Maurizio PAVANELLO Emicolectomia sinistra robotica NIRF-ICG per malattia diverticolare

Buongiorno a tutti, mi presento il caso di questo paziente ottantenne affetto da

malattia di verticolare sintomatica in anamnesi a un pregresso k prostata.

Stavo cercando di capire dove sei.

Stiamo facendo vedere la presentazione, la slide del caso clinico, 80 anni maschio.

Perfetto, dalla parte opposta.

Due secondi e arrivo.

Sì, bene.

Il 16. Quando ci siete io proseguo.

Noi ti vediamo e ti sentiamo.

Eccoci Maurizio perché abbiamo fatto un attimo di fatica.

C'è la dottoressa Lorenzetti che sta spiegando il caso clinico.

Adesso vediamo appunto la diapositiva della storia clinica, quindi puoi partire.

Allora, questo è appunto un signore di 80 anni, in buone condizioni generali,

che ha in storia un pregresso K prostata, sottoposto a radioterapia e affetto da polimialgia e ureumatica in terapia steroidea cronica.

Mi sentite?

Sì, sì, ti sentiamo.

Gleucoma, pregresso interventi di appendicettomia e TAP bilaterale.

questo è un signore a noi noto da un anno e mezzo

ha avuto un primo ricovero in agosto 2024

per un quadro di verticolite acuta del sigma perforata tamponata

trattata conservativamente

un secondo episodio poi in aprile di quest'anno

questa era l'attacca di agosto

dove si documentava una estesa di verticolosi del sigma e del discendente

un tratto di sigma a pareti marcatamente demattose con una focale raccolta per i vescerali infiammatoria.

L'abbiamo studiato poi con una colonoscopia che confermava questo quadro di verticolosi massiva in assenza di altre lesioni.

Questa è l'attacca di aprile di quest'anno dove c'è ancora la presenza di un ispessimento parietale e modica soffusione dei piani adiposi con alcune bollicine aeree extraintestinali, quindi un altro quadro di microperforazione tamponata.

Anche questo episodio è stato trattato efficacemente con trattamento conservativo ma appunto era un secondo episodio di diverticolite complicata per cui abbiamo pianificato appunto l'intervento di emiclotomia sinistra con guida ICG previa incanulazione dell'uretere.

Bene.

che noi di prassi lo facciamo

in interventi per diverticoliti

diverticolosi perché come vedrete

ci aiuta moltissimo

noi crediamo molto di più di posizionare

uno stente che a volte

magari si fa difficoltà a riconoscere

invece il verde

lo si vede molto molto bene

lo vedremo adesso

ecco poi

prego

su questo veramente abbiamo avuto delle soddisfazioni

enormi anche noi

perché primo lo stand fino in cima è un po' più traumatico e invece la lezione del verde veramente

ti dà una tranquillità iconografica in questi casi complessi che secondo me è quasi più valido

che il verde rispetto a quello della vascolarizzazione diciamo per i risultati che

non so se concordi

tra l'altro ha anche un vantaggio

nel senso che quando si posiziona il tutore

si può iniettare direttamente il verde

e poi dura per tutto l'intervento

quindi non c'è bisogno di ripetere l'infusione

esattamente

è estremamente vantaggioso

è importante, non so se anche voi

non inserire il tutore

molto avanti

perché sennò qualche volta non hai

il risultato

ottimale

all'inizio la nostra esperienza

che ormai insomma è parecchio tempo che noi lo facciamo sarà un paio d'anni ormai che facciamo

questa metodica i primi errori erano proprio quelli di mettere un doppio j o di mettere il

tutore in pelvi fondamentalmente in pelvi nenale e quindi è chiaro che lì invece ti trovi in

difficoltà perché non viene visualizzato l'uretere per quanto il verde ci mette molto di più a essere

Il posizionamento dei trocker è classico, quindi l'emicoletomia sinistra come si mette in robotica, non so se è riuscita da lì a vedere o meno, vediamo se riusciamo a farvi vedere un'immagine esterna dei trocker.

c'è sempre l'autorizzato

stiamo vedendo che li inseriscono

però abbiamo le spalle

le spalle dei chirurghi

allora la telecamera

intanto Maurizio una domanda

aspetta devo parlare più piano

una domanda, nei pazienti

giovani con appunto

questi processi di verticolari

acuti, microperforazioni

fai sempre la microectomia sinistra

o fai la sigmoidectomia

preservando la mesenterica inferiore

che presentando i negli del prestito classico

qua si apre un mondo

perché sappiamo bene

che quando parliamo di diverticoliti qua

ognuno ha la sua idea

c'è il signore 80 anni per cui

appunto io personalmente

preferisco fare un'emicoletomia

sinistra

per evitare eventuali

decisive dei diverticoli

più prossimali e perché

comunque credo che questa sia

l'indicazione, poi per la legatura

alta o bassa qui è chiaro

mi attendevo di discutere con voi

cosa si poteva fare

legatura solo della simoidea

qua c'è anche la possibilità

di fare quella che è l'accesso

e l'approccio

trans-mesocolico quindi

stando periferico e stando vicino

al viscere

come fa Franco Corzone

oppure fare

un intervento classico di micoletomia

con legatura

non della simoidea ma la

biforcazione proprio

proprio stando bassi, sulla bifurcazione tra colica sinistra e simoidea,

quindi facendo anche una legatura, chiamiamola così, dell'arteria.

Sì, sì, certo.

