RUFFO

Bene, allora, sperando che mi sentiate, partiamo da un quadro panoramico, vi facciamo vedere il quadro, ho tolto la parte, quella prettamente ginecologica, cioè la cisti ovarica, no tieni l'utero sempre di là Maria, grazie.

La cisti ovarico, sto speso l'ovaio, è una malattia sia laterale che centrale. La malattia laterale, come vedete qui, infiltra in superficie l'uretere, che è questo qui, adesso dovremo andarlo ad isolare, i vasi uterini, che sono questi qui, e superficialmente le fibre del nervo ipogastrico, che è questo qui, che lo possiamo seguire meglio all'emergenza dal promontorio sacrale, è questo qui.

Sempre anatomicamente possiamo riconoscere l'uretere, sotto l'uretere la vena ipogastrica, ma diciamo che possiamo lasciar stare.

La malattia centrale, è una paziente con un nodulo suboccludente, come potete vedere fa un doppio giro, forse si vede meglio dall'altro lato.

Nel senso che l'ansa sigmoidea è convoluta su se stessa ed è attaccata al nodulo retrocervicale e poi c'è un nodulo sul retto.

Allora proviamo un attimo a vedere se è staccabile l'ansa sigmoidea, Daniele.

Ok, molla un po', lascia.

E infatti dagli accertamenti preoperatori emergevano come noduli infiltranti due noduli.

Vieni qua.

Ecco, uno del retto, che ovviamente è quello che è direttamente in continuità.

Pronto? Finalmente mi sentite?

Sì, vai qua.

Pronto?

Io la sento.

Ecco.

Sono il dottor Bruni, sono qui da Negrar con il dottor Ruffo.

Sì, no, allora noi sentivamo, ma non riuscivo a comunicare, mi spiace.

Perfetto, ottimo, l'importante è che abbiate sentito.

Quindi abbiamo staccato il primo nodulo.

Si è ben sentito, però non potevamo dire niente.

Perfetto. Abbiamo staccato il primo nodulo.

Qui purtroppo forse ci sarà bisogno di fare una resezione più ampia, valuteremo dopo con i chirurghi.

La parte principale, il nodulo suboccludente, è questo che è in continuità con il setto rettovaginale e con la vagina che è infiltrata.

Prima di accedere al setto dobbiamo finire però di prepararci il parametro laterale per mettere in sicurezza l'uretere.

Quindi procedo con l'ureterolisi, con la preparazione vascolare laterale, ovviamente utilizzando se possibile, perché potrebbero anche essere infiltrati, un approccio nerve sparing sulle fibre del plesso ipogastrico pelvico o plesso ipogastrico inferiore.

Dai Daniele prendi il nodulo, quindi non estremizzo per il momento il setto retto vaginale, me lo lascio per ultimo come tempo, ok? Vieni qui, prendi il nodulo più basso, bene, non prendere troppo se no va a finire che faccio danni, tira, vieni vicino, ce l'hai o non ce l'hai?

aspetta questa è la vena la vedi il problema in questi casi non è solo l'uretere ma il il

net vascolare venoso che ricopre le strutture del parametrio laterale lascia a me sposta

il retto vieni qua vicino maria ricordati tu che dici il fuoco potrebbe essere migliorabile

Vediamo se riusciamo a scheletrizzare, stiamo cercando un attimo di migliorare la qualità dell'immagine, i noduli partono quasi sempre dal peritoneo e poi tendono nella malattia più aggressiva, tendono ad approfondirsi e infiltrare anche le strutture sottoperitoneali,

bisogna cercare di essere peritoneali con l'asportazione quando non serve essere più

aggressivi vieni qua vicino anche perché dovete sapere che c'è sempre una quota di fibrosi e

quindi se non sembra di vedere malattia attiva tipo qui io non sento tessuti palesemente infiltrati

quindi andiamo sull'uretere prendi il peritoneo infiltrato vieni a questo questa è l'arteria

uterina che crossa l'uretere lì sopra, ovviamente c'è la tuba, perché queste sono pazienti

giovani, questa paziente ha 24 anni, quindi in un quadro abbastanza complesso come quello

che potete vedere, una delle cose più difficili è anche la preservazione della funzione riproduttiva.

