E. GODINA Calcolosi colecistocoledolica

Dolo sentite?

Sì

Ciao Godina, sono Megevan dalla sala

Ciao Jacques, come stai?

Bene e tu?

Bene, bene, grazie

E' comparsa ora l'immagine, se ci dai un ragguaglio

Sì, infatti, guarda, allora si tratta di una calcolosi

con le cisto e con le docica

in patente gastroesecato per ulcera

in patente di 74 anni

molti anni fa chiaramente

e che ha sviluppato questa calcolosi colecistocoledocica trattata inizialmente con una papillotomia endoscopica

nonostante la gastroesezione l'endoscopista è riuscito anche a fare la papillotomia ma non è riuscito a bonificare il coledoco

ha messo solo un tutore momentaneo e ci ha rinviato il paziente quindi onore al merito l'endoscopista è stato bravo perché in un gastroesecato

Noi abbiamo tentato l'approccio laparoscopico, che non si sa mai, e in realtà abbiamo trovato un muro di aderenza, come forse puoi vedere, spero.

Sì, sì, si vede bene.

Ecco, questo qua secondo me, dunque c'era il colon attaccato, che l'ho staccato.

Questo qui è il moncone duodenale, ammesso che ce l'ha dato come una birra o due, vero?

Sì, sì.

Però i conti secondo me non tornano.

Comunque abbiamo convertito e stiamo procedendo in open naturalmente.

Ho scelto di fare un accesso transrettale per evitarmi tutte quelle aderenze che avevo visto, che avevo intravisto, che sono mediane.

e anche se io ho qualche dubbio, per una forbice, sul fatto che questo paziente abbia una B2, però...

No, anche perché è peculiare che l'endoscopista sia riuscito ad arrivare a fare una papilotomia su una B2.

Assolutamente d'accordo, assolutamente d'accordo, ce la descrive così,

ma meno che non avesse... abbiamo fatto una gastroentero, che non sia stato tratto in inganno,

effettivamente comunque un caso direi direi di sì siamo adesso procediamo lentamente io spero

di venirne a capo qua c'è proprio questa adesione netta questo qua secondo me il duodeno non so se

se si riesce a vedere bene mi fa piacere cosa dici tu Jacques a me sembrerebbe comunque qui

Qui il colon l'abbiamo staccato e qua dovrebbe essere il godeno.

Potrebbe essere il godeno proprio.

E questa qui è una colecisti sclerotrofica, è un primo pinzanello, me la sospendo.

Forse qua è uno scolino, forse ho intravisto la via biliare che è molto dilattata e in questo caso ci guiderebbe.

Eccola qua, forse, forse, non so se si riesce a vedere un po' difficile.

Adesso è un po' lontana l'immagine.

vediamo se riusciamo

così mi dai un'opinione

tu sei un esperto di calcolosi

ma mi ricordo dei tuoi video molto belli

come un po' tutti noi

la patologia è talmente frequente

la colicisti

magari dopo parleremo dell'attitudine

del trattamento

della calcolosi

quando avrai individuato le strutture anatomiche

sarai più tranquillo

l'avevo intravisto

e sono anche si è abbastanza sicuro che fosse lui ma adesso mi si è sporcato il campo allora

coagulo grazie ecco spostami un po' il duodeno grazie però che qua in qualche modo dovremmo

risolverlo bisogna che decidiamo che lo stacchiamo in un modo o nell'altro ormai si accenna come mi

pare ad essere veramente molto attaccato ma forse allora una mano mi serve un secondo una pinza 7

che faccio questo passaggio e qua ecco qua quindi questo qua c'è una adesione veramente

fatto che sia il duodeno ci credo abbastanza se anche perché lo vedo qua pulio con questa

mano per favore mi tiene questa una pinza a me allora qua lo devo staccare quindi a costo di

una forbice questa qua metto una mano questa è la collecisti quello che resta insomma il dubbio

Poteva essere che ci fosse stata una perforazione, però quando hai preso fra le dita sembrava di intravedere un discreto piano di clivaggio, no?