Ecco, questa sarebbe, di solito vi confesso che questa...

cercare di conservare le simoidee, eccetera, però se vogliamo non trovarci in difficoltà,

se vogliamo essere molto standardizzati nelle nostre cose,

io credo che questo sia l'intervento da fare,

cioè non andare le gare all'origine ma alla biforcazione e quindi avendo la

precauzione sui nervi perché stando distalmente, io credo, io

personalmente preferisco questo tipo di approccio, quindi un'emicoletomia

sinistra con legatura alla biforcazione. Sì sì ma benissimo e ovvio che più stai

su e meno hai problemi con l'uretere, però visto che tanto c'è la

disponibilità del verde di endocyanina lo tieni sotto controllo.

sbaglio questo paziente

è stato operato anche di ermia

è stato operato una tappa bilaterale

infatti avevi visto tu che hai l'occhio

hai visto subito che c'era

ho visto anch'io che c'era

una protesi

e poi

è stato operato anche una radioterapia

per una prostata

adesso lo stiamo mettendo

in posizione come al solito

la tipica posizione

del colon sinistro retto

su questo che hai detto

sono perfettamente d'accordo anch'io

resezione ampia

però cercando di salvaguardare

il più possibile

l'aspetto vascolare

l'ideale proprio

va di moda

la conservazione della colica sinistra

con resezione

periferica

non anatomica

ma stando proprio sul mesocolon

perifericamente, cioè in prossimità del viscere

No, io sono d'accordo con te, perché specialmente in quadri complessi ti trovi un mese grosso, ti trovi un mese ispessito, magari con esiti di ascessi, ma io credo che la resezione subito dopo la rinforcazione della mesenterica e conservando il resto sia una buona,

intanto, come hai detto tu, standardizzazione

della cosa che ti permette di

ripeterla quasi sempre

e in più un buon compromesso

tra il conservare

una vascolizzazione buona e nello stesso

tempo cercare di fare la cosa

più accurata possibile

esatto, adesso

non so se... prego

dimmi

stavi rispondendo a Michele, dimmi

no no no, io credo che fondamentalmente

quello che vi ho detto è

la precauzione per la standardizzazione

cioè facendo

questo tipo di intervento classico

ti permette di standardizzarlo

anche quando lo fai tu

cominciando a fare una resezione

non anatomica

trans mesocolica, chiamiamola così

è molto sui generi

se è operatore dipendente

questa è la realtà delle cose

io invece ti stavo per chiedere

se per questo intervento

è previsto anche il doppio doc

cioè nel senso se fai una pariore e poi... Allora noi di solito riusciamo senza fare

doppio docking, facciamo un docking unico, il doppio docking in realtà, cioè non è,

no facciamo non il doppio docking, facciamo un red docking perché quando prepariamo tutto e

selezioniamo sotto facciamo la funnest e poi ritorniamo, ma non facciamo un doppio docking

perché facciamo tutto con docking unico. Ok anch'io, perfetto. Quindi la, diciamo così,

La linea dei trocar chiaramente non è rettilinea, cioè lungo la mediana classica ombelicale, è laterale e vediamo se si riesce a vedere così, vediamo se vedete l'esterno, era per farvi vedere come sono messi i trocar, quindi leggermente inclinata e in parombelicale destra leggermente inclinata.

Si intuisce e nell'attesa che è finita la preparazione quali sono un po' anche se come sappiamo anche qui c'è una letteratura che poteva andare avanti una giornata ma quando è che tu dai sostanzialmente le indicazioni chirurgiche all'intervento nel caso della malattia di verticolare?

Ripeto, anche qui c'è da aprire un altro tema, però credo che ognuno ha un po' la sua scuola.

Allora, sono saltati un po' i paradigmi di una volta in cui parlavamo, come sai, di dopo il terzo episodio, dopo vari episodi di porre indicazione, eccetera.

Io credo che l'indicazione sia molto soggettiva, nel senso che ormai non è più il fatto che per forza di cose dopo il terzo episodio devi operarlo.

Può anche essere di no, come può essere che anche dopo il secondo episodio il paziente continui a star male e abbia queste caratteristiche.

Noi ci basiamo anche poi sul riscontro radiologico di colon-tac, eccetera, cioè in base anche alla morfologia che vediamo alla colon-tac, se vediamo un colon dispessito, rigido, eccetera.

E poi la sintomatologia in realtà, che secondo me è quella che ti porta molto a decidere, perché se il paziente continua ad avere alterazioni del corpo e gli proponi l'intervento, non è che non glielo proponi.

Se invece uno dopo due episodi sta bene come se non avesse mai avuto niente, non vedo perché propogli un intervento.

Sono d'accordo, credo che sia una delle patologie in cui le indicazioni deve darlo, oltre che alcuni criteri di letteratura, il buon senso e l'esperienza.

Non credo che non ci sia più una patologia in cui più il buon senso ti aiuti sulle indicazioni.

Esatto.

Infatti sono perfettamente d'accordo con te, bisogna guardare caso per caso.

Allora, al tavolo ho sempre dottor Rizzato, dottoressa Giaccarini, sempre strumentista

alla Giada e fuori tavola Valeria, il dottor Gulino è l'anestesista, quindi è cambiato

l'anestesista.

Ma la staplera chi la fai mettere dopo?

Quindi l'equipe è cambiata solo per quanto riguarda l'anestesista.

Quindi ci sarà sempre lo stesso chirurgo che metterà?

sempre rizzato al tavolo

entriamo con gli strumenti

allora anche qua c'è il discorso

come abbiamo fatto nel colon d'estero

di standardizzare la procedura con i tempi

e da dove si inizia

da dove si parte

anche qua vediamo di tutto e di più

c'è chi parte dalla flessura

c'è chi parte dal traiz

c'è chi parte dalla doccia peritocolica

c'è un po' di tutto

noi siamo molto rigidi anche su questo

tra virgolette

nel senso che partiamo sempre dal traiz

La dissezione retroperitoneale sulla fascia di Told, andando a vederci la vena mesenterica.