Sono donne molto giovani che spesso non accettano anche di avere l'asportazione di una delle

due tube e se la tuba è integra sarebbe meglio preservarla. Vediamo di qua Daniele. Questa è

l'uterina. Spingi l'utero Maria. Aie. Bisogna cercare di evitare di tagliarla. Questo è il

punto critico perché si potrebbe lacerare l'arteria uterina che non è un problema perché

l'uterina prende sangue da

tante parti diverse, il problema è che andare a coagulare qui vicino è un problema. Molta fatica

con le forbici purtroppo, so che qui non posso usare l'ultra perché è troppo vicino. Aspetta

un attimo, fammi capire come gira. Siamo a pelo. Prendi il nodulo. Tira dal lato tuo, perfetto.

Allora fammi rivedere l'uterina come gira, quindi questa è una collaterale. Vieni qua vicino, dammi

la bike lamp un secondo, Marghe, questo è un vaso collaterale che l'arteria uterina

va all'uretere, dai subito avvicinati, ma l'arteria uterina è ancora integra, resta

lì tu, vediamo se riusciamo a finirci questo benedetto uretere, così ci possiamo concentrare

sul setto retto vaginale, questa è l'arteria, adesso me lo lascia a me il nodulo, ok, aspetta

che lo pizzico, è simpatico questo nodulo, proprio no, lo devi tenere tu, allora facciamo

una cosa, dammi l'ultra, forse l'ultra mi dà una maggiore sicurezza di emostasi, io

mi tengo il vaso qua per l'ureterale, mi tiro l'uretere in laterale, vai vicino e tu tiri,

ho preso bene? Come vedete è molto molto attaccato, questo è un vaso, anche questo

questo che va all'uretere, fammi le forbici, non sono tranquillissimo con questo, usiamo

sempre delle forbicine per l'ureterolissi, anche se si può usare pure l'ultracistano,

sono un po' meno traumatiche anche dal punto di vista termico, tira e riprendi, lo ricarico,

ci siamo quasi, bravo, ok, fammi coagulare questo vaso Marghe, che mi sta per cominciare

a sanguinare, ma hai problemi col troca, non vedi che ci metti un po' troppo tempo, hai

12 lascia un po' vediamo qui dai vicino ok qui direi che va bene l'uretere a questo punto

considerando che dagli esami preoperatori non era stenosato non c'era una pielectasia a monte

a questo punto l'uretere gira laterale come potete vedere. Concentriamoci un attimo sul

tempo anteriore il fuoco non va bene adesso andiamo di ultraciso puliamo un attimo la

la telecamera. Poiché io mi sono persa una parte del tuo intervento, volevo sapere come

è arrivata questa paziente alla vostra osservazione. Allora, noi siamo un centro di riferimento

per questa patologia a livello nazionale, quindi le pazienti vengono a conoscenza del

centro, accedono a noi tramite visita ginecologica e noi poi le discutiamo collegialmente dopo

dopo aver completato il percorso diagnostico con i chirurghi e vengono inserite nelle nostre sale operatorie

in cui collaboriamo con l'equipe del dottor Ruffo per la parte intestinale,

ma sono pazienti che giungono all'osservazione come pazienti della ginecologia.

Festerretto, dobbiamo staccare un po' da sopra Daniele, cominciamo a liberarci un po' di malattia,

Non sarà un setto facile, anche questo, come quello di stamattina. Liberiamo un po' sotto, per vedere, dietro. Ok, torniamo sopra. La malattia diventa sempre più complessa quando ha un'estensione anche laterale.

L'estensione laterale della malattia può comportare un'infiltrazione delle radici nervose e quindi è sempre un po' più complessa la chirurgia.

Tra l'altro questa è una ragazza molto giovane, ha quindi un endometriosi estremamente florida, infatti lo potete vedere dal fatto che nonostante sia arrivata all'intervento sotto terapia progestinica, era comunque sintomatica e ha una malattia che dal punto di vista della flogosi è estremamente estesa a livello pelvico.

e infatti l'indicazione chirurgica non era semplicemente lo stato subocclusivo legato al nodulo

era comunque la persistenza della sintomatologia nonostante la terapia in atto

perché la prima linea, come probabilmente sapete, è sempre la terapia medica

questo è retto ancora, è bello attaccato, fammi vedere un po' da sopra

proviamo un po' da destra, no no no spingere troppo Maria

Maria, vieni qua, ok, tira via il retto. Allora, a destra non ha malattia, questo è l'uretere, ma non siamo costretti a isolarlo.

Creiamo uno spazio per il rettale.

Allora, io non mi sono presentata, che mi chiamo Girardello.

Piacere.

Faccio parte dei moderatori qui.

