LUCA ALDRIGHETTI epatectomia destra per colangiocarcinoma intraepatico

C'è magari qualcuno che può dirci qualcosa sul caso?

Adesso mi sento.

Mi sentite in sala?

Temo che non ci sia la connessione audio.

Mi sentite adesso? Io sento.

Pronto?

Pronto?

Sì, adesso sì, grazie.

Buongiorno.

Buongiorno, sono Figlio Testa da Vercelli.

Buongiorno, buongiorno.

sono Marco Azzola

buongiorno

stiamo aspettando il prof Aldrighetti

e a breve iniziamo l'intervento

benissimo

intanto volete descriverci il caso?

assolutamente, allora è una donna di 70 anni

con un riscontro

sostanzialmente

incidentale

di una lesione epatica

avvenuto ad un'ecografia eseguita per

aspettate che mi metto in una posizione

più comoda

ad un'ecografia eseguita per

una litiasi renale. Questa lesione è stata successivamente indagata con un'attacca e una

risonanza magnetica che a breve vi mostreremo e che suggeriva dei reperti compatibili con

un colangio carcinoma intrepatico localizzato in corrispondenza del quinto segmento. La

paziente poi è andata incontro ad una biopsia della lesione dopo aver eseguito una colonoscopia

e una gastroscopia che sono risultate negative. La biopsia della lesione purtroppo è risultata

non diagnostica e quindi non conclusiva sulla natura della diagnosi, seppur sia il dato dell'attacco che quello della risonanza magnetica

suggerissero il dato di un colangiocarcinoma intraepatico, con peraltro un incremento anche del marcatore tumorale del CA19-9.

La paziente ha poi eseguito anche una PET che dimostrava una captazione a livello della lesione epatica,

non invece una captazione a livello linfonodale dove la TAC dimostrava la presenza di linfonodi incrementati di volume.

La paziente è stata quindi candidata ad un intervento chirurgico di resezione di quinto ottavo segmento per via laparoscopica

che è stata programmata circa 15 giorni fa.

Al momento della laparoscopia esplorativa e dell'esplorazione ecografica del parenchima epatico, si è purtroppo notato che la massa localizzata nel quinto segmento non poteva essere asportabile in modo oncologicamente radicale con un intervento limitato ad una settoriectomia anteriore destra,

ma purtroppo per un'infiltrazione del dotto biliare di destra era necessaria un'asportazione parenchimale più estesa e nella fattispecie un'epatectomia destra.

In quel momento non si era ritenuto opportuno procedere con questo intervento,

già che la valutazione ispettiva del fegato intraoperatoria mostrava una steatosi epatica,

peraltro confermata dalla biopsia intraoperatoria e non eravamo supportati dai dati di volumetria e di scintigrafia epatica per valutare la funzione.

Quindi l'intervento si è limitato ad una laparoscopia diagnostica con un'ecografia intraoperatoria e una linfadenectomia

che ha dimostrato un'assenza di cellule tumorali all'interno dei linfonodi della stazione 8 e 12

e nel post-operatorio sono state eseguite la valutazione volumetrica e la valutazione funzionale con la scintigrafia epatica.

Risultate fortunatamente per la paziente entrambe adeguate, nel senso che il volume di fegato è attorno al 40% e la funzione epatica è adeguata

e quindi la paziente è oggi candidata ad un intervento di epatectomia destra ad amblè,

E quindi senza essere stata sottoposta ad una tecnica per l'induzione dell'ipertrofia epatica compensatoria. Questo è il motivo per cui vedete già gli accessi dei trocar recentemente posizionati. Voi credo vediate il campo intraoperatorio.

Sì, si vedeva prima quando stavate preparando che c'erano delle incisioni laparoscopiche recenti.

Esatto, e vi chiedevate che cosa fossero.

Dal punto di vista anamnestico vi segnalo che la paziente era andata incontro ad una colecistectomia laparoscopica nel 2008

e che intraoperatoriamente sono state caricate su un filo di prolene la vena porta di destra e l'arteria epatica di destra.

Quindi diciamo che da questo punto di vista dovremmo essere parzialmente agevolati, poi questo lo valuteremo intraoperatoriamente a seconda di quello che sarà il livello di aderenze che incontreremo.

Perché sicuramente troverete qualche difficoltà per l'infettomia che avete fatto.

Certamente sì, il timing della precedente chirurgia è un timing intermedio, quindi speriamo che la reazione fibrotico-infiammatoria non sia proibitiva sulla procedura di oggi.

Comunque dal punto di vista del posizionamento dei trocar, questo poi ve lo spiegherà ancora meglio il prof. Aldrighetti, noi iniziamo sempre, e così avevamo fatto anche l'altra volta, con il posizionamento di un trocar in corrispondenza della zona pararettale di destra, cosa che vedete è accaduta anche questa volta, quindi mettiamo un trocar di asson in questa sede e utilizziamo una configurazione standard per tutti i tipi di intervento,

quindi sia esso un'epatectomia destra che l'intervento programmato per oggi sia esso qualsiasi tipo di procedura resettiva epatica ad eccezione delle resezioni per lesioni localizzate nel lobo epatico di sinistra.

Il numero di trocar che utilizziamo è di 5, con un trocar posizionato in posizione pararetta alle destra, un trocar sovraombelicale, vedete circa 5 cm al di sopra dell'ombelico, un trocar localizzato in fianco di destra, un trocar in ipocondro di sinistra e un trocar epigastrico.

Utilizziamo dei trocar da 10-12 mm in tutte e 5 queste localizzazioni per avere anche agio sul posizionamento di strumenti da 10-12 mm qualora sia necessario.

Ecco questa è la premessa, se avete domande ovviamente siamo qui, nel frattempo iniziamo a mettere i trocar se per voi va bene.

Poi a brevissimo vi mostro anche le immagini dell'attacca e della risonanza.

Bene grazie e buon lavoro.

Ma anche a me forse l'hanno sconnesso.

Probabilmente la collega era con un microfono mobile

e quindi l'avranno chiuso per andare al drighetti, certo.

Aspettiamo il prof che arriva.

Benissimo.

Grazie.

volevo chiederti, non riesco più

a entrare per vedere

come dire da spettatore

per vederlo

sullo schermo, ti ricordi che

no, mi si inchioda

sulle

credenziali e non

va più avanti

sì, ieri avevamo provato

con la soluzione lì

che io il collegamento lo gestivo

dal telefonino

ma

sì sì sì sì

niente resta lì fermo

non è che io devo entrare non

con il link che era stato

mandato per i relatori

pronto? sì

mi sentite?

sì sì sentiamo bene

sono Andrea Maldazzi

si è collegato?

ciao Andrea sono Silvio

io sono

Marco Azzola ciao

ciao buongiorno a tutti

in realtà abbiamo tutti i nomi completamente

tu sei abbondante

io sono Giuseppe

addirittura Paola Cristiana

che potrebbe anche

in sala ci sentono?

no

abbiamo sentito una collega che ha spiegato il caso

caso, poi penso che Aldrighetti non si sia ancora preparato e quindi non è

microfonato o c'è qualche difficoltà nella connessione, ma ci sono state anche

ieri. Noi ci vediamo perché io vedo, di fatto ho mandato un messaggio a Marco

dicendo guarda che tu sei in video ed audio, ci vediamo quindi no. Ok quindi

sul telefono, sullo smartphone, col collegamento dello smartphone va tutto

tutto bene, dal computer per cercare di vedere in grande, diciamo così, come mi avevi suggerito

ieri che eravamo riusciti, io entro con il link che era stato mandato. Marco, disarriva il microfono

che ci stiamo sentendo. Riesci? No, sei ancora attivo. Scusa un attimo che spengo il microfono.

ci sono tutti i nomi incasinati

non mi si spegne

forse ti ho spento io

non so come ho fatto

ho dei poteri che non immaginavo

qui c'è un'altra abbondanza

ci sono sette abbondanze

dalla sala ci sentite?

non so se la regia ci sente

ma non sentiamo

voi mi sentite?

eccole, adesso si

stiamo

sistemando gli aspetti tecnici

e ci siamo

buongiorno

io sono Gianandrea Baldazzi

con chi parlo?

io sono Francesca Ratti

e

c'è a breve il prof Aldrighetti

che è qui con noi

ottimo, benissimo

allora vi aspetto

il caso mi hanno detto che l'hai già presentato

avete sentito la presentazione

del caso prima

se volete adesso ve la faccio rivedere

se non ti spiace

se non è ancora arrivato al brighetti

magari

allora va bene, basta

si tratta di

l'intervento

l'intervento programmato

è un'epatectomia

a destra per colangio carcinoma intrepatico. Perfetto, benissimo. Noi vediamo all'esterno

la posizione dei trocar e poi appena il drighetti si può collegare iniziamo. Esatto, vi faccio

vedere a brevissimo anche l'attacco e la risonanza magnetica che prima non ero riuscita a mostrarvi

perché ero ancora lavata, così possiamo condividere alcuni dettagli tecnici sul caso.

Perfetto, con me c'è Silvio Testa e Marco Azzola, anche se sotto mentite sembianze.

E' il dottor Baldazzi questo!

Ehi, grande Luca!

Ehi, e io dicevo, ma che voce sensuale!

Finalmente ti vedo operare, dopo che ti mando un miliardo di malati.

esatto esatto ma va bene adesso ci riparliamo per un attimo volentieri

bene buongiorno siamo in collegamento alla san raffaele e abbiamo appena posizionato i

Trocker per un intervento di chirurgia epatica. Non so se siete già in grado di vedere le

immagini intraoperatorie. No, adesso stiamo vedendo l'esterno. Ah, ok, ok. Allora io direi...

Ecco qua, adesso siamo passati in intraoperatoria. Perfetto. Adesso è dentro. Benissimo. Allora

Ora vedete questo reperto che è un po' particolare e che adesso troverà una spiegazione nella presentazione del caso che ci fa la dottoressa Ratti.

Vedete che è un fegato in cui abbiamo una massa chiaramente visibile, vedete che abbiamo delle aderenze all'ilo, abbiamo qui direi ben agevolmente visibile un filo che ha un suo senso.

Per cui mentre noi cominciamo a lavorare su questo campo operatorio per accedere all'ILO, io lascerei la parola alla dottoressa Ratti che così ci presenta il caso, perché è un caso che ha delle peculiarità e che spero possa anche essere oggetto poi di discussione. Prego dottoressa Ratti.

Assolutamente sì. Allora, spero che vediate le slide. La paziente è una donna di 70 anni con un BMI di 27, quindi leggermente superiore ai range di normalità.

in anamnesi, un'extrasistolia in terapia con beta bloccanti, un'appendicectomia che risale a parecchi anni fa

e un intervento di colecistectomia laparoscopica eseguita per una litiasi della colecisti nel 2008.

Nel settembre del 2020 la paziente per altri motivi e nella fattispecie per una litiasi renale

esegue un'eucografia addome e successivamente una risonanza magnetica

con riscontro di questa neoformazione epatica in corrispondenza del quinto segmento di circa 6x5 cm di diametro

che viene descritta sia alla risonanza magnetica sia ad una successiva TAC come compatibile con colangiocarcinoma intrepatico.

Vengono inoltre descritte delle adenopatie in sede celiaca e ilare epatica.

La paziente viene candidata ad una biopsia per via percutanea della lesione che purtroppo risulta non diagnostica. Viene infatti prelevato probabilmente tessuto non tumorale ma tessuto epatico sano in cui viene descritta una steatosi di grado medio.

La paziente esegue inoltre una PET total body che conferma una captazione da parte della massa epatica, quindi una captazione esclusivamente in corrispondenza della lesione del quinto segmento in assenza di captazioni linfonodali significative.

Esegue ovviamente una colonoscopia e una gastroscopia per escludere una patologia primitiva a partenza dal tubo gastroenterico e viene discussa in sede di meeting multidisciplinare come è nostra abitudine fare e candidata quindi ad intervento chirurgico nel sospetto, confermato dall'attacco e dalla risonanza magnetica, di una localizzazione di colangiocarcinoma intrepatico.

Viene quindi candidata ad un intervento di stettoriectomia anteriore destra. Dal punto di vista ematochimico nessun dato di particolare rilievo, vi faccio solo notare un incremento del marcatore tumorale del CA19-9 che è 137 e che effettivamente diciamo che corrobora la nostra ipotesi di forma di colangio carcinoma intrahepatico.

vi faccio a questo punto vedere la diagnostica TAC

questa è la fase arteriosa

vedrete che dal punto di vista

dell'anatomia arteriosa

la paziente ha un'anatomia normale

con un'arteria epatica che origina dal tripode

e un ramo dell'epatica destra

e dell'epatica sinistra

che originano regolarmente dall'arteria epatica

quindi senza nessuna

anomalia anatomica

di rilievo

Ora riscorriamo rapidamente le immagini, qui vediamo bene l'arteriepatica di destra e l'arteriepatica di sinistra che si biforca poi in corrispondenza del recesso di Rex a dare un ramo per il quarto segmento e un ramo invece per il lobo di sinistra.

ovviamente questa non è la fase ottimale per fare una valutazione morfologica della massa tumorale

che però iniziamo a intravedere in corrispondenza del quinto segmento epatico

vicino peraltro all'eclip della precedente colecistectomia

vi faccio a questo punto vedere la fase portale dell'esame

vediamo adesso l'anatomia sovraepatica, la vena sovraepatica mediana, la vena sovraepatica di sinistra e la destra

Scendiamo verso il basso. Questo che vedete ipodenso in TAC è verosimilmente un'area di ischemia in corrispondenza dell'ottavo segmento non patologica e questa invece è la nostra lesione che come vedete si trova in corrispondenza del peduncolo per il quinto segmento strettamente adiacente al ramo portale per l'ottavo segmento.

Mentre apparentemente da questa TAC il peduncolo portobiliare per il settore dorsale sembra libero da malattia.

Sulla scorta di questa TAC e della risonanza magnetica che adesso vi mostro, la paziente viene candidata ad intervento di resezione di quinto ottavo, quindi di settoriectomia anteriore destra.

Questo è il dato della risonanza magnetica nelle fasi tardive epatospecifiche, infatti vediamo bene la via biliare, l'anatomia della via biliare, dove sembra esserci un piano di clivaggio rispetto ai dotti per i segmenti 6 e 7.

La paziente quindi una quindicina di giorni fa viene candidata di intervento chirurgico di resezione di quinto ottavo segmento condotto per via laparoscopica.

Purtroppo intraoperatoriamente il dato della laparoscopia dimostra una dilatazione dei rami biliari per il quinto ottavo segmento

e una stretta adiacenza della lesione stessa con il dotto biliare comune di destra a fronte di un dato di conferma intraoperatoria di steatosi epatica

e un dato ispettivo di volumetria che sembra assolutamente non adeguato.

Peraltro avete visto sull'attack che vi ho appena mostrato come il volume dell'emifegato di sinistra sembrava apparentemente non adeguato.

Quindi decidiamo di non procedere con l'epatectomia destra che dal punto di vista della radicalità oncologica sarebbe stato l'intervento adeguato.

sapete che un rischio di R1 nel colangiocarcinoma intrepatico è un rischio che non bisogna correre

già che l'R1 nel colangiocarcinoma è dimostrato essere da numerosi lavori della letteratura oncologicamente inadeguato

quindi onde evitare di incappare in questo rischio e quindi dovendo candidare la paziente ad epatectomia destra

Soprassediamo alla procedura nel precedente intervento, ci rimettiamo ad una linfadenectomia anche per caratterizzare istologicamente quei linfonodi che erano descritti ingranditi,

linfonodi che poi sono risultati negativi all'istologia definitiva e nel post-operatorio facciamo eseguire alla paziente una volumetria epatica e una scintigrafia epatica sequenziale

che sono le due valutazioni che è nostra abitudine eseguire per candidare dei pazienti ad epatectomie maggiori in sicurezza con un rischio di insufficienza epatica post-operatoria che sia un rischio basso.

E questo è il dato della volumetria che ci stupisce, nel senso che la volumetria dei segmenti 1, 2, 3, 4, quindi in previsione di un'epatectomia destra, è 42 più 1%, quindi 43% di emifegato sinistro.

che è un dato che ispettivamente non ci eravamo aspettati, peraltro confortante anche il dato della scintigrafia epatica

che dimostra un dato scintigrafico di 2,93% che è decisamente superiore rispetto al cut-off di sicurezza per la scintigrafia

che è identificato a 2,69%.

A questo punto, forti di queste due evidenze volumetriche e scintigrafiche, ci sentiamo di candidare la paziente in sicurezza ad intervento chirurgico di epatectomia destra, che è quello che stiamo vedendo oggi.

La posizione dei trocar l'avete potuta vedere, forse non vi ho detto che durante il primo intervento chirurgico, quindi durante la fase di esplorazione laparoscopica, avevamo posizionato un laccio di prolene in corrispondenza dell'arteria epatica destra, che quindi di fatto è già caricata, e del ramo portale di destra, che quindi è anch'esso caricato.

E questo è il motivo per cui all'esplorazione della cavità addominale che stiamo vedendo adesso vediamo già comparire i due fili di prolene.

Bene, è aperto il mio microfono?

Sì, sì, ti sentiamo.

Ecco, avete sentito quindi un caso un pochettino particolare nelle scelte che ci siamo trovati a dover prendere intraoperatoriamente.

sicuramente credo che però possa essere anche come dire di interesse concettuale nel senso che sappiamo che l'ecografia intraoperatoria può portare a dover modificare il programma terapeutico

Noi siamo molto sensibili al tema del volume epatico residuo e della possibile insufficienza epatica post operatoria ed è questa la ragione per la quale abbiamo optato per una soluzione chiaramente protettiva per la paziente,

decidendo di studiare meglio la situazione volumetrica e funzionale

data la necessità di dover fare un'epatectomia destra.

Questo peraltro ci dà modo anche di osservare cosa accade a distanza di 15 giorni,

di due settimane da una precedente importante procedura, vi ricordo che noi abbiamo fatto anche la linfadenectomia per essere diagnostici,

perché vi ricordate che avevamo quella patologia, diciamo quella linfoadenopatia o quantomeno tumefazioni linfonodali non captanti alla PET.

E quindi anche questo è stato chiaramente un altro elemento di difficoltà.

Quindi noi abbiamo qui un pedunculo epatico che è andato incontro due settimane fa a questa serie di aggressioni.

allora chiederei a voi dei commenti

su questo tipo di situazioni

volevo di fatti proprio farti questa domanda

ma al di là della necessità di capire

se questa linfadenopatia era secondaria

o semplicemente reattiva

ma aver trattato l'ilo chirurgicamente

chiaramente ti espone adesso a questa, devo dire che almeno qui visivamente, non banale situazione postchirurgica.

Fare semplicemente un sampling, quindi una piccola biopsia e non toccare, poteva essere una scelta terapeutica

o quello che avete fatto è abbastanza una consuetudine per voi, quindi ritornare in un ilo già trattato per te non è un problema,

pur nella difficoltà no assolutamente no non è nostra abitudine ed è una cosa come dire che che

che non amerei fare neppure cioè di fare neppure al mio peggior nemico quindi ci troviamo in una

una situazione che non abbiamo purtroppo scelto, ma che abbiamo subito strada facendo, nel

senso che noi siamo partiti con l'idea di valutare i linfonodi, poi come è nostra abitudine

abbiamo fatto la linfodermectomia

prima di

affrontare

la resezione epatica

dopodiché mi sono reso conto

che la resezione epatica

purtroppo non poteva essere ciò che pensavo fattibile

allora retrospettivamente

se io dovessi tornare indietro

in che modo correggerei e questo credo che possa essere anche un elemento importante per per tutti

insomma l'esplorazione ecografica credo che debba precedere cioè quello quello in cui noi abbiamo

sbagliato e di aver fatto l'esplorazione ecografica dopo aver già lavorato sull'ilo e questo è questo

Questo chiaramente si è rivelato l'errore fatale, nel senso che ovviamente a quel punto la linfadenectomia era fatta,

ma in realtà non eravamo nelle condizioni sul fegato di fare la chirurgia conservativa che io speravo fosse fattibile.