Roberto dammi una mano qua, ditemi voi quando c'è il collegamento di nuovo.

Roberto mi dai una mano? Roberto? Vabbè mi basta, fermo là.

Abbiamo il collegamento? Mi daresti l'uncino per piacere?

Siamo in linea, mi sentite ancora?

Adesso ti sentiamo e ti vediamo. Adesso ti vediamo che stai facendo il piano sotto la mesa enterica, sei tu non giusto.

La coagulazione non coagula. Allora come vedi la pinza del quarto braccio tiene il trice per ora fino a che mi faccio la dissezione, dopo di che lo cambio e da qua mi metto qua.

ecco qua partiamo sempre da questa parte qua sempre per trovarci prima il piano classico

che quando si vede ecco una cosa per i giovani quando si vede la vena renale dietro la vuol dire

che il piano non è giusto siete d'accordo perfettamente raccoglieremo subito piano

subito sotto eccolo qua adesso lo vediamo bene adesso io di solito si prendono qua con questo

e mollo questo

eccolo qua

adesso sei nel piano perfetto

adesso siamo giustamente

questo è il pancreas

ci riprendiamo un po' meglio

questa vena qua

qua si intravede

la mesenterica

si vede bene la orta

almeno fin qua dai

ma hai dato già un'occhiata

hai già dato un'occhiata

come è sotto

guarda quello che abbiamo visto è questo cioè un quadro tutto attaccato la quindi per ora non

diciamo niente niente io in questo caso appunto continuo con la nostra così sempre e l'uncino

a me piace molto l'uncino poi uso il vessel quando andiamo a fare lo scolamento di colle

quando andiamo verso il sigma successivamente eccetera ma trovo molto elegante l'uncino, è una cosa che faccio anche in laparoscopia quindi lo trovo estremamente elegante. Mi mettete bene il braccio 2 per piacere che non riesco a muovere? Non so che contrasto ci sia, è strano.

Ho sentito che c'è un altro collega a commentare.

Sì, sono Enrico Fiori, ciao.

Ciao, ciao, piacere. Io sono Michele Antognutti e c'è Francesco Fidanza.

Ah, perfetto. Ciao Francesco.

Ciao, ciao.

Ecco, qua vediamo l'IH di destra e l'IH di sinistra, quindi è chiaro che la nostra linea anatomica che andiamo in cerca è proprio questa.

Qui sotto avremo l'arteria mesenterica. Anche voi fate usate come approccio questo, cioè il primo approccio o cos'altro? Sono curioso di sapere se iniziate l'intervento in questa maniera qua.

Assolutamente sì. In genere uso le forbici.

Io l'unica differenza è che prima di passare qui mi stresso di più la liberazione laterale sotto la vena.

io quando arrivo arrivo fino quasi alla diciamo alla alla doccia ecco quella è l'unica differenza

alzandomelo mi viene ancora più facile diciamo sono dettagli allora qui in realtà sembra esserci

la biforcazione vedete eccola qua questa sembra essere la collica sinistra e questa la simoidea

Quindi io non mi tengo qui, non so se vedete, non mi tengo qui, mi terrei qui probabilmente se dovessi fare una restrizione del retto o per cancro o una restrizione del sigma per cancro.

In realtà sto qui dove c'è la biforcazione, così sono sicuro di non andare, ecco qua, vediamo sui nervi, infatti ecco qua, i nervi li tengo, come vedete, spero si vedano bene, io mi avvicino.

Si, si vedono benissimo.

Eccoli qua.

anche perché possono servirgli anche a 80 anni

i nervi

esatto, non si sa mai che ne abbia bisogno

esatto

anche a quasi 70

che come qua a mio fianco

non fammi parlare in diretta

che dopo sai che vengono fuori

la sezione potrebbe essere

anche un grosso alibi

per il paziente

giustamente

però qua andiamo fuori della chirurgia

assolutamente allora io spero si veda abbastanza bene si vede perfettamente francesco da buon

robotico dice se puoi mettere più al centro l'immagine va bene va bene va bene va bene

questa chirurgia qui mentre per esempio nella chirurgia gastrica mi trovo molto meglio con

la forbice nel in questo tipo di chirurgia io lo trovo estremamente efficace ma tu ricordo lo

fai anche lo facevi anche in una paroscopia da un po' da un po' usavi ecco questa secondo me

la biforcazione anche perché siamo ben sopra il plesso perché l'origine è qua noi siamo qua

possiamo anche pulirci un po' di più qua, non è un problema, per vedere meglio ancora la bifurcazione.

Ecco qua, vedete? Colica sinistra, simoidea, quindi di solito io sono abituato a mettere, un attimo

Roberto, a mettere la clip esattamente qui. Allora metti pure Roberto, ne metti una qua e una un po'

più sotto no no no no no posso dirti posso dire una mia considerazione secondo me tu li sei nel

ramo principale della mesenterica nella e nel ramo principale ma ma tu sei sotto sei sotto le

mila si sono solo la distruzione io faccio sotto la diffusione qua a tu lo fai sotto l'occasione

ma eccolo allora io avevo capito dove sono io la faccio io la faccio subito dopo la rafforzazione

con la mesenterica

tra mesenterica inferiore

e colica sinistra

scusa non ho capito tu fai qua

e qua

la aspetto a vedere

in base a come mi arriva

invece io mi metto proprio qua

perché così mi si mobilizza anche bene

dopo e secondo me differenze

non ce ne sono vai Roberto

si ma è solo questione

come vedi siamo proprio

sulla biforcazione e una la metto

proprio quassù sì sì capito qua perché perché questo poi sai sono stiamo parlando un po di

fattori però io sono convinto che mi evita poi di dire mi tirano mi tira e tutte queste cose qua cioè

nel senso che mi si mobilizza bene adesso la clip non è stata proprio messa perfetta roberto per cui

devi metterne una così appena sotto ma che vado a prenderla la collica sinistra altrimenti eccola

no, aspetta, devi entrare qua con la branca, vedi, su, su, su, su, su, su, su, su, su, su, buon, vai, ecco, me la tagli tu per favore, visto che così non tiriamo fuori una forbice, non consumiamo una vita della forbice, gira, bravo, punti verso il basso, ecco, praticamente io ho conservato gran parte della mesenterica, i nervi sono ben sotto,

