Lucio Petruziello Cecal endoscopic piece-meal mucosal resection

Buongiorno professor Petruzzello, sono Marco Azzola, sono in collegamento con lei per questo intervento di endoscopia operativa, non so se mi sente.

Buongiorno, sì, mi sentiamo.

Scusate, forse vi ho fatto aspettare perché mi hanno segnato adesso e so che eravate già pronti, anzi vedo che siete già a buon punto nel procedere con l'endoscopia.

Se vuole lei magari dirci qualcosa del caso, se ha qualche suo collaboratore che lo fa per lei.

C'è Silvia Pecere qui, la dottoressa Pecere, che mi aiuta in questa procedura, che può presentare il caso.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno, grazie.

Sì, questo è il caso di una signora di 70 anni senza comorbidità di rilievo che in passato, a novembre 2020, ha subito un intervento di emicolectomia sinistra in urgenza per una diverticolite acuta

e che poi ha fatto una coloscopia a distanza di circa un anno, dove a livello del ceco individuavano una lesione di tipo LST, cioè un tumore a crescita laterale, di tipo granulare omogeneo.

Queste sono le immagini della lesione rilevata, come vedete i noduli sono tutti più o meno della stessa dimensione, quindi di fatto sembra appunto un granulare omogeneo.

e la procedura che noi abbiamo preventivato di eseguire oggi è una mucosectomia,

cioè l'asportazione della lesione in più frammenti considerato all'ipotesi di benignità dell'astetta.

Ora il dottor Pedruzzello è arrivato praticamente al fondo cecale e adesso facciamo la fase diagnostica.

Sì, stiamo usando un endoscopio della 690, un HQ, quindi alta definizione, con la possibilità di NBI, di Narrow Band Imaging, che è la cromoendoscopia elettronica.

e qui stiamo di fronte alla lesione che è nel fondo cicale, in questo caso dobbiamo

sempre controllare bene anche la posizione dell'appendice perché se la lesione occupa

l'appendice è sicuramente più complicato e a volte è necessario utilizzare la full

thickness resection con il device dell'Ovesco. La lesione in realtà non occupa l'appendice,

siamo in acqua, stiamo utilizzando una tecnica che si chiama water exchange, perché in questa

maniera abbiamo diversi vantaggi, primo la gravità non è più un problema, per cui

La paziente è in decubito laterale sinistro, non abbiamo necessità di spostarla in decubito supino, questa che vedete sopra è l'appendice, quindi abbiamo la conferma che la lesione non coinvolge l'appendice.

È una lesione abbastanza estesa, sono circa 4 cm e come vedete il vantaggio dell'acqua è che la parete muscolare rimane intatta, non si assottiglia come con l'aria.

è quello che accade con la parete del palloncino, quando il palloncino è sgonfio, la parete del palloncino è più spessa, se mettiamo dell'aria allora diventa più sottile, per cui aumenta nel caso dell'aria il rischio di perforazione della parete intestinale.

La tecnica che vi farò vedere oggi è stata introdotta nel 2012 da Bimeller, ma ha impiegato anni a diventare utilizzata a livello rutinario e devo dire che è effettivamente utilissima in casi come questo.

Allora, questa è una lesione che alla luce Narrowband Imaging ha un pit pattern di tipo 3L e di tipo 4, quindi benigno, non ha irregolarità del pit pattern, vero Silvia?

Sì, ha anche una componente fibrotica che probabilmente rende anche tecnicamente non semplicista.

Come vedete sì, la parte centrale è estremamente sottile e si vede un po' di mucosa fibrotica o atrofica, quindi questa sarà la parte più difficile da asportare.

Quando asportiamo le lesioni, torniamo sulla luce bianca, la white light, e la caratteristica della tecnica underwater è quella di togliere tutta l'aria, mettere acqua normale e di non iniettare, se non c'è una necessità assoluta perché la mucosa non si solleva.