Perfetto, tra i moderatori avrete un mio carissimo amico con cui mi sono visto anche ieri, il professor Francesco Ruotolo,

con cui abbiamo condiviso

probabilmente in sala

io sono nelle retrovie

così detto

allora io sono un anestesista

ah per piacere

e quindi la cosa

di solito i chirurghi

rimangono un po' sconvolti da questo

però

in questo caso forse

vi torna utile per una ragione

io ho fatto per dieci anni

anni l'anestesista della procreazione medico assistita l'Humanitas. A Milano, a Rozzano?

A Rozzano, sì. Con le visetti? Con le visetti. Un centro per quel tipo di problematica, uno

dei centri più ad alto volume in Italia? Allora sì, dieci anni fa, un centro veramente

Sicuramente è nato da quando è nato l'Humanitas, però dieci anni fa è stato autonomizzato come servizio vero e proprio, cioè con tutto e in quel caso le sale operatorie mi erano state affidate.

Per cui abbiamo lavorato molto in equip e in questi dieci anni ho visto una quantità di endometriosi impressionanti, pensavo nella mia vita di scoprire che esistesse una malattia così estesa nella popolazione femminile.

Non so se tutti i chirurghi sanno quanto questa malattia può essere pericolosa. Io ho avuto un sacco di ragazze giovanissime che sono venute, sono state fatte già pur la giovanità, delle resezioni intestinali, veri e propri quasi debulking.

Da un certo punto di vista è così. È una chirurgia estremamente demolitiva e spesso lascia degli esiti parecchio invalidanti soprattutto sulle funzioni viscerali, intestinale e vescicale.

tenendo conto che non è una malattia

non c'è uno che dice

vabbè è venuto il tumore

che disgrazia

questa è veramente una cosa

sconvolgente

e debilitante

perché queste donne hanno anche dolori

tragici

spesso vengono infiltrati i nervi

per cui stanno veramente male

ma proprio male

e infatti noi abbiamo

sempre un'equipo multidisciplinare

con chirurghi, urologi, fisioterapisti, terapisti del dolore che poi sono colleghi tuoi, è un approccio multidisciplinare, il riferimento è il ginecologo, però questo non vuol dire che...

Il problema è che sono pazienti giovani di solito, estremamente giovani, desiderosi di gravidanze, che non riescono ad avere, che non riusciranno spesso ad avere,

Penso che tornerò da sinistra.

E quindi sembra un'ironia della sorte pur non essendo una malattia che può portare rapidamente a morte, però può portare a dei grossi problemi.

Stai tenendo l'intestino? Andiamo avanti con l'ultracision? Emo, lo devi tenere un po' più tirato. No, ma non devi prendere il peritoneo, Daniel. Spostati dal lato controlaterale al mio tuo e non ti sbagli.

Il nodulo è questo qua, non si vede perché questa è tutta la parte florida dell'endometriosi, questo materiale che vedete qui è lo stesso che vedreste se facesse un'isteroscopia all'interno della cavità uterina, è letteralmente endometrio in fase florida, questo è tipico delle pazienti giovani con endometriosi che hanno una malattia estremamente florida.

tira meglio e mi stai spingendo il fornice vaginale posteriore e vorrei vedere la vagina

io li tiene mai il daniele però se prendi li si strappa no devi estremizzare la tensione sul

manipolatore ce l'hai già ottimo basta dietro o più indietro vieni qua non sono sicuro di vederlo

no, mi si è ancora retto

dietro, partiamo un po' più in alto

mettiti qua, mi devo fare un po' più di spazio

se no, no, questo è il nervo ipogastrico

adesso ce lo tiriamo via

ok, non mi faccio un po' di spazio

non riesco a trovare il setto

cambia pinza, prendi la dorsi modificata

che forse se ti attacchi su parte del nodulo

riesce a fare una tensione migliore

vieni vicino adesso

allora, questo è il nervo

di farci spazio lateralmente

e poi di entrare

posteriormente

e poi di risalire perché anteriormente

è tutto conglutinato dalla malattia

andiamo su

come ho detto che è vicino qua

io ho bisogno di capire

il fornice vagina posteriore dov'è

quindi adesso facciamo mettere alla collega

un dito in vagina

ma io non lo vedo

non lo deve far vedere

vieni qua

vieni qua Daniele, guarda se sbagli il piano, tira bene il retto, no no ma sempre centrale,

tiralo centrale, vieni qua, lo so che è un rischio, c'è meglio andare da destra quasi quasi,

l'utero sacrale ce lo faremo dopo, sposto il retto dall'altro lato, bisogna ragionare in

termini dove è più facile all'inizio, vieni qua, naturalmente con questi strumenti si lavora in

maniera molto più rapida e sicura perché usare solo forbice bipolare sarebbe un'impresa titanica

allora fammi vedere un po il posteriore qua ok andiamo di qua questo sembra retto fai l'elutro

che mi dici sbatto un po ok vieni stai tirando daniele ok vediamo di entrare nel setto sano

ma adesso che stai facendo Maria?

