1° ses Maria Grazia Randazzo INFERMIERI Supply Chain Management in sala Operatoria

Introduciamo questa relazione che riguarda un elemento chiave nella gestione moderna dei blocchi operatori

che è la catena di approvvigionamento, è uno degli elementi chiave proprio nella moderna gestione

è stato già accenato da qualcuno prima a margine di una relazione

e ce ne parlerà la dottoressa Maria Grazia Randazzo che viene dall'Arnas di Palermo

e ha un incarico di funzione sulla piattaforma operatoria

nonché presidente di Aigo Sicilia

a te la parola Maria Grazia

Buongiorno a tutti, vi ringrazio di essere così in tanti ad un evento importante quale appunto il Palazzini.

La relazione è una relazione un po' ostica per chi mastica la sala operatoria perché di solito è un argomento di cui se ne occupano gli economisti o gli ingegneri gestionali

però un po' nelle nuove realtà e nei nuovi sistemi complessi che noi ormai abbiamo nelle nostre aziende ospedaliere come abbiamo visto, figure nuove e il conoscere anche elementi di economia ma anche di ingegneria e quindi sempre di più si parla di re-engineering, re-engineerizzazione delle nostre aziende ma soprattutto la re-engineerizzazione anche delle nostre sale operatorie.

Per partire dobbiamo avere chiare intanto alcune definizioni, logistica si riferisce a tutte le operazioni all'interno dell'azienda

che partono dalla ricezione dei beni, quindi pensate a tutti i nostri beni sanitari, fino alla consegna degli stessi beni alle linee produttive

quindi da quando vengono prodotte fino a quando vengono consumate, mentre il supply chain management si riferisce proprio agli aspetti interni ed esterni della logistica che comprendono i rapporti di filiera, quindi siamo più sul sistema produttivo se siamo a monte o con i canali distributivi se pensiamo a valle ai vari canali di trasporto delle nostre merci.

In tutto questo vanno inserite altre due definizioni importanti, sempre di più si parla di operation all'interno delle nostre aziende e quindi abbiamo la logistica dei trasporti, si riferisce proprio al sistema di trasporti utilizzato per collegare le varie imprese, produttrici e le aziende di produzione.

Ma si parla ora anche sempre di più all'interno delle operation della logistica del paziente, quindi patient flow logistics, si intendono tutte quelle attività di programmazione, organizzazione dei percorsi fisici dei pazienti che attraversano le nostre piattaforme.

Quindi mentre la logistica si riferisce all'interno dell'azienda alla ricezione del bene, la logistica appunto abbiamo detto si occupa della pianificazione e dell'esecuzione, mentre le supply chain hanno una funzione trasversale a quella che è la nostra filiera e quindi abbiamo la logistica, il marketing, gli acquisti, va a toccare ognuno di questi elementi.

L'Università Bocconi da sempre, da quasi gli ultimi 10-15 anni si occupa di supply chain management, ma perché se ne occupa? Perché appunto nella riorganizzazione delle nostre aziende per assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di beni e servizi è necessario capire quali sono le piattaforme ambulatoriali e con i nostri PDTA che attraversano, di cui vengono interessati

e quindi anche il paziente. Quindi da un lato abbiamo la logistica del paziente e dall'altro lato abbiamo le supply chain.

Sempre di più quindi dobbiamo pensare ad un cambio di paradigma logistico e assistenziale nella nostra mente

da ospedali che erano differenziati per silos ma pensiamo anche al paziente che attraversa le varie piattaforme

a sistemi sempre più complessi quali sono le nostre aziende ospedaliere, alle nostre sale operatorie che diventano sempre veri e propri condomini ma anche ad un bosco verticale in cui abbiamo la sostenibilità ecologica che è un dovere assolutamente che dobbiamo attenzionare.

Quindi le organizzazioni spesso si focalizzano su miglioramenti funzionali mentre il paziente riceve l'assistenza attraversando regni funzionali diversi, quindi l'esperienza del paziente passa attraverso i silos e in ognuno di questi noi abbiamo l'esigenza della logistica e delle supply chain.