Vedete come la lesione è abbastanza flottante all'interno del lume, per cui adesso senza iniettare utilizziamo un'anza da 25 mm, una Captivator, un'anza a plurifilamento e iniziamo dalla parte più protrudente, che è la parte più semplice.

apriamo tutta l'anza così facciamo uscire prima il filo intrecciato, ecco qua, questa

è l'anza, utilizziamo un elettrobisturi di ultima generazione che è il vaio 3 della

erbe, che ha tre tipi di settaggio, settaggio per lo stomaco, in questo caso utilizziamo

il settaggio per il colon destro, dove ha l'endocat una potenza di 1, e 1 è il forced

coag, la coagulation forzata è 3.0. Allora, l'altra, mi leggi qui, grazie, Diego ci sta

aiutando, allora, iniziamo piano piano a chiudere così vediamo, aspetta, l'altra

Le farei una domanda che sicuramente è stupida ma mi viene da fare lo stesso, ma il fatto

di essere in immersione con l'utilizzo della coagulazione, quindi della corrente elettrica

eccetera, non crea dispersione, non ci sono dei settaggi particolari o degli accorgimenti

particolari rispetto a questo, no?

No, allora l'importante è utilizzare acqua e non acqua distillata perché la corrente passa peggio con l'acqua distillata e il settaggio è lo stesso che utilizziamo per la tecnica di mucosectomia classica.

in aria, dobbiamo chiudere in aria, dobbiamo chiudere bene l'anza e poi una volta che abbiamo fatto un po' di resistenza

e facciamo passare la corrente, adesso io attiverò il pedale, ecco, e diciamo che con due, massimo tre colpi di endocat

dovrebbe essere resegato il frammento. Questo è il primo frammento resegato, adesso continuiamo

con il secondo, apri di nuovo, ok grazie, adesso prendiamo quest'altro frammento, ok,

chiudi qui piano piano, vai, ci sei, mandiamo sempre acqua per rendere più limpido il campo,

campo, adesso ce l'hai? Ok, secondo, rimandiamo acqua, togliamo ecco i frammenti così andiamo

avanti, vi faccio vedere il campo una volta asportati i primi frammenti, apri di nuovo,

ok, ecco è importante anche vedere dove va a cadere la resezione, vedete qui c'è del

Il tessuto chiudi piano piano. Aspetta, ok. Sì, ce l'hai. Mandiamo altra acqua. Nel frattempo aspiriamo. Ce l'hai? Ok. Bene. Adesso andiamo da questa parte. Apre di nuovo. Perfetto.

Abbiamo montato un cap sulla punta dell'endoscopio perché comunque il cap ci dà una maggior visibilità,

soprattutto quando ci sono lesioni al di sotto della valvola idrocecale.

Ora vedete, qui c'è ancora un pochino di tessuto, per cui io mi allontano un po', è meglio prenderlo tutto.

Chiudi, aspetta, reggi qui, chiudi qui, ok.

Siamo proprio sul fondo cecale.

Due colpi di elettrobistoli, togliamo anche questo, questi sono i frammenti, adesso vediamo che cosa è rimasto.

Sono tutti di fatto grossi frammenti che poi permettono anche la possibilità di riallestirli su sughero per la tipizzazione istologica,

nonostante ipotizziamo che appunto la lesione sia benigna perché non aveva un pit pattern di, francamente, di malignità,

però questo è un dato importante perché anche l'assessamento istologico con questa tecnica viene garantito.

Togliamo un po' l'anza così togliamo un po' di acqua, vediamo un po'.

Questa è una tecnica che viene usata anche nelle lesioni recitive, quindi le lesioni cicatriziali o quelle che hanno un...

comunque non si liftano, quindi possiamo usarla tranquillamente.

A questo punto io penso che sto intravedendo che manca un frammento, quindi direi cambiare l'anza e prendere un'anza da 10 mm, mandiamo un po' di aria così vediamo il campo.