vieni qua

vediamo se ha bucato l'utero indietro

vediamo l'utero

l'utero è bucato

perciò non riuscivamo

può capitare

dammi la bike lamp

fai vedere l'utero

abbassa

asciuga

prendi l'aspiratore

lava un po'

anzi no no no

vieni su

un attimo che devo asciugare

asciuga

adesso è tutto endometriosi

ok

ritorniamo a noi

perciò non riuscivo a trovare il setto perché aveva i bucati si inquadra l'utero non abbiamo

ancora fatto il setto ok perfetto vediamo se sanguina ok perfetto mettiti sul asciuga

qua un po questa è vagina tu ti metti sull'intestino questo vedi non ho fatto ancora il setto del tutto

come piace a noi dietro questa è la rettale vai di qua so che io non ho ancora trovato il setto

adesso metti un dito nel fornice vaginale posteriore così non devi forzare questa qua

ok perfetto vieni a me no no sono a posto resta così immobile no no no un po di meno bravissima

ultra anche ci siamo quasi daniele tira anche ci siamo quasi a volte capita di avere nell'anti

diversione forzata, di creare una piccola soluzione di continuo dell'utero non è un

problema, alla fine dell'intervento basta suturare, l'importante in questi casi, speriamo

di non avere problemi perché non ci siamo ancora arrivati, è trovare lo spazio giusto

nel setto retto vaginale, perché trovare lo spazio giusto ti riduce il danno ischemico

e riducendo il danno ischemico si riduce il rischio di quella che è la complicanza principale

che è la pistola, devi tirare il retto, no, devi tirare il retto, no, questo lo tengo io, questa è vagina, perciò sanguina,

dai clamp un attimo, dai clamp, asciuga, asciuga un po' Daniel per piacere, tirai troppo Daniel,

mi vediamo adesso, calma, asciuga, no, qui siamo entrati nel corio vaginale, non sono soddisfatto,

mettiti, mettiti sull'intestino da capo, mettiti da capo sull'intestino, no, no, ti rimetti su,

come fare per evitare troppi danni al setto tira daniele vieni qua sono ancora entrato nel piano

che piace a me non è questione di grasa che ha tanta malattia e di conseguenza troppo vicino

daniele sennò si sporca spingi il retto dal lato controlaterale sempre ok dal lato tuo

adesso, qui sanguina, asciuga un attimo, dai che sanguina dalla vagina, vieni margen, vai clamp,

vieni qua, fai vedere dove sanguina, dov'è, lascia, no, dietro, questo è il nodulo del retto,

questa è vagina, spingi un po' la vagina Maria, spingi, ok bravo così, fermati, ok quindi questo

è il nodulo che faceva parte, il nodulo vaginale, qual è il problema, che non l'abbiamo separato

forse in maniera perfettamente e sangue tira dalla totò daniele rimetteremo

sull'intestino nodulo abbastanza basso nodulo del setto retto vaginale perciò

non siamo ancora riusciti a entrare sul tessuto sano sanguina semi sanguina qua

lo sai che è sempre complesso a un sacco di edema tessutale questo crea un sacco

di brodo, primordiale, sei troppo attaccato però, sai, quello è il problema, che mi

tiri troppo da vicino, adesso tira un po' di, brava, no, una via di mezzo Maria, no,

una via di mezzo, ne è troppo spinto, ne è troppo tirato, no Daniel mi devi tirare

un po' meglio, ok, vediamo di andare qua, un po' di meno Maria, un pizzico di meno,

brava, eccola, ovviamente, un po' di meno Maria, eh, ma non è un setto bello pulito,

considera che dobbiamo fare la resezione vaginale, adesso Maria piano piano ti retrai,

chi mi asciuga? No, mi asciughi e poi ti metti di nuovo, questa è vagina, ok?

