T. PETITTI Laparoscopic spleen cisto-pericistectomy

Buon pomeriggio, un saluto alla commissione, ai moderatori, a tutti i presenti.

Allora, noi presentiamo un caso di una cistopercistectomia laparoscopica

di una formazione cistica della milza di circa 7 cm

in una ragazza di 17 anni giunta alla nostra osservazione

per una sintomatologia gravativa in ipocondrio di sinistra.

Gli esami di laboratorio, gli esami strumentali che ha eseguito

hanno messo in evidenza questa grossa formazione

che se parte il filmato la vedrete anche voi, che è di circa 7 cm e sembrava dalle immagini TC occupare il terzo superiore della milza,

quasi completamente il terzo superiore della milza, per cui l'intervento che era stato inizialmente programmato

era quello di una resezione polare superiore della milza, successivamente però vedremo abbiamo cambiato in corso di intervento strategia operatoria.

Un grosso fegato di sinistra era ridondante sulla formazione cistica sulla milza, per cui è stato necessario aprire il legamento triangolare di sinistra e mobilizzare la formazione.

Ecco la formazione cistica che compare.

In realtà la milza presentava un volume molto superiore a quello che era dimostrato dalle immagini TC e la formazione cistica, seppur di grosse dimensioni, era molto distale rispetto all'ilo.

L'apertura del legamento gastrosplenico con sezione dei gastrici brevi è stato poi il secondo tempo dell'intervento, ci ha permesso di raggiungere in pratica il legamento splenorenale, isolare in questo modo a scopo preventivo, isolare l'arteria splenica che viene sospesa su fettuccia.

A questo punto, continuando ad aprire il legamento, abbiamo visto che la vascolarizzazione della milza era di tipo T-type, detta dagli americani, nel senso che presentava una vascolarizzazione molto distale, quasi intraepatica.

per cui la sezione che è stata fatta successiva del ramo polare superiore in realtà determinava una ischemia molto distale rispetto alla formazione cistica, per cui sarebbe stato necessario, continuando con il programma operatorio previsto,

sarebbe stato necessario sacrificare una grossa quantità di parenchima splenico, cosa che invece abbiamo ritenuto non opportuno.

Questo è il ramo polare superiore che viene sezionato e adesso si mette in evidenza che la devascularizzazione della struttura splenica,

eccola qui, in realtà è molto distale rispetto alla formazione cistica.

Quindi abbiamo deciso di cambiare strategia operatoria e abbiamo optato per una cistopericistectomia.

La prima fase di questo intervento è stata quindi l'apertura della formazione splenica.

Questo tipo di intervento, apparentemente più semplice, in realtà è privo del controllo vascolare

che si può ottenere con una devascularizzazione preventiva della struttura splenica

e che, come vedremo poi successivamente, ha dato qualche problema.

La ragazza però era stata sottoposta ad un predeposito di due unità di sangue

circa un mese prima dell'intervento che poi sono state reinfuse per cui non c'è stata necessità di effettuare ulteriori trasfusioni.

Quindi la prima parte inizialmente si è proceduto a effettuare l'asportazione della parte convessa della milza

procedendo con l'emostasi progressivamente nel parenchima residuo.

Successivamente si è asportata la parte concava e questa ovviamente non soltanto risultava difficile da raggiungere poi dagli strumenti per l'emostasi ma presentava come vedremo un gemizio particolarmente fastidioso proprio nel fondo.

Allora, completata l'asportazione anche della cisti nella parte concava, quindi quella più intraparenchimale, i due frammenti sono stati posizionati all'interno di un endobag.

A questo punto, come dicevo prima, restava da fare l'emostasi perché c'eravamo già accorti che c'era un vaso che era particolarmente fastidioso.

Non era controllabile, non è stato controllabile con il bisturi a ultrasoni e nemmeno con la bipolare.

Siamo ricorsi all'utilizzo di un bisturi a radiofrequenza, però anche questo non ha determinato un'emostasi completa.

alla fine siamo riusciti ad ottenere l'emostasi utilizzando un derivato di trombina e effettuando una trazione che probabilmente è stata la manovra più importante, una trazione sull'arteria splenica che avevamo preventivamente sospeso.

In questo modo poi con una compressione sulla formazione è stata ottenuta finalmente l'emostasi.

Come dicevo il controllo vascolare era stato sicuramente più problematico.

Al termine dell'intervento il campo operatorio oramai era ripulito, si è portata via la fettuccia che era stata utilizzata per sospendere la milza,

Il decorso è stato posizionato con un tubo di drenaggio, il decorso postoperatorio è stato regolare, la paziente ha avuto soltanto una transitoria piastrinosi, è stata dimessa in quinta giornata e a distanza di tre mesi l'ecografia di controllo ha messo in evidenza un'architettura pressoché normale della struttura splenica.

Grazie a tutti.

E poi sull'ultimo caso, ma sempre perché uno deve fare il discassante,

proprio scatole fondamentalmente, ma perché togliere quella pseudocisti?