No, no, è tutto chiaro, ho capito tutto molto bene.

Sono d'accordo con te sul fatto che sia una situazione da evitare, assolutamente sì e mi piace anzi che parliamo di questo aspetto

perché ovviamente la chirurgia serve anche a trasmettere dei messaggi di quelle che possono essere le cautele da tenere o gli accorgimenti da adottare.

In questo caso l'accorgimento è fare subito l'ecografia e non dare per scontato che il programma immaginato sia percorribile.

Sono testa da Vercelli, volevo farti una domanda più pratica. Differire ancora un pochino l'intervento, sperando che questi fenomeni riparativi ti dessero meno difficoltà, pensi che avrebbe potuto avere un senso?

Per semplificare un po' la procedura che è evidentemente molto complessa e ci vuole molta tranquillità e molta attenzione in questo momento.

Sì, sono d'accordo, ti ringrazio. In effetti, scegliere il timing giusto è estremamente difficile, perché, ripeto, nella onestà intellettuale,

E' chiaro che se la paziente, che era la mia idea, avesse avuto bisogno di fare l'embolizzazione portale, questi tempi sarebbero andati naturalmente ad essere quelli desiderati.

Infatti, infatti.

E che abbiamo lasciato in sede perché in realtà ho fatto una valutazione sull'esigenza di preparazione prechirurgica incongrua e ho ritenuto fosse un errore nell'errore.

Cioè aggiungere un dilazionamento ingiustificato della procedura chirurgica perché in realtà avevo condotto una valutazione intraoperatoria, non mi sento di dire sbagliata, però certamente troppo prudenziale.

E quindi mi sono detto, quando la paziente ha concluso la valutazione ed è stato eliminato l'idea che avesse bisogno di fare una procedura prechirurgica, andiamo a operarla.

Non dilazioniamo ulteriormente, consapevole che ci saremmo trovati chiaramente in questa situazione che in questo momento stiamo vedendo.

Devo dire che è chiaramente estremamente interessante e complimenti per la tua voglia di affrontarlo assieme a tutti, perché nelle premesse sono per un caso molto complesso,

Devo dire che sarà sicuramente molto interessante seguirti.

Buongiorno Luca, sono Marco Anzola, ti saluto.

Oh Marco, ciao, che piacere.

Ciao, volevo solo dire proprio in punta di piedi che se tu prima di portare la paziente al primo intervento avessi fatto prima di quello la volumetria

in modo che avessi già avuto i dati rispetto alla possibilità di cambiare l'intervento che te l'hai programmato

avresti potuto procedere probabilmente direttamente all'epatectomia destra

però non so se voi quando ritenete che ci sia un intervento meno esteso limitate lo studio funzionale

Sì, sono d'accordo. Noi abbiamo scelto questa strategia di far fare comunque al paziente una valutazione completa quando ci approcciamo ai tumori di Klatskin e ai tumori delle vie biliari extraepatiche,

dove, come sapete, a volte è difficile prevedere la necessità poi di estendere la resezione.

Su ciò che noi pensiamo essere una chirurgia minore, di principio facciamo la volumetria

perché in realtà se vogliamo fare una valutazione completa

noi non prescindiamo mai dal dato scintigrafico e quindi vorrebbe dire far fare a tutti i pazienti sia la volumetria sia la scintigrafia.

e quindi

certo se avessimo avuto quello

sicuramente

sono d'accordo con te

sarebbe stato più agevole

la cosa che in questo momento

questo poi era un caso

molto particolare perché

in realtà non c'era nemmeno

una diagnosi proprio certissima

quindi

sì c'erano le incertezze che potevano anche riguardare

il coinvolgimento linfonodale

Insomma c'era qualche elemento di incertezza, poi è indiscutibile e non mi nascondo dietro un dito che ovviamente ci troviamo oggi ad affrontare una situazione certamente che ha delle difficoltà perché di fatto abbiamo dovuto scegliere una strategia in corsa,

Che è quello che ognuno desidererebbe non trovarsi mai a dover fare.

E quindi, ripeto, se da qui almeno io ho derivato una lezione, la lezione è partire con, cioè non farsi mai ingannare dal desiderio di analizzare i reperti extraepatici,

Partire subito con un'analisi puntuale della situazione intrepastica in maniera tale, perché lì probabilmente è la scelta più critica.

Questo può essere forse un elemento che almeno sai, in realtà sapete perché è bellissimo essere qui oggi con tanti amici, purtroppo la chirurgia è qualcosa che porta ad imparare sempre, almeno anche quando ci si sente abbastanza ferrati in realtà si impara.

E poi vorrei anche condividere con voi una meditazione, come dire, se volete un pochettino più filosofica, visto che tanto per ora di tecnico abbiamo poco su cui parlare, sapete che chi ha studiato l'andamento delle complicanze di un chirurgo ha individuato due picchi, no?

Uno durante la curva di apprendimento e uno in realtà a grande esperienza acquisita, vuol dire che quando l'esperienza è importante si corre il rischio di utilizzare qualche scorciatoia mentale qualche volta sovrastimando la propria capacità analitica.

credo che questo caso

a me ha insegnato

che l'umiltà

nel nostro lavoro

è la cosa più importante di tutti

è come andare in motocicletta

uguale

quando credi che sei un po' bravo poi cadi

eh sì lo so

quindi

credo che sia giusto dirselo questo

ecco perché credo che sia giusto

questo è un corso

in realtà è un congresso

importantissimo

Con tantissime persone, tanti diversi livelli di esperienza, io credo che sia giusto parlare non solo degli aspetti esquisitamente tecnico, operatori, ma anche se c'è modo di scambiarsi anche opinioni su come confrontarsi con la chirurgia, come confrontarsi con un intervento.

se posso dire una cosa

al di là della grande amicizia

che ci lega Luca

i complimenti che ti faccio

sono credo obiettivi

questo dimostra la tua infinita onestà

intellettuale che credo sia

la dote più importante

per un chirurgo

al di là del saper muovere le mani

quindi ribadisco il concetto

che rimane un caso assolutamente

molto interessante

e davvero didattico

non soltanto per il gesto chirurgico, ma per tutto quello che ci hai raccontato, per tutto questo divenire della gestione di un caso, ricordiamo in un centro il tuo che è uno dei principali italiani come volumi, come attività, quindi quello che tu ci stai facendo vedere è veramente un momento di grandissima riflessione e attenzione,

quindi ancora una volta

permettimi di farti

prima che tu inizi a fare l'intervento davvero

di farti complimenti

per l'onestà intellettuale

e la tua capacità

che stai dimostrando

veramente

importante perché sei già qua

mentre noi chiacchieriamo

tu hai fatto un sacco di strada

in un tessuto

fragile, difficile

e invece tu hai già fatto veramente un sacco di strada

quindi permettimi di farti

complimenti anche proprio per aver scelto

il caso e aver avuto

questa serenità

nel porti

anche eventualmente in discussione

però hai tre amici

quindi sei sereno

dunque venendo

a qualche aspetto

tecnico

vedete che stiamo cercando di riconoscere

le strutture dell'ILO

in realtà siamo anche

consapevoli che

non le riconosceremo facilmente

anche se vedete l'arteria epatica di sinistra probabilmente è in questo punto, lo si vede anche pulsare, questo lato, il lato sinistro.

Allora, come consiglio generale, quando ci si confronta con un Ilo, diciamo, una volta andava di moda la parola ostile, in realtà, povero Ilo, se fosse stato per lui era anche amico, sono io che l'ho reso ostile.

perché non aveva fatto niente lui di male

anzi poverino

era anche

quindi dicevo

io credo che la cosa importante

sia

stare lontano

dalle strutture

che certamente

è necessario salvare

quindi qua io lo vedo

probabilmente più agevolmente

lato sinistro

ma vedete che

Cerco di andare già verso destra perché ovviamente questo è il punto probabilmente più importante, cioè il rispetto delle strutture del fegato residuo deve essere l'attenzione centrale e il motore di ogni scelta.

il che anche questo sembra forse un pochettino la palissiano

però non necessariamente lo è

perché qualche volta si cerca un riconoscimento anatomico

molto molto molto esteso

e questo può rischiare quando si trova a lavorare in un ambito un po' sofferto

a danneggiare le strutture vascolari che in realtà teoricamente non avremmo neanche avuto bisogno di preparare.

Qui vediamo il lato sinistro del peduncolo epatico, qui abbiamo chiaramente le aderenze e i segni della linfadenectomia, pagheremo certamente anche prezzo, questo già lo sappiamo,

nella possibilità di fare la manovra di Pringle, vediamo se saremo fortunati ad avere il forame

di Winslow non toccato, pian pianino vedete che io cerco di seguire immaginando chiaramente

quello che può essere l'ilo di destra, cerco di andare a raggiungerlo, abbiamo lì posizionato due fili che dovrebbero guidarci all'arteria epatica e alla vena porta,

Quindi uno è questo, questo qui, l'altro è questo. Nel report operatorio, e qui chiedo aiuto alla dottoressa Ratti, noi avevamo indicato quale dei due conduceva alla vena porta e quale all'arteria epatica.

Quindi se puoi riguardare per cortesia il report operatorio perché abbiamo messo due clip su uno dei due fili e tre clip sull'altra.

Dobbiamo tenere conto ovviamente che questo lato del peduncolo epatico avrà chiaramente la presenza della via biliare, quindi anche qui dobbiamo stare attenti.

Vedete che abbiamo questa situazione che non riesco a comprendere, cioè abbiamo i due fili che portano in questo anfratto.

quello che io adesso devo comprendere è come arrivare a quell'anfratto e che strutture potrei avere davanti

perché questo potrebbe essere, andiamo a vederlo, potrebbe essere il moncone lungo del cistico

queste potrebbero essere le clip sulla cistica, mi dai per cortesia la pinza bipolare

ad esempio il senso di tutto ciò che sta qua davanti che è aspiratore se in effetti visti

da quasi strutture però non si capisce che cosa può fare infatti infatti è troppo laterale per

essere la via biliare sai una volta che poi si è lavorato sull'ilo molto difficile dirlo ecco

diciamo che la cosa che mi sorprende per essere la via biliare e che i due i due figli passano

al di sopra ecco e questo è abbastanza originale se perché così non dovrebbe essere no certo cioè

mi troverei molto d'accordo se fosse posteriore questo è magari una vaccina però se si è visto

così fa paura ecco anche a noi che siamo qua seduti comodamente nel nostro studio così

appunto cioè non mi piace per niente visto così ecco sembra essere addirittura il peduncolo

quello posteriore, che vedete dove scende, no? Eh sì, sembra veramente quello, sì.

vediamo intanto di capire qui che cosa c'è, ok? Ovviamente abbiamo un piano B, eh? Il

piano b è approcciare le strutture dopo aver aperto il fegato non è un piano b che ci piace

moltissimo però ci può stare certo allora mi dai per favore la bipolare ecco nel frattempo

facciamo anche delle magari delle considerazioni sul aspira per cortesia sul sul materiale che

stiamo utilizzando, abbiamo

vedete, avete visto la posizione

dei trocker, avete visto la posizione del paziente

Sì, scusati

ecco ti interrompo un attimo, quindi tu

hai il trocker diciamo sulle mie

addome di destra che è l'ottica

poi un trocker per

la pinza della mano sinistra

quello, se non vedo male

sovrombelicale che è mano destra

esatto

e poi c'è quello in epigastro

allora abbiamo, se possiamo avere

l'immagine dall'esterno

Sì, ti stiamo vedendo.

posti in ipocondrio di sinistra per l'aiuto che vengono di fatto, vedete, a descrivere

una sorta di J rovesciata, questa è la disposizione. Sono sempre 5 trocar e sempre questo tipo

di questo tipo di approccio ecco e due e gli altri due trocca di servizio sono vedo che uno

un aspiratore lato solleva il fegato esattamente esattamente corretto correttissimo quindi diciamo

chi ti aiuta è comunque un chirurgo esperto perché deve sapere bene come seguire assolutamente mi

sta aiutando il dottor catena diciamo che io penso che la chirurgia del fegato abbia sempre bisogno

in realtà di avere due operatori ecco di una certa esperienza ed è questo un percorso che

abbiamo fatto fin dall'inizio nel senso che quando abbiamo deciso di iniziare con un programma di

chirurgia laparoscopica del fegato diciamo serio inteso come finalizzato realmente a costruire un

programma e non ad avere alcuni casi di radiazioni laparoscopiche ciò che abbiamo fatto è stato di

avere un'equipe composta esclusivamente da due chirurghi stesso strumentista stesso anestesista

e abbiamo così fatto i primi 300-400 casi, che io credo sia utile, vale un po' per tutte le chirurgie, non è solo per la chirurgia epatica.

assolutamente d'accordo però in effetti mai come la chirurgia epatica ci vuole ci vuole

un'equipe veramente dedicata anche soprattutto l'anestesista cioè è impensabile farla una una

chirurgia del genere come anestesista che non ti sapeva gestire il malato assolutamente delle

pressioni riempimenti vascolari c'è una follia assolutamente d'accordo anzi direi che potrà

Dovremmo approfittare di questo concetto che sta emergendo, chiederei alla dottoressa Reinecke, che è la nostra anestesista di riferimento, se ci presenta dal suo punto di vista il caso della signora, se ci parla un po' dell'approccio e della gestione di tipo anestesiologico, mentre io continuo qui a cercare di capire che cosa c'è.

Ecco. Buongiorno, buongiorno a tutti. Sono la dottoressa Reinecke. Buongiorno. Allora, la signora è una signora che forse ve l'hanno già presentata anche dal punto di vista del caso clinico.

Una signora con un'ipertensione, una storia di problemi di ritmo per cui è in terapia con un beta bloccante, storia di erne discali e nient'altro.

Quindi una signora in buone condizioni direi, anche dagli esami preoperatori era una signora in discrete condizioni di 71 anni.

In questo momento noi abbiamo un monitoraggio non invasivo con un apparecchio che si chiama Emosphere e ci dà la possibilità, attraverso lo studio dell'onda arteriosa, di avere a disposizione degli indici di emodinamica come la gittata sistolica, la variazione della gittata e il cardiac output.

Abbiamo adesso anche una centrale perché abbiamo anche la possibilità di avere le resistenze sistemiche della paziente, quindi la paziente in questo momento ha un accesso venoso centrale in giugolare destra e un'arteria radiale sinistra, il tutto è connesso appunto a questo apparecchio per avere i calcoli emodinamici.

Cerchiamo di mantenere attraverso il monitoraggio di questi parametri la paziente in uno stato di ipovolemia, soprattutto durante la resezione epatica, ma mantenendo sempre una MAP superiore a 65, quindi cercando di evitare delle ipotensioni.

In questo momento la signora ha 135 su 65 di pressione con un 95 di MAP, 75 di frequenza cardiaca, ha un cardiac output di 5 litri al minuto e abbiamo una gittata sistolica di 65 millilitri per battito,

quindi ai limiti inferiori con una variazione che inizia a essere intorno ai 13 di SWV oscilla.

La paziente sta urinando molto bene, cosa che è appunto altro parametro che teniamo sempre in considerazione

come indicatore di una buona perfusione d'organo.

Ha urinato già 400 ml e direi che siamo a buon punto per prevedere quindi una buona ipovolemia nel momento in cui il chirurgo dovrà affrontare questa resezione così complessa.

Ottimo, complimenti. Devo dire che tutto quello che noi chirurghi sogniamo di avere in sala operatoria, nella gestione dei nostri malati.

Luca, sembra che con la struttura si stia un po' sottigliando

ma rimanga sempre con fattezze di struttura

sì, sì, infatti quello che stavo ragionando

accendetemi un microfono per favore

sei acceso, ti sentiamo

ok, ok, ok

ci ascoltiamo

era quello che stavo ragionando, infatti

cercando di...

anche se devo dire che non mi convince tantissimo

ecco cioè guardandolo così verrebbe da pensare che lì sopra abbiamo il dotto lì in alto qua

abbiamo l'iro di destra scusa non c'è fatto sapere poi i due i due recuperando stiamo

recuperando il report operatorio no no perché quello è importante certo che comunque è incredibile

vedere come l'anatomia si sovverta dopo un intervento chirurgico come si formino la

cina aderenze credibile guarda devo dire che è veramente estremamente interessante quello

che stai mostrando e ti rifaccio i miei complimenti perché è incredibile guarda

guarda guarda come cambia l'anatomia ovviamente avendo scheletrizzato le strutture evidente che

comunque l'aspetto di un tubo quella fare lì ce l'ha assolutamente sì quale che cosa sia non come

diceva gianandrea non in questo momento per noi che siamo qua appunto seduti tranquilli è giusto

dire che c'è una sovversione però un tubo lo è che cosa contenga difficile dirsi ancora ed

è già stato ben individualizzato dai la bipolare se infatti ma infatti mi disturba che queste

strutture siano vedete sotto in realtà i fili i fili però scusa luca quella che quella clip

pettine che si vede è quella che dicevi della pregressa con il cistectomia lo avete messo a

voi quella piccolina dove avevi esatto quella questa mi sembra che abbia l'aspetto di una

di una struttura recente potrebbe anche essere potrebbe anche essere sai ed è per quello che

sto aspettando che la rati cd a delle informazioni perché allargati un attimo per cortesia perché

perché potrebbe anche essere che questa, sì sono tre clip sull'arteria e due clip sulla porta, quindi questa potrebbe essere la porta a questo punto qua sotto, la porta che si sta dividendo, eh sì, quindi questa potrebbe essere la porta, ok, anche perché delle clip messe sul cistico nell'ottanta chissà dove sono finite, sono lì dentro, esatto, esatto, esatto,

E poi la conformazione della clip è identica a quella che avete messo per fissare i fili, quindi questa è una cosa che avete recente.

Certo, è strano vedere una struttura così ampia.

Eh sì.

e questa potrebbe anche essere l'arteria presa più prossimale rispetto al laccio.

Due lacci sull'arteria, vero?

Sull'arteria.

Allora, adesso vediamo.

Allora, tre sull'arteria, due sulla porta.

Tre sull'arteria.

Ok, quindi questo è il laccio dell'arteria, ok?

Quindi questi potrebbero essere i due rami dell'arteria, il ramo anteriore potrebbe essere questo e il ramo posteriore potrebbe essere quello, no?

Sì, sì.

Potrebbe essere, no?

Possiamo contare oggi, però non me la voglio bruciare adesso, allora dammi delle clip per favore.

Stiamo utilizzando il nuovo sistema della storza, allargati per cortesia.

Rubina, sì, che è veramente un sistema che trovo di un profilo alto, molto alto rispetto ad altri per quanto riguarda l'immagine con l'indocianina,

perché io credo che siano gli unici in grado di offrire un imaging in doccia nina allargati

realmente realmente 4k capito certo perché ci sono altri che lo dicono ci sono altri che lo

dicono ma in realtà devo dirvi la verità è difficile quando poi si usa l'induzione

l'indocianina mantenere lo stesso imaging e nella chirurgia del fegato in realtà l'indocianina potrebbe avere un utilizzo molto più ampio che non in chirurgia colorettale

come come avrete certamente visto perché può essere proprio una guida alla conduzione di

un'intera retezione ecco per cui dicevo possiamo fare su questo mi piacerebbe ovviamente iniettarlo

adesso clampando questo che immagino possa essere da martedoso anteriore dell'arteria però in realtà

In realtà ce lo giochiamo malamente, mentre vista la complessità dell'ilo io credo che facciamo meglio a giocarcelo quando sarà il momento di capire, clampando tutti i vasi di destra.

ecco, tira verso di te per cortesia

per vedere l'istimia

del desiderio

credo che sarà molto importante

proprio perché appunto

abbiamo una serie di

elementi incerti

ma è possibile quindi che tu

sia lì molto intrepatico

sì sì sì, è possibile

è possibile

sai perché

e quindi sei più intrepatico

è possibile perché

noi tendenziamo

Questa è la cistica, vedi? Quindi se questa è la cistica, e ricordo, chiaramente non a voi, perdonatemi se dico delle cose che possono risultare magari offensive, ma credo che dobbiamo considerare di avere tante persone, no?

