SIPAD 1° ses. Diagnosi radiologica G. Gualdi (Roma)

Un nostro ospite frequentissimo nella multidisciplinarità della SIPAD è il radiologo, il professor Gianfranco Gualdi.

Lo ascoltiamo con grande attenzione, grazie.

Grazie per l'invito.

Ovviamente diciamo che la tecnica di lezione della colica biliare, come sappiamo tutti, è l'ecografia

in grado di dimostrare la calcolosi della colecisti, in grado di valutare le vie biliari se dilatate o meno

noi lacolecisti se di aspetto normale o meno. Ricordiamoci che la TAC rileva solo il 75%

dei calcoli biliari, il 55% sono ipodensi o misti, un 20% sono ipodensi e attenzione

perché un 25% di calcoli sono isodensi alla bile e possono quindi venire fuori con l'ecografia,

con la risonanza magnetica, ma non evidenti all'attack.

Allora, dolore ipocondrio destro, sospetta patologia biliare, qual è il ruolo dell'imaging?

Sicuramente l'ecografia è la tecnica più appropriata, anche perché non invasiva, economica, veloce, accurata,

può effettuare diagnosi differenziale, anche se ricordiamo quanto sia operatore e paziente dipendente.

Ecografia valida non solo nella valutazione della colecistite litiasica ma anche nelle colecistite alitiasiche e possibilità di valutare anche complicanze gravi e fatali specie nelle forme litiasiche, quindi l'importanza di una diagnostica tempestiva.

E allora il ruolo dell'imaging è quello di confermare la diagnosi clinica, ricordiamo che solo il 35% delle colicistiti sospettate clinicamente sono poi confermate all'imaging, valutare il grado di severità della patologia, lo studio delle complicanze e la diagnosi differenziale considerando che un terzo dei pazienti ha una patologia diversa.

Il segno di marfi ecografico è un segno di colecistite acuta altamente specifico, con una specificità che arriva all'87%.

Con l'elitiasi, distensione della colecisti e segno di marfi ecografico, ovvero il dolore intenso alla pressione della sonda sulla colecisti, ha un valore predittivo positivo del 92% nella diagnosi di colecistite acuta.

ecco i segni della colecistite acuta la distensione questo segno una sensibilità

del 41 per cento è frequente ma a specifico qui vedete delle immagini di ecografia ma anche delle

immagini di tac e delle immagini di risonanza magnetica e poi c'è il segno dell'impronta del

fondo della colecisti sulla parete addominale anteriore questo segno che è frequente nel

L'idrope ha una specificità del 95% per la diagnosi di colecistite anche in assenza di altri segni all'attacco.

E quali sono questi altri segni?

L'espessimento parietale, ma anche questo è un segno specifico presente nel 31% dei casi.

L'espessimento parietale che si manifesta con l'iperemia della mucosa,

vedete l'ipotensità della parete con i vasi opacizzati nel contesto, quindi la necessità del mezzo di contrasto,

e l'edema della sottomucosa.

Attenzione perché nell'idrope le pareti della colecisti possono essere assottigliate

a causa dello stiramento.

Ancora parliamo di spessimento parietale quando supera i 3 mm

e questo è l'aspetto pluristratificato che vedete molto bene in ecografia.

L'attacco in questo è meno sensibile, la risonanza è abbastanza sensibile.

Attenzione perché si può avere spessimento parietale anche senza distensione.

L'aspetto trilaminare può essere presente anche in condizioni di normalità o in altre condizioni patologiche quali l'ipoalbuminemia, l'epatite, la cirrosi, lo scompenso cardiaco o l'insufficienza renale cronica.

Un altro segno è il fango e i sedimenti endoluminali, vedete in ecografia abbiamo il livello fluido-fluido, l'epatizzazione della colecisti, la TAC e la risonanza pure possono dimostrare la bile densa, il pus e il sangue all'interno della colecisti, attenzione ancora l'iperconcentrazione della bile in caso di ristagno prolungato.

una miscellanea di immagini di ecografia, vedete l'idrope, l'empiema, la colecistite

flemmonosa, la colecistite gangrenosa, la colecistite perforata. E allora quando la

TC? Se è vero che i segni di colecistite possono essere ben evidenziati in ecografia

come abbiamo visto la distensione del lume, i calcoli, il sedimento, il segno di marfi

e la valutazione della parete, l'ispessimento parietale, l'aumentato flusso vascolare parietale,

la stratificazione intramurale

è altrettanto vero che i segni di pericolecistite

possono essere meglio evidenziati

con la TAC e con la risonanza magnetica

guardate quali sono questi segni di pericolecistite

di processo morboso in fase più avanzata

l'iperdensità del grasso pericolecistico

reperto frequente, 52% dei casi

è molto specifico

dovuto a edema e spessimento del tessuto adiposo

per filtrazione di bile e stasi vascolare

la colecistite gangrenosa e l'iperemia secondaria alla flogosi colecistica con distribuzione segmentaria nel quarto segmento epatico o nel lobo sinistro del fegato.

