Beniamino PASCOTTO Real Robotic RYGB

Buongiorno professore Umberto Grandi, Ravennate mi ha prestato come ogni anno a Giorgio Palassini per il suo congresso, la ringrazio da parte mia e da parte del professor Palassini per la sua presenza qua con noi.

Grazie, la ringrazio a lei per la disponibilità per commentare questa operazione con noi.

Noi siamo in Lussemburgo, oggi è un'equipe giovane, facciamo un bypass robotico, l'equipe

sarà la dottoressa Paolucci nella seconda console e la dottoressa Dressen come bedside

al sistema. La paziente è una paziente di 69 anni con un indice di massa corporea 44.6

kg su metro quadro, è una paziente che ha una vera sindrome metabolica con ipertensione,

diabete e sindrome delle apnee con macchina per dormire la notte. La gastroscopia monta

una piccola linea natale con assenza di co-batter filori e dopo aver fatto un percorso multidisciplinare

che da noi dura tra i 10 e i 14 mesi, preoperatorio, si è deciso per un bypass inigletto.

Diciamo che l'età della paziente è un'età che oggi le nuove guidelines ICS dicono che

sopra i 65 anni bisogna valutare i casi caso per caso per poter dare un'indicazione, quindi

non c'è una contraindicazione sopra i 65 anni e questa per noi è una paziente che

che avendo una patologia severamente metabolica deve beneficiare di una chirurgia bariatrica.

L'installazione del paziente è come la vedete, non c'è trocar adizionale laparoscopico,

la retrazione epatica è garantita da un drenaggio che noi mettiamo tra il pilastro destro e la parete,

come vedete adesso.

Usiamo un trocar da 12 mm per la staffa e tre trocar da 8,

la camera sarà a livello del secondo braccio robotico, quindi lavoriamo con due manodeste

e il paziente è in una posizione di 21 gradi antifren del lembur e 357 gradi di rotazione destra.

Come vedete dal strumentario è un'operazione nella quale non ci serviamo di strumenti di energia avanzata,

quindi lavoreremo con pinza bipolare e forbici manipolari.

Il paziente in protocollo operatorio entra in un protocollo ERABS di Fast Track che noi facciamo nel 2014 e abbiamo pubblicato nel 2016 con alimentazione con liquidi, il paziente immobilizzato riceve i liquidi il giorno stesso dell'operazione e una dieta liquida adattata al primo giorno post-operatorio e sarà diviso il primo giorno post-operatorio.

Ringrazio e condivido lo schermo della camera. Mi dite se le immagini si vedono bene?

Sì perfette, grazie.

quanto ci basta per lavorare a livello della piccola pavoccia gastrica che andiamo a creare.

dunque vediamo come la parte metallica di questi strumenti misura 4,5 cm

quindi se ci mettiamo a livello della giunzione vediamo come 6 cm esattamente a livello di questo grande vaso

quindi io andrò in primis a fare una minima dissezione del peritoneo a livello dell'IS

non farò una dissezione dell'IS tipica come quella che facciamo in laparoscopia

farò solo un'apertura del peritoneo che mi permetterà dopo la retrazione posteriormente dello stomaco, questo è più che soddisfacente e la sonda gastrica che mettiamo per calibrare la pavaccia gastrica sarà una sonda di 42 French,

dobbiamo essere molto cauti con la bipolare per coagulare in maniera preventiva

in maniera tale che qualsiasi tipo di emostasi abbiamo tutti i vasi davanti agli occhi

possiamo approfittare di questo strumento fantastico che è la bipolare robotica

soprattutto quando siamo nella parte alta dello stomaco e là siamo in retrocavità degli epitromi.

Siamo stati a raso dello stomaco, lontani da ogni pericolo.

adesso facciamo la parrocchicastica

con una stapler robotica

di cartucce blu

e bianche se non le vascolari

un po' analogo a quelle che usavamo nella paroscopia

e per lo stomaco noi continuiamo

a lavorare con cariche blu

leggermente più spesse

so che c'è una tendenza

un po' globale al downsizing

delle cartucce

noi rimaniamo per il momento fedeli

perché spesso questi cambi di attitudine

sono inseguiti a problemi dell'esperienza personale, noi non abbiamo ancora avuto disastri

e quindi rimaniamo con cartucce blu a livello dell'ortomano.

Qua abbassiamo, aumentiamo la trazione.