Quindi dall'alto abbiamo la responsabilità clinica, quindi lo sviluppo del sapere, la risposta assistenziale con i bisogni del paziente di cui abbiamo visto stamattina, le linee guida, quindi l'osservazione di linee guida ed evidenze internazionali, ma dall'altro lato abbiamo la responsabilità logistica, quindi la funzionalità delle aziende, le nostre scorte, i nostri magazzini, la tempestività nella consegna dei materiali,

l'efficienza e la produttività per appunto avere l'accountability e quindi gli outcome e la riduzione della variabilità.

In questo caso parliamo, perché ha fatto l'in, parliamo di variabilità artificiale, cioè la variabilità che non è insita all'uomo stesso,

quindi un paziente è diverso dall'altro, un chirurgo affronta un intervento in maniera dall'altro,

ma quella variabilità artificiale che è dentro il nostro operato e dentro i nostri processi, pensate ai blocchi, ai colli di bottiglia in cui il paziente non è pronto in reparto e quindi si ritarda la discesa in saloperatoria o la recovery room è piena e quindi non può accettare i pazienti dalle sale operatorie e viceversa.

quindi ma da un lato tutto questo ha un costo ma anche dei benefici quindi benefici organizzativi, benefici finanziari e costi operativi

e questo è di cui si occupa proprio la performance delle supply chain nelle aziende sanitarie

benefici organizzativi è chiaro pensare quali sono quindi una maggiore qualità del servizio, i tempi di affidabilità, la sicurezza di cui abbiamo stressato stamattina

l'appropriatezza e la standardizzazione di prodotto e l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse umane

quindi supply chain non è solo economia e costi dal punto di vista proprio economico

ma anche ottimizzazione delle risorse umane e poi vediamo perché

e dall'altro lato abbiamo i benefici finanziari quindi l'ottimizzazione e la gestione delle scorte

di cui chi fa il coordinatore o anche le nostre aziende che è responsabile dei blocchi operatori

sa che cosa significa, è la riduzione dei prezzi, pensate a come vengono acquistati i beni, se vengono acquistati in queste gare ormai regionali

oppure si fanno degli acquisti stock o a seconda infatti vari sistemi informative e dall'altro lato abbiamo dei costi operativi

che non sono assolutamente indifferenti, quindi quanto le aziende vogliono investire in supply chain

significa investire proprio con costi che sono legati alle tecnologie, alla riorganizzazione dei nostri magazzini, al lavoro sulle risorse umane

quindi quanta importanza ha la formazione nella standardizzazione, l'abbiamo visto col collega con la simulazione

la simulazione ha un costo per gli operatori ma alla fine ci permette di avere degli outcome sicuramente positivi come ci ha fatto vedere il collega

E i servizi esternalizzati, sempre di più le aziende decidono di esternalizzare alcuni prodotti o alcuni servizi, pensate al servizio di sanificazione, al servizio della centrale di sterilizzazione, quindi il concetto di supply chain attraversa diversi fattori, dai produttori di beni agli operatori logistici, le aziende sanitari e fino ad arrivare ai pazienti, fornendo sicuramente delle informazioni.

Ma quali sono i punti di forza ma anche di criticità?

Da un lato è necessario che le aziende si dotino di tecnologie e sistemi informativi

complianti che abbiano un modello operativo di servizio e che credano nelle operation

e nel supply chain, dall'altro devono adottare dei modelli organizzativi e non per ultimo

che quello di cui interessa noi di sala operatoria soprattutto è la riorganizzazione degli spazi

Sempre di più ci chiedono di aprire sale operatorie nuove, sempre di più abbiamo però dall'altro lato la presenza di materiali e tecnologie e quindi importante pensare e come pensare la riorganizzazione degli spazi.

Quali sono i driver di riprogettazione? Quindi da un lato abbiamo una buona programmazione, quindi pensiamo alla fornitura dei materiali del just in time verso il supply to stock, quindi la consegna dei materiali quasi settimanale se non giornaliera o per alcuni beni stock di magazzino.

La frequenza delle consegne, i parametri di riordino, quindi pensiamo ai livelli di riordino, il contodeposito, il contodeposito anche temporaneo che spesso chi è in sala operatoria ha confronto.