è chiaro che ogni cosa si presta anche a un'alternativa o a una critica eccetera

però io credo che questo mi consenta di standardizzare molto bene

ma qua credo che non sia questione di critiche

sia solo questione di tra virgolette di abitudine di scuola

perché i risultati indubbiamente sono molto simili

adesso è ora di fare il verde e li ce ne vanno con Francesco

cosa?

adesso siamo curiosi di vedere l'uretere e adesso lo vedrete tra poco di solito lo faccio quando

vado un po verso il sigma ma lo vediamo che è bello da vedere troppo verde ecco questa è una

delle delle possibilità negative di fare questa cosa qua perché può essere che il vero che

traspiri vedete non perché ne è stato messo troppo ma probabilmente perché traspira proprio dal

dovrebbe essere questo ma si vede probabilmente malino eccolo là adesso lo vediamo lo vedete

distribuito un po troppo distribuito seguiamo bene sì sì lo si segue ok io adesso di solito

andiamo bene si vede anche senza verde si vede che senza verde però dopo dobbiamo vedere sul

sigma se ci sono problematiche o meno allora adesso mi sposto con la pizza perché la mette

usher chiamava ali di gabbiano che sono esattamente queste eccole qua le chiamava

di gabbiano perché fanno questa cosa qua esatto poi mi libero un po qua e successivamente passo

al alla doccia pareto colica vedo di aprirmi la retro cavità da qua se possibile per l'angolo

colico lo prepari di routine io mobilizzo sempre la flessura anche questa è una materia di

discussione ma io credo che vada standardizzata la mobilizzazione flessura sono d'accordo mi fa

piacere perché c'è anche la parte di chirurghi che non la fa come il sottoscritto ecco che la

fa ma so ma quando serve no no io lo faccio dividuti qui anche qui si può parlare per

sì forse nella malattia diverticolare

che stai più alto

la selezione più alta

nella malattia diverticolare

direi quasi sempre

perché logicamente

se no devi essere troppo

conservativo

sul sigma

ma per dire sul retto

se c'è un sigma molto lungo

io non la mobilizzo

però anche qui

come dicevamo è questione di scuola

di abitudine. Assolutamente. Si vede benissimo l'uretere in questo momento. Si vede benissimo,

te lo faccio vedere di nuovo così, eccolo là. Però è filtrato un po'. Sì, non è quella

soddisfazione che hai in altri casi. No, in altri casi è molto più soddisfacente. Diciamo che adesso

adesso si vede forse meglio in presa diretta.

Sì, esatto.

Però sai, non potendolo sapere prima,

noi lo facciamo di routine e nelle diverticolite,

diverticolosi proprio per questo motivo,

ci aiuta moltissimo, soprattutto se vai giù.

Questo ha avuto due micro perforazioni,

quindi non sai cosa ti puoi trovare.

E potrebbe essere che vedere l'uretere in quella situazione

ti sia molto, molto utile.

No, ok, la preparazione assoluta.

fermo qua, muoio questo, ecco questa è la nostra situazione qua, ecco anche questo

di solito io lo faccio tutto con l'uncino, lo trovo molto comodo.

Posso farti una domanda, non conviene questa parte farla più avanti?

ripeto io di prassi mobilizzo questo perché poi tirandomi facendo tutta la doccia perietocolica

io non faccio il sigma che questo malato eccetera mi mobilizza tutto questo me lo tiro medialmente

e la flessura latero mediamente mi viene molto bene no no certo certo però tutta questa fase

ti tiene bene se la fai se non la fai se la fai dopo ti tiene bene il colon disteso e quindi puoi

lavorare diciamo puoi scendere sulla parte mesenterica verso il retto da sinistra da

destra scusami si no quello preferisco farlo da sinistra cioè medializzarmi tutto facciamo questo

sicuramente ha avuto qualcosa eh si il coloncino lo trovo estremamente utile proprio perché fa una

documento dell'agenas come lo prendete adesso di quale documento parli perché quello che la

chirurgia robotica serve a poco a niente più o meno ne parliamo bene qua non esageriamo con

le cose, tu parli del documento

del Piemonte?

Sì, il documento dell'Agera

a cui si è poi

riferito da leggere Piemonte

ma sai, io credo

che le cose vadano dette anche da chi

le fa, non da chi non le fa, prima di tutto

purtroppo ho visto uscire

visto che ne state parlando

scusate, ma che dico documento parliamo

perché io è facile

l'Agera si è fatto uno studio

paragonando

tra l'altro pochi lavori, comunque

La chirurgia open, la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica è uscita a giugno del 1925 e arrivando alle conclusioni che la chirurgia robotica serve a poco e costa tanto, tant'è vero che poi la regione Piemonte ha cercato di far ridurre ai chirurghi la chirurgia robotica.

Siccome è molto sentito questo argomento dai direttori generali, non so se voi avete avuto riscontro.