Qui ancora dobbiamo asportare questo, scusate questo è il near focus, ok, dobbiamo ancora asportare questo, quindi dammi di nuovo l'anza, no dammi l'anza da 15 dai.

Ora l'altro vantaggio è quello che non c'è da iniettare e quindi non usiamo l'ago, c'è una fase in meno con questo tipo di tecnica.

Adesso prendiamo di nuovo dell'acqua, quello è un frammento che sta in mezzo alle scatole, apri tutto e il concetto è proprio quello che essendo acqua e non aria la parete si distende molto di meno e quindi abbiamo il muscolo che è più spesso.

Non mettendo aria, c'è anche da dire che l'altro vantaggio, visto che non iniettiamo,

ancora, apri, vediamo un pochino, l'altro vantaggio non iniettando è che la lesione rimane più piccola

E quindi i frammenti che si fanno, i frammenti che si producono sono, eh mannaggia, aspetta, ok, questi sono dei frammenti che abbiamo rimosso, togliamoli un po', ok, li facciamo venire più in qua, questo anche, così.

Anche il sostanguinamento intraprocedurale è una procedura diciamo sicura nel senso che...

Apri di nuovo, ok, questi chiudi piano piano, chiudi piano piano, questi lo possiamo togliere anche con un minimo di aria, ok, e poi...

E quindi abbiamo fatto fino adesso 5 o 6 frammenti, ora quando poi la procedura sarà completata, metteremo questi frammenti, li recupereremo tutti con il rotnet e li allestiamo su sughero, in maniera tale da darli al patologo.

Allora aspetta che voglio togliere questo e portarlo un po' più su, ok, ritorniamo giù.

Indubbiamente è molto convincente, io non sono un endoscopista, però ho lavorato tanto tempo fortunatamente con un endoscopista credo molto esperto che è il dottor Michele Olia e ho visto le mucosectomie fatte con la tecnica diciamo così tradizionale,

quindi non è immersione in acqua eccetera eccetera, questo è merito suo e della sua collaboratrice far sembrare che anche questa cosa qui sia molto facile, che probabilmente facilissima non è, però il fatto appunto su una lesione così estesa di non avere la necessità di fare il lift con l'iniezione sottomucosa che aumenta ulteriormente la dimensione di una lesione già grande,

che effettivamente anche a un inesperto come me dà l'impressione di una cosa più agevole.

Peraltro è applicabile comunque a tutti i distretti colici, per cui noi qui siamo a destra che è una sede

anche più ad alto rischio di sanguinamento, per cui a maggior ragione nel retto e in altri distretti

di fronte anche a lesioni recidive o su cicatrice, è una tecnica come dire trasversale da questo punto di vista?

Una volta asportata tutta la lesione, qui ci sono ancora dei piccoli frammenti da asportare,

ma una volta asportata tutta la lesione o si chiude con l'eclip, la paziente prende la cardiaspirina

perché ha una piastrinosi, dammi un'alzata 10, questa 15 no? Più sono piccoli i frammenti

più l'anza deve essere piccola, ecco questo è il campo, come vedete siamo riusciti ad

asportare un po' tutto, qui c'è ancora un frammento che non si è, dammi, adesso apriamo

prendiamo la punta dell'anza e tagliamo come nell'SD questo tralcio di sottomucosa che è rimasto,

vai piano, di meno, di meno, ok, ci siamo, reggi, mi devo allontanare un po', con il chiappo, ok,

un po' più fuori Diego, vai, apri un pochino che lo tagliamo così, perché così non lo prende, ok, perfetto,

chiudi piano piano, ok, non tirar dentro perché altrimenti non, questo, apri, guardate, ok, qui abbiamo fatto quasi tutto, dunque una volta che poi abbiamo portato tutta la lesione,

Ora vediamo con, magari con l'MBI, se ci sono dei residui di adenoma, c'è questo piccolo residuo che adesso asportiamo, ecco qui un altro, allora, apri, basta, andiamo un pochino a asportare questi che possono essere asportati peraltro anche a freddo, chiudi piano piano, ormai la resezione a freddo è diventata, ok, no, basta, ok, aspetta che togliamo anche quest'altro,

