R. BELLANTONE MINIVAT Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy

Rocco, buongiorno. Ciao, buongiorno. Ciao, sono Angia Pezzolla. Ah, ciao, ecco, non ti riconoscevo.

Allora, noi ti sentivamo sin da quando parlavate di pietre incastonate, quindi vi abbiamo un po' ascoltato.

Perché io qui ho una strumentista che è molto brava come strumentista, però ancora di più come incastonatrice di pietre preziose.

e allora oggi

mi rigetto verso la sala operatoria

e voleva tornare

alle sue pietre preziose

e io sto cercando di convincerla

che noi siamo le sue pietre preziose

non so se lei si convincerà facilmente Rocco

allora il caso l'avete descritto?

no no io ho chiesto prima

se si poteva descrivere il caso

vai dottoressa

intanto

Intanto, dottoressa, dai descrivi il caso.

Abbiamo una paziente donna di 27 anni che non ha comorbidità di rilievo, ha familiarità per patologia tiroidea sia per la madre che la zia materna e non ha allergie.

Ha gli esami ematochimici per operatori, un neotiroidismo funzionale, negatività anticorpale, calcitonina negativa e paratormone nei limiti della norma.

All'ecocolordoppler tiroideo, in sede paraismica destra, si reperta un nodulo ipoecogeno di circa 6,5 mm massimo di diametro.

All'ago aspirato questo nodulo è risultato essere un TIR4.

La paziente ha inoltre eseguito un video atfoniatrico preoperatorio che ha mostrato corde vocali nei limiti della norma per morfologia e motilità.

Eseguiremo quindi una lobosmectomia destra con l'infadenectomia dell'emicompartimento centrale destro

che verrà mandato in estemporanea con tecnica minoinvasiva videoassistita.

Bene, tutto chiaro, siamo d'accordo, noi seguiamo le linee guida italiane che abbiamo scritto anche noi

e quindi un nodulo di queste dimensioni anche se poi venisse all'istologico carcinoma

riteniamo più che sufficiente la lobocinectomia, però come da nostro protocollo praticheremo

anche una linfadenectomia dell'emicompartimento centrale, in questo caso il destro, che ci

serve, manderemo ovviamente quei silinfonori in esame ecologico estemporaneo, ci serve

per stadiare meglio la neoblasia

e ovviamente se venissero positivi

questi linfonodi

procederemmo a tiroedectomia totale

e linfoedectomia completa del compartimento centrale

allora il taglio

grazie Rocco

il taglio l'avete visto

intorno ai due centimetri

no, non si vede

il taglio non si vede Rocco

non si sta vedendo?

vediamo te e l'equip

ma non il collo della paziente

Allora, scusate, se non mostrare il collo alla paziente che stiamo a fare qua?

Chi è che deve mostrare il collo alla paziente?

Vorresti precisare che la posizione della paziente ha qualcosa in particolare?

No, no, la classica posizione della tiroide.

Ok, classica posizione della tiroide.

Un contagio orizzontale alla base del collo, che in pratica è identico al taglio di coca che si fa per la chirurgia aperta,

solo ovviamente molto più piccolo fatto questo taglio arrivati ai muscoli si procede a una

liberazione della linea alba pre tiroidea in verticale adesso vedete se benissimo o

adesso avendola sottratta le sue pietre preziose chiediamo alla strumentista di esporci quali sono

la spostare un po a sinistra che se non vedo la sua testa sono essenziali

piccolini è uno strumentario che troviamo nelle normali sale operatorie

più, diciamo, di dedicato

facciamo il valore prima

e poi c'è il lopo

sì, io raccolgo

se c'è in chat

qualche domanda te la giro

quindi a parte lo strumentario

dedicato

le indicazioni che tu hai detto sono quelle

da linee guida

quindi insomma

sai benissimo che le condividiamo da sempre

ora vediamo se in chat c'è qualcuno

che chiede

adesso andiamo a cercarci

l'asse vascolare

perché utilizzando

il nerve monitoring

andremo come primo

step a stimolare

il nervo vago

per essere sicuri appunto che

il dato di partenza è quello di una

una normoconduzione. Ecco, quello è il vago, l'avete visto? Sì, si vede benissimo. E funziona,

quindi dobbiamo cercare di far sì che funzioni fino alla fine. Ci liberiamo di un po' di

aderenze tra tiroide e parete muscolare. La domanda che mi chiedono è ma solo per la...