Nel vero le cose sono fortunatamente un pelo diverse, per ora credono nella robotica come è giusto che sia, però ripeto ci sono dei fattori da considerare in questo caso.

primo che non ci si può mettere di traverso all'inesorabile evoluzione della tecnologia

questo bisogna tenerlo ben presente e questo discorso lo si faceva anche quando facevamo

la laparoscopia all'inizio al posto dell'open quindi non mettiamoci a rifare discorsi già dati

e ritriti poi io credo che certe cose vadano dette da chi fa le cose di quindi chi le ha

approvate, chi fa la laparoscopia, chi fa la robotica e quindi possa permettersi di

fare, purtroppo ho visto uscire anche recentemente degli articoli, non vi dico neanche su che

argomenti eccetera, ma in cui c'è gente che io sappia non ha mai visto un robot o forse

non ha neanche mai fatto quel tipo di intervento neanche in laparoscopia eccetera, però scrive

degli articoli confutando e comparando la laparoscopia e la robotica, io credo che per

per fare certe cose bisogna averle fatte, poi si possono dire, prima si devono fare e poi si possono dire.

Assolutamente, infatti è un documento estremamente pericoloso, però viene preso da molti direttori generali come un alibi per non comprare.

Poi sai, come ho detto prima, tu non c'eri, io ti dico la mia opinione sulla robotica,

che ho detto e che vi dico sempre in tutte le sedi pubbliche e non pubbliche, se tu mi chiedi quale vantaggio in questi pazienti mi dà la robotica, io ti dico nessuno, perché è la verità, perché quello che faccio a questo paziente in laparoscopia e lo sto facendo in robotica, il risultato, cioè l'outcome è uguale, però mi cambia sul fatto che la tecnologia sta migliorando sempre di più e la robotica lo sta dimostrando,

Soprattutto che la robotica mi permette di formare i chirurghi. Allora questo intervento che faccio io i miei collaboratori sono in grado di farlo avendolo visto tantissime centinaia di volte, migliaia di volte.

se dovessero ripetere l'atto in laparoscopia farebbero un po' di fatica e dopo lo imparerebbero

ma ci vorrebbe una curva di training abbastanza lunga

con la robotica no, con la robotica basta fortunatamente averlo visto un po' di volte

e sapere bene le tempistiche e la riproducibilità è molto diversa

quindi questa è la mia opinione sulla robotica

Sono d'accordo, è una chirurgia più democratica perché può essere fatta da più chirurghi.

Stanno cercando di democratizzare la robotica, cosa vuol dire? Loro chiaramente sono paesi enormi di cui stiamo parlando e loro stanno cercando, stanno facendo più che cercando, lo stanno già facendo, di produrre dei robot come stanno facendo che siano democratici, cioè vuol dire che siano dei robot molto snelli, molto fruibili, facili da posizionare e di basso costo che possono essere utilizzati in tutti gli ospedali.

Questa è la verità delle cose. E torniamo al discorso proprio della formazione, della riproducibilità.

Certo, e poi obiettivamente dà anche dei vantaggi per il paziente, almeno da tutti i lavori prospettici e raddominizzati, è obiettivamente più vantaggioso.

Adesso avremo dei robot che stanno uscendo, diciamo così, patologia correlata, cioè a seconda del tipo di intervento che devi fare, userai un robottino o l'altro robottino.

Perché? Perché sono robot molto snelli che ci consentiranno di inserirli al tavolo e dove tutti possono facilmente operare.

Questo è il futuro della robotica per come lo vedo io e per com'è, perché in chirurgia generale, sto parlando io da chirurgo generale, non parlo da urologo eccetera, in chirurgia generale il reale vantaggio è la riproducibilità, se poi vogliamo trovare, se ci sono delle fasi, dei tempi di intervento che abbiano dei vantaggi sappiamo bene che almeno fare un'anastomosi esofagogastrica con il robot è molto più semplice,

fare una linfadenetomia spinta

dopo una gastritomia con il robot è molto più semplice

ecco questo è

il tutto

mi date il verso per piacere

non so se concordate con me

assolutamente

siamo d'accordo

poi riguardo al documento agile di cui parlavi

il Veneto

per quanto ci riguarda ha fatto ormai degli investimenti

talmente importanti

sui robot che credo che

sarà difficile

fortunatamente tornare indietro

non so se concordi anche tu Maurizio

allora nella robotica

non si torna indietro ma si andrà solo avanti

a maggior ragione

nella nostra regione con gli investimenti

allora basta che

per chi è conoscenza guardiamo

la scelta della

10 giorni fa

cos'è successo c'era il famoso click day

e quei 26 non mi ricordo

quanti erano 24 robot

del click day sono andati via in 10 minuti

da parte di tutte le aziende sanitarie

d'Italia quindi

Quindi voglio dire, il futuro è robotico, non c'è nulla da fare.

Come il futuro, quando noi parlavamo di macchi, sala laparoscopia, abbiamo visto,

prima abbiamo iniziato con una colonna per settore operatorio e poi tutte le sale operatorie nostre hanno almeno una colonna.

Quindi ne parliamo fra 4-5 anni e vedrete che la cosa sarà ben diversa.

Ma già siamo perché la chirurgia open è diminuita negli ultimi dieci anni dal 60% al 30% e la chirurgia robotica sta cannabializzando la chirurgia laparoscopica.

Sì, anche se poi anche qua si apre un mondo, anche qua possiamo parlare di tutto e di più, perché dopo siamo tutti bravi a dire facciamola la robotica, facciamola la paroscopia, poi i dati sono un po' contraddittori su questo, perché se guardiamo il dato nazionale non è proprio così, siamo sotto il 50% di...

No, io sto parlando del dato mondiale, sono d'accordissimo, il dato nazionale...