E adesso prima di aprire la vagina per resecare il nodulo vaginale, cerco di prepararmelo un po' meglio,

ti devi rimettere, prima di dare il campo ai colleghi della chirurgia, vieni di qua, tira,

Questa è la vagina, bravo, l'altro lato, bravissimo Daniele, un po' di più, è troppo lungo immaginavo, allora dovrò fare la sutura, forse è meglio se suturo prima, che dici Mark?

l'intervento di stamattina abbiamo fatto la resezione attraverso la breccia vaginale

perché il nodulo era esclusivamente un nodulo rettale

e quindi si riusciva ad ottenere una buona mobilizzazione

ho dei dubbi in questo caso perché i noduli nazionali sono due

quindi probabilmente non si riuscirà ad arrivare

molla, andiamo dall'altro lato

adesso ti devi rimettere sull'intestino, tira come un disperato

vai non esagerare perché sono strappi ok allora tu resta così intanto io mi ripulisco l'utero

sacrale vieni qua prima poi lo distruggerò questo strumento servo fammelo rivedere

dovrebbe essere un po' più profondo dovrebbe essere quello lì dovete dire dove era è lì no

qua ok no Daniele non farlo eh non ho capito ah no mi devi tenere via l'intestino perché

che se no non riesco a capire dove mi devo fermare, questa è la malattia profonda dei

tessuti retrocervicali che di solito è causa di dolore soprattutto con i rapporti e adesso

mi sa che è arrivato il momento di accedere, il nodulo è tutto retrocervicale ovviamente,

no no lascia stare Daniel non mi faccio con le tensioni, vediamo di ripulire la parte

di malattia retrocervicale, tu stai ferma, hai dell'uretere sempre, ok vieni qua, vieni,

perché non devi tirarlo via a parte Daniele, poi dopo apriamo per ultimo, la vagina è

sempre meglio aprirla per ultima perché soprattutto in laparoscopia si perde il pneumo ed è sempre

un po' più difficile dopo gestire, quindi ci sono due tipi di malattia del compartimento

centrale posteriore, c'è la malattia retroismica adenomiosi uterina, è il classico nodulo

del setto retto vaginale, il nodulo del setto retto vaginale reale coinvolge sempre la vagina,

tieni qua, fai vedere l'uretere, ok perfetto, ci sono i vasi, spingi dall'altro lato Maria

perché sennò gli faccio saltare le vene uterine, grazie, vediamo, cerchiamo di non

non aprire, no lo prendo io, vieni più vicino tu, hai riuscito a farne mostra se ti piace a me, vai clampo un secondo prima di aprire la vagina, lascia lascia, spingi l'utero dall'altro lato Maria, fammi vedere l'ureterio, ok, perfetto, vieni qua, torniamo a noi, hai riuscito all'aria, la vagina è integra ancora giusto Maria, prendi il pezzo lì, bravo, li potremmo aprire fra un po' eh, vediamo che succede, vedo del tessuto che potrebbe ricordare,

dove arriva dall'utero? ok vediamo l'utero com'è, resta è tanta malattia, è un nodulo di circa 2-3

centimetri, vieni qua vicino, vai clown da capo che faccio un po' di amostasi, abbassa un po' l'utero

fammi rivedere il, ok retraiti Maria, tiralo fuori Maria, adesso, no Daniele non far così sennò fai

sanguina pure tu, vieni qua, qua sanguina, vieni vicino, fece il gas ma è che si era

ribucato, vieni qua vicino, no c'è il vaso qua, devo fare così, lascia, via con quella

pinza, ok, torniamo a noi, il nodulo vaginale, dove sarà? Sarà qua, metti il dito in vagina,

senti il nodulo, prendi l'aspiratore un po' Daniele, penso che sia il retro cervicale

il nodulo, ultra, sembra tessuto sano però, dai un paio di guanti, ultra, io penso che

sia molto retrocervicale, vieni qua, quello è il problema dell'utero bucation, vediamo

un po', questi sono i, piano Daniele, fai sanguinare le uterine, vai clamp, dai mandami

la bike clamping che mi è partita una vena qua, devi stare sempre attento in laterale

vieni qua vicino, questa è l'arteria uterina, fammi vedere l'uretere, ma l'uretere è più basso, ok, questo è mio, forbici un attimo, non ho manipolazione, qual è il problema, mi trovi carmarga, fammi vedere l'utero un po', appoggiati sull'utero, qui però, così, si, non sulle uterine, però ti devi appoggiare centralmente,

le qui diciamo qua sul collo dell'utero mola adesso vieni vicino e poi togliano

è tolto da minuto adesso inquadrano piano daniele con quel trocare si lo so

lo so dammi, dammi l'ultracisione, lo so Marghe lo metto con l'ultracisione o con uno strumento,