la domanda che mi chiedono

la fate anche per la tiroidectima totale

chiaramente

adesso abbiamo isolato il nervo

lo vedete il nervo?

si lo vediamo

si si c'è una buona visione

molto buona

le domande che ti faccio

perché mi vengono chieste

l'equipe da chi è formata?

io non sento che hai detto

l'equipe è formata

dalla professoressa Carmela De Crea

che sono una nuova specializzante

direttore della unità operativa

complessa di chirurgia endocrina

della Fatebene Fratelli

Gemelli

all'isola di Berina

la conosciamo solo da qualche mese

che oggi fa la guest star

è tornata all'ovile

è tornata alla casa del padre

vediamo sulla sinistra una paratiroide per caso io beati voi io ancora non l'ho vista ma non

l'ho neanche cercato devo dire vediamo se la incontriamo adesso andremo appena la vediamo

meglio la facciamo vedere anche a voi

è quella che avevamo visto, quella che tu hai toccato

ora, non mi sembra una posizione

da paradiroide

poi ci sono i

dottori

mi confondo con Calò

Pierpaolo Gallucci

e si presenta da sola la dottoressa

che è quella che brillantemente ha presentato il caso

adesso stiamo seguendo

vedete il nervo che si approfonda nel mediastino

si si lo vediamo benissimo

questo è un infonotino

questo è un linfonodino

che poi porteremo via in blocco

quello che ci sembrava una paratiroide

era un linfonodo in effetti

credo sia fondamentale

che ti siedi l'ottica, no Rocco?

sì, senza il dottor Gallucci

questo intervento non si potrebbe fare

lo paragonano a sergio leone qui c'è l'intervallo pubblicitario prego

professoressa stiamo usando il caima mescola anche detto coso che la cosa più

più similare fosse al vecchio

il Traficion che era lo strumento ideale

il CS14 che c'era

la punta

lo pulisco adesso

lo puliamo lateralmente

il nervo è sotto

andiamo da qua

attenta che c'è il nervo

che cosa hai legato?

se invece sono molti giovani in rete

volete dettagliare un po'

quello che state facendo?

Stiamo facendo la linfa enetomia dell'emicompartimento centrale destro, questa qui è la tiroide, abbiamo liberato il grasso periricorrenziale laterale, adesso stiamo andando medialmente lungo la trachea in maniera tale da asportare tutto il tessuto di poso,

comprensivo dei linfonodi che c'è tra l'asse carotideo lateralmente la trachea medialmente

e il timo inferiormente vedete che stiamo procedendo si capisce si si vede benissimo

ma è giusto perché ci sono molti giovani in rete quindi mi guardano e quindi quest'ora

Questa è la trachea, questa è la carotide, si vede benissimo, questo è il nervo ricorrente e questo è il lemicompartimento centrale che pian pianino stiamo liberando.

Che manderete in estemporanea come da vostro protocollo?

Mentre aspettiamo l'estemporanea procederemo alla lobosmetomia in maniera tale che non perdiamo tempo.

La ragazza è di 27 anni, mi ricordo, e già ha un timo che è sviluppato.

Che è successo? Un attimo, puliamo la telecamera.

Questa porta che cicola si può evitare?

Ecco, abbiamo praticamente completato.

Siamo arrivati fino al timo.

Ovviamente sono tutti spazi molto ristretti.

Però si vede molto bene, quindi iniziamo a dare questo messaggio che incisione piccola, ma una delle metodiche è che ogni tecnica deve migliorare.

Qualcuno che dice che è una metodica in cui si vede poco e male non è assolutamente vero, come sempre in chirurgia dipende dalla valenza dell'operatore.

