G. BALDAZZI RIPARAZIONE LAPAROSCOPICA CON MESH

...14, come anamnesi medica semplicemente ipertensione arterio-sessenziale in trattamento medico,

a SASCOR valutato come 2, anamnesi chirurgica invece prevede tonsillectomia, un parto cesario,

appendicectomia e un'emicolectomia sinistra per una malattia di verticolare non eseguita in questa struttura ma in altra nel 2015.

La signora viene in visita perché nota la comparsa di una tumefazione indolente circa due mesi fa.

Alla visita chirurgica si fa diagnosi di la parocele mediano-paramediano-destro con gli esami preoperatori oltre alla routine, quindi ECG, Reix Torace e a laboratorio.

Eseguiamo anche una spirometria con visita pneumologica che è risultata essere normale, un ATAC per valutazione del difetto che mostrava e confermava la presenza di un'ernia, quindi di un laparocele destro-paramediano con una porta di 4,5 cm classificata dunque secondo l'EHS classification come M2W2N1.

questa è l'immagine della TAC

come vi avevo detto appunto porta di 4,5 cm

come potete notare in paramediana destra

per cui l'intervento previsto che vi faremo vedere

è una liberazione laparoscopica con mesh

ottimo, molto bene

adesso se mi ridate un attimino le luci in sala

vi farei vedere un secondo il posizionamento dei trocar

allora se si vede abbiamo le immagini esterne

allora, un secondo

secondo, vedete questa è la cicatrice, le cicatrici mediane della paziente, abbiamo

indotto il pneumo peritoneo con un ago di Verres in ipocondrio di sinistra, dopo di

che vedete questa è la spieniliaca sinistra con l'arco costale sinistra, troca, siamo

ovviamente sul lato sinistro dell'emiaddome, gli emiaddome di sinistra, il troca adesso

Adesso abitualmente da un po' di tempo entro con un'ottica da 5 mm, posizionerò successivamente un trocar da 12 mm paracostale sinistra e un altro trocar da 5 mm a livello della fossile IHD sempre di sinistra.

Questa è abitualmente la nostra posizione di trocar, credo che sia una posizione standard in maniera da poter muoversi in maniera adeguata senza dover fare equilibrismi.

In caso di una parocchiera particolarmente grande, evidentemente ci sposteremo a posizionare dei trocchi anche in sede controlaterale per fissare la mesh in maniera adeguata.

L'ottica è un'ottica da 30° che utilizzeremo con una visione dal basso verso l'alto.

Possiamo passare a vedere la visione interna, grazie.

ecco ottimamente vedete ovviamente ci sono delle aderenze insomma che direi che sono

abbastanza naturali in questo tipo di intervento mi dà per favore mi dà per favore il bisturi che

mettiamo il trocar da 12 come promesso a livello del ipocondrio di sinistra molto bene stati un

un po' troppo mediano, però, e adesso andiamo a mettere quello a livello della fossa iliaca di sinistra.

Ricordo sempre, visto che siamo in un momento didattico, l'importanza di vedere sempre,

vedete i vasi tigastici che sono qua, si vedono bene, prima di posizionare un trocker in fossa iliaca di sinistra.

Molto bene, adesso puliamo l'ottica perché si è sporcata, mi è abbassato un po' il letto, abitualmente come strumenti operativi utilizzo una forbice monopolare e eventualmente una pinza dipolare per perfezionare le mostre.

Ok, molto bene. L'operatore in questo caso è alla mia sinistra perché dobbiamo eseguire tutta la viscerolisi.

Viscerolisi che finché si tratta di adesioni o mento parietali possiamo utilizzare la corrente, laddove invece ci siano delle anse io la faccio rigorosamente a freddo

E preferisco successivamente eseguire l'emostasi in maniera corretta.

Vedete questo è il legamento rotondo, adesso seguiamo, vedete questo è già il nostro laparocene, seguiamo lentamente il profilo del sacco erniario, liberando in maniera ampia la parete addominale.