Come la soffio, questo effetto non mi desidera,

perché come l'inserzione del metrocassio posteriormente è molto più ampia di quella anteriore,

non devo andare lì perché lì la pouch mi risulterebbe troppo grande,

qui vediamo già un po' di discezione che ci fa pensare che siamo, dove avevamo dissecato all'inizio

forse è stato più trasversale

questo tunnel retrogastrico

probabilmente la pausa sarebbe

rimasta troppo ampia

è così che dicevi?

in laparoscopia noi lo facciamo

molto trasversale

la prima start

in robotica per un

attenzione che c'è un piccolo oggetto

facciamolo solo

mi metto la pinza

lì, ecco qui

ecco

dunque

Dunque il discorso è che facciamo questa stapper leggermente più obliqua rispetto a quella che facciamo in laparoscopia in primis perché come angolazione mettendo la stapper dal terzo braccio non riusciamo a metterla così, la potremmo mettere mettendo un trocar da 12 al primo braccio, ma comunque l'angolo di questa tasca gastrica non ci preoccupa che sia un po' più obliqua in maniera tale che è anche meglio vascularizzato rispetto a quella che è la stapper.

inserzione del mese, ma poco cambia, sicuramente sarebbe un po' più dilatata la pouch rispetto

a quella che è senza fare la stapler un po' più obbligua, facendo la trasversale sarebbe

un po' più ampia ovviamente e noi rimaniamo della scuola di pouch gastriche sempre molto

limitate, 6 cm, adesso ci sono varie scuole che stanno facendo pouch gastriche più ampie

noi facciamo 6 cm

misurando ovviamente quando misuriamo

sul lato della piccola curva

quindi poi il lato laterale

sinistro della pouch

non è quasi mai

una stapler che è sufficiente

di solito sono due carpe

perché rimangono sempre

un centimetro e mezzo o due centimetri

sul lato laterale

vediamo da dietro

dove bisogna mettere

la stapler, una volta che siamo nel buco

possiamo cacciare la pinza che ce lo mostrava e andiamo a calibrare la tasca gastrica.

Il nostro repero che utilizziamo per tutta la chirurgia sopramesocolica e esofagogastrica

è anche il surrene e l'arteria fiammatica sinistra che vediamo qui. E qui come dicevo

prima la tasca gastrica è calibrata su una sonda di Foucher di 42 French e come vedete manca un

centimetro che siccome la misurazione di 6 centimetri viene fatta sul lato destro è normale

giusto così la preferenza è quella di posizionare la seconda carica di stapler lungo lo stesso asse

figa regina qui che ci farà da emo statico fino alla fine dell'intervento e adesso all'inizio

e l'operazione abbiamo messo, oltre a questo piccolo drenaggio di varicatore,

abbiamo messo anche un tamponcino che utilizzeremo dopo

e due fili di Veloc 3.0 riassorbibili che saranno i fili che useremo

per fare l'anastomosi gastrodiginale.

Adesso invece di scendere cercando il traiz così verso il basso,

quello che faremo è andare verso la sinistra del paziente,

lì dove l'epiplono è sempre meno sviluppato

e così invece di portare l'epiplono verso l'alto

lo portiamo verso l'alto e verso sinistra

e qui abbiamo un accesso

ecco vediamo subito il colon trasverso

vediamo il colon sinistro che è lì

e questo ci dà un accesso al traiz più semplice

rispetto a se lo andassimo a cercare

andando semplicemente verso il basso

sollevando in alto le strutture

che si trova senza difficoltà dunque abbiamo visto per i per i più scettici mostriamo la

vena che oggi non si vede come eccola di meno mi sento inferiore angolo di prezzi vista chiaramente

portiamo a distanza in maniera tale da avere più possibilità di gioco consideriamo 5 10 15

15, 20, 30, in isoperistaltico 35 e faccio un'ansia biliopancreatica di circa 80 cm.

Con il robot misuriamo 5x5, in differenza dell'aparoscopia facciamo 10x10,

semplicemente perché la parte metallica della carriera sappiamo essere 4,5 cm,

quindi facciamo più o meno 5 cm a volte.

Adesso vedete da questa parte a sinistra del colon trasverso,

l'epiplone è molto poco presente

quindi io non ho nessuna trazione

per portare questo tessuto

alla mia tasca gastrica

mi do una post-equicit play

e adesso facciamo una stomosi

tale come

l'ha descritta

il professor Azzagra

quindi una stomosi di un singolo strato posteriore

e un singolo strato anteriore

di sutura barbuta

nel piano posteriore

prendiamo la linea di sutura

della stapper trasversale

che ci garantisce di avere

tutti gli strati gastrici

nel nostro piano posteriore

quando lasciamo questa trazione

dobbiamo sempre controllare

che la pinza non abbia fatto danni

e il primo punto

la pinza che espone lo prendo molto vicino

perché chi lavora con

il V-lock sa molto bene che il primo punto

non stringe

quindi il rischio è che quando lascia i tessuti

si staccano

una volta messo il secondo

è stretta questo problema non esiste più come vedremo quindi adesso il portali si mette già

in posizione per poter fare il punto successivo blocco il portale in alto e le due pinze stringe

stringono la sutura e quindi qui la lascio solo alla fine perché il motivo che ho spiegato sopra

e adesso posso prendere a distanza e adesso questo diventa un lavoro estremamente meccanico e manuale

