A. GATTOLIN Plastica antireflusso sec. Nissen laparoscopica

Buon pomeriggio, ringrazio della parola il dottor Gattolin.

Il paziente in questo intervento è un maschio di 54 anni, quindi giovane,

in anamnesi patologica remota, un'appendicectomia, una tonsillettomia in età giovanile.

È un non tanto recente intervento neurochirurgico per un'ernia discale cervicale in C4 nel 2004.

e 4. Il paziente poi soffre di una nevragia oculare per cui assume degli antidepressivi

triciclici. Si presenta la nostra osservazione per sintomatologia tipica e atipica, quindi

pirosi e tosse e raucedine, sintomatologia da malattia d'areflusso gastroesofageo, nota

da tempo trattata con PPI e protettori di mucosa da lunga data. Ha eseguito poi una

diagnostica, un transito con prove deglutitorie, dove i movimenti della

gluteoecuzione sono risultati coordinati, più o meno tutto di norma ad esclusione

di una piccola anidratale da scivolamento, un esofago ovviamente regolare per calibro

del corso e movimenti peristaltici. Successivamente esegue una gastroscopia

che mostra un esofago regolare senza esofagite

se non questa breve risalita gastrica senza segni di esofagite.

Uno stomaco regolare con una mucosa livemente iperemica in antro

su cui sono state eseguite delle biopsie

che hanno per effettato una gastrite cronica lieve

e un piloro di norma.

Il duodeno anche esso assolutamente regolare.

Ha eseguito poi la batteria di esami per questo tipo di patologia, quindi pH metria nelle 24 ore, che ha mostrato alcuni episodi di acidificazione, fino a alcuni dei quali anche a livello prossimale.

Un demister score assolutamente nei limiti di norma, ma nel corso della registrazione il paziente in corrispondenza di episodi di acidificazione del pH esofageo ha ovviamente mostrato sintomi, soprattutto pirosi, correlati ovviamente con questi tipi di episodi a livello pH.

accametro. Poi successivamente ha eseguito una manometria esofagea che ha dimostrato uno

sfintere esofageo inferiore di lunghezza regolare ma con valori pressori deficitari. Il corpo

esofageo con onde peristaltiche di regolare ampiezza e durata in tutte le degustazioni

eseguite, mentre l'UES, lo sfintere esofageo superiore, regolare per lunghezza, valori

ripressioni e modalità di rilasciamento, quindi un quadro di ipotono dell'ES, per cui durante

visita chirurgica è stata data indicazione a intervento chirurgico, in questo caso di una

plastica antireflusso secondo Nissen, la paroscopica. L'equipo operatore è composta dal

dottor Andrea Gattolin, primo operatore, l'aiuto il dottor Paolo Guffanti, all'ottica la dottoressa

Paola Bronzino, la nostra strumentista Francesca Robaldo e nell'equipa anestesiologica il direttore

dell'anestesia e rianimazione del nostro ospedale, la dottoressa Ilaria Blangetti. Vi lascio la parola

al dottor Gattolim per l'intervento chirurgico.

Ci sentite? Da Roma ci sentite? Ciao, sono Andrea Lucchi. Ciao, ciao, ciao Andrea, ciao.

Ciao, allora avete sentito il caso clinico del paziente, in realtà la storia va avanti ormai da anni con questo paziente in cui effettivamente senza l'utilizzo di inibitore di pompa ha una sintomatologia veramente secondo me esagerata,

Ma io ritengo che lui sia uno di quei pazienti ad alta sensibilità esofagea per il reflusso, nel senso che questi reflussi, anche se nella pH metria risulta, come diceva giustamente il dottor Oriente nella presentazione, non sono eccessivi.

ogni reflusso acido, da lui viene avvertito come contorsioni, addirittura passaggi in pronto soccorso per dolore nel sospetto di infarto cardiaco, queste cose qua.

Quindi c'è un'ipersensibilità e se riduce il PPI da 40 mg a 20, ugualmente ha questi sintomi.

Sappiamo che in questa patologia queste situazioni sono sempre un po' al limite anche per una elevata sensibilità del paziente rispetto a certe cose.

Però l'unica cosa certa è che ha una risposta al PPI a 40 mg con un benessere totale.