È diventata standard perché la resezione a freddo evita il rischio di perforazione e riduce il rischio di sanguinamento perché comunque è limitato allo strato superficiale della sottomucosa, per cui dove ci sono i vasi più sottili.

li leggi, chiudi, ok, pure questo è andato, e una volta asportato tutto quanto, quello

che possiamo fare è passare alla corrente di coagulo soft, qui c'è un altro frammentino,

leggi qui, fuori la punta soltanto, un po' di meno, ok, passiamo alla corrente di coagulo

che è quella che utilizziamo per la pinza di amostasi e una volta usavamo sui margini l'argomplasma, adesso invece usiamo la punta dell'anza, in maniera tale che abbiamo anche la possibilità di risparmiare su queste procedure che purtroppo non ci vengono mai rimborsate quante dovrebbero.

Quindi sostanzialmente utilizzando un unico device si esegue sia la parte resettiva che la parte di coagulazione e bonifica dei margini.

Qui per esempio c'è questo che è stato asportato e va bene.

Anche perché questa è un'escara grossa, perché 4 cm è difficilmente chiudibile con le clip, per cui anche per garantire una prevenzione del sanguinamento tardivo si coagulano tutti i vasi visibili alla base dell'escara e si lascia aperta.

E' impressionante l'area effettivamente interessata dalla resezione, del resto anche nelle immagini prima l'estensione della neoformazione si vedeva che era importante.

C'è un limite in cui o per seduta o che è meglio di fare in più volte rispetto alla circonferenza o rispetto alle dimensioni per questo trattamento?

In teoria il limite non c'è. Qui siamo nella parte più delicata del colon, quindi siamo proprio su una parete sottilissima, stiamo intorno ai 3 mm di parete tra muscolo sottomucosa e mucosa.

però questo può essere utilizzato in tutte le aree del colon senza nessun problema

adesso dovremmo trovare il modo di fare l'emostasi

essendo così ampia chiuderla con le clip è abbastanza

prendiamo per cortesia è abbastanza difficile se non impossibile

per cui a questo punto usiamo un gel emostatico

a matrice 3D, sono nanotecnologie sviluppate in Giappone, il Purastat, e questo gel viene

che è trasparente peraltro, quindi può essere utilizzato anche, faccio vedere, può essere

utilizzato anche, ecco, questo è il catetere con cui, che viene preriempito, siamo arrivati?

Ok, e questo gel viene spalmato sulla zona dove dobbiamo fare l'emostasi, quindi può essere utilizzato anche durante la procedura e ha dimostrato, diciamo, su almeno iniziali studi di avere una buona efficacia.

Naturalmente servono studi di popolazione maggiori perché l'emostasi, scusate, il sanguinamento ha un'incidenza di circa il 2%, può arrivare a 5, ecco qui, questo è il catetere e con questo catetere andiamo piano piano, vai, possiamo piano piano spalmare, ok, vedete, questo è il gel che viene spalmato sulla...

Ok, piano piano. Adesso abbiamo finito, quindi mettiamo un po' di aria. Eccolo qui, vedete? Piano, di meno. La paziente quando la vediamo di nuovo, Silvia? Tre mesi?

Sì, in genere li rivediamo a tre mesi per essere certi della cicatrizzazione dell'escara e valutare la presenza di residui recidivi adenomatosi, però in generale se ai tre mesi, se al controllo non ci sono recidivi, la paziente può fare tranquillamente un follow up a un anno se si conferma che la lesione sia benigna e poi di lì riprende il suo regolare follow up a distanza.

Adesso prendiamo il rotnet, non ci serve in questo caso il tatuaggio perché siamo nel fondo cecale, altrimenti avremmo prima fatto il tatuaggio con due ponfi controlaterali e adesso prendiamo il rotnet del cestello per raccogliere tutti i frammenti, questo è il gel che...

