M. PAVANELLO acalasia esofagea - miotomia extramucosa sec. Heller - plastica antiriflesso sec. Dor

Ciao Maurizio, Marco Barbieri, è un piacere, benvenuti a Roma, mi dispiace per te.

Allora Marco mi senti? Molto bene.

Allora, adesso vi facciamo vedere il caso clinico più che altro.

Maurizio, aspetta un attimo scusami, la sala è piena, se vuoi illustrare il caso.

Sì, allora adesso la mia collaboratrice la dottoressa Luperto, la dottoressa Luperto vi illustra il caso di una callagia esofagea.

Il caso è quello di una paziente di 78 anni, femmina, in buone condizioni generali.

L'anamnesi patologica remota sostanzialmente negativa, mentre presenta un recente ricovero in neurologia per un ictus in sedio occipitale,

durante il quale viene riscontrato una disfagia paradossa.

In realtà, ad un'anamnesi un po' più precisa, la paziente riferisce da circa un anno la comparsa di disfagia, quindi di difficoltà, principalmente per i liquidi.

Durante il ricovero esegue un transito prime vie che mostra un mezzo di contrasto che riesce a transitare sino all'aggiunzione esofagogastrica

a livello della quale tuttavia progredisce con estrema difficoltà a scatti concomitando una notevole dilatazione dell'esofago a monte

come potete vedere in queste immagini che sono abbastanza caratteristiche.

A completamento ha eseguito una gastroscopia che conferma la presenza di un esofago notevolmente dilatato con un cardias chiuso

e soprattutto una manometria che ha consentito di apprezzare delle onde di contrazione esofagee simultanee,

quindi assolutamente insufficienti, nel 100% dei casi, confermando la diagnosi appunto di acalassia esofagea.

Pertanto la signora è stata candidata ad intervento di miotomia extra mucosa secondo Heller con plastica antireflusso secondo DOR.

Marco ci sei?

Grazie della presentazione.

Ha fatto qualche tentativo di dilatazione endoscopica?

No, mai, mai, evitare assolutamente perché sai bene che fare una dilatazione per poi sapere che comunque ci sono le possibilità di portarla al tavolo operatorio è assolutamente controindicato perché la dilatazione provoca una fibrosi tra la muscolare e la mucosa che controindica, poi rende più difficile l'amiotomia.

adesso niente noi stiamo cominciando mettiamo i trocca come al solito come li mettiamo anche

per il reflusso gas esofageo quindi metto due trocca da 10 mm e 3 trocca da 5 mm mi abbassate

le luci per favore via la scialittica il primo trocca per la telecamera è un trocca che mi ha

qui arrivano delle immagini molto belle intra mi fa piacere grazie molto molto

bello e di questo noi non abbiamo merito allora comincio sempre chiaramente con

con l'apertura del piccolo mento, esposizione del pilastro destro,

apriamo un po' per piacere, apriamo un po' per il fumo, ci mettiamo meglio qui.

Il sollevatore del fegato è da 5 mm, sì?

Sì, ma io non uso nessun tipo di divaricatore, Marco, io uso semplicemente una pinza da 5 mm.

Mi trovo bene che così.

l'esofago e le fibre del pilastro questa manovra poi a noi interessa poco

relativamente per la calasia ma ci interessa per prepararci quella che è la

Io inizio la mia domina, di solito arrivo all'endoscopista sempre, chiaramente questo è obbligatorio.

La domanda era perché parlando con Santi di Pisa diceva che ultimamente utilizza praticamente sempre il Rigiflex per dilatare e quindi ha l'endoscopista in sala che gli gonfia l'esofago e mette in evidenza le fibre che devo, se avevi esperienza.

Ah sai, io credo che alla fine lo scopo sia sempre lo stesso, cioè quello di distendere l'esofago e quindi fondamentalmente origiflexo o con la distensione durante l'enogastroscopia è quello che...

Uncino a 15, adesso io la miotomia la comincio sempre, questo più o meno, più o meno dico perché poi dovrebbe essere il cardias qui sotto, io inizio sempre un paio di centimetri sopra il cardias, la miotomia con uncino, perché metto un uncino a bassissima voltaggio, a corrente, qua ci isoliamo un altro po' il cardias, poi andremo chiaramente a farlo.

