M. GUERRIERI Ernioplastica Inguinale Bilaterale Robotica

Ok, buongiorno a tutti, vi presento questo caso di ernioplastica bilaterale

che verrà eseguita mediante il robot Da Vinci

si tratta di un paziente giovane che è affetto da questa ernia

vi farò vedere adesso, ci sarà la dottoressa Curzi che presenterà il caso

e poi vi faremo vedere la diretta dalla sala operatoria del posizionamento dei trocar robotici

che è molto importante

Come sapete, lo do per scontato, però lo ripeto, le indicazioni all'ernia erneoplastica robotica sono soprattutto tre e sono l'ernia bilaterale, l'ernia recidiva o plurirecidiva e anche l'ernia nel giovane sportivo che magari chiede di non avere incisioni troppo traumatiche, sezioni dei muscoli eccetera.

Questa è la bilaterale, quindi rispecchia un po' le indicazioni classiche della letteratura. Adesso passo il microfono a dottoressa Cursi che presenterà il caso clinico. Buona visione a tutti, a dopo.

Buongiorno, questo è il caso di un uomo di 59 anni con un peso di all'incirca 68 kg, un BMI di 23 kg su metro quadro e un ASAS-COR di 2.

L'uomo è affetto semplicemente da ipertensione arteriosa ben controllata con terapia medica, ipertrofia prostatica benigna e dislipidemia.

Per quanto riguarda la sua storia recente, lui a marzo del 2022 per riscontro di dolore addominale successivo a uno sforzo fisico intenso si è recato in pronto soccorso dove è stata evidenziata una tumefazione inguinale bilaterale maggiore a destra che risultava comunque non dolente e riducibile completamente alla manovra di taxis.

Per questo motivo è stata eseguita un'ecografia addominale che evidenziava la presenza delle protusironi erniarie attraverso l'orifizio inguinale obliquo esterno bilateralmente con impegnato sia tessuto adiposo mentale che anze intestinali e una porta erniaria di all'incirca 12 mm. Per questo motivo eseguiremo l'ernioplastica bilaterale.

ok grazie abbiamo sentito bene

molto chiaro siamo pronti

per vedere l'intervento

intanto che preparate

ah forse questo

ecco mi sentite?

si sentiamo bene

se vogliamo fare un piccolo

dibattito sul caso

il caso l'avete presentato molto bene

forse

ci potete dire qualcosa sulla robotica

visto che insomma

Insomma è la novità di questo caso.

Sì, come accennavo prima ci sono delle indicazioni molto specifiche che sono l'ernia bilaterale come in questo caso che ovviamente con quattro buchini riusciamo a fare un'ernia oplastica che invece comporterebbe due incisioni inguinali molto più traumatiche.

Poi ci sono le ernie plurirecidive che chiaramente vengono fatte molto bene nella paroscopia e anche in robotica.

Qual è il vantaggio della robotica?

I vantaggi sono notevoli, sono quelli che tutti conosciamo del robot, cioè la possibilità di movimenti molto fini, molto delicati, poi vedrete la possibilità di ruotare l'ottica in varie posizioni, sia dall'alto verso il basso che dal basso verso l'alto, cosa in laparoscopia molto molto difficile da fare, mentre l'ottica robotica può essere addirittura ruotata a 180° e guarda la porta erniaria da sotto, come vi farò vedere dopo.

Grossi vantaggi nell'ottica, nella visione, grossi vantaggi nella motilità degli strumenti,

strumenti che ruotano a 360 gradi e quindi in movimenti molto fini e molto delicati.

Quindi è molto utile il robot per fare questo tipo di intervento.

Se ci sono delle domande sono a disposizione.

Io concordo con te perché io per tanti anni mi sono all'ernia laparoscopica e devo dire che lavorare con gli strumenti fissi è sicuramente molto più scomodo.