Sì, qua è un po' meno evidente, sotto sì, però vediamo un attimo di staccarlo se riusciamo senza bucarlo,

ma l'idea è che qua un piccolo pertugio

nonostante la parte della colecisti

che ormai mi tenga pronto un punto per la colecisti

se la buchiamo

la chiudiamo un attimo temporaneamente

eccola qua infatti

una pinza 7

vediamo se c'è un tramite

non sembrerebbe

sembrerebbe proprio un'adesione

meglio così

è bene che si sia aperta la colecisti

sì certo infatti

sono stato apposta

prudentemente e molto saggiamente

ecco qua, un punto per la colecistica

se no ci sporca

il suo contenuto

ma perché questi interventi

per

colecistiti sclerotrofiche

inveterate

sindrome di mirizi

poi veramente diventano peridiosi

in certi momenti

assolutamente sì

devo dire che quando

ne abbiamo fatte tante

questa qua direi che è una delle più rognose naturalmente. Allora adesso vediamo se qua

ecco qua comincia però ad essere un pochino più chiaro infilami una mano

dentro Fulvio, mi faccio un po' di spazio, bisturi elettrico, mi faccio un po' di spazio

qua, finta, ah no fa l'ascita dell'aspiratore, spero metto fermo, ok, piano, piano, piano, tira

posto, vediamo se riusciamo a fare, questo qua potrebbe essere, potrebbe essere il

colere. Adesso vediamo di vederlo fare un po' di emostasi qua, si lacera un pochino ok si coagula

facciamo un po' di spazio, no perché voglio prima vedere qua che cosa c'è, vedi che c'è il fegato,

un po' di tabotà fibrillare anche se c'è. Allora vediamo un attimo, questo qua già che lo vedi mi

sembrerebbe la via biliare dilatata noi abbiamo un'immagine sul fuoricampo

adesso fuoricampo eccola ce l'hai adesso no non ancora

ecco adesso sì perfetto benissimo eccola qua questo potrebbe esserlo cioè quello

che hai toccato tu adesso secondo te è potrebbe essere il coledo che è molto

molto dilatato. Questa è la colecisti, vedi? Quel che resta insomma. Adesso io piano piano

me la farei per via retrograde, me la porterei giù in modo da vedere se riusciamo a trovare

un cistico per fare la colangiografia. Era proprio quello che volevo chiederti se avevi

intenzione di percorrere questa via che talvolta ci dà maggiore sicurezza e tranquillità.

assolutamente d'accordo

speriamo di riuscire a trovare un cistico

e fare una colangiografia

per orientarci meglio

cosa che avevamo già previsto

naturalmente

molto opportuno

per la via biliare

diceva che c'erano uno o più calcoli

calcoli impirati

grossi

di che dimensioni

la colangio risonanza

dava un grosso calcolo in papilla

e il paziente in considerazione della sua storia

io devo dire

volentieri tratto le calcolosi

con le cisto con le dolci

che anche d'amblè

diciamo senza

in un tempo unico

sì in un tempo unico

però in questo caso

vista la storia eccetera eccetera

abbiamo valutato

anche se lui ci aveva parlato

di una raffia duodenale

devo dire

Quindi l'abbiamo inviato all'endoscopista il quale dice che è riuscito a fare la papillotomia che però non riesce a rimuovere il grosso calcolo impattato in papilla e quindi piazza un tutore che poi troveremo e che si vede anche bene e ce lo rimanda a noi per terapia chirurgica.

Il fatto che già sia stata fatta una papilla poi è agevole perché su quello tu non dovrai più fare nulla. Qualche volta succede che troviamo quelle fimosi funzionali della papilla, lo liberiamo dai calcoli, però il deflusso non è ottimale. Tu su questo sei già tranquillo.

Sì, certo, dovrebbe essere così.

Non volevo disturbarti su questa fase più delicata della dissezione.

e quindi distoglie la tua attenzione, però hai citato il problema della calcolosi colicistocoledocica,

credo anch'io, mi sono convinto in numerosi anni di lavoro, che se possibile vale la pena trattarla in un tempo unico,

insomma l'aparoscopico, totalmente l'aparoscopico o combinato l'aparo endoscopico con randevù.

Sì, sì, sì. Io sono d'accordo. Con noi ti dico la verità che la possibilità del rendezvous non ce l'abbiamo, perché i nostri endoscopisti, noi siamo su due ospedali e gli endoscopisti che fanno la parte operativa sono nell'altra sede a Mirano, per cui il rendezvous non lo possiamo per il momento fare, anche se le cose dovrebbero cambiare adesso.

Ecco, quindi non abbiamo questa possibilità.

È sempre il solito problema organizzativo per il rendezvous.

Esatto, esatto.