La miotomia la inizio lì perché è il posto più semplice, meno pericoloso, dove le fibre si scollano bene.

Ecco, più o meno noi dobbiamo intendere che il cardias sia in questa sede qui.

Ok, uncino. Allora, scusa Carlo.

Hai un sondino in esofago?

Ho un sondino in esofago che poi togliamo durante la gastroscopia

e li vediamo alla fine quando lo gastroscopista è finito.

Questo è il nostro esofago.

La miotomia classicamente la faccio sempre

estesa per 7 cm sul versante esofageo e per 2 cm sul versante gastrico.

L'endoscopista può cominciare se volete.

Io cerco sempre il piano della mucosa, chiaramente come prima cosa,

per poi andare verso l'alto.

Qui ancora non ce l'abbiamo bene, ma adesso lo troviamo.

Ecco qua la mucosa è cominciata a comparire e come si vede qui il muscolo sempre si spessisce un pochino.

Adesso l'importante è trovare il piano, che qui di solito è abbastanza semplice.

Come vedete qua volo molto poco, lo lascio sanguinare.

Ecco qua.

Ok?

Mi date la forbice?

Io ho raggiunto questo piano qua, che è un piano che mi mette abbastanza tranquillo.

proseguo con la metomia verso l'alto che è abbastanza tra virgolette semplice nel senso

che il piano qui è un piano semplice vedete si scolla facilmente e lo fai a forbici fredde

forbici praticamente fredde fredda salio così nel senso che ci dava una coagulatina 15 proprio

perché quando le fibre sono un po distanti ma niente di più perché questa è sempre chiaramente

come sapete è la parte più facile della miotomia, cioè andare qui verso l'alto è

abbastanza semplice. Pedale, ecco qua. Chiaramente qui poi adesso l'importante

è fra poco, come vedrete, l'endoscopia. L'importante è avere anche un

endoscopista esperto, io oggi sono estremamente fortunato, il dottor

Folador che è un endoscopista estremamente esperto. Non va la forbice, non coagula.

scusate per tutto sto sangue ma non coagula la forbice anche se deve coagulare poco ma deve

coagulare. Non mi interessa, daltemi l'aspiratore, via questo, non lo voglio, su, devo non posso qua,

se no dovete chiedermi sto cambio qua, questo intervento qua non voglio questo, qua si vede

elettrico perché non funziona assolutamente, quindi dovete avere pazienza un attimo, aspiratore,

non è che serva moltissimo ma qualche picco a volatina anche per questioni proprio di

perché sono fermo che aspetto che mi cambino l'elettrobistoli. Ci siamo?

quando vuoi. Vedete come viene bene il piano, cioè quando si raggiunge questo piano qua,

da qui verso l'alto è un piano ideale. Io coagulo molto poco, faccio trazione verso

l'alto della muscolare proprio per non toccare chiaramente la mucosa non è

bello ma lascio sanguinare aspiratore stavo considerando la differenza dei

piani come si vedono qui che sono perfette rispetto a quelli che vediamo

noi in genere che ci vengono mandati dopo numerosissime di sedute di

dilatazione endoscopica questo piano qua dopo una seduta di dilatazione non ce

l'hai mica più. Allora io sono fermamente convinto che quando si fa diagnosi a calasia esofagea il

malato deve essere dilatato solo quando non può essere operato per motivi generali quindi casi

estremamente secondo me selezionati perché il trattamento della calasia è chirurgico. Ok ci

quello. E' chiaro che se tu hai un bravo endoscopista, che ti dice intanto

i reperi del cardias, perché un conto è quello che vediamo noi, è un conto il

cardias endoscopico. Dall'india Z, certo. Appunto, e soprattutto ti dice quanto

puoi estendere la miotomia verso il basso, perché come sai bene il problema

non è tanto questa parte qua della miotomia, non toccarmi la mano, ma il problema è

verso il basso, non verso l'alto. Qui cosa vuoi? Come vedi si va facilmente.