E' automatico, sempre lo stesso movimento, sempre lo stesso lavoro e questo ha fatto sì che questa anastomosi è diventata il primo step che lasciamo nella nostra curva di apprendimento, che lasciamo fare agli specializzanti rispetto al bypass laparoscopico in cui si cominciava dal piede danza e l'anastomosi gastrointestinale era sempre l'ultimo step di apprendimento.

Vedete come il portaghi si mette già pronto per dopo, le due pinze stringono, il braccio 4 espone di nuovo e il portaghi è già pronto.

Questa è una stomosi che in laparoscopia facevamo già nella chirurgia oncologica gastrica, non nella chirurgia bariatrica perché nella chirurgia bariatrica la facciamo lineare meccanica

Poi come uno dei tanti vantaggi del robot in effetti è che è una macchina da cucire, abbiamo iniziato a fare una stomosi manuale anche nella grugia bariatrica con il robot, ripetendo i gesti di una stomosi che in laparoscopia facciamo già per il cancro gastrico.

Avendo dato quel primo punto sui due visceri, cioè il moncone gastrico e l'intestino, permette effettivamente di fare sempre lo stesso gesto che è estremamente pulito ed efficace.

facciamo il primo punto del piano anteriore, anzi i primi due per bloccare il filo, in maniera tale che la punza 4

potrà espormi la anastomosi per realizzare la gastrotomia in modo più semplice.

Allora in questo punto l'unico rischio se prendiamo qualcosa dietro possiamo prendere lo stomaco escluso,

cosa che non avviene quasi mai

per non dire mai

e in ogni caso senza nessuna conseguenza

perché tanto questi due tessuti comunque

saranno asseccati tra

meno di 24 ore

in ogni caso come vedete

non è stato preso

quindi due punti poi tomie

esatto

perché i due punti perché il primo semplicemente

è che il primo non stringe quindi facciamo i primi due

e poi

leviamo il filo, prendiamo le forbici

e realizziamo gastrotomia

e entrotomia

e poi il piano anteriore che utilizzeremo

questo filo per continuare il piano anteriore

preparo un poco

il tessuto

anteriormente per realizzare

la gastrotomia e per avere spazio per fare

il mio piano anteriore

la gastrotomia

la stoma si la calibriamo soltanto

la sezione gastrica perché tanto

ancora un po' stop

perché il digiuno

insomma, come anche l'ilio, si adattano al diametro dell'apertura del viscere con cui andiamo ad anastomaggiare,

quindi una volta che abbiamo calibrato la gastrotomia...

Pussa un po' la sonda, ancora, pussa, stop, tu la richiudi di centimetri, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, stop,

Stop, merci beaucoup.

Ecco qua.

Tu mi donnes un porte-guiste, please.

E di questa anastomosi all'inizio della nostra esperienza robotica

non calibravamo, non facciamo questo passaggio

trans-gastrotomia della sonda

e siccome al robot le cose sembrano molto più grandi

quando operiamo rispetto alla peroscopia

e all'inizio dobbiamo ancora farci l'abitudine

abbiamo avuto quattro casi di stenosi nei primi 25 bypass perché la stomaci era troppo stretta

perché a robo pensiamo di avere la calibrate di qua esco in posteriormente apposta perché

lasciate giusto questo capo e poi il figlio di nuovo guardate come il digiuno sale a coprire

l'angolo della tasca gastrica essendo uscito posteriormente a questo movimento che ecco qua

e e mi va a coprire l'angolo in modo tale che messo in sicurezza come dicevo la da quando

abbiamo iniziato a calibrare questa gastrotomia con il passaggio della sonda e 42 30 non abbiamo

abbiamo più avuto stenosi.

E ancora prima utilizzavate una 36 o una 30?

