Terapia chirurgica: selezione del paziente e trattamento M. Rigamonti (Cle, TN)

Grazie, un ringraziamento sentito a Giorgio Palazzini, grazie Presidente e moderatori.

Cercherò di essere rapido, probabilmente ci riesco anche perché tante cose che potrei dire o che potrebbero allungare sono già state dette.

A me tocca dare un'indicazione alla terapia chirurgica e dire più o meno quale possa essere il trattamento chirurgico di scelta.

E quindi quando il paziente deve essere operato, quando c'è l'indicazione all'intervento chirurgico, quando c'è una sintomatologia da reflusso, una malattia da reflusso con sintomatologia tipica che risponde ai PPI, l'abbiamo già sentito.

E questo perché i trattamenti a lungo termine possono portare delle complicanze.

Nella malattia da reflusso con sintomatologia tipica ma non risponder ai PPI e abbiamo visto prima, la professoressa Iovino ce l'ha insegnato,

che non ci sono solo gli reflussi acidi ma ci sono anche quelli non acidi, c'è l'ipersensibilità esofagea eccetera eccetera. Quindi malattia da reflusso non risponde. La malattia da reflusso con sintomatologia tipica per esempio torino, pulmonare eccetera.

E nello short barret, perché come vedremo lo short barret è probabilmente l'unico barret che può beneficiare della terapia chirurgica, del trattamento chirurgico.

riprendendo abbastanza rapidamente questi concetti

malattia da reflusso con sintomi tipici

che possono essere trattati con terapia medica a lungo termine

con inibitore di pompa possono portare degli effetti collaterali

fino ad arrivare anche al rischio di frattura dell'anca

Ci sono i pazienti che sono refrattari alla terapia medica con PPI, ci sono quindi pazienti che hanno la malattia del reflusso con reflusso acido, con reflusso alcalino, con un debole reflusso acido, debole reflusso alcalino

Sono quelli che sono maggiormente non responder e sono pazienti che possono avere quei quadri di esofago ipersensibile.

La sintomatologia della malattia del reflusso migliora almeno nell'80% nei pazienti con sintomi tipici, nei bruciori, però nei pazienti con sintomatologia atipica la malattia del reflusso ha un risultato inferiore.

I sintomi atipici vengono curati e gestiti nel circa 50% dei casi. Questo è un concetto che bisogna tenere presente.

Nel Barrett la chirurgia antireflusso ha un suo significato perché se è vero che non migliora il rischio di progressione della malattia di Barrett fino alla neoplasia nel Barrett lungo,

è dimostrata invece la possibile regressione del Barrett corto dopo trattamento chirurgico, tenendo presente che una chirurgia fallimentare può comunque predisporre alla progressione fino alla neoplasia.

Quindi questa è una prima flowchart che vi propongo. Se il paziente risponde ai PPI, si esegue poi una gastroscopia, la pH-impedenzometria, abbiamo già visto quali sono i risultati che questa può portare, e la manometria esofagea.

l'esecuzione dell'impedenziometria deve essere eseguita

intanto che c'è la terapia con inibitori

poi la manometria

se l'impedenziometria con inibitori di pompa è patologica

si può passare direttamente alla chirurgia

se invece l'impedenziometria

durante il trattamento con l'inibitore di pompa non è patologica, bisognerebbe rivalutarla con

il wash out. Che tipo di chirurgia eseguire? Ci sono, fundusplicatio, ci sono quindi plastiche

antireflusso a 360 gradi, cioè totali, o parziali a 90 e 180 gradi. Per quel che riguarda il sintomo,

il bruciore viene risolto molto maggiormente nelle plastiche antireflusso 360°, la Nissen è tuttora l'intervento più eseguito, mentre le plastiche anteriori, le plastiche parziali 90-180° hanno un risultato inferiore in termini di sintomatologia.

A fronte di un aumento nell'immediato post-operatorio, nei primi tempi, del sintomo di sfagia che si può osservare nell'enisse, nelle 360° rispetto alle plastiche parziali, peraltro nel tempo le disfagie si riducono anche nell'enisse fino ad arrivare alle stesse frequenze delle plastiche parziali.

E questo non è altro che l'espressione in numeri di quello che ho detto. Nissen disfagia è aumentata rispetto alle altre plastiche, mentre le plastiche anteriori parziali hanno un reflusso persistente in una percentuale superiore.

Cosa può influenzare il trattamento chirurgico? Qui vado molto veloce perché non c'è moltissimo da dire. L'età no, anche i pazienti anziani beneficiano, possono beneficiare se non hanno comorbidità che continui a indichere un intervento chirurgico, possono beneficiare e hanno gli stessi risultati del trattamento chirurgico, gli stessi risultati dei pazienti più giovani.

Il sesso si è visto che i pazienti maschi hanno una risposta postchirurgica superiore rispetto alle femmine.

BMI è un problema relativamente importante, però la sintomatologia da reflusso aumenta nei pazienti obesi, 5 unità di BMI aumentano di 3 punti lo score di demister, quindi sono dati importanti.

non ci sono nel postoperatorio incrementi di complicanze determinate dall'obesità

e quindi possiamo dire che l'obesità non è un fattore di maggiore insuccesso

sia in termini di qualità dei risultati della chirurgia sia in termini di complicanze.

E questo è un'altra piccola flocciata che vorrebbe focalizzare l'attenzione sul problema della motilità esofagea.

È vero che le turbe severe della motricità che sono diagnosticate in manometria possono far pensare alla necessità di eseguire una fundusplicatio parziale.

E' altrettanto vero che una motricità normale o poco alterata dovrebbe far pensare all'indicazione di un intervento chirurgico di fundusplicatio totale a 360° preceduto da una piccola iatoplastica

che può essere eseguita con la sezione o meno dei vasi gastrici brevi, questi sono note relativamente fini di tecnica, e comunque deve avere le caratteristiche di essere, questo era il terzo punto gastro-gastrico,

al termine dell'intervento, la iatoplastica con due punti perché non ci si trova di fronte a problemi di ernie iatali e quindi una fundosplicazia breve con due punti e floppy e morbida con quindi evitare la cravatta, una neocravatta attorno all'esofago.