C. BENZONI ERAS

Buongiorno a tutti, in questa decina di minuti insieme andiamo a guardare un pochino più

da vicino alcuni aspetti della pathway post-operatoria di ERAS e cercheremo di capire effettivamente

il suo ruolo, il suo impatto sugli outcome clinici, sulla degenza, sulle complicanze,

sulle readmission. E allora partiamo subito. Dopo 30 anni cosa sappiamo di ERAS, della

transizione ERAS? Sappiamo che funziona, migliora gli outcomes, length of stay, complicanze

di admissions, sappiamo che è cost effective, con un financial return, un investment che

può raggiungere un fattore di 4, però sappiamo anche che esiste una curva dose-effetto, cioè

cioè se migliora l'aderenza al protocollo migliorano i risultati.

Esiste anche un effetto elastico per cui se si riduce il supporto al programma

peggiora l'aderenza al protocollo e quindi peggiorano i risultati.

La curva dose-effetto e l'effetto elastico sono ben descritti in due studi consecutivi

dello stesso gruppo olandese pubblicati su World Journal of Surgery nel 2013 e 2015

nel primo studio 30 unità operative colorettali hanno ricevuto 10 mesi di supporto dedicato

per l'implementazione di un programma ben strutturato ERAS e l'adeggenza media è passata

da 9-10 giorni a 6 giorni. Il secondo studio, che è uno studio di follow up, si è preso

le 10 unità operative migliori e dopo la rimozione del supporto al programma si è visto come

performavano e purtroppo si è visto che progressivamente l'aderenza al protocollo è andata

peggiorando e che l'aderenza media aveva cominciato a risalire e quindi sembra che senza un supporto

dedicato la nostra capacità di compliance a un protocollo sia sub-optimale, da cui la domanda

di quale sia la nostra capacità baseline di aderenza a linee guida e protocolli, cioè senza

nessun programma di supporto eccetera. Nel 2003 viene pubblicato su New England Journal of Medicine

il Quality of Healthcare Study, che è considerato un benchmark study sulla recommended care, in cui

cui si afferma che l'aderenza a linee guide per molti condizioni è bassa e altamente variabile e

gli autori concludono che i pazienti ricevono in media la metà delle cure raccomandate con

il cancro colorettale che siede proprio sulla mediana con un 53.9%. E allora per quanto riguarda

ERAS qual è il livello minimo di aderenza che produce dei miglioramenti visibili? Il numero

Il numero sembra essere un 70-80% di aderenza come da studio di Gertlip Kohn del 2015 su Implementation Science e quindi possiamo dire che tra la posizione di default del 50% dello studio del New England Journal of Medicine e un 70-80% necessario ad Erasmus per produrre dei risultati tangibili c'è un bel gap di performance

e non migliorano le cose con la fotografia che ci dà il lavoro di Vanzel nel 2020 su 10 centri europei

per cui si dice che questa fatidica compliance del 75% si raggiunge solo nel 25% dei pazienti.

Allora, visto che si fa una gran fatica a tenere alto il livello di compliance con gli elementi ERAS

si viene naturale chiedersi, ma ci sono degli elementi del protocollo ERAS più importanti

che si associano maggiormente agli outcomes e dove conviene insistere di più?

E ci sono degli elementi del protocollo ERAS che sono più vulnerabili a un deterioramento?

E a questa domanda prova a rispondere il lavoro di ARS e collaboratori del 2018

su Annalso Sargeri, 15 ospedali universitari, quasi 3.000 pazienti, database prospettico.

In questo studio i pazienti sono considerati compliant se c'è più del 75% di aderenza, gli elementi erano spray, intra e post operatori e optimal recovery viene definito come dimissione entro 5 giorni, no complicanze maggiori, no readmissions, no mortality.

E quali sono i risultati? Optimal recovery si ottiene nel 49.7% dei casi, l'item con maggiore aderenza è il counseling preoperatorio, la pathway con minore aderenza è quella post-operatoria con circa il 50% per ogni item,

L'adozione di tutte le componenti del post-operatorio si registra solo nel 40% dei casi e solo il 20% dei pazienti è stato compliante su tutte e tre le pathways. La compliance con la parte post-operatoria del protocollo è risultata quella maggiormente correlata all'optimal recovery, con una correlazione doppia.

E prendiamo un mental note di questo.

Cos'altro c'è di interessante in questo lavoro?

Prima di cominciare lo studio, gli autori hanno fatto un baseline audit degli anni 2008-2009

e poi hanno comparato con i risultati dello studio.

E si è visto che i miglioramenti più esigui si verificavano proprio nella fase post-operatoria,

per esempio nel bere il pomeriggio dopo l'intervento si era passati dal 40 al 56%,

ma per esempio per una rimozione precoce del catetere i miglioramenti erano veramente marginali passando dal 51,8% al 53,7%, quindi veramente miglioramenti marginali.

E questo studio conclude quindi che la fase post-operatoria di ERAS è quella fortemente correlata agli outcomes, ma risulta anche la fase più vulnerabile alla bassa compliance, dove si fa più fatica a migliorare.

Ora, altri studi confermano una correlazione tra aderenza agli elementi postoperatori optimal recovery, ma come sappiamo correlation non significa necessariamente causation.

per cui ci si comincia a domandare se un paziente ha un miglior decorso perché viene nutrito e mobilizzato precocemente

oppure il paziente tollera la nutrizione e la mobilizzazione precoce perché non ha complicanze

e a questo proposito una systematic review del 2016 non ha dimostrato un impatto della mobilizzazione precoce

sull'outcome dopo abdominal and thoracic surgery, probabilmente perché essa stessa si comincia a pensare

Potrebbe essere un outcome e anche dal punto di vista dei pazienti, in uno studio del 2015, si inizia a percepire che la capacità di mangiare, bere ed essere indipendenti è sentito come un outcome e non come un elemento determinante attivamente sulla rapidità di convalescenza.