E qua c'è un calò praticamente tutto retratto, inesistente.

Lo vedo, lo vedo.

Forse qua però ho trovato un piccolo pertugio, vediamo se siamo un pochino fortunati.

È discreta la visione?

Sì, sì, sì.

È molto apprezzabile questa tua dissezione minuziosa e attenta

perché è proprio la fase più delicata per non far lesioni prossimali sulla via biliare lesioni alte

ecco stiamo qua proprio sulla parete della colecisti ecco grazie di sanguinamente devo

si si grazie Matteo, è efficace, me lo uso anch'io, ecco qua mi pare di intravedere un po' di parete, mi pulisce un attimo, ecco vediamo se riusciamo a intravedere qualcosetta, mi pare che anche un po' posteriormente,

no Matteo sta pure fermo grazie, una pinza 7 un secondo, qua sembrerebbe esserci proprio solo

tessuto, coagulo, lasciamo che qua si fermi un attimo e vediamocelo qua sopra, quanto è il

C'è anche una clipetta, portata di mano, piccola.

Sì, va bene, va bene.

Tirata, grazie.

Tanto per...

Scusa?

Sì, questo qua?

Penso, penso di sì.

Allora, si coagula ancora.

Ecco, vedi Jacques?

Mi pare che ci stiamo avvicinando.

Sì, sì, ti seguo.

Sembra un cistico, beh, come l'ha detto, ci può aspettare molto ampio,

visto la migrazione.

Allora, no, questa qua la mettiamo qua sotto, un colpito aspiratore là sotto.

Aspetta, facciamo così, Matteo, che mi riposizioni, so che è cambiata un po' la situazione.

Questo qui dolcemente, senza tirare molto.

Allora, asciughiamo un attimo che facciamo vedere.

Trovai il tabottante, vero?

Sì.

Lo lasciamo là.

Allora, non dico che, però è un attimo più...

Più chiara.

Più chiaro.

Più chiaro, sì.

La situazione, sì.

se effettivamente la gestione della paroscopia sarebbe stata un po' complessa

no, assolutamente in questo caso non indicata

ecco la dissecazione dell'imbococisto coledocico è importantissima

perché la cosa che va temuta, ma lo dico solo per i colleghi più giovani che ci stanno ascoltando

è il decubito dalla tasca di Hartmann sul coledoco

quindi con la vera e propria sindrome di Mierizzi, pensi che sia il cistico, invece apri il tassello nel coledoco.

Ecco qua, vediamo adesso, procediamo qua.

Riusciamo a guadagnare ancora un po'.

Mi abbassate un pochino l'intensità del coagulo, per favore?

Quant'è? Bene.

Un scollino, una forbice, coagulo.

Faccio ancora un po' di tessuto qua.

e poi ci... io fra poco adesso appena d'accordo farei la colangiografia

siamo pronti? bene

sei d'accordo Jacques?

eh sì, sì sì

a questo punto dobbiamo un attimo regolarci

la colangiorisonanza che dava una triforcazione

vabbè ma quello ci interesserà penso relativamente

così, per carrefour

comunque potete controllare per favore

controlliamo un attimo la... perché non vorrei essere adesso

Adesso, perché a me non sembra proprio una B2, non vorrei essere dato,

togliamo la risposta dell'endoscopista, grazie, ce la leggete, nottina, B2, lui descrive una B2,

può anche essere, secondo B2, va bene.

Magari gli ha fatto una raffia il chirurgo ai tempi e anche una gastroentero?

Infatti, io penso che sia così.

magari per paura di restringimento su stenosi del duodeno ai tempi si faceva così no?

si e l'endoscopista è andato a prendersi la via più lunga

forbice o forse c'era una stenosi del duodeno adesso boh

no perché non sembrerebbe un duodeno affondato

no no no assolutamente ma subito appena l'ho visto

vabbè senti io allora qua potremmo fare così qui ci mettiamo un laccio di qua

adesso abbiamo pronto il cateterino, una pinza, andiamo a aprire

vediamo che cosa succede qua, vediamo che sia sondabile, sì, bene, ho il cateterino

con la sua clip, c'è acqua dentro, va bene. Tu con le dita senti il tutore che ha messo, lo

stent endoscopico? Sì, sì, molto bene, molto bene lo sento, si sia una via biliare bella distesa, eccola qua, va bene, ho scelto un po' di sangue qua, allora ci attrezziamo per la colangiografia, un momento, togliamo i ferri, via le carze, adesso che c'è il...