L'ernia tra l'altro non è un intervento facile, ci vuole manualità, ci vuole esperienza, insomma sicuramente con la robotica è un'altra cosa, soprattutto la comodità del chirurgo che sta bello seduto, comodo, insomma io tutte le volte che facevo l'ernia mi stancavo di più di un retto o di uno stomaco, concordo nella maniera più assoluta.

devo dire che fare l'ernia laparoscopica

è veramente faticoso

perché stai un po' scomodo

la posizione invece

consideriamo anche il chirurgo

insomma qualche volta

che sta molto più comodo

seduto là con solo

insomma questo non è da trascurare

questo fatto

ci sono altri

adesso ci sono

dimmi

c'è solo un problema di costi

eh sì di costi

c'è solo un problema di costi

c'è un problema di sostenibilità

delle procedure

non so come fate voi

Noi abbiamo finito il budget per la robotica, quindi gli ultimi due interventi me li sono tenuti perché noi abbiamo un budget limitato, più di 100 interventi all'anno non possiamo fare, facciamo 100 interventi, basta, finito.

quindi questo è il 99esimo

e dopo ci sarà il 100esimo

e poi ho finito

quella è la situazione

però cerchiamo di dare delle indicazioni

molto precise

facciamo il retto

facciamo questi interventi

molto particolari

facciamo la chirurgia dell'oiato

e il resto lo facciamo

tutta la paroscopica

cerchiamo di trovare le indicazioni giuste

per questo tipo di strumentazione

però anche noi abbiamo questi problemi

chiaramente

da noi visto che c'è una sola macchina

e insomma comunque

la neurologia lavora tanto

anche noi abbiamo tanti casi

lo riserviamo solo per i casi oncologici

devo dire che da noi in amministrazione

ci stanno facendo uno studio

sulla sostenibilità, sulla fattibilità

e credo che purtroppo

queste patologie minori

le dovremo abbandonare

infatti per fare

questo intervento qui ho dovuto spiegare

alla direzione generale

ci ho sprecato una giornata per farvelo capire

è stata dura però

alla fine, però è come dici tu

assolutamente, problemi un po' dappertutto

gli stessi in tutta Italia

Devo dirti che per esempio negli Stati Uniti

la utilizzano tantissimo

la robotica sulla chirurgia di parete

perché veramente la chirurgia di parete

si fa molto bene in robotica

e quindi c'è un'indicazione

purtroppo non so come

potremo fare noi in Italia

perché c'è un problema di costi

che da noi è importante

quindi

noi adesso ti ripeto

ci stiamo dedicando solo a chirurgia

più importante

speriamo nel futuro si abbassino i costi

e potremo

utilizzarla

anche per queste cose anche perché per i più giovani

sicuramente

è un ottimo training

assolutamente

Noi qui per fortuna disponiamo del simulatore robotico e quindi facciamo dei corsi a quali si affacciano anche gli specializzanti e facciamo le simulazioni con il simulatore robotico, però chiaramente non è la stessa cosa.

Però vediamo piano piano, io credo che la robotica è comunque una tecnica in assoluta crescita, in crescita sicuro, quando si aggiusteranno i costi credo che sia il futuro, insomma è già il presente ma anche un po' il futuro della chirurgia, anche della chirurgia generale.

Io credo che la chirurgia di parete come all'inizio una palestra per i giovani in chirurgia aperta e in chirurgia laparoscopica può diventare la palestra per la chirurgia robotica dei giovani, cioè cominciare con un'ernia, un difetto della parete.

le suture

come voi sapete

le suture robotiche sono addirittura

più semplici da fare rispetto alle laparoscopiche

quindi

anche i miei specializzanti più grandi

cominciano a fare le suture

del pelitoneo

e si sono trovati tutti molto bene

con la robotica

adesso passerei la visione

del campo operatorio

in modo che potete vedere il posizionamento

dei trocar

si si va bene

allora spostiamo magari

prof buongiorno

ciao prof buongiorno

sono Federico Mocchegiani

sostituisco temporaneamente Marco Vivarelli

ciao Federico buongiorno

ciao buongiorno

ciao buongiorno Emanuele

allora possiamo spostare magari la

dove la mettiamo laggiù

attenzione qui che facciamo il passaggio

della telecamera

da là direi si che la visione è migliore

attenzione

attenzione al campo sterile

mi sembra di vedere che il robot che utilizzi

è il da vinci giusto?

si si

utilizzerai 3 braccia o 4 braccia?

