle perché dovremmo far

vedere il viscere qui ce la fa ok va bene così se riesce perché è importante perché dovremmo

proprio far vedere il verde di Indocianina. Avete le immagini esterne? Adesso dobbiamo

guardare una cortistoffa blu. No, allora perché è ancora la telecamera. È possibile mettere

l'immagine della telecamera esterna, per favore? Perché volevo farvi vedere. Bene.

O se no, vabbè, tanto lo facciamo tramite la telecamera. Rimanga pure lì che va bene.

rimanga pure lì che va bene uguale

ok adesso noi abbiamo inciso l'acuto orizzontalmente

adesso

ok siamo stati seduti

ci do due cose

se fai inquadrare anche con la telecamera esterna perché non vediamo adesso

riesce avete l'immagine esterna

insomma è un po' lontano da lì

secondo me è lontano da lì però

dopo lo vediamo con l'altro

ragazzi non spostatevi

la sciaritica

possiamo chiudere il gas grazie

ok mi dà l'Alexis grazie

non avete l'immagine esterna?

no ancora no

abbiamo notizie dalla regia

riguardo l'immagine esterna

tutto tace

dove sono scusate i tecnici?

è uscito

basta il tecnico si è dato

ha preferito la fuga

onorevole a una disfatta disonorevole, dai prendili. Adesso vedete l'esterno? No, niente.

Cioè vediamo il telino verde, anzi azzurro. E allora è la telecamera ancora. Ragazzi

stiamo qua. Adesso si, adesso intravediamo. Allora aspetta. Sì, sì, ma adesso ti vediamo

Adesso è, ma è perché in realtà è un fake, nel senso che stiamo usando sempre l'ottica laparoscopica, va bene, non ha importanza, una piccola duvala, una ellis, grazie, facciamo una roba homemade, tieni così, tieni così, ok, sezioniamo qua, io direi che possiamo aprire una 28, cosa dice?

una kelly un altro fino allora iniziate a prepararmi i soliti 4cc grazie attenzione

un'altra Kelly, grazie

mi dà una Meia

una Mezzembaumi, scusi

mi dà un'altra Kellina, grazie

mi dà un altro filo

tagliamo questi fili

fino a me

mi ridò questa

mi dà ancora il bisturio elettrico

prendi qui

adesso finiamo di prepararla

così

finiamo

Adesso faccio vedere, mi dà una pinza a dimostrare, grazie, e passafili ancora, toccare qua.

Abbiamo quasi finito di preparare il viscere, mi dà il passafili, grazie, lega ma bene, e l'ultimo a Calli a me.

Ok, adesso ci fate il verde, grazie, forbici, ok, adesso puliamo bene la telecamera per favore, benissimo.

Grazie, mi dà l'elettrico un attimo, è una compressa pulita, possiamo spegnere tutte le luci della sala, grazie, compressa, adesso spegniamo la scialitica per favore, ok passa in verde, chiudi il fuoco, avete le immagini in infrarossa?

Bene, mi da una Kelly, grazie. Adesso abbiamo fatto il verde, ci vuole circa un minuto, 35 secondi e vediamo se il punto che noi abbiamo ipotizzato per fare la sezione è qui dove vedi la Kelly, vediamo se è corretto.

Guarda come si vede molto bene, si vede? Sì, mi sembra, perfetto, quindi noi possiamo tranquillamente, guarda come si vede bene, bello, bene, bene, bene, ok, ritorniamo in luce bianca, riaccendiamo le luci, mi dai il rastrello, grazie, attenzione qua, aspetta, scusami, così, questi non per il lungo, se no mi perdonano, così, perfetto,

ok, mi dà gli aghi grazie

tenere il filo, Emanuele l'altra mano di là

tira, tira, tira, brevissimo

clemerino, attenzione che non si incaviglia

lascia, lascia, lascia

ok, clemerino qua, un po' più in là, un po' più in là

benissimo, tagliare qui, coca rame

questo lo tagliamo perché mi dà fastidio

ok, mi da una lama, grazie

ma io non capisco

da proprio fuori

noi sentiamo un ritorno di voci

di voci terribile

adesso è sparito

ok, mi da tre ellis, grazie

un po' d'olio di vaselina, grazie

in questo caso utilizziamo

una sotturatrice una 28 però con una tristepol quindi con la molla molla molla molla molla molla

molla molla molla molla questa Alice sganciala via via via via via via via via via via via

sganciala sganciala molla molla molla molla brava mollala mollala bravissima con la tripla

fila di punti si si tira su bene ok adesso bisogna mi raccomando umidificare bene la

macchina perché la strada da fare non sarà breve giretto di sartoriana memoria attorno

al nostro troca forbice adesso mi dà un passafili e una pinza grazie facciamo

Vediamoci un po' meglio che magari agevola, che te lo tu diretta adesso un secondo che se no non ci vedo, una compressa pulita grazie, benissimo, mi dà pinzetta, adesso è completo un po' la pulizia.