E questo orientamento di pensiero tende quindi ad individuare nelle componenti pre- e intraoperatorie i veri determinanti del successo di un programma ERAS.

In una lettera all'editore Slim & Joris condividono la loro serie di quasi 5.000 pazienti non pubblicata in cui registrano l'11.7% dei pazienti che non toglie la nutrizione precoce include, rappresenta una popolazione di pazienti con il triplo di complicanze.

Cioè chi non tollera la nutrizione precoce ha un 50% circa di complicanze rispetto al 17.6% di chi la tollera e quindi da un punto di vista pratico suggeriscono che qualora un paziente non tolleri la nutrizione precoce probabilmente merita una sorveglianza maggiore per possibili complicanze.

Ed ecco anche perché diventa importante quando registriamo i nostri dati ERAS registrare correttamente i motivi di non compliance.

È un problema che riguarda il chirurgo, è il chirurgo che ha deciso di deviare dal protocollo perché il motivo è giustificato

e se invece la deviazione è dovuta al paziente, si tratta semplicemente di un po' di indolenza o il paziente non si sente bene e quindi non si vuole mobilizzare, non si può mobilizzare o nutrire precocemente.

E qui vale la pena spendere un secondo a riflettere sulla fase post-operatoria e perché si rischia di fare così tanta fatica e perché è una fase abbastanza complessa.

La complessità di sistema infatti emerge nel post-operatorio in maniera molto forte.

Parliamo di un contesto e circostanze continuamente variabili e poco prevedibili

e dove una discrepanza tra carichi di lavoro e risorse disponibili emerge.

Facciamo un esempio di un nostro reparto di chirurgia colorettale.

Il reparto presenta una linea produttiva abbastanza lineare, regimentata,

I pazienti sono selezionati per stadiazione, per performance status e quindi si cerca di renderli abbastanza omogenei in entrata.

Lì si ricovera orari prestabiliti, lì si opera in luoghi e orari prestabiliti, in sala operatoria le risorse sono matchate alla necessità, se c'è un problema si possono richiamare altre braccia al tavolo operatorio e se si sfora con l'orario gli ultimi casi del giorno possono sempre essere rimandati al giorno dopo.

insopopo. Insomma nel pre e nell'intraoperatorio si riesce a mantenere sia una certa stabilità di

contesto che un bilanciamento tra carichi di lavoro e risorse disponibili. Nel postoperatorio

le cose cambiano drasticamente perché bastano un paio di pazienti che si complicano, un leak,

un'embolia polmonare, la complessità emerge molto potentemente. Una grande quantità di risorse si

si muove verso i due pazienti che si complicano e quindi la qualità e la sicurezza dell'assistenza

per tutti gli altri pazienti del reparto cala, ma per i due pazienti complicati le cose non vanno meglio

perché adesso si trovano a competere per le risorse necessarie con tutti gli altri pazienti dell'ospedale.

Quindi terapia intensiva, radiologia, radiologia interventistica, sala operatoria,

stanno competendo al di fuori del loro reparto.

Insomma quando la complessità del post operatorio emerge va male per tutti e non è a caso che proprio in questo contesto di complessità il post operatorio emerge il failure to rescue, cioè l'incapacità di gestire tempestivamente un paziente con complicanza maggiore e che costituisce il pericolo numero uno in termini di patient safety.

Altri elementi che nutrono questo sbilanciamento da carichi di lavoro e risorse disponibili

sono la variabilità dei livelli di organico e non solo rispetto ai numeri ma anche rispetto

a competenze d'esperienza, un reparto con intorno un personale più giovane e inesperto

oppure con personale a gettone o preso da altri reparti rischia di essere più vulnerabile

al rischio. Poi ci sono elementi che sregolano il workflow di reparto, per esempio la presenza

o meno di pazienti in appoggio. Il momento della settimana in cui ti trovi è importante, diciamo in genere un reparto di chirurgia di lunedì ha una minore proporzione di elementi post operatori ERAS rispetto a un venerdì dopo che hai operato tutta la settimana.

E in più il venerdì bisogna fare i conti con l'effetto weekend sia sulle risorse disponibili di reparto che nei servizi.

Quindi, per concludere questa chiacchierata, siamo ancora in una fase di transizione ERAS che possiamo definire di implementazione e compliance, per cui ci si trova a spingere da dietro per mantenere una certa aderenza ai risultati e appena si perde il supporto al programma i risultati peggiorano.

Insomma, si deve ancora lavorare parecchio per raggiungere uno stadio più stabile che possiamo chiamare di integrazione e sostenibilità.

La fase post-operatoria di ERAS è quella più fortemente associata agli outcomes clinici,

ma anche la fase più vulnerabile alla bassa compliance e la fase dove si fa più fatica a migliorare, come dal lavoro di ARTS.

E poi esiste una linea di pensiero per cui gli elementi post-operatori di ERAS rappresentino semplicemente degli outcomes essi stessi e quindi dipendenti dalle pathways pre- e intra-operatorie, che sarebbero invece i veri determinanti del successo di un programma ERAS.

allora direi che ci possiamo fermare qui c'è abbastanza carne al fuoco su cui riflettere e approfondire intanto vi ringrazio per l'attenzione e ci vediamo alla prossima