L. NOVELLINO Ernia inguinale sinistra laparoscopica

Sì, pronto.

Buongiorno, benvenuti a Roma, ancora. Sono Barbieri di Reggio Emilia.

Si vedono benissimo le immagini adesso.

Allora, sono... Sì, pronto, mi senti?

Certo, ciao, buongiorno.

Ciao, sono Antonio Piazzini, un aiuto del dottor Novellino, la Serie A Tebergamo.

Allora, è un erne inguinale sinistra per via la paroscopica,

un paziente di 66 anni, normotipo, 62 kg per 1,69 m, abbiamo indotto il primo peritoneo con l'ago di Veres, come usiamo di solito a fare.

In questo caso il paziente segnalava il sospetto di avere anche saltuariamente una tumefazione anche a destra, anche se clinicamente non era evidente, quindi abbiamo introdotto il primo trocar ottico in regione perium bellicale, abbiamo constatato che a destra la regione è assolutamente integra,

mentre a sinistra abbiamo un'ernia di discreta dimensione e di tipo diretto.

Vi do velocemente due notizie di ordine anatomico.

Questa è la vescica, qui siamo nel mezzo, questo è l'uraco,

residuo dell'arteria umbilicale di destra, quello di sinistra.

Allora, questa è la regione inguino-crurale di sinistra, vasi epigastrici, dotto deferente, vasi spermatici e arteria e vena femorale.

Allora, qui si intravede il legamento inguinale, qui sotto ci sarà il legamento di Cooper,

Quindi l'ernia essendo in questa posizione, quindi tra i vasi epigastrici e il residuo d'arteria umbilicale di destra, è un'ernia di tipo diretto.

Se fosse collocata in questa posizione sarebbe stata un'ernia di tipo obliquo interno.

Allora la procedura da noi adottata è quella di aprire la riflessione del peritoneo parietale a livello dei vasi epigastici inferiori, vediamo come il pneumo peritoneo ci aiuta a scollare il peritoneo,

prolunghiamo la nostra incisione medialmente, arriviamo in prossimità del residuo dell'arteria umbilicale, non oltre impegno di incontrare la vescica, scogliamo i vasi epigastici, li riportiamo a ridosso della parete,

Adesso si vedono molto bene arteria e vene epigastrica. In questo caso ovviamente l'intervento è molto più semplice perché non abbiamo da ridurre un sacco di tipo obliquo, quindi da doverlo scollare dal funicolo spermatico.

Adesso andiamo a cercare il secondo repere del nostro intervento che è il legamento di Cooper, in questo caso per poterlo evidenziare dobbiamo ridurre il sacco erniario con il nostro difetto erniario

e qui sotto comparirà il legamento di Cooper, o meglio la branca orizzontale del Puber, che è questa.

No? E allora sto zitto.

Come al solito, questo difetto non ce n'è neanche più guarito.

Questo qua, c'è un po' di sanguetto qua.

Va, lo abbiamo combinato.

Potremmo farci un po' qua.

Saremo collegati o no?

Siete collegati e si vede molto bene.

Noi non parietalizziamo gli elementi ma andiamo a ricostruire l'anello inguinale interno, scogliamo un pochettino lo spazio retrovescicale per poter mettere la nostra rete.

Qui siamo già sul tubercolo pubico, siamo già nel centro, adesso andiamo a isolarci il funicolo, ovviamente come ho detto prima visto che l'ernia non è un'obliqua è molto molto più semplice.

Non voglio fargli male, questo è il deferente, questi sono i vasi, lo allunghiamo un po', adesso ci prepariamo il nostro spazio dietro al funicolo, lo circondiamo, faremo passare la nostra retina, questo è il dotto deferente.

ok allunghiamo appena appena lo scollamento del peritoneo parietale va bene e adesso vediamo se

gli spazi per alloggiare il flap peritoneale cioè l'incisione peritonea la fate sempre così piccola

sì sì sì sì sì sì sì perché dopo è più facile da chiudere certo ma sì no più che altro perché

che non serve

non è utile

e come riusciamo a andare dietro

poi ampiamente

cioè una volta che

viene scollato bene

qui siamo ampiamente già

volevo perfezionarmi

ancora un pochettino qua

vediamo se ho un vasetto

lo lasciamo stare

un po' di spazio

ce n'è

andiamo un po' sopra

da staccarlo dagli epigastri

poi vedete com'è

è assolutamente avascolare

basta tirare un pochettino

che il peritoneo si stacca

agevolmente

ok

io credo che adesso lo spazio

per mettere la nostra rettina

ce l'abbiamo

diamo via questa

piccola riflessione in modo che

poi la rete si possa posizionare

senza fare pieghe strane

va bene

se ci fate vedere

un'immagine dall'esterno e facciamo vedere come ritagliare la rete ecco si vede sì la

dimensione di polipropilene una rete in polipropilene a maglia larga deve avere

una giusta flessibilità e memoria, nel senso che non deve essere né troppo rigida né

troppo morbida, se no si fa più fatica a posizionarla. Una 10x15 che verrà sagomata