E su questo non abbiamo dubbi.

quello che bisogna appunto assolutamente evitare di procedere all'intervento senza vedere bene

perché lì si fanno dei danni e comunque in ogni caso non si è sufficientemente accurati

anche se l'incisione più piccola tu hai dimostrato oggi che si vede meglio

vedete come il nervo è pulito dal grasso perititoideo

ecco la paratiroide inferiore

questa è lei

la vedete?

al posto suo

la vediamo benissimo

Rocco

adesso andiamo

al polo superiore della tiroide

intanto la Solerte

strumentista tra le sue pietre

preziose ha anche

un emicompartimento centrale destro

che però invierà

dove lo invia?

in estemporanea

non era una domanda tra bocchetto

è per spiegare a tutti che stiamo facendo

vedete che il campo è sangue pulito

è così da mantenersi

perché se non nel giro di un attimo

qui non si capisce più niente

apriamo meglio

stacchiamo i muscoli

Ecco, vedete che stiamo isolando la tiroide, faccio un vasetto e conviene saldarlo.

Perché non usi solo lo strumento, ma non usi lacci, clip, ci vuoi dire qualcosa?

No, no, uso lo strumento, adesso vediamo, può darsi, se il nervo all'ingresso di laringe sarà molto vicino al tuberco di zucca,

che lì un laccio lo mettiamo, vediamo però, qui per ora non serve, riuscite a vedere che

stiamo andando molto in alto? Benissimo Rocco, si vede benissimo. Eh ma è tutto merito del

dottor Gallucci, che Dio lo conservi in gloria. Però diciamo anche del tuo aiuto, che è

sempre gli aiuti, poi le donne

soprattutto

l'aiuto

è sempre una delle cose importanti

e voi le nascondete

soprattutto quando è una donna

un aiuto a donna è la peggiore

iattura che si possa curare

ecco lo sapevo

quando è venuta

la prima volta che voleva addirittura

un contratto

devo dire che ero

reduce da un'esperienza non molto positiva, come la vostra collega. Allora dice, guarda che io non ho una buona

esperienza con le donne. E lei, tosta, ha insistito.

A questo punto un messaggio ai giovani, Rocco. Quando noi facciamo questi peduncoli o un vaso, avete visto che

la processa Decrea ha mollato la trazione. Perché sempre quando usiamo lo strumento, eccetera, i tessuti non devono

essere in forte trazione perché sennò l'effetto non è quello giusto quindi abbiamo visto questo

movimento che sembra naturale per loro ma lei ha mollato la trazione e quindi professor berlantoni

ha potuto usare lo strumento perché mentre noi operiamo questi sono movimenti naturali ma perché

poi li deve ripetere rocco non so se si sia d'accordo sì assolutamente ma mi piace il coso

è un film di fantascienza degli anni sessanta la cosa

stiamo molto capendo stiamo staccando le ultime parti del polo superiore come avete visto lo

facciamo a strati il polo superiore questo ci garantisce esatto adesso il lobo è libero lo

vedete libero dicevo lo facciamo a strati per evitare prese grossolane che possono

tra l'altro inficiare l'azione del coso allora siamo tornati giù terrorizzato un po il lobo

il nervo l'avete visto

guarda che c'è una paratiroide

la paratiroide superiore l'avete vista?

eccola qua

abbiamo visto la para, il nervo e ora

questa è l'inferiore

e questa è la superiore

e poi il vaso periricorrenziale

stanno al posto loro

e questo è il ramo dell'arteria tiroidea

e qui tu in alcuni casi

metti l'acettino

vediamo ancora è presto che sta scendendo bene ecco il nervo che con questo passaggio è sceso

giulia ma quella è la gloria vedete che il nervo è sceso eccolo qua si vede molto bene non mi hai

non aveva coagulato bene. No, c'è il tubo davanti agli occhi. Inizia a comparire qualcosa, qualche vaso.

Rocco vuoi spiegare perché hai usato ora la bipolare e non il coso? Perché era la prima che mi è

capitata, erano vasi talmente esigui che andavano bene sia l'uno che l'altro, però

se avevo sotto mano la bipolare usavo la bipolare. Vedete il nervo che entra in laringe

però ancora non è completamente staccato.