Non so se siamo già stati fatti in questi giorni chirurgia di parete e si sia parlato di la parocele, ieri che ero lì a Roma con voi in realtà mi sono affacciato un pochino in sala, non mi sembra di aver rivisti.

Quindi cardini fondamentali della riparazione laparoscopica è quello di fornire un adeguato overlap alla riparazione e quindi per fare questo è importante preparare in maniera adeguata la parete addominale.

Questo è un caso, direi, dove fortunatamente, a differenza dei due casi precedenti, dove erano un pochino più complessi, soprattutto il primo, sembra che non abbia, anche se non bisogna mai parlare in chirurgia, non abbia caratteristiche peculiari di difficoltà.

finiamo l'intervento prima di parlarne

ok direi che qui ci siamo

più di tanto onestamente non credo che mi serve

anche se le aderenze poi quando inizio a staccarle

lanciate è difficile fermarsi

come un po' tutti sanno bene

ma direi che

vedete che poi dopo

sporchiamo di sangue

ma direi che insomma

quello che dobbiamo fare l'abbiamo fatto

andiamo a vedere bene

Bene, vedete il difetto in effetti, come diceva la dottoressa, è questo qua, quindi più o meno 4x4, ma adesso lo andremo a misurare, ovviamente essendo un difetto a livello dell'emiaddome superiore andremo a completare la preparazione della parete addominale,

eseguendo un po' questa pulizia del piano muscolo poneurotico, quindi asportando e dissecando un po' il grasso per poter impiantare la mesh e soprattutto posizionare le clip proprio a ridosso del piano muscolo poneurotico per maggiore garanzia di quella che è la buona tenuta della protesi.

Avete visto stamattina che ha seguito il nostro intervento di emicolettomia dove in realtà c'era una vecchia protesi con delle aderenze, insomma aderenze si formano sempre indipendentemente insomma un po' dalle protesi però io credo che dopo un entusiasmo importante legato alla chirurgia laparoscopica

ci sia stato un attimo di revisione critica di quelle che le giuste indicazioni partendo

anche da una bella consensus che facciamo nel 2010 con e poi rivista insomma nel 2015 e quindi

diciamo che adesso le indicazioni sono sicuramente più mi dà la bipolare grazie qui c'è sempre

Ci può essere sempre un po' di pervietà dell'arteria umbilicale, quindi preferisco fare un po' di mostasi preventiva.

Poi se per caso riusciamo anche a recuperare un moderatore, magari ci facciamo due chiacchiere assieme,

se c'è qualcuno di buona volontà in zona.

Tra l'altro l'importanza di prepararsi la fascia è anche verificare che non esistano altri difetti, magari misconosciuti.

e queste sempre le vecchie regole della esplorazione completa di una linea di una

cicatrice di fronte alla parocele vale sia che la si faccia d'addome aperto sia che lo si faccia

nella paroscopia se noi qui saremmo vicini al adesso misureremo il difetto con un centimetro

eccoci qua benissimo adesso finiamo la preparazione della parete in senso craniale

così finito adesso poi misuriamo i difetti andremo a posizionare la mesh dopodiché vi spiegherò due

parole sulla mesh che andremo a usare è un po' sporcato io credo che sia vediamo inferiormente

direi che la parete addominale mi sembra adeguatamente posizionata

no, mi da per favore una pinza col centimetro, grazie

puliamo un attimo la telecamera nel frattempo

mi da una forbice, grazie, un secondo

ok, ripuliamoci

a questo punto abbiamo un difetto

che come in TAC giustamente era specificato

se mi inquadri bene, di circa 4 cm, direi, però altrettanti 4, vediamo, vedere un po' indietro, vedete direi proprio un 4x4, ok, quindi credo che adesso utilizzeremo queste protesi che è lo MiraMesh,

che sono delle protesi in ptf espanso che possono essere assolutamente tagliate, io credo che quella più adeguata al momento sia una protesi di, adesso inquadriamo, riusciamo a inquadrare un secondo la protesi per favore, magari se accendiamo le luci di sala, quella che avevamo preparato, che cos'è? 15x20, perché se abbiamo 4x4, si ci mettiamo qua, abbiamo 4x4 di difetto,

quindi dobbiamo avere almeno 5 centimetri per lato, quindi almeno 14x14

questa è una mesh

che va bagnata un attimino

per ridurre un attimino quella che è la sua memoria

ma direi che non è un grosso problema

è calda?