Quindi magari anche dei giovani, ricorda i giovani che la cistica nasce, diciamo, nell'anatomia normale nasce dall'arteria epatica di destra, quindi vedere qui la clip che potrebbe essere sulla cistica potrebbe effettivamente farci dire che questi due sono i due rami arteriosi, ok?

Il ramo anteriore e il ramo posteriore. Di solito quello che noi facciamo nell'epatectomia destra è di preparare l'arteria destra e la vena porta destra proprio distalmente rispetto al punto dove questa passa posteriormente alla via biliare.

e quindi tendenzialmente

certo piuttosto intrepatici

allora se così è

diciamo se questa

illusione

che io mi sto facendo

ha un senso

allora io dovrei riuscire

a passare chiaramente qua dietro

per caricare

l'altro ramo

allora puliamo un attimo la telecamera

sì perché magari tu ti sei

spinto proprio molto dentro la placca

per fare una infamia completa esattamente esattamente sai le scelte sbagliate nella

vita si pagano no no però devo dire che quindi e quindi paghiamo prezzo oggi ma così stiamo

anche più assieme se no tu in mezz'ora finire tutto certo e poi ci annoiava invece così ti

seguiamo con un po' più di tempo

se no vi sentivate soli

esatto

soprattutto il venerdì pomeriggio

va bene che con lockdown

ecco vedete io ho l'illusione

ottica

che questa sia la parete

della potrebbe essere

la parete della Venaporta

ma è un linfatico

potrebbe anche essere un linfatico

questo è un linfatico dai

sì perché è un po' piegatino

però vedete che qua dietro

io uno spazzettino

mi sembra di trovarlo

ah si

mi piace moltissimo

come sei riuscito per via

smussa veramente millimetro alla volta

a fare un chilometro di strada

anche questo

è un meraviglioso insegnamento

per tutti lasciamolo dire

è molto utile vedete questa bipolare

a noi piace tantissimo

per noi è un po' un feticcio

ecco

ma perché

oltre ad avere la punta

che consente di fare

delle coagulazioni, vedete che adesso pulsa

eh sì

quindi applicando

dei principi

che definirei

basic, cioè ciò che pulsa

è un'arteria, ciò che non pulsa è una vena

credo che potremmo

ipotizzare di avere di fronte a noi

un'arteria, ecco

Allora proviamo adesso a passare con il passafilo, dicevo questa bipolare a noi piace molto perché consente di fare delle belle coagulazioni, consente di fare delle prese molto ferme ma nello stesso tempo molto circoscritte

E poi avete visto che allargando le branche si riesce anche a fare una certa dissezione.

Devo dire che questa manovra che stai facendo prevede i 300-400 interventi prima.

Allora, ecco infatti l'unica cosa che non dobbiamo fare come errore è quello di passare anche dietro alla vena porta.

sì sì economica detto che l'arteria potrebbe anche essere solo questa e questa qua dietro

potrebbe essere la vena porta no qui devo dire la verità non si vede molto probabilmente più

un'intuizione tu che ti è una reale visione non so mi dai per favore allora bipolare ce

potrebbe essere quello no? beh se hai visto la struttura che aveva quella in basso, quella lì no?

questo è un bel passaggio come dicevo ecco l'unica l'unica paura qui di prendere il ramo posteriore

della porta insieme all'arteria

mi dai la bipolare

e allora noi

proviamo a fare

scusatemi mi sto rubando un sacco di tempo ma

e una pinza da presa

proviamo a seguirci un pochettino

questo spazietto

perché

se lì c'è il laccio

vuol dire che da qui

eh di fatti

volevo chiederti proprio questo

caspita è molto tenace

ma tu dove sei in questo momento serenamente seduto nel mio studio in quel di sesto san

giovanni ecco perché sentiamo questo rumore di di sotti si è fatto servire il caffè

No, tieni conto che ci sono un po' di problemi perché tutti noi in realtà siamo con dei nomi casuali, siamo sotto pseudonimo così non ci riconosce nessuno

e quindi c'è anche un po' di canali

probabilmente che entrano di disturbo

perché ci sono due Giorge

Marco Azzola è chiamato simpaticamente Giorgia

beh ma magari gli piace

allora mi dai un bulldog per favore

io sono Paola Cristiana

sai voglio dire è un momento in cui

viviamo in una società dove finalmente ognuno...

Allora, andiamo per gradi. Scusate, abbiamo un eco che si ripete continuamente.

adesso è sparita, anche noi lo sentivamo

esatto, dicevo

a parte appunto la considerazione

che grazie agli avatar oggi

uno può coronare un sacco

di sogni, allora

vediamo il doppio

per cortesia

lo stiamo vedendo anche noi

e avvicinami

da Lecco per cortesia

allora, sto cercando di capire

se

ciò che

capire se abbiamo attraverso il clampaggio di quel vaso avuto qualche conseguenza no?

Certo. Vedete come il fegato è tutto molto molto irregolare. Lì l'anteriore è questo qui,

Questo che vedete nel centro dello schermo dovrebbe essere, però vedo che c'è flusso ancora, quindi questo mi preoccupa, cioè c'è flusso arterioso intendo.

Certo.

Allora, torniamo a noi, dai, pinza, riprendi come prima per cortesia, allora, prendi il rotondo, benissimo, fantastico.

andiamo a rivedere dove eravamo

prendi l'arteria anteriore

quella che io penso sia

l'arteria anteriore

ok, e andiamo lì vicini

tira un po' in su

il rotondo, spingilo in alto

ok

allora, questo in realtà

non ci ha aiutato

granché, eh

mi dai per toglierlo?

un po' meglio prima, non so come mai

avevamo una migliore esposizione

di quello spazio vediamo adesso come aspiratore per favore guardi io mi son fatto questa idea che

questi due siano i rami arteriosi e dietro se ci sia il ramo portale sai capito tu però non

sei riuscita ancora vedere i capi di quei due lacci no no no questo perché la porta e quindi

quindi sai chissà dov'è, là in alto e questo invece che dovrebbe essere l'arteria in effetti mi tira queste due strutture, dammi la bipolare, Raffaella puoi aspettare un po' anche, se hai bisogno di gestire l'ipovolenia, abbiamo bisogno di un po' di tempo prima di avviare,

perché sai finché non riusciamo qui

a capire

come sono messe queste strutture

devo dirti che ogni tanto questi

danno anche più fastidio che altro

vedi?

si incastra

ok

prendi anche questo se riesci Marco

per sorpresia

quello che prendi dovrebbe essere quello portale

questo dovrebbe essere solo l'arteria

l'arteriole

però in effetti adesso sembra che sottenta solo quella struttura

esatto, esatto, esatto, sembra così

sembra così

e il tuo vessel loop sia magari se invece è già in una diramazione

o magari possa essere un linfatico

no, potrebbe essere il ramo del 5-8, capisci?

vedi che questo è intorno a entrambe i vasi

quindi potrebbe essere 6-7-1 e 5-8 l'altro

dietro. La ragione che ancora mi trattiene, la bipolare, è la preoccupazione, però così non

dovrebbe essere, insomma, di avere anche il ramo portale appiccicato dietro. No, questo certo,

la prudenza è doverosa, però se questo l'hai messo nel primo intervento evidentemente era

abbastanza più

con la situazione anatomica

più chiara

passafilo

nell'altra mano

io non riesco a rendermi

conto di dove possa essere

il ramo epatico

di destra

io credo che sia più craniale

allargati

e posteriore rispetto

all'artiglia che hai caricato

con

con il Vessel Loop

io credo che il ramo di destra

Marco sia la sua

adesso te lo faccio vedere quello che penso

poi non è che il mio pensiero

necessariamente

vai vicino per favore

io penso che il ramo di destra sia la sua

quello lì sia

vedi questo qua

che sto indicando col passapilo

questa è un po' l'idea

che mi sono fatto

ecco quindi questo qui sarebbe tutto diciamo il peduncolo vascolare e dietro potrebbe esserci il

poi parleremo anche dei device energia questa pulsa sicura che poi se si vede bene ma oltre

che le vaste energie ci vogliono

gli strumenti giusti

per fare questa chirurgia

infatti questo è un tema

non puoi certamente

improvvisarti con due pinze

e uno strumento di energia

di quello o quell'altro

caratteristico

questo è un punto

veramente importante

anche diciamo

pinza normale

anche diciamo rispetto

a quelle che possono essere le idee

sempre delle voci

di spesa, gli amministratori

insomma

un programma complesso ha bisogno degli strumenti

corretti

mi dai l'altra fettuccia rossa

bravissimo Nicolò, il nostro strumentista

Nicolò è colui

che ci aiuta a riconoscere

le arterie dalle vene

perché avete visto che prontamente

ha detto cazzo meglio che gli do

la rossa che se no questo qua

penso che sia la porta

grazie Nicolò

è importante avere una squadra

in grado di

per cui in sala abbiamo

lavati al tavolo operatorio

io e il dottor Catena

abbiamo uno specializzando

from Spain

perché ci siamo avvalsi anche

del contributo degli stranieri

ma che non ti bastano

quelli di Milano e d'Italia

no perché facciamo talmente

tanti danni

che dobbiamo ricorrere all'estero

per avere protezione

li rubi a tutti

li rubi

capito?

ecco allora dai

forse

Marco tira l'arteria anteriore

ecco allora io credo che questa sia l'arteria posteriore

quella sia l'arteria anteriore

e dietro abbiamo il piano portale

che adesso mi sembra che si veda persino bene

allora passa filo

a questo punto io taglierei le arterie

mi dai le hemoloc

ma non so se ci stanno

andrei sulle L

più che altro le metterò di qua

sì grazie

quindi l'importanza è avere tutti i trocar da 12

per poter

sì bravissimo

ti ringrazio per questa notazione

i trocar

noi

prendo anche il filo

scusami

no no no

è difficile dire

se qua dietro ho preso anche il piano

della porta

altrimenti lo spazio è quello che è

eh sì

spazio filo

allora facciamo

dammi un'altra large

forse la fettuccia ti ruba un po' di spazio

la fettuccia si un po' ruba spazio

forse ci sta anche

una M sai

dammi una M

perché forse ho usato la misura sbagliata

ecco questa mi piace di più in effetti c'era nicolò che sghignazzava che sta usando esatto

esatto esatto esatto questo però è chiaro che sai le cose serie si possono anche dire con con

leggerezza quello che intendevo dire io invece una cosa molto seria e cioè che veramente sono

soprattutto la chirurgia laparoscopica

credo che sia un'esperienza di tutti

è veramente una chirurgia di squadra

in cui è indispensabile

ma realmente indispensabile

che ci sia

una condivisione

cosa è successo?

pinza?

ma dove sono finite le emoloc?

mi dai un'altra emoloc?

non so dove sono finite le emoloc

l'ho vista che sono schizzate via

dammi una L

ecco la linea seria

la vedete bene

aspiratore

allora

mi sembra che sia rimasta là dietro

comunque di Emoloc

si

vabbè adesso tagliamo l'anteriore

no? passafilo

così ce le possiamo vedere un pochettino meglio

qui ci sta certamente

la M

se fosse le due M sono schizzate via

esatto

esatto esatto devono essere scivolate via quando c'è stata la trazione sul laccio rosso

provato a usare quelle quelle quelle metalliche doppie diciamo no sei presente no non ho mai

provato devo dire che adesso non so se credo che siano delle delle ottime degli ottimi strumenti

senza non ho idea dei costi ecco ovviamente è una cosa cui dobbiamo sempre inevitabilmente

stare attenti

questo è vero

tuttavia

il problema delle

Emoloc

che a me non piacciono tanto

è che sono molto

ingombranti e poi il meccanismo

di chiusura

ti fanno far fatica

insomma a metterle

dammi prima le forbici

perché a questo punto il laccio

sull'arteria non ci serve più

Per questo è solo un elemento di disturbo. Ecco qua, uno di meno. Sì, hai ragione, soprattutto è appunto la chiusura che occupa tanto spazio, vero?

Sì, però indiscutibilmente credo che al momento siano quelli in commercio che chiedono la sicurezza maggiore.

ma penso anch'io ecco però effettivamente quello che diceva Marco ci sono queste metalliche doppie

che io non ho mai provato non so se voi ne avete esperienza ma io me le avevo fatte provare sì sì

sono sicuramente ottime devo dire la verità ok allora adesso cerchiamo di sistemare il ramo

posteriore che non è benissimo

sistemato

qui chiaramente abbiamo da

togliere spero

quest'emolock

tieni Marco per cortesia

bravissimo, perfetto

fantastico

aspiratore, dov'è la venaporta

adesso e questo è il nostro

cruco

ultimo, penultimo

potrebbe essere questo un ramo

non mi pare però

passafilo

sembra più del tessuto linfatico espressivo no mi dai per favore il cigno e mi dai un

vedere avanti fai vedere dove era il dove abbiamo visto la porta dietro lassù perfetto

Bene, bene, bene, bene, bipolare, sì, bravo, ok, quindi questo in effetti sembra solo roba linfatica, mi dai per cortesia il Voyant, ecco vedete come Energy Device usiamo il Voyant che è uno strumento a radiofrequenza, molto valido, molto performante, molto bello.

peraltro costa anche poco

a quelli

della Plaid

oh no, peccato

quelli della Plaid si dispettiscono

molto quando gli dici

che il loro strumento costa poco

però non è un

non è un difetto

non è un difetto, sì esatto

non vuol dire che costa poco

nel senso che vale poco

non vale

Tu sei molto attento ai costi.

che il desiderio è quello di cercare in qualche modo di bilanciare, per cui dici ok, mi è costato, ho speso di più da una parte, ma ho avuto la possibilità di risparmiare dall'altra, questo dovrebbe essere solo tessuto linfatico a questo punto, no?

ti ringrazio per questa nota di prudenza

no no c'hai ragione

allora proviamo a tagliarlo

che è sempre meglio

vediamo cosa c'è

se mi permetti

solo Aldrighetti può permettersi di dire proviamo a tagliarlo

con i giovani che ascoltano

ecco diciamo che

in un momento prima di dire

proviamo a tagliarlo

no quello che

è un messaggio da condividere

no no no no

volevo dire una cosa diversa e mi sono espresso male

cioè

nel momento

di incertezza

è meglio un taglio

piuttosto che una lesione termica

questo intendevo dire ecco

sicuramente ma avevo inteso

insomma era una mezza battuta

no no no ma mi fa piacere

bipolare

ecco finalmente probabilmente

vediamo la porta

adesso possiamo

dire che la bipolare in queste

dissezioni è uno strumento per il momento

che nessuno

device anche se mirabolante ha superato

no no questo è vero

questo è vero

credo che sia perché

ha effettivamente

tanti tante funzioni no ecco allora adesso qua vediamo la porta adesso la

vediamo anche noi seduti allora questo punto di polare e abbiamo un ramo

arteroso che chiudiamo allora puliamo la telecamera perché adesso l'unica

l'ultima cosa che dobbiamo fare sull'ilo è quello di anche clampare

semplicemente, non necessariamente sezionare a questo punto il ramo destro della vena porta.

Allora, ci riposizioniamo, vedete che comunque una demarcazione si è ottenuta anche semplicemente

con la sezione dell'arteria. Ecco, tieni indietro Marco, perfetto, perfetto, fantastico,

fantastico aspiratore a me aspiratore a me andiamo vicino per cortesia eccoci qua bene

mi dai la bipolare sì perché la bipolare in effetti ha questa anche attività no in qualche

modo fa anche dissezione eh sì ecco qua questo in realtà abbiamo fatto bene a non tagliarlo tutto

perché forse qualche problema generavamo due mazze poi venivano fuori aspiratore vediamo

come fare a gestire posso dirti che mi piace moltissimo anche il tuo aspiratore sembra la

sciocchezza ma lo strumento fondamentale assolutamente assolutamente guarda su

questi in realtà abbiamo un sacco di discussioni qua all'interno perché questo aspiratore avrà

vent'anni forse e ce lo vogliono cambiare a tutti i costi con un monouso che ovviamente

costa anche un po' di più e noi teniamo duro perché in effetti da un'aspirazione molto molto

ha visto molto delicata sì sì precisa e soprattutto solo in punta e quella è la

passiamo dietro la porta o comunque clampiamo il ramo portale, vai vicino, adesso abbiamo un

bello spazio, purtroppo vedete abbiamo un po' di aderenze, come dire, di tessuto un po' dispessito

intorno alla porta questo ci fa un po di problema soprattutto mi chiedo quanto in

realtà non abbia inciso negativamente lo stesso laccio che danno anche se passa filo per favore

su aspiratore o la mi dai per cortesia la voglia anche riusciamo a vedere un po di spazio posteriore

prima o poi devo riuscire a sistemare il moncone dell'arteria ok allora sistemiamo il moncone

dell'arteria per cui togliamo un po di queste clip che probabilmente non sono poi alla fine

utili credo credo che sia lì provo a coagularlo vediamo se dovrebbe bastare insomma ok voi sapete

che uno dei ritornelli del professor gaillet e che con la bipolare si coagula tutto no ma non

so perché lui cioè a questo è l'anteriore vede da un bipolare da noi non è così cioè non funziona

così bene però insomma a volte facciamo come in open vedete la la facciamo umida ma se ed

efficacissima così pensiamo di ottenere un pochettino di più eccoci qua allora

facciamoci un po di spazio davanti perché dovrebbe esserci dello spazio di

davanti pinza perché sennò non riesco a mettere il bulldog

diceva il dottor catena dovremmo vedere l'emergenza della sinistra assolutamente

corretto molto difficile qua riuscire a preparare la porta perché questo tessuto

intorno alla porta è direi più ostile che non mi dai un bulldog ecco che abbiamo sistemato quello

che riguardava il tema allora vediamo adesso se allargati mi dai un'altra pinza avete visto che

si è aperta proprio abbiamo visto sì di fatto ci siamo si è proprio aperta aperta infatti ti

confesso che stavo dicendo io ho sempre molto più paura delle vene che dell'esatto esatto

il bulldog chiaramente adesso non è una lesione riparabile perché se provo a passarci dietro è

ancora peggio capito si è sì allora mettiamo un mettiamo una garzina lì lascia cadere aspetta

chiusura tanto come il bimbi marco volevo fare un commento sul sistema clara che ho visto che hai

attivato che ha questa capacità di illuminare chiaramente tutto senza che spari il bianco

per esempio della garzina che è una cosa eccezionale secondo me. Sì, assolutamente sì, puliamolo

ancora un po' meglio, forse bisogna cambiare l'acqua perché sai a volte... Allora io inietterei

è l'indocianina, il problema è che abbiamo certamente del flusso portale ancora, hai capito?

Ah no, dammi un attimo, vediamo di preparare per la Pringle, vedete che il colore è cambiato decisamente,

abbiamo un certo segno di demarcazione, ovviamente non così bello come l'avremmo, serve l'acqua più calda.

Allora, solleva un pochettino Marco, mi dai per cortesia prima una pinza per favore,

Eccoci qua, andiamo a vedere, no una pinza, abbiamo un numero limite di pinze per cui c'è sempre una sorta di discussione quando ce ne serve una di più, capito?

Mi chiedo perché non ne mettiamo quattro. Secondo me non è una male idea metterne quattro, se tre realizziamo che non bastano. Così a naso, ecco. Lo chiedo a Nicolò.

No, ecco, ritornavo al tema di cui stavo parlando.

In realtà la chirurgia laparoscopica è una grande chirurgia di squadra.

Credo che questo possa essere un messaggio importante per tutti.

Ovviamente per il fegato c'è l'importante contributo essenziale dell'anestesista,

però il tavolo operatorio è una squadra.

La tecnologia deve diventare lo strumentista, un grande attore.

quindi penso che bisogna sempre costruire un'equipe con questa idea. Ecco il passafilo,

allora vediamo di capire un pochettino qua, sembra aperto, montami addirittura la fettuccia,

Allora passiamo dietro l'ilo adesso per, eccoci, allargati un attimo di qua, prendiamo i due pezzi della fettuccia, andiamo adesso di là, eccoci, prendiamo mezza fettuccia.