Ed è per questo che si pone l'indicazione. Lui ha un cardias incontinente e una piccola ernia iatale.

quindi l'intervento sarà una floppy nissen molto corta ma l'intento è fondamentalmente quello di

addominalizzare il cardias in maniera da poter fare questa nissen assolutamente però penso molto

corta e molto floppy da non creare problemi al transito anche se lui al rx transito effettivamente

non ha disturbi di mutilità come anche dimostrato dalla manometria pre operatoria ok allora

normalmente io approccio facendo con ago di verres il premo prima incisione mediana circa

a due terzi fra loxifoide e ombelico in maniera da cadere se possibile sotto il

verificare un attimo ok vediamo solo ok vai pure via col

il verres perfetto ok se avete delle domande fatele pure liberamente se avete dei dubbi anche

di discussione sul caso clinico non ci sono problemi allora metti 4 5 troche allora dopo

il primo mediano normalmente metto il questo in ipocondrio di destra in filtro poi puliamo

l'ottica ragazzi infiltro sempre la sede del trocar per ridurre il discorso del

dolore a posto operatorio in sede dei trocar stessi vedete cerco di far

passare il trocar in maniera che in qualche modo mi sollevi poi già il

rotondo in maniera da passare comunque con con la pinza da presa subito sotto

quando laviamo pure l'ottica così ok il secondo trocar sempre da cinque

millilitri metti tu paolo è praticamente sotto xifoideo e servirà per per in

qualche modo spostare il fegato e trazionarlo verso l'alto

adesso vedrete poi come quello che dico sempre anche ai miei aiuti la massima

cautele e attenzione nell'introduzione dei trocar sempre bene sottovista da non

non provocare danni. A questo punto simmetricamente all'ipocondrio di destra metto sottocostale il

trocar operativo da 10 mm. Possiamo accentuare un po' il trendelenburg per favore? L'antitrende,

ok dia pure il trocar e la direzione di introduzione del trocar è verso il cardias in maniera di avere

la direzionalità poi degli strumenti verso la sede dell'intervento l'ultimo trocar sempre da

5 mm lo metto sempre sull'ascellare media però al di sotto dell'ombelico leggermente al di sotto

dell'ombelico che sarà il trocar che l'aiuto utilizzerà per le trazioni che mi servono sullo

stomaco anch'io li metto simili metto solo quello dell'ottica un po più spostato verso sinistra di

di fronte proprio al cardia

ok

ma più o meno sono uguali

ma non so, aspetta

questa è anche un po' abitudine

di scuola e tutto

però io trovo che

i trocker messi in questa posizione

effettivamente vedi, sei subito

in sede

di intervento

ci date le immagini dell'aparoscopio per favore regia

perfetto

intanto noi puliamo l'ottica

così partiamo per l'intervento

Possiamo spegnere le luci di sala, grazie. Ok, benissimo. Adesso, come vedete i trocar sono tutti puntati verso il cardias. La prima manovra è quella che introduco una piccola garzina dal trocar del sottocostale sinistro,

che l'aiuto mi recupera una pinza da presa di solito una manè in maniera che

sia che tenga bene ok a questo punto gira in senso orario la pinza io l'aiuto

ad avvolgere la pinza attorno alla garzina attorno alla pinza perfetto a

questo punto io tengo la garzina mi da una pinza per sollevare sollevo il

fegato, posizioniamo la garzina avvolta in questa maniera qua e questo io vedo

essere un sistema abbastanza atraumatico per evitare quelle lesioni che si possono

creare sul lobo sinistro del fegato durante l'intervento chirurgico. A questo

punto esplorazione dello stomaco per capire il fondo, anche come si adatta,

come si dispone anche rispetto alla milza, avete già qua il legamento gastrofrenico che poi continua in basso

che bisognerà andare a liberare, valutazione del nervo vago anteriore, soprattutto i rami epatici per la colecisti

che mi sembra che siano a questo livello, ma sono talmente sottili.

E a questo punto possiamo partire con l'intervento in cui l'aiuto mi prende il fondo in questo punto e lo disloca verso sinistra e verso il basso in maniera da tendermi bene il Bertelli.

E a questo punto io comincio la dissezione della membrana di Bertelli con la pinza bipolare inizialmente per trovarmi il giusto spazio al di sotto della membrana. Vicente di Pura, Paola, adesso con calma, bene.

Utilizzerai un device d'energia?

Sì, utilizzerò il Cayman che è una bipolare avanzata radiofrequenza con una punta Maryland che mi aiuterà in certi passaggi e strumento anche articolato che vi farò vedere poi in certi passaggi siccome è molto utile per avere la giusta incidenza dello strumento nei confronti della parte da disseccare.

Se avete dei commenti da fare fateli pure. Io ho identificato secondo me questa è la lamina di Bertelli, vedete, l'altra cosa è che noi stiamo operando in questo momento in 3D, voi avete l'immagine ovviamente che vi arriva in 2D e trovo che il 3D in questo tipo di interventi funzionali molto precisi sia veramente un valido aiuto.

nel senso che

assolutamente d'accordo

anche io faccio lo stesso

permette proprio di

già così secondo me voi

riuscite ad apprezzare

un'ottima immagine

in 3D il senso di profondità

ti cambia ulteriormente

le prospettive, la visione

è proprio tutta un'altra cosa

io trovo

mi da il Kaiman

cerco di essere sempre molto delicato

nelle fasi dissettive

per la ricerca dei piani il più possibile precisi in maniera da limitare soprattutto il discorso sul peritoneo diaframmatico, mantenimento delle lamine periconeali sui pilastri sia di destra che di sinistra per la plastica poi antireflusso.