4 braccia

ok fate un accesso

open iniziale al centro

sopra ombelicale ombelicale giusto?

non ho capito scusa

partite con un accesso

ombelicale

si facciamo un accesso ombelicale in open

sempre sotto visione per mettere il primo troga

Cioè andiamo con un tagliettino, prendiamo il peritoneo, fascia e peritoneo, incidiamo e mettiamo il troca sotto visione.

Io non uso, da molti anni non uso più lago diverse, però c'è chi lo usa, ma preferisco fare un accesso in open, sotto visione diretta, come credo che vedete dalla ripresa.

Si, si, si vede molto bene.

Usiamo un'insufflazione molto delicata, progressiva, come sapete, quindi insuffliamo molto lentamente perché come è noto lo pneumo peritoneo è fatto troppo in fretta, può creare dolori alle spalle, stiramento del diaframma eccetera.

Quindi insuffliamo molto lentamente, lo strumento già lo fa da solo, spegniamo le luci in sala.

Sto vedo i segnetti degli altri trocar, mi sembra che i due laterali si mettono praticamente nella stessa maniera.

Adesso vi farà vedere il mio aiuto il professor Roberto Ghiselli con una matita che vi segnerà il posizionamento dei trocar.

Si prende la misura, 8 cm dall'accesso umbilicale a destra e 8 a sinistra.

8 cm destra sinistra sì ok quindi mettiamo quattro trocarà più la più la telecamera cioè

tre trocar operativi più la telecamera 4 in tutto sempre sotto visione diretta quindi magari si vede

la l'introperatoria si si vedono entrambe non si vede la ripresa esterne anche l'introperatoria

l'introperatoria vediamo un po bassa non so se la regia può alzare il riguadrino perché si vede

metà riguadrino se dopo dopo sistemiamo bene anche l'introperatoria appena ecco adesso si

vede molto bene se è che trova che vengono introdotti fino alla riga che sapete a quella

a quella riga diciamo nera della cannola più o meno un centimetro poco sotto a quella con il

cerchio nero magari se volete pulire l'ottica un attimo devo dire che anche grazie all'esperienza

dell'equipe infermieristica e anestesiologica abbiamo ridotto moltissimo i tempi le prime

volte la robotica iniziava alla fine iniziava alle 9.15 9.30 adesso come vedete sono le 8.30

siamo già operativi quindi l'esperienza dell'equipe è fondamentale per la vestizione

delle robot per la preparazione degli strumenti tutta l'equipe insomma con il tempo quindi non

è vero che la robotica occupa tanto più tempo per l'intro operatorio per poi una volta messi

trocar sono veramente 15 15 minuti in più forse ma poi e poi l'intervento nell'intervento si

recupera benissimo quindi anche nel fare un intervento anche un colon destro ormai

impieghiamo veramente un'ora

un'ora e mezza massimo per fare un colon destro

robotico

non so se siete d'accordo su questa cosa

eh sì assolutamente

quando l'equip

ha un buon training è tutto rapido

ecco

ripeto sulle indicazioni

noi per esempio neanche il colon

lo riusciamo a fare

lo dedichiamo soltanto allo stomaco

o a procedure

più importanti

però è una questione di disponibilità della macchina

adesso c'è il posizionamento del letto del paziente sul letto operatorio

viene abbassato il letto e viene messo in posizione di trendelenburg

vedo che hai messo il troga dell'air seal con l'insufflatore ad alta portata

sì sì assolutamente, l'air seal è fondamentale

sia per il discorso del mantenimento della CO2, riassorbimento dei fumi

soprattutto per il rassorbimento dei fumi. Quindi tutta la chirurgia robotica la fate con Ersile?

Sì, sì, assolutamente. Adesso vedrete il posizionamento del robot, i trocker sono quelli,

adesso viene avvicinata la macchina e colleghiamo i trocker con la strumentazione robotica.

Come sapete adesso facciamo il puntamento e la centratura.

senti, il quarto troga lo utilizzi sempre

e c'è il quarto braccio

o nell'ernia qualche volta

ti bastano tre?

no, no, nell'ernia facciamo solo tre

adesso iniziamo solo con tre

il quarto braccio lo uso raramente

nel retto

nel sigma retto

lo usiamo, per il resto non lo usiamo quasi mai

non nell'ernia

l'ernia è bilaterale

come dicevo, ci sono varie tecniche

vi dico direttamente

Sicuramente si può fare anche un'apertura unica del peritoneo, in modo che facciamo tutte e due, però io preferisco fare due aperture separate, destra e sinistra, non un'apertura unica che unisce tutte e due.

