PERI - PIETRABISSA sleeve gastrectomy

Pronto Pavia? Sì, salve. Eccoci qua, siamo pronti? Siamo pronti. Vedo già il paziente. Abbiamo appena inserito il primo trocar.

Professore, è microfonato? Mi sento, no? Pronto? Non mi sentite? Sì, sì, io la sento, lei mi sente, sono nel tecnico qui.

Senta prof, che tipo di intervento fa? Salve, facciamo una sleeve gastretto. Ok, un attimino che le passo un moderatore e le presento il caso.

questo non serve da mille introduttore sia da 10 che da cinque dovete da quale

Pietrabisa

salve

mi chiamo Peri

salve

ci presentiamo

il professor Pietrabisa ci ha dato da fare

questa paziente obesa

perché della chirurgia dell'obesità ce ne occupiamo

esclusivamente noi

è una ragazza

di 24 anni

che ha un 43 di BMI

nessuna comorbidità

e nessun precedente

chirurgico, però è un'obesità patologica di terzo grado con una storia fin dalla prima

adolescenza. Io mi chiamo Andrea Peri, lavoro col professor Pietrabissa sostanzialmente

da sempre, come il dottor Pugliese che è qui accanto a me. Poi abbiamo la dottoressa

Gallo, specializzanda, e Patrizia Nuccio, ai ferri, e la dottoressa Bichisau che fa

l'anestesista in particolare l'anestesista dei pazienti che fanno chirurgia bariatrica oltre

tutto il resto dell'anestesia normale di una chirurgia generale di elezione di urgenza e

abbiamo fatto alcuni casi con questi strumenti per cutanei che non so se qualcuno ha avuto modo

già di conoscere che hanno se si vede dall'esterno ma anche dall'interno uno shaft un'anima di 2,9

millimetri però un effettore una punta finale identica sostanzialmente uno

strumento da 5 non entro nel merito se serve o non serve fare un paziente obeso

con questi strumenti perché si apre diciamo una discussione però sicuramente

sono un banco di prova importante per degli strumenti senza trocar per

cutanei che hanno diciamo la pretesa di sostituire normali strumenti da 5 come

resistenza alla trazione e alla flessione e all'efficacia della presa sostanzialmente

gli strumenti da tre sappiamo che non hanno la solita efficacia dello strumento da cinque

sì allora io sono guido battisti c'ho un ritorno in cuffia terrificante non so come sentiamo il

tecnico che ascolta vediamo se riusciamo a risolvere nel frattempo stiamo vedendo le

immagini diciamo esterne e ecco l'introduzione dello strumento adesso la punta vedete a il

puntale in questo momento ha una specie di ago di veres che poi viene smontato all'esterno facendo

un randevù con il trocar che nel paziente normale, l'abbiamo usato anche in chirurgia

generale, senza uno spessore di parete importante questa manovra è più facile perché qua c'è

una flessione che deve fare lo strumento intraparete, è un pochino più laborioso.

Ecco, sulla... scusa se intanto intervengo, voglio dire, sulle immagini esterne ho la sensazione di vedere una minima flessione dello strumento.

Sì, in questa fase sto forzandolo un po'.

Ecco, perché soprattutto immagino su spessori di parete importanti, questo può essere un problema.

Diciamo che è un terreno al limite per questi strumenti, però abbiamo fatto un po' di pazienti, una volta posizionati, in particolare anche qualcuno, abbiamo voluto provare su dei maschi anche di BMI elevato fino a 55.

vedete da fuori

serve un introduttore per non rompere

la valvola del trocker

poi esce la punta dello strumento

con un meccanismo

a baionetta

gastrica per bariatrica

tu sei grasso no?

non correreci

si può

io metto tre joanne in questo caso

se il maestro

delle comunicazioni arriva

e mi toglie questo

ritorno in cuffia

aspetta, lo lembro

ok

no, è lì

con

ok

dietro a Bissa

ma c'è un ritorno qua dentro, mi sta uccidendo

ora mettiamo il terzo

quello dal fegato è quello che ha l'angolo

in teoria un po' più sfavorevole

noi vediamo il prossimo

me lo ruoti

verso Pugliese un po'?

allora è tornata la voce

basta

vedete l'incisione è come un veres

sostanzialmente

cutanea

chi è questo?

è Pietrabbis

pronto?

eccolo qua

sentite?

quando è possibile

Ebbene, fa a parlare una corcione, corcione non c'è, è cucurullo, è cucurullo.

Eh ma, e c'ha la saluta tua Angela?

No, va bene, va bene.

No, da voi comincia.

Ecco, siamo tornati con un audio accettabile.

Avete un audio buono ora?

Sì, sì, sì, ha messo le mani sullo strumento il mago e possiamo parlare senza...