E quindi sono proprio movimenti iper delicati. Ecco qua. Magari Paolo prendi un po' qua. Così. Benissimo. Molto bene.

Bene, adesso finita questa prima dissezione dalla parte sinistra, quello che solitamente faccio è, seguendo le indicazioni anche sulla dissezione delle linee guida SEGES, partendo da destra cerco di identificare, aprire il piccolo mento,

identificare il pilastro

di destra

e iniziare la cauta di sezione

dal pilastro di destra

verso il basso

verso la V dei pilastri diaframmatici

togliamo la garzina

ok così

potrebbe esserci un'arteria epatica accessoria lì?

è possibile?

questo livello qua?

questo? aspetta

vediamo di entrare qua

vediamo subito

mi da la bipolare un attimo

lo dico perché dovrebbe essere presente

nel 25%

io nei miei casi c'è sempre

però non so

adesso vediamo

è per quello che dico che

all'inizio la dissezione deve essere molto

fine e accurata

Paolo avanza leggermente

così cerchiamo di capire

no secondo me non c'è qua

sembra proprio che c'è

vero?

allora sei tu che

sono io che porto fighe

no nel senso che

grazie mille

grazie mille che mi hai dato questo consiglio

no no c'è proprio una piccola epatica accessoria

sicuramente che preserviamo

e faremo passare la valva

in questo spazio qua

lasciando fuori l'epatica accessoria

bene

grazie

vai pure Paolo avvicinate un po'

qua

vediamo il bordo

del pilastro diaframmatico di Deistra

A questo punto è lui il mio repere, nel senso che cerco di seguirlo mantenendo il peritoneo sopra il pilastro che sarà quello che mi darà la forza dell'aiatoplastica per tenere assolutamente la struttura.

Allora, cercherò, vedete, secondo me qua è la riflessione del peritoneale del pilastro.

Non riusciamo perché sporca la pinza.

Magari mi pulisce la pinza un attimo e dall'aspiratore un secondo, così facciamo pulizia.

Quello che mi aspetto, in base all'anamnesi, sono dei pilastri abbastanza chiusi, serrati,

non c'è una grossa ernia, quindi non mi aspetto una grossa diastasi a livello dell'oiato, però

vediamo cosa troviamo. Vedete che si inizia a mobilizzare l'esofago dai pilastri bipolare e

Il sondone userai di calibrazione? 36 che sono 5 centimetri circa, scusa no, cos'è 36? Perché sono 16 CH, quindi 16 per 3, 16 per 2, 48 millimetri.

Io ne uso uno da 48 French, di Sondon, abbastanza grande.

Sì, ma secondo me vedrai che anche...

Almeno sarà lo stesso.

Io credo di sì, credo di sì.

Perché io, appunto, The Mister usava la Buggy da 60, che però era effettivamente molto grande.

Mi dai il Cayman, per favore?

Ok, aspiratore.

Vedete che seguiamo il piano identificato prima per scendere verso

sinistra anche. Questa parte la faccio di solito con discezione abbastanza smussa

perché trovando il piano corretto effettivamente riesco a mantenere il

peritoneo sul pilastro stando sul, non sul peritoneo che avvolge l'esofago, ma

Questa guaina che effettivamente c'è sempre sull'esofago, che è la continuazione un po' della parte mediastinica.

Voilà. Vedete che pian pianino, di sezione delicata e smussa, iniziamo a creare lo spazio corretto.

L'altra manovra che cerco sempre di fare è identificare la V dei pilastri al di sotto dell'esofago.

Ecco, una cosa che dico sempre, sull'esofago in questi momenti di dissezione il problema è bipolare e non creare delle microperforazioni posteriori esofagee che possono essere una delle complicanze temibili di questo tipo di chirurgia.

Quindi sull'esofago io consiglio sempre di usare una dissezione smussa, ad esempio con lavaggio aspirazione, in maniera da ridurre al massimo il trauma sulla parete posteriore dell'esofago.