può diventare circa una 9x12 più o meno. Adesso viene tagliata per circa due terzi

quindi le dividiamo su una branca grande e su una branca più piccolina

la dottoressa vi sta facendo vedere dove passano le forbici

sarà il passaggio del funicolo spermatico

poi noi mettiamo due punti

uno sul lato interno della branca più piccolina

che servirà solamente ed esclusivamente come repere

nel senso che se la rete ci si gira o succede qualcosa nell'introdurla

poi riconoscere la posizione è sempre un po' un casotto

e quindi con questo repere vi farò vedere poi

siamo certi che la posizione sarà giù corretta

invece con questo secondo accorgimento

non so se avete visto

Abbiamo preso la branca più grossa della nostra protesi e l'abbiamo sistemata in questo modo, in modo che mentre noi faremo passare questa branca più piccolina al di sotto del funicolo spermatico, questa non ci dà noia e la posizioniamo in modo molto più agevole.

Quindi metto un punto lasso perché così lo dovrò poi rimuovere, controlliamo un attimino che non ci sia sangue, sembra che sia bello pulito e introduciamo dal trocker di destra la nostra retina di lancinio.

Vedete che in questo spazio, la dottoressa dice che è un po' grande, sì forse sì, ma ce la faremo stare.

Vedete che se mi si apre o se io mollo con la pinza che ho sulla destra in questo momento e la rete si gira, diventa davvero difficile poi a capire come si è posizionata.

Allora, un pochettino più vicino, io lascerò questa pinza in questo momento, quando ormai comunque è l'ottica che essendo così vicina mi tiene il corpo della rete tutto dall'altra parte, tutta destra.

Ora io vado a prendere la mia retina, se il maometto non va alla montagna, e la facciamo passare.

Vedete che questo puntino all'interno della branca piccola mi dà garanzia che la rete non si è girata e è posizionata correttamente.

Adesso vado a rimuovere invece l'altro punto che era quello che mi teneva solamente fuori dai piedi, la branca più grossa.

Ok, questa di qua e questa di qua.

Adesso questa che era fissata con quel puntino la metto di qua e la lascio lì un attimino.

prendo il corpo della mia rete

e lo vado a posizionare

medialmente

eventualmente se lo spazio non è sufficiente

me lo farò

scappata via con la piccola

no, stava scappando

la riportiamo al suo posto

capite che senza quei due

semplici e banali accorgimenti

può diventare una cosa estremamente fastidiosa

non dico difficile ma vedete che sembrava molto grossa ma anche gli

spazi che noi riusciamo a fare sono cospicui quindi se la mettiamo solo a

posto un po meglio un pochetto più vicino allarghiamo un po qua forse anche

un po in alto mi sembra a posto allora con questo vedete che abbiamo

Abbiamo riparato molto bene il difetto di tipo diretto, il crurale che sarebbe stato in questa posizione e l'obliquo che sarebbe stato qua.

Allora noi utilizziamo la non parietalizzazione degli elementi sostanzialmente per due motivi, perché adesso io metterò delle graffettine sul tubercolo pubico e sul legamento di Cooper, cioè sul banco orizzontale del pube e tra le due branche della mia protesi.

In questo modo la rete, essendo fissata in due punti, non potrà né ruotare né spostarsi in alto e in basso.

Una domanda, avete qualche esperienza di collanti più o meno biologici?

No, allora noi personalmente no, perché il collante, ogni tanto queste graffettine fanno le bizze, no perché mi dai una pinza da presa, perché solitamente utilizzando i collanti implica la metodica della parietalizzazione.

Noi crediamo molto invece che la rete vada con la ricostruzione dell'anello inguinale in questo modo.

Esatto, e quindi no, adesso riesce a uscire, devo guardarla se no la perdo, ok, mi ridai un attimino l'EMS, un attimo questo, ok, adesso mettiamone un paio,

prendete soltanto

il materiale protesico

solamente il materiale protesico

esatto

ci sono i vari

nervetti sensitivi

per riuscirsi a prenderlo

un po' meglio

un po' più vicino

la rete deve essere

sufficientemente

trasparente

in modo da vedere bene

eh signore

mettiamo poi due punti qua

due graffettine

a fissare giusto qua in alto

ma ci servono solo perché adesso

quando chiuderemo il peritoneo

non si arrotoli la protesi

non si arrotoli, non mi castigiu la rete

ecco, direi che questo è il nostro

aspetto finale

e con questo

noi siamo convinti

che la garanzia

di riparazione

sia

molto buona. Altra cosa, abbiamo provato a chiudere il peritoneo parietale anche con punti di filo, al di là che è sicuramente più difficile e comporta anche più tempo, ma su revisioni di pazienti operati da un lato e rivisti,

paradossalmente le graffettine hanno dato molte cioè meglio non hanno dato aderenze 20 punti al

limite qualcosina sì ecco e quindi poi avendola già aperta per fare per fissare la rete ci sembra

assurdo non utilizzarla per chiudere il peritoneo noi avremmo finito veramente estrazione sotto

efficaci e anatomici

grazie

grazie a voi