ecco vedete come vedo vedo vedete come si distende bene mi dici quando arrivi sulla

miotomia ok vediamo la luce la vedete voi marco lui è già qui non abbia visto ecco

un attimo solo renato io devo andare ancora a occhio un po più su chiaramente dopo misuriamo

tutto con una fettuccia poi vi faccio vedere come faccio di solito avanti vai vai tranquillo

torna indietro che facciamo vedere dove la linea z eccolo qualche dove dicevamo l'inizio cioè più

o meno quasi eccola qua quindi qua è tutto da fare chiaramente allora fermo lì renato che

quella tecnica abbastanza nuova che è la poem per oral? No, non credo. Aspiratore, poi Renato mi guardi

inizio la metomia se è completo o se... quello verso l'alto quindi se torni verso

su... vieni un po' più su... ok, fermo lì che vedo delle fibrette, non so se adesso

te le indico se le vedi anche tu, queste fibre qua, gonfiamole un pèno... vedete, ok, è qua

fondamentale, io credo avere un endoscopista che ti dice esattamente cosa

cosa come, non c'è nulla da fare. Ok, adesso voglio capire, mi date la fettuccia, allora

io tanto per capire dove siamo, aspiratore prima, e cosa stiamo facendo, vi faccio vedere

la fettuccia che metto, io metto una fettuccia che è lunga 9, quindi tanto per avere un'idea

se quanto ci manca, cosa dobbiamo fare e così via. Vedete, questa fettuccia è lunga 9,

allora io devo fare i 7 cm sull'esofago e i 2 cm sullo stomaco, quindi a me manca tutta

questa parte qui e sopra io direi che un altro mezzo centimetro possiamo

tranquillamente farlo e poi poi fermarci ecco infatti lui dice in questo momento

è a 41 vedete la linea z 45 quindi equa scusate per il sangue ma vi assicuro che

preferisco vedere sangue torna indietro un po per piacere non è nato con il tuo

Ok fermo là. E il quinto trocar lo metti sempre? Io sempre sì, proprio sia nella Nissan sia nella

noi è la più importante chiaramente, uncino. Qui ritorno con l'uncino perché qui non ho un piano

da potermi fidare, attento, ok bravissimo. Fermo lì Renato che mi va bene la distensione. Lui è

è passato praticamente sulla linea Z, quindi ecco vedete che qua sono le

fibre che si incrociano fra poco, le tipiche fibre del siforme, vedete come si è

aperto adesso. Questa è la zona più importante perché si sa bene che se non

si fanno questi due centimetri la recidiva è sicura. Qui poi, arrivato qui, io

al genere in questo punto qua faccio una zampa d'occa, giro verso lo stomaco

vero e proprio perché qui le fibre girano. Mi vai un po' verso su qui, Renato, che

vediamo queste fibre qua di farle bene eccola perfetto le vedi perfettamente si

vedono qui credo che marco ci deve essere una

curatezza di tipo maniacale per fare queste cose qua è sì altrimenti

l'intervento non serve a nulla non bisogna aver bevuto tanti caffè la sera

prima

Antonio Renato mi vedi un po' più giù per piacere? Allora, io il cardias pensavo fosse qua Renato, cosa mi dici tu? Dove sei adesso?

Allora aspettiamo che lui ci dica i reperi così capiamo meglio, perché capiamo quanto dobbiamo andare giù.

Sei un po' più sotto secondo me.

No, c'è andato.

Quindi qua, qua dobbiamo andare.

Ok, fermo lì.

però penso che se tu vieni giù con l'endoscopio vi vado meglio pian pianino pianino piano piano

fa paura eh sì piano Renato no no Renato vami ecco sì fermo l'aspiratore mi va in stomaco per

piacere sta attento perché siamo proprio è un velo e tu endoscopista non insuffla mai vedo

ma stiamo parlando di uno scopista con i fiocchi

vedo vedo

possono fare a strappo qua

assolutamente d'accordo

Tra poco Renato controlliamo, perché io credo di aver fatto quella parte lì, adesso vediamo quanto giù dobbiamo andare qui.