Vedete che però mi aiuta molto a identificare il possibile spazio.

mezzo che così io se riesco ok comunque un risalito del caries c'è e come vero

che di sì cioè perché poi mollo e tende comunque a tornare su in maniera risale

Risale, risale. Bipolare qua. Ok. L'altra cosa che vorrei sempre identificare, ovviamente, è il nervo vago posteriore che mi sembra di avere. Eccolo lì.

si ci vede bene che carico a questo punto insieme all'esofago

mettiti qua Paolo piano molto delicato bravo così perfetto

eccolo qua bene che si vede molto bene il vago

ok ci siamo quasi a questo punto il piano è corretto

quindi posso procedere a un'ulteriore dissezione da sinistra

prendi lì perfetto

c'è, perché

adesso vediamo poi come risulta

alla fine, però non è solo

proprio un'incontinenza cardiale

lui ha uno stomaco

proprio da uomo

nel senso che

va ad accollarsi in maniera importante

posteriormente, cosa che

delle donne di solito il tessuto è più lasso

invece ha questo fondo

che gira molto posteriormente

e per fare una floppy nissen io dico sempre che bisogna mobilizzarlo completamente il fondo soprattutto nella sua parte posteriore se si vuole fare una vera floppy nissen e non una twistata fin dall'inizio una nissen twistata

d'accordo giustissimo

per poter far questo di principio sempre vai un po paola io faccio i vasi brevi non so cosa ne

pensi tu assolutamente almeno due o tre non fatti perché perché se non anche in questo

caso come si fa a ottenere questa porzione di stomaco che venga assoluta libera non salerà

mai, non girerà mai

esatto, e questo so che

è un momento abbastanza delicato

soprattutto se poi lo stomaco

fosse, il fondo fosse molto adeso

alla milza per staccare il fondo

dalla milza, però

è un passaggio

che trovo necessario

cioè non derogabile

anche appunto gli anni passati

erano usciti tutti gli studi

vasi brevi sì, vasi brevi no

però io sono sempre stato dell'avviso che

che dipende da che tipo di plastica vuoi fare, cioè quello che condiziona il fatto di fare i vasi brevi e la liberazione completa del fondo gastrico.

Vedete che ci vuole molta pazienza, non è proprio immediata la cosa.

E a questo punto però approcciamo i vasi gastrici brevi.

Allora Paolo, tieni qua, perché io cerco di individuare prima com'è la situazione.

Vedete, un po' avanti Paola, che questa parte del fondo è molto adesa alla milza. In questi casi allora preferisco partire più dall'alto, da qua, e iniziare a dividere i due foglietti, anteriore e posteriore, che rivestono i vasi gastrici brevi, in maniera da poter giocare poi sulla parete dello stomaco per liberarla poi dalla milza.

traduco, vedete qua ci sono i due foglietti, uno sopra e uno sotto, io allora a questo punto proseguo sul foglietto anteriore qua,

adesso, magari Paolo fai una cosa, tieni così, guarda, lo stomaco qua sotto, vediamo se riusciamo, ok, vai pure Paola, ecco quello che volevo vedere era questo, mi dà il caiman, vedete che adesso ho fatto il passaggio, sto sul versante dell'omento,

Vedete che può non essere per niente agevole la mobilizzazione dei primi vasi gastrici brevi nel maschio, perché effettivamente possono essere insidiosi, cioè bisogna avere la pazienza di trovare il piano giusto, legarli e voilà.

Adesso c'è ancora questo impatto qua, questa aderenza qua che mi tiene il fondo dello stomaco, però liberata questa vedete come cambia completamente la visione.

Pensi di liberare la V e di mettere comunque qualche punto, fare un aiuto plastico oppure no?

Assolutamente sì, perché in ogni caso adesso mobilizzando togliamo gli elementi di stabilità del cardias,

quindi la iotoplastica assolutamente fatta e la faccio sempre proprio di principio assolutamente

se qualcosa che sanguinetta mi da una garzina per favore ok garzina e poi ritorniamo da destra a

passare la fettuccia lasciamo questa garzina con un attimo adesso prendi pure qua paolo ok il fondo

è un bel fondo che adesso essendo venuto bene ci dà garanzie vedete il vago

pure la fettuccia adesso paolo ok adesso mi dà l'aspiratore un attimo

completiamo l'addominalizzazione dell'esofago che vorrei fosse abbastanza

spinta comunque questa arteria ci dà un po di fastidio allora mi dal caiman ok

è la visione che vorrei avere sempre i due pilastri esofago allora fammi solo

avere la sensazione di quanto tiri ok va bene mi dà il lavaggio aspirazione mi

pulisce la pinza intanto però direi che adesso l'esofago è libero

quello che io farei se sei d'accordo guadagnare ancora qualche millimetro per

portarlo il più giù possibile sì sì sono d'accordo forse anteriormente ancora un

po' attaccato. Bravo, esatto. Bipolare. Qua si vede anche il vago anteriore, secondo me è bene adesso.