Comunque per rispondere anche alla domanda di prima, non esistono limiti dimensionali per le tecniche di resezione endoscopica, questa è una ma ce ne sono tante altre che permettono veramente di asportare anche lesioni circonferenziali, lesioni di grossissime dimensioni.

L'unico limite appunto dell'endoscopia è la malignità e quindi l'infiltrazione dello strato della sottomucosa e soprattutto esistono tecniche combinate che quindi permettono anche in caso di lesioni complesse comunque di riuscire ad asportare le lesioni in maniera efficace e sicura.

Mi chiedevo se non c'erano

delle situazioni che

costituivano un ostacolo

tecnico, quindi non una cosa di principio

ma proprio nella

vostra pratica un ostacolo

tecnico per cui

è difficile

da superare

o per sedi particolari

come le fessure

oppure

per dimensioni della

neoformazione o sua estensione

Sì, diciamo che questo complica le resezioni che però da un punto di vista tecnico non sono controindicazioni assolute, per cui si sceglie tra virgolette la tecnica o la combinazione di tecniche migliori per l'asportazione anche di lesioni circonferenziali o superiori sicuramente anche ai 5 cm, quindi non ci sono limiti da questo punto di vista.

Ecco, in linea di massima in una singola seduta quindi.

Sì, sempre in una singola seduta.

Tra l'altro voi conoscerete la tecnica della dissezione endoscopica sottomucosa che viene dal Giappone e che ormai viene effettuata anche qui da noi in maniera quasi rutinaria, qui ne facciamo tante,

però ecco una lesione del genere nel cieco di caratteristiche benigni è una indicazione a fare una SD.

SD vuol dire aumentare i tempi, aumentare i costi, aumentare i rischi di perforazione.

Per cui è una tecnica che va utilizzata appunto per lesioni con caratteristiche di infiltrazione

degli strati più profondi o comunque con caratteristiche di malignità.

ed è una procedura lunga

per cui ai casi a cui ci riferivamo prima

per esempio lesioni del retto circonferenziali

piuttosto che molto estese

ci sono procedure che durano anche 6-7 ore

da noi si è fatta una resezione di una lesione del retto

che arrivava in linea pettinata

di 24 cm per 17

e abbiamo impiegato 9 ore

Certo, il paziente ha risolto senza una coloano un'altra procedura, un altro intervento demolitivo, per cui bene o male, adesso portiamo via questi frammenti.

Peraltro nel retto peritoneale c'è anche l'arma della TEM con la restrizione anche a tutto spessore

che forse in quei casi che accennavate voi è anche più rapida e ha fondamentalmente lo stesso grado di morbidità.

Sicuramente sì, il problema della TEM è con le lesioni circonferenziali per esempio,

Questa lesione prendeva tutto il retto, dalla linea pettinata fino a 17 cm ed era circonferenziale.

Lì sarebbe stato veramente difficile, per cui poi sono tutte lesioni, noi che siamo endoscopisti, abbiamo la necessità di valutare la lesione,

capire se è una lesione infiltrante o meno, perché se è infiltrante dobbiamo mandarla

direttamente a voi chirurghi. Ma se la lesione non è infiltrante o almeno infiltra soltanto

lo strato superficiale della sottomucosa, l'SD può avere un intento curativo e a quel

Quindi andando a toccare la parete muscolare riusciamo ad asportare lesioni anche molto grandi, anche circonferenziali, senza rischio di stenosi, con un esame istologico definitivo accurato.