La più frequente è la colecistite acuta gangrenosa, qui vedete un'immagine di ecografia, un'immagine di studio trifasico con la tomografia computerizzata,

vedete che non è più apprezzabile l'ispessimento parietale, le parite da colecisti non sono più riconoscibili.

Poi c'è la colecistite enfisematosa e questa anche se è rara è più frequente nei diabetici e anche nei pazienti con ischemia intestinale dovuta a proliferazione di germi anaerobi responsabili della produzione del gas.

Guardate l'aspetto in ecografia con questo effetto ombreggiatura sporca e il reperto della TAC, vedete come possiamo vedere il gas nello spessore della parete o addirittura nell'allume della colecistite.

Poi c'è la colecistite acuta perforata che ha una mortalità dal 19 al 24%, qui il processo infiammatorio transmurale con necrosi parietali a tutto spessore, guardate la discontinuità della parete della colecisti, l'iperdensità del grasso, l'aria libera in sede pericolecistica, le raccolte fluide pericolecistiche.

In effetti in base all'evoluzione più o meno rapida si possono distinguere tre forme della colecistite acuta perforata. La forma acuta che sfocia in emoperitoneo o peritonite, vedete l'iperdensità che è un segno di sanguinamento in atto, la forma subacuta con l'ascesso pericolecistico e la forma cronica, il 30% dei casi, con la fistola bilioenterica, vedete il calcolo e la dilatazione delle ansie intestinali a monte.

In effetti nella colecistite perforata con fistola assistiamo alla perforazione nel lume di un'anza intestinale che può essere il duodeno, il colon o lo stomaco. I segni sono l'ipodistensione della colecisti, il livello idraereo nella colecisti per passaggio di aria, l'aereobilia, l'aria nelle vie biliari.

E sappiamo come la prolecistite perforata a gonfistola può determinare un ileobiliare, ancora qui vedete un calcolo nel tenue con anze del tenue distese a monte come in questo caso in cui c'è non solo una gastrectasia ma anche una dilatazione di tutte le anze e vedete il calcolo in un'anza del tenue, è molto ben evidente questo calcolo, determinante ostruzione del tenue con dilatazione delle anze a monte.

Poi abbiamo la sindrome di Mirizi, qui vedete molto bene come questo calcolo impronti il dotto epatico al di sotto della confluenza, è un calcolo incuneato nell'infundibolo o nel dotto cistico con fenomeni infiammatori associati.

Vedete le immagini di risonanza magnetica, questo che vedete nero è il calcolo, quello che vedete bianco è la via biliare dilatata a monte e quella è l'immagine della colangio che dimostra appunto questa dilatazione biliare, la sindrome di Mirizi così anche come la sindrome di Boveret che è dovuta a un'occlusione intestinale a livello del duodeno da parte di un grosso calcolo pervenuto in seguito a perforazione della colecisti.

Quindi è proprio il grosso calcolo come determini la perforazione della colecisti.

E attenzione nelle colecistite acute perché guardate come una colecistite xantogranulomatosa riacutizzata

possa avere delle immagini molto simili e sovrapponibili a quelle di un cancro ascesso della colecisti.

L'ultimo punto è la migrazione del calcolo nel lume del coledo con secondaria dilatazione della via biliare a monte.

un tecnico di un'immagine molto bella di risonanza dove si dimostra la presenza di questi calcoli nel lume colledocico.

Qui la tecnica di lezione è la colangiografia perché permette di ottenere sequenze per lo studio dell'albero biliare e dell'albero pancreatico

esaltando il segnale dei fluidi e sottraendo tutti gli altri tessuti.

Tecnica non invasiva che visualizza i dotti prossimali e distali alla stenosi e che può valutare anche patologie extra biliare.