Bellissimo anche questo strumento.

Questo è uno strumento per il bendaggio gastrico, quindi è stato abbandonato per la chirurgia del bendaggio gastrico, ma in realtà per noi va benissimo, devo dire, perché ha la curvatura giusta, passi dentro bene con una fettuccia umbilicale, la metti a metà in maniera tale che non ci si confonde.

Vai di là per favore. Miguel, voi non ci crederete perché sembra una battuta, ma in realtà il nostro specializzando si chiama proprio Miguel, l'Hemolock.

Quelli che erano saltati prima.

Sì esatto, sono quelle che erano saltate prima, allora noi mettiamo, ecco qua, i due capi della fettuccia e se abbiamo l'immagine dall'esterno possiamo andare a posizionare la Pringle.

Come lo facciamo? Se vedete l'immagine dall'esterno, a destra, in una posizione che sia comoda da essere gestita dall'operatore, guardiamo poi all'interno a cosa corrisponde, mi sembra che vada molto bene, facciamo una piccola incisione,

prendiamo un drenaggio

toracico che vi faccio vedere

che è già stato tagliato

perché altrimenti è troppo lungo

con, vedete, una clemerina

che entra in uno dei buchi

e

vai, allarghiamo

questa apertura

Ah, bellissima questa cosa

e poi entriamo direttamente

attraverso la parete

vai Marco che sei tu di mano

sai, questi vengono

hanno di loro già

il trocar

però io ho un po' di paura

perché poi la parete addominale

rispetto alla parete toracica

ovviamente molla di colpo

e quindi

ho sempre paura con la punta

di andare poi a fare

dei danni

esatto, allora adesso

fatto questo

facciamo

muoviamoci in questa direzione

Allora, come ordine concettuale, clampiamo l'ilo, proviamo a vedere se riusciamo a rivedere meglio quella legione sulla vena porta, puliamo, cioè andare a vedere, anche se penso che quella la dovremmo vedere solo quando il fegato è aperto.

perché la lunghezza dell'avenaporta non è granché a fegato chiuso e quindi può non essere agevolissimo.

Ok, vai.

E poi c'è un'altra questione che per andare a vederlo ovviamente devo togliere il bulldog,

che adesso mi sembra ben posizionato, però non hai detto che poi lo si riesca a riposizionare meglio, no?

Quindi farei così essenzialmente. Quanta roba hai preso? Sembra il nodo di Gordiano? Ecco, adesso va molto meglio. Una differenza enorme, immane. Qui sanguinamento non ne abbiamo, quindi siamo di questo contenti.

Allora, dottoressa Ranek, io direi, possiamo iniettare l'indocianina?

Però noi normalmente facciamo 25, no?

2 mg che corrisponde a 25.

Scusami, cosa mi hai detto?

2 mg?

Sì, 2 mg, sì.

Io vorrei farne ancora meno, sai?

Perché speravo...

Allora, innanzitutto mettiamoci nella modalità corretta.

Come?

Sì?

Sì?

vediamo sì vai allora vediamo come come si comporta una demarcazione ciò la vediamo

è 1,5 mg speravano e tanto meno di avere un'idea di polare per favore allora entro

di la marco in realtà vedete che si vede si vede vero cavolo se si vede benissimo considerando che

non abbiamo allora entra con di lì con la telecamera perché più la telecamera perpendicolare

e meglio si dovrebbe vedere no quindi questo è vabbè il logo di sinistra ci siamo esatto ma

interessa qua pulisci questa rapidamente questa eccola qui la demarcazione vedete che si vede

bene? Assolutamente, guarda che bello, ottimo. Beh, devo dire che questo sistema è fantastico,

io non so chi di voi ce l'ha, però vedete che in effetti siamo proprio con la lesione più o meno a

cavallo tra destra e sinistra, allora io direi, vedete che un po' diffonde, ma questo perché

che abbiamo ancora

il flusso portale

almeno parzialmente il flusso portale

però siamo contenti

sei meraviglioso

non siamo contenti

si vede bene

è veramente

molto bello

poi loro hanno promesso

di lasciarle in regalo

quindi capisci che

comunque

comunque a cavaldonato non si guarda in bocca, forse è anche un po' una bufala.

Allora, va bene, adesso guardiamo, vedete che quando si è molto perpendicolari si vede molto meglio,

provo ad entrare di lì Marco, che dovrebbe essere forse il trocar più verticale,

vedete come si vede molto meglio la separazione tra zona perfusa e zona non perfusa.

Molto bene. Bene, allora a questo punto noi cominciamo a prepararci a mobilizzare il fegato.

Vogliamo farne, ne fate un e mezzo? Quindi quanti milligrammi sono?

Allora, un milligrammo e mezzo che corrispondono a 3 ml.

Cioè noi credo che facciamo meno di quanto, noi facciamo 2 milligrammi.

Sì, diciamo che normalmente facciamo 2 milligrammi.

mentre

voi ne fate di più, vero?

Noi, io di solito

utilizzo 3 ml, la confezione

a 75 la porto a 10

e poi facciamo

uno standard di 3 ml

però questo magari

cioè, questo

poi

va bene

vedete che poi diffonde

per la questione della porta

allora, guardiamo

Dov'è la vena sovraepatica? È utile, dottoressa Rani, che per cortesia ti chiederei se è possibile abbassare il pneumo, se possiamo abbassare il pneumo per favore, mettiamo a 6 e se puoi mettergli 10 di PIP per cortesia.

Allora è chiaro che lavorando in ipovolemia e col pneumo peritoneo le sovraepatiche sono sempre piuttosto schiacciate, allora per vederle bene quello che facciamo è che abbassiamo il pneumo e poi avete visto che diamo la necessità di mettere una pipi in maniera tale da determinare una distensione maggiore.

Allora qui abbiamo il tronco comune, a questo punto c'è la sovraepatica di sinistra e di qui abbiamo la destra, scendendo abbiamo la separazione della mediana e della sinistra e adesso vedete nel centro me seguire la mediana.

Questo è il ramo dell'ottavo che si schiocca e va nell'ottavo segmento e invece io proseguo a seguire la media e arrivo fino verso, vedete, arrivo esattamente al centro dell'ilo.

Sì, e guardando la tua sonda è proprio sulla linea di demarcazione.

esatto vedete che adesso sto seguendo a ritroso vedete che allora abbiamo la confluenza del ramo

dell'ottavo saliamo ancora vediamo la sovraepatica di destra e vedete che ci arriva la sinistra a

fare un breve tronco comune quindi direi che come posizione siamo corretti abbiamo la mediana che

che è appena appena un centimetro a sinistra della linea che abbiamo segnato,

perché ovviamente la terremo nel future revernement.

Adesso, se per cortesia saliamo col pneumo A14, che è la misura che usiamo normalmente,

e togliamo la PIP, vedete cosa è successo?

guardate, vedete

non so se notate che praticamente

la vena sovraepatica destra non si vede più

la vena cava è collabita

in maniera completa

vedete, questa vi dà la dimensione

di quanto importante sia

lavorare in ipomolevitica

è fantastica

vedete

sì

ok, bene, allora

adesso cominciamo a mobilizzare

il fegato, allora pinza, buoyant, ecco quello che volevo farvi notare è che noi, ed è

questo secondo me il punto fondamentale di Rubina, vedete noi stiamo lavorando in immagine

diciamo in doccia nina ma guardate la risoluzione reale 4k che l'immagine mantiene credo che sia

incredibile vero assolutamente concorre veramente la possibilità di lavorare in 4k il verde con la

luce chiara è fantastico. Vedete, è una cosa veramente speciale. Sembra un atlante, sembra divinto. Esatto, guarda, è meraviglioso, devo dire che è estremamente affascinante e io credo molto nel valore futuro nel fegato, perché vedete la demarcazione, come si mantiene, come potete essere guidati da questa linea.

è chiaro che

il vero punto critico dal punto di vista

tecnologico

è il fatto di mantenere

una reale immagine 4K

sovrapposta all'indoceanina

assolutamente

e questo è veramente devo dire

fantastico

bene, allora cominciamo

Luca, so che ti scoccio

puoi far pulire la telecamera

che c'è un'ombra

puliamo la telecamera

cominciamo ad aprire

ha delle branche per le lunghe

come?

dicevo che sto notando che ha delle branche

molto lunghe quindi riesce a fare

si si è molto

devo dire che

vedi che ha anche una buona

capacità cioè si riescono a fare

buone prese

si riesce a fare una buona dissezione

vedi? assolutamente

quindi

è stata

in realtà stavo dicendo

Quindi è stata una piacevole sorpresa, ma è proprio così, nel senso che non era il nostro device a energia di utilizzo e quindi quando ci è stato proposto, all'inizio non mi sono confrontato con molto entusiasmo.

e quindi a maggior ragione

devo dire che

in realtà ti sei convinto

esatto, esatto, esatto

chissà noi chirurghi di solito

se c'è una cosa che non ci piace

come idea difficile che poi

però invece devo dire

che insomma

oggi devo dire che abbiamo

la possibilità

stiamo lavorando io credo con

una tecnologia che

sulla chirurgia epatica

è una bella

combinazione ecco mi pare abbastanza simile come foggia e funzionamento rispetto al caiman anche

forse più forse più rapido del caiman non ho esperienza credo che la tecnologia cioè la base

credo che sia comunque radiofrequenza, quindi penso che siano, si inseriscono diciamo nello stesso ambito, diciamo di energy device, poi le peculiarità, vai vicino per cortesia, ecco, le peculiarità dell'uno o dell'altro, poi,

chiaro che bisognerebbe provarli

entrambi ecco

quindi magari non so

oggi è venerdì magari lunedì chiamo

i colleghi

i rappresentanti

della Plaid e gli dico

che avrò molto piacere di usare l'altro

per poterlo confrontare

vi farà infelici

e immagino di trovare

come dire sorrisi

saranno contentissimi

me l'ha suggerito a Zola

esatto esatto esatto

esatto, gli dirò

me l'ha suggerito a Zola, poi gli do anche la targa

della tua macchina

bene, allora

ma tanto guarda io

tra i mezzi sono in pensione

quindi

ho capito, ma la macchina ce l'è

lo stesso però

guardate che

è bellissimo, dai

mi piace il tuo entusiasmo

Luca che condivido

cioè

veramente la tecnologia

Jack ti lascio a bocca aperta

allora

mi dai per cortesia il Voyant

l'importante è

ricordarsi di avere tutti i trocar

perché ad esempio vedete

il legamento coronarico di destra

è molto complesso

da fare dai trocar

quelli diciamo normali

ma utilizzando il trocar epigastrico

vedete come diventa

molto molto più agevole

da ricordarsi

Sì, che questa è la vena frenica che vi guida alla vena sovraepatica di destra, quindi dove è la vena sovraepatica di destra lo possiamo intuire in anticipo.

Adesso direi, se possiamo, togliamo l'immagine all'indocianina per cortesia, in maniera tale che possiamo procedere, diciamo, esatto, però vedete che non cambia, la risoluzione non cambia.

bene bene bene allora andiamo a vedere qui ancora a me il voyant lascia pure marco non

so devo dire che uno dei pregi del voyant è anche la lunghezza dello strumento ma che non

è banale non è banale perché sai dover combattere ok aspira marco allora noi

Adesso mobilizziamo il fegato, come vedrete, perché quello che facciamo normalmente non andremo a preparare la vena sovraepatica di destra, perché noi utilizziamo di principio un approccio anteriore, quindi con riconoscimento della vena sovraepatica di destra al termine della transizione.

nel frattempo chiedere alla dottoressa rati che qui da commentatore se se ci fa un commento ecco

invece di godersi solo spettacolo e basta esatto esatto esatto esatto oltre e dirà una cosa che

la farà molto arrabbiare a rispettare in questo modo una quota rosa sì certo che è una di quelle

cose che di solito la fa arrabbiare tantissimo va bene un commento ma allora come come diceva

lei ultimamente stiamo utilizzando sempre di più un approccio che è completamente anteriore anche

se nell'arco della diciamo della della storia un po solo un attimo poi mi zittisco avete visto la

sezione del legamento triangolare di destra questo vedete che arriviamo dove iniziano a divaricarsi

il legamento coronarico di destra e il legamento coronarico inferiore.

Scusami Francesca.

No, niente, ci mancherebbe.

Dicevo che nella storia delle nostre resezioni maggiori laparoscopiche abbiamo provato diversi approcci all'asse sovraepatico di destra in particolare,

Nel senso che abbiamo provato sia ad effettuare, così come facciamo in Open, un approccio primario extra parenchimale, quindi fare una mobilizzazione completa dell'emifegato di destra, approcciare la faccia anteriore della cava e sezionare le sovraepatiche e arrivare alla confluenza sovraepatica o cavale a caricare la sovraepatica di destra.

E questo diciamo che abbiamo concluso essere fattibile in un gruppo ristretto di pazienti a cui probabilmente questa paziente appartiene, nel senso che tutto sommato lei ha una lesione non particolarmente voluminosa, quindi non a rischio altissimo di rottura e distante dall'asse sovraepatico cavale.

Quindi da questo punto di vista forse sarebbe stata in passato una candidata ideale a questo tipo di approccio. Abbiamo un po' cambiato l'atteggiamento per evitare di incappare in complicanze che sono difficilmente gestibili sull'asse sovraepatico subito all'inizio della procedura.

Quindi preferiamo adesso gestire la sovraepatica di destra, come diceva lei prima, alla fine della transizione stessa.

Detto questo, la mobilizzazione comunque viene effettuata fino a visualizzare la destra senza però di fatto isolarla, mi corregga se sbaglio.

Sì, diciamo che nel tempo abbiamo sempre di più sposato l'idea che avere il fegato aperto consente di gestire sempre meglio ogni tipo di complicanza o di difficoltà.

Quindi la transizione parenchimale la vediamo sempre con grandissimo favore, avete visto ad esempio che adesso abbiamo un clamp sulla vena porta, poi io non so se riusciremo a gestire o se potrebbe aver bisogno di una conversione, questo non lo so,

Ma certo è che qualsiasi cosa avrà bisogno, il fatto di avere, come vedremo, il fegato aperto, cioè transsezionato e quindi avere il lillo epatico diventa molto più superficiale rispetto a quello che è in questo momento, è certamente un elemento di grande aiuto.

E quindi sposando questa idea diciamo che c'è sempre nel tempo venuto a piacere di più un approccio anteriore.

Sì, devo dire che mentre stai facendo questo tempo abbastanza tranquillo, io vorrei però sottolineare se mi permetti come hai gestito quella complicanza che credo avrebbe potuto creare panico in parecchi.

perché un sanguinamento

dal ramo dalla porta

così non è banale

tu l'hai gestito come se fosse stato

un capillare che si era rotto

ma il fatto di non toccarlo più

non ritornarci più

di clamparlo e basta

secondo me è un qualcosa che

che credo che ci possiamo

davvero portare dietro

ma sai

è chiaro che la legione

è un'esperienza

La lesione vascolare è sempre un problema, la mia idea è che bisogna talora essere attenti a non cercare una correzione nel momento in cui il tentativo di fare una correzione può determinare un danno peggiore e quindi è quello che interessa in prima...

E' chiaro che alla fine poi questa paziente la venaporta dovrà averla sistemata, questo è ovvio, sa va a san dir, però alla fine strategicamente a noi ci interessano due cose, il controllo del sanguinamento e la condizione ideale per la correzione della lesione.

allora il controllo del sanguinamento

l'abbiamo ottenuto

siamo nella condizione ideale

direi di no

ecco allora che ci prendiamo

il controllo del sanguinamento

e ci muoviamo con l'idea

di metterci in una condizione

che sia più favorevole

per gestire poi

la correzione

della lesione vascolare

ma è un bellissimo insegnamento

è una dimostrazione ovviamente di capacità di gestire la patologia, la situazione in maniera assoluta, è evidente che nasce dai tuoi 400-500 casi, questa è l'unica verità.

Però questi congressi, queste video, questa live, servono anche per imparare queste cose, e non solo ai giovani.

Io credo che serva soprattutto per questo, serve per confrontarsi su quelli che sono poi alla fine i temi che sono quelli che danno alla nostra professione difficoltà, che danno inquietudine, che danno dolore.

Allora, alla fine sono i problemi, nel senso che purtroppo è così, non è che ci piace, non è che lo scegliamo, però è quello che di fatto alla fine ci troviamo a dover gestire.

Allora, avete visto che stiamo qui mobilizzando il fegato, avete visto che abbiamo lasciato ancora un pezzettino di legamento dove abbiamo la vena cava, la mobilizzazione deve essere un po' una manovra mista, nel senso che un po' dal basso, come avete visto, un po' dall'alto.

questo si vede benissimo

l'ischimia anche senza verde

si si si, si vede in una maniera pazzesca

ok

ecco, metti a fuoco

per cortesia, ecco perché

ecco vai più vicino

ecco, ecco perché

lo strumento lungo è importante

per chi è interessato

che adesso faccio un po' di pubblicità

noi abbiamo pubblicato da poco

una serie di 130 ipotectomie destre con l'obiettivo di individuare uno score predittivo di rischio di conversione.

Quindi se per chi è interessato è su International Journal of Surgery

Ed in effetti può essere per chi magari comincia a confrontarsi con una epatectomia destra, stiamo parlando di laparoscopia, può essere un modo per cominciare a selezionare chiaramente il paziente che ha rischio più basso.

Ecco, per evitare di andare... perché sai, non necessariamente il rischio di conversione coincide con il rischio generico di quella regezione, no?

Certo.

Ecco, mobilizziamo, ci fermeremo tra un po', vedete che abbiamo qui, sempre tenere in vista, mi raccomando, la vena frenica, perché in laparoscopia, soprattutto in ipovolemia, come avete visto, ovviamente accade che la vena sovraepatica sia talora del tutto schiacciata,

quindi si corre il rischio di entrare e di fare un danno senza neanche rendersene conto ed ecco

che allargati quello che diceva la dottoressa Ratti cioè quanto è importante per noi avere

il fegato aperto è chiaro che una lesione sull'asse sovraepatico con il fegato chiuso

per noi è un problema

cioè è più difficile

da gestire

inevitabilmente

da lì sotto in questo tunnel

Miguel

però

c'è venuta una profonda nausea

in questi

cioè roba da xamamina

dai pienino

nell'approccio anteriore in realtà

l'entità della mobilizzazione

non è così

così critico, nel senso che comunque è predisto che poi concluderemo la mobilizzazione dopo.

Allora quello che a noi interessa è di avere il fegato sufficientemente mobile nel caso

in cui si debba correre allargati alla conversione, questo è un punto importante, cioè a noi

piace lavorare sempre tenendo in mente la conversione no ok perché cioè quello che ci

ci preoccupa nel caso in cui bisogna convertire avendo il fegato già così mobilizzato si riesce

immediatamente a mettere una mano no dietro al fegato ea comprimere la trancia evitando

ulteriori sanguinamenti. Ecco perché essenzialmente facciamo questa parte della mobilizzazione.

Allora direi che noi saremo pronti per la transizione, quindi aspiriamo un po', puliamo

un pochettino, ok? Mi dai il golfing, vedete il fegato è mobilizzato, sezionato, vedete

il coronarico

eccoci qua

a questi poveri chirurghi dell'Apergiaia

hai fregato la qualunque

di quei colleghi

dell'Apergiaia

hai fregato la qualunque

sì sì sì assolutamente

è certo ma perché

è certo ma sai perché

perché quei colleghi

in realtà

hanno abbandonato questi strumenti

perché

hanno strumenti molto più raffinati e sofisticati e quindi di fatto questi

strumenti sono rimasti un pochettino orfani. Sì anche perché devo dire la verità all'inizio

dell'esperienza cercavamo mille device che ti aiutano, adesso in effetti non ti servono più

esatto allora iniziamo la nostra transizione ovviamente nella parte iniziale siamo nella

necessità di stare nel quarto segmento perché la lesione l'avete visto nelle immagini ha un

suo sconfinamento del quarto segmento quindi chiaro che qui avremo certamente una tendenza

maggiore al sanguinamento, io direi che possiamo clampare, la paziente ha una

steatosi epatica importante quindi credo che beneficeremo molto per ridurre le

perdite dal clampaggio. Certo. Vai, clampa pure lì, lo vedete come il clampaggio, non so se

avete le immagini esterne, diventa molto agevole perché vedete l'aiuto chiude

la la prendo dall'esterno e quindi questo qualora dovessimo avere poi situazione di

sanguinamento eccetera è chiaro che in questo modo ho clampato sì in questo modo si è molto

facilitati metti a fuoco per cortesia vai più vicino cosa fai 20 25 5 no allora quello che

noi facciamo è 10 minuti

di clampaggio

non aspira

secondo me è spento

5 minuti di perfusione

quindi frazioni

da 10 minuti non più lunghe

no non più lunghe

perché così teniamo

anche meglio

come dire sotto controllo

la potenziale

ipoperfusione del fegato

comunque si lavora con una pressione

endoaddominale positiva

Per cui facciamo 10-10-5, mentre 7-5-5, stavamo parlando dei settaggi del disettore Ultrasuoni.

