Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors: is the “vein rst” approach really worthwhile?

La paroscopica adrenalectomy for large adrenal tumors, in vain first approach really worthwhile.

Buongiorno professore, buongiorno a tutti. Presento il caso di una paziente. Il video può partire?

E' simpatico questo titolo, intrigante. Prego.

Ok, perfetto. Allora, grazie per l'invito. Allora, è una paziente di 75 anni, giunta alla nostra osservazione per il riscontro occasionale di una grossa lesione solida della sua renale di destra, pare a circa 75 per 70 mm, non funzionante dal punto di vista endocrinologico,

le cui indagini diagnostiche, vedete bene la TAC e la risonanza, suggerivano una sospetta di natura maligna per la sua etereogenicità e in particolare nella risonanza, vedete a breve, la caratteristica iperintensità nel segnale T2 data dall'area di necrosi e di omoragia.

Non si evidenziavano segni di infiltrazione delle strutture circostanti né di linfadenopatie. Il docubito è quello classico per la patologia solenalica destra, l'approccio viene fatto con il primo trocar open e la differenza rispetto alle altre tecniche è questa qua.

come normalmente viene fatto nella solennettomia di destra

la prima cosa da fare è la dissezione della ghiandola solenale

dalla margine inferiore del fegato

in questo caso però in relazione al volume della ghiandola

perché una ghiandola di 7,5 cm era particolarmente adesa a tal livello

e proprio per evitare e rischiare di un'effrazione capsulare

quindi la disseminazione di cellule neoplastiche all'interno della lesione

abbiamo preferito fare un altro approccio

cioè passare da sotto della lesione e poi andare a isolarla dal di dietro fino all'avanti.

Ecco quindi che viene accuratamente eseguita la distezione del margine inferiore della lesione surrenalica

dal polo superiore del rene al fine di riuscire a asportare tutta la ghiandola surrenale intera

con il tutto tessuto cellula di poso che la riveste, al fine di asportare quindi tutte le strutture polinformodali per i surrenali.

Questo è il polo superiore del reine di destra. La distruzione poi in questo punto procede gradualmente verso un margine anteriore e laterale della vena cava cercando di andare a isolare le strutture sia arteriose che venose.

Viene fatta in maniera molto lenta e molto tranquilla al fine di riuscire a evitare, ripeto, quello che è la complicanza maggiore in questa chirurgia, in particolare nelle lesioni solenali che neoplastiche, cioè la lesione del capsulare.

Qui è ben evidente la sezione traclip dell'arteria surrenalica inferiore, ovviamente dell'arteria renale. Questa viene fatta traclip e poi è tagliata con le forbici. Poi la dissezione prosegue verso l'alto, lungo il margine anteriore e laterale della cava.

Utilizziamo molto l'idrodissezione, cioè utilizzare la pressione dell'acqua all'interno del disettore per favorire la dissezione di tessuto e quindi riuscire a evitare la lesione delle strutture circostanti.

ben evidente in margine anteriore della vena cava, poi si procede piano piano con la distensione su margine laterale della vena cava stessa al fine di andare a scoprire piano piano e avvicinarsi a quella che è il target principale, cioè la vena surenalica media.

A breve vedrete l'isolamento dell'arteria surrenalica media, proprio niente, si vede bene dal di sotto della vena cava.

Questa è sempre la distensione del margine laterale della vena cava, si è sempre fatta aiutandoci con la pressione dell'acqua, proprio per riuscire a evitare che l'ultrasuono possa lesionare la capsula.

La distruzione di questo tipo di restrizione permette di andare a dissecare anche strutture molto fini cercando di ottenere un'emostasi accurata, magari un po' più lunga però è molto più precisa.

Vedete qua a breve comparirà quella che dicevo prima, cioè l'arteria surrenalica media che proviene dal di sotto della vena cava, proveniente infatti dalla orta, viene isolata e anche questa viene selezionata tra clip.

Una volta fatta la sezione dell'arteria si procede poi verso l'alto, a questo punto cerchiamo di andare a isolare in maniera più accurata la vena solenalica che si intravede verso l'alto, c'è un'attenzione meticolosa alla capsula della lesione finché per evitare quella che possa essere un'eventuale transizione e quindi la disseminazione, in tal caso immediatamente conversione.

La vena solenarica media è qui ben evidente, è isolata dalle strutture circostanti.

Sì, sì, è amplificata.

Una volta che è isolata, dato il volume della vena, viene sezionata con endogia con carica vascolare.

Una volta proceduta la sezione della vena, questo è un piccolo ramo retoperitonale che viene sezionato con le clip.

clip, poi si procede ancora alla dissezione verso l'alto, a questo punto rimane un piccolo

ramo arterioso proveniente dalla diaframmatica, ancora lassù in cima, probabilmente la sua

renalica superiore che viene clippata e sezionata con dissezione ad ultrasuoni e poi a questo

punto la massa è completamente asportata, integra nella sua struttura capsulare, introdotta

in un endobag e asportata dall'ombelico piuttosto che da un fannesi perché la signora aveva

a una piccola ernia umbilicale associata.