Andrea con questo punto di circolazione trovo bene?

ma sì, devo dirti in realtà

sono nuove, mi dà l'elettrico

grazie, abbassata 30 per favore

sono nuove e direi che

teoricamente insomma promettono

molto, poi

volevamo fare

sai che con Marco Catarci

siamo all'iCrawl 2.0

volevamo inserire

come variabile anche

ovviamente il tipo di suturatrice

direi che

ci siamo

Ok, mi dà il... mamma mia, non far vedere che ho fatto un taglio che non è usuale, ma mi sono fatto prendere un po' dall'entusiasmo, va bene, dai, allora rimettiamo la paziente in decubito laterale destra, reinstauriamo il pneumo peritoneo, ok, un po' di divulsione, entriamo piano piano, ah perfetto, che potete togliere perché ritorniamo in laparoscopia, molto bene.

ecco adesso dovremmo ritirare il lapro

e monovele vai

inizia a fare un po' di

dibulsione

abbiamo rinsufflato

meraviglioso

decubito laterale destra già fatto

tutto tutto

scusami

hai un 4k anche qui

due pinzame

insomma è vero che questo congresso

è il trionfo della laproscopia

quindi non dobbiamo convincere nessuno

ma all'inizio della settimana

All'inizio della settimana ho rioperato un paziente, operato vent'anni fa di una malattia di verticolai dove era stata fatta una segmentaria di sigma e ho fatto due ore di viscerolisi.

Mi sembra che dovrebbe arrivare abbastanza bene.

Mi sembra che scenda bene, mi da ad aspirare, ok, è pulito, qui è un po' strettino forse lì c'è una valvolina, vediamo, vediamo, vediamo, vediamo, ok, prendi pure la suturatrice, adesso a volte se uno sta un po' più, qui c'è qualcosa?

cosa? No, inizia a me, allora caro Emanuele, andiamo dentro piano piano, piano piano, vai

bene verso il basso, piano piano, ancora piano, ok ci siamo quasi, bene bene, aspetta aspetta

aspetta, ok spingi dentro, ok sposto un po' la coda verso la coscia sinistra della paziente,

bravissimo, dentro, sinistra, paziente, sempre paziente, bravissimo, ok, spingi dentro la

macchina, abbassami la coda, ok, spingi ancora dentro, spingi dentro, aspetta, aspetta, abbassa

la coda, ecco, abbassa la coda, abbassa la coda, abbassare, molto bene così, bravissimo,

Ok, adesso puoi svitare piano piano il trocar, direi che siamo arrivati, svita, molto bene, svita, svita, svita, vai, vai, vai, tranquilla, eccoti qua, benissimo, perfetto, ok, adesso, fermo, fermo, oppa là, ce la posso fare, indietro la telecamera, bravissima, indietro la telecamera sempre,

Vediamo di non aver fatto tripli torsioni che vascolarmente non deporrebbero per il bene della malata.

Ok, avvita pure, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi.

Chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, bene, bene, bene.

Chiudi, chiudi, senza paura, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi.

Perfetto, perfetto, stringiamo molto forte, forte, forte e stiamo lì il tempo adeguato.

Stiamo lì il tempo adeguato.

Mi fa piacere.

perfetto

contiamo fino a 30

tutti assieme

abbiamo già contato

queste famose

lecche di cane

se vuole possiamo vedere anche col verde

dai un colpetto di verde

anche se però ormai sarà andato via

guarda che bella immagine

come tutto bello

vascolarizzato

siamo sereni

abbiamo lasciato tutta la mesentica

ritorniamo in verde normale

male, togliamo la sicura, tolta, spara a due mani senza paura, spara, perfetto, basta,

fine, adesso svita, rimetti la sicura e sfitiamo finché vediamo che la testina si abbatte,

si sente clic, perfetto, un clic forte, sfila senza paura che non succede niente, sfila,

sfila, sfila, sfila, meraviglioso

ok, merda

allora, guardiamo

bene che non faccio trazioni

se noi siamo pronti

a smontare tutto, ma direi che

è bello morbido, eh, guarda

che cosa?

no, il mese non l'ho chiuso

facciamo un po' di prova pneumatica

per la gioia

nel pubblico di Roma

anche se ci credo, oh scusatemi

Se ci credo il giusto, tu la fai? Ok direi che non c'è proprio niente, bene mettiamo un drenaggio, ecco il colon sinistro io lo dreno, non so tu, aspetta fammi vedere bene che non siano anse sotto, ecco controllo sicuramente che non ci siano anse qui sotto ma non ci sono, ok mi da per favore un drenaggio.

se adesso ci dà per favore le immagini

vieni qua Emanuele

le immagini dall'esterno

così vi saluto

vedere qua

tenga

attenzione che c'è il gas qua

ok possiamo

accendere le luci in sala

ok

bene accendiamo le luci in sala

se mi inquadra due secondi così

vi saluto

ok

Ok, caro Gabriele ti ringrazio, sei stato veramente molto gentile, ti lascio andare a prendere il tuo treno, l'una e mezza direi che fai tempo anche a mangiarti un panino.

Va bene, io ringrazio ancora tutti ovviamente a partire dal professor Palazzini che ormai da anni ci coinvolge in questo suo evento, come dire qua da Sesto siamo veramente sempre felici di far parte di questo grande evento, quindi grazie a tutti.

e ci vediamo domani

che stasera arrivo anch'io a Roma

buon proseguimento