Cosa usi, il Cusa o l'Usu?

No, adesso usiamo un disettore prodotto dalla Misonix.

l'uso abbiamo dovuto abbandonarlo perché in realtà Olimpus ha deciso di non produrlo ulteriormente

per cui ne abbiamo ancora qualche manipolo

però la scelta strategica è stata quella di non investire ulteriormente su quel disettore

ed è la ragione per cui ti dicevo abbiamo dei costi fissi

perché questo, come è il Cusa, è monouso, che è la ragione per cui non avevamo usato in precedenza il Cusa,

e quindi però questo qualche costo in più lo determina.

Certo.

Vedete che anche nella transazione tendiamo a combinare il device energia con la bipolare.

Sì, certo.

veramente importante di settore ecco questo altro passaggio dove mi piace sottolineare che la

necessità di avere più device questo è fondamentale poi è chiaro che sai è ovvio che c'è chi dice

sì sarebbe importante avere un device per ogni situazione ho capito però non è così facile anche

in un mondo reale, è un po' difficile magari convincere la propria amministrazione ad avere

più tipologie di device. Allora io credo che alla fine uno in funzione dell'attività

che ha, del tipo di prevalente patologia che gestisce, alla fine si trova un po' un equilibrio

e scegliendo quello che nella propria quotidianità ha un utilizzo più performante, ecco.

E poi è anche importante non averne tante e non cambiare spesso perché devi anche imparare a usarlo bene, ecco.

Assolutamente d'accordo.

Le aziende ti dicono che questo nuovo va molto meglio e tu cominci a usare quello.

Poi magari non finisci una curva di apprendimento e ti fanno innamorare di un altro, di Polare.

Intanto aggiungerei una nota di servizio più che altro per l'organizzazione.

Noi abbiamo pianificato due interventi oggi, però è chiaro che il secondo, considerando che è mezzogiorno e tutto sommato abbiamo appena cominciato la transizione, io credo che non avremo modo di farlo, quindi magari libereremo il canale, presumo prima del previsto.

tra un quarto d'ora insomma

dico liberamente il canale

tra un quarto d'ora il tempo che finisce l'epatectomia

si esatto

diciamo che fra 10 minuti questo l'abbiamo finito

però poi

purtroppo mi spiace con veramente

estremo dispiacere

tra un po' ti devo abbandonare

che c'è un'urgenza

il fatto di essere comodamente seduto nella mia scrivania

fa sì che però per l'urgenza c'è un piccolo casino

debba

infatti hai fatto le ragioni

in realtà

Guarda come si vede bene, lì cos'è? Una sovraepatica?

Questi sono dei rami della sovraepatica. Puliamo per cortesia?

No, no, ma capisco benissimo e ti ringrazio per esserci stato.

No, finché posso, ho detto di chiamarmi quando è intubata con i trocar nella pancia, quindi fino all'ora di non chiamarmi.

Dottore, vedrete come logica della transizione, quello che noi tendiamo a fare se non siamo costretti da sanguinamenti o da situazioni difficili, è quello di cercare di evitare di puntare immediatamente sull'ilio epatico, ma di cercare di aprire il più possibile il fegato.

Il fegato, proprio in quella logica, che poi in realtà non è nient'altro che l'applicazione alla transizione del principio generale della chirurgia, per cui l'avere un campo ampio ti dà modo di gestire meglio ogni tipo di difficoltà.

Quindi è chiaro che nel caso del fegato la traduzione è avere il fegato aperto in lungo quanto più possibile perché questo dovrebbe favorire la gestione di eventuali problemi.

come vedete cerchiamo di ridurre il più possibile l'utilizzo di clip

rispetto diciamo alle esperienze iniziali abbiamo ridotto tantissimo il numero di clip

un po' perché i device energia sono diventati sempre più brillanti

un po' perché le clip per un verso o per l'altro su strutture diciamo di calibro relativamente piccolo

su strutture di calibro relativamente

piccolo

a volte poi cadono, si dislocano

tendono a cadere

e quindi a volte poi ti trovi a gestire

dei problemi

legati alla clip

quando il posizionamento delle clip

sembrava finalizzato

a dare una serenità maggiore

assolutamente sì

adesso sono passati 9 minuti

quindi

correggiamo

alcuni possibili punti, un po' di acqua, vedete come con un pochettino di acqua che viene dall'aspiratore

è possibile trasformare, diventa una bipolare umida, anche questo è fondamentale, e anche questo aiuta,

adesso direi

la sincronia per chi ti aiuta

sì sì sì assolutamente

direi che possiamo declampare

vedete intanto transitare

lì qualche clip, qualche emuloc

che ci fanno compagnia

eccola

quindi la diamo indietro

usiamo questo momento

anche per controllare

non dimentichiamoci

di avere un bulldog sulla vena porta

quindi vediamo che lì non ci siano

sanguinamenti ma mi sembra di no bene puliamo la telecamera se non ci sono dei sanguinamenti

di solito non ci fermiamo durante i cinque minuti della riperfusione ciò che facciamo

è che tendiamo a fare magari la parte più superficiale ecco tu Francesco visto che

guardarvi prima in giro, hai lo score di rischio? Sì. Non so se è possibile mostrarlo ai colleghi.

Sì, credo di sì. Se mi aiutano i tecnici con le slide, certo. Vi mostriamo giusto

due caratteristiche di quello che è lo score di cui vi parlava prima il prof che appunto è

sviluppato su 130 ipatectomie destre.

Tra l'altro, il Voyant, devo dire che ha un ottimo equilibrio di efficienza e velocità.

Sapete, nella chirurgia epatica, è chiaro che la rapidità di azione è uno degli elementi

che vengono valutati in tutti i device energia.

Diciamo che questo per la chirurgia del fegato non è che generi grande sensibilità, perché chiaramente la nostra attenzione è alla capacità coagulativa.

in questo caso invece devo dire che c'è un vedete il suono che sentite in realtà è il segno del

completamento del ceiling e quindi della possibilità di sezionare e insomma c'è

ha un'ottima efficacia associata ad una buona, ottima velocità.

Allora, forse la dottoressa Ratti ha la possibilità di mostrarvi quel concetto che vi dicevo,

che è lo score di rischio di conversione, quindi un elemento che credo importante.

Sì, esatto, come diceva il prof, è uno score sviluppato su un gruppo di 130 epatectomie destre laparoscopiche con un disegno abbastanza semplice, nel senso che queste 130 resezioni epatiche di destra sono state divise random in due gruppi, con un gruppo utilizzato per sviluppare lo score e un gruppo invece che è stato riservato per la convalida della validità dello score stesso.

E vedete che quello che abbiamo fatto è stato di andare a calcolare l'analisi multivariata per i fattori associati con un rischio di conversione più elevato e quelli che sono i fattori associati con un rischio significativo di dover passare all'approccio aperto sono i risultati, la patologia oncologica, quindi la patologia maligna, le dimensioni della lesione e in particolare delle dimensioni superiori ai 10 cm,

Una chemioterapia preoperatoria che purtroppo è un dato che come sappiamo incrementa molto la fragilità del fegato e quindi di fatto espone di più il paziente al rischio di conversione.

La vicinanza della lesione, come accennavamo prima, alla confluenza sovraepatico-cavale, che rischia di essere associata intraoperatoriamente ad una lesione dell'asse sovraepatico-cavale stesso e quindi alla necessità di convertire per questo motivo.

E da ultimo la pregressa chirurgia epatica, anche se questa viene eseguita per via laparoscopica.

Utilizzando questi 5 fattori, che sono risultati significativi all'analisi di multivariata, abbiamo sviluppato questo score.

Il dato interessante è che pazienti che presentano un numero significativo di questi fattori hanno un rischio di conversione che è davvero elevato.

Addirittura pazienti con tre fattori di rischio hanno un rischio di conversione accettabile intorno al 20%, pazienti invece con 4 o 5 fattori hanno un rischio di conversione che è proibitivamente elevato e che passa dal 70 al 100%.

E questa sicuramente è una considerazione che dobbiamo fare prima di candidare il paziente ad una chirurgia laparoscopica, perché comunque sappiamo che la conversione ha un impatto sul decorso postoperatorio, soprattutto quando questa viene eseguita per degli incidenti intraoperatori, quindi per delle complicanze intraoperatorie.

C'è un lavoro che è comparso nel 2018 su Annas su 222 conversioni andando ad analizzare quello che era l'outcome dei pazienti nel postoperatorio andati incontro purtroppo a una conversione intraoperatoria legata ad incidenti intraoperatori e il dato interessante e drammatico, se vogliamo,

è che questi pazienti hanno nel post-operatorio una mortalità che è del 10%, che sicuramente non è un dato simile a quella che è la mortalità normale nel post-operatorio di una resezione epatica laparoscopica.

Questo significa che la conversione deve essere un fatto assolutamente calibrato e deve essere considerata nel bilancio del rischio-costo-beneficio per il nostro paziente.

Questo è molto bello perché sulle conversioni secondo me è un argomento molto interessante.

Immagino che anche voi avrete notato e stimato la differenza tra una conversione preventiva e una reattiva.

Assolutamente sì.

Sì, assolutamente sì infatti. Nel senso che questo dato di questo lavoro che vi citavo è di una differenza importante

che effettivamente vediamo anche noi nella pratica clinica, tra la conversione che avviene per riscontri intraoperatori,

che possono essere banalmente le aderenze, piuttosto che delle preoccupazioni in merito a una non adeguatezza oncologica,

e invece delle conversioni che avvengono tipicamente o per episodi di bleeding maggiore,

oppure per esempio per problemi anestesiologici intraoperatori, tipo di ipercapnia, eccetera.

sicuramente c'è una differenza significativa

in termini di complicanze post-operatorie

e purtroppo anche di mortalità

quindi questo va tenuto conto

e da quelli che sono le analisi

dei nostri dati

la conversione di fatto

non è un fattore eliminabile

dalla chirurgia laparoscopica

nel senso che è un fattore riducibile

adottando delle misure di buona pratica

per eseguire gli interventi

con un profilo di sicurezza adeguato ma di fatto non è un non è un fattore azzerabile e questo

soprattutto quando certo certo se posso intervenire facendo un passo indietro noi ci siamo un po più

vecchiotti ricordiamo bene quando la conversione era usata o come la cala per battere sulla testa

i chirurghi laparoscopisti

dice dovete convertire

perché non è una buona

chirurgia e questo è un argomento

che noi abbiamo dovuto affrontare

molto negli anni passati

soprattutto chi come me si occupava

di chi ho già provato a mettere la paroscopica

spinoglio

e per cui

oggi si deve vedere

la conversione come una parte

della chirurgia laparoscopica

come voi dite e non ne l'ostinazione

per dimostrare che era

la paroscopia è superiore, né neanche un argomento per dire che la paroscopia non va bene, cosa che invece succedeva in passato, nel senso che la conversione non doveva essere vista come una colpa, ma alcuni cercavano di non viverla proprio per la convinzione, peraltro legittima, come dimostrate anche voi con questo intervento bellissimo di stamattina, che comunque la paroscopia aveva un senso,

Questo lo si diceva già 15 anni fa, non dimentichiamo comunque che in Italia ancora la percentuale di chirurgia oncologica colorettale laparoscopica non è altissima e che significa che molti o per scelta o per convinzione non fanno la paroscopia.

Quindi questo è un discorso molto corretto quello che voi avete fatto e anche molto interessante, insomma, anche la distinzione a cui faceva riferimento già l'Andrea sulla conversione obbligata o sulla conversione per sé.

Sì, sì, e peraltro riallacciandomi a quello che diceva lei, proprio per evitare la conversione talvolta ci sia, passatemi il termine, ci si accanisce nel non convertire e anche questo ha un impatto sull'outcome, nel senso che una volta valutata la necessità di convertire, la conversione diventa una necessità assoluta per il paziente.

Quindi anche l'accanimento è pericoloso, seppur bisogna sempre ricordarsi che la conversione deve avvenire anch'essa con una tecnica, essendo un momento e un passaggio dell'intervento chirurgico e non deve essere fatta quando non ci siano delle condizioni di sicurezza.

In particolare parlo del tentativo di controllare il sanguinamento nel momento in cui si verifica un sanguinamento importante per via laparoscopica. Prima bisogna cercare di controllarlo e poi bisogna convertire solo a sanguinamento almeno gestito.

Ma di fatti la correttezza anche di pochi istanti fa quando Aldrighetti diceva che il fegato deve essere preparato bene perché se devo convertire non devo poi perdere altro tempo per prepararlo perché allora la cosa diventa veramente difficile.

ha una complicanza quindi perché comunque siano infezione epatica di destra ha delle regole che

se non sia l'aposcopico e vanno rispettate non è che ci si possa inventare una nuova chirurgia

certo le regole sono sempre le stesse sono assolutamente d'accordo hai assolutamente

ragione. E poi sai, hai detto una cosa estremamente importante, cioè la chirurgia laparoscopica

non deve essere vista come una sfida da vincere, ma come un'opportunità che il paziente ha

di avere dei vantaggi rispetto alla via tradizionale. È ovvio che se per qualsiasi ragione in

In corso d'opera ci si rende conto che non è la strada corretta, è assolutamente doveroso la conversione,

è assolutamente doveroso convertire prima di incappare in complicanze maggiori.

Cioè, ad esempio nella chirurgia del fegato, ma vale sicuramente anche per le altre chirurgie,

Però insomma la chirurgia open del fegato è una chirurgia estremamente sicura, è una chirurgia dove gran parte della morbilità dipende da ciò che accade durante l'intervento.

Questa è una chirurgia senza anastomosi, quindi è una chirurgia che risente meno di ciò che può accadere e quindi è chiaro che a maggior ragione questa sensibilità deve essere molto forte.

Noi non amiamo spingere nel caso in cui un intervento per via la paroscopica non sta andando come noi lo faremmo andare in open, questo è il concetto.

Tant'è che la nostra percentuale di conversione, a parte gli anni in cui facevamo solo cose, diciamo, un pochettino scontate, noi siamo un po' rimasti bloccati per una decina d'anni sempre a fare le stesse cose, e lì avevamo un tasso di conversione che era sceso intorno al 6-7%.

Sì, esatto. Durante la curva di apprendimento il tasso di conversione era del 14%, che poi è sceso al 6% in un periodo di stabilità delle indicazioni.

A valle di quello però è seguito un periodo di implementazione spinta dell'attività laparoscopica che si è dimostrato associato ad una rete di conversione che è quello che abbiamo attualmente che è intorno all'11% e di fatto questo è quello che vediamo adesso.

Adesso vedete la curva di cui vi parlavo, vedete che nella parte di sinistra della slide abbiamo la nostra esperienza iniziale che è il periodo che chiamiamo di curva di apprendimento,

quindi il periodo veramente iniziale dell'esperienza laparoscopica, quando il rapporto tra chirurgia laparoscopica e chirurgia totale era molto basso,

quindi intorno al 6%, perché appunto facevamo pochi casi, erano i casi iniziali, e in quell'epoca il tasso di conversione era del 14%.

A un certo punto la curva di inclusione alla laparoscopia si è stabilizzata, è diventata diciamo tra il 16% e il 20%,

e a questo è corrisposto anche una stabilizzazione del rate di conversione che si è attestato appunto attorno al 6-7%.

A un certo punto però vedete che la curva della laparoscopia, che è la curva verde, è salita drammaticamente,

questo perché ci siamo messi a fare dei casi più complessi e infatti il rapporto tra chirurgia laparoscopica e chirurgia totale

è salito in maniera significativa passando dal 50 al 65-70% che è il nostro rate attuale.

Vedete anche che il rate di conversione è aumentato dal 14-11% che è quello della serie globale. La nostra serie conta circa 1.300 resezioni epatiche condotte per via laparoscopica dal 2005 ad oggi e come vi dicevo il rate complessivo di conversione è 10.6-11% quindi non scende mai al di sotto di quello.

E peraltro se mi posso permettere anche la gestione del rapporto col paziente in merito al tema della conversione è un tema che abbiamo imparato a gestire in maniera molto serena, nel senso che la creazione dell'aspettativa nei confronti della laparoscopia non viene mai accentuata.

Quindi il paziente è sempre conscio che l'intervento chirurgico ha uno scopo principale che è quello della cura della malattia e dopodiché uno scopo secondario che è quello dell'approccio laparoscopico che se riesce ad essere perseguito è certamente un vantaggio ma che se non può esserlo comunque non mina in alcun modo lo scopo principale della chirurgia.

Trovo che questa sia un'accezione molto importante perché bisogna stare sempre molto attenti nel colloquio con il paziente perché può tendere con una certa facilità ad avere una considerazione della proposta terapeutica laparoscopica o non laparoscopica che si augura sia rassicurante.

Noi non dobbiamo spaventarlo ma dobbiamo anche dirgli che non è fondamentale come faremo l'intervento ma il risultato che dobbiamo ottenere.

E' una cosa molto importante perché peraltro adesso i pazienti sono sempre più consapevoli di quello che viene loro offerto, quindi complici anche la disponibilità di informazioni su internet e tramite altri canali i pazienti arrivano già molto informati e quindi chiedono delle cose.

E questo è ancora più importante da spiegare, quindi che la laparoscopia è certamente un valore aggiunto, ma non è il valore della chirurgia.

Sono assolutamente d'accordo, anche perché già che la conversione è un evento possibile di settore e non necessariamente negativo, perché la realtà è che la conversione consente di correggere quello che noi avevamo pensato di fare con una tecnica che in realtà evidentemente non si applicava bene.

quel paziente, quindi la conversione non è un fallimento ma è un ricondurre il paziente

alla tecnica che probabilmente era la migliore da utilizzare nel suo caso e che non sempre

si riesce, come dire, me ne dai un'altra?

Infatti questo è un messaggio molto importante, siccome è verosimile come sempre succede

in tutti gli anni e che anche in questa formula un po' atipica di quest'anno del congresso

Ci sono molti giovani che sono interessati perché è un'opzione che è veramente quasi unica per le caratteristiche che Giorgio ha dato negli anni a questo congresso. Il messaggio è proprio quello, la conversione come facete parte dell'approccio al paziente più che magari alla patologia.

Sì, e se posso permettermi di aggiungere un punto, sempre questo, ripeto, a favore dei giovani, ma anche noi siamo giovani, dai, cioè, eh, ho capito, ormai non si arretti mai.

allora aspira, sono passati 5 minuti

puliamo la telecamera e clampiamo

dicevo, è importante

che, ed è il concetto

di non allargare le indicazioni

cioè è importante che l'intervento

abbia una ragione di per sé

non già che lo si può fare

per via la paroscopica

perché questo ad esempio

è il tema che riguarda i tumori benigni

del fegato

c'è stato un certo allargamento delle indicazioni

ma questo ampliamento

Non è una grande idea perché o il paziente aspira sotto, ha un'indicazione a prescindere e diciamo lo possiamo fare per via la paroscopica e va bene, ma se l'indicazione non c'è, non c'è.

Ecco, questo è un altro messaggio molto importante, perché d'altronde sappiamo bene cosa è successo con la chirurgia dell'APGI per le ernie iatali. Al primo rutto c'è stato un momento in cui tutti facevano le ernie iatali.