Filare, prova a vedere Renato, adesso torna indietro, vedi un attimo se quella parte lì l'abbiamo guadagnata.

Ok, quindi vuol dire che siamo avanti, facciamo un pezzettino qua. Bene.

Sono dentro?

No, torna indietro un pello, stanno attento, torna indietro. Così mi va bene, fermo là.

Uncino un attimo, fai vedere qua, c'entra l'immagine?

allora aspiratore

vediamo adesso con la fettuccia di nuovo

com'è il discorso

torna pure indietro Renato per cortesia

torna indietro, su all'inizio della miotomia

torna torna

fettuccia

ok

qua sopra

ecco qua

li vedete sono 9 cm

adesso io probabilmente finisco qua

perché devo finirmi qua

però sono 9 cm

metti di farla vedere una panoramica prova a insufflarla vieni pure giù

insufflando la ok si vede marco perfettamente proprio è terminato

praticamente si diciamo che mi fido molto di lui perché lui che mi dice

terminato se la mia famiglia è completa

questo qua non è cambiato per nulla esatto io mi ricordo ancora anni ottanta con il professor

per acchia, questo era l'intervento

e questo è rimasto

dicevo anche la paroscopia

non è che l'introduzione dei nuovi

device, cose qui

usiamo almeno io

è uno dei rarissimi interventi

forse l'unico dove uso l'uncino

certo, l'uncino non è uno strumento

chirurgico da dissezione

sono d'accordo

io credo che quasi ci siamo

Renato mi dici qua sotto per piacere

perché il cardias era qui

se vi ricordate dove lui ce l'aveva indicato quindi sono ben due centimetri sotto se lui

non ha scatti eccetera e dice sei stomaco fra poco mi dici quando sei stomaco io quindi lui

è qua è già stomaco vedete quindi io credo sinceramente che la miotomia possa essere

eccolo siete d'accordo voi sulla fine della miotomia si cosa dice l'aula di marco qui

Qui annuiscono.

Fettuccia, io credo di sì, è inutile andare più sotto perché la sede della recidiva,

come vi ho detto prima, Fettuccia, è quella ultima che abbiamo fatto,

l'eventuale sede della recidiva, speriamo bene, no?

Cioè il punto critico è questo, il punto critico è questo, da qua a qua.

Quindi la completezza che lui mi ha visto è questa.

Rimisuriamo la miotomia, io non mi stufo mai di misurarla perché credo molto in questa cosa qua.

Vedete, sono 9 centimetri, quindi il cardia sarà qui.

io ho 2 cm del cardias alla fine della miotomia

e i 7 cm sopra che sono quelli meno importanti

adesso io faccio una DOR come sempre

qui c'è, non so, una volta si diceva

mi dai per piacere un uncino

no, dammi una Joanne

si diceva che valeva la pena scollare questa muscolare

ancora un pochino dalla parete anterolaterale

perché poteva essere una zona anche qua di fibrosi successiva

dopo la DOR, io non credo molto a questo, credo che se la miotomia è completa qui

è inutile andare a scollare lateralmente, non so cosa pensate voi ma ci si attacca

bene. Vediamo un po' lo stomaco, vediamo se è il caso. Poi Renato per piacere

adesso mi torni via, vai via e mi vieni giù delicatissimamente col sondino, io

adesso il sondino lo metto prima di fare la DOR, via via. Mi mettete un 14 per cortesia,

un sale 14

andiamo al prossimo

Marco scusami

una comunicazione di servizio per te

nel senso che Palazzini ieri mi aveva detto

di aggiungere anche un altro intervento

io non so bene quali siano le slot a questo punto

perché sapevo di averne una fino alle 11

e poi dall'una alle 3

e avrei bisogno che qualcuno me lo dicesse

perché io ho degli interventi da andare avanti

volevo sapere come mi devo comportare

lo chiedo

se mi dai un attimo

lo vado a chiedere a Giorgio immediatamente

niente perché

mi raccomando se senti l'esistenza

ti fermi

vai pure tranquillo

vai vai vai vai vai vai vai vai

perfetto

vedi un po' tu

puoi fermarlo

Maurizio

ho parlato con il professor Palazzini

tu avresti il tuo prossimo intervento

alle 13

perfetto

prima c'è Udine

ha detto se puoi chiamare

Scusate la comunicazione di servizio, puoi chiamare verso le 11, fare chiamare così ti diamo un'idea precisa.