No, sempre ho utilizzato una 42, la differenza è che non la passavamo,

la utilizzavamo solo per calibrare la tasca gastrica,

ma non la facevamo passare attraverso la gastrotomia,

non calibravamo la mastomosi, quindi avevamo l'impressione

di aver aperto abbastanza lo stomaco, ma è stato un errore di inesperienza

perché il robot effettivamente sembra molto aperto quando non lo è a volte e il risultato è che ci

sono stati qualche caso di stenosi però la sonda abbiamo sempre utilizzato la 42 che è la stessa

che utilizziamo anche per calibrare le sleeve e tutta la chirurgia bariatrica è stato possibile

gestire le stenosi in maniera conservativa siamo riusciti a su quattro uno è stato dovuto

rioperare gli altri sono riusciti a essere dilatati e essere finalmente non sintomatici

un paziente dopo dilatazione andava meglio ma comunque continuava ad essere molto sintomatico

e dopo quasi un anno abbiamo deciso di fare una revisione della la stomosi con sezione e

passa da un lato con un punto posizione classica dall'altro lato posizione divertita e poi tendo

il portaghi già pronto per il punto successivo lo blocco e le due pinze e vedete la pinza 4 non

non tiene così approfitto dell'articolazione robotica perché questo è proprio il punto in

sono più vecchio di te, dunque non più, nel senso che io sono di Ravenna, c'è un unico ospedale di chirurgia generale,

fa parte di un'azienda unitaria sanitaria che è romagnola, effettivamente la chirurgia bariatrica viene effettuata a Riccione,

Però ho questa notizia da dare, io quando ero specializzando, ho subito dopo, ho avuto il piacere e l'onore di lavorare con Nicola Scopinaro, ho i miei anni.

Di bariatrica ne ha vista un bel po' insomma.

Soprattutto erano gli anni 85-86, erano diversioni biliopancreatiche. Poi noi a Ravenna ci siamo dedicati anche a interventi sempre resettivi come per esempio le gastroplastiche verticali che effettuavamo per la paroscopia.

ma attualmente a Ravenna non ne stiamo facendo, come ho detto l'azienda ampia utilizza un altro

ospedale per poter fare chirurgia bariatrica, però è una cosa che ovviamente mi ha sempre interessato

un po' come imprinting di Nicolo Scopinaro che è genovese ma veniva a lavorare anche in provincia

di Ravenna e adesso farò una cosa che non faccio quasi mai con questo filo per fare un nodo perché

entrambi i fili sono arrivati alla fine dei dentini e questa cosa non mi dà mai troppa sicurezza e

senza nessuna difficoltà e quindi questo è il momento in cui io vado a chiudere il petersen

che lo spazio che qui sotto perché quando dopo qui avrò il piede d'ansa e la chiusura del meso

quest'altra non si metterà più sulla sulla sinistra così e mi rende più difficoltosa la

chiusura del petersen questa è la nostra versione 5.0 del bypass perché all'inizio lo facciamo in

maniera diversa poi avendo riscontrato difficoltà in apporto di difficoltà in questo step dell'operazione

abbiamo cercato di trovare come facilitarlo ed è il modo che abbiamo trovato con la pinza assistente

vado a prendere il mezzo del colon trasverso al raso del colon così mi dice dove dovrò fermarmi

qui attenzione a non tirare verso la destra del paziente perché sennò viene tutto e possiamo

tirare colon che deve rimanere a sinistra quindi andare verso l'alto veramente e mi troverò il

il Peterson. Peterson bisogna vedere sempre la riflessione, eccolo qui, non bisogna immaginarla,

non bisogna dire ci siamo quasi, posso fermare qui, perché è ben descritto che un Peterson non chiuso

è meglio di un Peterson mal chiuso, perché se viene chiuso in maniera parziale, non completa,

L'orifizio che si lascia è più piccolo e quindi se dovesse esserci un'ernia ci sono più rischi di strangolamento.

Se si incastra fa più fatica a risolversi da solo.

Esatto, è quindi sempre bene vedere la riflessione peritoneale tra il meso dell'anza che sale e il meso del colon trasverso.

Adesso ho la mia pinza assistente che mi dice dove devo fermarmi a livello colico,

quindi devo andare così verso l'alto

con il quale arrivo al raso del collo

vediamo come è tutto chiuso

e adesso anche il piede d'alza che vi mostrerò

è una modificazione dopo vari tipi diversi che abbiamo fatto

e ci siamo reso conti che era uno step dell'operazione

il problema e difficoltà che si ha in questo momento dell'operazione è che l'anastomosi che all'inizio facevamo tra queste due anze è molto vicina all'ingresso del trocar 3,

da quale entra la stapler e la stapler è uno strumento enorme al robot ed era estremamente

difficile realizzare questo e quindi adesso abbiamo deciso che facciamo già da diversi

anni la sezione dell'omega in true and wide adesso in modo tale che l'anastomosi si farà

Se è possibile, per la qualità delle immagini, a te la volete?

Bravo, grazie.

Vedo una carica bianca.