Secondo me qua questo è il vago anteriore. Sì, sì. Possiamo verificare la bipolare, per favore, che spinghe

allora, quello che io faccio di solito adesso

mi da una pinza che pulisco bene

la parte distale dell'esofago

per identificare

esternamente, visivamente

ipoteticamente

il mio cardias, sei avvicinati bene Paola

allora qua vago anteriore

che si vede molto bene

qua fondo gastrico

che poi gli passerà attorno

secondo me, allora fa

vedere ancora

le fibre come sono

Secondo me la parte di Cardias è vero, qua è esofago già, e da qua a qua, sei d'accordo?

Sì, sì, assolutamente d'accordo con te.

Margine superiore, margine inferiore del Cardias, quindi Nilsen e io la confezionerei qua così, qua, due punti a questa altezza in maniera, no?

Sì, sì, assolutamente giusto, certo.

viene bene

mi sembra che è quella manovra

un po' pericolosa di mobilizzazione del fondo

però effettivamente ha dato

i suoi risultati

assolutamente sì

quindi puliamo bene il campo

che è tutto sporco

e a questo punto io inizierei

con la iatoplastica

iatoplastica che

adesso applicherei

due punti di

mersilene intrecciato

non riassorbibile ok adesso è pulita do il primo punto poi passo la sonda calibratrice in maniera

che il secondo punto lo do già con la sonda in sede in maniera da non stringere troppo ma poi

in realtà vediamo poi quanto sarà stretta quello che dico sempre attenzione quando si gira l'ago

così a non prenderla orta dietro si passa sull'altro pilastro attenzione bene esatto

Pensione qua, fa vedere, a non avvicinarsi poi troppo alla cava, perché sembrano cose banali, però ho già visto succedere ogni tanto delle robe che dicevi ma no, non è possibile.

È tutto possibile ed è già successo tutto.

E' vero, ho già letto, visto, sentito, narrato di cose che sembravano impossibili ma che invece poi si sono verificate.

Senti, ti è mai capitato di usarli o se li usi quelle, le barbed suture? Qualcuno lo fa sempre più frequentemente, i V-lock non riassorbibili o lo strata fix.

io non lo uso tanto

perché ho paura che laceri molto il muscolo

spesso sono molto deboli

i pilastri, sono fragili

soprattutto nelle ernie più grandi

però non so, te hai esperienza?

perfetto, la penso esattamente

come te

ce ne so che ti farò vedere anche dopo che

addirittura ho ancora i nodi extracorporei

per fare la plastica

di nissen

la struttura barbata io la uso

in tante altre situazioni

va benissimo

ottima cosa però qua secondo me ci vuole i nodi almeno mia scuola gli insegnamenti sono sempre

stati su esofago e stomaco i nodi le strutture sono sempre mai in continua ma sempre punti

singoli staccati vedi la protezione quando fai live all use per portare sulla cosa per non

accorciare il no la parte di stomaco e tutto e l'altra cosa mi da una pinza che

vuole fare anche la trazione in questo caso sul nodo a me io voglio che vedi

che non sia troppo stretto cioè che i pilastri si avvicinino in maniera quasi

naturale una struttura continua o barbata non permetterebbe secondo me

questa è naturale è più naturale allora adesso con molta calma l'amica anestesista passerà il

sondone che così calibriamo già la dottoressa Blangetti è la primaria dell'anestesia rianimazione

dell'ospedale di Mondovì, lei ha una formazione di anni e anni in

cardiochirurgia, reanimazione cardiochirurgica dell'ospedale di Cuneo,

quindi ha un'ottima esperienza di gestione di malati complessi e tutto,

infatti io le faccio i complimenti perché la collaborazione con lei è sicuramente

una collaborazione fattiva dopo che ho detto queste cose qua mi rimpiangerò la cosa detta

per i prossimi sei anni vai pure giù con la sonda mi dà la bipolare un attimo mai fare i complimenti

agli anestesisti mai vero vero mentre lo stavo dicendo ho detto no no ok vieni pure giù

delicatissimamente vai vai vieni indietro paola fa vedere vieni indietro paola fa vedere vai

Vai, forse secondo me sei già. Vai, piano. Vieni un po' indietro perché qua io non ti sento.

Il passaggio della sonda calibratrice, secondo me è un momento molto delicato dell'intervento.

Pur avendo abitudine a passarla anche negli interventi di sleeve e queste cose qua, effettivamente, guarda, se non vai giù ricurarizza il malato, secondo me.

Piano, piano. Sono d'accordo anche perché quando è mobilizzato l'esofago tende a angolarsi subito e un attimo a fare un problema.

Ecco, ecco, stop, ci sei, ok. No, no, si è angolata secondo me. Stop, fermati lì, stoppati lì.

Ok, secondo me ci sta ancora un punto ravvicinato, mi dà ancora un mersilene.