Dall'altro lato ci aiutano la tecnologia e i sistemi informativi, quindi abbiamo sempre sistemi informativi integrati, quello di cui oggi si parla tanto è la prescrizione informatizzata anche con le nostre cartelle cliniche informatizzate, gli armadi intelligenti di reparto, quanti di noi auspicano la presenza di armadi intelligenti che ci fanno sicuramente risparmiare del tempo e non ci stressano su quello del non avere un prodotto.

i sistemi RFID, la dose unitaria, che oggi sempre di più per il risparmio del farmaco si parla sulla dose unitaria, le poste pneumatiche e il sistema di intelligenza artificiale, sempre di più abbiamo detto che l'intelligenza artificiale è entrata dentro le nostre aziende, pensate alla telemedicina, pensate quanto oggi si può fare un PDTA ad esempio di un percorso ortopedico o con un progetto ERAS anche col sistema di telemedicina,

quanto il metaverso sta cominciando a entrare dentro le nostre sale operatorie, quindi la ricostruzione di interventi chirurgici, quindi in questo caso l'intelligenza artificiale non è un elemento di disturbo per noi infermieri ma è anzi un momento di accrescimento e di utilizzo dei sistemi informativi e tecnologici a nostro vantaggio.

Dall'altro lato il sistema azienda si centralizza piuttosto che o decentra, quindi da un lato abbiamo le esternalizzazioni e dall'altro lato le internalizzazioni.

Un modello importante nei processi di attività che spero che venga indossato è la lean model, il modello della lean con la semplificazione delle procedure, con la semplificazione dei nostri comportamenti, oggi è un modello che ci permette di lavorare a ISO resource ottenendo risultati sicuramente migliori.

Non per ultimo il benessere lavorativo di chi ci lavora perché se uno sa affrontare come abbiamo visto col collega nella simulazione quello che può accadere sicuramente il mio livello di stress lavorativo è nettamente inferiore rispetto al non sapere quello che succede in sala operatoria.

Dall'altro lato il layout, quindi la riorganizzazione degli spazi, quindi pensate ai nostri corridoi, alle nostre aree di degenza e questo che cosa significa?

Che dove è stata fatta una buona riorganizzazione, già si parla di sistemi, ad esempio al Karoliska in Svezia hanno stressato molto il concetto di layout e si è visto che dove hanno utilizzato la linea, hanno fatto un layout degli spazi, si vede che il personale lavora meglio, sa dove è il materiale, si stressa meno e quindi sicuramente si ha anche un risparmio.

Le soluzioni quali sono? Ce lo siamo detti, li sappiamo, speriamo che i sistemi, che le aziende adottino dei sistemi, quello più utilizzato può essere l'RFID o gli armadi intelligenti o i carrelli intelligenti.

Ma qual è la soluzione migliore? Effettivamente non c'è una soluzione, una soluzione è quella di sapere in tempo reale e se noi lo chiediamo ai diversi operatori ognuno risponde in maniera diversa.

Quante scorte abbiamo bisogno nelle nostre aziende? Se lo chiedo al farmacista mi dice poco, al direttore generale ancora meno, se lo dico al coordinatore di sala operatoria vorrebbe più scorte possibili perché sa quali sono le problematiche specialmente negli ultimi tempi quando abbiamo avuto difficoltà proprio di approvvigionamento dei materiali.

Ma quale modello adottare? Il modello just in time o un modello sempre basato sulla sicurezza e tracciabilità? Queste due immagini mi hanno fatto un po' corridere perché spesso tendiamo ad accumulare e dall'altro lato però dobbiamo stare attenti a dove sistemarli e come sistemarli.

Quindi il just in time, giusto per saperlo, si basa sul concetto di eliminazione delle scorte attraverso un'ottimizzazione complessiva dei flussi di bene. Tale modello, se correttamente applicato, consente di ridurre le scorte e minimizza le mobilizzazioni finanziarie, quindi è un sistema che piace molto alla direzione strategica.