e quindi sicuramente l'SD è nel retto in competizione con la TEM

direi che forse la TEM è più indicata quando c'è un sospetto di infiltrazione

per cui serve una asportazione più profonda che possa a volte arrivare anche al muscolo

capito

E comunque ecco, l'SD nel retto ha un'indicazione, nel colon secondo me, secondo noi, ha un'indicazione più relativa, perché queste lesioni, anche tolte Pismil, stiamo usando la CO2, anche tolte Pismil,

che possa a volte arrivare anche al muscolo

per cui alla fine se il patologo ci dice

nel colon secondo me, secondo noi

ha un'indicazione più relativa

perché queste lesioni anche tolte Pismil

stiamo usando la CO2

anche tolte

Pismil

a volte arrivare anche

al muscolo

capito

per cui alla fine

se il

matologo ci dice

secondo me

perché queste lesioni

anche tolte

Pismil

stiamo usando

anche tolte Pismil

che possa avvolgere anche al muscolo.

C'è un problema con l'audio?

Ecco, appunto, sì, sì.

Guardate che abbiamo una sovrapposizione.

Chiudi.

Allarga di più e prendi anche queste.

Se ce la fai, vai.

Fermo lì, fermo lì.

Un po' più lontano.

Aspetta, aspetta, Diego.

Tieni qua.

Apri.

Piano, piano, apri.

Ecco, lesioni del genere se sono del tutto ben linee abbiamo fatto.

Siamo già collegati, c'è una sovrapposizione, c'è una sovrapposizione audio.

Ok, sì chiedo scusa, si può ripetere.

Dicevo che sul colon la necessità di un SD è inferiore, apri di più, prima di…

La necessità è inferiore perché se dovesse il patologo trovare tra questi frammenti un'infiltrazione della sottomucosa tale da rendere il polipo ad alto rischio, la lesione ad alto rischio di progressione, a quel punto l'indicazione chirurgica è assoluta per cui deve essere operato.

Avremo comunque un istologico che ci dirà se questa resezione può essere considerata curativa oppure se è necessario un ulteriore intervento chirurgico.

Certo, certamente

Alla fine questa è la fase più antipatica e più complessa

Quella di tirare fuori i frammenti

Puoi anche tornare indietro, toglierli e poi ritornare un attimo dentro

Anche perché volete risparmiare sui device

Non volete usare un altro rettino

Esatto

Ma noi abbiamo dei rimborsi

per queste procedure che sono ridicoli, tanto è vero che queste procedure vengono fatte

per la maggior parte ambulatoriali, la paziente è ambulatoriale e poi tornerà a casa, lei

è di Perugia, noi li facciamo venire e dormire in albergo dopo la procedure e poi il giorno

dopo se ne vanno a casa, un po' quello che fanno in America, ma purtroppo soprattutto

Soprattutto adesso con il Covid ricoverare questi pazienti diventa veramente molto difficile e quindi sono procedure che tutto sommato possono essere effettuate in regime ambulatoriale, ma con un rimborso praticamente nullo.

Non sta mai indietro la politica di rimborso, anche credo in modo voluto, all'avanzamento tecnologico e delle procedure purtroppo.

Esatto, questa è una cosa che purtroppo andrebbe fatta a livello ministeriale perché ogni regione va in ordine sparso

e noi nel Lazio siamo assolutamente poco considerati.

Anche per la full thickness.

Anche sì, per la full thickness.

Per cui, ecco, adesso il rischio di sanguinamento in questo caso può essere considerato del 2-3%,

Se dovesse mai sanguinare il paziente viene direttamente in pronto soccorso e facciamo una coloscopia anche senza preparazione, alla fine sappiamo bene dove è stata asportata la lesione e ci sarebbe da andare a controllare il vaso che sanguina e mettere delle clip.

Abbiamo quasi terminato l'asportazione di tutti i frammenti.

I sanguinamenti abitualmente avvengono in una fase precoce post procedura

o ci sono anche sanguinamenti a distanza di 7-8 giorni?