Sai che in Italia siamo ben sotto il 50% della paroscopia per il cancro al colore.

assolutamente sì sì non mi stavo parlando dei risultati mondiali che poi appunto noi seguiremo

ecco siete la mobilità io di solito quando faccio la mobilizzazione della pressura mi spingo qua

fino a che assolutamente riesco e dopo di solito per mobilizzare la pressura faccio la colla più

stomaco quindi la retrocavità e lì si vede sì sì benissimo sì sì

ecco adesso mi apro l'arretro cavità da qua e mi raggiungo e mi congiungo con la parte fatta

Io sinceramente non lo trovo così, si perderanno quei dieci minuti però ho un colon bello morbido che va giù senza tanti problemi.

Io credo che in questo caso non è una perdita di tempo perché si impone, perché arrivi bene, perché tu possa tagliare una porzione sufficiente di colon.

sai dopo io credo che nella diverticolosi fisiologicamente devi

sempre togliere la parte anatomica più che la parte che vedi realmente perché

quella che poi contano cioè nel senso che è quella che quella malata non è

sempre quella che vedi e basta chiaramente ecco la flessura già

tutto e io mi fermerei anche come vedete è bello morbido se proprio vogliamo fare qua si vede il

panca che qui sotto ecco allora andiamo adesso al nocciolo del problema vedete diverticoli

è andata meglio di quello prima

si vede anche qua

nettamente

però dopo te lo dico alla fine

però sembra proprio di sì

qua si vede anche l'uretere

non so se lo vedete ma già verde di suo

anche senza il cg

lo vedete?

si si si vede bene

vediamo se riusciamo a vederlo così

si vede troppo verde

si vede molto meglio senza

esattamente

le immagini sono molto

trasmessa molto bene anche qua a Roma

così perché tu sappia

sono le migliori

sono le migliori

grazie ma perché ci siete voi

perché ci siete voi

esatto

non potevo desiderare di meglio lo sapete

dei miei due fratellini

allora adesso

ecco qua

allora altro tema si può

discutere mi date l'uncino

per piacere che così faccio prima si può discutere sul discorso della sezione io di

prassi anche in questi casi vado alla giunzione non vado sotto peritoneale ma vado alla giunzione

corretto proprio per una questione fisiologica cioè la malattia di diverticoli fino a lì si

bene tanto non vado la diciamo che molte gente sia la pelvi sia il malato quindi direi non lascerò

un moncone di solito io vado alla giunzione anche per non lasciare un moncone di sigma troppo lungo

basso proprio per non avere problemi poi con la night griffin perché dopo se no la strutturatrice

fa fatica a salire e così via quindi è giusto senti mi attaccate il vessel che non funziona

mi metti la pinza dentro per piacere mi sposti questo grazie così e vediamo qual è il nostro

qual è il limite dove andresti Michele qua come sto più alto io io normalmente vado

qualche centimetro sotto la giunzione sigma rettale sopra chiaramente la riflessione

perché non ha nessun senso

sono d'accordissimo perché

credo che questo sia se stesso

sì Maurizio anche io lo stesso

a volte anche se ci si può

fermare un po' vado un pochino

più giù perché se no poi la

circolare fa fatica

esatto è proprio quello

la linea di sezione

esatto il problema è proprio quello

che abbiamo legato l'arteria

all'origine quindi proviene scendere

più bassi

sempre intraperitoneali ovviamente

ovviamente

comunque ti confermo veramente che guardando in giro

le tue immagini sono

veramente tra le migliori come qualità

grazie

quindi fai complimenti anche ai tecnici

al nostro cameraman

molto bravo

e anche alla tecnologia utilizzata

per trasmettere

sicuramente la tecnologia

così

le immagini sono sempre molto belle

sempre l'Intoucare, in questo caso vedete che l'Intoucare la usiamo come sezione e poi con la

stessa macchina cambiando solo lo stelo facciamo l'anastomosi circolare. Ecco,

Questo secondo me è il limite della sezione, siete d'accordo? Magari lo vediamo da destra perché si vede meglio, però questo è il limite dove andare, perché se no succede come ha detto Francesco che dopo hai delle grosse difficoltà con la circolare.

In questa fase hai fatto vedere anche per i giovani quanto importante è preparare i piani, anche laterali, perché dopo quando ci arrivi hai tutto già esposto.

laterale del retto. Allora la parete laterale del retto voglio trovarla sempre qui da questo

tutto il meso parzialmente chiaramente la pm il mesoretto partendo da qua mi cerco sempre

quella che è la parete posteriore perché se io trovo il limite della parete posteriore per via

smussa posso fare poi una presa con la radiofrequenza e farmi chiaramente i vasi

d'aria superiori che sono qua dentro eccola c'è un bel meso retto ecco io cerco sempre

questo punto qua che è il punto di passaggio tra la parete del viscere posteriore e tutto

il meso vedete che qua vediamolo da vicino si vede l'emorroidaria eccola lì la si vede benissimo

chiaro che queste energie ci permettono cose

molto più sicure

che andare isolato

eccetera, qua non hai paura di niente

vai con questo strumento

che ti consente una coagulazione

perfetta e sicura

si si lo fai anche

con la bipolare

le cose ci metti ovviamente

più tempo

più sanguinamento

però in effetti

con la radiofrequenza la via liscia

ecco si vede bene che qua se tu segui la parete posteriore e lo si vede bene cioè scalfissi la

parete posteriore non ti resta niente il mesoletto viene fatto tutto adesso ci troveremo qui l'altra

destra ma viene molto bene anche in questi casi si ruoti un po il dish che in effetti riesce a

far tutto. Adesso lo vediamo così, vedete, qua ci manca solo la parte di qua. Perfetto, colpettola

e via con l'assoluto Cadarish. Eccolo qua. Questa bella vena, la vedete? Vena emuloidaria che è andata

sezione. Carica metti qua, blu o verde? Allora dipende da che tipo ti riferisci,

mettiamo una carica che corrisponde alla viola della Medtronic, che è una blu.