Diciamo che nella ricerca dei calcoli nella via biliare principale gli ultrasuoni hanno una sensibilità del 70-75%, la TAC ha una specificità fino al 100% ma tecnica di elezione gold standard è sicuramente la risonanza magnetica che ha sensibilità e specificità altissime.

Questo è un esempio di una paziente che ci è capitata pochi giorni fa con grossi calcoli nel lume dell'epatocoledoco, grossi calcoli nel lume della colicistia, addirittura calcoli nel dotto epatico di destra e di sinistra e una colangite dell'estremo distale a coda di topo.

E in effetti la colangio a risonanza magnetica ci permette anche di distinguere quello che è dovuto a una litiasi del coledoco, come nel caso sovrastante, da quella che è l'aereobilia, vedete come l'area si livelli nel lume coledocico e questo ci permette questa diagnosi differenziale.

ma soprattutto la diagnosi differenziale è importante per la morfologia dell'astenosi, vedete come l'idiasi abbia quel segno tipico che è il segno del menisco, nella neoplasia del pancreas o della via biliare il segno dell'amputazione, nella flogosi l'aspetto a coda di topo.

Ancora ricordo quanto sia importante la colangio-risonanza anche per valutare le anomalie congenite, qui vedete una confluenza del dotto epatico posteriore nell'epatico comune e per valutare le varianti anatomiche, ancora un'inserzione bassa e mediale del dotto cistico nel secondo caso.

E poi chiaramente complicanze come la pancreatite dovuta a un calcolo incuneato nel coledo coiuxa papillare e qui TAC e risonanza possono dare delle immagini molto significative, qui vedete l'edema pancreatico e il pancreas a margini sfumati irregolari in corrispondenza della testa segno della pancreatite.

Ancora la risonanza magnetica, quanto sia importante nel valutare le colangiti, una colangite batterica o scendente, qui una forma autoimmune e guardate questo è l'aspetto di una colangite batterica in un paziente con pregressa, colcistectomia e calcolosio delle vie biliari.

Guardate come possiamo valutare in alto la TAC, la dilatazione dell'albero biliare maggiore in sede centrale rispetto alla periferia, al di sotto la risonanza magnetica, il rilevo di calcoli e fango con la risonanza magnetica nella sequenza coronale e assiale e ancora l'aerobilia e l'incremento contrastografico duttale e periduttale della colangite con la presenza di ascessi, vedete in sede periferica nel lobo destro e in sede sottocapsulare.

E questo invece è il quadro di una colangite sclerosante con l'irregolarità di parete, con le dilatazioni lieve alternate a stenosi, la distorsione dell'albero biliare dovuto alla sclerosi.

E questo è l'ultimo caso che vi faccio vedere, sono multiple dilatazioni duttali, focali, cistiche, dei dotti intraepatici con quello che si chiama central dot sign e in un paziente con calcolosi del coledoco.

In definitiva quindi diciamo che sicuramente l'ecografia è la tecnica di elezione nella valutazione del paziente con colica biliare che la TAC trova la sua massima applicazione nel distinguere le forme di colecistite, nel poter distinguere la catarrale dalla purulenta, dalla flemmonosa, dalla gangrenosa e dall'enfisematosa nella valutazione delle complicanze quale l'idrope, l'empiema, la filtrazione, la fistola, la perforazione

e che sicuramente per quanto riguarda la valutazione della calcolosi del coleto e dei colangiti, la risonanza magnetica con la colangio RM e la tecnica di lezione.

Grazie.

Bene, grazie professor Gualdi. Adesso vorrei fare una domanda al professor Gualdi.

Allora, io ho visto la prima immagine che ha fatto vedere, perché concordiamo tutti che ovviamente l'ecografia è l'esame, il gold standard, no?

quella immagine è la prima che mi ha fatto vedere

di quella con le cistite acute

con le pareti spessite, doppio binario

eccetera eccetera

chiedo scusa

è un caso, non so se lo ricorda

8-20 o 28

cioè

quando è stata fatta quella diagnosi

e quel paziente

poi ovviamente

perché se ricorda

è stato un paziente poi che è stato

trattato chirurgicamente

se è stato invece trattato da voi radiologi interventisti con un drenaggio transcutaneo,

era solo per introdurre insomma...

È stato fatto 28 perché noi eravamo, fino a che stavo lì erano radiologia d'urgenza,

quindi lavoravamo 24H24 e fu operato in pronto soccorso.