Per quale motivo?

Era sintomatica, l'ho detto, era sintomatica, una sensazione gravativa.

Che tipo di sintomatologia aveva?

Dolore, fondamentalmente.

Perché il dolore della minza dal punto di vista semiologico è molto difficile.

E' un dolore sovraclaveare, non è mai un dolore addominale.

No, lei aveva un dolore nell'ipocondrio di sinistra con una particolarità che probabilmente è sfuggita nel film, la formazione cistica appena toccata all'inizio proprio del film si è rotta, cioè ma toccata proprio un attimino, ma fondamentalmente era la ragazza, noi le abbiamo detto che poteva restare così, poteva essere tenuta sotto controllo, poteva non far niente e basta,

ma continuava a ripetere, era già la seconda volta, se non sbaglio, che veniva ricoverato,

che aveva questa sintomatologia dolorosa.

La prima volta non aveva fatto nemmeno esami particolari, soltanto questo.

Sì, sono pienamente soddisfatto.

Dice, l'infarto splenico c'è stato o non ha avuto dolori addominali?

Ripeto, il dolore è sempre sopra claveare, nell'infarto, il dolore splenico è sopra claveare.

Ok, perfetto. Io avevo questo ruolo, mi calmo, mi quieto.

Ma diciamo che più che altro lì c'era, mi ha fatto piacere che prima avesse presentato un film il collega di Napoli perché c'era proprio una diversa filosofia di approccio ad una lesione benigna comunque, lì sacrificare quasi completamente la milza dall'altra parte invece non sacrificarla quasi per niente perché questo è stato poi l'elemento che ha guidato la nostra scelta intraoperatoria.

invece quello che chiedeva il gruppo di Petitti

mi sembra che all'inizio

avete detto che eravate partite per fare

una resezione polare superiore

ecco

cos'è che vi lascia

come lo decidete questo atteggiamento

quando è che decidete di fare una sprenectomia

quando è che decidete di fare una pericistectomia

quando è che decidete di fare

diciamo che in questo caso era una patologia benigna

per cui l'intervento di scelta sarebbe stato

Sì, un intervento conservativo.

Quindi intervento conservativo a quel punto, diciamo, noi non avevamo fatto uno studio vascolare attento della formazione splenica,

però dalle immagini TC che avevamo a disposizione sembrava che la Cisti occupasse quasi completamente il terzo superiore, anche la metà della milza,

e che la milza fosse soltanto la metà residua.

In realtà poi si è visto intraoperatoriamente che la milza era estremamente voluminosa e che la cisti, seppur di 7 cm, però occupava un quinto forse della struttura splenica.

Inoltre sezionando il vaso polare superiore, era sicuramente il vaso polare superiore, questo produceva una devascularizzazione molto distale rispetto alla formazione.

Allora bisognava continuare a sezionare ulteriori basi ma chiaramente ci si spostava con la linea di sezione molto in basso quindi si andava a finire di dover fare probabilmente un intervento come quello proposto dal gruppo di Napoli e non era nostra intenzione.

La ragazza di 17 anni insomma sinceramente con un rischio che in realtà c'era stato anche per questo intervento poi di fare la splenectomia comunque calcolato ma che non avevamo voluto prendere in considerazione.

Quindi queste erano soltanto le dimensioni della formazione cistica in rapporto alla milza,

le dimensioni della milza che ci ha fatto cambiare il programma.

Una risposta a questo che mi avete suggerito?

No, no, ma voglio dire, questo è il taglio di fontana sulle tele dopo che c'è stato tutto l'impressionismo e l'espressionismo.

Conosco bene il lavoro che fa Tor Vergata, conosco bene Limi.

Al Sant'Eugenio come sai abbiamo un'ematologia importante, imponente, c'è un centro di talassemia regionale e ci hanno mandato tantissime milze in questi anni.

All'inizio abbiamo sempre fatto soltanto con clippi isolando le arterie e le vene, addirittura prima l'accesso posteriore, laterale, poi il semilaterale, poi il supino con un po' di ruota.

nel tempo ci siamo accorti che milza in cui era possibile

Paolo dice giustamente che

se un ilo è buono tutto sommato

ci puoi lavorare però poi ti accorgi

che con due colpi sudoratrici la puoi portare

via facilmente, non sanguinano

però con le sudoratrici

non sanguina

dopo tutto l'iter che hai fatto, l'esperienza che hai

accomunato ritieni opportuno comunque

farlo sempre? No, no non è detto

o lo utilizzi quando?

Loro usano l'ilo, fanno i vasi

devono fare i giovani quando fanno

io ne scoccio ormai

do due colpi su due dici e fai via la minza

lo fai di principio

si può fare

non ci sono problemi sulla coda pancreas

non ci sono problemi sullo stomaco

bisogna soltanto veramente sollevarla molto

in modo da avere tanto

ilo di vasi alto in modo da andare sicuri

ne andare contro il pancreas e contro lo stomaco