Ah qui è blu, ok. Ok, gira Roberto, piano piano, perché qua ancora non ci sei, fermo lì che te lo

porto io gira la macchina perfetto bravo un attimo solo mi raccomando roberto non fare

come prima spara aspetta l'uretere magari lo spostiamo vai roberto poi vi offre la cena

e francesco a te a michele va bene da luca però eh sia bene sufficiente lo tagliamo così utilizzo

il taglio bene e abbiamo fatto. Adesso io faccio la funnesty velocemente. Roberto mi prendi per

favore qui. Allora tu adesso togli il braccio e il bomber e lasci il paziente com'è e fai il funnesty.

Lascio il paziente com'è, non lo tocco minimamente e facciamo la funnesty e rifacciamo poi. Non ti

prepari un pochettino il meso? No, lo faccio tutto da fuori. C'è un motivo per cui lo faccio da fuori,

non è casuale, cioè nel senso che è molto più comodo farlo da dentro un po', come dici tu,

partendo dalla vena colica sinistra. In realtà, però, se non lo fai, tu hai un punto di reperi

quando ti esce che sai bene la lunghezza sulla giunzione sigmo rettale. So che quello mi basta

ma si è staccato a lavarsi è uscito un secondo allora non so se adesso il nostro cameraman

bravissimo riesce a inquadrare la fannesti si vediamo la parte esterna e abbiamo visto che

Perché non usi l'air sealer, usi un tronco normale per l'insufflazione?

Sì, sì, sì.

Ah, ok. Motivi di costi?

Sì, esatto.

Allora adesso vi faccio vedere...

Il pneumo a quanto l'hai tenuto durante l'intervento?

Prego, scusami?

Il pneumo a quanto lo tieni?

14.

Ok.

Adesso vi faccio vedere anche la testina di questa sotturatrice e tutto il resto.

Così, andiamo, vieni giù col tavolino.

allora non so se riesce a inquadrare qua magari se viene un po più avanti sì sì vediamo benissimo

chiaramente il segno della fan e se la facciamo sempre prima di fare il pneumo è una buona usanza

ogni mossa per la funnesty perché meno meno fai meno possibilità che si infetti la funnesty

sappiamo bene che un'infezione di funnesty ti rovina poi l'intervento noi mettiamo chiaramente

l'alexis e poi tagliamo un telino sempre allo stesso modo a v modo che si infila sulla funnesty

non so cosa sia successo qua ecco mettiamo un telino così e qua la nostra pinza eccola qua

ecco per risponderti la domanda di prima non lo faccio francesco perché io cerco se se

normalmente mi cerco sempre ste clip quando trovo le clip dei vasi vuol dire che sono mobilizzato

come voglio io poi considero che questo mio limite eccolo qua vedete bene spero si veda

si si si vede vedere io uso sempre dove sono le clip e so che questo è il mio limite quindi so

che qui mi viene un ansa bella morbida senza francesco si è assentato un attimo ecco va

bene la stessa roba però ti ha sentito perché state già mangiando voi perché vi so che di

solito siete usati e sente come come autorizzato che di solito alla mensa appena notata tu adesso

Adesso fai il verde?

Il verde lo faccio quando rifaccio il premo.

Allora mi è capitato una volta solo, quindi ti parlo di 500-600 colon sinistri,

una volta solo di dover rifare la resezione perché l'indocianina mi mostrava che non c'era perfusione negli ultimi due centimetri.

Ed era un palazzini di qualche anno fa, di un paio di anni fa.

se fai la

la resezione anatomica

eccetera

non dovrebbe

poi c'è anche la prova del rosso

di indocianina

fra poco se vuoi fare

ecco questo è l'ultimo vasetto

mi raccomando adesso

di pulire bene

il pezzo di colon

eccoci qua

mi dai ancora l'elettrico per favore

ok

la preparazione meccanica più antibiotico la facciamo solo nei reti vedete questa testina

a questo diciamo così manichetto monouso che lo vedo comodo perché ti permette di tenere la

testina senza usare ferri ma insomma questo è un piccolo dettaglio però lo vedo comodo

pinza dell'elettrico

mi senti?

dimmi Michele

non sento più nessuno, pinza dell'elettrico

mi senti?

si ti sento bene io

era andata via temporaneamente la linea

ti chiedevo adesso tu usi

chiaramente la stessa stapler a cui

poi ha il cilindro circolare

adesso te la facciamo vedere da fuori

si cambia esclusivamente, l'hai già cambiato lo stelo?

è la stessa di prima

si può staccare lo stelo?

va bene

allora

vedete lo stelo

questo

no, un po' buio

devi spostarti

e metterlo sotto la luce

faccia vedere quello per piacere

qui c'è il prototipo

della struttura trinca

è al buio, non si vede in questo momento

dovresti accendere un po' più di luce

vieni di qua

vedo che ce l'hai in mano tu ma è al buio

adesso viene lui

allora, vedete qua

è troppo buio, si entra e si vede proprio male, almeno che non la metti sopra la

funnest che si vede bene, se la metti là dove c'è la funnest, ecco perfetto,

vedi questo è lo stelo, ti rimane il manico e poi lo stelo di prima era invece con la lineare

invece che questo. Sì sì, ok perfetto. Adesso noi rifacciamo il pneumo, apriamo la CO2 qua?

si sentite michele pronto pronto pronto si sente sì sì sì perfetto no allora adesso noi

stiamo rifacendo il docking e la prima cosa che facciamo adesso appena entriamo con l'ottica che

facciamo il docking è quella di fare il verde per controllare il moncone

ecolico adesso non so avete ancora le immagini esterne o interne non lo so

esterne adesso vediamo tra poco le interne ecco qua vediamo le interne

discorso che come vediamo i tempi fondamentalmente non sono molto più

lunghi che un robot cambia veramente manciate di minuti rispetto alla

noi non è che cambiamo molto strumenti, come avete visto gli strumenti che vengono cambiati

sono fondamentalmente il cambio tra uncino e radiofrequenza, per il resto rimangono i due

strumenti, sull'uno e il due rimangono sempre gli stessi, da una parte c'è una cadea e da una parte

c'è una pinza fenestrata bipolare, quello che si fa anche nella paroscopia tra l'altro. Sì,

sì sì, poi meno strumenti si usano meno si spende in questo caso.