Facciamo due sezioni separate, prima la destra e poi la sinistra, anche se come sapete è possibile fare un'apertura unica del peritoneo mettendo una rete unica che prende tutte e due, però io preferisco anche per il discorso della vescica di non andare a lesionare o danneggiare la vescica.

Allora qui utilizzo due strumenti, una Johann monofenestrata dove colleghiamo anche una corrente bipolare per coagulare e la forbice robotica.

Quindi sono due strumenti, una pinza d'anello piccola, una Johann monofenestrata e la forbice robotica.

Inizio con questi due.

Inizi da destra, da sinistra o è indifferente insomma? Come ti regoli di solito?

Inizio con l'erna più grande, quindi con la destra. Inizio con quella più grande che è a destra.

Adesso vado alla console, lascio il microfono ai tecnici.

Vediamo l'esterna, quindi quando siete pronti ci date vedere l'interna.

adesso mi collego con

il microfono portatile

possiamo abbassare un po' il volume

anche Cristian, è molto alto

mi sembra, adesso spegniamo

il microfono del robot

perché uso questo

ci siamo?

allora, mi sentite adesso

con questo nuovo microfono?

si, si, ti sentiamo molto bene

si, sentiamo bene, grazie

andiamo per girare l'ottica

ok, allora

come vedete questa visione qua

possiamo abbassare un po' il volume e spegnere il microfono del robot. Questa misura non è

proprio ideale perché l'ottica inquadra un po' troppo la parete. Si vede l'ernia però si vede

un po' la parete. Allora in questa fase preferisco girare l'ottica, ruotarla. L'ernia eccola qua,

questa adesso la vedete bene ok adesso vi faccio vedere ruotando l'ottica così ecco adesso l'ottica

robotica è stata ruotata a 180 gradi vede dal basso verso l'alto quindi vedete che come è

migliorata la visione decisamente quindi tengo l'ottica robotica in anti versione diciamo così

Bene, ora iniziamo l'incisione per l'itoneo.

Credo che è un'ernia di discrete dimensioni, che farai? Ridurrai il sacco oppure lo abbandoni?

Non ho sentito la domanda.

Credo che è un'ernia di discrete dimensioni, credo che arrivi fino allo scromo probabilmente.

Allora la mia domanda è, riduci il sacco e vediamo.

Se il sacco rientra tutto, lo rifaccio rientrare tutto.

vediamo vediamo come va qui mi tengo piuttosto basso non molto alto perché questo peritoneo poi

come sapete faccio una tasca e lo devo recuperare per chiuderlo perché poi va richiuso quindi mi

tengo piuttosto basso con l'incisione non vado tanto in alto la bipolare ce l'ho sulla sinistra

possiamo ridurre un po adesso ridurre un po l'opneum peritoneum quant'è? me lo metti a 11 riduco l'opneum

in modo che non mi va troppo giù la pressione non mi spinge troppo il sacco la pressione dell'opneum

Mario da un punto di vista tecnico che differenze ci sono con la laparoscopia nessuna mi sembra

perché... No, tecnicamente

è lo stesso, identico intervento

nessuna differenza

poi forse il posizionamento

della colla, come vi farò vedere

dopo, però anche quello si può fare

no, direi nessuna differenza

quindi anche te non usi dispositivi

si, si, mettiamo

si, metto fisso la rete con la colla

perché è meno dolorosa

e abbiamo

il nebulizzatore, poi vi faccio vedere

anche io sono un sostenitore

della colla

è assolutamente migliore

perché poi ti permette di fissarla

su tutti i quadranti

assolutamente

non c'è il problema delle clip

che possono

creare quei dolori

cronici

sul tubercolo

con la colla

non hanno nessun dolore

oramai le colle

credo che hanno sostituito completamente

tutti gli altri metodi

Certo, lo strumento che si articola così è veramente una meraviglia.