Questa è l'emostasi al termine della dissezione, come vedete il campo è sangue

e poi ci sono ben evidenti i principali, questa è la vena renale e la vena cava

completamente isolata da tutte le sue strutture celluloni, fonodali e limitrofe.

Viene posizionato un drenaggio nella sede di dissezione

e questo è il campo operatorico al termine dell'intervento chirurgico

e il pezzo operatorico con caratteristiche di necrosi e di omorragie.

L'esame istrologico ha confermato un adenocarcinoma cortico-sorinale con T2N0. Grazie per l'attenzione.

e poi appunto all'ultimo era un tumore quindi io non ho capito onestamente, spiegami meglio il razionale di non legare prima la vena

e legato tutte le arterie che di solito ci sono ma ci creano come tu ben sai nella patologia surrenalica meno problematiche le arterie e non la vena

quindi questo razionale di prima le arterie e per ultimo la vena mobilizzando tutto dal momento che non era, capisco che era una massa un po' più grande dei 5-6 ma era 7

volevo capire meglio questo razionale

e poi questa idrodissezione

se ti aiuta o

bagnandoti sto campo può essere più difficile

volevo capire meglio

il razionale dell'arteria

potrei aggiungere qualche cosa

io credo

che il dubbio maggiore per questo intervento

è perché non è stato mobilizzato

il fegato perché il ligamento

triangolare destro è rimasto

integro fino alla fine

il che ha condizionato

un po' la dissezione, quasi accostretto ad andare dal basso verso l'alto e ha esposto anche ad un rischio perché alcune volte la vena surrenalica è molto più alta, è molto più vicina alla sovraepatica maggiore.

Quindi quando non si sa dov'è la vena surrenalica si può anche legare a destra, credo che sia giusto mettere un punto interrogativo se si conviene ricercarla per prima o andare dal basso in alto.

Però quello che secondo me non è stato fatto e si doveva fare è la mobilizzazione del ligamento triangolare perché così la cava al di sopra della surenalica, si è dovuta indovinare, è stata una fortuna aver trovato una vena surenalica lunga e anche piuttosto bassa.

Parto con la risposta sua.

che era molto voluminosa, era molto adesa a parenchino epatica.

La mia paura era di entrare dentro la capsula e poi se entriamo nella capsula,

addio perché questo voleva dire disseminazione metastatica.

Sapete, anche l'ultimo...

Il sospetto era forte perché c'era l'area di necosi, l'area di emorragia,

era a 7 centimetri e mezzo, il sospetto era molto forte.

Poi lì non si vede ma ho fatto anche l'ecografia in torperatoria,

anche l'aspetto ecografico aveva delle calcificazioni,

buchi necrotici era fortemente

suggestivo per questo

cioè non è un atteggiamento che noi facciamo sempre

quello di andare da dietro e andare verso la vena

che sembrerebbe l'opposto

però anche gli ultimi lavori

letteratura, anche l'ultima linea della SEDES

confermano questa metodica

e la rendono comunque valida

in quanto anche nei feo

si può fare anche se non è perfettamente corretto

perché

l'importante è

riuscire

nella forma inoplastica parlo

e voluminosa in particolare

a evitare la diseminazione, la lesione capsulare

se io avessi liberato il fegato dall'alto

ha visto un pochino cominciare a sanguinare

allora quando ha sanguinato

la mia paura era di entrare nella capsula

e poi dover convertire l'intervento

perché se entro nella capsula

poi col sospetto di lesione inoplastica

se c'è un'infiltrazione

è necessario aggiungere

una resezione del fegato

quindi la paura è giusta

però nel momento in cui si realizza

che la capsula epatica e la glissoniana è infiltrata, credo che bisogna rinunciare alla laparoscopia

oppure comunque aggiungere una resezione marginale del fegato.

Prego, visto che c'hai il microfono approfitta.

È tutta bomba su quello che si sta dicendo perché lei giustamente ha detto, lo trovo un titolo intrigante,

vero all'inizio della presentazione

io pure perché

se si può legare prima

naturalmente è l'ideale

ma non sempre si riesce

per cui è veramente importante

questo è un dogma? No, non lo è

perché come si è visto si può peduncalizzare

il surrene e arrivarci

alla fine abbastanza sicuro

tutto qui, volevo dire questo

bisogna fare questa differenza tra destra e sinistra

perché a sinistra

anche a sinistra

a sinistra

Fare prima la sezione del margine della orta, prima di avere chiuso l'avena mesenterica, mi sembra così, non so se dannoso o inutile.

Su renalica sinistra. L'avena credo che sia la prima che si incontra e la prima da trattare.

A destra è diverso, andando dal basso in alto si incontrano prima gli arteri.

Quello che voglio dire è che è inutile essere manichei su questa cosa, bisogna adattarsi.

Io invece sarei un po' più manicheo sulla mobilizzazione del fegato perché temo la lesione cavale.