In laparoscopia non cambiamo praticamente mai strumento, se non la stessa cosa,

passiamo dalla radiofrequenza all'uncino. In più in laparoscopia, come forse sai,

io non ho l'assistente che tiene la telecamera perché uso il braccio robotico, quindi ci sono

pochi cambi. Bene, ottimo, puliamo l'ottica che in 3D si vede che è sporca sulla destra,

ecco il concetto di avere sempre la flessura fatta e mobilizzata

è chiaro che mi consente sempre di portare un'ansa bella morbida

senza tanti problemi

senza stare lì a pensare

ho fatto bene o non ho fatto bene

a mobilizzare o non mobilizzare

la mobilizziamo sempre

eccoci qua

facciamo il verde per piacere

vedete, mi sentite?

si ti sentiamo

mi metti bene il vessel per piacere

a colpi ma ti sentiamo

bene

vessel, Roberto, Sara

in fondo lo vedete l'uretere vediamo quando arriva il nostro verde non sta ancora arrivando

avete fatto scorrere la flebo direi che si vede molto bene sì però non arriva ancora forse adesso

vediamo avete fatto scorrere un po la flebo sta arrivando adesso ecco si comincia a vedere lo

vedete adesso eccolo qua adesso inizia a arrivare eccolo qua vedete un po buio ma si vede se eccolo

qua direi che è ottimo adesso si vede molto bene direi che è ottimo adesso si vede bene si vede

è bene benissimo ok quindi siamo contenti benissimo allora adesso portiamo su qua mi

servirebbe una gazzetta o qualcosa un po lì ecco nel frattempo io la cosa che faccio è dammi la

gazzetta oppure vai dammi qua dammi pure farà da me n'è un'altra si è raccolto un po di cose

vai probabilmente abbiamo spremuto il prezzo tirandolo quindi come avete visto noi in genere

utilizziamo poco gli aspiratori e anche le garze se possibile, sperando di andare

sempre nei piani giusti e non sanguinare.

La prima cosa da fare è quella di vedersi la tegna, non si sa mai nella vita come si dice,

quindi vedere che l'ansa sia corretta, giusta, come vediamo la tegna è qua,

qua quindi l'ansa non è torta anzi direi che vengiù bene qua c'è da dire che volendo uno si

può anche fare un po qua ma non credo sia così ok ritorniamo giù roberto comincia manico alto

per piacere e poi lo abbassi come il solito avanti abbassa il manico no guarda me perché

stai guardando di là stai guardando qua no non andar via gira la punta un po verso di me ok

molto bene fermo li vedete la circolare come poi uscire lui uscirà esattamente qui spingi

la macchina chiama rowan fermo con quella macchina fermo con la macchina roberto stai continuando a

muoverti alza il manico un po alza il manico un po vedete che automatica come esce direi che sta

sta usando anche questa strutturatrice

in maniera perfetta

perfetta, si, spingi la macchina un po'

dentro, basta, guarda un po' me

basta, basta, fermo lì

è la manovra più bella dell'intervento

ecco, perfetto

allora, solamente perché ti paga

la cena, è bravo

confermo anch'io, bravo Roberto

siamo tutti con te

ok, allora la manovra che faccio

di solito è quella di

non prendere qua

ma di spingere qua penso che anche voi esattamente esatto è andata adesso è interessante vedere come

questa gradualmente e elettronicamente si chiude e decide lei l'impedenza della macchina cioè della

chiusura vai decide lei quanto chiudere e come chiudere vedete li ha approssimati perfettamente

ma soprattutto adesso lui

spara

quindi tu schiacci una sola volta e dopo fa tutto

o una volta che è chiuso

devi riattivare l'elettricità

no no no fa tutto lei

adesso ha praticamente chiuso e sparato

adesso si apre lei quanto decide di aprirsi

tu devi solo premere un pulsantino

e lei si apre quanto decide

mi pare che sia abbastanza morbida

direi morbidissima

ecco l'unica cosa

che faccio io è sempre da controllare

chiaramente non metto niente io sul meso, vado solo a controllare che non ci siano

anse sotto e se ci sono sotto le tiro di qua e stop. Ciao Maurizio, io devo scappare.

Grazie a tutti, grazie a te, noi abbiamo finito, tanto per dire non mettiamo

drenaggi, togliamo il catetere, togliamo il sondino e stop. Non esce con

elastomori, esce solamente con una terapia con toradol e paracetamolo al

bisogno e paracetamolo per 3 e stop fine dei giochi questo è il quanto e il tutto

qua io direi che visto che c'è io li faccio anche questo beh adesso non esagerare che

sennò diventa troppo morbida dopo comunque complimenti ancora grazie a voi ci vediamo

presto a presto e specialmente complimenti al tuo collaboratore Manu per quello che fa ma

perché ti puntini puntini

dopo tutti questi complimenti

mi deve offrirlo anche a me stasera

grazie

complimenti bellissimo intervento

ciao Maurizio

ciao complimenti bellissimo intervento

pulitissimo proprio

da manuale

grazie a voi

ciao grazie a tutti

ciao

Grazie.

grazie

Grazie a tutti.