Le supply to stock invece sono grandi quantità di materiali che vengono acquistate e stoccate presso il magazzino centrale, questo permette di fare cosa? Di ottenere importanti sconti e di sfruttare l'economia di scala, però non va bene per i dispositivi medici, questo va bene per materiali di uso comune,

pensate alla cancelleria, alle forniture del latte, dei bambini, tutti i prodotti comunque non deperibili e soprattutto poco costosi.

Quindi cos'è che si va a fare? Si va sicuramente a standardizzare per avere un'ottimizzazione della gestione delle scorte

quindi si crea un valore medio di giocenza a magazzino, una giocenza al reparto e un valore anche dei beni scaduti

Ecco perché si sceglie uno o un altro sistema informativo, perché poi hai anche i beni scaduti che sicuramente hanno avuto un costo e quindi si fa un indice di rotazione e un indice di copertura.

Sicura. Perché la tecnologia RFID viene utilizzata? La tecnologia RFID non è altro, è semplice da utilizzare, costa anche poco, un po' la vediamo su tutti i nostri vestiti ormai, ma poco forse l'abbiamo vista utilizzare nelle nostre aziende ospedaliere.

Eppure vi dico che molte aziende ormai sono passate al sistema RFID, un po' se lo internalizzi o lo esternalizzi con alcune ditte, però che cosa ti permette? L'applicazione di queste antenne e di queste etichette ti permette di avere una lettura automatica, di avere delle letture in assenza di contatto visivo tra il dispositivo e il sistema.

Quindi praticamente che cosa succede? Che tutto quello che io ho col sistema RFID che utilizzo in sala operatoria al tempo zero viene scaricato e viene soprattutto tracciato sul tipo di paziente che ho fatto, quindi da un lato aumenta la sicurezza e la tracciabilità dei prodotti e dall'altro lato mi permette anche di fare un costo di quello che io effettivamente spendo.

E quindi posso avere gli armati RFID, il cestino che è quello più utilizzato e per i materiali costosi tipo neurochirurgia, ortopedia o cardiochirurgia per le protesi sarebbe necessario magari più opportuno avere il barco RFID.

Quindi si tratta di locali, un po' come in banca, che noi entriamo in automatico tutto quello che ci validiamo, tutto quello che noi prendiamo lo scarica dal varco, da quella stanza, lo portiamo in sala, tutto quello che poi non viene utilizzato lo riportiamo di nuovo in sala e in automatico viene scaricato o ricaricato.

Quindi questo ci permette di avere una maggiore tracciabilità e una gestione soprattutto che non è indifferente oggi

sul tempo reale di richiami e avvisi di sicurezza sappiamo quali strumenti e quali dispositivi abbiamo al tempo zero

e quando ci richiedono un ritiro o un reso sappiamo dove ce li abbiamo ma soprattutto su quali pazienti li abbiamo utilizzato.

Quindi quali categorie di fattori produttivi possono essere interessati?

Beni sanitari e beni non sanitari, quindi un poco tutto.

Generalmente si tende a mettere la targhetta RFID a materiali superiori a 100 euro

perché comunque gli altri sono di bene comune.

Pensate alla riorganizzazione degli spazi.

Questa è una foto della poliambulanza di Brescia che mi ha colpito

perché loro avevano praticamente riorganizzato con la linea degli spazi

avevano creato il concetto della riorganizzazione delle scorte con il metodo Kanban, praticamente avevano delle consegne di farmacia sul materiale comune, quali sono i liquidi ad esempio, da bisettimanale addirittura a quotidiana, riuscendo a recuperare come vedete tutto questo spazio in cui tu puoi fare altro, quindi nella riorganizzazione degli spazi pensate a quanta parte, quanti metri quadrati di magazzino noi recuperiamo.

Ma pensate anche alla farmacia automatizzata, questa è la farmacia automatizzata sempre della Poliambulanza di Brescia

in cui abbiamo il robot che in automatico carica le richieste dei reparti e poi attraverso un sistema tipo banco te li rilascia.

Quindi questo che cosa significa? Avere una sicurezza, una tracciabilità, avere ridotto il termine di risorse umane

ma non perché non vogliamo che non venga assunto del personale, ma sicuramente oggi il personale, farmacista, infermieri o tecnici stessi possono essere utilizzati in maniera diversa.