Mi racconto una cosa che mi era successa questo anni fa, più di 12 anni fa, anche lì paziente giovane si passa il sondone, qualche difficoltà da parte dell'anestesista, tra l'altro anestesista assolutamente valido in gamba, che mi dice ho qualche problema a passare la sonda, ho qualche problema a passare la sonda, alla fine riesce a passarla e va bene.

Facciamo l'intervento, finito l'intervento, il risveglio del malato drammatico, per farla breve, con la sonda aveva lacerato la mucosa fino alla muscolare, dal terzo medio dell'esofago fin sopra il cardias.

Sono cose drammatiche, sono eventi drammatici.

Il malato si è svegliato e ha iniziato a vomitare, un dolore violentissimo, poi non si capiva cosa fosse e tutto.

Stava fatta la gastroscopia, rimessa a posto la mucosa e tutto.

L'esito è stato che mi aveva fatto erniare, spaccato completamente il pilastro diaframmatico e la sutura

e un'erniazione presente di tutta la valva dello stomaco in torace.

ha dovuto rivederlo e rimettere a posto tutta la situazione, poi è andato bene, però è stato veramente un assicurato, perché all'inizio non si capiva cosa stesse succedendo effettivamente a questo malato.

Mi dà la forbice, per dire, sono manovre che vanno eseguite sempre con un'assoluta calma e cautela soprattutto da parte dell'anestesista,

Infatti la manovra io voglio che venga eseguita dall'anestesista, non dall'infermiera di sala, dalla nurse, queste cose qua, perché effettivamente è una manovra che ha i suoi rischi assolutamente.

Direi che ci siamo abbastanza, vediamo se riusciamo a beccarlo senza fare... no, facciamo tutto? Mi dà la pinza.

Ti faccio una domanda che esula un po' adesso da questo caso, metti sempre quando fai l'aiatoplastica nelle ernie iatali più grandi ovviamente la protesi o solo nei difetti più grandi?

Sai che il dibattito adesso è aperto.

plastica paradossalmente sulle ernie quelle più grosse stomaci intratoracici tipo tre enormi queste

cose qua io preferisco adesso non usare più nessuna protesi ma fissare lo stomaco tipo

borema o queste cose qua in maniera che non possa risalire ok ok chiaro negli anni passati usato

anche le protesi quelle non riassorbibili, tutto drammi, ho visto delle cose.

Lì il dibattito è spinoso perché sono materiali non riassorbibili nello iato,

adesso ce ne sono di particolari però con cautela.

Danno una rigidità che è una roba...

Io ho rioperato pazienti con delle protesi che praticamente chiudevano completamente l'esofago

lo strozzavano e per rimuoverle non è facile poi cioè sono situazioni

abbastanza delicate perché il concetto secondo me è un intervento

funzionale deve essere il più morbido il più senza materiali aggiunti cioè e

soprattutto quelle protesi che si usavano non riassorbibili qualche anno

fa se non era veramente un po pericolosa io questo è il mio pensiero ha detto con

ciao gattoline sono giuliano ciao ciliano complimenti concordo con te anche perché

io recentemente ho visto una paziente con una migra c'è capito aspettate ho perso con una

migrazione dalla rete in esofago io non volevo dirlo ma c'è anche questa cosa qua e non è una

cosa piacevole ma assolutamente allora adesso nel confezionamento della nissan quando ero stato da

da dei mister c'era geoffrey peters allora che adesso si è già spostato capo dipartimento a

che lui nel momento di confezionare la valva, a parte il movimento dello straccio e queste cose qua, lui addirittura piazzava un punto qua sulla parete posteriore dello stomaco per essere sicuro che parete anteriore e parete anteriore si baciassero insieme e parete posteriore e parete posteriore altrettanto,

in maniera da garantire l'assoluta simmetria della floppy in Nissen, in maniera che non fosse, appunto, come dicevo all'inizio, twistata, ma sia perfettamente simmetrica a se stessa.

Questo per il principio di sfruttare tutta la parte della muscolatura di accomodazione che dall'angolo di is va sul fondo gastrico, in maniera che oltre a essere un discorso puramente meccanico, sia anche un discorso funzionale di accomodamento della parte alta del fondo gastrico.