Allora noi qui abbiamo finito, adesso facciamo la DOR, poi finiamo e ci vediamo un po' alle 3.

Sì sì, no alle 13.

Alle 13 scusami, mi dai per piacere.

Ecco io mi libero un po' lo stomaco per avere una DOR fatta che venga bene.

Vedete, grazie Renato, gentilissimo.

sono qua

forse

ho visto

forse hai preso a sanguinare un po' il margine destro

della miotomia

lo lascio sanguinare Marco

lo lasci sanguinare così

le fibre certo

ti volevo dimostrare che sono attento

Vedi, oltre che un bravo sciatore sei anche un attento osservatore.

Allora, mi cerco quello che è l'apice del fondo, che come vedete ho liberato, che era

un po' nascosto, che è questo.

Adesso facciamo una door e, scusatemi, ok, così, molla la tua pinza a guardapresa che

è questa.

Non hai esperienze di 360 in questo intervento qua?

No, in questo intervento per scuola non lo faccio.

Ecco qua, allora questo è il margine, vedete, e questa è praticamente la door che poi mi verrà.

Quindi adesso comincio in genere con tre punti che faccio, che metto qua, col margine di sinistra e poi ribalto la plastica.

Punti, l'aspiratore che diamo una pulitina.

Allora io solamente per le acalasie, i reflussi, quindi le nisse in generale, faccio nodi spinti con lo spinginodo,

in cui mi dà più velocità, soprattutto sull'aiato plastica quando si parla di nisse mi tengono di più.

In genere faccio sempre sotture chiaramente intracorpore.

Punto.

Scusate.

ecco qua secondo me è un particolare

che si può dire che non bisogna mai avere paura

di quanto si prende, cioè di dire

prendo o non prendo la mucosa

non succede nulla, si prende e basta

scusate che mi metto bene qua

no, tieni qua con l'altra manina Vincenzo

fermila un attimo

via via la luce grazie

allora tu

mi aspetto già la domanda punti riassorbibili

non riassorbibili, vi dico già che uso solo Vicryl, non credo che questa sia la differenza

perché dopo qualche mese, se qualcuno ha avuto l'occasione di fare Naredu, sa bene

quanto ci sia di fibrosi e quanto mai ci sia completamente cementato il punto.

E questo vale anche per la malattia da reflusso?

Assolutamente sì.

Usi sempre Vicryl?

Sì, sempre Vicryl.

Non ho mai avuto profilo.

No, ma prego.

No, dicevo scusa, ieri abbiamo visto fare quattro anni a tale tipo terzo, tu metti protesi, fai struttura diretta dei pilastri?

Se possibile faccio struttura diretta, se ha dei pilastri spettabili, altrimenti mi adeguo e metto una protesi, però la protesi se possibile la evito.

controllo radiologico post operatorio assolutamente sì prima giornata se possibile

o al massimo la seconda giornata li faccio un gastro graffi e poi li faccio bene mangiare e

E questo anche nelle Nissan?

No, nelle Nissan faccio un controllo sempre in prima.

Sempre radiologico?

Sempre radiologico, per vedere la valva in sede e che scarichi bene,

e dopodiché in seconda mangiano.

In genere, se vogliamo un decorso così normale,

le Nissan le mando via in terza e le Akalasia in quarta al massimo.

come vedete qua mi fido molto in questi interventi qua di questi nodi spinti con lo spinginodo mi

danno una sensazione di tenere meglio soprattutto quando vado sullo hiatus chiaramente più che qua

e così li ho sempre fatti mi trovo bene e sono nodi normali diciamo delle chiavi normali non

il fegato, ok perfetto, mettiti bene così, scegliamo il punto, eccolo qua, punto.

Chiedevano se qualche volta prendi il pilastro, con questo punto, sempre le solide.