Quindi sistemi informativi sicuramente ci servono, quindi ci servono al controllo dei costi, all'eliminazione di aree di inappropriatezza e alla standardizzazione dei percorsi di cura.

Dal lato abbiamo anche dei benefici economici, in questo grafico statistico vediamo che nella parte alta abbiamo un risparmio in costi logistici,

un costo innovazione a carico del fornitore che sicuramente è impegnato in mobilizzazione economica.

Dall'altro lato c'è un minore impegno del personale logistico e sicuramente abbiamo un'ottimizzazione della gestione delle scorte e un risparmio di spazio per quanto riguarda i layout.

out. La robotica, la robotica com'è che è entrata anche nel supply chain? Il sistema

da Vinci che ormai diciamo fra tutti è la robotica più presente ormai a livello mondiale

anche se si stanno affacciando nuove realtà robotiche, ha diciamo sposato bene quello

delle supply chain e ha fatto proprio un ecosistema dove al centro abbiamo i pazienti, il chirurgo

e gli ospedali, dall'altro lato c'è l'innovazione, il training e formazione e il supporto di

Quindi che cosa ha fatto? Ha creato, appunto perché ci ha creduto e ha capito che forse era un'occasione per fare bingo anche sull'utilizzo delle piattaforme robotiche, ha creato questo sistema che si chiama Genesis che è andato a valutare, molti di voi magari ce l'avranno già nelle sale,

e andato a valutare e a studiare l'attività della robotica nei blocchi operatori per fare che cosa? Perché da un lato sicuramente si sono accorti che l'efficienza era fondamentale da sfruttare, dall'altro lato la qualità e abbiamo visto quanta la formazione è importante, dall'altro lato la velocità abbiamo sempre più tempi da rispettare in sala operatoria e sempre più turnover e una giornata più interventi facciamo in robotica sicuramente le nostre aziende ringraziano.

Dall'altro lato però c'è la sostenibilità che assolutamente non dobbiamo dimenticare quindi fornire gli strumenti, analizzare la percentuale di utilizzo degli strumenti e sappiamo quanto è difficile per gli strumenti robotici e monitorare il costo robotico per procedura, sappiamo benissimo che molte procedure oggi che potrebbero essere fatte anche in robotica si tende a non farle per il costo elevato che può avere il robot.

Quindi sicuramente l'introduzione della piattaforma robotica nelle sale operatorie ha permesso anche di cambiare il paradigma mentale di chi ci lavora. Uno perché obbligatoriamente ci hanno fatto del training, la gestione dei magazzini obbligatoriamente ci hanno insegnato a gestire i magazzini e quindi la strumentazione robotica è assolutamente dobbiamo stare attenti perché se no si impennano i costi.

Il layout dei saloperatori, abbiamo riorganizzato le nostre saloperatorie piccole che erano abituate a fare altro a entrare un po' i mostri che sono entrati dentro le nostre saloperatorie perché sicuramente molti non ci hanno costruito le saloperatorie robotiche ma le abbiamo adattate.

Quindi la gestione delle liste operatorie, la standardizzazione dei processi è soprattutto un'analisi retrospettiva di quello che facciamo, infatti è stato visto che facendo uno studio si è arrivato al costo medio procedurale che un poco tutti in house ci siamo fatti, io penso che un coordinatore che manipola strumenti robotici in automatico si è fatto un po' il costo,

però in questo caso lo hanno proprio standardizzato, quindi il costo medio procedurale per un intervento di robotica si attesta intorno ai 2860 euro, a seconda poi gli altri dispositivi che vengono utilizzati.

Questo che cosa ci permette? Ci permette anche cosa? Che loro hanno introdotto anche gli C-Kit, cioè questi set procedurali standard per tutti gli interventi di robotica che assolutamente però dobbiamo pensare che devono essere copiati e dobbiamo cominciare a fare nostri nelle nostre sale operatorie.

Perché? Perché un decreto nel 2025 già ci obbligherà a tracciare tutto quello che noi utilizziamo in sala operatoria, quindi il set procedurale diventa una condizione sine qua non per lavorare in sala operatoria, quindi loro su questi già ci hanno visto lungo e li utilizziamo.