Sì, vi vediamo fuori campo adesso.

Sì, bene, bene, d'accordo.

Viene avanti l'apparecchio e dopo vi mandiamo la colangio.

Mi basta questo, attenzione al microfono.

Sì, spegniamo pure la scialitica se volete.

C'è contrasto?

Sì, ci siamo.

C'è l'immagine in pieno, sì, sì.

Bene, allora già quello è il tutore.

Sì, lo stent.

Sì, lo stent lo vedi?

Sì, sì.

Allora adesso iniettiamo, si diluisce un po' perché è veramente molto grande, vediamo, eccolo qua, salviamo questa, salviamo l'immagine, è un bel coledo, bello dilatato, bello grosso.

vediamo se scarica

mi pare forse

aspetta che

ecco il calcolone deve essere quello

esatto

eccolo qua

salviamo questa

vabbè io insomma adesso vediamo se

ovviamente anche

eccolo qua che scarica nel duodeno

perfetto

salviamo anche questa grazie

bene e possiamo procedere con la nostra

ottimale ottimale l'immagine

hai avuto tutte le risposte che dovevi avere dalla colangiografia

Cioè confermi il calcolo, hai il deflusso in duodeno e hai la contrastografia della divisione nei due epatici, quindi sei tranquillo in tutti i sensi.

Certo, adesso faremo la coledocotomia allora e cerchiamo di togliere il calcolo, la coledocoscopia, prepariamo, scialittica, grazie.

rimettiamo i divaricatori, un po' di aspiratore, Fulio grazie, forse va meglio la mano, ci vuole anche la zappa, scusate, zappa per Nicola, Fulio tu metti la mano,

va bene allora la coledocoscopia abbiamo un coledocoscopio molto sottile

abbiamo un coledocoscopio molto sottile quindi con un coledoco di questo calibro ballerà dentro

avete l'immagine sì perfetta ti seguiamo parecchio sporco ma mi basta così per l'omento

così facciamo subito

facciamo la coledocoscopia

sapete che il calcolo è subito qua

però faccio la coledocoscopia

perché se apro di più il coledoco poi

perdi l'immagine dopo

eh sì

esatto

senta questo

poi dammelo senza

l'acqua è aperta

pressione sull'acqua

e datemi l'immagine del coledocoscopio

grazie

così ce l'avranno da loro

aspetta dobbiamo fare il bianco però, scusate un attimo, aspetta che mettiamo a fuoco,

bisogna di qualcuno che mi tiene questo, grazie, un momento che devo mettere a fuoco,

aspetta che togliamo il reticolo, va bene così, ok facciamo il bianco, va bene, proviamo adesso,

vediamo se è sufficientemente acqua, ce l'ho io da aprire, è molto grande, perdo luce, non vedo

ovviamente niente, eccolo qua, ecco si vede adesso, avete l'immagine sempre, c'è un grosso calcolo

proprio qua, proprio all'imbocco eccolo qua, no potete lasciarle pure tutte e due, in piccolo

in piccolo il coletocoscopio

grazie

sono delle immagini molto brutte

fa temo che il coletocoscopio

abbia un problema

credo che sia proprio

il calcolo che riflette

perché prima si sono viste

le fimbri prepapillari

ecco adesso si vede

adesso si vede lo stent

eccolo qua

bene

ecco l'immagine

Adesso ce lo becchiamo, direi che è bello, ma penso di riuscire, ampliando la poledocotomia,

dovrei prendermelo. Vediamo se... va bene. Allora, chiudiamo un attimo l'acqua. Una forbice di pota,

la mia pinzetta. Separiamo un fogarty, chiaramente se ci serve. Ecco lo stent, il tutore. Mi dà la

pinza da calcoli, vediamo se lo agganciamo. No, quella un pochino più all'angolo retto, questa.

più robusta grazie un fogarty ci fa assentimenti allora mi da una kelly che prendiamo il tutore

a sbriciolarsi. Un po' d'acqua da lavare magari, proprio grosso. Un po' d'acqua da lavare e da

buttare dentro in modo che l'immagine sia un pochino più... Sì, butta, butta l'acqua.

Oh là, tira bene. Si vede? Sì, sì. È che tende a sbriciolarsi, a frantumarsi il calcolo. Forse...