Tutti e due? Sì, destra e sinistra.

togliamo un po' di questo lipoma

e poi ce n'è anche un altro

diamo un'altra pinza d'anello

che lo appoggio qui Roberto

anche da 5

togliamo anche questo

vedete che c'è una grossa componente

scrotale del sacco

quindi il sacco non rientra

Quindi direi di sezionare il sacco e lasciare questa parte scrotale per evitare di tirare troppo e non tirare sul testicolo.

Quindi sezionerei il sacco qui e poi abbandono la parte scrotale.

Tolgo anche questo di poma.

Eccoci, adesso rivediamo bene.

Sì, il sacco è proprio scrotale, quindi direi di sezionarlo e abbandonare la parte sotto.

come si fa a cielo aperto questa la possiamo portar via insieme

toglimi un attimo intanto se prepariamo anche la rete 7,5 x 15 di polipropilene

la modelliamo un pochino non tanto mi pulisci Sara mi pulisci la punta della

completamente quindi è inutile accanirsi nel farlo riportarlo su facciamo la sezione

lasciamo questa parte distalmente si io pure quando è molto lungo lo vanno subito però

ovviamente sono scuole io qui c'ho Gabriele Manetti con me che sta vedendo l'intervento

lui è più radicale mi diceva e cerca di prepararsi fino in fondo e voi pensate a

c'è l'aperto è la stessa cosa

quando è scortato lo lasci

si vabbè sono scuole

io devo dirti che

avendone fatte tante laparoscopia

a un certo punto ho scoperto

che abbandonandolo subito

si evita tutta questa

parte di dissezione che è

una scocciatura

e devo dirti che anche nel post operatorio

non ho mai avuto nessun problema

quindi insomma

però insomma è questione di scuola

ok allora abbiamo un aspiratore se c'è un pochino di aspirare prepariamo la rete ok

se mettiamo la rete modellata se intanto la vogliamo far entrare possiamo metterla

dentro ok prepariamo anche la colla sarà questo è un po grande e se c'è quello flessibile meglio

che è una rete auto ancorante questa ci dici qualche cosa come è una rete auto ancorante

un po grande forse è meglio ritirarla fuori e recentare intanto preparo poi se mi pulite la

qui la robotica è fantastica perché scollare sopra con lo strumento che si articola è una

cosa incredibile lascia pure ok vedete la rete è una polipropilene 75 per 15 che viene un po

modellata diciamo che lascio la parte più mediale della rete un po più lunga questa parte qui un po

più lunga per diciamo prevenire un po le le ernie crurali c'è da me la tengo molto bassa questa parte

della rete in modo che evitiamo che possa venire una ernia crurale quindi la rete viene intascata

proprio sotto sotto questo spazio qui e viene fissata con la colla mi tengo la

rete con la rete mi tengo più ampio possibile con un buono dell'app in modo

la forbice allora mi rimetto nella posizione dritta mi rimetto così va bene eccolo torna

indietro ok andiamo su verso così ti puoi mettere lo devo spostare io puoi andare un po' più a destra

ecco così ci dici qualche cosa sul tipo di colla che utilizzi sì sì un attimo un attimo che devo

prendere va a inclinarlo un po più verso verso la pinza così è ok ok preso allora adesso vi faccio

la colla è ci hanno accrellato ci hanno accrellato e quello che si che il club che si chiama questa

cosa può essere usata o a goccia o può essere nebulizzata adesso ritorno con la telecamera

era da sotto ecco come vedete adesso vi farò vedere la il vantaggio di questo

introduttore e che è flessibile la punta flessibile quindi posso diciamo

inclinarlo e qui ecco vedete che aspettate un attimo che che la colla

nebulizza sulla rete è questo è flessibile l'importante è non toccare

le anze perché questa se no si incolla sulle anze possiamo nebulizzare ci hanno

fissiamo bene la parte alta questa dopo dieci secondi ecco ancora un po dopo dieci secondi

questa già solidifica come come l'Atac ok ci siamo ancora si devo dire che il cianacrilato è veramente una bomba

io pure l'ho iniziato a usare però io lo utilizzo con la pistola sì sì ma è uguale è uguale anche a goccia

anche a goccia c'è questo qui ok adesso regino la telecamera in modo che vedo bene l'uscita di