Riuscite a vedere?

Sì, sì, sì, abbiamo le immagini solo esterne in questo momento.

Nell'emore della sistemazione audio ho visto adesso quella difficoltà di recupero dello strumento dal trocar, vedo sulla destra un altro trocar libero, se cortesemente anche per la sala ci ricapitoli la posizione dei trocar.

Allora, di solito la sleeve, a meno di casi particolari, la facciamo con 5 trocar, che penso sia lo standard.

Dopo si può fare a volte con 4, a volte con 3, in casi selezionati, ma è abbastanza standard farla con 5, io ho visto in giro.

mettiamo e di solito mettiamo tre trocar 12 e io spesso uso anche in questo caso un 15 da

dove poi estrarremo il pre il pezzo in genere il 15 lo uso nella mia mano sinistra quindi

nel fianco destro del paziente da dove poi estraggo il pezzo da dove staplero sostanzialmente in genere

e tutta la sleeve. Uso i rinforzi per cui entrando in un trocar da 12 con la cartuccia,

una suturatrice e il rinforzo si passa ma si passa con un po' più di attrito ma non

è una condizione per cui usare sicuramente un 15, si può fare anche con il 12, però

però comunque sia, almeno nella mia esperienza, un minimo di allargamento del buco da 12,

anche minimo serve, per cui il trocar da 15 alla fine senza lama non è che faccia un buco tanto più grande di un 12 che poi viene allargato.

In questo caso ci spostiamo, usiamo un'ottica da 5 per non doverla cambiare,

mettiamo il 15

sopra ombelicale

nel centro dell'addome

da cui poi estraremo il pezzo

e stapleriamo

diciamo tutta la sleeve

lo mettiamo leggermente più basso di quello che facciamo di solito

altrimenti la prima staplerata

può essere difficoltosa

e il 5 che ora uso

per

strumenti vari

dopo diventerà

il trocar della mia ottica

tira più verso il basso

noi in genere cominciamo

sempre dall'angolo di

liberando un po' il fat pad

e preparandoci

anche poco ma un minimo questo angolo

perché poi ci torna bene

quando ci avviciniamo al pilastro

dalla grande curva

ok

sai

passafili da 5

aspetta un attimo

ok

ok ci accontentiamo qua e tira un po indietro il sondone diamo un sondone standard penso come

più 36 french si intravede attraverso la parete e si preferisce comunque basta per il momento

usare radiofrequenza in questo caso lo strumento è articolato articolabile diciamo si fa ovviamente

bene anche con strumenti non articolabili ma in qualche situazione mi ha rappresentato un

vantaggio poter avere sempre un angolo di 90 gradi specialmente quando poi se mettiamo i

trocar molto avanzati quando andiamo a fare la parte antrale. Che sesso è il paziente?

Femmina, 24 anni, 43 di BMI.

Ecco perché stavo notando che come spesso succede, voglio dire le dimensioni esterne nella donna corrispondono a una quantità di grasso ed addominale un po' minore rispetto all'uomo.

eh sì ce la siamo scelta apposta accuratamente selezionata anche con batteria vedete che sembra

utilizzare comunque uno strumento da 5 assolutamente sì però lo stelo e la flessione il fatto di non

avere il trocar non comporta un impaccio di nessun tipo né una resistenza particolare e

Anche la flessione, sì, forse un minimo flettono, ma io onestamente, e chi le ha usate, siamo tutti d'accordo nel dire che non ci se ne accorge, non rappresenta un fastidio.

Stamattina abbiamo fatto l'emicolettomia a destra con questi strumenti e anche nel sollevare colon, fare trazioni, eccetera, non rappresenta...

uno si dimentica

diciamo di avere

uno strumento diverso che non è

una joan standard

in un troker

probabilmente la tecnologia

materiali

più leggeri, più rigidi

nel tempo aiuterà

sicuramente

ad avere spessori minori

con qualità meccaniche

di trazione uguali a quelli di spessori

maggiori

avete l'immagine come

Come vi arriva?

Ottima, naturalmente non abbiamo più l'immagine esterna, abbiamo solo l'interna di ottima qualità.

Anche l'audio è migliorato?

Sì, sì, assolutamente ottimo tutto, quasi come se fossimo lì.

Ecco, fino a dove liberi la grande curva in alto?

Allora completo la liberazione, però preferisco farmi questa aderenza e arrivare dai gastrici posteriori e poi arriviamo fino a vedere il pilastro.

Quindi da dove sei partito, dall'angolo di Is?