Va, dammi ancora la forbice di pot, per allargare tanto è grande il colledo qua. Vediamo se con un

per le piccole cose abbiamo la papillotomia come dicevi tu per cui

se mi da un fogarty che faccio un altro passaggino

ecco sono passato in papilla col fogarty penso adesso proviamo

ecco si sono agganciato sulla papilla

si si sul duodeno

sul duodeno si facciamo un passaggino anche sopra

adesso io farei, chiuderei la coledocotomia e facciamo una colangiografia di controllo

cosa dici Jacques?

ottimo, ottimo

un po' da lavare anche verso l'alto

e dopo un po' con il collo

e cosa pensi di fare sul coledoco?

cioè lo chiudi e...

se io lo chiuderei per prima intenzione

si

non metti un

un cherro, un drenaggio, niente

ma avendo la papillotomia

io cosa dici, scaricava

mi chiuderei

sono molto contento di questa tua risposta

perché io al tuo posto

non lo metterei

ecco però

bene, mi fa piacere

secondo me le indicazioni

a drenare una via biliare

quando è stata

bonificata chirurgicamente

sono se c'era una grave colangite

o se ho un dubbio

di calcolosi residua

certo concordo io è rarissimo

sì sì certamente

praticamente non lo metto mai

va bene allora facciamo la sutura

e controlliamo

in colangiografia

quindi ci prepariamo

4 zeri

un pianino che tengo

un repero

per mettere un punto di là

che ho fatto un angolino un po'

benissimo sto portare così lungo

che non diamo fastidio

ecco mentre stai suturando

ti volevo chiedere una cosa

quando fai una coledocotomia

per via la paroscopica

per poter fare

poi la coledocoscopia

la fai sull'imbocco fra il cistico e il coledoco o sul coledoco stesso?

Perché io ti voglio completare, la mia esperienza è che io ho smesso di farle all'imbocco cisto-coledocico

perché poi quando faccio la coledocoscopia riesco a vedere bene verso la papilla.

Quando devo fare l'inversione, la retroversione e guardare verso l'alto,

se passo

dall'imbucocistico-coledocico

non ci riesco

non so, forse è un mio limite

ma non lo so

è anche un mio limite, ti confesso che io non sono

riuscito fino adesso

la patoscopica a fare una via transcistica

te lo confesso

e ho sempre fatto la coledocotomia

anche questo

allora ci troviamo d'accordo

bene, fa piacere

sei in buona compagnia

sugli schermi c'è Gianluigi Melotti, Franco Corcione, Novellino, Nuzzo, Nuzzo un fegato,

poi Franco Corcione un retto, Lorenzo inizia adesso, non so che cosa, prima ha fatto una

timectomia e poi c'è Gianluigi Melotti che non ho seguito

cosa sta facendo. Bene Gian, mi fa piacere. Ecco allora io avrei finito, facciamo la

colangiografia. Ho visto che perdeva un po', forse dovremmo riposizionare quella clip

per avere una buona... Un po' d'acqua che faccio una prova di... Guarda, più guardo sotto le

le mani del tuo aiuto il duodeno e meno mi convinto che sia un duodeno affondato.

se vediamo se scarica se mi pare anche che scarichi no già adesso il duodeno forse un

po un po meno contro saldiamo questa per favore adesso un po irregolare la parete chiaramente

c'è un po di colore che adesso non so eccolo la comunque si è contrastato adesso perfetto si vede

si eccolo qua bene bene va bene io direi che possiamo accontentarci cosa dici ma mi sembra

ottimo come lavoro proprio adesso completi con la colecistectomia e adesso faccio la

colecisti tolgo la colecisti leggo il cistico chiaramente abbiamo fatto ecco se volete portare

una pinza una kelly che tolgo la clip e una kelly mettiamo un punto due zeri o anche tre

bene adesso mi prepara un drenaggio mettiamo mettiamo anche un easy flow una pare easy flow

mi pare

possa starci bene

ecco Jacques

io voglio complimentarmi per

l'eccellente approccio metodologico

al problema

che è stato estremamente didattico

sia, ti ripeto

nelle scelte passo per passo

e soprattutto nella

bella dissezione

anatomochirurgica che hai fatto

quindi complimenti a te come operatore

ti ringrazio

ringrazio i tuoi collaboratori, aiuti

e lo strumentista

e la anestesista

e buona prosecuzione di lavoro

grazie a te e buona prosecuzione anche a voi

grazie