Scusa Fernando, volevo dire questo, atteso che io faccio chirurgia del surene prevalentemente e quasi esclusivamente la paroscopica per patologie benigne, in questo caso perciò la mia domanda è stata di sorpresa.

Ci avevate già dei forti sospetti di una lesione maligna ma la letteratura dice che in questi casi la viala paroscopica non è preferibile anche se è fattibile, abbiamo visto perché è una lesione del genere, noi abbiamo fatto anche lesioni che arrivavano a 15 cm.

C'è un altro dato, il pneumo peritoneo e l'irrigazione, non voglia mai che ci fosse stata una piccola lesione della capsula surrenale, tu avresti disseminato queste cellule neoplastiche dappertutto.

E voglio tornare sui landmark della surrenectomia destra laparoscopica, non è una questione di essere manichei ma ci stanno dei landmark che sono ormai standardizzati, cioè bisogna individuare prima la vena renale e seguirla verso l'alto si troverà sicuramente la vena surrenalica media.

Certamente nelle lesioni più grandi può essere di aiuto scollare un po' la loggia soprarenale e come dice il professore Prete bisogna aprire il legamento triangolare del fegato perché con la manina poi tu il fegato lo riesci a sollevare molto meglio e a trovarti con delle vene surrenali, a noi è capitato spesso,

che vanno proprio a parallele vicinissime a delle sovraepatiche accessorie che vanno nella cava.

Mi è capitato anche a me, però io confermo che quando riusciamo a fare un intervento, comunque in sicurezza,

anche se c'è un altro, sono d'accordo, la lesione è piccina, quando siamo, oltretutto lì non si vede,

però con l'ecolaparoscopia ero riuscito più o meno a visionare dove è la vena sorenale che è media,

Quindi era abbastanza tranquillo. Liberando in alto tutto il fegato avrei potuto in qualche maniera migliorare, però tutto a posteriore. Quando sono lì direttamente ho preferito sempre la cosa più sicura, la cosa più sicura è andare dal dietro e comunque non c'è al momento nessun lavoro, letteratura che possa dire che le lesioni carcinomatose della sua renale, la laparoscopia sia da controindicare.

Nelle fasi del primo e secondo stadio sicuramente si può fare, no assolutamente, non è un gold standard, si può fare, l'importante è essere in sicurezza e immediatamente convertire, quello sono d'accordo con lei, immediatamente convertire nel qual caso il posto sospetto di infiltrazione circostante oppure di non sicurezza rispetto alla religione.

C'era un altro commento?

vera e mi farebbe piacere se è condivisa perché io ancora oggi ho avuto l'esperienza

di vedere lesioni da CPRE in pazienti che poi i calcoletti non c'erano mai, fatte prima

dell'intervento, quindi non so se anche voi siete d'accordo che andrebbe molto più limitata

la papilla su interotomia pre-intervento almeno quando parliamo di concrezione di 2 mm, di

E quindi non di quadri più clamorosamente certi.

Procede a fare una RCP e non una sfinterotomia, ma è giusto avere prudenza per le sfinterotomie perché si è abusato abbastanza.

Hanno abusato i chirurghi quando facevano le sfinterotomie laparotomiche e transdudenali e poi hanno seguito gli endoscopisti.

Allora, condivido quello che dice il professore, noi ai tempi del Policlinico avevamo noi stessi difficoltà organizzative pur avendo un team di endoscopisti esperti a fare il rendezvous simultaneo, direi che oggi c'è tutta una gamma tecnologica che consente per via transistica di risolvere il problema dei piccoli calcoli fino a 4-5 mm evitando la sfinterotomia, evitando anche la presenza dell'endoscopista.

E quello che volevo dire è che noi siamo diventati un po' più liberali di eseguire le colangiografie intraoperatorie perché c'è proprio un problema di affidabilità diagnostica delle colangiorisonanze, troviamo calcoli e come si diceva ai vecchi tempi si deve cercare di trovare, quindi queste piccole concrezioni si risolvono facilmente.

Sono d'accordo, credo che la colangiografia intraoperatoria di routine non la faccia quasi più nessuno, la fanno in caso di necessità, l'importante è averla a disposizione e saperla fare e anche interpretare.

Posso aggiungere solo una nota qui, condivido in pieno questo, l'unica cosa è che è un accortezzo per qualche giovane che nel momento in cui facciamo una colangio ci accorgiamo che c'è qualcosina dentro e quindi faremo poi una sequenziale dopo se non c'è la possibilità di fare un randevù,

ricordiamoci di mettere se è giusto

un transgistico

perché è capitato l'altro giorno a me un caso

dove è venuto un paziente dove era stata fatta

un'RCP in due o tre centri

non era possibile in canulare

abbiamo fatto un rendezvous

la papilla era veramente con un diverticolo

al ginocchio inferiore

in quel caso con un filo guida solo

l'endoscopista l'ha fatto

quindi attenzione ricordiamoci sempre di lasciare un transgistico

grazie

bene grazie anche per questo

come secondo il criterio

Grazie a tutti e buon proseguimento di congresso.