E' certo, è certo.

certo

è un po' il discorso molto più complesso

magari per voi che fate

la chirurgia e potete

vigliare insomma

delle lesioni epatiche benigne

la faccio in laparoscopia

perché è da fare

oppure la faccio perché

c'è la laparoscopia

è un limite

non scritto ma su cui

bisogna che ognuno

si faccia un esame

di coscienza

Forza filo. Bene, nel frattempo ne vedete stiamo andando avanti, non è a fuoco però, non è a fuoco, ho capito, ma non è a fuoco. Io ho bisogno della telecamera a fuoco, quindi puliamola.

Scusi, non abbiamo sentito.

voglio fare una domanda del tipo tecnico questa scelta di ridurre l'uso delle clip

vi ha dato qualche dispiacere oppure non avete mai avuto nessun tipo di problema allora noi in

realtà l'abbiamo ridotto per i problemi che ci ha dato l'uso delle clip ecco appunto le

cioè dislocazioni e quant'altro

di cui una l'hai anche vista adesso

hai visto che una delle clip è caduta

su un piccolo ramo sovraepatico

e l'abbiamo corretta

con la coagulazione

quindi ormai

l'orientamento per voi è questo

Sì, perché ti dico, con tante clip, poi sai, manipoli il fegato, lo muovi, bipolare,

vedi che, aspira sotto Marco, e ti dico, ad esempio noi continuiamo a mettere le clip parecchio sulle vene epatiche brevi,

come vedrete però ci sono dei colleghi che utilizzano invece estensivamente il device

energia e non è cioè ci è accaduto di respirare meglio però dicevo a noi ci è accaduto di avere

delle delle delle clip che sono cadute dalla faccia anteriore della cava e questo ci ha

ha creato dei problemi ecco certo scusami ti ho interrotto no no ho detto immagino una clip caduta

dalla cava che un problemino l'abbia dato eh sì sì sì sì però con un anestesista così che ti ha super

abbassato il riempimento esatto esatto infatti per quello che cioè la gestione psicologica corretta

serve anche a quello. Vedete questo fegato è un fegato che comunque tende ad avere continuamente

qualche piccola perdita per cui procediamo con l'idea di non lasciarci indietro, aspira sotto,

punti di perdita, questo è un altro concetto secondo me importante. Vedete sotto il bulldog

dipolare i sei quasi quindi adesso noi cercheremo di aprire di più il fegato in maniera tale da

avere un approccio più agevole per esempio questo punto qua continua imperterrito a infastidirmi ok

allora che troppo fumo in giro un attimo che sistemiamo perché vedete abbiamo tanto fumo

il disettore

vai vicino

magari anche il disettore

che poi aiuta

a dislocare le clip

ah beh certo

perché se ne dà di ultrasuoni

se per caso sfio la clip

è quasi inutile

eh sì, basta filo

emolo cam

forbice

quanto è passato?

allargati

declampiamo

buon divertimento

esibisciti mi raccomando

però ti faccio una domanda

la sovraepatica di destra

come la fai?

a stapler?

stapler

e ti chiedo anche

carichi, un lavascolare

cosa usi?

noi usiamo

usi le nuove della Johnson o una normale vascolare? Noi usiamo una stapper da 32 35 calibro 7 si

chiama pvs è una stapper esclusivamente vascolare sono quelle che hanno l'inizio alla fine della

la testina col beccuccio in su

esatto

quelle lì sono dedicate per la chirurgia epatica

esatto

e devo dire che per noi vanno molto bene

vanno molto bene

sono anche sottili perché

sono larghe 7 e mezzo

invece di 12

si

gli manca una fila

li manca una fila di clip

che sono a doppia loro non a tripla

come?

come? Sì sì certo perché non sono come le altre. No esatto esatto non hanno tre file per lato ne

hanno due però è chiaro che per noi lavoriamo su vasi che sono tutti a bassa pressione e quindi

diciamo che in generale noi non abbiamo bisogno tanto di tante file di punti quanto piuttosto

Per questo per noi è interessante invece avere uno spessore non particolarmente enorme così possiamo inserirci in anfratti senza spaccare il parenchima.

Assolutamente, assolutamente.

Mi piacerebbe vedere come mi gestisci quella porta, me lo racconterai.

Me lo faccio raccontare poi da Paola Cristiana.

Esatto.

bene buon lavoro e grazie

complimenti davvero complimenti è fatto un lavoro meraviglioso davvero super complimenti luca

Luca, bravissimo, i tuoi 1500 casi li abbiamo visti tutti questa mattina, davvero.

Buon lavoro.

Grazie, ciao Luca, un abbraccio.

Ciao, ciao.

Ciao, grazie.

Ciao Silvio, ciao, abbraccione, ciao cara.

Allora, stiamo procedendo pian pianino, vedete siamo in una fase in cui non siamo clampati,

fegati post-chemioterapia, cioè ogni piccolo, vedete che, puliamo la telecamera, quanti

minuti sono passati, nel senso che abbiamo questo continuo sanguinamento che certamente

diciamo ci disturba e ci rallenta vai su per cortesia e fino vedete proprio dagli strati

questo di settore come il Cusa può essere collegato avere in punta diciamo un coagulatore

monopolare che può aiutare magari in casi come questi anche qui noi abbiamo fatto delle scelte

un po' basate sul costo e quindi certo in casi diciamo con una tendenza a questi piccoli

continui sanguinamenti è chiaro che quello sarebbe un valore aggiunto. Però mi sembra

che la bipolare comunque assolva sempre molto bene. Sì sì la bipolare ha sempre un ruolo

fondamentale, aspira qua sotto

oh

aspira, vedete che siamo arrivati

all'ilo

bene

allora prima di gestire quella parte

andremo

a allargare

il

il fegato

dottoressa Raneke di Stroke Volume Variation

aspettate che le porto il microfono

possiamo salire

ancora un po', tu pensi?

Possiamo salire ancora un po', quant'è la MAP? La MAP è 85.

Vedi, qualche clip la mettiamo, però cercando di vedere se è necessario.

ecco, qui noi dovremmo avere

la placca biliare

polare

boiant

e dottore Sagatti bisogna dire anche giù

nel reparto che non riusciremo a fare

il paziente successivo

di avvisarlo

perché vale la pena di mandarlo a casa

scusate qualche

nota di servizio

si lo mandiamo a casa

anche quella perché poveraccio

martedì sì sì martedì perché abbiamo qualche riduzione di sala per la questione del covip

non so se anche voi avete sì noi siamo più o meno come come la lombardia in piemonte io sono

noi abbiamo una situazione abbastanza privilegiata qua vercelli perché si sono presi accordi con una

struttura privata per cui gli interventi a basso ASA andiamo oncologici soltanto andiamo a farli

in questa struttura e quelli ad alto ASA li facciamo all'interno perché grazie a Dio la

rianimazione non Covid è aperta e quindi riusciamo riesco a fare la chirurgia colorettale agastrica

oncologica comunque però abbiamo sempre ispezioni di seduta quindi le difficoltà che avrete anche

voi soprattutto dal punto di vista organizzativo perché anche ora domani pazienza speriamo che

passi lo so quindi siamo un po anche noi costretti a come te come tutti credo ad adeguarsi ecco allora

andiamo su vedi importante importante l'apertura del fegato più che la gestione immediata del

l'ilo anche perché noi non sappiamo bene poi lì la vena porta come riusciremo e se riusciremo a

correggerla quindi ovviamente pensi di farla come ultimo passaggio ma a un certo punto bisogna farla

perché ovviamente se non fai l'ilo non riesci mai ad arrivare sul piano cavale e quindi diciamo che

arriva un certo punto in cui non c'è proprio diciamo una regola precisa quando ti immagini

po con lo stroke volume saliamo ancora un po con lo stroke volume variation cioè c'è margine perché vedi che

a questi vasi che teoricamente no si dice sempre i primi due tre centimetri non hanno niente in

realtà poi in questa paziente ad esempio non è proprio così e a volte questi sanguinamenti

sottoglissoniani alla fine sono sono più fastidiosi perché in qualche modo ti rallentano

Ci ostacolano la visuale e quindi sono sempre particolarmente sgraditi, ecco, mi abbassate un pochettino il disettore per favore, lo mettiamo a 50, grazie, posso fare un paio di minuti in più perché volevo sistemare appunto meglio l'emostasi su questi punti, vediamo,

dopo aspira, aspira bene questa roba qua, attenzione ovviamente al... bene, qui andiamo

molto bene mi sembra, andiamo su a vedere i polari, se dobbiamo fare un po' di emostasi,

ma forse neanche. Bene, allora declampiamo, puliamo poi la telecamera per favore, è sempre

È sempre molto difficile rispettare i tempi di crampaggio e di riperfusione, però certamente va fatto così.

Allora, pinza da coagulare, per favore.

Potremmo approfittare di questi 5 minuti per ripassare all'indocianina,

In maniera tale che vediamo se si è già avuto la concentrazione, vorrei farvi notare che nonostante stiamo lavorando con la porta aperta,

Però vedete che anche all'interno c'è una differenza di entità tra il lato vascolarizzato e quello devascolarizzato.

Lo vedi?

Si vede benissimo. È veramente magnifico lo strumento Lenovi.

E questo è un punto molto importante perché sai, si discute molto delle resezioni anatomiche, no?

Sì.

Allora, la regezione anatomica basata sull'ischemia di superficie, se tu ci pensi, in realtà tu sai che inizi nel punto giusto, ma all'interno in realtà tu non sai esattamente, soprattutto dove hai i segmenti tipo il 6-7 che hanno delle tranche disposte su un piano frontale, non anteroposteriore.

Allora, quello che mi affascina molto è la possibilità, oggi chiaramente non possiamo utilizzarlo al top perché, ripeto, abbiamo risparmiato il flusso portale, ma l'abbiamo verificato in altri casi,

C'è la possibilità veramente di eseguire la transizione alla confine all'interno del parenchima tra il parenchima perfuso e quello non perfuso.

Tieni qua. Allora, torniamo all'immagine tradizionale. Perfetto. Vai avanti. Piano, devi muoverti piano. È importante muoversi piano quando si utilizzano soprattutto i sistemi 4K perché la visione è molto magnificata.

quindi uno deve deve muoversi immaginando di avere di essere con un po sotto un microscopio

no dove ogni piccolo movimento fatto stato bene eh sì perché il nostro occhio non è abituato no

cioè non è non è in realtà le prime volte che la usi quasi ti mette un po disagio esatto esatto

esatto, esatto

per me è stato così

anche per noi

mi sembrava di vedere troppo

quindi di poter

sbagliare quasi

anche perché non hai

ancora un'esperienza

della dimensione

delle diverse strutture

con questo tipo di visione

bene, andiamo su

ok, apri bene Marco

benissimo

Vedete che sto cercando di assicurarmi un accesso alla placca aerea che sia comodo.

Certo, e anche sicuro.

Quindi guadagniamo spazio il più possibile.

Ormai ci sei vicino.

sovraepatica mediana sappiamo che è nel nostro campo nell'emifegato di sinistra perché l'abbiamo

se clip mi stanno cambiando le batterie del microfono ma ti sentiamo bene comunque puri

che andavano cambiate no perché un gentilissimo signore che me ne sta cambiando e avendo io nelle

proseguiamo ancora questo è il tipico approccio caudale vedete il fegato dal basso verso l'alto

la cupola epatica fa un po' da, scusate, il diaframma fa un po' da tetto dell'area di attività.

Ho deciso che, come vedete, uso questo tempo di clampaggio per aprire ancora il fegato

e per dedicarci al prossimo tempo all'ilo.

Anche questo è un elemento importante, cioè bisogna, qui dobbiamo stare attenti perché sennò ci allontaniamo dalla sovraepatica, quindi va bene così, non apriamo di più, vedi, ok, bipolare, bene, allora, difettore, quanto è passato? Vedo molto male, aspira Marco, declampo, a me l'aspiratore per favore, puliamo la telecamera,

capire cosa riusciamo a fare all'ilo. Pinza, dobbiamo ben pulire ovviamente

presumo che la garzina l'abbiamo tolta, no? No? Nel frattempo ce lo studiamo no

l'ilo? Allora mi dai un'altra garzina? Perché una l'abbiamo già persa così ne

vede e che rende a me caro questo concetto è come vedi lo spazio è enormemente più ampio sembra un

altro ilo guarda l'aspiratore allora adesso noi qua vediamo eccola vediamo bene la porta questa

questa è la placca ilare

qui abbiamo

bravissimo i rami

arteriosi

arteriosi

eccoci qua

quindi la lesione è lì

allora io posso guadagnare ancora un po' probabilmente

in effetti rispetto

alla difficoltà che c'era

all'inizio

ve l'ho abbassata ancora un po'

lo mettiamo a 40

adesso è col fegato così aperto

è un'altra cosa

Sì, sì, sì. Ma sai Marco, è l'applicazione del concetto del campo operatorio, della buona esposizione in chirurgia.

È chiaro che nel caso del fegato, questo ovviamente riguarda il parenchima perché sovrasta l'ilo.

Passafilo, passafilo, buoyant, qui vedete la placca ovviamente si stringe perché lì abbiamo dove risale il dotto, il peduncolo anteriore di destra, ok, di settore, è chiaro che qua ritorniamo anche nella zona ovviamente che ha risentito dell'infiammazione dell'intervento precedente, passafilo, mi dai il buoyant per favore.

Adesso la parte difficile sarà di capire se tra la vena porta posteriormente e il dotto anteriore c'è un piano di clivaggio che noi possiamo percorrere.

perché se non ci fosse

legato appunto magari alle aderenze

insomma a quella fibrosi

un po' dell'ilo che abbiamo visto

allora diventa un problema

perché chiaramente

non riusciamo per via la paroscopica

a fare quella pulizia

quel passaggio che ci piace

allora

vediamo qua sotto

ecco sposte in là

i tronchi

ecco il passaggio che io devo poter fare

puliamo la telecamera, se possiamo clampare saremo felici, scusami, se potessimo clampare

saremmo felici, Marco come va tuo figlio, è contento? Sì, anzi è piuttosto scontento dal

al fatto che adesso è obbligato a stare a casa perché stava cercando di fare l'internato

in cambio chirurgia ma con tutte le varie questioni del momento è un po' lì con le

mani in mano, insomma adesso che era bello gasato deve stare a casa sua.

Allora abbiamo clampato l'ilo, sappiamo che il passaggio dovrebbe essere questo,

Questo, aspira, cambiamo le mani, vedete che è disturbante questo piccolo, vedete, pur col fegato, cioè con l'ilo clampato abbiamo comunque, vedete, un disturbo, ok, no, volevo entrare di qua, mi dai per cortesia l'altro scionnesi, utile avere sempre più di uno scionnesi, eh, diversi per calibro e per curvatura.

vedete che sono passato dietro alla via biliare ovviamente io non posso essere sicuro di non

aver danneggiato perché questa via biliare è molto spessa quindi non posso essere sicuro

né di non aver danneggiato il cigno la via biliare avete visto come Nicolò prontamente

aveva già il cigno in mano

allargati

che se ci sentono dice cigno in mano

passafilo

dicevo non posso essere ovviamente

convinto di non aver fatto

danni sulla via biliare

di non aver fatto danni

sulla porta retrostante

ok?

vedete come si vede bene dietro no?

il bulldog

si certo si vede molto bene

e allora a questo punto io

mi dai l'altro passafilo

intanto cerco di capire se ho fatto un danno, quindi chiedo al dottor Catena di declampare

perché ovvio che finché è tutto clampato il danno non c'è di sicuro. Quindi vediamo se abbiamo fatto

un danno sulla porta, non mi pare, è importante però capirlo, allora restiamo pure declampati e

vediamo se riusciamo a passare con una strutturatrice vascolare. Devo dire che è

un po' spesso, mi chiedo se non sono meglio le Moloch, o no, Marco? Cascate, è così

spesso sto robo. Proviamo con la stapler, dai.

Perché sia robusta la parete non ci sono dubbi. Eh sì, no, di qua non va bene, devo

Ok, adesso abbiamo qui la porta. Siamo stati probabilmente piuttosto periferici, quindi

aspira Marco adesso

passafilo

eccoci qua

mi dai un emolock

M

finiamo il Dotti

un'altra

neanche questo viene via

Voyant

allora bipolare

allora

vedete che dobbiamo vedere adesso qui

che sia legibile

non c'è il minimo dubbio

passafilo

No, scusami, la pinza bipolare. Allora, ciò che noi sappiamo è che abbiamo un danno sulla porta qui, vero?

Sì.

Passafilo? L'altro, per cortesia.

Sì, dobbiamo anche chiederci se siamo troppo vicini alla porta di sinistra. Cosa pensi tu, Marco?

Di settore?

A me sembra che quella sia... stiamo parlando a voce alta, spero che in realtà questo possa far piacere anche ai colleghi.

C'è la mia impressione che questo sia tra anteriore e posteriore, quindi due rami portali, per cui io credo che quella è la posizione giusta.

Mi sembra di essere molto vicino alla biforcazione.

Eh sì, questo sì, oddio non lo so sai per dire la verità, dammi un filo, mi pare che siamo molto a destra,

diciamo addirittura intra-parenchimali, quindi cosa dici dottor Catena?

Ma non so se abbiamo spazio per mettere la Saper o solo l'Emoloc, com'è?

Cos'hai detto?

intanto voglio vedere se abbastanza spazio sì mi sembra di sì no è più che altro c'è il bulldog

davanti che dà un po fastidio per quello che adesso quello che usiamo un po lo spazio però

adesso lo togliamo è infatti quello forse spostandolo un filo ti farebbe guadagnare

Sì, mi dai il togliclip?

Allora vai vicino Marco, per cortesia.

Dammi un emolo, allora passa filo ancora.

Ti metti conto che siamo clampati, quindi potremmo avere una falsa percezione di adeguatezza.

Prova a darmi un emolo KL o XL?

XL?

allora declampa intanto guardiamo la safety di quello che abbiamo fatto dal punto di vista

emorragico abbiamo qualcosa lì sul solito moncone arterioso però il resto mi sembra buono approfittiamo

un'ottima perfusione del sinistro, eccoci. Quindi vedete come a fegato aperto tutto è più facile,

dalla via biliare alla porta avete visto anche riuscire a rifinire a rifinire il ok allora

vediamo in eco che ci sia una buona perfusione ok allora credo che vediate anche voi la porta

di sinistra gli diamo flusso vedete che c'è un ottimo flusso quindi mi pare che diciamo

non abbiamo preoccupazioni no rispetto vedete ok si vede persino dove è chiusa la destra si

riesce a intravedere lo vedete quindi siamo stati molto in periferia e quindi direi che

siamo contenti no allora adesso vediamo come riuscire a mettere una seconda emolock aspetta

aspetta non è così scontato andiamo vicini ok passafilo d'altronde certo il fatto di essere

già così cioè di caricare la porta e avere vedete il il parenchima epatico è un buon segno no mettere

un'altra è buono qua magari come abbiamo un ottimo vabbè vediamo da meno un'altra sì certo se riesco

eccoci qua vedete che abbiamo difficoltà a mettere la seconda emolock perché purtroppo

in effetti lì ragazzi è difficile mi dai però l'emolock ancora non pensi che possa stare la

strutturatrice che adesso no è troppo stretto sai dai c'ero visto coso perché poi ne devi

mettere un'altra a carteri ci hanno torturato dall'inizio e ci tortura ma no no ma tremolo

che si tortureranno fino alla fine allora ma no m poi ne metteremo una seconda aspiratore

a me. Certo che le tue perplessità rispetto alle hemolock. Eh ma perché sono tanto ingombranti

è per quello, purtroppo. Ok, mi dai per favore un'altra hemolock. Oh, una terza hemolock.

al piano precavale. Vedrete che prima o poi l'emolock che abbiamo messo sul... Sì? Salutiamo

ce l'hai si è sfilato un pezzettino il sangue li si è sfilato un pezzo però sai questo del ramo

sinistra del ramo di destra parma è fastidioso perché sporca e tre tue tutto re fu proprio

dio perché non ci deve stare scusami mancare carica non emolo è proprio scappato fuori di

un pezzo d'angolino

vediamo se possiamo fare meglio

vabbè

è venuto proprio via tutto

dammi una clip normale

clip metalliche

in realtà il dentino può essere più un disturbo

no?