Lasci qualche drenaggio?

Un drenaggio sì, solo nelle acalasie, nell'inizio chiaramente no, ma qui essendoci comunque una miotomia che è una manovra direi al fatto seria e pericolosa.

Hai avuto qualche problema intraoperatorio nella tua esperienza?

allora non l'ho avuto personalmente

mi sono trovato però in una situazione

in cui sono intervenuto immediatamente

per una perforazione

proprio nella parte bassa

che è quella sempre più rischiosa

in cui non ho visto l'atto

ma me lo sono guardato poi con il video

praticamente l'endoscopista è andato giù molto allegro

quindi il motivo è quello

è un po' lo stesso che succede

quando si calibrano le nisse con la malone

dove il punto di più rischioso è sempre quello in quella parte lì cioè subcardiale

dove c'è l'angolo dove c'è più fragilità e dove è più semplice arrivare lì con la punta

e hai rimediato la paroscopia?

ho messo dei puntini 4-0 in paroscopia

punto ancora

scusate si è rotto il punto

lascia pure così Carlo che va bene

io credo che qua

quando in questi casi qua la paroscopia

la parotomia è importante fare

quello che uno si sente più sicuro di fare

l'importante è fare appunto

se la lacerazione non è amplissima

chiaramente si mettono dei puntini 4-0

e tutto si dovrebbe risolvere

come avete visto sempre 3 di qua e 3 di là

quindi mettiamo l'ultimo

qui, su questa parte della miotomia che qua si vede, proviamo a mollare questo Carlo,

qui si vede la mucosa ancora, quindi eccola qua e questo è il nostro ultimo punto.

mettiamo un drenaggino da dove c'era il trocker di destra, molliamo tutto, vediamo, eccola

Questa è la nostra door. Qui vedete per forza di cose, essendo lunga, qui rimane un po' scoperta, ma l'importante è coprire la parte inferiore e il cardiale.

Drenaggino, io di dietro.

Allora, scusate, così.

Maurizio ti devo fare i complimenti

per l'intervento

che ci conosciamo da tempo

ma credo di interpretare

l'audience

in questo senso

direi che bisognerebbe mostrare

questi interventi qua

anche a queste nuove

gli endoscopisti

che fanno questa nuova procedura

io ne ho visto una prima di partire

per venire a questo congresso

e in effetti è interessante

come precede la poem

quella endoscopica

però

considerato che in anestesia generale

anch'essa

non so

se la diminuzione

dell'invasività

ripaghi in tempo

sicuramente saranno necessari

degli tre clinici randomizzati controllati

che in Italia siamo ancora

ancora in fase sperimentale rispetto alla Cina, dove invece hai mille e mille casi.

Ma sai, io la penso in questa maniera qua, io non escludo le novità, insomma chi mi conosce sa che cerco sempre di capire se c'è qualcosa di nuovo.

Penso però che bisogna trovare un qualcosa che dia gli stessi risultati di quello che stiamo facendo,

cioè questo tipo di intervento che avete visto è l'intervento, io lo dico sempre,

perché secondo me in chirurgia è uno degli interventi, se non l'intervento che dà più soddisfazione,

perché questi malati entrano, non mangiano e dopo due giorni vanno a casa

e sono le persone più contente del mondo perché mangiano e stanno benissimo.

Tra l'altro stanno benissimo per tutta la vita, perché poi fatto un controllo a un mese

questi non li rivede neanche più perché stanno talmente bene che non li rivede neanche più.

Quindi cosa vuol dire? Vuol dire che facciamo una procedura che è codificata

e che comunque dà dei risultati assolutamente garantiti.

quindi può essere sostituita

secondo me solo da un qualcosa di meno invasivo

perfetto

aspettavo questa risposta

bene

noi abbiamo finito

cosa ci proponi

alle 13?

alle 13 ho un'arnia paraisofagea gigante

quindi potrebbe cambiare

va bene

ci vediamo dopo

ancora complimenti

grazie per il lavoro che hai fatto

Ci risentiamo più tardi. Grazie anche da Giorgio Palazzini.

Grazie, grazie, ciao.