E a me questa cosa piaceva da morire, mi dà il punto in prolene, quello che deve succedere appunto è che rimangano perfettamente in sede, adesso quello che io faccio sempre è che i miei uti si incazzano e che gli do la tensione giusta dell'esofago in maniera che sia ben addominalizzato e che io cada sulla parte di cardias, che secondo me, avvicinati un po' Paola, secondo me parte di qua.

quindi il primo punto deve cadere a questa altezza domanda per voi l'esofago lo prendete nella nella

plastica o no io mai ok nemmeno assolutamente ok perché anche lì per tradizione del mister

quando metteva i play jet prendeva anche il con un punto un passaggio passava lateralmente a

sinistra rispetto al nervo vago anteriore per fissare la plastica in

posizione corretta, alloiato. Anch'io lo facevo, mi è successo un caso di una

donna giovane in cui probabilmente ho pizzicato il vago anteriore e questa

ragazza ha iniziato, a parte ad avere degli spasmi importanti a livello

esofageo, non riusciva a deglutire, ho dovuto togliergli quel punto perché era

diventato una cosa irritativa una cosa pazzesca e quindi da allora anch'io non

metto più comunque i punti sul sulla parete anteriore dell'esofago qua sto

facendo se volete inquadrarmi esternamente possiamo faccio vedere

soprattutto per se collegato qualche giovane tutto il nodo di

dire vedere extracorporeo ci siamo ok in cui appunto io ruoto il filo vediamo le immagini

dall'esterno e non vediamo nero e basta ok allora vediamo adesso vediamo poi faccio quattro giri

passo all'interno della prima asola che ho fatto chiudo verifico che scorra me lo faccio tagliare

leggermente più lungo del necessario perché scorrendo verso il basso poi

perdo sempre un po di coda e dal passare lo spinginodo ok ok vai pura paola

faccio cadere se possibile il nodo sulla sinistra

andiamo con le immagini dell'interno grazie vedete adesso ok essendo un nodo

scorso io preferisco, forbice, farmi recuperare il filo da chi tiene l'ottica, recupera un

po' Paolo ancora, vai, recupera, ok, ok, e raddoppiarlo per essere sicuro che non scorra

e non si snodi, perfetto, forbice a me, ok, adesso mi dà l'aspiratore che aspiriamo bene,

Bene, perfetto. Un altro punto in prolene. Prendo abbastanza spesso la parete dello stomaco in maniera che non tagli o che non faccia lacerazioni, microperforazioni che poi possono dare problemi nel postoperatorio.

E quello che dico sempre è che quando si passa l'ago si passa una volta sola e non tornare indietro. Questo vale tantissimo sull'esofago, ma anche sullo stomaco secondo me è una buona regola.

è così paola scusa e dentro la sonda vero o dentro la sonda se da quanti franci scusa perché sono

arrivato dopo allora sono 16 16 ok se con 16 ch 48 tagli perfetto di attuare lo spinginodo e anche

ancora una pinza da sinistra adesso uso i fili che ho lasciato leggermente lunghi per sollevare

la valva direi che va bene lunghezza della valva siamo allora qua su tre centimetri e mezzo quindi

Quindi siamo circa sui due centimetri, due centimetri e qualcosa.

L'altra cosa che adesso vi chiedo è, voi finireste così o dareste ancora un punto sulla valva aspiratore?

Allora, personalmente no. Lascio due punti perché mi sembrano più che sufficienti.

Eventualmente io metto sempre un punto di rossetti però.

Ok, andiamo giù. Paolo fa vedere. Lascio un attimo questo.

Adesso vediamo, allora facciamo una cosa, togliamo la sonda per favore, io adesso faccio a togliere la sonda all'anestesista e faccio fare di solito un levopride in 100cc perché non mettiamo più il sondino lasogastrico, vai vai, perfetto, molto bene, molto bene, molto bene, ok, vai pure su, vediamo il punto di rossetti,

Ti porta su questo, tu lo daresti qua il punto di rossetti, aspetta a far vedere un attimo, sì, qua, così, Giuliano?

Scusa non l'avevo schiacciato, pensavo di averlo schiacciato, lo faccio così, sì, io lo metto.

Lo daresti qua? E secondo te che funzione ha?

E' la tecnica standard per cui lo utilizzo e mi stabilizza forse secondo me la valva. Qualcuno fissa ma non rientra nella tecnica standardizzata la valva al pilastro, tu la fissi?

Già ho provato anche a fissarla. In realtà la fissità della valva, secondo me, fa da

perno se deve risalire qualcosa. Quella rimane fissa, ad esempio, io lo

devo qua al punto, fra valva e pilastro. Ho visto anche in un caso in cui ho avuto

la recidiva che questo era fisso e mi era risalito tutto da sinistra.

quindi anche quello non lo do più ma darò il punto di rossetti in mersilene stavolta mi dà

un mersilene come prima non so luci e andrea che cosa se lo fissano no io non metto nel punto di

rossetti nello fisso i pilastri perché è successo anche me la stessa cosa c'è fissandolo poi recidivato

in arrotato tutto quindi anch'io concordo anch'io non lo fisso anche perché ribadisco non è nella

voilà adesso togliamo la fettuccia anzi no scusate un'altra l'aspiratore lavaggio aspirazione

perfetto l'altra verifica è lo spazio che c'è secondo me va bene così dareste ancora un punto

di iato plastica io sinceramente no neanch'io anch'io no perché in realtà poi quello che

succedeva a questo punto l'intervento dei mister ad esempio dava il punto qua sopra in maniera da

chiudere molto di più il il pilastro secondo me perché sosteneva che un meccanismo di antireflusso

fosse anche la iato plastica dopo intervento questo secondo me è vero ma io a questo punto

Se lascio tutto molle, mi sembra che rimanga tutto perfettamente in sede.