si la bagni tu

questo è giusto per ridurre un po'

la memoria della mesh

ok la vedete si vede bene e adesso io in realtà si può si potrebbe un po accorciare ma direi che

grossi problemi non ce ne sono perché tanto lo spazio che abbiamo fatto per posizionare a me

ce l'abbiamo bene quindi andiamo ad arrotolarla magari possiamo togliere un centimetro in testa

e alla fine dietro il vantaggio di poter aiutare la macchina di poterla presentare senza grossi

problemi un po più inclinati così a questo punto la rotoliamo e la inseriamo dal trocker da 12

milioni ritorniamo adesso con ritorniamo con il con l'immagine con l'immagine intra addominale

Benissimo, ok, molto bene. Eccoci qua. L'importanza di una rete che sia trasparente indietro. Allora, in realtà, indietro bene, grazie. In realtà, ecco, vedete, la rete trasparente ci permette di centrarla bene rispetto al difetto.

Mi dà la stapler, grazie. Io ormai da un po' di tempo utilizzo delle clip, delle clip capsule, si chiama, che sono in acciaio titanizzato, elicoidali con un rivestimento, mi dà le clip, grazie, con un rivestimento antiaderenziale che devo dire, peraltro anche una buona penetrazione a livello muscolare.

Vedete questa mesh che tutto sommato sta molto bene anche senza doverla sospendere, indietro, anche senza doverla sospendere, indietro bene, vediamo, sì, vedete che l'overlap dire, ah, forse siamo un po', ok, vedere bene qua, bene, bene, bene, ok, facciamo un minimo di contropressione, ok, vedete dove siamo abbondantemente oltre il difetto.

proprio con una loro pressione interna questo favorisce il posizionamento delle clip che

diventa molto facile vedete che come entrano bene a livello della parete muscolare qui stiamo attenti

che avevo visto gli epigastrici ecco li vedete sono qua allora attenzione scusate ci puliamo

Mi sono sporcato un attimo. Io credo che in questi casi una riparazione laparoscopica sia estremamente convincente perché è un intervento, come vedete, veramente relativamente breve che permette tuttavia un'ottima riparazione.

paziente in sovrappeso quindi adesso dopo lì questa è una presa bene facciamo una corona

esterna e poi andremo perfezionare una corona più interna io un po l'abitudine di mettere

molte clip non so se sia una buona abitudine ma così abitualmente faccio attenzione qua

qua c'erano i vasi, benissimo, vedete qui si vedono molto bene gli epigastici in trasparenza,

cerchiamo di non prendere, che sarebbe disdicevo, facciamo il bordo interno e l'intervento direi che è vicino alla conclusione.

Ah no, sono finite, mi da un'altra, grazie, aspetti, a questo punto, diamo un paio qua, rinforza di tenuta.

Qui abbiamo, mi tiene la telecamera grazie, abbiamo i vasi pigastici quindi evitiamo di prenderli, direi che ci siamo, questo vedete è il nostro difetto che mi sembra ben coperto, quindi perfezione mostrasi un attimino qua, mi dà la bipolare grazie, adesso visto che abbiamo avanzato due clip possiamo risospendere la nostra applicatura che abbiamo fatto, mi dà una pinza grazie

e direi che

considererei l'intervento finito

estraiamo i trocker

adesso poi qui daremo un puntino

ovviamente di fascia

controlliamo quello

in fianco

va bene, noi qui abbiamo finito

siamo stati forse un po' troppo rapidi

rispetto a

Miridam

e così salutiamo

salutiamo

Va bene, noi qui da ABBA l'avremo finito, la giornata è conclusa, vi auguriamo buona prosecuzione dei lavori e al prossimo anno vedremo. Grazie a tutti, buona serata, arrivederci.