Siamo partiti più o meno dalla metà della grande curva, in genere c'è una zona un pochino più trasparente e si accede meglio da lì alla retrocavità.

si va verso l'alto

e poi si completa verso il basso

in genere verso il basso

siamo partiti lasciando

i 7 cm e poi ci siamo

gradualmente spostati

verso il piloro

hai aperto, sembra di entrare a vedere

il pancreas là sotto

totalmente a questi

un po' indietro il sondone?

si, tiralo

Sì, vediamo benissimo

Parcheggiamo la nostra spugnetta quassù

Che nel frattempo fa un po' di...

E poi sono piccole manovre scaramantiche a volte

Sì, emostasi

Il fondo sembra ben libero

Adesso procediamo verso l'antro

In questa fase si fa anche con uno strumento retto, ovviamente molto bene, ma per un minimo di articolazione ci fa fare dei morsi più efficaci.

Qui anche troppo, c'è un'aderenza posteriore.

Noi siamo abbastanza, diciamo da poco, solo da qualche anno facciamo la chirurgia bariatrica, dal 2011 diciamo.

Siamo forse tra i più giovani come centro perché partiti al San Matteo proprio piano piano, dopo un bel po' di training in giro per l'Italia, in particolare a Pisa che è un po' la nostra patria, da Dottor Anselmino che ci ha dato anche un po' di supporto all'inizio venendo a fare i primi casi con noi.

Siamo una chirurgia generale, non dedicati alla chirurgia bariatrica, come sapete facciamo bariatrica, però quest'anno riusciamo a chiudere con circa 100 pazienti operati.

e siamo piuttosto soddisfatti perché siamo riusciti nonostante tutto a fare un numero accettabile nell'ambito di un'istituzione pubblica e di una chirurgia generale che fa anche pronto soccorso, elezione e quant'altro.

Non è stato semplice perché ovviamente il paziente obeso passa sempre in secondo piano

nella lista operatoria.

Anche questo strumento sta facendo una discreta forza, però non dà problemi particolari.

Vediamo un attimo a quanto siamo dal piloro.

Ecco, fino a che distanza dal piloro, scheletrizi e la grande curva?

In genere arrivo fino tra il penultimo e l'ultimo vaso, quindi qua ancora un pezzettino,

andiamo più giù, se no si fa danni, qua c'è il piloro e arriviamo a questa altezza in genere,

perché poi una volta piazzata la sotturatrice, fatta la sezione rimane veramente poco dell'antro,

è molto adeso

conviene liberarlo abbastanza bene

anche se apparentemente

per noi anche posteriormente

perché altrimenti

si solleva male la prima staplerata

e anche la seconda possono venire un po' ruotate

perché c'è trazione

posteriore

sembra dritto

e poi quando lo molliamo

fa un po' di elica

ovviamente sono dettagli

cosmetici voglio dire

però ok

pronti col sondone?

lo parcheggiamo molto in là pallino questo ci sporca un po il campo strutturatrice se

noi abbiamo partendo tardi per passare di qua nella storia diciamo della barriere che della

la sleeve abbiamo avuto forse la fortuna di utilizzare sempre e da sempre materiale di

rinforzo perché cominciando nel 2011 era proprio il periodo per cui sembrava che se uno non

faceva il rinforzo era un disastro, insomma c'era molta attenzione ai rinforzi. Abbiamo

cominciato col pericardio bovino e poi siamo passati a riassorbibile perché costa meno

perché un bel po di letteratura parla a favore del allenta leggermente il sondone che non mi

faccia questa che non mi punti così tanto è così e per quanto non ci sia evidenza chiara sulle

fistole l'evidenza sui sanguinamenti scema poi anche macroscopica ora magari questa slive

sanguinerà come non lo so, però in media si ritocca veramente di rado e molto poco

la linea di sutura. Direi che le prime due staplerate sono quelle ovviamente più delicate

che impostano la sleeve e poi penso che si muove, prova a muovere qualche centimetro

indietro il sondone, si muove liberamente, allora riavanza, aspettiamo un pochino perché

che abbiamo imparato ad aspettare

che si comprima il tessuto

usiamo una carica nera

spesso per tutta la sleeve

perché utilizzando rinforzo bisogna scendere

di una misura perché fa spessore

per quanto sottile per cui è come

se utilizzassimo una verde senza

senza

rinforzo

quanti colpi in genere

sono necessari

per

sezionare tutta la trancia gastrica ovviamente mi sentite mi senti se io stavo parlando prima

è un problema locale

sentite?

mi sentite?

ho un po' il sondore?

bene, a posto

6578

poi telefono

andiamo a un problema

pressione bell'altina

eh, diri giù, giù, giù

pressione bell'altina

grazie

eh, beh, allora

ci siamo sicuri

beh, però non si faccia

sentite?

ok

io ogni tanto

carichello

hanno le cartucce

qui l'antiscipolo

questo è il mio braccio sinistro

però di solito

però viene bene anche dal centro

oddio questa è una

facile

può fare anche un tre trover

ce ne vuole un'altra

ma dammela verde va

si

Mi sentite?