mi trovo la strada, prova a trovarmi la strada, niente, bravo mandrino, ci siamo quasi per il

che ha messo, inquadrami, vieni qua, vieni, vieni qua vicino, vieni qua, mi dai una pinza

un po' più attenuta Margherita, questo era un problema da suturare sai, fammi soltanto

vedere dove è il retto, tira il retto perché non è bassissimo Daniele, non pensare che

sia così basso, questo sembra tessuto morbido, vediamo cosa riusciamo a fare con la vagina,

mi sta venendo un dubbio sempre col retrocervicale questa sembra vagina

integra questa è corian vieni daniele vai vai un pezzo alla volta non ti preoccupi no

quella è retto lascia stare vieni qua no questa è vagina sana questa è retto no ma

adesso me la devo vistare io devo capire io se la vagina la devo effettivamente

aprire oppure se è tutta una malattia retrocervicale se la devo lasciare lì a

l'utero non la vagina dico, tieni questo torna qui, dammi il guanto, lascia Daniele

prendi l'aspiratore, fammi la bike lamp qui sul... prova a visitarla per capire se è

rimasto ancora qualcosa oppure no, mi dai la bike lamp centrale ma ci sei?

Allora, questo è tessuto sano, si vede pure. Qui c'è ancora un po' di spazio,

tant'è che non sento neanche il calore dello strumento. Vieni vicino qua, mi sa che ti faccio

togliere il manipolatore, quasi quasi. Non mi sembra di sentire nulla. Qui sicuramente c'è un

punto di minor resistenza, si potrebbe dare alla fine dell'intervento al massimo una sutura di

di rinforzo, oltre che consigliare alla paziente di evitare i rapporti, qui siamo immediatamente

dietro il collo dell'utero, qui vedete i valsuterini quando entrano a livello ismico,

quindi io se Giacomo è d'accordo mi fermerei, direi di sì, non la apro la vagina, ok, adesso

avrete un momento in cui, vieni vicino qua, vedrete un attimo, non avrete l'inquadratura

perché come forse sapete noi ginecologi

lavoriamo con le ottiche da zero

e invece i chirurghi generali

operano con quelle da

30 gradi

io credo di essere una delle poche anestesiste

che lo sa

bravissima

e di conseguenza scambiamo l'ottica

quindi scusateci un attimo

il dottor Ruffo si sta lavando

vediamo dopo

però dopo controlliamo

con lo speculum

dopo la fin dell'intervento

ricontrolliamo

certo

per il momento

vi saluto

e lascio il microfono

al dottor Ruffo

ci sentiamo dopo

grazie

ok

arrivederci

dottor Ruffo

buongiorno

eccoci qua

mi ha fatto vedere

il dottor Ruffo

quindi

l'operazione

è stata

in due noti

il sigmo è molto lungo

quindi

insomma

non credo che ci saranno

grossi problemi

a parte il fatto

che andremo a bassi

come

come anastomosi

ecco

io aggiungo un trocar in più

nel senso che come vedete l'isolamento dei vasi è fatto in maniera tipica rispetto a quello che

facciamo per le neoplasie, mentre per le neoplasie andiamo all'origine quindi ci isoliamo orta e

origine della mesenterica e qui quando siamo sul promontorio sacrale che è qui andiamo a ricerca

la liberazione dal gerauta non è medio laterale come facciamo di solito ma è latero mediale quindi

forse un po' più difficile un po' meno anatomica però insomma la signora è magra e sembra di vederla

vedete questa qui è una parte molto libera, qui siamo appena sotto il nodulo, grossi centimetri

perché questo è il nodulo, effettivamente ci basta stare mezzo centimetro, un centimetro

per essere su tessuto sano, non sono i classici due centimetri minimo della neoplasia. Questa

è la vagina, quindi il setto artrovaginale ben completato, alla fine vedete che è venuto

su, sembrava basso basso, alla fine è venuto su bene. Pronto? Mi senti? Sì, si è andato via un attimo, comunque ho capito che non era così basso come vi aspettavate.