è perché se trova la resistenza in questo caso

della via biliare o delle clip

la citturatrice non morde

infatti forse l'hai fatto meglio

a mettere questo

si fa meno fatica così

ok

Ok, allora torniamo al dunque. Abbiamo clampato, abbiamo iniziato ad aprire, ok, il primo segmento, aspiro un po' dietro Marco, benissimo, dissettore, anzi la bipolare per favore.

Apro, vedete, quel tratto che ancora non avevo fatto, dissettore, adesso apriremo qui.

Prima l'hai lasciato indietro apposta questo tratto qua?

prima ho lasciato indietro la posta perché non mi era chiaro dove fosse dove allora per due ragioni

primo perché non mi era chiaro dove fosse la vena cava e la seconda ragione che avendo quel bulldog

in posizione precaria avevo un po di paura di andare capito sì sì cioè mi sono detto e senti

alla fine la cosa più importante che non salti via quel bulldog no clip normale e quindi diciamo

che ho immaginato di adattare pensavo che magari l'avevi lasciato indietro perché per avere maggiore

agio nel caso che ci fossero ci fosse per esempio una sorepatica accessoria sì sì hai ragione quello

Però è chiaro che se non avessimo avuto il bulldog ci saremmo posti molto meno.

Se vedevi bene dal davanti.

Esatto.

Dipolare.

Spira Marco.

Ecco, in questa fase dell'intervento nell'epatectomia destra, è proprio quello che dicevamo prima, la conversione può essere necessaria in qualsiasi momento.

Perché? Perché è ovvio che se c'è un danno anche su un'epatica breve di una certa dimensione la conversione è necessaria.

Quindi è esattamente la situazione forbice nella quale è indispensabile che non si pensi che siccome abbiamo già fatto quasi tutto riusciremo a fare tutto.

Ecco, non so se, cioè, perché il momento in cui può venire dissettore evidente che quello che si è fatto va bene, ma che quello che si deve ancora fare non può essere fatto bene per via la parascopica, è sempre lì da venire.

grazie, passafilo, sembra qua di vedere un'enorme empatica inferiore, vedete? Declampa Marco,

disettore, lo andremo a vedere meglio dopo, vediamo di attuare lo stesso principio, quindi,

Quindi, wow, puliamo la telecamera per favore, allora, quello è il destro, quello è il peduncolo anteriore di destra, quindi qui siamo restati un po' a destra, quindi dobbiamo recuperare qua.

quindi questo è il piano cavale, noi dobbiamo prendere qui il settore,

A quant'è adesso? A 40. Lo mettiamo a 60 per cortesia.

Francesca, qualche considerazione? Attivi una discussione? Grazie.

Sì, è chiaro che adesso è il momento in cui probabilmente si deve riconsiderare la direzione della trancia

sulla spessore del parenchima, avendo visto dove è localizzata la vena cava.

Nel senso che adesso avendo sezionato il primo segmento paracavale siamo riusciti a vedere la vena cava, quindi quello diventa il nostro repere principale e quindi diventa l'obiettivo per ritarare la direzione della trancia di reduzione.

Quindi questo è un momento importante per riportare tutta la trancia su una direzione sostanzialmente frontale rispetto a lei.

Ecco, c'è anche lo posteriore rispetto a lei.

Certo.

In effetti questa signora ha uno spessore del parenchima molto molto importante.

Sì, infatti, infatti.

Il polare.

Forse questa è una difficoltà aggiuntiva, nel senso che quando il parenchima è così spesso

il rischio di finire o troppo a destra o troppo a sinistra diventa maggiore,

nel senso che prima ci siamo accorti anche sulla porzione più craniale della trancia

che stavamo forse andando un po troppo verso verso destra infatti infatti troppo verso destra

è un errore piuttosto frequente questo e non si riesce sempre evitare perché appunto soprattutto

quando il fegato è così verticale si rischia sempre un po grazie sto pensando se avessimo

fatto questo caso per via open probabilmente avremmo caricato la hanging in questo momento

la hanging avrebbe direzionato la trancia lei è però è stata l'apertura del parenchima che

di fatto vedi cioè ci siamo mossi in maniera molto conservativa forse troppo conservativa

però è chiaro che la nostra condotta è stato un po' tutta influenzata dal desiderio di stare

Stare lontani dall'idolo il più a lungo possibile, che alla fine io credo che sia stato premiante.

Sì, nel senso che alla fine tutte le complessità maggiori sulla carta almeno erano concentrate in quella zona, la massa, gli esiti banalmente della colecistectomia, la chirurgia pregressa, il danno sulla porta, quindi era tutto concentrato lì il problema.

Sì, sì, perché poi è chiaro, quella è l'origine della sovraepatica mediana, vedete, dove noi l'abbiamo tagliata, perché? Perché ovviamente abbiamo avuto bisogno di stare nel quarto all'inizio e poi di portarci a destra.

Sì, di portarci a destra e rimantenerla nel piegato residuo.

esatto

ripolare

allora direi che adesso possiamo clampare l'ilo

filavi Francesca

per cortesia perché io

ho bisogno di un break di 5 minuti

certo

ok clampiamo l'ilo

vedete che siamo costretti a recuperare un po'

rispetto all'origine

alla trancia originaria

però è così

si vede anche bene perché tutte le clip

che avevi messo

rimangono adesso

Il peso del lobo destro che adesso sul davanti è completamente rivelato e che fa una rotazione effettivamente inganna abbastanza.

Sarebbe molto più facile se il fegato fosse fatto con i cubi della Lego.

Esatto, hai assolutamente ragione.

io credo che però questa sia la nostra strada no sembrerebbe quindi pian pianino vedi vince

puliamo la telecamera vedi come un po siamo stati molto a destra si vede vabbè adesso recuperiamo

secondo me indica anche quanto sia importante l'utilizzo del disettore

bene, andiamo ancora su, adesso io vi chiedo 5 minuti di break, ovviamente noi non ci fermiamo

qui, lascio per 5 minuti la dissezione al dottor Catena, ecco, diciamo adesso deve aver

recuperato bene la linea, no Marco? Esatto, il disettore, ed è fondamentale, se la linea

sbagliata bisogna correggerla perché sennò si vengono a fare delle tranche di sezione molto

complesse quello è il ramo dell'ottavo probabilmente vedi quello che avevamo visto anche ecograficamente

lo vedete lì sotto è probabile che ce ne troveremo anche uno più sopra eccoci allora

Allora, vieni Marco di qui un attimo. Sono passati dieci minuti? Ok, va bene. Noi cominciamo a essere a buon punto, perché abbiamo visto bene adesso il piano cavale e la linea sovraepatica.

Bene, apriamo tutta la superficie così ritorniamo anche sul piano corretto perché avete notato, diciamo che questo intervento mi piace molto nel senso che abbiamo visto tante cose interessanti, abbiamo visto anche passaggi difficili, stiamo vedendo anche la correzione di errori.

quindi questo credo che sia un valore aggiunto

e declampiamo fra un minuto

me lo riapri un attimo

ecco mi sono slavato un attimo

perché ho bisogno di tre minuti

che devo fare una rapida cosa

ma vedo qui sullo schermo

una bellissima Paola Cristiana

me l'aspettavo bionda così

ecco a occhio

e poi vedo due meravigliose

vedo una Giorgia baffuta

baffutissima

pelata per di più

è un'altra Giorgia

esatto

due Giorgie

forse perché vi assomigliate

è perché ormai

siamo in un'era

gender fluid

decide di essere quello che è

indipendentemente dalla realtà

attenzione, sono 3.000 collegati

stiamo attenti a frasi

che ci potrebbero poi

bene

potremmo essere perseguiti

perché usiamo un linguaggio che non è

politicamente corretto

quindi piattiamola lì che così è meglio

mi date due minuti però

il dottor Catena, Marco io ti darei il microfono

sai? Perché così

Allora l'ha un po' declampato, eh? Tieni. Allora, fammi un po' vedere qua. Adesso dobbiamo cominciare a farlo.

sierosa lì che viene sospeso su tutto. Sì, infatti adesso l'idea è sezionare qui, esporre meglio il

piano cavale perché questa epatica breve è un po' più grande di quel che sembra probabilmente,

meglio la parete cavale si vede bene perché la vediamo muoversi qui quindi noi dobbiamo

cercare una scella qui, lo shown, si, dietro, ok, vai avanti qua, fammi vedere, ok, si, ancora fammi vedere da sotto, perché se noi apriamo, se noi facciamo questo, se riusciamo a stizionare questo vaso, apriamo bene il piano cavale, poi dopo diventa tutto più lineare, credo, bipolare, così,

tienimi la cava dritta lo sciornesi ma scusa questo qui in primo piano non riesco a capire

è un è un è un trancio di parenchi ma c'è dentro questo qua intendi questo sì sì sì io penso che

qui ci sia un'epatica breve ecco appunto sì sì nel senso che questa è la parete cavale che sale

nella direzione dello Shaughnessy e quindi adesso qui noi dobbiamo trovare un passaggio, sotto il passaggio si vede molto bene perché l'abbiamo appena delineato e sopra qui, perché adesso si tratta solo di avere il coraggio di forzare questo piano, però insomma credo che, ecco.

E qui ci mettiamo due MOLOC L, perché in questo modo... No, no, niente clampaggio per ora. Ok, un'altra.

Adesso un'altra cosa.

Adesso, diciamo, la linea di transizione comincia ad essere un po' più chiara.

ok, perché in questo modo posso cominciare a fare un po' di hanging in pratica, a questo punto è la

pinza che mi guida lungo la linea di transizione fino al piano cavale. Bipolare, un po' d'acqua.

ogni problema allora benissimo disettore allora vediamo il piano cavale noi l'abbiamo visto e

e questo qua sotto, questo qui giusto, quindi noi abbiamo da mettere qui uno strumento, esattamente, fantastico, dobbiamo cercare di portarci appunto sul piano cavale, che è quello lì, presumo, il polare,

vedete finché non si riesce a trovare bene il piano cavale da seguire si è sempre un po come

dire su una navigazione inadeguata adesso vedete che l'abbiamo trovato eccolo qui

vedete lo si vede credo bene no si si vede bene e quindi sarà questo a guidarci allora

bipolare innanzitutto forse in questo aver mobilizzato un pochettino prima il fegato

di destra serve no si in che senso e nel senso che se non si è mobilizzato il fegato quindi il piano cavale risulta ancora meno riconoscibile rispetto ai tessuti che ci sono a destra

questa sensazione di non identificazione delle strutture forse è ancora più marcata in questo

momento siete declampati in questo momento siamo declampati è chiaro che il fatto di aver sezionato

l'ilo in qualche modo beh certo ci aiuta chiaramente no io vado vedete a cercarmi

proprio la parete della vela cara di settore e guardate quanto abbiamo avuto bisogno di

correggere. Vai vicino per cortesia, non mi sembra che aspiri bene, ma sono certo che lo sistemeremo adesso

questo problema. Mi dai la bipolare, vedete la parete cavale che ci fa da guida? Perfetto, mi dai

per cortesia vedremo pian pianino ovviamente piccole porzioni della vena cava risalendo

verso la confluenza sovraepatico cavale chiediamo anche all'anestesista di avere ancora un po di

pazienza una clip metallica anche se chiaramente come va la signora bene puoi darci qualche

aggiornamento possiamo dare passo il microfono così ci dice come sta andando insomma la stima

anche delle perdite della volemia la paziente sta andando benissimo abbiamo perso circa 200 non di

più 150 200 ml di sangue ultimo emogas dopo 9 clampaggi 8 anzi dopo 8 clampaggi aveva due

dilattati ha urinato 800 è vuota ancora come si può anche vedere senza dare grosse indicazioni

dei miei numeri però mantiene un 60 digitata quindi insomma direi che va molto bene prima

avevo aumentato ulteriormente come mi avevi chiesto ero arrivata fino a 26 28 mi sembrava

un po' tantino allora poi sono scesa di nuovo a 20, 18. Ti ringrazio perché lei ha questo fegato

che hai visto è stato un po' disturbante no? Sì però insomma la paziente va veramente molto bene

continua a mantenere una buona diuresi, una buona perfusione. Della regola del 6 ci ha parlato?

La regola del 6? No adesso no. Dai parliamo della regola del 6. Che non esiste, che ci siamo inventati noi.

Noi cerchiamo di mantenere, come dicevo prima, importanti tutti i parametri emodinamici che devono tutti rientrare in un range di normalità e quindi mantenere sì un'ipovolemia per mantenere una buona resezione epatica,

però l'ipovolemia non deve essere

così tanto

spinta da poi danneggiare

il paziente quindi mandarlo in un'ipoperfusione

d'organo quindi i valori che noi

guardiamo sono la gittata che deve

essere superiore a 60

ml per battito

il delivery di questa paziente

che è partita con

760 quindi aveva margine

si è valutato

fin dall'inizio e sapevo

che potevo spingermi perché aveva 760 di delivery all'inizio dell'intervento e quindi quel 6 almeno

600 500 600 di delivery almeno 60 di gittata e almeno 60 65 di map e lei non è mai scesa

sotto i 70 di MAP adesso abbiamo ancora 85 resta sui 120 su 60 di pressione direi che siamo perfetti

forse non abbiamo detto che non abbiamo

un numero massimo di clampaggi

che ci poniamo come limite

ecco

ci diceva prima l'anestesista

che questo dovrebbe essere il nono clampaggio

sempre da dieci minuti

hai clampato?

non abbiamo un limite

superiore di clampaggio oltre il quale

non andiamo

questo sempre mantenendo un tempo di clampaggio

relativamente breve, quindi 10 di ischemia e 5 di riperfusione.

Certo, certo, ma questo è importante, cioè è il concetto dell'ischemia intermittente,

in realtà ciò che è dannoso per il fegato ovviamente è l'ischemia, ma soprattutto è

la durata dell'ischemia, che vuol dire che se noi ci mettiamo nelle condizioni di riperfondere

Il fegato, ecco perché è importante essere, come dicevamo, pazienti, no?

Come è impostato il... ah ok, continuo, perfetto.

Dicevo, se riusciamo a essere pazienti, riusciamo anche a fare numerosissimi clampaggi senza danneggiare la funzione del fegato.

Come avete capito, quello che incide maggiormente, passacilo, è proprio la pazienza, no?

Mi dai un Emolock M?

Diciamo che adesso abbiamo trovato il nostro percorso, un'altra, e quindi lo stiamo seguendo abbastanza agevolmente.

Era anche un modo di giustificarmi, cioè di dire che è chiaro che commentare un intervento così lungo e per certi versi anche così ripetitivo, io vi devo ringraziare davvero perché siete splendidi.

E per giustificarmi della lunghezza vi dicevo ecco perché dobbiamo avere pazienza, i crampaggi, ma io vi sono particolarmente grato.

Ma poi è anche un privilegio per quelli che oltre a noi che siamo più navigati, quelli più giovani che vedono un intervento molto particolare con delle comunicazioni complesse e quindi un privilegio da non trascurare, soprattutto per quelli giovani che hanno raccolto sicuramente notizie non solo cliniche da questo intervento.

Sì, io spero di sì, ecco, questo sì.

La capacità di gestire la complicanza, che poi è una regola, come tu dicevi prima, universale, non è solo per la chirurgia epatica, quando si deve gestire una complicanza si deve preparare bene per gestirla e non avere la fretta di mettere alla cieca ferracci, come si diceva un tempo, con il rischio di fare più danni ancora.

Esatto, infatti penso che sia solo la declinazione nella chirurgia epatica di un principio, che appunto è un principio generale.

Sì, poi qua c'è un'applicazione particolare, una chirurgia specifica con delle caratteristiche che sono un po' diverse da quelle delle chirurgie degli organi cavi, però insomma le regole mentali secondo me sono assolutamente d'accordo.

Non è che... ed è una cosa che deve essere imparata come si svolge fin da bambini.

Sai, accade che nel fegato uno si lascia prendere un po' dalla fretta, no? Perché dice quando ho fatto lì l'ho fatto tutto, e invece va affrontata esattamente come dicevamo delle altre chirurgie.

Quindi la creazione di un campo ampio, la gestione della complicanza preparandosi a gestire, immaginando quale può essere la modalità migliore per gestirla, allargati di settore e quindi un atteggiamento un po' diverso da quello che a volte capita agli inizi,

in cui sei, come dire, convinto che una volta aver devascularizzato il fegato

hai fatto tutto, ecco, no?

Certo.

Posso aggiungere una cosa magari banale, ma secondo me necessaria.

Cioè, se un problema come quello che si è verificato oggi sulla porta

capita a un chirurgo meno esperto,

una regola fondamentale è quella come prima cosa di chiedere aiuto.

Oggi ovviamente per ovvi motivi non c'è nella necessità,

però è una banale ma vale sempre la pena ricordarlo c'è per chi non ha un expertise

così così ampia la regola del chiedere l'aiuto va sempre ricordata non è sempre necessario

Sì, sì, sì, noi ci chiamiamo spesso tra di noi, adesso a parte gli scherzi, perché è la condivisione anche, che prescinde, capisci, il fatto di chiamarsi in sala operatoria per condividere una scelta, per condividere un'impressione,

Io credo che sia un altro punto fondamentale della chirurgia. Perché? Perché poi quello che succede, lo dico perché a me è successo e presumo che possa accadere ad altri,

che tu ti costruisci nella mente, cioè tu sei convinto che quello che tu hai deciso e soprattutto l'interpretazione anatomica che hai dato è quella perfetta e quella corretta.

E allora è importante perché qualcuno ti può aiutare, no?

Certo, anche una visione un po' diversa, d'altronde ci sono degli interessanti, ogni tanto mi diverto a leggere cose strane, studi di psicologi cognitivi che dicono che il chirurgo deve sempre sovrapporre l'immagine teorica del campo operatorio o dell'anatomia con l'immagine reale e il suo sforzo è quello di farle coincidere il più possibile perché è lì che si previene l'errore.

quindi questo sforzo può anche essere condiviso

magari da persone più giovani

ma che in certi momenti

hanno una visione magari fredda

o più distaccata

visto che non sono loro con le mani

dentro la faccia dell'ammalato

ma li chiami semplicemente per sentire

il loro parere

poi credo che questa sia la forza dei gruppi

dell'equipe

un uomo solo al comando

in chirurgia credo che ormai non esista

no infatti

sono assolutamente d'accordo con te

Sì, sembra così perché oggi in realtà questa chirurgia la vedo io che sono a Vercelli, la vedono colleghi che hanno assistito, la vedono i tuoi collaboratori, la vedo in personale della sala operatoria su uno schermo.

Una volta era tutto un giocare di gomito per cercare di vedere dentro la pancia della malattia. Anche quello ci bisognava adottare dei trucchetti, se no non imparavi mai.

Sì, sì, hai assolutamente ragione, ma ti dico, io credo molto proprio nella condivisione, che vuol dire liberarsi dall'idea che ti sei fatto da solo, ecco, cioè il fatto di poter contare su qualcuno che può condividere la tua idea o dirti, ma veramente guarda, a me sembra una cosa diversa, su un'indicazione,

Perché poi purtroppo è così, autocriticare l'idea che ti sei costruito in mente non è facilissimo, perché è chiaro che te la vuoi autocriticare, però te la sei costruita, è come quando leggi un testo che hai scritto tu.

Non so se gli errori magari di ortografia o di sintassi che ci hai messo dentro, te svista, li lasci lì. È normale, ecco.

Allora, mentre parliamo, e vi ringrazio di questa disponibilità anche a parlare di temi che io credo siano molto importanti nel nostro lavoro, vedete che noi abbiamo raggiunto il piano della Venacava.