Speriamo.

Allora, questa è la terza carica, sempre nera, poi ne useremo una verde, perché è comunque sempre con rinforzo.

In genere si impiegano quattro cariche, a volte cinque per il famoso centimetro finale che resta.

ecco siamo ritornati

in connessione

mi sentite?

si si c'è stato un momento

io non so fino a che punto

io stavo parlando

no no guarda

si è interrotta quando è iniziato

a fare la sezione della trancia gastrica

ma mi aveva chiesto

quante cariche in genere utilizziamo

si si

o 4 o 5

la quinta spesso è per

il famoso pezzettino finale, il centimetro che resta, un centimetro o due centimetri al massimo.

Io ho visto che sei alla terza.

Sì, qua siamo andati meglio, pur partendo comunque dall'altro distale, caso da diretta.

sì, assolutamente

anche perché l'operatore è bravo

e quindi

diamo un attimo l'armonica

però

vediamo se ce la faccio

cerchiamo di non

staplerare sul grasso

per quanto possibile

sanguina un po' ma l'anestesista

dopo che è

quella più abituata

sa che ci deve tenere la pressione molto alta

sulla sleeve, ora 150

85

85, ragazza giovane, meglio che testarla diciamo ora, che a pancia agli osi, 90 su 60, non sanguina niente e poi sanguina dopo, è uscito il fegato, non è una dimostrazione della capacità emostatica, però non sappiamo quanto avrebbe sanguinato senza, direi che così può andare,

non abbiamo lasciato fondo un minima orecchia finale come mi hanno insegnato indietro prendo

all'inizio ero costretto a articolare aggiustare ora di nuovo è un caso agevole però mediamente

anche se la strutturatrice articolata così facendo non devo quasi mai aggiustare perché

usare lo strumento sulla mano destra maniera un po più agevole qua sul trattamento della

linea sutura ci sono ovviamente infinite scuole di pensiero che anche qua non credo che ci

possiamo mettere a discute di questo io usando il rinforzo ci troviamo bene e qualche piccola

superficiale coagulatina con questo strumento che fa un aspiratore che fa un'escara molto

superficiale in genere è sempre andato tutto liscio tranne in un caso in cui

abbiamo avuto un sanguinamento in prima giornata ma quella diciamo era una

situazione per cui siamo venuti via con 90 di sistolica per problemi chirurgici

ovviamente sempre colpa dell'anestesista che non era la dottoressa bichisau però

che qua da lì abbiamo imparato la lezione se non si alza la pressione almeno

a 120 130 non si esce via quando l'abbiamo ri esplorata ovviamente grosso ematoma

probabilmente aspettando si sarebbe so che molti aspettano certo con un po di delicatezza certo

certo però non ci ha dato trattandola in questa maniera diciamo non ci ha dato per ora problemi

né in chirurgia generale

né nel bypass

né nella sleeve

mai per ora

bene, mi sembra che

possiamo solo fare i complimenti

è rimasto

un antro molto piccolo

un antrino

vi posso far vedere

come si levano questi strumenti

e che buco resta

se avete tempo

se avete di meglio da vedere

tranquillo facci vedere

vediamo un po' qua un attimo

lì forse c'è una

l'ultima sparata

una joanne

leviamo la nostra spugnetta

tieni la tele

e cominciamo a levare gli strumenti

partiamo da quello

più facile

così se poi si vogliono

staccare

allora questo così

sblocchiamo questo meccanismo aperto però ci aveva dato qualche problemino anche mettendolo

questo ci aveva dato qualche problema anche prima ce lo dà anche nella rimozione con le

le buone, poi facciamo questo qua, forse va bene, che è più facile, questo lo vedete

meglio, si sblocca bene lo strumento, stavolta è aperto ma l'abbiamo forzato all'inizio,

ok, e ora c'è quello un po' più complicato, proviamo a farlo da qui, perché da qua abbiamo

avuto difficoltà enormi da sanguinando per fare questo lavoro va bene anche una visione così ok

tocchiamo e togliamo e sfiliamo semplicemente gli strumenti ora lava ti diamo un'occhiata non aver

fatto danni in queste manovre e poi controlliamo il 5 mi sentite assolutamente bene dico in genere

non c'è questo traumatismo di parete con questi strumenti qua forzano un pochino di più però

Però si è lavorato bene, senza rischi, senza problematiche particolari, come se avessimo cinque porte normali sostanzialmente.

Sì, voglio dire che al di là delle peculiarità di introduzione e di estrazione, per la parte operativa, diciamo, ed addominale, potevano essere strumenti normali, tra virgolette.

ecco ok direi che possiamo venir via dimentichiamo niente no va bene bene grazie complimenti grazie