questo perché questo non deve toccare l'intestino ok possiamo uscire con questo ok adesso prepariamo

ve la dai pulita la forbice tolgo questo peritoneo qui che mi dà fastidio ok allora prepariamo per

strutturare questo lo togliamo lo possiamo tirar fuori togliamo la forbice vedete che la rete è

già bella fissata è già fissata tutta bene se incollata non si muove più mettiamo per la

struttura usiamo il v lock che è un filo che conoscete bene per la sua possibilità di essere

a contatto con l'intestino insomma quindi ecco perché è fondamentale la chiusura del peritoneo

la chiusura del peritoneo credo che oramai la fanno tutti con le continue la robotica

sicuramente aiuta molto

sì

oramai credo che come per la fissazione

della rete anche per la chiusura del peritoneo

i dispositivi di fissazione

o di chiusura non si usano più

no

concordi no?

sì sì assolutamente

anche perché questi pazienti si alzano

si muovono subito e iniziano subito a fare sport

insomma

chiudere bene

una struttura così ti dà una garanzia

che non ti da nessun sistema di clips

o altro

e comunque fatto in robotica

è veramente una cosa scolastica

proprio semplice

ecco se mettiamo una piccola clip qui

allora questo si fissa da solo

però io preferisco mettere

una emuloc per fissarlo

insomma prendiamo

chiudiamo lì

ok vai

forbici

tagliamo il filo

metto una emuloc che mi da un po' più di sicurezza

per il filo

possiamo togliere questo

e mi pulite la doppia finestrata, rigiro l'ottica, andiamo a vedere dall'altra parte, ecco questa è l'ernia sinistra, ok, adesso mi metti, allora, rigiro l'ottica sempre da sotto, mettiamo la forbice, adesso mi riposiziono, togliamo i portali, un attimo, un attimo Roby, ok,

Ok, mettiamo anche la doppia fenestrata, la monofenestrata, scusa.

Mi sembra un'ernia più o meno come quella dall'altra parte, probabilmente è un po' più piccola, ma insomma ha le stesse caratteristiche.

Sì, simile, sì. Possiamo pulire un po' meglio questa, questa Sara, per favore?

Ok, adesso procedo medialmente, partendo dalla parte mediale, anziché lateralmente, ovviamente con l'apertura del pelito nero.

qui mi aspiri un pochino qua, mi aspiri un po lì, ok, vediamo se c'è qualcosa di sangue qui,

bene andiamo avanti a riportare il sacco dentro se è possibile, questi sono gli elementi,

sembrerebbe un n delle stesse caratteristiche dell'altra, anche questa scrotale forse,

vediamo un po' il sacco qui, sembra molto simile, si anche questa c'è un bell'ipoma vedo,

dov'è qua devo girare sì la devo girare così mi sembra no così più o meno puliamo un po la forbice

eh sì sì puliamo la forbice eh però adesso la taglio un po' mi sa che è un po' grande

stare un pochino un po più strettina qui però va bene neanche tanto c'è il sigma

qua sotto quindi sarà attenti dopo con la colla non fare andare la colla di

sigma la colla dobbiamo ripreparare un'altra che prepara quella come prima

più in alto un po più in alto vai prova se si chiude ecco siccome tira il peritoneo è molto

fragile molto sottile qui siccome tira un po farà trazione un pochino qua sul sigma ma non è niente

questo no tanto il sigma eccolo però ho preferito fissare un po il filo anche se vedete che tende

d'assieme di tutte e due le erneoplastiche, ritorno con l'ottica nella posizione normale,

controlliamo tutto, questa è la destra e questa è la sinistra, ok, possiamo togliere

gli strumenti robotici, ci sono domande? Ecco sì, ogni tanto non ci funzionava la

barra e quindi non riuscivamo a parlare

va bene

insomma praticamente hai riprodotto

quello che si fa in laparoscopia

con la robotica

che è sicuramente

meglio

più facile, più comodo

quindi grazie

non so

hai il programma più tardi

per me?

tra un'ora e mezza

alle 11 c'è una splenectomia

una splenectomia robotica

ah perfetto, quindi rifai una splenectomia robotica

allora ci stacchiamo

e ci sentiamo più tardi

grazie, grazie a voi

a dopo