Sì, una carica bianca per l'intestino termico, utilizziamo sempre carica vascolare.

Poi, se vuoi me le si, si, si, si, si, grazie.

E quindi adesso la stomaci si fa tra queste due e c'è molta più distanza tra l'altro

perché non siamo sul fianco del paziente e facilitano molto più le cose.

E in questo modo non è anche il moncone cieco a livello del piede d'ansa che avrei facendo una stomosi così, perché mi metto vicino la punta della sezione e così non c'è moncone cieco.

Poi le due barezze sono sufficientemente lontane dai trocker operatori, quindi sembra più comoda la cosa.

Diciamo che lo svantaggio di sezionare prima l'omega per fare l'anastomosi così è che se

qualora volessimo testare le due anastomosi non possiamo farlo perché non c'è più comunicazione

tra le due. Problema che non abbiamo perché non testiamo le anastomosi però diciamo che

che l'equipe che fanno la tecnica del bypass di Norrot, quindi trasformando l'omega in

Rouen Y alla fine dell'operazione, spesso possono testare l'anastomosi col blu dei

matilene facendo…

Con il colorante vitale, certo sì.

l'enterotomia a livello di quest'anza non l'ho fatta qui sulla stapper, ma a un

centimetro perché così non mi non mi dà problemi per la chiusura che ho esattamente lo spazio per

chiudere senza dover andare a cavallo della linea di stapler che è sempre un po più antipatico

pinza a disposizione passo questa e così posso andare a chiudere lo spazio mi sento senza nessun

anzi due termini fermo mi fermo alla la stoma si vuole e questo lo faccio da tante quattro

anni perché su una gastritomia totale dove faccio la stessa chiusura che faccio qui e

per il piede d'ansa, due mesi dopo ho ripreso il paziente per una hernia interna su due centimetri di,

siccome come ho detto anche all'inizio, spesso alcuni dettagli tecnici si cambiano sulla base dell'esperienza personale,

io da allora fermo fino alla nastomasi, cioè fino alla linea di sutura.

l'intervento è finito

adesso tagliamo tutto

il filo

quello che

ora vi faccio vedere questo qui

quando lo sezioniamo bisogna sempre vedere

perché non è raro

che questo filo

possa fare delle

lacerazioni sierose che meritano

un punto di sutura

soprattutto quando inizia l'intervento

magari l'anestesista ha insufflato

un po' il tubo digestivo

e quindi ci troviamo con un tibio digestivo molto dilatato a dover strazionare verso l'alto,

questo filo può essere problematico e una lacerazione serosa individuata e suturata

non ha mai dato problemi, una lacerazione serosa diagnosticata a G2 per un bilio peritoneo

può essere molto più problematica da gestire.

Non c'è niente, non c'è niente.

Ok, facciamo così.

Tu puoi sortire la sonda di Fosce completamente senza aspirazione, se ti pliè.

Grazie molto.

La sonda di Paragelestat, tu mi doni se ti pliè un cadier a la plaza di CISO,

giusto ancora a investigare il momento in cui rimuovo la compressa che ho lasciato lì

per vedere se c'è delle mosse qui da fare o no.

Non ho l'impressione che ci sia delle mosse qui da fare.

c'è un aumento solo quando vediamo che ci sono delle delle piccole per di

tematica cosa che probabilmente tutti i colleghi che sono passati alla carica

bianca non vivono più posso ci mettono e si sostituirà la base della tua adesso

andiamo a rifiare il divaricatore epatico che è stato messo come vedete

il paziente aveva una arteria di harton vediamo un epatica sinistra si è invisibile questo è il

punto che mettiamo tra il pilastro diaframmatico destro e la parete addominale a questo livello

perfetto noi adesso cacciamo tutto quello che rimane addome e abbiamo finito ottimo non ci

resta che complimentarci vivissimamente come ho già avuto modo di dire quest'oggi sempre

nella vostra direzione siamo da una parte basiti e ammirati si intuisce serenissimamente un'esperienza

totale che ti dà la serenità di fare questi interventi che sembra uno sembra andare piano

poi vai vedere l'orologio effettivamente intervento durato veramente poco congratulazioni è stato

veramente un onore anche per me essere qui con voi è stato un grande piacere e la ringrazio dei

commenti e della moderazione grazie grazie a voi e anche da parte del amico giorgio palazzini che

Abbiamo l'onore e il piacere di aiutare da anni in questa sua avventura sempre più ampia, sempre più grande. Grazie davvero, siete stati una gran parte di questo congresso. Grazie davvero.

Grazie ancora a lei e tante grazie a professore Palassini. Grazie, arrivederci.