Allora è difficile che il sanguinamento intervenga nelle prime ore

può capitare a 24 ore, a noi è capitato che il paziente veniva dimesso a 24 ore

e poi arrivato a casa ci chiamasse perché aveva sanguinato

E poi l'altro picco di incidenza è intorno alla settimana 10 giorni, passati i primi 10 giorni il rischio di sanguinamento diventa praticamente molto basso, sotto all'1%, però al paziente noi dobbiamo spiegare che comunque fa parte della procedura,

non possiamo, nonostante tutto quello che possiamo fare, ridurre il rischio a zero, per cui la cosa importante è che il paziente sappia cosa fare se dovesse mai vedere del sangue.

ricoverare questi pazienti per 48 ore

per due giorni

è onestamente

uno spreco di risorse

anche che ripeto

la maggior parte non sanguina nelle prime

24-48 ore ma poi

dopo una settimana o 10 giorni

e comunque la cardiaspirina

in generale in queste procedure

viene mantenuta

viene mantenuta fino a che la lesione

è 2 cm secondo linea guida

Qui l'abbiamo sospesa a 5 giorni, ma la paziente ha una piastrinosi, quindi non ha dei motivi importanti per la prevenzione con la cardiaspirina e poi la riprenderà fra una settimana.

Viceversa, se ci sono contraindicazioni alla sospensione, si possono eventualmente fare anche in corso di cardiaspirina.

Abbiamo terminato, adesso allestiamo i frammenti sul sughero e poi li manderemo al patologo.

Quello che ci deve dire è se in qualcuno di questi frammenti c'è un superamento da parte della neoplasia, del muscolare smucose e quanto va in profondità, a me sembra che la lesione sia del tutto benigna, quindi il rischio è veramente basso, è una lesione omogenea e l'indicazione all'MR c'era tutta.

Per cui se avessimo fatto una SD, oltre a un rischio importante di sanguinamento, soltanto un knife dell'SD costa 500 euro, avremmo poi impiegato probabilmente tre ore, anche tre ore e mezza, con un rischio di perforazione più elevato.

e quindi, come avete visto, qui abbiamo impiegato delle anze, neanche l'ago e un retino.

Questo è il purastat a un costo abbastanza limitato di circa 300 euro,

per cui è una procedura tra virgolette a basso costo per una lesione che era abbastanza grande

La cosa importante è che queste lesioni, quando vengono individuate dagli endoscopisti, vengano inviate a centri di riferimento, perché inviare direttamente al chirurgo che poi toglie un T0 non è proprio...

tanto non vi mancheranno

le lezioni da portare

io sono stato

sempre fortunato perché ho sempre

lavorato

in gruppi o strutture

di cui faceva parte

sempre anche l'endoscopia

e ho sempre

considerato e sono tuttora

convinto che è molto meglio

mandare il paziente

al limite a fare una colonoscopia

inutile in più

più piuttosto che fare un intervento sproporzionato e in fondo ingiustificato, sapendo anche che ci sarà qualche caso in cui dopo la rivalutazione o la procedura operativa endoscopica magari tornerà anche, non c'è mica niente di male,

non c'è il 100% di affidabilità o di sicurezza per niente, però nella maggior parte dei casi

si dà al paziente la cura più appropriata, con il miglior bilanciamento tra quelli che

sono i suoi rischi, i suoi benefici etc., quindi sono assolutamente d'accordo.

Io nel frattempo ringrazio il professor Palazzini per l'invito, saluto anche Stefano Arceri che so che è da quelle parti, io sono stato alla Sapienza fino al 97, quindi è un po' casa mia, mi ricordo i primi congressi di Palazzini,

per cui complimenti sempre per questo bellissimo evento

e quindi lo ringrazio per l'invito

grazie molto

grazie molto anche a lei

è stata proprio una bella dimostrazione

sia della tecnica

anche con la sua rapidità

anche se come sempre

quando queste cose vengono fatte da mani molto esperte

sembrano anche più semplici di quelle

di quello che in realtà sono

grazie mille

Grazie a voi, qui abbiamo terminato dal Gemelli, non abbiamo altri interventi per ora, ci vediamo domani mattina con altri interventi.

Grazie mille, grazie a tutti, buona serata.