Cioè era basso ma viene su pian pianino mobilizzandolo, vedi che insomma il retto alla fine, siamo su un retto medio, non è un retto molto basso, questa è la vagina, questo è il nostro piano, quindi siamo riusciti a tirarlo su molto bene direi, quindi basta stare un centimetro sotto.

visto che non hanno neanche dovuto aprire

la vagina

è un gran vantaggio

un po' più favorevole di come si pensava

direi di sì

perché poi aprendo la vagina c'è sempre il problema

delle fistole rettovaginali

certo

meno male perché ha 24 anni

però vedete che il collo

non è poi così

messo bene

24 anni, molto piccolo, pelvi piccolo

quindi mi occorre un'altra carica

fare entrare questi attrezzi lì sotto non è poi così semplice

anche se hanno un bello snodo

per fortuna sono strutturate elettroniche

però insomma fido nella vostra bravura

che la poverina poi venga fuori

meno peggio di quello che si pensava

sì direi di sì

tutto sommato sì

questo è il retto

vedi che il retto proprio qui è preso dalla malattia in maniera importante

la strutturatrice devo girarla

Ecco, vedete che noi partiamo sempre in maniera conservativa,

quindi il nodulo superiore è questo, però dove tira...

beh, forse viene giù, però dove tira non è mai esternamente,

dove è sempre molto libero, ma è qui, in prossimità di questi vasi,

cioè le sigmoidee, e probabilmente c'è da fare anche questa,

perché sennò qui non viene giù assolutamente.

E' utile farlo in questo momento dell'intervento perché eventualmente non si resecano vasi

che poi non c'è motivo che vengano resecati, ovviamente sempre per la patologia benigna,

per il fatto che è molto giovane, per tutte queste cose, è bene essere molto conservativi

in questa.

Credo che abbiamo terminato anche i vasi, la transizione l'abbiamo fatta, la loggia

è fatta, quindi usciamo adesso per fare la resezione all'esterno.

Da dove esci?

Usciamo in sovrappubica.

Cioè dove la tiri fuori?

Sì, usciamo in sovrappubica come sempre con una piccola funnesty, questa mattina siamo usciti della vagina perché la vagina era aperta, pensavamo di fare così anche oggi ma la vagina è chiusa e quindi facciamo una mini laparotomia qui sopra che se vedete, eccoci qua.

se me ne ricordo avrei imparato di 12 cerchi da prima

cosa è successo?

a questo punto potrebbe essere anche interessante il controllo endoscopico

questo è molto più piccolo, però insomma, regoliamo la nostra resizione qui

credo che dovrebbe arrivare, dovrebbe, si dovrebbe arrivare

ipogastrici, ureteri, direi che insomma l'età è giovane, però è stato conservato tutto quello che è.

E' crollato.

E' bipolare.

Quindi facciamo una piccola prova pneumatica, vediamo lo spandimento di bolle.

Nella vostra esperienza c'è qualche volta una ripresa di malattia? Percentualmente? Quante volte?

Il 7% di ripresa di malattia però bisogna capire se è o recidiva o residuo di malattia, cioè se è una chirurgia incompleta è residuo, se è recidiva vuol dire che il 7% c'è una chirurgia completa con resezione intestinale, magari con reimpianto ureterale, il 7% ci sta, questa è una malattia effettivamente che c'è.

E' ovvio che è favorita per una chirurgia completa, toglie sicuramente abbassa il rischio di recidiva.

Però attenzione alla differenza tra recidiva e residuo, sono due cose differenti.

Effettivamente poi alla fine è abbastanza bassa, ha meno di 10 cm di margine anale, però decidiamo di non proteggerla perché la vagina è chiusa,

perché è molto morbida, ben vascularizzata, diciamo che siamo soddisfatti così.

Sì, oltretutto su una paziente giovane.

Sì, esatto, paziente giovane sì.

Non dovrebbe essere una malattia.

Esatto, esatto, esatto.

Bene, grazie a presto.

C'è stato un incremento negli ultimi anni, secondo voi, oppure no?

Perché?

Avete visto aumentare i casi?

Sì sicuramente legato al fatto che c'è stato un miglioramento della diagnostica e di conseguenza è diventato un problema verso cui è aumentata la sensibilità soprattutto da parte dei medici e purtroppo devo dire soprattutto da parte dei ginecologi perché il problema principale era proprio quello.

Quindi noi abbiamo visto come centro di riferimento comunque un incremento relativo dei casi di endometriosi di tutti i tipi, sia quella moderata che quella severa, profonda, infiltrante con coinvolgimento parametriale e rettale.