Che cosa ci permettono i setti procedurali? Sicuramente anche perché si possono fare anche modellati a quella che è la nostra attività a seconda delle procedure interventistiche, chirurgiche, vascolari, di cardiochirurgia eccetera, ci permettono sicuramente di avere un'assistenza di qualità, l'economicità, quindi la riduzione del tempo di preparazione, il trasporto e la reperibilità facilmente dei prodotti.

non per ultimo l'impegno ecologico, sempre di più ci chiederanno la sostenibilità ecologica delle sale operatorie

e sempre di più avremo bisogno di minore spreco di imballaggi, smaltimento semplice ed ecocompatibile.

Stresso sui setti procedurali perché anche nell'abbattimento, nella lotta in queste che per ora sono le infezioni correlate all'assistenza

Un elemento particolare sarà tracciare quello che noi abbiamo utilizzato in sala operatoria perché la responsabilità sulle infezioni correlate all'esistenza sarà in capo all'operatore che ha dovuto mettere in atto tutti quei sistemi a dimostrare che si è comportato in un certo modo contro l'infezione del sito chirurgico.

quindi da questo peraltro sono stati fatti anche degli studi su quelle che sono appunto i sette procedurali

per fare cosa? Per diminuire i costi, gli sprechi, i tempi, la tracciabilità e come vi ho detto la sostenibilità ecologica

perché vi ho messo questa slide? Perché ad esempio anche in questo il sistema da Vinci ha standardizzato il layout

per ogni tipo di intervento che è uguale in tutte le piattaforme robotiche del mondo.

Cambia poco su come ti sistemi la sala operatoria, è necessario però che il layout venga fatto sempre in un certo modo

e che hai le cose indispensabili, quindi hai cercato di standardizzare per avere le cose indispensabili in sala operatoria

senza avere superflui, quindi vedete che non è assolutamente un intervento importante come l'epatectomia robotica, prevede che sempre allo stesso modo io metto le cose, quindi questo che cosa mi permette? Mi permette di avere sicuramente sicurezza e tracciabilità e risparmio di tempo ma anche di costi.

La Lean io ci credo terribilmente, spero che le nostre aziende adottino il sistema Lean e che nella formazione a livello accademico la Lean comincia a diventare un modus operandi di noi operatori sia nelle sale operatorie ma anche nei reparti di deteggenza.

tanto che ormai sono studi recentissimi in cui la Linn ad esempio dà appunto un incentivo in più a risparmiare i costi e a fare meglio, ma quali sono i benefici?

Bene o male ce li siamo detti, quindi la migliore ottimizzazione dei carichi di lavoro, quindi non è solo risparmio di soldi per l'azienda ma sicuramente lavorare meglio, minori carichi per il personale infermieristico al di là comunque di una maggiore assistenza ai malati.

Questa è una slide che ha fatto sempre il progetto Genesis in cui, ve la voglio stressare al contrario, può essere vista in due modi, da un lato cosa fanno gli operatori durante un intervento di robotica e cosa ci si deve preparare,

Dall'altro lato io invece l'ho vista dal punto di vista del layout in maniera diversa, l'ho vista come cosa io devo portare di essenziale in sala, cosa non è essenziale e qual è la formazione che ogni operatore deve avere all'interno di progetti nuovi tecnologici, video assistite, robotico.

vale per la robotica

ma la possiamo adottare secondo me

per tutti gli interventi

di sala operatoria

vi lascio con questa frase

in cui il paese ha bisogno di menti creative

e di persone competente

e gli infermieri devono fare il passo giusto

grazie

complimenti Maria

bellissima relazione

esposta così precisa

altri spunti

di ragionamento e di confronto

poi dopo magari ci aspettiamo

Speriamo che da parte vostra ci siano più interventi in maniera tale che vengano saltati questi alti profili professionali di relazione.

Poi magari ci vorrò una domanda, poi io dopo magari, nella discussione che facciamo, perché ci serve poi a noi nel pratico,

se parliamo tecnicismo, metaverse, tutte queste cose qua, però alla fine insomma,

quello che resta sempre vedo io è il lavoro nostro che dobbiamo compiere tutti i giorni.