Qui siamo vicini al nervo per cui non uso l'energia ma preferisco mettere una

clippina appunto. Mannaggia sti fili, era ovvio. Mi mettete sti fili davanti agli occhi?

c'è il nero

allora facciamo così

come facevamo gli antichi

non lo strappiamo ancora

ecco

vedete questi vasellini

sono quelli che rompono

Gianni sto commentando

sto commentando dimmi no no assolutamente no

Ok, il nervo che è? Dammi il NIM, che il nervo è a posto, aspetta.

Andiamo sotto.

Buongiorno, mi sentite?

Ragazzi siamo in troppi.

Ora sei sulla trachea?

Sì, questa è la trachea, la vedi?

Sì, sì, si vede bene.

La vedi bene la trachea?

tecnica in alternativa alla open, ogni tecnica che si adotta deve migliorare e non peggiorare

e noi oggi abbiamo visto che si vede meglio e non essendo piccola incisione si vede peggio

come qualcuno pensa, chiaramente è una tecnica come sempre operatore dipendente e come sempre

l'ottica viene messa dentro, alcuni la mettono fuori, la chiamano MIVAT, non è così, inoltre abbiamo visto che è fondamentale chi tiene l'ottica e chi aiuta, abbiamo visto questo coordinamento bellissimo fra il professor Bellantone e la professoressa De Creio, l'aiuto è fondamentale.

Vedete il nervo che entra in la luce?

Sì, lo vediamo benissimo.

E poi seguire il nervo è una delle cose importantissime,

oltre che con il monitoraggio, con l'anatomia del nervo.

Perché come qualcuno diceva in un incontro recente,

non è che bisogna trovarlo tic tic e poi abbandonarlo.

L'anatomia del nervo bisogna conoscere.

No, soffrendo il nervo se lo abbandoni.

Esatto.

E poi ogni volta che usate il coso o qualunque altra cosa, nel momento in cui lo strumento viene usato non va fatta la trazione, come vedete la processa di crea molla tutto e fa agire lo strumento, perché altrimenti il tessuto in trazione lo strumento non funzionerà mai e fallisce.

Mi sembra che è stata molto didattica, non so quanto potremo aspettare, quanto vi durerà questa estemporanea? Ve la danno abbastanza presto?

beh insomma

la mezz'oretta da quando l'abbiamo mandato

passa

stiamo verificando

quando va a casa sta paziente?

domani dovrebbe andare a casa

non penso nemmeno che metteremo drenaggio

per una totale

vi comportate diversamente?

qualche commento da aggiungere Rocco?

no la totale a questo punto sarebbe

soltanto andare dall'altro lato

e si completa

la lobostometomia

ecco fatto

tutto chiaro se grazie complimenti perché didattica sulla tua esperienza non ci sono

dubbi che sappiamo tutti però è dare un messaggio a tutti di questa tecnica il campo termine dove

vedete le paratiroidi il nervo paradiroide ancora il pezzo lo stanno tagliando e io penso che con

mica che vi andiate pure dall'altro lato e vi faremo sapere non so che dirvi se lo stanno

tagliando adesso. Avete altri interventi da far vedere? Eh? Voi avete altri interventi da far vedere no?

No penso noi ci ricolleghiamo alle 11. Ah perfetto e quindi alle 11 eventualmente ci direte la

restemporanea. Vedi la trachea com'è pulita non è come dice qualcuno che si porta via di

di oro da pezzetto, di oro nella sua integrità

lo hai dimostrato molto bene

dammi i pezzettini

respira veramente molto poco

qualcuno mi sente?

faccio un po' di salva per favore

grazie

si vede benissimo anche il mediastino

si vede una meraviglia

adesso pulisci

faccio un altro po' di salva

bene

grazie Rocco

ringraziamo tutta l'equipe

tutto il personale

anche e soprattutto

chi castona le pietre

la pietra preziosa

grazie di tutto

buona giornata

a dopo

grazie arrivederci