No, te lo chiedo perché io negli ultimi anni, avendo fatto un sacco di, non tanto di stereoscopie, ma proprio di laparoscopie diagnostiche per questioni di infertilità, tantissime volte, per non dire la quasi totalità, troviamo dei noduli di endometriosi, magari piccoli, però sparpagliati in giro per l'utero.

quel tipo di endometriosi superficiale

va valutata caso per caso

se ha una sua rilevanza

clinica devo dire

magari non ha una grossa

rilevanza clinica dal punto di

vista di occlusioni

o problemi eccetera

però sai quando incomincio a infiltrare

peritoneo

se per caso la trovi subito

bene ma se non la trovi

subito questa non è venuta

perché non voleva avere bambini

roba del genere poi quando ti arriva l'osservazione ormai in stadio avanzato

però la diagnosi è fondamentale perché basterebbe metterli in terapia e fare dei

controlli un po più ravvicinati di conseguenza e di conseguenza purtroppo

quando arrivano da noi ormai arrivano perché non sono riusciti a

aver figli roba del genere eccetera perché qualche volta hanno dei dolori

violenti

e nessuno le ha messe

né in terapia né le ha guardate

praticamente

infatti i problemi sono proprio i ginecologi

noi lo diciamo sempre, noi infatti facciamo

molti corsi, più che chirurgici

molto spesso li facciamo semplicemente diagnostici

soprattutto per la parte

ecografica perché poi alla fine

basterebbe un'ecografia fatta

bene, degli esami specifici

solo di secondo livello

se c'è un rischio di avere un'occlusione

quindi fai un glisma

Qui siamo già avanti, ma ti dirò, io vedo quasi tutte le diagnostiche, le laparoscopie diagnostiche hanno qualche piccolo nodulino, o per una ragione o per l'altra.

Non soltanto quelle che arrivano che hanno già le cisti endometriosiche, ma anche altre che vengono per altri motivi.

li metti dentro il laparoscopio e scopri che tra la vescica e il colono c'è un bel nodulone, roba del genere,

che se per caso non lo trovavi poi erano grane.

In effetti a noi capita spesso durante interventi per altri motivi tipo fibromi o infertilità

di fare anche una chirurgia per endometriosi peritoneale perché ormai abbiamo una deformazione professionale.

Penso che non sia solo per la tua deformazione professionale perché noi non facciamo quello, facciamo tutta un'altra cosa, però li troviamo in continuazione.

Eh sì, infatti, ma è quello che dicevo, noi in passato eravamo, non dico attaccati a livello di comunità scientifica in ambito ginecologico, però molto criticati per il tipo di chirurgia che facevamo sull'endometriosi, nel senso che loro tutti ci dicevano, ma perché non togliete solo la cisti e fate semplicemente, e invece di fare questo tipo di chirurgia del retroperitoneo con i rischi della chirurgia di liberazione degli ureteli, dei nervi e dell'intestino.

e noi da sempre abbiamo creduto in questo tipo di approccio

prima con il precedente primario che era un pioniere su questo tipo di chirurgia

che era il dottor Minelli e adesso con l'attuale primario che è il dottor Ceccaroni

e adesso comunque è diventato un approccio emergente direi

quindi sembra che siano fioriti centri di riferimento per le endometriosi

in ogni ospedale d'Italia

Sì, noi non siamo un centro per l'endometriosi, le vediamo ma non siamo un centro per l'endometriosi, il contrario, però ne arrivano tante, devo dire che al più del 50% quando gli fai le diagnostiche,

che te le trovi con i noduli endometriosici, lasciano un po' perplessi.

Ti parlo di diagnostiche, non quando facciamo le cisti endometriosiche,

vabbè te le aspetti e buonanotte, ma proprio diagnostiche.

Oddio, non riesco ad avere bambino, proviamo a fare una diagnostica, vediamo come mai.

e ti ritrovi con queste che hanno dei noduli endometriosico sparpagliati per l'addome, qualche volta già che incominciano a infiltrare i legamenti, il peritoneo, roba del genere, insomma non si può lasciarle andare.

dare. Adesso completeremo l'intervento con le solite cose, drenaggio, emostasi e basta

diciamo che una paziente che verrà comunque messa in terapia con del progesterone per

ridurre il rischio di recidiva, soprattutto ovarica, ma anche a livello peritoneale, anche

se le evidenze sono soprattutto per il rischio di recidiva ovarica e per il contenimento

della sintomatologia residua che può dipendere dalla patologia. Va bene, vi saluto. Allora

Grazie molto. Grazie a voi. Vi ringrazio anche il dottor Palazzini e con noi tutto l'emiciclo che vi ha assistito. Un arrivederci alla prossima volta. Ok? Grazie mille, arrivederci. Arrivederci, ciao.