Si vede bene adesso, sì.

dipolare allora lo abbiamo raggiunto adesso dovremo vedere come gestirlo quindi questo

è l'altro aspetto interessante allora intanto dobbiamo vedere se abbiamo dei punti vedete

lì dipolare lì c'è un punto che ci sta portando declampiamo si declampiamo eccoci qua allora a

A questo punto, fatto questo tipo di passaggio, tiene aperto Marco, disettore ancora, lo abbassiamo un pochettino, lo mettiamo a 40 per cortesia.

Questo potrebbe essere il ramo dell'ottavo?

Eh, potrebbe, vediamo.

Allora, a questo punto l'approccio può essere duplice o procederete che noi siamo in questo tratto, siamo in realtà intraglissoniani, no?

Cioè non siamo direttamente sulla parete della vena cava, mentre sotto in realtà lo siamo.

Allora le possibilità sono due, o proseguire in questo modo e poi sezionare in alto la vena sovraepatica destra e poi andare sul piano cavale solo dopo, oppure andare sul piano cavale immediatamente e seguirlo fino alla confluenza sovraepatica cavale.

Non è che ci sia una differenza critica, però a volte dipende un po' dalle aderenze che ci sono tra parete della vena cava e faccia posteriore del fegato.

Allora, quello che è importante come concetto, vedete, è quello di stare sulla parete della vena cava, pinza da coagulare.

Gli pensi che ci sia ancora una Venuzza?

Io sono convinto che qua ce n'è una di sicuro

e poi sono convinto ovviamente che ce ne sarà qualcun'altra

magari un pochettino più posteriore

allora vedete io lo sollevo

questo è il piano vero, vedete, della Venacava

quindi abbiamo sollevato

diciamo la glissoniana posteriore

seguiamo andando in alto

di settore e cercheremo a un certo punto l'ascella rispetto alla vena

diceva, probabilmente ha ragione, che questo che io vedo qua davanti a me non

è in realtà la sovraepatica di destra, non è in realtà la parete della cava, ma

ma potrebbe essere il ramo dell'ottavo segmento più craniale,

che è spesso molto in alto e che vi ricordate vedavamo ecograficamente.

Quindi quello che io faccio è, vado vicino e cerchiamo di capire se è così.

Passafilo, qui siamo entrati nello spazio, passafilo, vedete nello spazio tra le sovraepatiche,

decidere se questo guarda lì per favore lì no non lì no non lì qui noi dobbiamo decidere se

questo che vedete è un ramo che è attaccato ecco lo vedete bene questo è una buccia di

banana terribile scusatemi linguaggio poco aulico ma è la realtà perché spesso qui c'è un ramo

potrebbe essere sì potrebbe essere no non lo so adesso noi comunque gli mettiamo un emolo no m

questo potrebbe essere solo in realtà come dire solo solo glissoni ana però a volte c'è un ramo

dell'ottavo che è molto alto, finisce esattamente lì e si trova appoggiato di fatto, perché

ovviamente tra l'ipovolimia e la torsione data dal fegato destro, il forbice lo si trova

appoggiato sulla parete cavale e quindi siccome noi abbiamo sempre paura di questi rami, ecco

Ecco perché giustamente, forse in questo caso con un po' troppa di preoccupazione, la dottoressa Ratti ha lanciato questo warning.

Allora, io direi che abbiamo la telecamera molto sporca, siamo vicini alla fine per cui la puliamo, chiediamo all'anestesista se possiamo fare l'ultimo clampaggio,

L'anestesista gioiosamente ci dice di sì e quindi noi procediamo a questo clampaggio. Vedete che il fegato è diviso sostanzialmente in due parti a questo punto e quindi ecco che ci mancano però ancora i passaggi più challenging perché ci manca la vena sovraepatica di destra.

allora, bipolare

bisogna trovare l'ascella

quindi bisogna muoversi con un po' di

di prudenza a questo punto

ecco, vedete

in questo momento abbiamo

un'immagine esterna

ah, peccato

no, no, no, vogliamo un'immagine interna

siamo tornati, siamo tornati

magari Palazzini

ha pagato solo fino alle 3, hai capito?

quest'anno, sai

cioè

cioè, capisci, sai

magari non so gli sponsor hanno detto

la compagnia è bella ma insomma

se vuoi andare dopo le tre dai di più

e lui ha detto

si vabbè mo' amvedio

e quindi non gliele dati

passo filo

allora vedete la parete laterale della vena cava?

perfettamente

vedete che io devo tagliare questa membrana per

per tornare a essere extra glissoniano, quindi forbice, sì abbiamo clampato, grazie, se puoi dargli per cortesia un filo di volume adesso, noi siamo contenti.

è rimasto quel rametto

più cavale

esatto

diciamo che

mi interessa un po' meno

nel senso che

io sono più

a questo punto teso

a

vedi la sovraepatica di destra

che è questa qui

quindi diciamo che il mio

obiettivo adesso è

ovviamente

sezionare la sovraepatica di destra quindi andiamo su andiamo su piano piano clip questa

è la frenica evidentemente che si impiantava vedete molto bassa quindi molto sul parenchima

qui lo vedete, quindi mi dai per cortesia, allargati, il Voyant, mi dai il Goldfinger

in mano per favore, prepari la stapler con una carica, è uscito, è ok, il trocker che

abbiamo reintrodotto, ecco il Goldfinger lo abbiamo recuperato, entriamo con il Voyant

da quello che pensiamo essere, allargati, l'accesso giusto, ci facciamo quindi spazio,

vedete, posteriormente alla vena sovraepatica di destra, torniamo indietro, la guardiamo

dal davanti, ci facciamo dare la bipolare, il punto più importante è questo, cioè

è quello di trovare il tunnel per poter andare dietro, mi dai il clamp vascolare per favore?

Una volta questa manovra si faceva molto bene col Goldfinger monouso e poi l'azienda che

lo produceva ha deciso di non farlo più, non credo come dispetto personale, però così

così andate, capito? E allora noi da loro siamo il buoyant. Ok, vedete che abbiamo spazio

qua dietro, molto bene, eccoci qua, siamo passati e adesso ci passiamo dietro con la

statler, non per caricare di emozioni questo momento, ma vabbè, lo diciamo dopo. Eccolo

lì, chiudiamo, contiamo fino a 15, perché così dicono. Non so che velocità però,

dobbiamo contare fino a 15, 15, lo apriamo ed ecco la sovraepatica sezionata, forbice,

ecco dicevo è molto importante questo passaggio, nel senso che, e questo lo dico per le persone

giovani, è il momento in cui il malato può avere una complicanza mortale sul tavolo

l'operatorio. Perché? Perché ovviamente c'è una lesione su un vaso di calibro notevolissimo,

bipolare per favore, al suo ingresso in vena cava, in realtà quello che a noi sembra vicinissimo

per via la paroscopica e quindi facilissimo per via la paroscopica in realtà non lo è

è per nulla e se a qualcuno è capitato di convertire un paziente per una lesione cavale

ha realizzato chiaramente quanto è disorientante l'immagine che si ha nella paroscopia e il

controllo del sanguinamento è estremamente difficile perché come potete vedere non c'è

un moncone non c'è un moncone da afferrare lungo e dietro al quale mettere un clamp vascolare quindi

vorrei che praticamente a raso dalla parete cavale esatto esatto esatto quindi diciamo

che è un momento nel quale bisogna prestare una attenzione notevole perché una di quelle poche

fasi dove è difficile una soluzione di recupero poi che sia leggenda o no ma delle mortalità sul

tavolo operatorio per una lesione a questo punto verbalmente sono descritte ecco bipolare quindi

Quindi ecco perché dicevo l'attenzione a un certo punto è lì, perché è il punto veramente difficile, allargati, veramente difficile, lo sapete bene voi, ma ripeto lo dico per le persone giovani, sapete quanto è difficile arrivare in quel punto in la paratomia.

Non è per nulla comodo, non è per nulla agevole, è tutto posteriore, ovviamente c'è un moncone che sanguina ma che non ha un moncone lungo, quindi passa filo.

Noi abbiamo avuto un unico caso di una lacerazione parziale e devo dire che mi ha convinto di quanto sia importante essere molto cauti in quel passaggio, dove peraltro, inutile dirlo, si arriva dopo, abbiamo detto, sei ore, sei, sette ore di intervento.

Si arriva quando?

Esatto, esatto, esatto, si arriva, come dire, provati, no?

Sì.

Ma io ho fatto un po' anche il diurgo toracico quando ero ancora ad Alessandria

e lo stesso problema che si ha quando si fanno le pre-amonectomie

è che si devono sezionare i vasi polmonari, la vena e soprattutto l'arteria polmonare.

C'è poca stoffa e lì se sbagli riprendere non è malato.

Infatti, infatti, infatti.

le caratteristiche dei tessuti sono sovrapponibili a quelli che tu hai appena fatto vedere

infatti ma infatti non è casuale che visto la stapler che usiamo

in realtà è una stapler elaborata e creata dai chirurghi toracici

si si la conosco

esatto quindi

e poi noi come dire l'abbiamo trovata adeguata

E tu giustamente dici che in effetti per certi versi le caratteristiche sono molto simili per la chirurgia epatica, ma era nata ovviamente proprio per la gestione di quello che dici tu.

E così anche come è successo a te, il moncone polmonare si ritira e in quel momento lì spieghi che la suturatrice è andata.

Esatto, esatto, esatto, esattamente.

Allora, vedete qualche altro vaso ovviamente.

troveremo come ultima struttura da sezionare il legamento di Makuchi o legamento dorsale della cava

perché ovviamente con questo tipo di approccio in realtà quel legamento è posteriore rispetto alla sovraepatica

che abbiamo sezionato, quindi io credo che ci stiamo, chiediamo alla dottoressa Arani

Abbiamo declampato Marco? Declamperei e chiederei alla dottoressa Reni che se può cominciare, ovviamente se lo ritiene ma mi pare di sì, a ripristinare la volemia della paziente così siamo in grado anche di ricontrollare i nostri passaggi.

Dice la dottoressa che è già iniziato, quindi questo ci aiuterà, però vedete come la cava sia pressoché con la vita e questo è in realtà indispensabile per svolgere bene ogni resezione epatica,

ma soprattutto per via laparoscopica, dove chiaramente abbiamo un disturbo anche dato dai piccoli sanguinamenti.

Vedete che qui ci dobbiamo ricollegare ovviamente al tratto mobilizzato precedentemente,

eccoci, questo poi lo completeremo, ci resta ancora un po' da liberare l'ultimo tratto di parete cavale,

vedete, andiamo qui vicino a vedere e poi avremo il legamento, io questo lo farei, ovviamente ritengo

immorale abusare della vostra pazienza per l'estrazione del pezzo, quindi mentre facciamo

questi ultimi passaggi intanto vorrei ringraziarvi ma veramente di cuore perché so quanto è lungo,

quanto è affaticante, però è altrettanto vero e lo sapete anche voi che l'archeologia diretta è altrettanto affaticante, il fatto di poter dialogare per diverse ore con persone competenti prima di tutto,

ma anche capaci di alimentare la discussione, ma anche di partecipare all'intervento è veramente importantissimo

e quindi io vi sono grato e sono certo che anche Palazzini vi dovrebbe essere grato,

per cui credo che la storza regali anche a ognuno di voi di Polare per ringraziare dalla vostra presenza,

no una colonna con un litro con un litro di luce nina esatto esatto esatto esatto anche perché

perché se quando sei pensionato che la mette in macchina deve fare chirurgia a domicilio

un'ottima idea

sai che c'è quella pubblicità del robot

un robot alternativo

sopra una mini

esatto

pubblicità di un robot

quello che ha le braccia

anzi i bracci

autonomi se non ricordo come si chiama

sopra una mini scoperta

esatto esatto

tu te lo metti lì

allora

il pezzo ha ancora un pezzettino

in realtà da dover essere fatto

E questo è sempre una fase molto noiosa. Dov'è che manca ancora? No, lì no? Forse non manca niente.

Basta forse.

Ma è staccato tutto.

Vediamo se manca qualcosa oppure no.

Dietro.

No, mi sembra che non manchi nulla. Là? Là è libero?

Sì.

Sì, sì, sì. Allora adesso utilizzeremo un sacchetto che la signora Plaid in persona, che oggi è qui con noi, ci ha detto essere un sacchetto che non dà nessuna difficoltà a mettere dentro i pezzi operatori grossi.

Noi ovviamente le crediamo, quindi introduciamo questo sacchetto, apriamo questo coso enorme che in effetti insomma è voluminosetto e voluminosetto e wow!

Non ha mentito la signora Polaida.

No, non ha mentito, strano perché poi su un sacco di altre cose, però è vero, è un bel sacchetto.

È un bel sacchetto, è un bel sacchetto. Mi raccomando signora Plaid, ai colleghi commentatori 20 di questi sacchetti.

Sarebbe anche il caso perché noi avevamo quello della Plaid naturalmente a seguito di una delle tante gare.

Esatto, allora mi raccomando portateli.

Ci siamo beccati un altro che adesso ogni volta si tirano giù madonne.

Chissà come mai succedono queste cose.

Mi dai il butto dentro?

da quando poi sono centralizzate

la cosa è peggiorata

in modo spaziale

proprio così

ecco

no, cosa è successo adesso?

no, scusi signor Applied

ma questa roba qua non si chiude

signor Applied, cosa devo fare?

e mi dica cosa devo fare

perché vedi che è mezzo aperto

e mezzo chiuso? Spingo io ancora?

ecco, fino a questo qua che viene

tirare il cordino

ah ecco, ma vedi che non si è chiuso bene

però se ne porti solo cinque va perché secondo me degli altri 15 cioè o vanno a farci la spesa

all'esse lunga o si tagliamo non so se vedete le immagini fuori c'è questa specie di quello

per cercare l'acqua non è fatto così più o meno il rabdo ok proviamo a chiuderlo meglio

io ho due pinze per cortesia, allora questo lo buttiamo dentro, eccoci qua, mi dai un'altra pinza,

allora adesso spostiamo il sacchetto, cerchiamo di spostarlo da un'altra parte,

Mi dai per favore il Goldfinger, eccoci qua, lo buttiamo giù dove poi andremo a toglierlo, ok, bene, e andiamo a guardare.

Allora, diamo prima uno sguardo completo per vedere che ci ritroviamo con le strutture.

Allora intanto qui rivediamo l'anatomia, vedete con il legamento triangolare di destra,

vedete l'apertura, il coronarico anteriore, il coronarico posteriore, l'area nuda del fegato,

il tratto di aria nuda dietro il fegato, mi dà un attimo da bipolare, qui abbiamo un puntino che è gisto coagulare, eccoci qua, poi guardiamo qui, che mi sembra bene, non mi pare che ci siano grandi problemi,

adesso andiamo a vedere la cava

ecco

abbassiamo il pneumo peritoneo

per cortesia lo portiamo a 6

e dottoressa Rane

che le posso chiedere il favore

di avere 10 di pip

delivery

è 614 qualcosa

perché l'unità di misura devo dire

è un po' complesso

però è più di 600

quindi rientra nella regola del 6

non so

No Raffaella, se tu hai, perché a noi ce l'hai dovuto spiegare, cioè il delivery ovviamente esprime il trasporto di ossigeno ai tessuti periferici

ed è la ragione per cui a noi piace inserirlo tra i parametri da valutare durante una regezione epatica,

Perché è ovvio che il chirurgo vuole il malato il più vuoto possibile, ma è altrettanto ovvio che se la perfusione tessutale è compromessa, è chiaro che possiamo innanzitutto durante la riperfusione, pensiamo che il fegato sia riperfuso ma in realtà non lo è in maniera efficace.

e lo stesso vale per i rischi di poter poi avere delle complicanze post-operatorie o intra-operatorie

a carico dei parenchini nobili, in particolare il rene prima di tutto, ma perché no anche il miocardio e l'encefalo.

Quindi ecco perché abbiamo inserito il delivery nell'ambito degli elementi da valutare per indicare fino a quanto possiamo spingere la ipovolemia.

Vedete che la vena cava, eccola, adesso è gonfia, gonfia perché abbiamo ovviamente la PIP

e gonfia perché abbiamo avvassato il primo peritoneo, ma mi sembra di non vedere focolai emorragici.

A questo punto andiamo a vedere invece, recuperando l'ennesima clip, l'ennesima Emoloc,

io adesso non so se, ma dottor Azzola, lei produce le clip metalliche quelle doppie?

perché

ne hai fatto un sostegno così

devo dire così

forte

e purtroppo anche così valido

allora li portiamo su per cortesia

adesso il primo peritoneo

no io purtroppo

sinceramente ho un'antipatia

profonda per le emolo

sento lì eh

ah ecco perché hai avuto

qualche incidente

ma no perché sono molto

cioè io

mi fido abbastanza delle altre

queste danno un'impressione di grande sicurezza

perché hanno il sistema di blocco

però sono molto

ingombranti, hanno quel sistema

di aggancio che

se non è perfettamente

preparato anche dalla parte di là

può anche non chiudersi

hai ragione

su quei che non mi piacciono

allora avete visto che abbiamo tolto

la la la la pringle quindi chiudiamo l'apertura esterna se ce le inquadri così lo mostriamo

ecco vedete il buco dove dove entrava la pringle che chiudiamo prego dottor catene dottore sarati

voleva dire qualcosa sul delivery no no no no lei doveva c'è qua cioè se il signor storzi in

persona ha detto col cappellone il sigaro che dice venerdì la come su venerdì la

tra mezzi io voglio andare nel mio boudoir no no cioè lei aspetta qua come

tutti ma di schiena come tutti chiede ai commentatori peraltro mi raccomando è

che l'aspettano in giro di una settimana con con le colonne ecco direi bene

La signora Storz che c'è ancora, credo che abbia 90 o 92 anni, è ancora super pimpante.

Infatti è qua che adesso dice che deve andare in bagno per la prostata.

Allora, questo è l'ilo, quindi lì abbiamo le due arterie, qua dobbiamo mettere una seconda emoloc, adesso si vedono bene, adesso tutto sembra facile.

vedete la vena porta e vedete al di sopra la confluenza biliare, quindi a questo punto è chiaro che ci ritroviamo e siamo a posto.

Allora, mi dai una seconda Emoloc e poi noi direi che ci possiamo muovere per l'asportazione del pezzo.

M per favore, è un M questo, sì è un M.

Ecco, allora io direi, se ci sono domande o considerazioni o commenti da parte vostra, io sono raggiante.

Altrimenti ovviamente io direi che possiamo anche interrompere il collegamento e liberare voi dalla nostra presenza durante l'ultima fase che poi è la fase un po' più noiosa di asportazione del pezzo operatorio.

allora un attimo che

ecco adesso sono riuscito a togliere anche l'altra

quindi probabilmente

adesso è più facile

quindi me le ridai per cortesia

prima che ricominci

so che quando sarà chiuso il collegamento

dirai che sono io che ho menato

Ronia sull'Evo

in realtà è una cosa che sto pensando

devo dirti da almeno qualche ora

perché cioè

da subito hai capito

un'altra va bene

allora io mi slavo

lascerei al dottor Catena e alla dottoressa Ratti l'onere di... però dottoressa Ratti io non so,

la telecamera deve essere quella lì, se vogliamo salutare i colleghi, perché noi purtroppo vi

vediamo nello schermo, ma lo schermo non è davanti alla telecamera, spero che... così,

Ah ecco, io, la dottoressa Ratti, il dottor Catena, non ci possiamo dimenticare di Miguel perché tenere la telecamera per tutte queste ore è un atto di eroismo.

La dottoressa Reinicke è esattamente qui, più sulla testa, la dottoressa Reinicke, se n'è andato Nicolò, a suo posto abbiamo lei, bellissima, dov'è? Ti si vede?

la paroscopi.it

dell'anno scorso

quindi veramente io vi sono molto

grato

scusatemi se vi ho dato una mattinata complessa

grazie a te Luca

grazie a tutti

è sempre molto bello

vedervi operare, molto interessante

molto istruttivo, grazie

vi auguro un buona settimana

e speriamo di riuscire

a vedersi a un congresso

prima o poi di persona

perché ci manca un po arrivederci grazie grazie arrivederci arrivederci ciao grazie ciao