La tendenza alla risalita dell'esofago, secondo me, è legata all'addominalizzazione dell'esofago stesso.

Se l'esofago è ben addominalizzato, dovrebbe rimanere in sede.

Siete d'accordo?

Assolutamente sì, anch'io concordo.

E mi sembra che la tua plastica sia con un esofago completamente intra-addominale, la parte addominale, quindi non lo stringerei ulteriormente perché va incontro a una disfagia che peggiora solo la qualità della vita del paziente, ma non ti dà nessun sintomo, visto che hai fatto un'ottima fondoplicazia.

Secondo me, visti i sintomi del malato, quello che dicevo all'inizio dell'intervento, quello che a me premeva era addominalizzare l'esofago e creargli la valva che vedete che poi si atteggia leggermente verso destra, che questo è un altro elemento.

vedete vai un po avanti paola direi che tiene anche bene resista alle trazioni quindi non

dovrebbe aver motivo l'esofago rimane bene addominalizzato fine scusa la domanda perché

sono arrivati tardi i vasi brevi dei sezionati tutti sì sì sì sì sì guarda sezionati guarda

perfetto no no no no no no no no no no perché se no quello che dicevo prima bipolare non è avrei

avuto la possibilità di fare una valva così floppy simmetrica con parete anteriore con parete

anteriore parete posteriore con parete posteriore cioè qua l'ho mobilizzato completamente ottimo

ottimo abbiamo preservato l'epatica sinistra grazie al consiglio di andrea perché molto

Molto probabilmente io l'avrei fatta saltare se non ci fosse stato lui che mi ha aiutato e direi che questa è la visione finale secondo me che io vorrei sempre avere di una Nissan, secondo me è venuta bene, sono soddisfatto.

Ottimo lavoro, ottimo lavoro, complimenti a te e a tutta la tua equip, ben fatto.

Grazie, grazie mille.

Mi associo anch'io, mi associo veramente, grazie a voi.

Un abbraccio a tutti e due, ciao Giuliano, ci vediamo presto.

Io esco con i trocker, faccio vedere solo l'uscita dei trocker, nebulizzo, togliamo prima la garza e poi nebulizziamo per il discorso di protocollo di analgesia post operatori, mi dà il nebulizzatore, ok, forse era meglio qua rossetti, così, mi dà ancora un punto di mersilene, ma si è tolto quello, fa vedere, l'ho snudato un po', lo ridiamo,

perché lo tiriamo giù così in maniera che

siete ancora collegati o

si si ci sono ancora Andrea

perché in realtà

facendo queste manovre ho fatto saltare

questo punto

sembra che si sia snodato

però facendo così in realtà

un rossetti io lo darei così adesso

a questo punto più che come l'ho dato

prima perché mi sembra mi da ancora una pinza

ok solleviamo leggermente

delicatamente il fegato

perché mi sembra che

vedi, mi tiri anche bene giù

la valva, dato in questo modo

cioè fra qua

no, non tirare

un punto dato così

può essere un'ottima idea

mi da ancora un mersilene

così

perché poi queste cose qua

io vedo fino alla fine dell'intervento

io vedo, rivedo

perché poi succedono delle cose o vedi delle cose

che prima magari con le trazioni non vedevi

e invece poi si aprono

la valva secondo me me la stroflette leggermente anteriormente va meglio ok

lascia pure andare giù il fegato abbiamo nebulizzato ecco se il fegato stesse

anche lì sarebbe ok ok chi è che si sta muovendo ok va bene

adesso mi date la bipolare di qua da sotto e iniziamo a togliere i trocar il primo questo

qua va bene quello che faccio controllo sottovista il trocar e se possibile faccio anche le mostre

per evitare che avendo già avuto anche dei sanguinamenti da trocar in passato ok vai

perfetto adesso vai sul 10 12 sul 10 ok vai guarda qua sotto molto bene andrea vi salutiamo grazie

grazie a tutti vi ringrazio di cuore un saluto anche da parte di tutti gli operatori della sala

grazie per la vostra collaborazione ritengo sia stata una bella discussione anche a me è stato

È stato molto interessante e davvero vi ringrazio.

Grazie mille, a presto, a domani.

Ciao, arrivederci.

Spegniamo pure il gas, mi dà una pinza.

Rimettiamo il malato in piano, per favore.